Sistematização de

Anamnese e Registro
em Prontuário

Programa de Residência Médica em Psiquiatria

R2 Martina Becker
Introdução
¡ Os dados necessários à História Clínica Psiquiátrica e ao
Exame do Estado Mental, são obtidos, basicamente
através da entrevista psiquiátrica.

¡ Anamnese Psiquiátrica: fornecer elementos para a

for mulação diagnóstica, incluindo a descrição
detalhada dos sintomas e a identificação dos fatores
predisponentes, precipitantes e perpetuantes da
doença. Consiste em uma caracterização da
personalidade.
Ambiente
¡ Sala de recepção sóbria e confortável

¡ Cumprimento de horário

¡ Ambiente que ofereça privacidade e conforto

¡ Sem interrupções (telefonemas, entrada de

pessoas na sala) ou outros fatores de dispersão

¡ Serviços de emergência: presença de auxiliares,

porta entreaberta ou segunda porta existente
por questões de segurança
Entrevista Psiquiátrica
¡ Características distinas, especiais e singulares

“o psiquiatra é um especialista em relações interpessoais”

¡ Paciente deverá ter conhecimento prévio sobre tempo

disponível para consulta

¡ Entrevista Inicial: 45-90 minutos

¡ Atitude de compreensão empática (o sofrer com o

paciente) – real identificação do fenômeno
psicopatológico

¡ Desde o início a entrevista abriga uma atitude

terapêutica : base na qual será edificado o vínculo entre
profissional e paciente
Entrevista Inicial
¡ Primeiro encontro: momento mais significativo para todo
o desenvolvimento do processo diagnóstico/terapêutico

¡ Tempo de duração 45-90 minutos

¡ Costuma assemelhar-se mais a uma ‘conversa’

¡ Utilizar técnicas de forma sutil e discreta

¡ Ter em mente um roteiro para condução da entrevista

¡ Fase de abertura, corpo da entrevista, fase de

fechamento
Entrevistas posteriores
¡ Moldes semelhantes de entrevista inicial
¡ Aprofundamento da investigação diagnóstica

¡ Avaliação de exames complementares

¡ Acompanhamento das manigestações
psicopatológicas

¡ Monitoramento de adesão e resposta às

estratégias terapêuticas

¡ Intervalo de consultas pode variar de mensal até

2-3x na semana
Identificação
¡ Nome, sexo, idade, estado civil, grupo étnico,
procedência, religião, profissão.
Queixa Principal
¡ Origem e motivo do encaminhamento

¡ Terminologia do paciente

¡ Breve descrição sobre o problema atual para o

qual se está buscando ajuda profissional, ou
para o qual foi trazido por outros para o
tratamento.

¡ Importante observar quem encaminhou, de

quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que
objetivo.
História da Doença Atual
¡ Avaliar como a doença começou, se existiram
fatores precipitantes, como evoluiu, qual a
gravidade e o impacto da doença sobre a vida
da pessoa.

¡ Considerar a descrição detalhada dos sintomas,

a frequência, duração e flutuações dos mesmos.

¡ Observar a sequência cronológica dos sintomas

e eventos relacionados desde as primeiras
manifestações até a situação atual.
História Médica e
Psiquiátrica
¡ Em ordem cronológica: doenças, cirurgias e internações hospitalares.

¡ Observar o estado atual de saúde, as mudanças recentes de peso, de sono, hábitos

intestinais e problemas menstruais.

¡ Colher informações sobre medicamentos em uso e, habitualmente, consumidos

verificando dosagem e quem prescreveu.

¡ Verificar abuso de medicamentos, de drogas e álcool.

¡ Levantar informações sobre os tratamentos prévios, especificando há quanto tempo

ocorreram, o tipo e a duração dos mesmos.

¡ Verificar a utilização prévia de psicofármacos, especificando tipo e dosagem.

¡ Deve-se incluir, quando for o caso, dados sobre a situação atual de atendimento
psiquiátrico, informando sobre o tipo de tratamento, duração e a utilização de
psicofármacos.

¡ Importante estar atento ao significado e aos sentimentos do paciente frente a sua

história de doença, o impacto sobre a sua vida, os sistemas de apoio com que conta e
as expectativas de recuperação.
História Pessoal
¡ História pré-natal/nascimento
¡ Informações sobre a gestação, o parto e as condições do
nascimento, incluindo: peso, anoxia, icterícia, distúrbio
metabólico.

¡ Infância de Desenvolvimento
¡ Condições de saúde; comportamentos e hábitos com relação
ao sono, alimentação; aquisições de habilidades, incluindo o
desenvolvimento motor, da linguagem e o controle
esfincteriano; a vida escolar, abrangendo idade de início da
aprendizagem, o ajustamento, o temperamento, medos, o
relacionamento e interação social.
História Pessoal
¡ Adolescência
¡ Descrever interesses, aquisições quanto à vida
escolar, a profissionalização ou trabalho, interações
e o relacionamento com familiares e colegas,
sexualidade incluindo a menarca, namoro, 1ª
relação sexual, uso de drogas ou álcool.
¡ É importante observar a atitude frente ao
crescimento, os sentimentos de isolamento ou
depressão e as manifestações de delinquência.
História Pessoal
¡ Idade Adulta
¡ Descrever situações e atitudes frente ao trabalho, vida familiar e
conjugal, sexualidade, relacionamentos e situação socioeconômica.
¡ Quanto ao trabalho é importante observar tipo de atividade, evolução,
interrupções, mudanças, nível de satisfação e dificuldades relativas à
competência e aos relacionamentos.
¡ Vida familiar e conjugal: informações sobre relacionamentos anteriores,
condições do casamento, características do cônjuge, separações,
sexualidade, idade, sexo e condições físicas e psicológicas dos filhos.
¡ Relacionamentos englobam a convivência social nas rotinas de vida, no
lazer, na situação familiar, de vizinhança e de trabalho.
¡ A situação socioeconômica deve incluir condições de moradia, fontes
de provisão de recursos, dificuldades financeiras e planos e projetos
futuros.
História Familiar
¡ Informações sobre pais e irmãos quanto à idade, sexo, nível
educacional, atividade profissional, características de personalidade,
problemas de saúde, com destaque aos relacionados com à saúde
mental.

¡ História de adoção, suicídio e violação da lei ou dos padrões sociais.

¡ Com relação aos irmãos, observar a ordem cronológica de

nascimento.

¡ Caso os pais ou irmãos sejam falecidos, especificar a causa da morte

e a idade na ocasião.

¡ O ambiente familiar: o nível de interação, os padrões de

relacionamento dos pais entre si, com os filhos e destes entre si.
Personalidade Pré-Mórbida
¡ Atitudes e padrões habituais de comportamento,
independente da sua situação de doença.

¡ Preocupações excessivas com ordem, limpeza,

pontualidade, estado de humor habitual,
capacidade de expressar os sentimentos, maneira
como se expressa habitualmente, nível de
desconfiança e competitividade, capacidade
para executar planos e projetos e maneira como
reage quando se sente pressionado.

¡ I m p o r t a n t e o b s e r v a r a s m u d a n ç a s d e
personalidade com a doença.
Exame Físico
¡ Deve ser feito de rotina

¡ Verificar se sinais e sintomas estão associados a

condições orgânicas ou psiquiátricas
Atitudes a serem evitadas
¡ Posturas rígidas ou inflexíveis

¡ Distanciamento afetivo excessivo

¡ Excesso de anotações enquanto paciente fala

¡ Atitude de irritação e ‘revide’

¡ Reações exageradamente emotivas

Entrevista em situações
difíceis
¡ Comportamento Hostil ou Violento
¡ Reconhecimento de sinais de alerta (tom de voz
aumentado, discurso ameaçador, expressão de
raiva)
¡ Manter postura serena
¡ Confrontar emoções “entendo teus sentimentos, é
meu papel te ajudar”
¡ Pode ser necessário interromper a consulta e
continuar em outro momento
Entrevista em situações
difíceis
¡ Pacientes Psicóticos
¡ Delírios persecutórios: desconfiados quanto ao propósito
da consulta
¡ Postura acolhedora, evitando contestar o conteúdo
delirante, mas atentando para não endossá-lo
¡ “Delirar com o paciente” tende a deteriorar o vínculo

P: Estão querendo acabar com a minha vida porque fui enviado por
Deus para salvar a Terra.

M: Deve ser difícil lidar com tudo isso. Pode me explicar melhor
sobre essa questão?
Entrevista em situações
difíceis
¡ Ideação Suicida
¡ Deve ser ativamente investigada durante a
entrevista
¡ “Alguma vez chegou a pensar em tirar a própria
vida?”
¡ “Já pensou que a vida não vale a pena?Já teve
pensamentos de fazer algo para se machucar?”
¡ Estabelecer risco explorando planejamento,
disponibilidade de meios (e sua letalidade)
Populações Especiais
¡ Crianças: estratégias não verbais (desenhos), ou
lúdicas (brinquedos).

¡ Adolescentes: tendem a negar seus problemas.

Importante entrevistar cuidador separadamente.
Médico pode ser visto como ‘cúmplece’ dos pais.
Estreitar laços com assuntos de interesse (música,
jogos, esportes, séries).

¡ Idosos: ouvir sem negligenciar. Pode exigir uma

entrebista mais longa. Limitações de audição, visão
e cognição.
Confiabilidade de Dados
¡ Simulação: criação voluntária e consciente de
sintomas, sinais ou vivências com finalidade de
obter benefício
¡ Em psiquiatria as simulações costumam ser
esdrúxulas e inconsistentes: exagero de
manifestação que indivíduo julga ser ‘típica’ de
adoecimento mental.

¡ Dissimulação: esconder ou negar alterações

psicopatológicas por receio de ser medicado,
internado ou taxado como louco.
Questões Éticas
¡ Confidencialidade – deve ser firmado com o paciente no
primeiro encontro

¡ Em enfermarias, sempre que possível, utilizar sala privativa

¡ Ruptura de sigilo: risco elevado de suicídio ou danos para

terceiros (ideação homicida)

¡ Em avaliações periciais, as regras de sigilo não se

aplicam

¡ E n t r e v i s t a s c o m t e r c e i r o s d e v e m o c o r r e r c o m
consetimento do paciente, exceto quando há severo
prejuízo da cognição ou do juízo crítico
Registro em Prontuário
¡ É um documento elaborado pelo profissional
com objetivo de facilitar assistência ao paciente.

¡ Nele constam, de forma organizada e concisa,

todos os dados relativos ao paciente (histórico
familiar, anamnese, descrição e evolução de
sintomas e exames, tratamentos e prescrições).

¡ É de propriedade do paciente. Ao médico e ao

estabelecimento de saúde cabe sua a
elaboração e a guarda.
Registro em Prontuário
¡ Código de Ética Médica

¡ Artigo 70: é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu

prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos
para o paciente ou para terceiros”.

¡ Artigo 71: “é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao

paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de
continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”.

¡ Artigo 11: “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais

de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se
aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio
prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”.
Registro em Prontuário
¡ Constituição da Federal e o Código Penal: informações contidas em um
prontuário médico devem ser guardadas de forma sigilosa.

¡ Solicitações judicial, policial ou de convênios médicos e companhias de

seguro: prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do
paciente ou responsável legal. Em casos judiciais, convoca-se uma equipe
de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.

¡ CFM 2002: prazo mínimo de 20 anos partir do último registro, para a

preservação dos prontuários médicos em suporte de papel. O papel só
pode ser eliminado após o arquivamento dos dados, por microfilmagem ou
de outra forma.

¡ Todas as instituições de saúde devem ter Comissão de Revisão de

Prontuários para resguardar as informações contidas nos prontuários
médicos.
Obrigada