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OBESIDADE MÓRBIDA

MORBID OBESITY

L ARISSA DORNELLE S SAMPAIO PÉRE S 1 , LUIZ A BINS CIDADE 1 , MARTA R ADKE KLIEMANN 1 ,
PE TER BIDEL SCHWAMBACH 1 ; ALE X ANDRE VONTOBEL PADOIN 2-3 .

1
Acadêmico(a) da Associação de Turma Médica 2017 da Escola de Medicina da PUCRS.
2
Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital São Lucas da PUCRS. 3Professor
da Escola de Medicina da PUCRS.

RESUMO

Objetivos: Tal trabalho foi realizado com vistas à tratar sobre a

obesidade, suas doenças associadas e as principais técnicas cirúrgicas.
Ademais, a obesidade é uma condição em que o acumulo excessivo de
gordura corporal se estende de forma que a saúde e o bem estar do in-
divíduo são afetados. Sendo assim o aumento da sua prevalência tem
mobilizado médicos no mundo inteiro a buscar meios para prevenir e
para tratar essa doença.
Métodos: Revisão de artigos científicos, livros textos e banco de dados
epidemiológico do Ministério da Saúde no período de 2012 à 2017.
Resultados: O Bypass por Y-de-Roux e o Sleeve gástrico são as técnicas
cirúrgicas mais realizadas no mundo, ambas demonstrando uma maior
perda de peso e uma melhora mais significativa nas comorbidades do
paciente obeso.
Conclusões: A maior quantidade de dados disponíveis sobre pacientes
que foram submetidos à cirurgia bariatrica e foram acompanhados a
longo prazo demonstram que essa é uma opção terapêutica com ótimos
resultados para aqueles indivíduos com obesidade mórbida ou com co-
morbidades associadas à obesidade.
Palavras-Chave: Obesidade ; Cirurgia Bariátrica; Derivação
Gástrica; Gastrectomia; Comorbidade.

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ABSTRACT

Aims: This work was carried out with a view to treating obesity, its
associated diseases and the main surgical techniques. In addition, obe-
sity is a condition in which excessive accumulation of body fat extends
so that the health and well-being of the individual are affected. Thus,
increasing prevalence has mobilized doctors worldwide to seek ways to
prevent and treat this disease.
Methods: Review of scientific articles, textbooks and epidemiological
database of the Ministério da Saúde from 2012 to 2017.
Results: Bypass by Roux-en-Y and gastric Sleeve are the most per-
formed surgical techniques in the world, both demonstrating a greater
weight loss and a more significant improvement in the comorbidities of
the obese patient.
Conclusions: The greater amount of data available on patients who
underwent bariatric surgery and were monitored in the long term de-
monstrate that this is an option with excellent results for those individuals
with morbid obesity or with obesity-associated comorbidities.
Keywords: Obesity; Bariatric Surgery; Gastric Bypass; Gastrectomy;
Comorbidity.

INTRODUÇÃO

O sobrepeso e a obesidade são um problema de saúde que vem crescendo

de forma alarmante nas últimas três décadas, atingindo mundialmente
todas as classes sociais e todas as faixas etárias. O grau de obesidade é
definido através do cálculo do IMC e possui associação direta com o risco de
desenvolver doenças relacionadas a essa condição. A obesidade tornou-se
uma pandemia devido a sua magnitude e velocidade de evolução e é, atual-
mente, uma das principais causas de morbimortalidade entre a população
mundial. Ambas as condições já superaram a desnutrição em prevalência
e mortalidade e as causas para essa mudança de padrão são multifatoriais
- econômicas, sociais, políticas, tecnológicas -, aliadas a alguns fatores de
risco que aumentam a predisposição do indivíduo - genéticos, endócrinos,
psiquiátricos. O Brasil registrou um aumento significativo no número de
pessoas obesas ou com sobrepeso nos últimos 10 anos. Sabendo-se que a
presença dessas duas condições - principalmente a obesidade - está relacio-

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nada com o desenvolvimento de comorbidades e que essas são deletérias

não só para o indivíduo mas também para o país - através dos custos com
hospitalização e com medicamentos -, existe uma necessidade urgente de
desenvolver estratégias para prevenir o avanço dessa doença bem como
para tratar de maneira eficiente e com resultados que se mantenham a
longo prazo. Existem diferentes estratégias que podem ser adotadas para
abordar essa doença, e entre aquelas reconhecidas cientificamente estão
a modificação dos hábitos alimentares, a pratica de exercícios físicos,
terapias comportamentais, uso de medicamentos e a cirurgia bariátrica.
A escolha de um ou mais desses métodos deve levar em conta todo o con-
texto em que o paciente está inserido, visando escolher aquele com o melhor
custo-benefício. A cirurgia bariátrica, através das várias modalidades que
apresenta, tem mostrado os melhores resultados tanto a curto como a longo
prazo para tratar indivíduos com obesidade mórbida e também para aqueles
que possuem um grau menor de obesidade (IMC>35Kg/m2) associado a algum
distúrbio metabólico ou outra comorbidade, através da perda significativa de
peso com consequente melhora ou até mesmo cura destas doenças.

MÉTODOS

O estudo baseia-se em uma revisão de literatura no período de 2012

à 2017 que consultou tanto artigos científicos selecionados através de
pesquisa no banco de dados Medline, bem como livros textos e também
o banco de dados epidemiológico do Ministério da Saúde.
Os critérios de inclusão para os artigos selecionados e para os livros
textos foram as técnicas cirúrgicas, o tempo de acompanhamento dos in-
divíduos e também os autores envolvidos nos trabalhos. Foram excluídos
artigos que não citavam as técnicas cirúrgicas de Bypass gástrico ou de
Gastrectomia em manga.

RESULTADOS

Epidemiologia

A Organização Mundial de Saúde aponta a obesidade como um dos

maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025,

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cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões,
obesos. Já no Brasil, segundo a Pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e
Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) 2016
a prevalência da obesidade passou de 11,8% em 2006 para 18,9% em 2016,
atingindo quase 1 a cada 5 brasileiros. Entre 25 e 44 anos, essa prevalência
chegou a 17%. O excesso de peso também cresceu, passando de 42,6% em
2006 para 53,8% em 2016.

Doenças associadas

Várias doenças apresentam um risco de 50-100% maior de mortali-

dade em indivíduos obesos quando comparados com não obesos. Dentre
elas podemos destacar:
Cardiovascular: hipertensão arterial, doença coronariana, insufi-
ciência cardíaca, hipertensão pulmonar, cor pulmonale, cardiomiopatia,
fibrilação atrial, insuficiência venosa e trombose venosa profunda.
Endócrina: resistência insulínica e diabetes mellitus tipo 2, dislipi-
demia, puberdade precoce e síndrome dos ovários policísticos.
Respiratórias: apneia do sono, hipoventilação, dispneia e asma.
Neoplásicas: câncer de mama, de endométrio, de cérvice, de ovário,
de próstata, de esôfago, colorretal, de fígado, vesicular e via biliar, de
pâncreas e de rins.
Osteoarticular: discopatias, osteoartrite, hiperuricemia, gota, sín-
drome do túnel do carpo.
Geniturinárias: incontinência urinária de esforço, hipogonadismo
em homens, complicações da gravidez, irregularidades menstruais e
glomerulopatias.
Gastrointestinal: doença do refluxo gastroesofágico, colelitíase,
esteatose hepática, hérnias.
Neurológicas: pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana
idiopática), depressão, demência, acidente vascular encefálico, meral-
gia parestésica.
Psicológicas e sociais: distorção corporal, distúrbios alimentares,
baixa autoestima, isolamento social e estigmatização.
Cutâneas: Acantose nigricans, infecções fúngicas, linfedemas, abs-
cessos.

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Indicações de cirurgia bariátrica

Os primeiros critérios para indicação de tratamento cirúrgico da obe-

sidade foram estabelecidos em 1991 por meio de reunião de consenso
patrocinada pelo Instituto Nacional de Saúde Norte Americano (NIH). Ao
longo dos anos, foram sendo incorporadas novas indicações; atualmente,
as indicações formais são:
Idade entre 18 e 65 anos, IMC> 40 kg/m2 ou 35kg/m2 com uma ou mais
comorbidades graves relacionadas com a obesidade; documentação de que
os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar
dos cuidados médicos por pelo menos 2 anos.
Nos pacientes acima de 65 anos é necessária uma avaliação específica,
já que são necessários avaliar expectativa de vida, comorbidades, risco
cirúrgico e anestésico, uma vez que se tem como objetivo a melhoria na
qualidade de vida dos mesmos, sem que a mortalidade pelo risco cirúrgico
seja maior que os danos da doença.
Em 2016, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução 2.131/2015
onde foram detalhadas as comorbidades: diabetes tipo 2, apneia do sono,
hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares , síndrome da
hipoventilação da obesidade, asma grave não controlada, hérnias discais,
osteoatroses, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia
calculosa, pancreatite aguda de repetição, incontinência urinária de esforço
na mulher, infertilidade masculina e feminina disfunção erétil, síndrome dos
ovários policísticos, veias varicosas, doenças hemorroidárias, hipertensão
intracraniana idiopática, estigmatização social, depressão.
Além da lista de comorbidades, a nova resolução também incluiu para
adolescentes a exigência de se ter pediatra na equipe multidisciplinar. Logo,
para indivíduos entre 16-18 anos é possível realizar a cirurgia, desde que os
riscos sejam devidamente avaliados, assim como respeitadas as exigências
legais, ter a concordância dos pais ou responsáveis legais, ter a presença de
um pediatra na equipe multiprofissional e ter a consolidação das cartilagens
das epífises de crescimento dos punhos.
Nos pacientes menores de 16 anos, a cirurgia bariátrica é considerada
experimental e, por isso, só pode ser realizada sob as normas do CEP/CONEP.
Contraindicações ao tratamento cirúrgico da obesidade: de uma forma
geral, as contraindicações ao tratamento cirúrgico da obesidade são menos
claras na literatura do que as indicações.

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As diretrizes americanas e europeias atuais, bem como as últimas revi-

sões da literatura, enfatizam que a presença de transtornos psiquiátricos
específicos – como esquizofrenia, transtorno bipolar, transtorno de abuso
de substâncias e distúrbios alimentares – bem como hospitalizações psiquiá-
tricas prévias e história de tentativa de suicídio, são considerados fatores de
risco para resultados pós-operatórios piores. Algumas dessas condições, em
particular a psicose grave, o transtorno bipolar e o abuso de substâncias são
considerados como contraindicações à cirurgia. Cabe aqui salientar que,
embora os distúrbios de humor e ansiedade sejam considerados preditores
negativos, eles não são uma contraindicação ao tratamento cirúrgico, desde
que o paciente esteja recebendo tratamento apropriado para a condição.
Pacientes com comorbidades muito avançadas, que não aproveitariam os
benefícios do procedimento – como, por exemplo, portadores de insuficiência
cardíaca grave – também possuem contraindicação à cirurgia.
Por fim, pacientes impossibilitados de realizar avaliação complementar
por métodos de imagem ou de receber monitorização perioperatória devido
ao peso excessivo também apresentam contraindicação ao procedimento –
nesses casos, sugere-se uma perda mínima de peso, com vistas à realização
posterior da cirurgia.

Tratamento Cirúrgico

A chance de um paciente com obesidade mórbida vir a perder peso,

apenas com tratamento não cirúrgico, de forma sustentável (ou seja, uma
perda de aproximadamente 10% do peso) e vir a ficar com um IMC<35 kg/m2
é <3%. Por isso, para estes casos, o método mais significativo para a perda de
peso são as cirurgias bariátricas. O “The Swedish Obesity Subjetcs Study”,
acompanhou pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e comprovou tais
benefícios, mostrando redução da morbimortalidade desses pacientes a
longo prazo.
Cuidados perioperatórios: deve ser prescrita antibioticoprofilaxia e
medidas de profilaxia para trombose venosa profunda e embolia pulmonar
(deambulação precoce, meias compressivas e heparinização do paciente
com heparina de baixo peso molecular via SC) – mesmo com todos esses
cuidados, a embolia pulmonar segue como uma das causas mais comuns
de morte no pós-operatório da cirurgia bariátrica.

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Técnica: qualquer modalidade cirúrgica pode ser realizada via lapa-

roscópica ou aberta. A via laparoscópica é considerada a técnica ideal, uma
vez que está associada a menor incidência de eventos tromboembólicos,
complicações respiratórias e de ferida cirúrgica, menor ocorrência de hérnia
incisional e menor tempo de internação. No entanto, depende de material
adequado e de um cirurgião capacitado.
Mecanismo de ação: o tratamento cirúrgico pode atuar de forma restri-
tiva, disabsortiva ou mista (maior parte das modalidades), sendo que neste
último caso costuma ter uma forma predominante.

Bypass Gástrico em Y-de-Roux

É a cirurgia bariátrica mais realizada na atualidade, correspondendo

por aproximadamente 45% dos procedimentos. Esse procedimento pode
ter algumas variações técnicas, mas todas seguem basicamente a descrição
abaixo.
Considerada uma cirurgia predominantemente restritiva, realiza-se a
secção do estômago proximal, que é utilizado para formar uma pequena
bolsa junto à pequena curvatura gástrica em direção ao ângulo de Hiss
(capacidade de 10-20 ml). No outro extremo, realiza-se uma secção 60-100
cm distante do ligamento de Treitz (pegando uma parte do jejuno proximal).
Em seguida, o pequeno estômago (pouch gástrico) é anastomosado com o
restante do jejuno e do trato alimentar – é o chamado desvio gastrojejunal.
Dessa forma, a parte distal do estômago (maior parte), duodeno e jejuno
proximal ficam excluídos do trânsito para formar o Y-de-Roux (parte disab-
sortiva do procedimento) – o tamanho do braço de Y-de-Roux é de 150cm.
Alguns cirurgiões optam por utilizar um anel para calibrar a restrição
do pouch – conforme descrito originalmente por Fobi –, mas a grande maioria
regula a restrição com a dimensão da anastomose.
Com essa cirurgia se alcança uma redução de aproximadamente 80%
do excesso de peso em 2 anos e uma melhora em mais de 90% dos casos de
DM2 e mais de 85% dos casos de HAS.
Dentre as principais complicações incluem-se as hérnias incisionais e
internas (como a hérnia de Petersen), infecção de FO e deiscência de anas-
tomose (principalmente da gastrojejuostomia). Além disso, pode ocorrer
síndrome de Dumping (pela passagem rápida de alimentos com grande

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concentração de gordura ou açúcar do estômago para o intestino), obstrução

intestinal e distúrbios metabólicos, sendo os mais comuns a deficiência de
ferro, de vitamina B12 e de vitamina B1 (que pode levar à encefalopatia de
Wernick, devendo ser tratada com reposição de Tiamina).

Sleeve Gastrectomy (Gastrectomia em Manga Laparoscópica)

Nessa técnica, realiza-se uma gastrectomia vertical, “em manga”, da

grande curvatura do estômago, com preservação do piloro e exclusão das
células parietais e principais (que estão presentes no corpo e no fundo gás-
trico e são as produtoras de HCL e pepsinogênio).
Sendo uma cirurgia considerada apenas restritiva, que preserva todo o
intestino delgado, diminui o risco de disabsorção, sendo, assim, uma ótima
opção quando o RYGB está contraindicado – como na anemia ferropriva,
doença de Crohn, deficiências vitamínicas, pacientes transplantados em
terapia imunossupressora, pacientes com insuficiência cardíaca ou artrite
grave em uso contínuo de AINE e pacientes que possam perder seguimento.
Outras vantagens do método seriam a preservação do piloro (que evita a
síndrome de Dumping), a redução dos níveis de grelina (hormônio orexígeno
produzido nas células do corpo gástrico), a menor incidência de hérnias, a
simplicidade da técnica e a chance de bons resultados de perda de peso já
a curto prazo.
Com esse procedimento, pacientes tem uma redução de aproximadamente
60% do excesso de peso em 2 anos. Além disso, 55% dos pacientes com DM2
tem a doença resolvida ou melhorada. A longo prazo, a eficácia da SG já está
começando a ser também demonstrada; no entanto, os estudos ainda são
limitados a pequenas amostras de pacientes.
A principal complicação do procedimento é a fístula junto à linha do
grampo, que geralmente ocorre no 1/3 superior do estômago.
Cabe pontuar que a maioria dos estudos randomizados que compararam
os efeitos da cirurgia da obesidade com os efeitos do tratamento não cirúr-
gico demonstrou uma maior perda de peso e uma melhora significativa nos
componentes da síndrome metabólica nos pacientes tratados cirurgicamente.
Em relação à técnica cirúrgica, o Bypass em Y-de-Roux é, atualmente,
a cirurgia bariátrica mais comumente realizada no mundo, em 45% dos
procedimentos, seguida pela gastrectomia com manga, em 37% dos proce-

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dimentos, e a banda ajustável em 10% das cirurgias. Também é importante

notar que a prevalência do Sleeve Gástrico aumentou de 0% a 37% no perío-
do compreendido entre 2003 e 2013, enquanto que a prevalência da Banda
Gástrica Ajustável decaiu do seu pico de 68% em 2008 para 10% em 2013,
sendo um fenômeno recente. Embora os resultados quanto à diminuição
do peso não sejam os mesmos, a melhoria na qualidade de vida do paciente
tratado cirurgicamente é independente do tipo de procedimento executado.

CONCLUSÃO

Estudos apontam que com o RYGB se alcança perda de excesso de massa

inicial de até 80% nos 2 primeiros anos e de até 71% ao fim de 5 anos, com
uma melhora de mais de 90% dos casos de DM e mais de 85% dos casos
de HAS. A longo prazo, a eficácia do SG já está começando a ser também
demonstrada; os estudos ainda possuem limitações como resultados dispo-
níveis apenas a médio prazo. Pesquisas apontam uma perda de até 75% do
peso excessivo nos 2 primeiros anos, com resultados de 40% a 50% de peso
excessivo perdido dentro de um período de 5 anos, e remissão de até 85% nos
casos de DM2 durante o mesmo período. Em relação aos pacientes tratados
de forma conservadora, em períodos de até 20 anos, aqueles submetidos a
técnicas de cirurgia bariátrica apresentaram um ligeiro aumento de dias
de internação hospitalar e consultas ambulatoriais durante os primeiros 2
a 6 anos de seguimento, com 54 dias de internação contra 40 dias em média
dos grupos controle. Porém, após esse período, houve uma normalização
desses índices, bem como um menor uso de medicamentos pelo grupo ope-
rado. Podemos concluir, portanto, que os procedimentos bariátricos não só
apresentam resultados altamente satisfatórios através da perda e controle
ponderal, da remissão de comorbidades e do aumento na qualidade de
vida - não observados nos grupos controle -, como também não foram asso-
ciados a uma maior morbimortalidade (relacionada aos riscos cirúrgicos
peri/pós-operatórios), sendo considerados pelas sociedades internacionais
e organizações de saúde como importantes opções terapêuticas contra essa
condição e suas doenças associadas.

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FLUXOGRAMA

Manejo do paciente com obesidade.

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