Roteiro de observação clínica

em psiquiatria

Otmar Steiner
2015
Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 1- Identificação do paciente
• 2- Queixa principal ou motivo da consulta
• 3- História da doença atual
• 4- Antecedentes Pessoais
• 5- Antecedentes Familiares
• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos
• 7-Exame físico
• 8- Exame neurológico
• 9-Exame psíquico
• 10-Exames subsidiários pertinentes
• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
• 14-Orientação e conduta terapêutica
• 15- Discussão do caso clínico
• 16-referências bibliográficas
Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 1- Identificação do paciente:
Nome, sexo, idade, nacionalidade, estado civil, grupo
étnico, procedência,
religião, profissão, escolaridade.
• 2- Queixa principal ou motivo da consulta
Utilizando-se a terminologia do paciente, deve-
se fazer uma breve descrição sobre o problema atual
para o qual ele está buscando ajuda profissional, ou
para o qual foi trazido por outros para o tratamento. É
importante observar quem encaminhou, de quem foi a
iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo.
Roteiro de observação clínica em psiquiatria
• 3- História da doença atual
Neste tópico, deve-se avaliar como a doença
começou, se existiram fatores precipitantes, como evoluiu,
qual a gravidade e o impacto da doença sobre a
vida da pessoa.
É importante considerar a descrição detalhada
dos sintomas, a freqüência, duração e flutuações dos
mesmos. Ainda, deve-se observar a seqüência cronológica
dos sintomas e eventos relacionados desde as
primeiras manifestações até a situação atual. Descrever
detalhadamente os tratamentos realizados: psicoterapia,
tratamentos farmacológiocs, quais medicamentos, em que
dosagem, por quanto tempo, resultados. Descrever uso de drogas
ou álcool. Disponibilidade do paciente para buscar ajuda e qual a
visão que o paciente tem sobre seu problema. Sempre que
possível, usar as próprias palavras do paciente, ilustrando os seus
sintomas com suas falas.
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• 4- Antecedentes Pessoais
• a) História pré-natal/nascimento
• Informações sobre a gestação, o parto e as condições
• do nascimento, incluindo: peso, anóxia, icterícia,
• distúrbio metabólico
• b) Infância e desenvolvimento
• Descrever: as condições de saúde; os comportamentos
• e hábitos com relação ao sono, alimentação;
• as aquisições de habilidades, incluindo o desenvolvimento
• motor, da linguagem e o controle esfincteriano;
• a vida escolar, abrangendo idade de início da aprendizagem,
• o ajustamento, o temperamento, medos, o relacionamento
• e interação social.
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• 4- Antecedentes Pessoais
• c) Adolescência
• Descrever: os interesses, as aquisições quanto
• à vida escolar, a profissionalização ou trabalho, as interações
• e o relacionamento com familiares e colegas,
• a sexualidade incluindo a menarca, namoro, a 1ª relação
• sexual, o uso de drogas ou álcool. É importante
• observar a atitude frente ao crescimento, os sentimentos
• de isolamento ou depressão e as manifestações de
• delinqüência.
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• 4- Antecedentes Pessoais
• d) Idade adulta
• Descrever as situações e as atitudes frente ao trabalho, a vida familiar e
conjugal, a sexualidade, os relacionamentos e a situação sócio-econômica.
• Quanto ao trabalho é importante observar: o tipo de atividade, a evolução,
as interrupções, as mudanças,o nível de satisfação e as dificuldades
relativas à competência e aos relacionamentos.
• A vida familiar e conjugal englobam informações sobre os relacionamentos
anteriores, as condições do casamento, as características do cônjuge,
separações,
• a sexualidade, a idade, sexo e as condições físicas e psicológicas dos
filhos.
• Com relação à sexualidade, colher informações sobre as experiências
sexuais, as dificuldades de relacionamento, contracepção, gestações e
abortos.
• Os relacionamentos englobam a convivência social nas rotinas de vida, no
lazer, na situação familiar, de vizinhança e de trabalho.
• A situação sócio-econômica deve incluir as condições de moradia, as
fontes de provisão de recursos,
• as dificuldades financeiras e os planos e projetos futuros.
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• 5- Antecedentes Familiares
• Colher informações sobre os pais e irmãos
• quanto à idade, sexo, nível educacional, atividade profissional,
• características de personalidade, problemas
• de saúde, com destaque aos relacionados com à saúde mental.
• Observar história de adoção, de suicídio e de violação da lei ou dos
padrões sociais. Com relação aos irmãos, observar a ordem cronológica de
nascimento.
• Caso os pais ou irmãos sejam falecidos, especificar
• a causa da morte e a idade na ocasião.
• O ambiente familiar: o nível de interação, os
• padrões de relacionamento dos pais entre si, com os
• filhos e destes entre si, constitui-se numa informação importante.
• Religião, origem cultural, crenças, costumes
• Relacionamento com vizinhança, escola , ambiente de trabalho
• Nível socioeconômico e sua estabilidade, descrição do cotidiano da família
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• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Roteiro usual da medicina interna. Atenção especial aos dados
sugestivos de moléstias psicossomáticas, endocrinopatias, quadros
comiciais ( relativos à epilepsia) e demenciais

• 7-Exame físico

• 8- Exame neurológico

• 9-Exames subsidiários pertinentes

Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 10-Exame psíquico ou exame do estado mental

• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
• 14-Orientação e conduta terapêutica
• 15- Discussão do caso clínico ( fundamentando teoricamente)
• 16-referências bibliográficas
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• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Roteiro usual da medicina interna. Atenção especial aos dados
sugestivos de moléstias psicossomáticas, endocrinopatias, quadros
comiciais ( relativos à epilepsia) e demenciais

• 7-Exame físico
• 8- Exame neurológico
• 9-Exame psíquico
• 10-Exames subsidiários pertinentes
• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
• 14-Orientação e conduta terapêutica
• 15- Discussão do caso clínico
• 16-referências bibliográficas
Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Roteiro usual da medicina interna. Atenção especial aos dados
sugestivos de moléstias psicossomáticas, endocrinopatias, quadros
comiciais ( relativos à epilepsia) e demenciais

• 7-Exame físico
• 8- Exame neurológico
• 9-Exame psíquico
• 10-Exames subsidiários pertinentes
• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
• EIXO I - TRANSTORNOS CLÍNICOS
OUTRAS CONDIÇÕES QUE PODEM SER FOCO DE
ATENÇÃO CLÍNICA

• EIXO II - TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: RETARDO

MENTAL OU TRANSTORNOS DE PERSONALAIDADE

• EIXO III - CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

• EIXO IV– PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS.

• EIXO V - AVALIACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO.

 Eixo I
Transtornos Clínicos
Outras condições que podem ser foco de atenção clínica

Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou

adolescência (excluindo retardo mental, diagnosticado no Eixo II)
Delírium, demência, Transtornos Amnésticos e outros transtornos Cognitivos
Transtornos Mentais devido a uma condição médica geral
Transtornos relacionados ao uso de substâncias
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
Transtornos do Humor
Transtornos de Ansiedade
Transtornos somatoformes
Transtornos factícios
Transtornos dissociativos
Transtornos da sexualidade e da identidade de gênero
Transtornos da alimentação
Transtornos do sono
Transtornos do controle dos impulsos não classificados em outro local
Transtornos de adaptação
Outras condições que podem ser foco de atenção clínica.
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
• EIXO I - TRANSTORNOS CLÍNICOS
OUTRAS CONDIÇÕES QUE PODEM SER FOCO DE
ATENÇÃO CLÍNICA

• EIXO II - TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: RETARDO

MENTAL OU TRANSTORNOS DE PERSONALAIDADE

• EIXO III - CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

• EIXO IV– PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS.

• EIXO V - AVALIACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO.

 EIXO II
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE
RETARDO MENTAL

Transtorno da personalidade paranóide

Transtorno da personalidade esquizóide
Transtorno da personalidade dependente
Transtorno da personalidade obsessivo- compulsiva
Transtorno da personalidade esquizotípica
Transtorno da personalidade anti-social
Transtorno da personalidade borderline
Transtorno da personalidade histriônica
Transtorno da personalidade narcisista
Transtorno da personalidade esquiva
Transtorno da personalidade sem outra especificação
RETARDO MENTAL
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
• EIXO I - TRANSTORNOS CLÍNICOS
OUTRAS CONDIÇÕES QUE PODEM SER FOCO DE
ATENÇÃO CLÍNICA

• EIXO II - TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: RETARDO

MENTAL OU TRANSTORNOS DE PERSONALAIDADE

• EIXO III - CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

• EIXO IV– PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS.

• EIXO V - AVALIACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO.

 EIXO III
CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

Doenças infecciosas e parasitárias

Neoplasias
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas e transtornos da imunidade
Doenças do sangue e órgãos hematopoiéticos
Doenças do sistema nervoso e órgãos sensoriais
Doenças do sistema circulatório
Doenças do sistema respiratório
Doenças do sistema digestivo
Doenças do sistema geniturinário
Complicações da gravidez, parto e pós-parto
Doenças da pele e tecido subcutâneo
Doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo
Anomalias congênitas
Condições originadas no período peri-natal
Sintomas , sinais e condições mal-definidas
Ferimentos e envenenamentos
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
• EIXO I - TRANSTORNOS CLÍNICOS
OUTRAS CONDIÇÕES QUE PODEM SER FOCO DE
ATENÇÃO CLÍNICA

• EIXO II - TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: RETARDO

MENTAL OU TRANSTORNOS DE PERSONALAIDADE

• EIXO III - CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

• EIXO IV– PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS.

• EIXO V - AVALIACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO.

 Eixo IV
Problemas Psicossociais e Ambientais
Problemas com o grupo primário de apoio
Problemas relacionados ao ambiente social
Problemas educacionais
Problemas educacionais
Problemas ocupacionais
Problemas de moradia
Problemas econômicos
Problemas com acesso aos serviços de assistência à saúde
Problemas relacionados à interação com o sistema judicial
Outros problemas psicossociais e ambientais
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
• EIXO I - TRANSTORNOS CLÍNICOS
OUTRAS CONDIÇÕES QUE PODEM SER FOCO DE
ATENÇÃO CLÍNICA

• EIXO II - TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: RETARDO

MENTAL OU TRANSTORNOS DE PERSONALAIDADE

• EIXO III - CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS

• EIXO IV– PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS.

• EIXO V - AVALIACAO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO.

Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Roteiro usual da medicina interna. Atenção especial aos dados
sugestivos de moléstias psicossomáticas, endocrinopatias, quadros
comiciais ( relativos à epilepsia) e demenciais

• 7-Exame físico
• 8- Exame neurológico
• 9-Exame psíquico
• 10-Exames subsidiários pertinentes
• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
• 14-Orientação e conduta terapêutica
• 15- Discussão do caso clínico
• 16-referências bibliográficas
Roteiro de observação clínica em psiquiatria

• 6- Interrogatório sobre os diversos aparelhos

Roteiro usual da medicina interna. Atenção especial aos dados
sugestivos de moléstias psicossomáticas, endocrinopatias, quadros
comiciais ( relativos à epilepsia) e demenciais

• 7-Exame físico
• 8- Exame neurológico
• 9-Exame psíquico
• 10-Exames subsidiários pertinentes
• 11-Súmula psiquiátrica
• 12- hipóteses diagnósticas
• 13- Diagnóstico multiaxial
• 14-Orientação e conduta terapêutica
• 15- Discussão do caso clínico
• 16-referências bibliográficas
 ORIENTAÇÃO E CONDUTA TERAPÊUTICA

• Organizar uma proposta terapêut