Vencendo o Pânico:

Instruções Passo a Passo para quem

Trata Ataques de Pânico

Manual de Tratamento para Terapeutas

Bernard Rangé
Professor do Departamento de Psicologia Clínica
Instituto de Psicologia
UFRJ
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Este é um manual passo-a-passo para orientar terapeutas no tratamento do Transtorno do Pânico
(TP) e da Agorafobia (AGO). Inclui uma série de etapas a serem cobertas em cada sessão. Está
baseado em evidências comprovadas pela pesquisa científica sobre esses transtornos, que podem ser
mais detalhadamente encontradas em Wolfe e Maser1. Esse livro é o resultado de uma conferência
internacional com a participação de 25 especialistas em TP e AGO que chegaram a um conjunto de
conclusões consensuais sobre estes quadros.
Estão aqui descritas também algumas estratégias de intervenção, baseadas na experiência pessoal
do autor, que complementam os dados confirmados na literatura. Certos aspectos do tratamento
decorrem desta experiência pessoal, especialmente quando dizem respeito ao enfrentamento de
problemas de natureza mais pessoal de cada paciente. Neste sentido, isto significa que estão em
teste experimental quanto a sua validade.
Há vários objetivos neste manual. Em primeiro lugar, avaliar a efetividade de treinamentos à
distância para o TP e a AGO. Considerando a escassez de oferta de tratamento cognitivo-
comportamental no Brasil, excluindo os grandes centros, como São Paulo e Rio de Janeiro, seja no
Sistema Nacional de Saúde ou fora dele; considerando as grandes distâncias de nosso país e os
recursos financeiros exíguos da maioria da população que dificultam a mobilidade física das
pessoas, pode-se especular que um tipo de intervenção bastante estruturado, pode se prestar
satisfatoriamente a este objetivo.
Em segundo lugar, pretende avaliar a efetividade de tratamentos de curta duração. A literatura já
demonstrou a efetividade de tratamentos de doze sessões. Há evidências, ainda inconclusivas, de
que tratamentos de 3,5 horas, acompanhados de biblioterapia, podem produzir mudanças positivas.
Por outro lado, o tratamento aqui proposto visa examinar a necessidade de certas medidas
terapêuticas que exigem uma quantidade um pouco maior do este tempo mínimo. Daí o autor ter
chegado ao número de 8 sessões que inclui todos os elementos mínimos já confirmados como
efetivos

1Wolfe, B. e Maser, J. (1994).

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(informação sobre o problema e o método de tratamento, treino de relaxamento, restruturação
cognitiva, exposição interoceptiva) mais alguns que ainda requerem mais evidências sobre sua
necessidade: restruturação de crenças perfeccionistas e de padrões recorrentes de comportamento
não-assertivo.
É muito comum a associação de TP e AGO com outros transtornos da ansiedade [Transtorno da
Ansiedade Generalizada (TAG), Fobia Social (FS) e Fobias Específicas (FE)], com síndromas
depressivas [Episódio Depressivo Maior (DM), Distimia (D)], com Abuso ou Dependência de
Substâncias (DS) e Transtornos de Personalidade (TP). Há muita discussão ainda quanto ao
transtorno primário em cada destes casos. Há fortes evidências de que (pelo menos) uma
comorbidade dificulta muito o tratamento do TP e da AGO. Por este motivo, esse programa inclui
também uma entrevista estruturada para detectar transtornos de personalidade e escalas para avaliar
a presença de outros transtornos do Eixo 1. Caso seja identificado algum transtorno de
personalidade, recomenda-se que o paciente não seja incluído no Programa de Treinamento à
Distância (PTD). Por isso, cada colaborador receberá uma cópia traduzida da Entrevista Estruturada
para Transtornos da Personalidade [Structured Clinical Interview for Disorders - Personality
Disorders (SCID-TP)].
Além destes instrumentos, cada colaborador receberá um conjunto de escalas que servirão para
avaliar a efetividade da intervenção. Elas deverão ser aplicadas depois do SCID-TP, podendo ser
levadas pelo paciente para ser preenchidas em casa. Devem ser devolvidas ao terapeuta na primeira
sessão de tratamento. Estas escalas não devem ser copiadas e usadas comercialmente.
Mais abaixo haverá uma descrição do PTD. Antes disso será feita uma revisão do conhecimento
sobre esses problemas.
Fenomenologia
O Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994), define
um Ataque de Pânico separadamente do Transtorno de Pânico:
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"Um período discreto de medo ou desconforto intenso no qual quatro ou mais dos seguintes
desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico dentro de dez minutos:
1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;
2. suor;
3. tremer ou sacudir-se;
4. sensações de falta de ar ou de asfixia;
5. sensações de sufocamento;
6. dor ou desconforto no peito;
7. náusea ou mal estar abdominal;
8. sentir-se tonto, desequilibrado, desmaiando;
9. desrealização (sentimentos de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se
destacado de si mesmo);
10. medo de perder o controle ou ficar louco;
11. medo de morrer;
12. parestesias (sensações de dormência ou formigamento);
13. calafrios ou ondas de calor" (APA, 1994)

O DSM-IV faz distinções entre ataques inesperados (não sinalizados), ataques predispostos
situacionalmente e ataques situacionalmente disparados (sinalizados). Os primeiros parecem "vir
do nada" e não revelam estar associados com qualquer "gatilho" situacional. São essenciais para um
diagnóstico de transtorno do pânico, apesar de ocorrerem em outros transtornos também. Os
segundos não ocorrem invariavelmente depois de uma exposição a certas situações ou sinais, apesar
de que a presença destes sinais aumenta a probabilidade de um ataque. Os últimos ocorrem
invariavelmente ou imediatamente a partir da exposição a um "gatilho" situacional e são
característicos de fobias específicas e sociais.
Os critérios diagnósticos do DSM-IV para Agorafobia são os seguintes:

"A. Ansiedade de estar em lugares ou situações dos quais a fuga possa ser difícil (ou
embaraçosa) ou nas quais um socorro pode não estar disponível na eventualidade de ter um
ataque de pânico inesperado ou situacionalmente predisposto ou de ocorrer sintomas como
pânico. Medos agorafóbicos tipicamente envolvem conjuntos característicos de
situações que incluem estar fora de casa sozinho; estar numa multidão ou esperar em uma
fila; estar em uma ponte ou viajar em ônibus, trem ou automóvel.
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia Específica se a evitação é limitada a uma ou
poucas situações específicas, ou Fobia Social se a evitação é limitada a situações sociais.
B. As situações são evitadas (por exemplo, viajar é restringido) ou são suportadas com
pronunciado mal estar ou ansiedade de ter um ataque de pânico ou sintomas como de
pânico, ou requerem a presença de uma companhia.
C. A ansiedade ou evitação fóbica não é melhor justificada por outro transtorno mental,
como Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-
se embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação
como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira
em alguém com uma obsessão sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-
Traumático (por exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor
severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de
casa ou de parentes)." (APA, 1994)

Os critérios para diagnóstico do Transtorno do Pânico com Agorafobia são os seguintes:

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"A. Tanto (1) como (2): (1) ataques de pânico inesperados recorrentes; (2) pelo menos um
dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) de um (ou mais) dos seguintes: (a)
preocupação persistente sobre ter ataques adicionais; (b) preocupação sobre as implicações
do ataque ou de suas conseqüências (por exemplo, perder controle, ter um ataque
cardíaco, "ficar louco"); (c) uma mudança significativa no comportamento relacionado aos
ataques.
B. A presença de agorafobia.
C. Os ataques de pânico não são devidos aos efeitos psicológicos diretos de alguma
substância (por exemplo, um abuso de droga, um medicamento) ou uma condição médica
geral (por exemplo, hipertiroidismo).
D. Os ataques de pânico não são melhor justificados por outro transtorno mental, como
Fobia Social (por exemplo, evitação limitada a situações sociais pelo medo de sentir-se
embaraçado), Fobias Específicas (por exemplo, evitação limitada a uma única situação
como elevadores), Transtorno Obsessivo- Compulsivo (por exemplo, evitação de sujeira
em alguém com uma obsessão sobre contaminação), Transtorno do Estresse Pós-
Traumático (por exemplo, evitação de estímulos associados com um agente estressor
severo), ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitação de afastar-se de
casa ou de parentes)." (APA, 1994)

Os critérios diagnósticos para Transtorno do Pânico sem Agorafobia são idênticos aos critérios
para Transtorno de Pânico com Agorafobia com exceção às referências a medos e evitação
agorafóbica.
Na CID-10 publicado pela Organização Mundial de Saúde (1990), que é o sistema de
classificação psiquiátrico adotado no Brasil, o Transtorno de Pânico é descrito como:

"Repetidos ataques de intensa ansiedade que não se restringem a uma situação ou

circunstância determinada, sendo, portanto, imprevisíveis. Uma das fobias impossibilita o
diagnóstico. Os sintomas variam de pessoa a pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no
peito, sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade
(despersonalização ou desrealização); medo de estar morrendo, enlouquecendo ou perdendo
o controle. As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. A freqüência
e curso são variáveis e predomina em mulheres. O local, atividade ou situação em que se
deu a crise passa a ser evitado.
Diretrizes diagnosticas: o diagnóstico exige diversos ataques de grande intensidade: i)
dentro de cerca de um mês; ii) em circunstâncias nas quais não havia perigo objetivo; iii) os
ataques não se restringem a situações determinadas e são imprevisíveis; iv) não deve haver
sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises (podendo existir ansiedade antecipatória)."
(OMS, 1990)

Para que você, terapeuta, possa se familiarizar mais com o trabalho com a terapia cognitivo-
comportamental, vamos fazer uma revisão dos principais conceitos e técnicas.
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Introdução à Terapia Cognitiva

Os últimos anos têm testemunhado um desenvolvimento vertiginoso de uma abordagem

psicoterapêutica denominada terapia cognitiva (Beck e col., 1979; Beck e col., 1985; Beck e
Freeman, 1990; Beck e col., 1993; Alford e Beck, 1997). Baseia-se no modelo cognitivo segundo o
qual afeto e comportamento são determinados pelo modo como um indivíduo avalia cada
acontecimento do mundo à sua volta. Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do sistema
consciente) mediam as relações entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reações
(sentimentos e comportamento). O modelo esquemático é o seguinte:

Mundo externo → Interpretações → Afetos → Comportamentos

Distingue-se da psicanálise, do behaviorismo e da psiquiatria biológica na medida em que estes

entendem que a ação de um indivíduo está baseada em um determinismo fora do seu controle,
enquanto a terapia cognitiva (TC) supõe que a origem da ação encontra-se na consciência, logo sob
seu poder.
Historicamente, a TC teve como precursora a terapia racional-emotiva (Ellis, 1962), mas foi
Aaron T. Beck quem lhe deu os contornos atuais. Originalmente um psicanalista interessado em
avaliar empiricamente e teoria psicanalítica da melancolia, começou a perceber em seus
atendimentos certas características do processamento cognitivo de seus pacientes e a relação destas
com os sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvido seu modelo cognitivo e
uma prática correspondente, submetendo-os a verificações experimentais que as validaram (Alford
e Beck, 1997). Na mesma época, as terapias comportamentais também começaram a valorizar
progressivamente os aspectos cognitivos (Bandura, 1969; Mahoney, 1973) com o conseqüente
desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-comportamental (Barlow, 1994).
Fundamentos teóricos da terapia cognitiva e do funcionamento cognitivo
As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente durante seu
desenvolvimento formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar,
selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de
eficácia ou adequação de sua ação no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal
como as regras gramaticais na regulação do comportamento verbal.
Esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações
regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é
nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar
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dados arquivados na memória também relevantes para sua interpretação. Os esquemas podem se
organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas, que se manifestam
através de prontidões (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativação cognitiva que
preparam um indivíduo para um certo tipo de atividade cognitiva específica (detecção de perigo,
apreciação estética etc.).
Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais central,
condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as pessoas
significativas de sua formação. Essa crença central se marca por uma concepção negativa que o
indivíduo faz de si e de suas relações com o mundo. Tem aspectos dogmáticos, que tendem a gerar
julgamentos globais ("o mundo é injusto"), extremados ("não tenho valor"), absolutos ("sou má"),
irreversíveis ("serei sempre incompetente"), arbitrários ("tudo dá errado para mim”), únicos ("todo
mundo é forte e só eu sou fraca"), ou qualitativos ("sou um fracasso completo").
Uma crença central funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de
um indivíduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada.
Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a
capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam
como suposições “se..., então...”, sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, se uma
pessoa acredita que seja incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses como: “se estudar com mais
afinco, posso tirar notas melhores”, que poderiam ajudá-la a aumentar sua motivação e seus
esforços; ou outra como “se fracassei é porque de fato sou incapaz”, que a conduziriam a estados
depressivos.
Estas suposições condicionais mediam as relações que disparam pensamentos automáticos que,
pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes
fatores determinam a espécie e amplitude das reações emocionais e comportamentais. Os quadros 1
e 2 descrevem a relação entre experiências precoces, crenças centrais, suposições condicionais,
estratégias comportamentais básicas, pensamentos automáticos, afetos e comportamentos.
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Quadro 1. Diagrama de Conceituação Cognitiva

Dados relevantes da infância

Mãe crítica; comparava com irmão; exigente

Pai distante
Irmão capaz

Crença Central

Não tenho valor

Crenças Condicionais

+ Se tentar fazer as coisas direito, posso ter sucesso

- Se não conseguir, mereço morrer

Estratégias Comportamentais
Pedir ajuda, chorar, fugir

Situação 1 Situação 2 Situação 3

Nadando na academia de ginástica (e Assistindo aula na faculdade Vendo TV em casa

sentindo taquicardia, tonteira, (e sentindo as mesmas sensações) (e sentindo falta de ar intensa)
dormência, sensações de falta de ar e
enjôo)

Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos Pensamentos Automáticos

“Estou tendo um ataque cardíaco!” “Dessa vez não escapo do ataque “Vou morrer sufocada”
“Vou morrer!” cardíaco !”
“Vou morrer!”

Significado Significado Significado

Impotência Vulnerável Impotente, vulnerável

Emoção Emoção Emoção

Pavor Medo, ansiedade, pavor Pavor, desespero

Comportamento Comportamento Comportamento

Pedir ajuda Ir ao banheiro Tentar respirar mais

Chorar Telefonar para o marido Pedir ajuda
Parar de nadar Chorar Chorar
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Quadro 2. Exemplo das relações entre os elementos do quadro 1

Crença Central
(Não tenho valor)


Crença Intermediária
(Se não conseguir fazer algo,
mereço morrer)


Situação → Pensamentos Automáticos → Reações

Emocional
Nadando → “Vou ter um ataque cardíaco”. →
(Pavor)

Comportamental
→
(Chorar)

Fisiológica
→
(Taquicardia)

Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com mudanças na

estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o estado está evidenciando
uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo. [A noção de modo corresponde ao
conceito utilizado em eletrônica que define modos de funcionamento de equipamentos (p. ex.:
modo rádio FM, modo rádio AM, modo gravador, modo CD em um equipamento de som)]. Um
modo ativado significa que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função (em looping). Há,
por exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulneráveis, eróticos etc. O modo de funcionamento
típico de uma pessoa comum quadro de ansiedade, e o TP é um deles, é o modo de vulnerabilidade.
A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de determinados
estados cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos automáticos, que são
verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas, telegráficas, reflexas, autônomas e
idiossincráticas, sentidas como plausíveis e razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as
emoções correspondentes e através deles pode-se descobrir as crenças e suposições que os geram.
Isto tornará possível descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com
que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com
tipos específicos de distorções cognitivas.
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Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoção depende da avaliação que um indivíduo faz
de uma situação. A percepção de um copo de água envolve uma avaliação positiva ou neutra,
conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma
emoção de alegria, indiferença ou medo corresponderá àquela percepção. A idéia de contaminação
pode ocorrer em função de evidências sobre a qualidade da água ou da ativação de pensamentos
automáticos relacionados a perigo que denunciam a existência de determinados esquemas
idiossincráticos de um indivíduo e a ativação de um modo de vulnerabilidade. A ocorrência de
medo conseqüente a um evento sobre o qual não há evidências de perigo sugere a existência de
distorções no processamento cognitivo que podem requerer uma intervenção reparadora. O quadro
3 evidencia alguns tipos mais comuns de distorções cognitivas.
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Quadro 3. Distorções Cognitivas

1. Pensamento Dicotômico: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e

polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/ perigo total). Ex.: "um
sinal imprevisto do meu corpo significa perigo iminente"; ou "se eu não me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto
significa que sou um fracasso".
2. Abstração Seletiva: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos
também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (após uma
falha erétil).
3. Inferência Arbitrária: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes, ou por
meio de um raciocínio lógico falho. Ex.: "não sou atraente para as mulheres" (depois de algumas tentativas de corte
infrutíferas).
4. Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos
ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre dá errado para mim" (depois
de bater com o carro)
5. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que "não contam",
por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "não perdi o controle
ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inúmeros ataques de pânico).
6. Erro Oracular: é a tendência a antecipar que "as coisas vão dar errado" de qualquer maneira, sem base para essa
afirmação. Ex.: "eu sei que vou ser rejeitada".
7. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma "verdade". Ex.: "se sinto
pânico é porque essa situação é muito perigosa).
8. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos por características estáveis do comportamento, por rótulos
pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invés de "falhei nisso").
9. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de "deverias" e "não deverias", por
avaliações de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu
quero (ou não quero) estudar mais".
10. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao
meu casamento, a culpa é só minha".
11. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Ex.:
"se entrar em pânico aqui todos vão pensar que sou doente".
12. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situação antecipada.
Ex.: “meu filho deve ter sido sequestrado” (ao ver que o filho de 20 anos não está na cama às quatro da madrugada); ou
“posso ter um ataque cardíaco” (ao sentir o coração acelerado).

Repare se você não está fazendo julgamentos:

• globais ("o mundo é injusto"),
• extremados ("se não for aprovada sempre, não tenho valor"),
• absolutos ("toda homem é mau caráter"),
• irreversíveis ("serei sempre incompetente"),
• arbitrários ("se há uma chance de uma coisa dar errado, dará),
• únicos ("todo mundo é forte e só eu sou fraca"), ou
• qualitativos ("sou um fracasso completo").

Veja se estas avaliações não parecem mais corretas:

• graduadas ("mais freqüentemente eu ganho o jogo, algumas dá empate e umas 10% das vezes eu
• perco");
• relativas ("dependendo de como eu ajo, ela age diferente comigo");
• complexas ("os homens são, às vezes, honestos e outras, egoístas");
• fundamentadas ("se nunca enlouqueci ou morri numa crise pânico é porque isso, de fato, não
• acontece);
• reversíveis ("a situação está difícil, mas pode melhorar");
• quantitativas ("se meu salário é equivalente ao dos colegas, logo não devo ser pior que eles")
 12
Quadro 4. Distorções Cognitivas em Transtornos da Ansiedade

MAGNIFICAÇÃO: ver uma situação (ou aspectos dela) como muito mais perigosos do que de fato
ela é (p.ex., ver os seus sintomas de ansiedade como uma prova de um desastre iminente).

MINIMIZAÇÃO: fazer uma interpretação que diminui (1) a sua habilidade em lidar com uma
situação; (2) a importância dos fatores não ameaçadores de uma situação; ou (3) a presença de
fatores de socorro numa situação.

PENSAMENTO TUDO OU NADA: acreditar que você é ou (1) uma pessoa totalmente competente
como (do tipo Superhomem ou Mulher-Maravilha) (2) um cara totalmente incompetente. (Se você
não é o número 1, então você deve ser o número 2). Também pensar que seu nível de ansiedade ou
é nenhum (0%) ou é total (100%).

PERSONALIZAÇÃO: identificação extremada com situações de perigo potencial sem ter bons
motivos (p.ex., acreditar que seu avião vai se espatifar, ficar nervoso quando você vê algo ruim
acontecendo com alguém).

ATENÇÃO SELETIVA: focalizar a maior parte ou inteiramente os aspectos ameaçadores de uma

situação e ignorar o contexto relevante em torno dela. Também lembrar apenas situações que foram
difíceis para você lidar no passado (misteriosamente esquecendo as vezes em que você lidou bem).

ERRO ORACULAR: assumir que você sabe o futuro e que ele será negativo de alguma forma
grande [mesmo que o que você teme tenha acontecido raramente (ou mesmo nunca) ou ser muito
improvável, considerados outros aspectos].

HIPERGENERALIZAÇÃO: ver um incidente assustador único ou o caso de seu enfrentamento

fraco como uma prova de um padrão negativo que é então assumido como estendendo-se
infinitamente para o futuro.

SUPOSIÇÕES COMUNS EM ESTADOS DE ANSIEDADE

1. VULNERABILIDADE: “se uma vez eu já fiquei ansioso(a) ou tive pânico nessa situação (ou
numa similar), vai acontecer outra vez”.

2. ESCALADA: “se eu tiver essa ansiedade pequena ela vai crescer sempre mais e eu vou (1)
enlouquecer; (2) perder totalmente o controle; (3) desmaiar ou (4) morrer asfixiado ou ter um
ataque cardíaco”.

3. DESAMPARO: “tenho alguns sintomas de ansiedade; assim, vou ficar (em pouco tempo)
completamente desamparado(a) porque não consigo enfrentar ou aguentar esses sentimentos”.

O tipo de distorção cognitiva mais característico nos transtornos da ansiedade e, especificamente,

no TP/AGO é a catastrofização. Catastrofizar representa exagerar a probabilidade e/ou a magnitude
dos efeitos de uma situação. Há claramente exageros na probabilidade (“vou morrer” concebido
como 99% certo) e magnitude (é o fim de tudo). Num transtorno da ansiedade também se faz uma
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avaliação dos recursos pessoais para lidar com a situação e estes recursos são, em geral, sub-
avaliados.
Domínio Pessoal
Um dos esquemas mais fundamentais de um indivíduo é o de domínio pessoal (Beck, 1979). É
constituído pelo conjunto de objetos tangíveis ou não que são relevantes para uma pessoa. No
centro do domínio está seu conceito de si mesmo, seus atributos físicos e suas características
pessoais, suas metas e valores. Aninhados em torno do centro há objetos animados ou inanimados
nos quais há investimentos e incluem, tipicamente, sua família, amigos, bens materiais e posses. Os
outros componentes de seu domínio variam em grau de abstração: escola, trabalho, grupo social,
nacionalidade e valores intangíveis como liberdade, justiça ou moralidade. A natureza da resposta
emocional - perturbada ou não - depende da pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria /
euforia), subtraindo (tristeza / depressão), ameaçando (medo / pânico) ou invadindo / coagindo
(raiva / hostilidade) seu domínio. A seguir, no quadro 5, alguns exemplos de tipos de
acontecimentos que podem levar a várias emoções:
Quadro 5. Acontecimentos e Emoções

Tristeza (algo de valor foi perdido)

a) perda de objeto tangível ou fonte de gratificação ou valorização (morte de parente, perda do emprego);
b) perda do objeto intangível (auto-estima diminuída);
c) reversão no valor de um ativo (descoberta de falta grave de cônjuge);
d) fantasia de perda futura como ocorrendo já;
e) perda hipotética (não houve mas poderia haver);
f) pseudoperda (percepção incorreta de um evento como perda).

Alegria (percepção ou expectativa de ganho)

a) expansão do domínio por incorporação de algo novo de algum valor (amor, bens, metas);
b) antecipação de expansão;
c) aumento em autoavaliação.

Medo (percepção de ameaça iminente)

a) ameaça de injúria física, doença, etc.;

b) ameaça de rejeição social;
c) ameaça de desastre econômico;
d) ameaça de perda de objeto tangível intangível valiosa);

Raiva

a) ataque deliberado (físico, verbal, coerção, privação, oposição, invasão) ao domínio;

b) frustração por restrição/impedimento deliberado ou não de direitos;
c) ataque à auto-estima por ação não deliberada;
d) ataques hipotéticos (violação de regras, como no trânsito por exemplo, mesmo quando não há dano);
 14
Definição e Princípios

A TC é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de

problemas psiquiátricos, fundamentada no modelo cognitivo e caracterizada pela aplicação de uma
variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste na realidade e
aprendizagem, que visam aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivocadas que se
supõe basear sentimentos, atitudes e ações perturbadas.
Uma sólida relação terapêutica é uma condição necessária para uma TC efetiva. Atributos
como empatia, interesse genuíno, calor humano, autenticidade devem estar presentes em todo
terapeuta cognitivo. A relação é vista como um esforço colaborativo entre terapeuta e paciente.
Juntos estabelecem os objetivos da terapia e de cada sessão, prazo e duração do contrato
terapêutico, os "sintomas-alvo", as tarefas etc. Assim, fica clara a participação ativa do paciente em
seu processo de mudança.
A TC usa primariamente o método socrático. De forma alguma ela pode ser persuasiva.
Transcorre fundamentalmente em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar
os fundamentos de suas crenças e, na ausência destes, poder modificá-las. Os questionamentos que
motivam as restruturações giram em torno fundamentalmente sobre evidências que sustentam as
crenças e pensamentos automáticos e sobre outras alternativas possíveis de se interpretar a situação.
A falta de evidências e a descoberta de outras interpretações podem abalar a confiança nos
pensamentos automáticos e crenças, tornando-os hipóteses, entre outras, sujeitas a verificação.
Assim a TC visa ajudar ao paciente a processar as informações de um modo semelhante ao que um
cientista usa em seu trabalho e que o próprio paciente também usa quando envolvido em situações
não prejudicadas por um processamento falho, como por exemplo quando investiga as razões de um
vazamento de água, ou uma falha elétrica ou ainda um tremor na direção de um veículo.
A TC é orientada para o problema, não para a personalidade. É estruturada e diretiva para
atingir seus objetivos de mudança da situação problemática específica. Para isso, se baseia em um
modelo educacional que objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas
situações com as quais se defronte no futuro. Para atingir seus objetivos, a TC utiliza um método
indutivo, pois toma as evidências dos dados como instrumento de avaliação da credibilidade das
hipóteses.
O trabalho de casa é considerado um aspecto central da TC, uma vez que o trabalho
desenvolvido nas sessões é limitado no tempo e que o tempo fora das sessões pode ser utilizado
para novas experiências e exercícios corretivos de suas crenças disfuncionais. A resistência em
realizá-los deve ser examinada nas sessões, de modo a detectar possíveis fatores que estimulem a
evitação.
 15
Processo terapêutico
Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuída à incompreensão do que lhe acontece.
É fundamental, seja como elemento de aliança terapêutica, seja como por respeito a seus direitos
como paciente, seja como já parte do processo de mudança uma explicação detalhada da base
lógica da TC, de sua compreensão dos problemas e da compreensão possível, até o momento, da
problemática trazida pelo paciente. Este passo inicial é fundamental para um certo alívio do
sofrimento do paciente pela possibilidade dele sentir-se compreendido; pelo correspondente
aumento de esperança de resolução de seus problemas; pelo estabelecimento de uma aliança
terapêutica produtiva; por seu comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de
cooperação mútua; e pelo entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e
como isso se insere no processo e resultado.
Já se viu que o enfoque da TC se baseia na idéia de que pensamentos geram os sentimentos e os
comportamentos que constituem a queixa do paciente. A detectação desses pensamentos durante a
sessão, quando estão "quentes" e "vivos", é crucial para uma adequada demonstração das distorções
cognitivas em ocorrência. Mas é importante que, desta experiência, o paciente aprenda a detectar
por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manejá-los.
Para isso, usam-se os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), onde, tomando-se
os afetos como marcadores, sejam por ele registrados os eventos situacionais (dia, hora, situação),
emocionais (sentimentos, reações corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As
sessões seguintes envolverão análises e discussões detalhadas dos RDPD. Ver o quadro 5 a seguir.
 Quadro 5. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais

Dia/Hora Situação Sentimentos Pensamentos Automáticos Resposta Alternativa Reavaliação

Descrever:
1. o que está acontecendo que
possa ter levado à emoção
2. Corrente de pensamento,
devaneio ou lembrança que
possa ter levado à emoção
1. Especificar a emoção (ex.:
triste, ansioso, zangado etc.)
2. Assinalar a intensidade da
emoção numa escala de 0 a
100
1. Anotar o(s) pensamento(s) associados à
emoção da forma como apareceram na
mente
2. Indicar o grau de convicção para cada
pensamento numa escala de 0 a 100
1. Anotar cada resposta racional para o(s)
pensamento(s) registrado(s) lendo as perguntas
abaixo.
2. Avaliar o grau de convicção em cada resposta
racional (0-100)
1. Reavaliar o grau de convicção em
cada pensamento automático
(PA = 0-100)
2. Reavaliar a intensidade de cada
emoção (E = 0-100)

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu
poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu
diria para ele? (5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos
automáticos e nos sentimentos associados.
© Traduzido e adaptado pelo autor a partir de um modelo de Judy Beck (1996) por Bernard Rangé
 A análise dos RDPD permitirá o estabelecimento em conjunto dos "sintomas-alvo" (desânimo,
tristeza, ansiedade, falta de concentração, evitações, ideações suicidas etc.), dependendo do quadro
apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alteração das cognições que
sustentam estes “sintomas-alvo” é o passo seguinte, logicamente necessário dentro do modelo.
Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreensão da lógica do processo e a detectar os
pensamentos disfuncionais, é chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto
terapêutico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenças disfuncionais
poderá ser realizada por ele próprio em seu dia-a-dia e será registrada nos RDPD para posterior
análise nas sessões.
As técnicas terapêuticas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepções
errôneas e, com isso, ajudar ao paciente a pensar mais objetiva e realisticamente. Envolvem ensinar
ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automáticos depois dele reconhecer os
vínculos entre cognições, afetos e comportamento; a examinar evidências pró e contra seus
pensamentos automáticos; a substituir os pensamentos automáticos tendenciosos por outros mais
orientadas para a realidade; e a aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que
sustentam e geram os pensamentos automáticos.
Não há obstáculos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a
facilitar atribuições externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuições internas (de
aquisição de recursos pessoais) que tendem a tornar os pacientes mais vulneráveis a recidivas.
Uma relação terapêutica distingue-se de outras relações interpessoais. O estabelecimento de uma
boa relação terapêutica é fundamental para o sucesso de qualquer intervenção terapêutica, inclusive,
como se viu, na TC. Uma exagerada submissão ao método, uma inconstância no seu uso, uma
excessiva cautela prejudicam a relação terapêutica e a evolução satisfatória da terapia. Igualmente,
qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuasão serão contraproducentes. Deprimidos e
ansiosos tendem a estabelecer relações dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da
TC. Uma superficialidade no exame dos significados de uma experiência precisa ser substituída por
uma ênfase contínua em auto-exploração. A TC maximiza seus resultados quanto mais os
problemas são trabalhados enquanto estão "fervendo", isto é, quando ocorrem na própria sessão;
donde a necessidade de recriá-los ou até mesmo provocá-los nas sessões. Como já se viu, cuidados
devem ser tomados com "insights" intelectuais apenas e com resistências a fazer as tarefas de casa.
O êxito será consideravelmente aumentado com a utilização de técnicas comportamentais, uma vez
que a psicoterapia comportamental elaborou um conjunto formidável de conhecimentos sobre
princípios que regulam a ação já transformados em procedimentos altamente eficazes de mudança.
(Rangé, 1995a; 1995b).
 18
Para que você possa ajudar mais o seu paciente vamos rever um material conveniente de ser
usado com ele e que ele também o receberá.
 19

Tratamento do Transtorno do Pânico e da Agorafobia (resumo)

O tratamento estruturado do TP e da AGO consiste de uma série de passos como os seguintes.

Pré-Tratamento
SESSÃO # 1: Triagem
1. Avaliação geral do problema (entrevista inicial)
2. Informação sobre a pesquisa
3. Ficha de Caracterização de Casos

Roteiro para Entrevista de Triagem

- Bom dia, meu nome é ... como é o seu?

- ...
- O que trouxe você até nós? (o paciente responde e o terapeuta faz perguntas variadas para tentar definir por alto o
problema)...
(............................................)
- Bom, (nome da pessoa), parece que você tem um problema que se relaciona com o nosso trabalho. Estamos fazendo
uma pesquisa sobre tratamento de estados de ansiedade. Somos pesquisadores trabalhando sob a orientação do(a)s
Dr(a)s. _____, professores universitários e profissionais especialistas nestes problemas.
Nos propomos a oferecer a você um tratamento considerado efetivo para problemas deste tipo, mas queremos
investigar novos procedimentos que podem ajudar a torná-lo mais efetivo. Queremos verificar se a melhora pode ser
maior e mais rápida. Este é o nosso objetivo e precisamos da sua ajuda para aprender a tratar melhor você e outras
pessoas como você. O tratamento vai consistir de três sessões de avaliação, por meio de testes, durante uma semana;
depois por seis sessões (semanas) de tratamento; e, por fim, mais duas sessões de testes (outra semana), para avaliar o
grau de mudança. Gostaríamos de contar com sua ajuda para que depois de doze semanas, seis meses, um ano e dois
anos, você aceitasse se submeter a novas reavaliações.
Há, hoje em dia, dois tratamentos considerados efetivos para estes problemas: remédios e psicoterapia. Você poderá
escolher o que você preferir.
Os remédios podem produzir efeitos de três a seis semanas. Este tratamento pode exigir de você experimentar graus
variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige também que você tome os remédios conforme a
recomendação médica. Eles podem produzir, além de algum alívio, alguns efeitos colaterais desagradáveis como boca
seca, aumento no ritmo cardíaco, sonolência etc.
A psicoterapia também pode produzir resultados de três a seis semanas, mas pode exigir de você experimentar graus
variados de ansiedade, até os efeitos começarem a se produzir. Exige de você uma participação ativa, o aprendizado e o
exercício de algumas técnicas para que você as possa utilizar sozinho(a) e enfrentamento gradual de situações que são,
hoje, ainda difíceis para você. A psicoterapia não produz efeitos colaterais.
Ainda não podemos dizer com certeza se você apresenta exatamente o problema que queremos estudar. Primeiro,
teremos que avaliar. Se for confirmado, você participará de nosso tratamento, no grupo de sua preferência. Se não se
confirmar o diagnóstico, mas se você ainda quiser ajuda, você poderá ser atendido(a) por nossa equipe da (DPA),
qualquer que for o problema emocional.

- Estou à sua disposicão para esclarecer qualquer dúvida que você tiver. Você concorda em participar?
 20
SESSÃO # 2: Questionários: (para fazer em casa)
1. Questionário de Pânico
2. Questionário de Crenças de Pânico
3. Escala de Pânico e Agorafobia
4. Inventário Beck de Ansiedade
5. Inventário Beck de Depressão
6. Questionário de Cognições Agorafóbicas
7. Questionário de Sensações Corporais
8. Inventário de Mobilidade
9. SCL-90
10. EBA (Escala Brasileira de Assertividade)

SESSÃO # 3: SCID-P:
1. SCID para Transtornos de Personalidade

Tratamento
SESSÃO # 1: Objetivo: Informar

1. Informar sobre o problema (Transtorno de Pânico e Agorafobia)

2. Informar sobre o tratamento (Terapia cognitivo-comportamental)
3. Tarefa de casa: parte 1 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e que inclui os textos: Informação sobre o Transtorno do Pânico, Fisiologia e
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação.

SESSÃO # 2: Objetivo: Treinar Habilidades de Manejo

1. Discutir leituras: enfatizar aspectos importantes de cada texto, reforçar modelo cognitivo,
explicar exposição interoceptiva.
2. Introduzir a estratégia ACALME-SE
3. Provocar exercício de hiperventilação no quarto passo e usar a estratégia SPAEC
4. Introduzir treino respiratório
5. Solicitar RDPDs
6. Tarefa de casa: parte 2 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes que inclui o preenchimento de RDPDs e o treino de relaxamento respiratório.

SESSÃO # 3: Objetivo: Conscientização Corporal

1. Análise dos RDPDs

2. Treino em relaxamento
 21
3. Exposição interoceptiva (tonteira, taquicardia, falta de ar etc.)
4. Tarefas de casa: parte 3 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes que inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituação
interoceptiva.

SESSÃO # 4: Objetivo: Fortalecer Auto-eficácia

1. Análise dos RDPDs

2. Discussão da Crença # 1, de Ellis.
3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
4. Construção da hierarquia de ansiedade para exposição situacional
5. Tarefas de casa: parte 4 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes; (b) fazer exercícios de relaxamento respiratório e muscular; (c) preencher
RDPDs; (d) elogiar outras pessoas.

SESSÃO # 5: Objetivo: Manejo existencial

1. Análise dos RDPDs

2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer não)
3. Exposição situacional da primeira situação da hierarquia de ansiedade
4. Introduzir noção de ‘hedonismo responsável’, incluindo a discussão da Crença # 2 de Ellis
5. Tarefas para casa: parte 5 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposições; (d)
dizer “não” para outras pessoas.

SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)

1. Análise dos RDPDs
2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas, ajuda etc. a outros )
5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-
exposições; (d) pedir coisas ou ajuda para outras pessoas;

SESSÃO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)

1. Análise dos RDPDs
2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
2. Análise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanças no comportamento dos outros )
 22
5. Análise de situações negativas de vida; discutir idéia de pânico como “freio”
6. Tarefas para casa: parte 7 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir
mudanças no comportamento de outras pessoas;

IMPORTANTE: LEVAR QUESTIONÁRIOS DO PÓS-TESTE !

SESSÃO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO

1. Rever e analisar tarefas (RECOLHER OS QUESTIONÁRIOS DE PÓS-TESTE ! )
2. Análise de iniciativas existenciais
3. Fazer novamente exercícios de relaxamento muscular e respiratório e de exposição
interoceptiva
4. Informações para prevenir recaídas
5. Marcar o próximo pós-teste
6. Pedir avaliação do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões)
7. Despedidas
Pós-teste

SESSÃO # 1: Reaplicar questionários

1. Questionário de Pânico
2. Questionário de Crenças de Pânico
3. Escala de Pânico e Agorafobia
4. Inventário Beck de Ansiedade
5. Inventário Beck de Depressão
6. Escala de Cognições Agorafóbicas
7. Escala de Sensações Corporais
8. Escala SCL-90
9. Inventário Brasileiro de Assertividade
 23

Programa de Treinamento à Distância (PTD)

Sessão 1
Objetivo: Estabelecer Rapport, Oferecer Informação Básica sobre o Problema e o
Tratamento, Coletar Informações e Estabelecer Metas do Tratamento.

Metas e tarefas:
1. Estabelecer rapport. Essa sessão deverá ser eminentemente clínica, uma vez que o rapport entre
o paciente com pânico e o terapeuta é crítico para o sucesso da terapia. Um tempo considerável,
deve ser dedicado ao estabelecimento de uma relação de confiança. Para isso, é necessário que
tenha clareza sobre cada aspecto de cada intervenção. Outro aspecto importante é sua capacidade de
empatia, de aceitação incondicional e de autenticidade. Uma compreensão precisa do modelo
cognitivo é também fundamental.
2. Coleta de Dados: fazer perguntas específicas sobre a queixa principal: compreensão das
condições, conflitos etc. presentes no ataque inicial; como são os ataques (o que sente, o que pensa,
o que faz), freqüência de ocorrência, primeira ocorrência, situações em que costumam ocorrer,
estratégias de enfrentamento (auxílio médico, fugas e evitações, busca de apoio, etc.).
3. Situação Existencial: dados sobre família, relações sociais, afetivas e sexuais, vida acadêmica /
profissional, lazer, uso de substâncias (legais ou ilegais). Se já não tiver sido informado, perguntar
especificamente sobre problemas, dificuldades, conflitos, insatisfações na vida. Atenção para
verbalizações ou descrições de situações que possam expressar motivos inaceitáveis para a cultura
de formação do paciente (p.ex.: “Não podia ir para a frente nem para trás...”).
4. Oferecer informação sobre o problema (ver Informação sobre Transtorno do Pânico,Fisiologia e
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisiologia da Hiperventilação).
5. Oferecer informação sobre o tratamento: apresentar a terapia cognitivo-comportamental.
6. Estabelecer metas do tratamento: identificar situações de ansiedade, reconhecer pensamentos
ansiosos e usar estratégias de enfrentamento apropriadas. Provocar mudanças pertinentes na vida.

Informação sobre o Transtorno do Pânico
Você tem um problema bastante conhecido,
que tem até um nome, é muito comum e é
bastante bem tratável. O nome deste problema
é Transtorno de Pânico e ele consiste em crises
de pânico súbitas, repentinas, imprevistas,
espontâneas e recorrentes que incluem várias
sensações como vertigem, tonteira,
taquicardia, sudorese, sensações de falta de ar,
formigamento, calafrios e muitas outras. Por
causa delas, as pessoas tendem a acreditar que
estão frente a um perigo como morte iminente,
por ataque cardíaco ou asfixia, ou desmaio,
queda, perda de controle, loucura etc. É tão
freqüente que atinge cerca de 3% da
população. Você não é o(a) único(a): aqui no
Grande Rio isso representa cerca de 300.000
pessoas.
Como estas crises acontecem de repente,
em situações variadas, e são muito
assustadoras, as pessoas tendem a procurar, no
início deste processo, ajuda médica, em geral
cardiológica, por pensarem que se trata de um
problema cardíaco. Aos poucos, com a
repetição delas, começam a se sentir inseguras
e pouco confiantes em ficar sozinhas ou
saírem à rua desacompanhadas. Com isso
passam a fazer muitas coisas apenas com a
companhia de alguém, na idéia de que se
acontecer algo, o acompanhante poderá tomar
providências, como levá-las a um médico ou
para casa ou outro local sentido como seguro.
Às vezes este problema começa de forma
mais gradual, sem grandes crises, mas com um
progressivo aumento na insegurança de fazer
coisas sozinho(a) ou de enfrentar certas
situações como passar em túneis, andar em
conduções públicas (como ônibus, metrô,
trens, aviões), freqüentar cinemas, teatros ou
casas de espetáculos, andar em elevadores,
pegar engarrafamentos etc. A idéia costuma
ser a de que, como alguma crise ou mal estar
pode acontecer numa situação dessas e, como
a fuga delas é muitas vezes difícil, o melhor é
evitá-las, para não correr o risco, seja de
acontecer o perigo imaginado, seja de
experimentar o intenso desconforto das
sensações.
Há debates ainda sobre as causas desse
problema. Alguns médicos defendem que se
trata de um problema bioquímico que só é
24
tratável com remédios. Há argumentos fortes a
favor desta posição, mas também há
problemas, como os efeitos secundários que
estas medicações produzem, o fato de quase
2/3 dos pacientes voltam a ter crises, uma vez
suspenso o tratamento e ainda as evidências de
cura de tratamentos não medicamentosos
como a psicoterapia cognitivo-
comportamental. A nossa posição é que,
quando as crises são muito intensas e
freqüentes, o uso de medicação torna-se
necessário. Mas quando são menos freqüentes
ou mais brandas, uma intervenção estritamente
psicológica é mais desejável. Por que? Porque
pensamos que a causa deste problema é
psicológica (o que não exclui a ocorrência de
processos bioquímicos cerebrais). São dois
motivos principais:
Em primeiro lugar, é preciso a gente
entender que o modo da gente pensar afeta,
isto é, determina o que se sente. Qualquer
situação com que nos deparamos,
automaticamente nos faz pensar coisas boas ou
ruins sobre ela. Numa situação, se eu penso
que estou em perigo, sinto medo; se penso que
vai acontecer uma coisa ótima, fico alegre.
Assim, qualquer sentimento é sempre causado
por algum pensamento. Mas as duas
avaliações contidas nestes pensamentos podem
estar erradas: de repente, eu descubro que não
estou em perigo e o medo passa; e o que eu
pensei que iria acontecer de bom era um
engano, e não fico mais alegre. É assim que
muitas vezes as coisas se passam na nossa
cabeça e na nossa vida.
Quando ficamos preocupados com certos
problemas, tendemos a sentir ansiedade. Sentir
medo ou ansiedade significa ter aquelas
sensações. Se, com certas sensações do corpo,
eu ou você pensamos que vamos ter um ataque
cardíaco, como é que não vamos ficar
apavorados? Estamos acreditando mesmo que
corremos perigo. E se corremos perigo (ou
pensamos que corremos), como não sentir
medo? A ocorrência daquelas sensações
(produzidas por idéias de perigo) confirma
mais ainda a idéia de um ataque cardíaco
iminente, o que faz aumentar ainda mais a
intensidade das sensações, e assim por diante.
Rapidamente, portanto, numa espiral, acontece

a crise de pânico. Mas, já reparou que tudo
aquilo de pior que você prevê nunca acontece?
Ora, isto significa que estamos avaliando mal
ou pensando errado sobre estas situações. As
avaliações que fazemos sobre estas sensações
estão incorretas e precisam, portanto, ser
reformuladas. Todas estas coisas fazem com
que fiquemos meio como um radar reparando
em tudo em volta e, sobretudo, em tudo no
nosso próprio corpo. Por causa disso qualquer
alteração ou sensação "estranha" no nosso
corpo quase sempre acaba sendo interpretada
como um sinal de uma doença perigosíssima
ou de um perigo fatal e iminente. Mas a gente
pensar que alguma coisa é perigosa não quer
dizer que, obrigatoriamente, ela seja, por mais
que o nosso pensamento pareça verdadeiro.
Às vezes nos enganamos mesmo quando
pensamos que estamos certíssimos. Por isso, o
tratamento consiste, em parte, em ensinar a
você a descobrir quando você está pensando
certo e quando está pensando errado, para você
poder deixar de ter medo de coisas que não são
verdadeiras ou reais. Por isso a nós vamos
discutir os seus pensamentos que ocorrem nas
sessões e os que ocorrem fora delas (e que
você vai trazer anotados). Você vai aprender a
testá-los para ver se são verdadeiros ou se são
lógicos. Por exemplo, eu quero que você
respire forte e rápido por dois minutos. Após
30 ou 40 segundos, ou mais um pouco, pare e
preste atenção no que você está sentindo. Não
são sensações semelhantes às que você teve
quando em pânico? (Ex.: taquicardia,
sudorese, boca seca etc.). Veja, primeiro,
como você pode fazer coisas com seu corpo,
sem querer. Mesmo sem perceber, numa
situação de estresse ou preocupação,
respiramos profundamente. Isto pode, como
vimos neste exercício, provocar sensações
"estranhas" no nosso corpo (como essas que
você acabou de sentir, semelhantes às de
ansiedade). Assim, fica fácil interpretá-las
(erradamente) como sinais de ataque cardíaco
ou desmaio, por exemplo, e não apenas como
(verdadeiramente) sinais de ansiedade
decorrente de preocupações.
Você vai aprender que uma coisa é algo ser
perigoso e outra é algo ser desagradável. Você
já viu e sabe que o que se passou com você é
algo muito desagradável. Mas é perigoso? Se
apesar de sentir as sensações desagradáveis,
25
nunca acontece nada do que você pensa que
vai acontecer, isto não será uma prova de que
as suas sensações não são sinais de perigo?
Descobrir isso significa que você pode ter
estas sensações, apesar delas serem muito
desagradáveis, e que você não precisa fugir
delas de que qualquer modo,
desesperadamente, pois nada de perigoso está
acontecendo. O problema se reduz apenas a
você aprender a minimizar a intensidade com
que elas aparecem, para não serem tão
desconfortáveis. Para isso você vai aprender a
relaxar e a respirar de uma forma que produza
relaxamento; vai aprender a examinar os seus
pensamentos para poder torná-los mais
realistas e verdadeiros, que não possuam idéias
de ameaça irreais e falsas. Conseguir mudar
seus pensamentos ajudará, como vimos, a você
deixar de sentir medo. Para exercitar tudo isso,
será necessário você se expor gradualmente às
situações que produzem ansiedade e às
sensações que ela produz no seu corpo, de
modo a que você passe a reconhecer e
compreender o que se passa com você, nos
seus pensamentos e no seu corpo. Assim, você
vai conseguir se acalmar nas próprias
situações.
Com isso, você poderá (1) testar suas idéias
distorcidas; (2) verificar que são falsas; (3)
descobrir que não precisa fugir
desesperadamente em busca de ajuda; (4)
reconhecer que, sozinho(a), você poderá
superar e resolver tudo até se acalmar; e (5)
reconhecer que você não precisa de um
acompanhante para ter segurança. Você terá
então aprendido a manejar seu
medo/ansiedade/pânico e estará praticamente
bom(boa).
Mas faltará ainda alguma coisa. O outro
aspecto é que ficamos assim, com Transtorno
de Pânico, quando temos medo de tomar
decisões ou agir de modo independente,
autônomo, confiante e seguro em nossas vidas.
Principalmente quando uma ou mais coisas
estão insatisfatórias ou ruins na nossa vida da
gente e não sabemos o que fazer para mudá-las
(ou sabemos, mas temos medo de fazer o que
queremos). Elas nos incomodam e provocam
sentimentos ruins, desagradáveis, que a gente
tenta negar, evitar percebê-los. Aí, qualquer
situação que nos faça pensar que podemos
perder o controle sobre eles nos ameaça, pelo

contato com eles e pela idéia de perda de
controle que pode nos levar a fazer desejamos
mas temos medo de fazer. Isto pode produzir
crises de pânico que seguem a espiral que
descrevi antes. Vamos precisar ver o que está
insatisfatório na sua vida e o que falta para ela
fique satisfatória, como você quer que ela seja.
Vamos precisar ajudar a você a se reorientar
26
na vida: em vez de ficar se preocupando com o
que há de ruim, com o que pode acontecer de
ruim, vamos tentar fazer com que você consiga
se orientar para o que há de bom, gostoso,
positivo, desejável, realizador. Só manejar
crises, não é o suficiente; é preciso acabar com
aquilo que começou a provocá-las. E isto, só
com essa reorientação de vida.

Fisiologia e Psicologia do Medo e da Ansiedade
Embora uma definição verdadeira da
ansiedade que cubra todos os seus aspectos
seja muito difícil de ser alcançada (apesar das
muitas publicações referentes ao assunto),
todos conhecem este sentimento. Não há uma
só pessoa que nunca tenha experimentado
algum grau de ansiedade, seja por estar
entrando em uma sala de aula justo antes de
uma prova, ou por acordar no meio da noite
certo/a de que ouviu algum ruído estranho do
lado de fora da casa. Contudo, o que é menos
conhecido é que sensações, tais como fortes
tonteiras, manchas e borrões dos olhos,
dormências ou formigamentos, músculos
duros e quase paralisados e sentimentos de
falta de ar que podem levar até a sensações de
sufocamento ou asfixia, podem também fazer
parte da reação de ansiedade. Quando estas
sensações ocorrem e as pessoas não entendem
o por quê, a ansiedade pode aumentar até
níveis de pânico, já que elas imaginam que
podem estar tendo alguma doença.
Ansiedade é a reação ao perigo ou à
ameaça. Cientificamente, ansiedades imediatas
ou de curto período são definidas como
reações de luta-e-fuga. São assim denominadas
porque todos os seus efeitos estão diretamente
voltados para lutar ou fugir de um perigo.
Assim, o objetivo número um da ansiedade é o
de proteger o organismo. Quando nossos
ancestrais viviam em cavernas, era-lhes vital
uma reação automática para que, quando
estivessem defrontados com um perigo,
fossem capazes de uma ação imediata (atacar
ou fugir). Mas mesmo nos dias agitados de
hoje, este é um mecanismo necessário.
Imagine que você está atravessando a rua
quando de repente um carro, à toda
velocidade, vem em sua direção, buzinando
freneticamente. Se você não experimentasse
absolutamente nenhuma ansiedade, você seria
morto. Contudo, mais provavelmente, sua
reação de luta-e-fuga tomaria conta de você e
você correria para sair do caminho dele para
ficar em segurança. A moral desta estória é
simples ⎯ a função da ansiedade é proteger o
organismo, não prejudicá-lo. Seria totalmente
ridículo da parte da natureza desenvolver um
mecanismo cuja
27
função primordial fosse a de proteger o
organismo e, por assim fazer, o prejudicar.
A melhor forma de pensar sobre todos os
sistemas de resposta de luta-e-fuga (ansiedade)
é lembrar que todos estão voltados para deixar
o organismo preparado para uma ação
imediata e que seu objetivo primordial é
protegê-lo.
Quando alguma forma de perigo é
percebida ou antecipada, o cérebro envia
mensagens à uma seção de nervos chamados
de sistema nervoso autônomo. Este sistema
possui duas subsecções ou ramos: o sistema
nervoso simpático e o sistema nervoso
parassimpático. São exatamente estas duas
subsecções que estão diretamente relacionadas
no controle dos níveis de energia do corpo e de
sua preparação para a ação. Colocado de uma
forma mais simples, o sistema nervoso
simpático é o sistema da reação de luta-e-fuga
que libera energia e coloca o corpo pronto para
ação; enquanto que o parassimpático, é o
sistema de restauração que traz o corpo a seu
estado normal.
Um aspecto importante é que o sistema
nervoso simpático tende muito a ser um
sistema “tudo-ou-nada”. Isto é, quando
ativado, todas as suas partes vão reagir. Em
outras palavras: ou todos os sintomas são
experimentados ou nenhum deles o são. É raro
que ocorra mudanças em apenas uma parte do
corpo somente. Isto talvez explique o fato de
ataques de pânico envolverem tantos sintomas
e não apenas um ou dois.
Um dos efeitos principais do sistema
nervoso simpático é a liberação de duas
substâncias químicas no organismo: adrenalina
e noradrenalina, fabricadas pelas glândulas
supra-renais. Estas substâncias, por sua vez,
são usadas como mensageiras pelo sistema
nervoso simpático para continuar a atividade
de modo que, uma vez que estas atividades
comecem, elas freqüentemente continuam e
aumentam durante um certo período de tempo.
Contudo, é muito importante observar que a
atividade no sistema nervoso simpático é
interrompida de duas formas. Primeiramente,
as substâncias que serviam como mensageiras
- adrenalina e noradrenalina ⎯ são de alguma
forma destruídas por outras substâncias do

corpo. Segundo, o sistema nervoso
parassimpático ⎯ que geralmente tem efeitos
opostos ao sistema nervoso simpático ⎯ fica
ativado e restaura uma sensação de
relaxamento. É importante perceber que, em
algum momento, o corpo cansará da reação de
luta-ou-fuga e ele próprio ativará o sistema
nervoso parassimpático para restaurar um
estado de relaxamento. Em outras palavras, a
ansiedade não pode continuar sempre
aumentando e entrar numa espiral sempre
crescente que conduza a níveis possivelmente
prejudiciais. O sistema nervoso parassimpático
é um protetor “embutido” que impede o
sistema nervoso simpático de se desgovernar.
Outra observação importante é que as
substâncias mensageiras, adrenalina e função respiratória podem, contudo, incluir
noradrenalina, levam algum tempo para serem
destruídas. Assim, mesmo depois que o perigo
tenha passado e que seu sistema nervoso
simpático já tenha parado de reagir, você ainda
se sentirá alerta e apreensivo por algum tempo,
porque as substâncias ainda estão “flutuando”
em seu sistema. Você deve sempre lembrar-se
que isto é absolutamente natural e sem perigo.
Aliás, isto é uma função adaptativa porque,
num ambiente selvagem, o perigo geralmente
tem o hábito de atacar de novo, e é útil ao
organismo estar preparado para ativar o mais
rápido possível a reação de luta-e-fuga.
A atividade no sistema nervoso simpático
produz uma aceleração do batimento cardíaco,
como também um aumento na sua força. Isto é
vital para a preparação da luta-ou-fuga, já que
ajuda a tornar mais veloz o fluxo de sangue e
assim melhora a distribuição de oxigênio nos
tecidos e a remoção de produtos inúteis nos
mesmos. É devido a isso que experimentamos
um batimento cardíaco acelerado ou muito
forte típicos de períodos de alta ansiedade ou
pânico. Além da aceleração do batimento
cardíaco, há também uma mudança no fluxo
do sangue. Basicamente, o sangue é redirigido
sendo “reduzido” em algumas partes do corpo
onde ele não é tão essencial naquele momento
(através do estreitamento dos vasos
sangüíneos) e é direcionado às partes onde é
mais essencial (através da expansão dos vasos
sangüíneos). Por exemplo, o fluxo de sangue é
reduzido na pele, nos dedos das mãos e dos
pés. Este mecanismo é útil para que, se a
pessoa for atacada ou ferida de alguma forma,
28
este mesmo mecanismo impedirá que a pessoa
morra por hemorragia. Por isso, durante a
ansiedade, a pele fica pálida e sentimos frio
em nossas mãos e pés, e até mesmo algumas
vezes, podemos sentir dormências ou
formigamentos. Por outro lado, o sangue é
direcionado aos músculos grandes, como os
das coxas ou os bíceps, o que ajuda o corpo
em sua preparação para ação.
A reação de luta-e-fuga está associada
também com o crescimento da velocidade e
profundidade da respiração. Isto tem uma
importância óbvia para a defesa do organismo,
já que os tecidos precisam de mais oxigênio
para estarem preparados para a ação. As
sensações provocadas por este aumento na
sensações de falta de ar, de engasgar ou
sufocar, e até mesmo dores e pressões no
peito. Também importante é o efeito colateral
decorrente do crescimento na função
respiratória, especialmente se nenhuma
atividade real ocorra, que é a de haver uma
redução real do fluxo de sangue para a cabeça.
Por ser uma quantidade insignificante, não
chega a ser perigoso para a saúde, mas produz
uma série de sintomas desagradáveis (mas sem
prejuízo algum) e que podem incluir tonteiras,
visão borrada, confusão, fuga da realidade e
sensações de frio e calor fortes.
A ativação da reação de luta-e-fuga produz
um aumento na transpiração. Isto tem funções
adaptativas importantes, como por exemplo,
tornar a pele mais escorregadia para que, dessa
forma, fique mais difícil para um predador
agarrar um corpo e também para resfriá-lo de
modo a evitar um superaquecimento.
A ativação do sistema nervoso simpático
produz uma série de outros efeitos, nenhum
dos quais sendo de modo algum prejudiciais
ao corpo. Por exemplo, as pupilas se dilatam
para permitir a entrada de mais luminosidade,
o que pode resultar em uma visão borrada,
manchas na frente dos olhos e assim por
diante. Ocorre também uma redução na
produção de saliva, resultando em uma boca
seca. Há uma redução na atividade do sistema
digestivo, o que geralmente produz náuseas,
uma sensação de peso no estômago e também
constipação ou diarréia. Por fim, diversos
grupos de músculos se tencionam preparando-
se para a reação de luta-e-fuga e isso resulta

em sintomas de tensão, muitas vezes
estendendo-se a dores reais como também a
tremores.
Acima de tudo, a reação de luta-e-fuga
resulta em uma ativação geral do metabolismo
corporal. Por isso uma pessoa pode sentir
sensações de calor e frio e, porque este
processo utiliza muita energia, depois a pessoa
se sente geralmente cansada e esgotada.
Como já mencionado antes, a reação de
luta-e-fuga, prepara o corpo para a ação ⎯
seja atacar ou fugir. Por isso, não é
surpreendente que os impulsos avassaladores
associados com esta reação sejam os de
agressão e de desejo de fugir. Quando estes
não são capazes de serem realizados (devidos
à coação social), os estímulos serão
freqüentemente expressos por comportamentos
como bater os pés, marcar passos ou insultar
pessoas. Isto é, os sentimentos produzidos são
como os de quem está preso e está precisando
fugir.
O efeito número um da reação de luta-e-
fuga é alertar o organismo para a possível
existência do perigo. Portanto, há uma
mudança automática e imediata na atenção
para pesquisar o ambiente em busca de
ameaças em potencial. Por isso, passa a ser
muito difícil concentrar-se em tarefas diárias
quando alguém está ansioso. Pessoas ansiosas
freqüentemente se queixam de ficarem
facilmente distraídas durante tarefas do dia-a-
dia; de não conseguirem se concentrar e de
terem problemas de memória. Às vezes uma
ameaça óbvia não pode ser encontrada.
Infelizmente, a maioria das pessoas não aceita
o fato de não encontrar uma explicação para
alguma coisa. Portanto, em muitos casos,
quando as pessoas não conseguem explicar
seus sentimentos, elas tendem a procurar em si
próprias. Em outras palavras, “se nada exterior
está me deixando ansioso, então deve haver
algo de errado comigo mesmo”. Neste caso, o
cérebro inventa uma explicação como “eu
devo estar morrendo, perdendo controle ou
ficando louco”. Como já vimos, nada poderia
ser menos verdadeiro, já que a função
primordial da reação de luta-e-fuga é a de
proteger o organismo, e não de prejudicá-lo.
Por isso mesmo, são pensamentos
compreensíveis.
29
Até agora, nós observamos as reações e os
componentes da ansiedade em geral ou da
reação de luta-e-fuga. Contudo, você pode
estar se perguntando como tudo isto se aplica a
ataques de pânico. Afinal, por que a reação de
luta-e-fuga é ativada durante um ataque de
pânico, já que não há, aparentemente, nada a
temer?
De acordo com uma grande quantidade de
pesquisas, parece que pessoas que
experimentam ataques de pânico têm medo
(i.é, o que causa o pânico) das próprias
sensações da reação de luta-e-fuga. Assim,
ataques de pânico podem ser vistos como uma
série de sintomas físicos inesperados e uma
reação de pânico ou de medo desses sintomas.
A segunda parte deste modelo é fácil de ser
compreendida. Como já visto antes, a reação
de luta-e-fuga (onde os sintomas físicos têm
um papel importante) levam ao cérebro a
procurar perigos. Quando o cérebro não
consegue encontrar nenhum perigo óbvio, ele
passa a procurar no interior da pessoa e
inventa um perigo como “estou morrendo,
estou perdendo controle, etc.”. Como as
interpretações dos sintomas físicos são
assustadoras, é compreensível o aparecimento
do medo e do pânico. Por sua vez, estes dois
sentimentos produzem mais sintomas físicos, e
por isso se introduz um ciclo de sintomas,
medo, sintomas, medo e assim por diante. A
primeira parte do modelo é mais difícil de ser
compreendida: por que você experimenta os
sintomas físicos da reação de luta-e-fuga se
você não está com medo? Existem muitas
formas para que estes sintomas sejam
produzidos; não apenas através do medo. Por
exemplo, você está estressado e isto resulta em
um aumento da produção de adrenalina e
outras substâncias que, de tempo em tempo,
produzem estes sintomas. Este aumento na
produção de adrenalina pode ser quimicamente
mantido no organismo, mesmo depois do
desaparecimento do fator que gerava este
estresse. Outra possibilidade, é que você tende
a respirar um pouco mais rápido
(hiperventilação sutil) devido a um hábito já
aprendido, e isto também pode produzir estes
sintomas. Como a hiper-respiração é menos
intensa, você pode se acostumar com esta
forma de respiração, e não reparar que você
está hiper-ventilando. Uma terceira

possibilidade é que você esteja
experimentando mudanças naturais em seu
corpo (o que todos experimentam, mas nem
todos as percebem) e, justamente por estar
constantemente verificando e monitorando seu
corpo, você passa a reparar muito mais nestas
sensações do que outras pessoas. Além das
duas outras razões já descritas que produzem
sintomas físicos (estresse e hiper-respiração),
você também poderá se tornar consciente
destes sintomas físicos como resultado de um
processo denominado condicionamento
interoceptivo. Como os sintomas físicos
ficaram associados com o trauma do pânico,
eles se tornaram sinais significativos de
perigos e ameaças a você (isto é, eles se
tornaram estímulos condicionados). Como
resultado, é muito provável que você se torne
altamente sensível a estes sintomas e reaja
com receio, simplesmente devido à
experiências passadas de pânico com as quais
elas foram associadas. Como conseqüência
deste tipo de associação condicionada, é
possível que sintomas produzidos por
atividades regulares sejam também levadas ao
ponto de uma crise de pânico.
Mesmo que não estejamos certos do fato do
por que alguém experimenta os sintomas
iniciais, assegure-se de que eles são uma parte
da reação de luta-e-fuga e por isso inofensivos
a qualquer pessoa.
Obviamente então, uma vez acreditando
convictamente (100%) que estas sensações
físicas não são perigosas, o medo e o pânico
desaparecerão e você não mais experimentará
ataques de pânico. É claro que, quando
diversos ataques já tenham sido
experimentados por você, e que você tenha
interpretado erradamente estes sintomas
muitas vezes, esta interpretação errada torna-se
bastante automática, e assim passa a ser muito
difícil de, conscientemente, convencer-se de
que estes sintomas são inofensivos.
Resumindo, a ansiedade é cientificamente
conhecida como a reação de luta-e-fuga, sendo
sua função primordial a de ativar o organismo
e de protegê-lo do perigo. Associadas à esta
reação, estão uma série de mudanças mentais,
físicas e comportamentais. É importante notar
que, uma vez o perigo tenha desaparecido,
muitas dessas mudanças (especialmente as
físicas) continuarão, praticamente com
30
controle autônomo sobre si próprias, devido ao
aprendizado e a outras mudanças corporais de
longo prazo. Quando os sintomas físicos
surgem na ausência de uma explicação óbvia,
as pessoas costumam interpretar erradamente
os sintomas de luta-e-fuga como indicativos de
sérios problemas mentais ou físicos. Neste
caso, as próprias sensações podem se tornar
ameaçadoras e, justamente por isso, podem
desencadear uma nova reação de luta-e-fuga.
Muitas pessoas, quando experimentam os
sintomas da reação de luta-e-fuga, acreditam
estar ficando loucas. Elas costumam mais
freqüentemente relacionar tais sintomas com
uma doença mental grave, conhecida como
esquizofrenia. Observemos um pouco a
esquizofrenia para compararmos o quão
freqüente isto ocorre.
Esquizofrenia é um transtorno grave
caracterizado por fortes sintomas como por
exemplo, fala e pensamento deslocados,
algumas vezes levando a balbucios, delírios ou
crenças estranhas (p.ex., que mensagens estão
sendo recebidas desde o espaço) e alucinações
(ouvir vozes falarem dentro da própria
cabeça). Também, a esquizofrenia parece ser
em grande parte um transtorno com base
genética, ocorrendo fortemente em famílias.
A esquizofrenia geralmente se inicia de
forma gradual e não de repente (como em um
ataque de pânico). Também, justamente
porque ocorre em famílias, apenas uma certa
proporção de pessoas tende a tornar-se
esquizofrênica, e ainda, em outras pessoas,
nenhuma quantidade de estresse causaria como
conseqüência o transtorno em questão. Um
terceiro ponto também muito importante, é que
pessoas esquizofrênicas exibem alguns dos
sintomas leves do transtorno por grande parte
de suas vidas (p.ex., pensamentos estranhos e
fala florida). Desta forma, se essas
características não tiverem sido ainda
percebidas em sua personalidade, a maior
probabilidade é de você não se tornar
esquizofrênico. Esta chance diminui mais
ainda se você já tem mais de 25 anos, já que a
esquizofrenia surge geralmente no final da
adolescência até os 20 anos. Finalmente, se
você já passou por entrevistas com um
psicólogo ou psiquiatra, você pode estar certo
de que eles saberiam imediatamente
diagnosticá-lo como esquizofrênico.

Algumas pessoas acreditam que vão
“perder o controle” quando entrarem em
pânico. Presumivelmente, elas acham que vão
se paralisar completamente e ficarão incapazes
de se mover, ou que não vão saber o que estão
fazendo e por isso vão sair disparados matando
pessoas, ou gritando obscenidades e se
envergonhando diante de outros. Por outro
lado, podem não saber o que possa acontecer,
mas podem também experimentar um
sentimento dominante de “catástrofe
iminente”.
Considerando nossas discussões anteriores,
podemos agora saber de onde surge este
sentimento. Durante uma crise de ansiedade o
corpo está preparado para ação e neste
momento há um enorme desejo de fuga.
Contudo, a reação de luta-e-fuga não está
preparada e treinada a prejudicar terceiros (que
não sejam uma ameaça) e não produzirá
paralisia. Ao invés disso, toda a reação é
direcionada a afastar o organismo. Além disso,
nunca houve nenhum caso registrado de
alguém que tenha se descontrolado a tal ponto.
Mesmo que a reação de luta-e-fuga o faça
sentir-se um pouco confuso, irreal e distraído,
você ainda é capaz de pensar e funcionar
normalmente. Simplesmente pense sobre quão
freqüentemente as outras pessoas nem notam
que você está tendo um ataque de pânico.
Muitas pessoas têm receio do que lhes pode
acontecer como conseqüência a seus sintomas,
talvez devido a alguma crença de que seus
nervos podem se esgotarem e elas possam
talvez entrar em colapso. Como já discutido
anteriormente, a reação de luta-e-fuga é
produzida dominantemente por atividade no
sistema nervoso simpático, que é combatida
pelo sistema nervoso parassimpático. O
sistema parassimpático é, de certa forma, é
uma salvaguarda contra a possibilidade do
sistema simpático “danificar-se”. Os nervos
não são como fios elétricos e a ansiedade não é
capaz de danificá-los, prejudicá-los ou
desgastá-los. E a pior coisa que poderia
acontecer durante um ataque de pânico seria
que a pessoa poderia desmaiar, sendo que, se
isso acontecesse, o sistema nervoso simpático
interromperia sua atividade e a pessoa
recuperaria seus sentidos em poucos segundos.
Contudo, desmaiar em conseqüência da reação
de luta-e-fuga é extremamente raro, mas se
31
isso acontecer, é um modo adaptativo de
impedir que o sistema nervoso simpático fique
fora de controle.
Muitas pessoas interpretam erradamente os
sintomas da reação de luta-ou-fuga e acreditam
que elas estejam morrendo de um ataque
cardíaco. Isto é porque talvez muitas pessoas
não tenham um conhecimento suficiente sobre
ataques cardíacos. Vamos rever os fatos sobre
a doença coronariana e ver como isso difere de
ataques de pânico.
Os sintomas principais de ataques cardíacos
são falta de ar e dores no peito, como também,
ocasionalmente, palpitações e desmaio. Os
sintomas de ataques cardíacos estão
geralmente relacionados diretamente com
esforço. Isto é, com quanto mais esforço você
se exercitar, piores serão os sintomas; e quanto
menos você se esforçar, melhores. Os sintomas
desaparecerão de forma relativamente rápida
com descanso. Isto é muito diferente dos
sintomas associados com ataques de pânico,
que freqüentemente ocorrem durante um
estado de repouso e parecem ter vida própria.
Certamente, ataques de pânico podem ocorrer
durante exercícios ou podem inclusive piorar
com exercícios, mas são diferentes de ataques
cardíacos pois podem se produzir também
freqüentemente durante repouso. Mais
importante ainda é notar que um ataque
cardíaco irá quase sempre produzir mudanças
elétricas no coração que podem ser detectadas
em eletrocardiogramas (ECG). Em ataques de
pânico, a única mudança que é detectada por
um ECG é um pequeno aumento no ritmo
cardíaco. Por isso, se você já passou por um
eletrocardiograma e o doutor lhe disse que
tudo está bem, esteja certo de que você não
sofre de nenhum problema no coração.
Também, se seus sintomas ocorrem a qualquer
momento e não apenas após algum esforço
físico, isto é uma evidência adicional contra a
possibilidade de um ataque cardíaco.
(Traduzido de Craske e Barlow, 1994 por Bernard Rangé)
 A fisiologia da hiperventilação
O corpo precisa de oxigênio para
sobreviver. Quando uma pessoa inspira, o
oxigênio é levado para os pulmões onde é
apanhado pela hemoglobina (a substância
química “colada-ao-oxigênio” no sangue). A
hemoglobina leva o oxigênio pelo corpo onde
é liberada para ser usada pelas células. As
células usam o oxigênio suas reações de
energia, produzindo conseqüentemente um
subproduto de dióxido de carbono (CO2) que é
por sua vez devolvido ao sangue, transportado
novamente aos pulmões e finalmente expirado.
Um controle eficiente das reações de
energia do corpo, depende da manutenção de
um equilíbrio específico entre oxigênio e CO2.
Este equilíbrio pode ser mantido
principalmente através do ritmo e da
profundidade da respiração. Obviamente,
respirar “demais” terá um efeito de aumentar
os níveis de oxigênio (apenas no sangue) e de
reduzir os níveis de CO2; enquanto que
respirar “de menos” terá o efeito contrário, ou
seja, reduzir a quantidade de oxigênio no
sangue e aumentar a quantidade de CO2. A
taxa apropriada de respiração durante um
repouso deve ser de 10-14 respirações por
minuto.
A hiperventilação é definida como um
ritmo e uma profundidade de respiração
exagerada para as necessidades do corpo em
um momento específico. Naturalmente, se a
necessidade de oxigênio e a produção de CO2
aumentarem (como durante um exercício
físico), a respiração deveria aumentar
correspondentemente. Alternadamente, se a
necessidade de oxigênio e a produção de CO2
ficarem ambas reduzidas (como durante um
período de relaxamento), a respiração deve
respectivamente reduzir-se também.
Enquanto que a maioria dos mecanismos
corporais são controlados por meios químicos
e físicos “automáticos” (e respirar não é uma
exceção), a respiração tem uma propriedade
adicional que é a de ser capaz de ser submetida
a um controle voluntário. Por exemplo, é
muito fácil para nós prender a respiração
(nadando debaixo d’água) ou aumentar o ritmo
da respiração (soprando um balão). Uma série
de fatores “não-automáticos” como as
emoções, o estresse ou o hábito, podem causar
um aumento no ritmo de nossa respiração.
Estes fatores podem ser especialmente
importantes para pessoas que sofrem de
ataques de pânico, causando uma tendência a
respirar “demais”.
Também interessante, é que enquanto a
maioria de nós considera que o oxigênio é o
fator determinante em nossa respiração, o
corpo, na realidade, utiliza o CO2 como seu
“marcador” para uma respiração apropriada. O
efeito mais importante da hiperventilação
então, é realizar uma queda na produção de
CO2. Isto, por sua vez, leva a uma redução do
conteúdo ácido do sangue, o que conduz ao
que é conhecido como sangue alcalino. São
estes dois efeitos ⎯ uma redução de CO2 no
sangue e um aumento da alcalinidade do
sangue - que são os responsáveis pela maioria
das mudanças físicas que ocorrem durante a
hiperventilação.
Uma das mudanças mais importantes que
ocorre durante a hiperventilação é a constrição
ou o estreitamento de certos vasos sangüíneos
do corpo. Particularmente, o sangue enviado
ao cérebro é de certa forma reduzido. Aliado a
este estreitamento dos vasos, a hemoglobina
aumenta sua “pegajosidade” com o oxigênio.
Por isso, não apenas o sangue alcança menos
áreas do corpo, como o oxigênio carregado
pelo sangue também é menos liberado para os
tecidos. Paradoxalmente, então, enquanto que
uma respiração aumentada significa mais
oxigênio está sendo levado para dentro do
organismo, menos oxigênio alcança certas
áreas de nosso cérebro e do corpo. Este efeito
resulta em duas categorias de sintomas: (1)
centralmente, alguns sintomas são produzidos
pela ligeira redução de oxigênio à certas partes
do cérebro (que incluem tonteira, sensação de
vazio na cabeça, confusão, falta de ar, visão
borrada, e desrealização); (2) perifericamente,
outros sintomas são produzidos pela ligeira
redução de oxigênio à certas partes do corpo
(que incluem um aumento no batimento
cardíaco para bombear mais sangue pelo
corpo; dormências e formigamentos nas
extremidades; mãos frias e suadas e algumas
vezes enrijecimento muscular). É muito
importante lembrar que as reduções de
oxigênio são ligeiras e totalmente sem perigo.

Também é muito importante observar que
hiperventilar (possivelmente através da
redução de oxigênio à certas partes do cérebro)
pode produzir uma sensação de falta de ar,
extendendo-se algumas vezes à sensações de
engasgar ou sufocar, de modo que possa
parecer como se a pessoa de fato não estivesse
conseguindo ar suficiente.
A hiperventilação é também responsável
por uma série de efeitos generalizados. Em
primeiro lugar, o ato de hiper-respirar é um
trabalho físico “pesado”. Portanto, o indivíduo
pode sentir-se freqüentemente encalorado e
suado. Segundo, justamente pelo esforço de
hiper-respirar, períodos prolongados de hiper-
respiração resultarão quase sempre em
sensações de cansaço e exaustão. Em terceiro,
pessoas que hiper-respiram geralmente tendem
respirar pelos pulmões, ao invés de respirar
pelo diafragma. Isto significa que os músculos
do peito tendem a se tornar cansados e tensos.
Assim, elas tendem a experimentar sintomas
de pressão e até de dores severas no peito.
Finalmente, muitas pessoas que hiper-
respiram, costumam manter um hábito de
constantemente suspirarem ou bocejarem.
Estes cacoetes são na realidade, formas de
hiperventilação, já que sempre que alguém
suspira ou boceja, elas estão “jogando” uma
grande quantidade de CO2 no organismo de
maneira bem rápida. Por isso, quando tratando
deste problema, é importante perceber hábitos
diários como suspirar ou bocejar e assim tentar
suprimi-los.
Um ponto importante a se notar sobre a
hiperventilação é que ela não é fácil de ser
percebida por um observador. Em muitos
casos, a hiper-ventilação pode ser muito sutil.
Isto é especialmente verdadeiro se o indivíduo
33
esteve hiper-respirando por um longo período.
Neste caso, pode haver uma redução acentuada
de CO2, mas devido à compensação no corpo,
há pouca mudança na alcalinidade. Assim,
nenhum sintoma será produzido. Contudo,
devido às baixas taxas de CO2 , o corpo perde
sua capacidade de lidar com as mudanças de
CO2 de modo que até uma pequena alteração
na respiração (como um bocejo por exemplo)
pode ser suficiente para disparar os sintomas.
Isto pode estar relacionado com a natureza
repentina de muitos ataques de pânico, por
exemplo, durante o sono, e isso é uma razão de
por que muitos dos que sofrem deste problema
costumam relatar que “não me sinto como se
estivesse hiperventilando”.
Provavelmente o ponto mais importante a
se fazer sobre a hiperventilação seja mostrar
que ela não é perigosa. A hiperventilação é
uma parte integral da reação de luta-e-fuga e
por isso sua função é a de proteger o corpo do
perigo, e não ser perigosa. As mudanças
associadas com a hiperventilação são aquelas
que preparam o corpo para ação de modo a
escapar de um perigo em potencial. Assim, é
uma reação automática do cérebro para
imediatamente esperar o perigo e, claro, para o
indivíduo sentir a premência de escapar.
Conseqüentemente, é perfeitamente
compreensível, que o sofredor acredite que o
problema é interno. De qualquer forma, as
coisas não acontecem assim. É importante
lembrar que longe de ser prejudicial, a
hiperventilação é parte de uma resposta
natural, biológica voltada para proteger o
corpo de qualquer prejuízo.
(Traduzido de Craske e Barlow (1994) por Bernard Rangé)
 Sessão 2
Objetivos: Treinar Habilidades de Manejo.

Metas e tarefas:

1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E..

2. Fazer hiperventilação no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E..

3. Introduzir Treino Respiratório ao final do exercício.

4. Introduzir a Estratégia SPAEC.

5. Introduzir respiração diafragmática.

6. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relações das seqüências SPAEC.

7. Solicitar preenchimento dos RDPDs segundo o modelo SPAEC.

INSTRUÇÕES PARA A ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.:

Deve ser lida em voz alta pelo paciente, com o terapeuta interrompendo freqüentemente para
ressaltar, sublinhar e explicar, detalhadamente cada aspecto. A hiperventilação deve durar cerca de
2 minutos (ou um pouco mais, o necessário para criar sensações fortes equivalentes às de um ataque
de pânico, ou um pouco menos se estes sinais já estiverem acontecendo), devendo haver por parte
do terapeuta esforços em prevenir fugas e evitações das sensações. Ao longo dos dois minutos, o
terapeuta deve incentivar sempre a respiração rápida e profunda. O paciente deve apresentar
respiração muito ofegante. Se o paciente mostrar antes dos dois minutos sinais emocionais intensos
em função do exercício, ele pode ser interrompido. Enquanto faz o exercício deve ser solicitado que
o paciente identifique para si mesmo cada uma das sensações que começa a sentir enquanto a
respiração continua. Quando o exercício for interrompido deve ser introduzido imediatamente o
treino respiratório: o paciente deve começar a respirar bem suavemente com as mãos cobrindo o
nariz e a boca, até acalmar-se. Neste momento deve ser introduzida a estratégia SPAEC.
 35
ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.
A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar a sua
ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia
"A.C.A.L.M.E.-S.E.", de oito passos. Usando-a você estará apto(a) a aceitar a sua ansiedade até que ela desapareça.

Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde em receber as
suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim
como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo,
raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu
desconforto. Ao invés disso, flua com elas.
Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você
sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta de você,
observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um meio de
afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua
experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja
ela; seja apenas observador.
Aja com sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com as suas sensações de
ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a) ! Não se
desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir mas o seu medo vai aumentar,
donde na próxima vez a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está - e continuar fazendo as suas coisas - tanto a
sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo, bem devagar !
Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e
expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um
pouco a respiração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o
encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca.
Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável.
Mantenha os passos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar;
(3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você
continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
Examine seus pensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem.
Você mesmo já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer.
Examine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que você pensa é verdade ou
não: você tem provas sobre se o que você pensa é verdade? Há outras maneiras de você entender o que está lhe
acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está
pensando que está em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso?
Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e
com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo,
apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você agora saberá como
lidar com visitantes estranhos.
Espere o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua
ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de considerar livre dela,
surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade
no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente.
© Bernard Rangé, 1992b.
 36
Instruções: Treino Respiratório e Respiração Diafragmática

1. Colocar a mão acima do estômago para sentir o diafragma e o abdômem expandindo e

encolhendo.
2. Inspirar lentamente pelo nariz contando até 3, bem devagar.
3. Prender a respiração, contando também até 3, bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6, bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma estufando o abdômen, durante a inspiração.
6. Fazer com que o ar que exalado deixe o abdômen cada vez mais encolhido.
7. Fazer com o paciente procure o ritmo ideal da respiração dentro deste estilo.

Instruções para a Estratégia S-PA-EC

1. Solicitar que o paciente identifique as sensações (s) iniciais durante o exercício de

hiperventilação; ex.: tonteira, visão turva ou escura, boca seca, dormência, etc.
2. Identificar os pensamentos automáticos (PA) delas decorrentes; ex.: “lá vem de novo”, “vou
passar mal”, etc.
3. Identificar as emoções (E) experimentadas ou comportamentos (C) intencionados; ex.: medo,
“quero parar”.
4. Identificar novas sensações decorrentes de E/C.
5. Identificar PA e assim sucessivamente.

Cf. Dattilio, 1994

 Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais

Dia/Hora Situação Sentimentos Pensamentos Automáticos Resposta Racional Resultados

Descrever:
1. o que está acontecendo que
possa ter levado à emoção
2. Corrente de pensamento,
devaneio ou lembrança que
possa ter levado à emoção
1. Especificar a emoção (ex.:
medo, zangado etc.)
2. Assinalar a intensidade da
emoção numa escala de
0 a 100
1. Anotar o(s) pensamento(s) associados
às emoções da forma como
apareceram na mente
2. Indicar o grau de convicção para cada
pensamento numa escala de 0 a 100
1. Anotar cada resposta racional para o(s) 1. Reavaliar o grau de
pensamento(s) registrado(s) convicção em cada
2. Avaliar o grau de convicção em cada pensamento automático
resposta racional (0-100) (PA = 0-100)
2. Reavaliar a intensidade de
cada emoção (E = 0-100)

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há uma explicação alternativa? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu
poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito
de mudar o meu pensamento? (5) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (6) O que eu deveria fazer a esse respeito? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos
e nos sentimentos associados.
 Registro de Ataque de Pânico

Data: ____/____/____ Hora de início: _____________ Duração (min): ______

Sozinho(a): ________ Amigo(a): __________ Estranho: _________ Família: _____
Estressante? Sim/Não ____________________________________________________
Esperado? Sim/Não ______________________________________________________
Medo máximo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo
Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes:

Dificuldade em respirar _____ Ondas de frio e calor _____

Coração acelerado/batendo _____ Formigamento/Dormêmcia _____
Sensação de sufocamento _____ Sentimentos de irrealidade _____
Sudorese _____ Desequilíbrio/tonteira/desmaio _____
Tremores/sacudir-se _____ Medo de morrer _____
Náusea/desconforto abdominal _____ Medo de perder controle/
Dor/desconforto no peito _____ enlouquecer _____

Registro Diário do Humor

_________________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Data Ansiedade Depressão Preocupação/antecipação

Média Média Média sobre pânico
 39

Sessão 3
Objetivo: Conscientização Corporal e Treino de Restruturação Cognitiva.

Metas e tarefas:

1. Discutir textos oferecidos para leitura.

2. Análise dos RDPDs: rever registros (se houver) fazendo as devidas correções sobre a forma
de registrar pensamentos automáticos (PA), se necessário. Ex.: “vou cair”, ao invés de,
“vontade de fugir”. Solicitar que o paciente analise os PA em seu registro, e proponha
“respostas alternativas”.
3. Iniciar treino de relaxamento. Caso o paciente resista ao exercício (movendo-se, falando,
mantendo os olhos abertos, desobedecendo instruções, etc.) ou dê sinais de
4. intensa ansiedade, interromper o exercício e aplicar a estratégia SPAEC.
5. Fazer exercícios de exposição interoceptiva
6. Solicitar novos RDPDs incluindo respostas alternativas.
7. Tarefas de casa: parte 3 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos pacientes que
inclui o treino de relaxamento muscular e o treino de habituação interoceptiva.

IMPORTANTE: é sempre recomendável que os terapeutas façam antes um relaxamento como o

que será descrito em si próprios e em outra pessoa (um familiar, um colega) antes da fazer no
cliente, para saber o que pode ser mais relaxante para si mesmo ou para a outra pessoa e para treinar
antes de aplicar (o que é sempre desejável). Os terapeutas também não devem se sentir obrigados a
conseguir relaxar muito bem a si mesmo e a seus clientes nos primeiros ensaios.
 40

Instruções de Relaxamento (para Instrutores)

• De início, faça o paciente ficar o mais confortável possível. Faça-o deitar-se confortavelmente.

• Instrua-o a respirar fundo: (1) aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos; (2) expirando o ar
suavemente e sinalizando para a sensação de calma que deve começar a se sentir. Instrua-o a continuar a respirar
suavemente e concentrando-se em sentir o peso do corpo, por toda a parte.

• Instrua-o a contrair os braços com força (punhos, antebraços e braços). Faça-o imaginar que está segurando algo
pesado com os dois braços estendidos. Instrua-o para sentir a tensão em cada parte deles. Mande-os então soltá-los:
“ — Solte tudo em cada braço... sinta a diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que
estão soltos e relaxados”. Repita isto três vezes, variando o grau de tensão cada vez, contraindo cada vez menos para
que ele possa localizar onde sente tensão quando estão contraídos e aprender a soltar os músculos de modo a ficarem
bem relaxados nos locais em ele sente a tensão. Depois, instrua-o a apenas deixá-los soltos, procurando sentir o peso
de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso, que será tanto maior quanto mais ele soltar os
músculos do braço e eles ficarem moles. Faça-o repetir para si mesmo dez vezes: "estou sentindo meus braços cada
vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e pesados". Instrua-o a sentir
como os braços vão parecendo ficar mais pesados: “ — Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados...
pesados...”. Instrua-o a que não os movimente mais.

• Faça o mesmo com suas pernas. Instrua-o a contrair suas coxas, de modo a que sinta-as ficarem duras na parte
superior. Instrua-o a contrair as batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas.
Lembre-o de sentir toda a tensão e a localizar a tensão de suas pernas: “localize onde a sente a tensão e perceba
como suas pernas ficam quando estão tensas e duras”. “ — Agora relaxe! Solte todos os músculos das pernas.
Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas”.
Instrua-o a abrir os pés o máximo possível para fora e a sentir os músculos internos das coxas. “ — Agora solte-os e
sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados”. Repetir as contrações e relaxamentos
com tensões variáveis, cada vez de mor intensidade, até finalmente que o instrua a soltar tudo e deixar as pernas bem
pesadas. “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes:
"estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas,
relaxadas... pesadas... pesadas..." “. Instrua-o a não movimentá-las mais.

• Instrua-o a levantar os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas e a sentir a tensão que se produz e onde ela
se localiza. Instrua-o a soltá-los e a comparar a diferença. Faça-o movimentar os ombros para trás, abrindo o peito e
a sentir a tensão que assim se produz e a perceber onde ela se localiza. Fazer o mesmo para a frente. Finalmente
faça-o soltar os ombros completamente e a deixá-los ficarem bem pesados e confortáveis. “ — Procure aumentar a
sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meus ombros cada vez
mais pesados; estou sentindo meus ombros cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." “. Instrua-o a
não movimentá-las mais.

• Instrua-o a movimentar a cabeça para o lado direito e sentir a tensão que se produz e onde ela se localiza. Fazer o
mesmo para o lado esquerdo. Depois fazer para trás. Depois abaixando-a contra o peito. Instrua-o a procurar sentir
sempre a tensão decorrente de cada movimento e onde ela se produz. Repetir com graus diferentes de movimento e
tensão . A cada vez faça-o soltar a cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro. Repetir: “
— Procure aumentar a sensação de peso soltando cada vez mais. Repita para você mesmo, 10 vezes: "estou sentindo
minha cabeça cada vez mais pesada; estou sentindo minha cabeça cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..."
Instrua-o a não movimentá-la mais.
 41
• Instrua-o então a contrair o abdômen, deixando-o bem duro. Faça-o sentir como ele fica e instrua-o a soltá-lo. Faça-
o perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o então contraí-lo para fora, estufando a barriga e a sentir como
ele fica. Mande-o soltar e relaxar, lembrando-o a perceber a diferença entre os dois momentos. Faça-o encolher a
barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas e a sentir a tensão, como ela é, e onde se localiza.
Instrua-o a soltá-la e a relaxar totalmente a barriga, deixando-a movimentar-se apenas pela respiração suave e
superficial. Instrua-o a contrair os músculos do tórax a localizar a tensão. Repita três vezes com intensidades
diferentes, fazendo-o sempre identificar a localização da tensão e a soltar, em cada vez, os mesmos músculos,
deixando sempre os ombros caírem pesados. Volte a concentrá-lo na respiração e a deixá-la ficar bem suave, calma
e tranqüila. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada vez mais calma e
tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...". Instrua-o para que
continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial e suave, procurando sentir o peso do
corpo.

• Instrua-o a contrair a testa como se ele quisesse olhar acima de sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando alguém fica espantado. Faça-o perceber onde se localiza a tensão e a soltar a testa e o couro
cabeludo, percebendo a diferença entre os dois momentos. Faça-o então franzir o cenho, ensinando-o a encostar
uma sobrancelha na outra. Faça-o sentir onde localiza esta tensão e a soltar e relaxar a sua testa, completamente.
Diga-lhe para deixá-la ficar solta e relaxada. Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha testa
cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...".
Instrua-o para que continue respirando calmamente, tranqüilamente, de modo bem superficial e suave, procurando
sentir o peso do corpo.

• Instrua-o a fechar os olhos e a contrair as pálpebras com força. Faça-o sentir a tensão que se produz e onde ela se
localiza. Diga para soltá-las, deixando-as apenas caírem sobre os olhos. Diga-lhe então para movimentar os olhos,
sem abri-los, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo e para sentir a tensão que se produz (como se
quisesse acompanhar o movimento de uma borboleta). Diga-lhe então para deixá-los soltos e para perceber a
diferença entre tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras. Repita estas instruções três vezes. Diga-lhe, então para
deixar suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.
Diga-lhe: “Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais pesados;
estou sentindo minhas pálpebras e olhos cada vez mais soltos, relaxados... pesados... pesados..." “. Instrua-o a não
movimentá-los mais.

• Instrua-o a contrair os lábios, mandíbulas, língua e boca e a sentir a tensão que se produz na parte de baixo da face.
Diga-lhe para soltar tudo, deixando o queixo cair e a boca ficar entreaberta. Mostre-lhe como sua face está cada vez
mais relaxada: sua testa está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está
entreaberta e pesada pois seu queixo está caído. Faça-o repetir: “ — Procure aumentar a sensação de peso soltando
cada vez mais, repetindo para você mesmo, 10 vezes: "estou sentindo minha boca cada vez mais pesada; estou
sentindo boca cada vez mais solta, relaxada... pesada... pesada..." “. Instrua-o a não movimentá-la mais.

• Instrua-o a continue a respirar suavemente e a reparar como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta
e relaxada, seu corpo está pesado... pesado... Faça-o repetir para si mesmo, 10 vezes: "estou sentindo meu corpo
cada vez mais relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado". Diga-lhe: “ — Procure sentir o seu corpo todo
relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você mesmo, outra vez, 10 vezes:
"estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado... calmo... tranqüilo...
pesado, pesado..."

• Faça-o imaginar uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser ele deitado em uma praia deserta, na
sombra, com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou deitado numa relva, no campo; enfim, aquela situação em
que ele pense que ficaria o mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Faça-o observar como o
seu corpo está verdadeiramente muito pesado. Faça-o sentir a resistência da cama ou sofá onde ele está deitado
contra o corpo dele. Deixe-o ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.

• Faça-o começar a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e pernas, depois abrir os olhos e
começar a espreguiçar-se bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco, quatro...três...dois...um. Estou me
sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
 42
Instruções de Relaxamento (para pacientes)

• De início, procure ficar o mais confortável possível. Deite-se confortavelmente, procurando livrar seu corpo de toda
tensão, deixando-o mole.
• Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos. Expire, exalando o ar suavemente e
sentindo uma sensação de calma começando a se expandir. Então continue a respirar suavemente, apenas
concentrando-se em sentir o peso de seu corpo, por toda a parte.
• Estude o peso de seu próprio corpo. Isso deverá trazer uma sensação de calma e tranqüilidade por toda a parte
(pausa de 10 segundos).
• Contraia suavemente os seus braços (punhos, antebraços e braços). Imagine que você está segurando algo pesado
com seus dois braços estendidos. Sinta a tensão em cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada braço. Sinta a
diferença entre o momento anterior quando estavam contraídos e agora que estão soltos e relaxados. Repita isto três
vezes, variando o grau de tensão cada vez. Procure localizar onde você sente tensão quando estão contraídos e solte
os músculos de modo a ficarem bem soltos e relaxados nos locais em você sente a tensão. Depois apenas deixe-os
soltos, procurando sentir o peso de cada braço e tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso que será maior
quanto mais você soltar seus músculos do braço e eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes: "estou
sentindo meus braços cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e
pesados". E vá sentindo o relaxamento deles aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados...
pesados... (Não os movimente mais.)
• Faça o mesmo com sua pernas. Contraia suas coxas, sentindo-as ficarem duras na parte superior. Contraia sua
batatas das pernas, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas. Sinta toda a tensão de suas pernas.
Localize onde a sente a tensão e perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras. Agora relaxe! Solte
todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior. Veja como é agradável ter as
pernas soltas e relaxadas. Abra os pés o máximo possível para fora e sinta os músculos internos das coxas. Solte-os e
sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos para os lados. Repita contrações e relaxamentos com
tensões variáveis até finalmente soltar tudo e deixar as pernas bem pesadas. Procure aumentar a sensação de peso
soltando cada vez mais. Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas;
estou sentindo minhas pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas..." (Não as movimente mais.)
• Levante os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza.
Solte-os. Compare a diferença. Movimente-os para trás, abrindo o peito. Sinta a tensão e perceba onde ela se
localiza. Faça o mesmo para a frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem pesados e
confortáveis.
• Movimente sua cabeça para o lado direito e sinta a tensão que se produz e onde se localiza. Faça o mesmo para o
lado esquerdo. Depois faça para trás. Depois levante-a um pouco e sinta a tensão e onde ela se produz. Solte a
cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
• Contraia o abdômen deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o. Perceba a diferença entre os dois momentos.
Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga. Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a diferença entre os dois
momentos. Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas costas. Sinta a tensão, como ela é e onde
se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a movimentar-se apenas pela respiração suave e superficial.
Solte os músculos do tórax, deixando os ombros caírem pesados. Concentre-se na sua respiração e deixe-a ficar bem
suave, calma e tranqüila. Repita para si mesmo 10 vezes: "estou sentindo minha respiração cada vez mais calma e
tranqüila; estou sentindo meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado..."
• Contraia sua testa como se você quisesse olhar para cima da sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando a gente fica espantado. Perceba onde se localiza a tensão. Solte a sua testa e couro cabeludo
e perceba a diferença entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na outra. Sinta onde
localiza esta tensão. Solte e relaxe a sua testa, completamente. Deixe-a ficar solta e relaxada.
 43

• Feche seus olhos e contraia suas pálpebras com força. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza. Solte.
Deixe-as apenas caírem sobre os olhos. Movimente agora os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a
esquerda, para cima e para baixo. Sinta a tensão que se produz. Agora deixe-os soltos. Perceba a diferença entre
tensão e relaxamento nos olhos e pálpebras e deixe ambos ficarem bem relaxados. Deixe suas pálpebras ficarem
bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e estes soltos, bem soltos.

• Contraia seus lábios, mandíbulas, língua e boca. Sinta a tensão que se produz na parte de baixo de sua face. Solte
tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar entreaberta. Sinta como sua face está cada vez mais relaxada: sua testa
está solta, seus olhos e pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos, sua boca está entreaberta e pesada pois seu
queixo está caído.

• Continue a respirar suavemente. Repare como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta e relaxada,
seu corpo está pesado... pesado... Repita para você mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais
relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado".

• Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para você
mesmo 10 vezes: "estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado... pesado...
calmo... tranqüilo... pesado, pesado..."

• Imagine uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser você deitado em uma praia deserta, na sombra,
com uma pequena brisa roçando seu corpo; ou numa relva no campo; enfim, aquela situação em que você ficaria o
mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Observe como o seu corpo está verdadeiramente
muito pesado. Sinta a resistência da cama ou sofá onde você está deitado. Deixe-se ficar assim por um minuto,
sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.

• Quando tiver cansado de estar relaxado, comece a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés, os braços e
pernas, depois abra os olhos e comece a se espreguiçar bem devagar, dizendo mentalmente a fórmula: “Cinco,
quatro...três...dois...um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqüilo”, até finalmente se levantar.
 44
Instruções para Exposição Interoceptiva

Explicar a lógica do condicionamento interoceptivo e como ela se aplica a ataques de pânico.

“Condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos internos do corpo. Vamos supor
que antes de seu primeiro ataque de pânico você tenha começado a sentir algumas sensações (p.ex.:
pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas sensações foram crescendo até
ocorrer o ataque, isto é, elas chegaram à sua intensidade máxima. Supõe-se que, num
condicionamento interoceptivo, as sensações iniciais fiquem associadas com as últimas de tal forma
que começar a sentir as primeiras sensações faça disparar as últimas (isto é, um novo ataque). Esta
associação é equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro de uma comida
saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em nosso corpo. Para
anular esta associação é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação segura,
como esta desta sala, durante esta consulta, em que você se sente protegido por minha presença,
sem elas serem seguidas por novos ataques. Assim, você vai começar a se habituar às sensações e
elas não vão disparar novos ataques. Ficou claro?”

Solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo conforme descritos. Anotar nas colunas
correspondentes as avaliações feitas pelo paciente. Solicitar que o/a paciente os faça uma vez por
dia em casa (e em outros locais considerados seguros por ele/ela), anotando os resultados das
sensações nas colunas correspondentes. Os resultados de intensidade da sensação e de similaridade
devem se manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas seções subsequentes, solicitar
que faça uma hierarquia de situações reais em que se produzam sensações equivalentes (p.ex.:
montanha russa, caminhadas, dançar etc.) para que o paciente se exponha progressivamente a cada
uma.
Exercícios de Exposição Interoceptiva (folha de exemplo para o terapeuta)

Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30
Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30
Correr parado 60
Prender a respiração 30 ou mais
Tensão muscular completa do corpo 60 ou mais
Rodar numa cadeira giratória 60
Hiperventilar 60
Respirar por um canudo fino 120
Manter o olhar em um ponto na parede ou na
própria imagem no espelho 90
 45
Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes

Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30

Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30

Correr parado 60

Prender a respiração 30 ou mais

Tensão muscular completa do corpo 60 ou mais

Rodar numa cadeira giratória 60

Hiperventilar 60

Respirar por um canudo fino 120

Manter o olhar em um ponto na parede ou na

própria imagem no espelho
90

Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes

Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)
Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30

Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30

Correr parado 60

Prender a respiração 30 ou mais

Tensão muscular completa do corpo 60 ou mais

Rodar numa cadeira giratória 60

Hiperventilar 60

Respirar por um canudo fino 120

Manter o olhar em um ponto na parede ou na

própria imagem no espelho
90
 46

Sessão 4
Objetivo: Fortalecer Auto-eficácia.

Metas e tarefas:

1. Debater as leituras oferecidas.

2. Análise dos RDPDs, com respectivas correções, se necessárias.
2. Discussão da Crença # 1, de Ellis.
3. Treino em Assertividade (primeira parte: elogiar outros)
4. Iniciar construção da hierarquia de ansiedade para exposição situacional (para pacientes que
também tenham Agorafobia).
5. Tarefas de casa: parte 4 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos pacientes; (b)
fazer exercícios de relaxamento respiratório e muscular; (c) preencher RDPDs; (d) elogiar outras
pessoas.
Instruções para a Sessão 4
Esta sessão é para pacientes que, além de TP, também preencham critérios diagnósticos para
Agorafobia. Se o paciente não tiver problemas de deslocamento solitário, a sessão será a seguinte.
Se tiver, fazer uma hierarquia de exposições, conforme exemplo abaixo. Depois de construída,
começar junto com o paciente pelo item mais baixo e ir subindo progressivamente. ATENÇÃO: o
exercício se faz com exposição prolongada, isto é, só se passa para o item seguinte quando a
ansiedade experimentada num item ficar desprezível. O rebaixamento da ansiedade pode durar mais
de meia hora ou mais, mas pode ser muito menor. Avaliar, ou pedir ao paciente para avaliar
(conforme o estágio na hierarquia), a quantidade de ansiedade em unidades subjetivos de ansiedade
(Escala SUDS: Wolpe, 1973) de 0 a 100, pedindo ao paciente para quantificar, conforme a escala
abaixo o grau de ansiedade que você sentiria caso enfrentasse as situações que evita:
0 2.5 5 7.5 10
I---------------I----------------I----------------I-----------------I
Nenhuma Leve Moderada Intensa Extrema
 47

Exemplo uma de Hierarquia de Exposições

1. Distanciar-se uma quadra.

2. Dar uma volta no quarteirão.
3. Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente e espera no final).
4. Caminhar por x quarteirões sem a presença do terapeuta (ou outra pessoa).
5. Pegar um taxi até a própria casa (dependendo da distância, trajeto com túneis, engarrafamentos
ou não).
6. Andar num elevador (um andar ou mais).
7. Pegar um ônibus (1 ponto ou mais).
8. Andar de metrô (uma estação ou mais)

A segunda tarefa é discutir a irracionalidade da Crença # 1 de Albert Ellis. A recomendação é

que ela seja lida com voz alta pelo paciente para que o terapeuta possa lhe fazer perguntas sobre o
que está sendo lido. A primeira pergunta, ao ser respondida afirmativamente, demonstra que a
adesão a essa crença é uma escolha irracional. Cada uma das perguntas sucessivas são
demonstrações da irracionalidade de viver e funcionar sob o comando dessa crença que devem ser
sublinhadas. Na segunda parte, destacar a primeira e – sobretudo – a segunda contestação.
 48
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença n° 1

É absolutamente necessário para mim ser amado e aprovado

pelas pessoas que me são importantes.

1. É possível que, mesmo que você consiga 100 vezes amor e aprovação em 100 tentativas, que na vez seguinte
alguém lhe negue isso?

2. É possível que, mesmo que você tenha obtido amor e aprovação, isso possa não ser suficiente, pois acabarão
surgindo preocupações sobre o quanto você foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e até quando o
conseguirá?

3. É possível que, pelos próprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, você possa só receber indiferença ou
reprovação, ao invés daquilo que deseja?

4. É possível que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faça com que reste muito pouca energia para
seus outros objetivos na vida?

5. É possível que sua busca compulsiva de amor e aprovação acabe gerando um comportamento inseguro que conduza
mais à perda de aprovação e respeito do que a seu ganho?

6. É possível que amar alguém, que é uma coisa prazerosas e absorvente, possa ficar inibida e impedida de expandir-se
pela busca incessante de ser amado(a)?

Não seria mais racional acreditar que:

• Você deseja amor; não precisa dele.

• É muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas próprias realizações. Elas é que sustentam uma forte auto-
estima: é por nossas conquistas, principalmente as mais difíceis, que gostamos cada vez mais de nós mesmos. A
necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frágil auto-estima, pois ela depende
sempre de novas provas de amor e aprovação em cada momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um
comprometimento determinado em seguir os próprios objetivos, não de aprovações alheias.

• É desagradável não receber amor ou aprovação de alguém importante para você; mas isso é catastrófico?

• Suas ações devem ser guiadas pelos seus desejos, não pelo desejo dos outros. Afinal, de quem é a sua vida?

• A melhor forma de ganhar amor é dar amor, genuinamente.

(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)

A terceira tarefa é iniciar o treino de assertividade. O conceito de assertividade ou de afirmação

pessoal refere-se à expressão direta, honesta e adequada de sentimentos acompanhada dos
comportamentos correspondentes. Já foi visto que pacientes com pânico são pouco assertivos. Pode-
se compreender isto por seu temor usual de serem reprovadosou rejeitados, como examinado na
Crença # 1. Um certo tempo dessa e das três sessões subseqüentes deverá ser ocupado com uma
análise das situações em que o paciente não consegue ser assertivo e com treinamento de
habilidades de assertividade.

Introdução ao treino de assertividade para ser feito com os pacientes

 49
Treinar habilidades de afirmação diz respeito a ensinar a uma pessoa a agir de forma
assertiva e ser assertivo envolve a capacidade de uma pessoa expressar seus sentimentos de uma
forma direta, honesta e adequada. A assertividade pode ser também uma habilidade de defender
seus direitos sem violar o direito de outros. Violar o direito de outros é ser agressivo, não assertivo.
Existem diferenças claras entre três tipos de comportamentos sociais e de interação com outras
pessoas: (a) os comportamentos inibidos; (b) os agressivos; (c) e os assertivos. Uma pessoa inibida
não consegue ser ouvida: ela se cala, se omite. Portanto deve sentir-se frustrada, inferior, incapaz e
uma pessoa frustrada pode acabar explodindo depois de muitas frustrações. Uma pessoa agressiva
inibe outras e isso, além de ser inadequado, pode provocar comportamentos contra-agressivos, o
que também é inadequado.
Ser assertivo é uma outra história. Como vimos, isso envolve a pessoa descrever os seus
sentimentos de forma direta, honesta e adequada. Envolve usar o pronome eu em todas as frases: eu
gostei disso; eu fiquei irritado do seu comportamento comigo; eu senti ciúmes quando você olhou
para fulana; eu fiquei com medo quando você falou comigo daquela maneira...
Dificilmente uma outra pessoa ficaria zangada ou aborrecida por ouvir uma declaração desse
tipo. Uma afirmação como essa deve, ao contrário, despertar a curiosidade e o interesse do ouvinte.
Sobretudo se ele consegue falar de uma forma também assertiva.
Ser assertivo/a também envolve também ser adequado/a. Isso se relaciona com a capacidade de
alguém se colocar no lugar de outra pessoa. Isso é, em conseguir ser empático/a. Ser empático é ter
a capacidade de ouvir o outro/a com um interesse especial, aceitando-o/a completamente. Tudo isso
porque podemos compreendê-lo/a totalmente. Usualmente para ser empático/a é conveniente
começar uma declaração com uma referência a algum aspecto satisfatório da outra pessoa como:
“Quando você age (assim) eu gosto muito; mas eu prefiro que você não aja dessa maneira comigo”.
Uma vez que sempre existe um potencial de desagrado quando um indivíduo não concorda
com o outro, ser assertivo pode produzir ansiedade. Contudo a alternativa para isso é ser passivo, o
que pode resultar em ressentimento. Na maior parte das vezes, os indivíduos reagem positivamente
a comportamentos assertivos de outros uma vez que estes comportamentos sejam apropriados. (ex.
não incluir ataques pessoais ou não chamam desnecessária atenção para o violador). O objetivo é
focalizar a assertividade em comportamentos inaceitáveis, não em qualidades pessoais individuais.
Ser assertivo significa uma pessoa ser capaz de relatar sua experiência subjetiva apenas com
descrições, sem julgamentos, nem bom, nem mau. É muito caracterizado pelo uso do pronome “eu”.
“Quando você age (assim...), EU me sinto frustrada e magoada; preferia que você não agisse assim
comigo”. Uma pessoa que age dessa forma não está julgando ninguém nem nada: só está
descrevendo uma experiência interior e solicitando que a outra pessoa mude o seu comportamento.
Não é um ataque a ela; é apenas uma declaração sobre como ela prefere que as coisas sejam.
 50
Mesmo quando uma pessoa é assertiva, só isso não garante que o resultado seja sempre positivo.
Mesmo os comportamentos assertivos mais apropriados às vezes não resultam em ações apropriadas
por parte da outra pessoa. Porém ser assertivo pelo menos faz com que você se sinta melhor.
Assertividade positiva
Muitas vezes pensa-se na assertividade apenas como um comportamento negativo. No entanto, a
assertividade positiva geralmente envolve demonstrações de apreço, a vontade de ajudar alguém ou
de aceitar ajuda ou aplauso. A assertividade positiva pode produzir ansiedade, mas a alternativa às
vezes resulta em remorso por não haver feito ou dito as coisas apropriadas. Igualmente, um
cumprimento excessivamente reverencial pode ser visto como um insulto por aquele que o faz, e
torna improvável que outros cumprimentos sejam feitos.
Solicite que os participantes que descrevam situações em que é difícil haver assertividade
positiva. Em seguida, elabore seqüências de comportamentos assertivos positivos e apropriados,
seguido de uma representação comportamental das cenas abaixo.
Assim, em primeiro lugar, vamos tentar ajudar ao nosso cliente a elogiar outras pessoas. Faça
dramatizações de exercícios como os abaixo:
Exemplos para Praticar
• Você vem trabalhando numa tarefa difícil. O seu chefe está preocupado porque acha que a tarefa
pode não ser completada no tempo devido. Mas você a completa um dia antes. Você entrega o
trabalho e se apronta para sair. O seu chefe vem a sua presença e diz: “O seu trabalho foi ótimo,
porque que não tira um dia de folga amanhã. Você responde: _________.

• Você está trabalhando no seu jardim e vê que seu vizinho está tendo dificuldades para cortar
uma árvore. Você vai até o jardim do seu vizinho e ele diz: “Eu não vou conseguir cortar esta
árvore hoje.” Você responde: ______________

• Você é o chefe da comissão financeira da igreja. Um dos membros da comissão fez um trabalho
extraordinário no contato com empresas locais, garantindo doações das empresas e colaborações
individuais. Com este esforço, o aumento do fundo será um sucesso. Você deseja falar para esta
pessoa o quanto aprecia seus esforços. Esta pessoa se aproxima de você e diz: “Bem, o que você
acha nós deixamos de fazer?” Você responde: _______________

• Você acaba de chegar em casa de uma longa viagem de trabalho. Você repara que a sua caixa de
correspondência está vazia, exceto pelo seu correio particular. Seu colega diz, “Eu sabia que
você estaria cansado depois da viagem e não queria que você visse a caixa cheia de problemas
 51
logo no seu primeiro dia de volta. Então eu guardei suas contas. Agora você pode passar a
manhã apenas vendo sua correspondência.”Você responde: __________________

• Você teve que fazer uma apresentação difícil no trabalho. Você estava bem preparado e achou
que a apresentação foi satisfatória. Seu colega de trabalho vem até você depois da apresentação
e diz, “Ótimo trabalho. Você fez uma excelente apresentação!” Você responde:
______________

• Você deve receber alguns clientes importantes na sua casa. Sua esposa trabalhou muito para ter
certeza de que a noite fosse um grande sucesso. Graças aos esforços de sua esposa tudo saiu
perfeito. Depois, sua esposa diz, “eu estou realmente cansada.” Você responde: _____________

• Você gastou um tempo considerável ajudando um amigo a fazer inúmeros afazeres domésticos.
Seu amigo está muito grato e diz, “Eu gostei muito de você ter passado este tempo todo me
ajudando. Eu acho que não teria conseguido fazer tudo sozinho.” Você responde: ____________

• Você esteve fazendo compras num shopping e fez uma grande quantidade de compras. Você
está achando difícil carregar tudo para o seu carro. Assim que se aproxima da porta, um homem
ou uma mulher diz a você, “Parece que você não conseguirá fazer isto com todos estes pacotes.
Posso lhe ajudar?” Você responde: _______________
 52

Sessão 5
Objetivo: Manejo existencial

Metas e tarefas:

1. Análise dos RDPDs

2. Treino em Assertividade (segunda parte: dizer não)
3. Exposição situacional da primeira situação da hierarquia de ansiedade
4. Introduzir noção de ‘hedonismo responsável’, incluindo a discussão da Crença # 2 de Ellis
5. Tarefas para casa: parte 5 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Curtograma; (c) fazer auto-exposições; (d)
dizer “não” para outras pessoas.

Instruções para a Sessão 5

Deve-se discutir neste momento também a noção hedonismo responsável. Entende-se por isto a

idéia que somos movidos por desejos, mas que isto só se justifica se for feito de forma racional, isto

é, em que se avalie as implicações positivas e negativas de curto, médio e longo prazo de cada

decisão. Senão poderíamos agir impulsivamente e nos arrepender de nossas decisões. Deve-se

discutir também a medida em que uma (ou mais) das próximas três crenças possam estar sendo

seguidas por ele:

Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença # 2

A idéia que devo ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos
possíveis para poder me considerar como tendo valor.

Se o paciente, por efeito de sua reflexão, chegar a uma conclusão de que não é racional fundar a
sua ação na Crença nº 2, ele deverá fazer esforços para modificar essa forma de funcionar na vida.
Um primeiro passo é ele começar a fazer as coisas que lhe são prazerosas no presente (donde o
Curtograma) e, depois, tentar aplicar isso ao seu futuro (donde a Lista de Desejos, que será
solicitada na seção seguinte).
 53
Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença nº 2

Para se ter valor, é necessário ser competente e bem sucedido

em todos os aspectos da vida.

1. É possível ser competente em todos os aspectos da vida?

Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudável e recompensador (prazer, dinheiro), mas ter a obrigação
de ser extremamente competente é um caminho direto ao medo e à desvalorização, à ansiedade e à depressão.

2. É possível que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenças
psicossomáticas?

3. É possível que, ao fazer comparações dos seus sucessos com os dos outros, você esteja sendo guiado(a) por padrões
externos e não pelos seus objetivos pessoais?
Se você pensa que tem que ter sucesso marcante, você não está apenas se desafiando e testando suas próprias
capacidades; está, invariavelmente, se comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, você passa a
ser guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar conta, você estabelece metas não
alcançáveis, uma vez que, mesmo que você possa ser extremamente destacado em algo, sempre poderá aparecer
alguém melhor. Não faz sentido comparar-se a outros, uma vez que não se pode ter controle sobre o comportamento
dos outros, só sobre os próprios.

4. É possível que a concentração na crença de ter que ser competente desvia você da meta principal da vida, que é ser
feliz?
Já pensou que isso se alcança (1) experimentando e descobrindo quais são seus desejos mais gratificantes na vida e
(2) corajosamente (não importando o que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a
sua vida perseguindo isso?

5. É possível que uma preocupação excessiva com competência acabe resultando em muito medo de correr riscos, de
errar, de falhar em certos empreendimentos e que estes próprios medos sabotem os objetivos que você quer alcançar,
pelo efeito negativo que produzem no desempenho?

Não seria mais racional acreditar que:

• É melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que é melhor focalizar no processo mais do que
no resultado.

• Ao tentar fazer algo, é melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que para agradar alguém.

• Uma coisa é tentar fazer bem alguma coisa pela satisfação que isso dá; outra é tentar fazer perfeitamente bem. Uma
coisa é tentar o seu melhor; outra é tentar ser melhor do que os outros.

• Os esforços valem pela realização em si ou pela realização com a satisfação que ela traz?

• Os erros, mais do que algo para se recriminar, são muito valiosos, pois é através deles que se aprende. Aceite a
necessidade de ter que praticar muito se você quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forçar a fazer
as coisas que você tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos são limitados, e você, particularmente, tem
suas limitações específicas.

(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)

 54

Sessão 5 (continuação)
Ele/ela precisará ser também mais assertivo no sentido de dizer não a solicitações injustificadas.

Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas vontades ou

desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que não

devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competência ou valor.

Valorizando a própria ação

* Não há problemas em dizer não a outros.

* Me faz bem ter um tempo só para mim.
* Não há problemas em pensar naquilo que eu quero.
* Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
* Não preciso tomar conta de todo mundo.
* Não preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
* Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
* Tudo é questão de prática. Não preciso me testar.

Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável,

descansada e excitada com a vida. Procure observar que obstáculos estão obstruindo seu caminho

para realizar estas afirmações. Enfoque sua atenção nos meios de como aceitar estas afirmações em

sua vida. Em seguida deixe que seus pensamentos reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ela

terá que atuar como se acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir

adequadamente, no futuro.

Dando Uma Chance a Si Próprio

Praticando a aceitação destas duas atitudes básicas —

* Sou uma pessoa de valor e importante.

* Mereço tomar conta de mim mesmo

— ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes a apoiam e a ajudam em
seus sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso,
confinado e fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções, também
aumentará o desconforto.
 55
Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissíveis:

Afirmando a própria escolha

* Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
* Posso me permitir sentir estes sentimentos.
* Posso manejar estes sintomas.
* Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
* Sempre tenho opções.
* Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
* Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.
* Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
* Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
* Mereço me sentir confortável aqui.
* Posso me acalmar e pensar.
* Confio em meu corpo.
* Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.

Rejeitando exigências não razoáveis

Recusar-se a atender à exigências não razoáveis pode ser difícil. É importante lembrar que a
recusa é do comportamento e não da pessoa. Portanto fazer esta distinção é um elemento importante
para a assertividade apropriada. As pessoas geralmente estarão mais dispostas a ouvir a mensagem
se ela for transmitida num estilo direto e sem muita ênfase.
1. Conservar o contato do olhar enquanto está falando
2. Usar um tom de voz firme porém agradável
3. Começar com pedido de desculpas e repetir a pergunta “Desculpe-me mas....”
4. Apresentar brevemente a razão pela qual você está rejeitando o pedido pode ajudar.
5. Diga o que seria necessário para você atender ao pedido. (por exemplo, "Se na próxima vez
for
avisado com antecedência, teria prazer em ajudá-lo nisso”).

Exemplos para Praticar

• Você chamou uma pessoa para pintar a sua casa. Saiu para trabalhar e quando voltou para casa a
noite vê que os pintores já estão acabando o trabalho. O pintor avisa a você que enquanto eles
estavam pintando eles perceberam que você estava precisando de novas calhas e ele diz,
“Haverá um extra de 400 reais pelas calhas. Você pagará a vista ou no cartão?". Você responde:
______.

• Assim que você chega ao trabalho numa manhã você nota um funcionário estacionando no lugar
que é reservado a você. A pessoa abaixa o vidro e diz, “Desculpe, estou com pressa... espero que
você não se importe”. Você responde: __________
 56

• Você parou na academia a caminho de casa. Você está esperando para usar o aparelho de
musculação por pelo menos 10 minutos. De repente alguém para na sua frente na fila. A pessoa
obviamente sabe que está furando a fila na sua frente. Você responde: _____________

• Seu/sua melhor amigo liga para você e pede para fazer-lhe um favor. Quando você escuta o que
é, você percebe que é claramente sem sentido. Você responde: ___________

Apresentar a folha do Curtograma para ser preenchida em casa.

 GOSTO

NÃO FAÇO

FAÇO

NÃO GOSTO
SESSÃO # 6: Objetivo: Manejo existencial (segunda parte)
1. Análise dos RDPDs
2. Análise do Curtograma e incentivar o cliente a fazer o que gosta mas não faz
3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (terceira parte: pedir coisas ou ajuda etc. a outros )
5. Discussão da Crença # 3 de Ellis
6. Tarefas para casa: parte 6 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) solicitar Lista de Desejos; (c) continuar a fazer auto-
exposições; (d) pedir coisas, ajuda para outras pessoas ou para elas mudarem seu
comportamento;

Sessão 6

Esta sessão será dedicada fundamentalmente a discutir as dificuldades de uma pessoa ser pouco

tolerante a frustrações (Crença n º 3); a incentivar iniciativas na direção de funcionar segundo seus

desejos; a fazer novas exposições situacionais da hierarquia; e a exercitar a terceira parte do treino de

assertividade.

Contestações às Crenças Irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença n 3

É terrível e catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que eu queria.

É normal ficar frustrado quando as coisas não saem do jeito que a gente quer, mas ficar muito deprimido
ou irritado quando isto acontece é irracional por vários motivos:

1. Não há motivos para que as coisas devam ser diferentes do que são, não importando o quanto elas
sejam insatisfatórias ou injustas. É satisfatório quando as coisas acontecem do jeito que a gente
deseja, mas isto não é necessário ou obrigatório. A idéia de um mundo justo é só um ideal social.

2. Sentir-se inconsolável frente a situações adversas não ajuda a transformar as coisas. O contrário é o
mais provável: quanto mais afetada pelas circunstâncias adversas, mais ineficiente uma pessoa se
torna para tentar reverter as coisas e alcançar o que deseja.

3. Quando as coisas não são da forma que queremos, deve-se fazer o máximo para mudá-las, mas
quando isso é impossível, momentaneamente ou para sempre, a única atitude saudável é resignar-se.

4. Mesmo havendo uma grande relação entre frustração e raiva, pode-se constatar que são nossas
interpretações dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa só sente necessariamente infeliz e
irada se ela estabelece suas preferências em termos de necessidades.

Ao invés de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstâncias frustrantes ou de

injustiças reais ou imaginadas, você pode tentar adotar as seguintes atitudes:
 59
• Será que estou exagerando a dimensão negativa daquilo que está me acontecendo? Se houver
aspectos negativos e desprazer verdadeiramente, não será melhor trabalhar racionalmente no sentido
de alterar as circunstâncias e, se for impossível, resignar-se, ao invés de ficar irritado ou me
lamentando da sorte ou da minha infelicidade?

• Será que estou vendo como catastrófico, terrível ou fatal algo que é apenas desagradável?

• De que forma possa aprender com essa experiência frustrante, usá-la como um desafio e integrá-la de
modo útil à minha vida? Será que não estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a própria
irritação?

(Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé)

Nessa sessão também deverá ser solicitada uma Lista de Desejos para os pacientes conforme o
modelo a seguir.
 60
Lista de Desejos ©

1. Liste todos os desejos que você possa identificar que tem em sua vida. Inclua desejos de curto-prazo, talvez de realização
mais fácil, até desejos de muito longo-prazo, difíceis de alcançar. Mas uma coisa é importante: que sejam desejos seus,
não coisas que possam ser consideradas “certas” por quem quer que seja.
2. Quando não identificar mais nenhum, guarde esta folha, mas continue pensando durante a semana sobre o assunto. Cada
vez que lembrar de outros, registre-os.
3. Registre seus desejos de forma precisa, definida e positiva, de modo que qualquer pessoa possa vir a reconhecer que você
o tenha alcançado. Assim, por exemplo: “Quero uma casa nas montanhas” ou “Quero fazer ______ como uma marca de
minha passagem pela vida” ao invés de “Quero me sentir bem” ou “Não quero ser triste”.
4. Depois, quando considerar que não encontra outros desejos, dê uma nota de 1 a 5 a cada um, em que 1 são os desejos
“número 1”, os mais importantes, atraentes, intensos etc. para você, em sua vida; 2, um pouco menos; e assim por diante,
até os de valor 5.

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©
Bernard Rangé
 61

No que diz respeito à terceira parte do treino assertivo, pode-se dramatizar situações corriqueiras como
solicitar que a comida venha do jeito que ela sido solicitada, ou pedir para examinar vários sapatos e não
levar nenhum ou outras contidas num questionário de assertividade como a Escala Rathus ou a Escala de
Assertividade de Rimm e Masters. Ver modelos a seguir.
 62
ESCALA DE ASSERTIVIDADE RATHUS

Total- Verda- Mais Falso Total-

mente deiro verda- mente
verda- deiro falso
PERGUNTAS deiro que
falso
1. Muita gente parece ser mais agressiva e segura que eu

2. Deixei de pedir ou aceitar encontros por timidez

3. Quando a comida que me é servida no restaurante não está feita

ao meu gosto, queixo-me ao garçom

4. Esforço-me em evitar ofender os sentimentos de outras pessoas

ainda quando me tenham molestado

5. Quando um vendedor se esforçou muito para me mostrar um

produto que de início não me agradou, tenho dificuldades em
dizer não.

6. Quando me dizem para fazer algo, insisto em saber por quê

7. Há vezes em que provoco abertamente uma discussão

8. Luto, como a maioria das pessoas para manter minha posição

9. Na realidade, as pessoas se aproveitam com freqüência de mim

10. Distraio-me mantendo conversas com conhecidos e estranhos

11. Com freqüência não sei o que dizer a pessoas do sexo oposto

12. Evito telefonar a instituicões ou empresas

13. No caso de solicitar um trabalho ou uma admissão numa

instituição, prefiro escrever cartas a fazer entrevistas pessoais

14. É embaraçoso devolver um artigo comprado

15. Se um parente próximo ou respeitável me chateia, prefiro

ocultar meus sentimentos a mostrar o meu desgosto

16. Evito fazer perguntas por medo de parecer um tolo

17. Durante uma discussão, com freqüência temo me alterar tanto

que posso a começar a tremer

18. Se um conferencista eminente fizesse uma afirmação que

considero incorreta, exporia em público meu próprio ponto de
vista

19. Evito discutir sobre preços com atendentes ou vendedores

 63

Total- Verda- Mais Falso Total-

mente deiro verda- mente
verda- deiro falso
PERGUNTAS deiro que
falso
20. Quando fiz algo de importante ou meritório, faço com que os
demais saibam disso

21. Sou aberto e franco no que respeita os meus sentimentos

22. Se alguém falou mal de mim ou me atribuiu fatos falsos, o

procuro o quanto antes para por os pontos nos is

23. Com freqüência passo apertos para dizer “não”

24. Costumo reprimir minha emoções do que fazer uma cena

25. Num restaurante ou em qualquer lugar parecido, protesto por

um serviço ruim

26. Quando me elogiam com freqüência, não sei responder

27. Se duas pessoas num teatro ou numa conferência estão falando

muito alto, digo-lhes que se calem ou que vão conversar em
outro lugar

28. Se alguém me passa numa fila, chamo abertamente a atenção

29. Expresso minha opiniões com facilidade

30. Há ocasiões em que sou incapaz de dizer algo

 64
CORREÇÃO

NORMAS PERCENTÍLICAS E PADRÕES EM FUNÇÃO DA IDADE

Até 18 anos Mais de 18 anos

Escore Bruto P T P T
4 **** **** 1 20
5 **** **** **** ****
6 **** **** **** ****
7 **** **** **** ****
8 1 27 2 26
9 **** **** 2 27
10 1 30 3 29
11 4 31 3 30
12 6 33 5 31
13 8 34 5 33
14 11 36 7 34
15 13 37 10 36
16 13 39 12 37
17 18 40 14 39
18 22 42 19 40
19 27 43 22 41
20 32 45 25 43
21 40 46 27 44
22 43 48 34 46
23 49 49 39 47
24 57 51 43 48
25 62 52 48 50
26 66 54 56 51
27 71 55 62 53
28 76 57 66 54
29 79 58 71 55
30 83 60 76 57
31 86 61 80 58
32 90 63 83 60
33 93 64 89 61
34 95 66 93 62
35 96 67 95 64
36 98 69 96 65
37 99 70 97 67
38 **** **** 99 68

PARA MAIORES DE 18 ANOS

M = 25.1 DP = 7.09

PARA MENORES DE 18 ANOS

M = 23.6 DP = 6.69

UNIVERSITÁRIOS

M = 25.8 DP = 6.55

NÃO UNIVERSITÁRIOS

M = 23.4 DP = 6.99

Inventário de Assertividade
 65
Muitas pessoas sentem dificuldades em lidar com certas situação interpessoais que lhes exijam habilidades assertivas
como, por exemplo, recusar um pedido, pedir um favor, fazer um elogio, expressar aprovação ou reprovação. Por favor,
indique seu grau de deconforto, mal estar ou ansiedade para cada uma das situações abaixo enumeradas no local indicado,
de acordo com a seguinte escala:

1 = nada
2 = um pouco
3 = razoável
4 = muito
5 = demais

Indique também a probabilidade de você apresentar este comportamento se realmente se deparasse com a situação, de
acordo com a seguinte escala:

1 = sempre faz
2 = geralmente faz
3 = faz a metade das vezes
4 = raramente faz
5 = nunca faz

Exemplo: se você sente muito desconforto quando pede desculpas, assinale 4 na coluna “grau de desconforto”; e se você
raramente pede desculpas, assinale 4 na coluna “probabilidade de resposta”.

Finalmente, indique as situações nas quais gostaria de agir mais assertivamente fazendo um círculo nos ítens correspondentes.
 66
Inventário de Assertividade

Grau de Situação Probabilidade

Desconforto da resposta
1 Recusar o pedido de alguém para emprestar seu carro
2 Elogiar um amigo
3 Pedir um favor a alguém
4 Resistir à pressão de um vendedor
5 Pedir desculpas quando está errado(a)
6 Recusar um convite para uma reunião ou encontro
7 Admitir medo e pedir consideração
8 Dizer a uma pessoa com quem está intimamente envolvido/a que ela
disse ou fez algo que o/a aborreceu
9 Pedir um aumento
10 Admitir não ter conhecimento em algum assunto
11 Recusar um pedido para emprestar dinheiro
12 Fazer perguntas pessoais
13 “Desencorajar” um amigo muito falante
14 Pedir uma crítica construtiva
15 Iniciar uma conversa com um estranho
16 Elogiar uma pessoa com quem está romanticamente envolvido
17 Convidar alguém para sair ou marcar uma encontro
18 Se seu pedido de reunião for recusado, insistir para outra ocasião
19 Admitir estar confuso sobre um assunto em discussão e pedir
esclarecimentos
20 Pedir emprego
21 Perguntar a alguém se você o/a ofendeu
22 Dizer a alguém que você gosta dele(a)
23 Pedir o serviço esperado quando ele demora (p.ex.: num restaurante)
24 Discutir abertamente com uma pessoa sobre uma crítica dela a um
comportamento seu
25 Devolver artigos com defeito (numa loja ou restaurante)
26 Expressar uma opinião que diferente daquela com alguém com quem
está conversando
27 Resisitir a propostas sexuais (quando você não está interessado)
28 Dizer a alguém que você acha ele/a cometeu uma injustiça com você
29 Aceitar um convite para sair
30 Contar a alguém boas notícias sobre você
31 Resistir à uma pressão para beber
32 Resistir a uma exigência injusta de uma pessoa próxima
33 Demitir-se de um emprego
34 Resistir a uma pressão ou provocação sexual
35 Discutir abertamente com alguém uma crítica sobre seu trabalho
36 Pedir devolução de coisas emprestadas
37 Receber elogios
38 Continuar a conversar com alguém que discorda de você
39 Dizer a alguém que ele/a disse ou fez algo que o/a aborreceu
40 Pedir a uma pessoa que o(a) está irritando para parar de fazê-lo (numa
situação pública)
 67
SESSÃO # 7: Objetivo: Manejo existencial (terceira parte)
1. Análise dos RDPDs
2. Verificar se o cliente fez coisas que lhe dessem prazer como indicado no Curtograma
2. Análise da Lista de Desejos e incentivar o cliente a planejar um futuro realizador e feliz
3. Fazer mais exposições situacionais da hierarquia
4. Treino em assertividade (quarta parte: pedir mudanças no comportamento dos outros )
5. Análise de situações negativas de vida; discutir idéia de pânico como “freio”
6. Tarefas para casa: parte 7 do material “VENCENDO O PÂNICO” da versão dos
pacientes e (a) preencher RDPDs; (b) continuar a fazer auto-exposições; (d) pedir mudanças no
comportamento de outras pessoas; (e) solicitar que tragam preenchidas as avaliações sobre o
trabalho realizado conforme um modelo bem abaixo.

IMPORTANTE ! NÃO DEIXAR DE LEVAR QUESTIONÁRIOS DO PÓS-TESTE !

Lista de Desejos
Em primeiro passa-se a analisar a Lista de Desejos que deve ter sido trazida preenchida. Deve-se
examiná-la com atenção, já que ela representa um (dos) plano possível para a vida futura do paciente.
Deve-se ver o que ele poderá fazer até a próxima sessão para que ele esteja começando a satisfazer essas
metas.
Pedindo aos outros para mudar o seu comportamento

Às vezes simplesmente pedir a uma pessoa para evitar um determinado tipo de comportamento é
insuficiente. A pessoa pode precisar que lhe diga diretamente como se comportar de forma mais
apropriada. Mais uma vez o elemento mais importante deve ser focalizado no comportamento e não na
pessoa e isso de uma maneira calma.
1. Manter o contato visual enquanto falar.
2. Usar um tom de voz firme, porém agradável.
3. Começar com um pedido de desculpas e repetir a exigência; “Desculpe-me mas...”
4. Dizer como você gostaria que a pessoa agisse futuramente quando uma situação semelhante
ocorrer.

Exemplo de Cenas para Praticar

• Você reservou uma cadeira no corredor do avião. Quando você chega no local, descobre que alguém
já está sentado ali. Você pede então que o outro verifique o cartão de embarque porque este é o seu
lugar. A pessoa responde que reservou o lugar junto a janela, mas que diferença faz, já que um lugar
e um lugar e o resto pouco importa e deixa você passar para o assento junto a janela. Você pede que
ele troque de lugar e ele responde; “Não sei porque você está fazendo tanta questão disto... Por que
não fica no outro lugar?“ Você responde: _____________.
 68
• Você acaba de chegar em casa do trabalho e está muito cansado/a. Seu/sua marido/esposa lhe
conta que ele/a aceitou um convite a ambos para visitar alguns amigos aquela noite. Você preferiria
ficar em casa. Seu/sua marido/esposa diz, “Eu achei que você gostaria de sair esta noite. Estão nos
esperando lá daqui a uma hora.” Você responde: _____________

• Você está com amigos em um restaurante. Quando chega o seu jantar, está frio. Você olha em sua
volta e percebe que ninguém mais está tendo o mesmo problema com a comida. O garçom vem até a
mesa e diz, “Como está tudo?” Você responde: __________

• Recentemente, seu/sua melhor amigo/a teve que começar a trabalhar nas manhãs de sábado. Era
apenas “por algumas semanas” e você concordou em tomar conta dos filhos pequenos do seu/sua
amiga. Você realmente gostaria de ter de volta suas manhãs de sábado. Seu/sua amiga deixa as
crianças e diz, “ Você é a salvação por tomar conta deles para mim.” Você responde: ____________

• Você tem trabalhado muito em um projeto. Seu chefe quer que você revise a proposta e dá a você
sugestões específicas. Você já tentou estas idéias e elas não funcionam. Seu chefe diz, “Por que você
não fez o que eu pedi?” Você responde: _______

• Você têm planejado um final de semana fora por algumas semanas. Seu chefe entra na sua sala e diz
que você terá que trabalhar no sábado. Apesar de você perder o depósito da viagem se você cancelá-
la, seu chefe diz, “Eu estou indo embora agora. Você terá que trabalhar amanhã e terminar esta
proposta. É a sua primeira obrigação para segunda-feira.” Você responde: _______________

• Você está trabalhado para uma nova empresa há alguns meses. Seu chefe nunca lhe deu nenhum
retorno sobre seu desempenho e você supõe que tudo é satisfatório. Um dia seu chefe lhe chama à
sala dele e diz, “Seu desempenho no trabalho é abaixo do padrão. Nós vamos ter que dispensá-lo.”
Você responde: _______________
 69
Pânico como “freio”

Observações decorrentes da prática clínica dos últimos vinte anos em que o autor tem trabalhado com
transtorno do pânico e agorafobia o conduziram a especular que:

(1) ataques de pânico parecem atuar como um freio, através de um mecanismo de punição, para
movimentos de afastamento de situações de vida "insuportáveis" ou em direção a alternativas mais
reforçadoras, porém percebidas como ameaçadoras (por serem, talvez, inaceitáveis ou inalcançáveis).
Estas situações seriam, portanto, ambivalentes: apesar de atraentes, indicam a possibilidade de punições
dramáticas, como as que acontecem quando há qualquer tipo de degradação social (reprovação, crítica,
rejeição, abandono, solidão, desamparo etc);
(2) ataques de pânico tendem a ocorrer em pessoas que apresentam uma certa vulnerabilidade
biológica e/ou psicológica (história genética, história de punições e/ou críticas que conduzem a
determinados esquemas perfeccionistas) que favorece a que se vejam em conflitos inescapáveis: (a) ficar
onde estão (isto é, não crescerem como pessoas, tornando-se mais responsáveis, donde errando e
ficando expostas a novas punições); (b) continuar a fazer o que devem (donde continuando a -
possivelmente - errar e ser punidas); (c) lançar-se para a realização de seus projetos e desejos (podendo
ser socialmente e pessoalmente reprovadas por não fazer o que devem; ou podendo fracassar, donde
errando e ficarem expostas a outras punições e críticas);
(3) estes conflitos conduzem a uma inibição comportamental desmoralizante e a uma intensificação
de sensações de ansiedade;
(4) estas sensações serão (e não apenas poderão ser) interpretadas catastroficamente como punições
reais, iminentes, atuais [as ideações de morte, loucura, perda de controle seriam: (a) fantasias da forma
com que suas punições ocorreriam (como castigo por fazerem o que “não poderiam” ou “não deveriam”,
donde “errarem”; ou por ficarem na situação insuportável em que estão, donde “errando”; ou por
“fracassarem” e “agirem mal”, donde “errando”); (b) fantasias da ocasião em que as punições ocorrerão
(já estão ocorrendo)].
(5) isto confirma(ria) as ideações catastróficas e aumenta(ria), conseqüentemente, a ansiedade (tal
como na espiral de Clark) e instala(ria) a primeira crise de pânico;
(6) a intensidade do sofrimento desta crise a tornaria uma nova punição: não só a morte, loucura etc.
precisam ser evitadas, como também a recorrência de novas crises (seja pelo sofrimento, seja pela
possibilidade de, durante a crise, o mais temido (morte, loucura etc) acontecerem;
(7) as conseqüências seriam a inibição comportamental e o início das evitações agorafóbicas (que
mantêm as pessoas exatamente nas mesmas situações que favorecem a ocorrência de crises de pânico);
(ver figura 4).
 70
(8) outras conseqüências seriam os ganhos secundários: as crises de pânico geram, naqueles sobre
elas informados, movimentos protetores que prometem o alcance daquilo sempre buscado - e nunca
conseguido: uma situação constante, segura, imutável, acolhedora, estável em que o erro, a punição,
nunca estivessem presentes. Assim, a história pessoal e suas faltas seria refeita.
Trata-se de um modelo integrativo de inúmeras contribuições. De David Barlow, foram retiradas as
noções de (a) vulnerabilidade biológica e psicológica e de (b) estressores.
De Ivan P. Pavlov, foi aproveitada a sua contribuição sobre (c) incapacidade discriminatória. Em sua
obra clássica Pavlov (1927) relata um experimento de Shenger-Krestovnika de 1921 que representa o
que se possa denominar, grosseiramente, um “conflito respondente”. No experimento, um cão recebia
comida após ser apresentado a uma elipse e não recebia depois de ser apresentado um círculo.
Previsivelmente, começou a salivar frente à elipse mas não frente ao círculo. Progressivamente, a elipse
foi sendo mantida, com cada vez maior dificuldade, até se atingir uma proporção de 9:8. Neste ponto, o
animal não conseguiu prosseguir durante três semanas de tentativas, tendo mesmo regredido, já que não
conseguia mais fazer discriminações de que já havia mostrado capacidade anteriormente. Além disso,
mostrava um comportamento bastante desajustado em relação a sua conduta anterior, pois passou a
urinar, debater-se, apresentar-se extremamente excitado e a atacar o experimentador que com ele
estivesse trabalhando. Suas reações parecem corresponder àquelas, mantidas as diferenças entre
espécies, apresentadas por pessoas em ataques de pânico.
De Aaron T. Beck, foi aproveitado seu conceito de (d) esquema. De Neal Miller, seus estudos sobre
(e) conflitos instrumentais. De David Clark, foi derivada uma concepção modificada de sua (f) hipótese
da catastrofização. De Estes e B. F. Skinner, os estudos sobre (g) punição. De Reiss e MacNally, o
conceito de um (h) traço de sensibilidade à ansiedade. Finalmente, de Goldstein e Chambless, a noção
de (j) medo-do-medo.

É preciso ainda especificar e definir melhor as condições que o modelo estabelece para seu
funcionamento. Estressores são condições ambientais que provocam ativações autonômicas.
Alternativas ambivalentes são alternativas de vida imagináveis às condições presentes, mas que, ao
mesmo tempo em que parecem atraentes, por discriminarem punições prováveis para um indivíduo
vulnerável, assemelham-se às clássicas contribuições de Pavlov sobre dificuldades de discriminação.
Esquemas ou conseqüências negativas antecipadas referem-se a previsões de fracasso, punição, erros,
arrependimentos etc. estruturadas em esquemas disfuncionais construídos ao longo do desenvolvimento
de um indivíduo. Conflitos expressam as clássicas contribuições de Miller, já operacionalmente
definidas, sobre os efeitos comportamentais destas situações. Interpretações catastróficas expressam a
concepção formulada por Clark, mas acrescentando a noção de que estas interpretações representam as
 71
fantasias de punição como ocorrendo já; neste sentido, são mais do que interpretações catastróficas,
são punições (morte, loucura etc.) em vias de realização.
As condições predisponentes previstas pelo modelo seriam:
(1) História de punição. Refere-se a pessoas que tiverem uma educação familiar caracterizada por um
padrão de críticas e punições - dentro de um referencial normativo de "certos" e "errados". Se e quando
puderem agir com mais liberdade e iniciativa, deverão temer que se repitam aqueles padrões de punição
nas escolhas que fizerem: namorar ou casar com alguém pode ser (ou dar) errado (donde medo de
críticas e reprovações, arrependimentos etc.); escolher uma profissão pode ser (ou dar) errado (idem);
decidir separar-se pode ser (ou dar) errado (ibidem) etc; Neste contexto, pode tornar-se até preferível
omitir-se quanto a escolhas, e tentar sempre "fazer a coisa certa" (segundo a opinião de outros
relevantes). Isso, entretanto, também poderá ser muito frustrante (ficar em situações insuportáveis) ou
poderá gerar sentimentos de inutilidade existencial e incapacidade, que, por não as escolherem, também
poderão ser consideradas "erradas".
Ora se trata de um cônjuge que se mostra intensamente insatisfeito com seu casamento; ora se trata de
uma situação profissional profundamente pouco reforçadora ou até aversiva; ora se trata de pais
desamparados cujos filhos se sentem na obrigação de ampará-los mas sem conseguirem admitir até para
si mesmos sua repulsa a isto; ora se trata de papéis cujos pacientes foram modelados a cumprir mas que
não desejam mais fazê-lo em hipótese alguma; o fato é que parece haver sempre uma situação sentida
como insuportável que o paciente tenta continuar equilibrando e, com isso, evitando buscar as suas
próprias alternativas pessoais, pela escolha do que lhe é mais reforçador. Daí que os resultados sobre
investigações sobre insatisfação conjugal tenham sido inconclusivos, pois esta é apenas uma das fontes
de insatisfação existencial. É curioso até que os próprios aspectos de cada sintomatologia já denunciam,
metaforicamente, qual é a situação e o sentimento frente a ela.
Por exemplo:
1) uma paciente, acadêmica e profissionalmente brilhante, mostrava recorrentes sinais de doenças físicas,
de natureza "psicossomática" juntamente com suas crises de pânico. Sentia-se na "obrigação" de continuar
oferecendo à mãe um papel útil em sua família, esquecida que estava pelo marido. Cada situação que se
apresentasse a ela como uma possibilidade de afastar-se deste papel de "doente útil para a mãe", vinha
uma crise de pânico;
2) outra paciente, também jovem e brilhante profissional, sentia-se obrigada a dar atenção aos pais,
permanecer no convívio familiar e aceitar o que sentia como invasões em sua privacidade. Sentia-se tão
aprisionada, que qualquer situação que se apresentasse como "fechada" (aviões, estar só em casa sem
poder sair), disparava-lhe crises de pânico;
3) outra ainda, advogada frustrada tornada bancária, solteira, sentia-se obrigada a tomar conta de sua
mãe, abandonada pelo marido, e sentia pânico cada vez que se aproximasse de uma situação que
representasse afastamento físico de sua cidade (ponte, estrada, avião) e, conseqüentemente, uma
aproximação de seus anseios: viver com liberdade sexual, casar, trabalhar em sua profissão;
4) outra, cientista e professora universitária, cuja exigência materna e paterna de brilho científico, a fazia
sentir-se obrigada a trabalhar sob pressão de sucesso (convivendo com uma avaliação pessoal do relativo
fracasso, pelos parâmetros paternos). Tudo que lhe representasse aproximação do trabalho lhe gerava
crises de pânico (ponte, barca, ônibus) pois queria afastar-se mas não o aceitava;
5) outra, cujo marido a super-exigia em tudo e a criticava sempre em algum aspecto mesmo que em parte
ela tivesse "acertado", tinha crises que acentuavam uma sintomatologia de desmaio (apagamento da
 72
realidade) ou de fantasias de suicídio (jogar o carro para fora do viaduto, pular do alto de edifícios) ou de
loucura (comportar-se de forma desequilibrada em público, "sair da realidade");
6) outro, confrontava-se com o fracasso profissional através de uma eventual falência de sua empresa,
queria afastar-se dela, o que também era visto como um fracasso, e tinha crises de pânico relacionadas a
situações de locomoção;
7) outras duas, vistas como as pessoas mais equilibradas de cada família, fontes da harmonia familiar,
desejavam livrar-se deste papel, mas ao mesmo tempo não consideravam isso aceitável pois seria como
abandoná-los e daí tinham crises de pânico em que se ressaltava a preocupação com loucura, com
comportamentos impulsivos;

A lista pode ser interminável. A suposição é a de que situações que são avaliadas como insuportáveis
geram sentimentos intensos e desagradáveis. Como não vêem solução para estas situações, pois
acreditam serem obrigados a permanecer nelas, estabelecem estados cognitivos de não-observação de
seus sentimentos. Estes tornam-se cada vez mais intensos até chegarem ao ponto de imaginarem que
poderá ser perdido o controle sobre eles. Isto poderia levar, na suposição destes pacientes, a
comportamentos impulsivos, auto ou heterodestrutivos, reprováveis, pessoal ou publicamente, donde
intensamente temidos. O pânico surge como uma denúncia (sintomática) disto, como um grito que o
próprio organismo dá ao indivíduo para prestar mais atenção ao que se passa e não continuar mais
fingindo para si. Ao mesmo tempo, também se apresenta como uma possibilidade de continuarem se
afastando destas situações e dos sentimentos por elas provocados, pela atenção hipervalente que o
pânico exige.
(2) Sistema de crenças (esquemas). Exemplos: (a) “uma pessoa só tem valor se agir ‘certo’ ” (cuja
implicação é de que uma pessoa só terá aceitação, aprovação, afeição, proteção etc. se agir corretamente
sempre); (b) “para agir ‘certo’ é necessário saber distinguir ‘certo’ de ‘errado’ sempre” ou “todo ‘acerto’
produz prêmio e todo ‘erro’ provoca castigo” (“se errar, o efeito ‘só poderá’ ser degradação social,
morte, loucura”); (c) “sou fraca, incapaz de tomar decisões, de fazer as coisas ‘certo’ ” (“portanto não
devo tentar nada”) etc.].
As implicações terapêuticas do modelo são:
(1) uma necessidade do terapeuta modificar os esquemas disfuncionais para conseguir uma
reorientação existencial do paciente. Ajudá-lo a pautar sua conduta em idéias de que "o prazer e a
realização pessoal são as coisas mais importantes" ao invés de basear suas ações em idéias de castigos
("coisas ruins vão acontecer comigo se não agir bem"). Estas novas crenças poderiam orientar a
atividade do paciente para reforçadores positivos de maneira que ele possa: (a) lidar efetiva e
afirmativamente com seus estressores sociais; (b) fortalecer sua auto-estima e sua auto-eficácia, por
meio de estratégias que, gradualmente, confirmariam suas capacidades pessoais; e (c) enfrentar mais
riscos, com a necessária aceitação e tolerância a frustrações dos eventuais fracassos e atrasos de
reforçamento. Esta atitude substituiria seu padrão anterior de, prioritariamente, fugir ou evitar
reforçadores negativos e buscar “garantias” de segurança contra punições e “colo”.
 73
(2) uma necessidade do terapeuta examinar os desejos ou projetos que o paciente estabelece para
sua vida, com suas respectivas intensidades (donde estabelecendo uma hierarquia de prioridades), bem
como a ação conseqüente que, através dela, ele os possa realizar;
(3) uma necessidade do terapeuta mostrar o aspecto imperativo das exposições situacionais e
interoceptivas prolongadas: elas devem servir para o paciente (a) testar as interpretações catastróficas;
(b) habituar-se às sensações; (c) compreender que suas sensações são exatamente iguais a quaisquer
outras de outra natureza ou fonte (inclusive aquelas que identifica como extremamente agradáveis,
como as que experimenta durante o sexo, que são justamente as mesmas); (d) fortalecer a auto-eficácia
em manejar as sensações decorrentes do medo-do-medo; (e) compreender que, na vida, passamos
necessariamente por momentos e sensações desconfortáveis (dor, medo, tristeza, fracasso, decepções,
rejeições etc.) e que não adianta tentar fugir delas ou evitá-las; e, finalmente (f) compreender que, se há
uma possibilidade de conseguir o que queremos, ela provavelmente envolverá um caminho difícil,
árduo, assustador e cheio de sensações ruins para que, afinal, tenhamos o júbilo pela conquista do que
desejamos.
(4) uma necessidade de restruturação cognitiva (decatastrofização) sobre as antecipações negativas e
ameaçadoras de suas alternativas existenciais e de seus sinais somáticos de ansiedade, para que possa
avaliar ambos de modo mais realista;
(5) uma necessidade de treinamento de resolução de conflitos, para que possa superar estes obstáculos
sem romantismo ou distorções (ver itens 1 e 3);
(6) uma necessidade de questionar socraticamente e de prevenir respostas de evitação, para que o
paciente possa testar a inutilidade de suas inibições comportamentais e de suas evitações (agorafóbicas)
das crises de pânico, das situações que as provocam e das punições imaginadas.
(7) uma necessidade de enfatizar a evitação de ganhos secundários que fortalecem seus
comportamentos disfuncionais através de: (a) adesão determinada a seus objetivos; (b) omissão de relato
de seus sentimentos para aqueles que o "enfraquecem" (pais, cônjuges, certos amigos, etc.).

Há algumas evidências para alguns aspectos desta hipótese. Raskin e colaboradores (1982)
descreveram dez pacientes que experimentaram ataques de pânico em seguida a separações. Não se
observou ainda, de modo sistemático, se os ataques de pânico que se dão antes de tomadas de decisões
difíceis, principalmente para pessoas com conflitos sobre independência e responsabilidade, com
dúvidas quanto à auto-eficácia, com incertezas e inseguranças quanto à sua liberdade de agir de forma
pessoal e voluntária e com intenso medo de punições, críticas e rejeições. Segundo eles,

"...cada um havia sido ridicularizado ou abusado por seu pai através da infância ou
adolescência... o primeiro ataque de pânico para cada um ocorreu na adolescência tardia
 74
imediatamente após um ato de rebelião aberta contra seu pai... alguns ataques subsequentes se
seguiram a conflitos com figuras de autoridade" (citados em Beck e cols., 1985).

O próprio Beck afirma que "conflitos que levam a ataques de pânico parecem representar ameaças para a
dependência ou autonomia de um indivíduo" (idem, 1985)
 75
Modelo para avaliação do trabalho da psicoterapia que estará acabando de ser feita na próxima
sessão:

Sinto-me: muito melhor ( ) melhor ( ) igual a antes ( ) pior ( ) muito pior ( )

Melhorei nos seguintes aspectos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Não mudei nos seguintes aspectos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 76
SESSÃO # 8: Objetivo: ENCERRAMENTO
Objetivo: Manutenção e Prevenção da Recaída

Metas e tarefas:

1. Rever e analisar tarefas: iniciativas em relação ao curtograma e desejos, a pedidos para outras
pessoas mudarem seus comportamentos, ao preenchimento de RDPDs etc.

(NÃO ESQUECER DE RECOLHER OS QUESTIONÁRIOS DE PÓS-TESTE ! )

2. Análise de iniciativas existenciais

3. Fazer novamente exercícios de relaxamento muscular e respiratório e de exposição
interoceptiva
4. Informações para prevenir recaídas: rever o que foi examinado durante o tratamento para possa
existir uma manutenção do que foi aprendido e evitar recaídas
5. Marcar o próximo pós-teste
6. Pedir avaliação do trabalho feito (ganhos com tratamento, dificuldades, sugestões)
7. Despedidas
 77
Pós-teste
Objetivo: Avaliar status do paciente em relação a níveis de ansiedade, depressão,
evitações, assertividade e funcionamento global na vida.

Metas e tarefas:
Reaplicar os seguintes questionários ou inventários
1. Questionário de Pânico
2. Questionário de Crenças de Pânico
3. Inventário Beck de Ansiedade
4. Inventário Beck de Depressão
5. Questionário de Cognições Agorafóbicas
6. Escala de Sensações Corporais
7. Inventário de Mobilidade
8. Escala SCL-90
9. Inventário Brasileiro de Assertividade
 Apêndice A
Medicamentos com ação Anti-pânico

Categoria Nome genérico Nome comercial Dosagem Vantagens Desvantagens

Tricíclicos Clormipramina Anafranil 20-100 mg dosagem única diária início demorado
Imipramina Tofranil 100-200 mg antidepressivo ativação de sintomas anticolinérgico
Desipramina Não existe no Brasil 100-200 mg bem estudado hipotensão ortoestática
Nortriptilina Pamelor 75-150 mg efeitos sexuais
ganho de peso
mania (para pacientes bipolares)
IMAOs Fenelzina Não existe no Brasil 15-90 mg melhor antifóbico restrições alimentares
Tranilcipromina Parnate 10-30 mg antidepressivo início atrasado
insônia
hipotensão ortoestática
ganho de peso
efeitos sexuais
mania (para pacientes bipolares)
ISRS Fluoxetina Prozac 20-40 mg menos efeitos colaterais enjôo
Paroxetina Aropax 20 mg menos interação sonolência
Sertralina Zoloft 20 mg sem efeitos colinérgicos
@Certralina Cipramil
Benzodiapínicos Alprazolam Frontal 1.0-4.0 mg início rápido sedação
Clonazepan Rivotril 1.0-4.0 mg bem tolerado dosagens múltiplas
reduz ansiedade antecipatória dependência/abstinência
 79
Apêndice B. Folha de Rosto

Pesquisa Transtorno do Pânico

Prof. Bernard Rangé
Departamento de Psicologia Clínica - Divisão de Psicologia Aplicada
Instituto de Psicologia/UFRJ

Sujeito: _____ Nome: _______________________________________________________

Sexo: _____ Idade: _____ Escolaridade: _____________________________________
Est. civil: _________ Renda: _____ Ocupação: ________________________________
Zona habit.: _________ Religião: _____ Naturalidade: ____________________________
Diagnósticos ADIS-IV: ____________________________________________________________
Diagnóstico SCID-TP: _____________________________________________________________
Evolução: __________________________________________________________________
Medicamentos: _______________________________________________________________
Tratamentos anteriores: ___________________________________________________________
Avaliação

Resultados Pré-Teste Pós-Teste Seg 1m Seg 6m Seg 12m Seg 24m

QP
QCP
BAI
BDI
ESC
QCA
IM
EBA
SCL-90
 80
Apêndice D.
Ficha de Caracterização dos Casos

PASTA Nº __________

1. Sexo: 1. Masculino ( ) 2. Feminino ( )

2. Faixa Etária:

Até 02 anos ( ) 21 a 30 anos ( )

03 a 06 anos ( ) 31 a 40 anos ( )
07 a 10 anos ( ) 41 a 50 anos ( )
11 a 15 anos ( ) 51 a 60 anos ( )
16 a 20 anos ( ) 61 a 70 anos ( )
acima de 70 anos ( )

3. Escolaridade:

Analfabeto ( )
primeiro grau incompleto ( )
primeiro grau completo ( )
segundo grau incompleto ( )
segundo grau completo ( )
terceiro grau incompleto ( )
terceiro grau completo ( )

4. Estado Civil:

solteiro ( )
casado ( )
co-habitação ( )
separado ( )
separado judicialmente ( )
divorciado ( )
viúvo ( )

5. Composição Familiar:

Família de Origem Família Atual

Parentesco Idade Escolaridade Ocupação Parentesco Idade Escolaridade Ocupação

Pai Cônjuge
Mãe Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
Irmão/Irmã Filho(a)
 81
6. Renda Familiar:
até um salário mínimo ( )
de um a dois SM ( )
de dois a três SM ( )
de quatro a cinco SM ( )
de seis a oito SM ( )
de oito a dez SM ( )
mais de dez SM ( )

7. Ocupação Principal (indicar em cada caso): ______________________________

8. Religião:

Católica ( ) Espírita ( )
Protestante ( ) Nenhuma ( )
Judaica ( ) Outras ( )
Evangélica ( )

9. Queixa Manifesta (literal): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Hipótese Diagnóstica:

TRANSTORNO TIPO CÓDIGO CID

de Ansiedade2 ( )
de Humor3 ( )
de Adição4 ( )
Psicótico5 ( )
de Personalidade6 ( )
Sexual7 ( )
Outro (especificar) ( )

14. EVOLUÇÃO

SITUAÇÃO Nº SESSÕES
Alta ( )
Encerrado ( )
Desistente ( ) Motivo alegado ou inferido:
Interrompido ( )
encaminhado ( )
lista de espera ( )

2
Tipos: Transtorno do Pânico; TP com Agorafobia; Agorafobia sem História de Pânico; Fobia Social; Fobia Específica; Transtorno da
Ansiedade Generalizada; Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
3
Transtorno Unipolar; Transtorno Bipolar; Depressão Maior; Transtorno Distímico.
4
Transtorno de Abuso de Substâncias; Transtorno de Dependência de Substâncias (especificar substância(s): álcool, drogas legais
(ex.: medicamentos) ou ilegais (ex.: cocaína, maconha, cola etc.).
5
Esquizofrenia (especificar tipo) ou incluir em ‘Outro’)
6
Transtornos de Personalidade Esquizoide; Esquizotípico; Paranoide; Anti-Social; Limítrofe (Borderline); Histriônico; Narcisista;
Evitativo;
Dependente; Obsessivo-Compulsivo).
7
Disfunções Sexuais: Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo; Transtorno de Aversão Sexual; Transtorno de Excitação Feminino;
Transtorno Erétil; Anorgasmia; Ejaculação Precoce; Ejaculação Retardada; Disforia Pós-Coital; Cefaléia Pós-Coital.
 82

Apêndice F. Questionários
QUESTIONÁRIO DE PÂNICO

QUANTOS IRMÃOS: _________________ ORDEM DE NASCIMENTO: ______

RELIGIÃO:__________________________

Alguma vez você foi tratado/a (remédios, psicoterapia, hospitalização) para algum dos seguintes
problemas:

SIM NÃO NÃO SEI

____ ____ ____ Depressão

____ ____ ____ Ansiedade ou nervosismo

____ ____ ____ Outros problemas psiquiátricos

____ ____ ____ Problemas cardíacos (tipo: _____________________)

____ ____ ____ Enxaquecas

____ ____ ____ Dor de cabeça tencionas

____ ____ ____ Hipertiroidismo

____ ____ ____ Hipotiroidismo

____ ____ ____ Hipoglicemia

____ ____ ____ Tensão pré-menstrual

____ ____ ____ Problemas hormonais associados com nascimento

____ ____ ____ Outros problemas hormonais (tipo:________________)

____ ____ ____ Problemas de estresse (ex.: úlcera, hipertensão)

____ ____ ____ Deficiência de cálcio

Leia com atenção esta definição:

Um ataque de pânico é um aparecimento súbito de um medo ou um terror intenso, acompanhado de muitas

sensações corporais desagradáveis como tonteira, falta de ar, taquicardia, dor ou desconforto no peito, tremores,
dormências, formigamento etc. Freqüentemente, estão também associadas idéias de morte iminente, loucura ou
perda de controle.
 83
1. Dentro de seu conhecimento, algum dos seguintes membros de sua família
experimentaram ataques de pânico como definidos acima?

SIM NÃO NÃO SEI

____ ____ ____ mãe

____ ____ ____ pai

____ ____ ____ irmão(s)

____ ____ ____ irmã(s)

____ ____ ____ filho(s)

____ ____ ____ filha(s)

2. Você alguma vez teve um ou mais ataques de pânico como definido acima?

SIM _____ NÃO _____ NÃO SEI _____

Se você tiver experimentado um ou mais ataques de pânico,

por favor responda a todas as questões subsequentes

1. Circule o número de ataques de pânico no ano passado:

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11 ou mais

2. Circule o número de ataques de pânico no último mês:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ou mais

4. Há quantos anos ou meses (aproximadamente) você vem sentindo ataques de

pânico? _____ anos ______ meses
 84
5. Você evita as seguintes situações por medo de ter um ataque de pânico? Faça
um círculo no número mais apropriado.

Nunca <-------- --------- ---------> Sempre

Multidões 0 1 2 3 4
atividades sociais 0 1 2 3 4
fazer compras 0 1 2 3 4
meios de transporte 0 1 2 3 4
andar só 0 1 2 3 4
ficar só em casa 0 1 2 3 4
dirigir automóveis 0 1 2 3 4
Engarrafamentos 0 1 2 3 4
passar por túneis 0 1 2 3 4
passar em viadutos 0 1 2 3 4
cinemas e teatros 0 1 2 3 4
Shoppings 0 1 2 3 4

6. (a) Em qual das seguintes situações os seus ataques de pânico ocorreram?

(Você pode marcar mais do que uma); (b) marque também um “x” nas situações
que você acha que são mais prováveis de estarem associadas com ataques de
pânico futuros. (Marque tantas quanto achar apropriado.)

a.. numa situação de ameaça à vida (descreva) ___________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. quando tomando injeções ou sofrendo pequenas cirurgias ( )

c. comendo ou bebendo com outras pessoas ( )
d. Consultando médicos ou indo a hospitais ( )
e. viajando só em ônibus ou metrô ( )
f. andando só em ruas movimentadas ( )
g. sendo observado/a ou encarado/a ( )
h. indo a lojas cheias de gente ( )
i. falando com pessoas investidas de autoridade ( )
j. vendo sangue ( )
k. sendo criticado/a ( )
l. indo só para um lugar longe de casa ( )
m. pensando em acidentes, feridas, doenças ( )
n. falando ou fazendo algo na presença de um público ( )
o. em espaços amplos e abertos ( )
p. indo ao dentista ( )
q. ataques ocorrendo inesperadamente, "do nada" ( )
r. durante ou a seguir de um relaxamento ( )
s. durante ou a seguir de exercícios físicos ( )
t. dormindo ( )
u. sob influência de álcool ou drogas ( )
v. antes ou durante provas ou exames ( )
w. enquanto dirigindo um carro ( )
x. andando só à noite ( )
y. sentindo alto nível de estresse ( )
z. durante situações sexuais íntimas ( )
aa. durante uma crise familiar ( )
 85
bb. durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa
íntima (ex.: namorado/a) ( )
cc. durante ou a seguir de um conflito interpessoal com uma pessoa não
íntima (ex.: chefe) ( )
dd. Conhecendo um estranho ( )
ee. em lugares fechados, com cinemas, teatros ( )
ff. perda ou separação de outras pessoas significativas (ex.: morte de um
amigo, sair de casa) ( )
gg. outras (descreva): _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Por favor, indique quão severamente você sente cada um dos seguintes
sintomas quando você está tendo um ataque de pânico.

não fraco moderado severo muito

ocorre severo
sensações de falta de ar
coração batendo forte
desconforto ou dor no peito
sensação de sufocamento
tonteira ou vertigem
sentimentos de irrealidade
formigamento nas mãos ou pés
ondas de frio e calor
sudorese (suar muito)
sensação de desmaio
Tremores
medo de morte ou doença grave
medo de enlouquecer
medo de fazer algo incontrolável
sentimento de náusea
sentir borboletas no estômago
dores agudas nos membros
dificuldades visuais (visão escura,
embaçada ou afunilada)
dificuldades auditivas
dificuldades de concentração
pressão ou dor na cabeça
Taquicardia
Extrasístoles
Dormências
pernas bambas
(outras/descreva:)

8. Quando um ataque de pânico ocorre, qual é o período de tempo entre o início do

ataque e o momento em que o pânico fica o mais intenso?
 86

a) muito rápido (menos que dez minutos) ( )

b) moderadamente rápido (10-30 minutos) ( )
c) moderadamente lento (30-60 minutos) ( )
d) lentamente (mais de uma hora) ( )

9. Que percentagem de seus ataques de pânico duraram menos que dez minutos?

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

10. Qual a duração que, em média, um ataque de pânico tem (do início ao fim)?

a) apenas alguns minutos (0-10 minutos) ( )

b) 10 - 30 minutos ( )
c) 30 minutos a uma hora ( )
d) muitas horas ( )
e) mais de um dia ( )

11.a. Você alguma vez foi tratado/a pelos ataques de pânico? SIM ___ NÃO ___

Em caso positivo, por favor explique: __________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Medicamentos que usou: _________________________________________________

c. Alguma vez você usou álcool ou drogas não receitadas para prevenir ou reduzir
ataques de pânico? SIM ___ NÃO ___

12. Você passou ou estava passando por algum dos seguintes acontecimentos
estressantes na época em que você teve o seu primeiro ataque de pânico?

SIM ___ NÃO ___ dificuldades no trabalho

SIM ___ NÃO ___ perda de um ente querido
SIM ___ NÃO ___ nascimento de um filho
SIM ___ NÃO ___ problemas conjugais/familiares
SIM ___ NÃO ___ situações ameaçadoras de sua vida
SIM ___ NÃO ___ problema de saúde próprio ou de conhecido

13. Descreva o comportamento das seguintes pessoas com você, no passado:

 87
Salientar Induzir Protetor Exigente Crítico Punitivo Ameaçador
erros culpa
Pai
Mãe
Babás
Irmãos
Avós
Tios
Outros

14. Descreva traços do seu comportamento:

Nada Pouco Regular Muito Sempre

Perfeccionismo
Controle
Indecisão
Falta de assertividade
Dificuldade em ser agressivo
Baixa tolerância à frustração
Antecipação
Outros (especificar abaixo)
 88
Questionário de Crenças de Pânico

Nome: ___________________________________________ Data: ___/___/___

Por favor, avalie quão fortemente você acredita em cada afirmação nos itens abaixo

A = Discordo totalmente
B = Discordo muito
C = Discordo um pouco
D = Concordo um pouco
E = Concordo muito
F = Concordo totalmente

A B C D E F
1. Ter um novo ataque de pânico em uma situação significa que eu terei outro, ali, de novo.
2. Ter ataques de pânico significa que eu sou fraco(a), derrotado(a), inferior(a).
3. Se certas pessoas me verem ter um ataque de pânico, perderei o respeito delas por mim.
4. Terei ataques de pânico incapacitantes para o resto de minha vida.
5. Fazer exercícios físicos durante um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco e me
fazer morrer.
6. Ter ataques de pânico significa que há qualquer coisa terrivelmente errada comigo.
7. Estou seguro(a) apenas quando posso controlar cada aspecto da situação em que estiver.
8. Nunca mais serei capaz de esquecer os ataques de pânico e me alegrar.
9. Se tiver que ficar numa fila ou ficar esperando sentado(a) parado(a), há uma boa chance de
eu perder o controle, gritar, desmaiar ou começar a chorar.
10. Existe alguma coisa errada comigo que os médicos ainda não conseguiram encontrar.
11. Tenho de ficar alerta ou algo terrível vai acontecer.
12. Se perder meu medo de ataques de pânico, posso não reparar outros sintomas perigosos.
13. Não há nada mais vergonhoso e humilhante do que tomar uma decisão errada em um
assunto importante.
14. Tenho que ficar verificando como o meu corpo está reagindo ou poderei ter um novo ataque
de pânico.
15. Chorar muito pode causar um ataque cardíaco.
16. Tenho que fugir de uma situação quando começo a ter um ataque de pânico ou algo terrível
vai acontecer.
17. Há um limite para a ansiedade que o meu coração pode agüentar.
18. Há um limite para a ansiedade que o meu sistema nervoso possa agüentar.
19. Uma ansiedade pode levar a perda de controle e a fazer coisas horríveis e embaraçosas.
20. Minhas emoções (ansiedade, raiva, tristeza, solidão etc.) podem se tornar tão fortes que eu
não conseguirei tolerá-las.
21. Ter pânico enquanto dirijo ou engarrafado(a) no tráfego pode causar um acidente.
22. Um ataque de pânico pode causar um ataque cardíaco.
23. Um ataque de pânico pode me matar.
24. Um ataque de pânico pode me deixar louco(a).
25. Sentir raiva é feio e pode trazer castigos terríveis.
26. Posso experimentar uma emoção tão terrível que não terminará nunca.
 89

A B C D E F
27. Expressar raiva provavelmente me levará a perder o controle ou provocar uma briga.
28. Posso perder o controle da minha ansiedade e ficar preso(a) em minha própria mente.
29. Pode ser perigoso eu continuar minhas atividades durante um ataque de pânico.
30. Não posso lidar sozinho(a) com um ataque de pânico.
31. Preciso estar sempre capaz de alcançar meu apoio ou uma catástrofe pode acontecer.
32. Não posso fazer coisas que outros adultos podem fazer (esperar numa fila, ficar
engarrafado(a) no trânsito, fazer um discurso, viajar para longe de casa).
33. Estamos sempre em perigo, principalmente quem age mal.
34. Meus ataques são causados por estar longe de casa ou de segurança.
35. Preciso estar próximo da minha companhia para ser protegido(a).
36. Se não puder controlar minha ansiedade perfeitamente, sou um fracasso.
37. Se não tomar um tranqüilizante quando tenho sintomas de pânico, vou morrer ou ter um
ataque cardíaco.
38. Não serei capaz de funcionar se tiver qualquer ansiedade ou um ataque de pânico.
39. Se perder meu medo de ataques de pânico, terei que lidar com outros problemas que ainda
não estou preparado(a) para fazê-lo.
40. Ter um impulso para fazer algo destrutivo ou louco significa que tenho uma boa chance de
fazê-lo.
41. Se existe uma chance de me sentir desconfortável, infeliz ou ansioso(a), é melhor estar bem
de alguém que possa me ajudar.
42. Tenho que me manter apressado(a) para evitar um ataque de pânico.
43. Se não fizer as coisas certo, coisas terríveis vão acontecer.
44. Há uma justiça no mundo e o pecador sempre será punido.
45. A única coisa que pode acabar com ansiedade é álcool ou um tranqüilizante.
46. Uma pequena ansiedade significa que ficarei tão mal quanto fiquei em minha pior crise.
47. Se meus filhos me verem ter um ataque de pânico se tornarão medrosos e inseguros.
48. Não há justiça no mundo; maus se dão bem e bons sofrem o pior.
49. Errar é humano.
50. O melhor na vida é buscar tudo aquilo que dê prazer.
 90

INVENTÁRIO BECK DE ANSIEDADE

Nome: ____________________________________________________ Data: ____/____/ ____

Abaixo está uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Indique o
quanto você foi incomodado por cada sintoma durante a ÚLTIMA SEMANA, INCLUSIVE HOJE colocando um X no
espaço correspondente da coluna próxima a cada sintoma.

Fraco Moderadamente Muito forte

Nada Não me Foi muito desagradável Eu quase não
incomodou mas consegui agüentar consegui agüentar
muito
1 Dormência ou formigamento
2 Calores
3 Pernas bambas
4 Incapaz de relaxar
5 Medo do pior acontecer
6 Tonteira ou cabeça leve
7 Coração batendo forte ou
acelerado
8 Inquieto(a)
9 Aterrorizado(a)
10 Nervoso(a)
11 Sensação de sufocamento
12 Mãos tremendo
13 Trêmulo(a)
14 Medo de perder o controle
15 Dificuldade de respirar
16 Medo de morrer
17 Assustado(a)
18 Indigestão ou desconforto no
abdômen
19 Desmaio
20 Face ruborizada
21 Suores (não devido a calor)
 91

INVENTÁRIO BECK DE ANSIEDADE

AVALIAÇÃO

Pontuação média:

Pacientes ansiosos : 25,76 (DP = 11,42)

Sujeitos normais: 15,88 (DP = 11,81)
 92
INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO
Nome: ___________________________________________________________________________

Data: ____ / ____ / ____ Semana: ___________ Terapeuta: __________________________

Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em
torno do número (0, 1, 2 ou 3) da afirmação, em cada grupo, que melhor descreva a maneira como você se sentiu na
última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, circule cada
uma. Tenha o cuidado de ler todas as afirmações em cada grupo antes de fazer sua escolha.
0 Não me sinto triste 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas
1 Sinto-me triste 1 Interesso-me menos do que costumava nas pessoas
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar 3 Perdi todo o meu interesse nas pessoas

0 Não estou especialmente desanimado em relação ao futuro
1 Sinto-me desanimado quanto ao futuro
2 Acho que nada tenho a esperar
3 Acho que o futuro é sem esperança e tenho a
impressão que as coisas não podem melhorar
0 Não me sinto um fracasso
1 Acho que fracassei mais que uma pessoa comum
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que
posso ver é uma porção de fracassos
3 Acho que, como pessoa, sou um completo
fracasso
0 Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes
2 Não encontro prazer real em mais nada
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
0 Não me sinto especialmente culpado
1 Sinto-me culpado às vezes
2 Sinto-me culpado na maior parte do tempo
3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor
0 Tomo decisões mais ou menos tão bem quanto sempre tomei
1 Adio as minhas decisões mais do que costumava
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
3 Não consigo mais tomar decisões
0 Não sinto que minha aparência esteja pior do que costumava ser
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos
2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me
fazem parecer sem atrativos
3 Considero-me feio
0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem como antes
1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa
3 Não consigo fazer nenhum trabalho
0 Durmo tão bem quanto de hábito
1 Não durmo tão bem quanto costumava
2 Acordo 1-2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para
voltar a dormir
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade
em voltar a dormir

0. Não acho que esteja sendo punido 0 Não fico mais cansado do que de hábito
1. Acho que posso ser punido 1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2. Creio que vou ser punido 2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3. Acho que estou sendo punido 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa

0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo 0 Meu apetite não está pior do que de hábito
1 Estou decepcionado comigo mesmo 1 Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser
2 Estou enojado de mim 2 Meu apetite está muito pior agora
3 Eu me odeio 3 Não tenho mais nenhum apetite

0 Não me sinto de qualquer modo pior do que os outros
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas
2 Culpo-me sempre por minhas falhas
3 Culpo-me por tudo de mal que acontece
0 Não tenho quaisquer de me matar
1 Tenho idéias de me matar, mas não as colocaria em prática
2 Gostaria de me matar
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade
0 Não choro mais do que o habitual
1 Choro mais agora do que costumava
2 Agora, choro o tempo todo
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que
queira
0 Não sou mais irritado agora do que já fui
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava
2 Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo
3 Absolutamente não me irrito as coisas que costumavam me irritar
0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum, ultimamente
1 Perdi mais de 2,5 kg
2 Perdi mais de 5,0 kg
3 Perdi mais de 7,0 kg
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM (
) NÃO ( )
0 Não me preocupo mais do que o de hábito com minha saúde
1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou
perturbações no estômago ou prisão de ventre
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em
outra coisa que não isso
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
pensar em outra coisa
0 Não tenho notado qualquer mudança recente no meu interesse sexual
1 Estou menos interessado em sexo do que costumava
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 Perdi completamente o interesse por sexo
 93

INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO

AVALIAÇÃO

Somar os valores de cada item assinalado e comparar com a tabela abaixo:

TABELA PARA AVALIAÇÃO DO BDI

Escore Nível de Depressão

1 - 10 Oscilações consideradas normais
11 – 16 Leve transtorno do humor
17 - 20* Limite para depressão clínica*
21 – 30 Depressão moderada
31 – 40 Depressão severa
Acima de 40 Depressão extrema
(*) acima deste nível já pode requerer atendimento com profissional

Estudo Grupo Escores Médios

Gorenstein e (Brasil) Homens 7,1 ± 5,6
Mulheres 9,7 ± 7,8
Total 8,5 ± 7,0
 94
Escala para Pânico e Agorafobia
(B. Bandelow, 1992; Lotufo, 1994)

Avalie a última semana!

Ataques de Pânico C. Ansiedade sobre os ataques de pânico

A1. Freqüência C1. Ansiedade antecipatória

 0 nenhum ataque de pânico na última semana
 1 1 ataque de pânico na última semana
 2 2 ou 3 ataques de pânico na última semana
 3 4-6 ataques de pânico na última semana
 4 mais que 6 ataques de pânico na última semana
 0 nenhum medo de ter ataques de pânico
 1 raramente há medo de ter ataques de pânico
 2 algumas vezes há medo de ter ataques de pânico
 3 medo freqüente de ter ataques de pânico
 4 medo constante de ter ataques de pânico

A2. Gravidade C2. O quão forte foi este “medo do medo”?

 0 nenhum ataque de pânico na última semana  0 nenhum
 1 os ataques de pânico em geral foram muito leves  1 leve
 2 os ataques de pânico em geral foram moderados  2 moderado
 3 os ataques de pânico em geral foram graves  acentuado
 4 os ataques de pânico em geral foram extremamente  extremo
graves
D. Incapacidade
A3. Duração média dos ataques
 0 nenhum ataque de pânico na última semana D1. Prejuízo no funcionamento familiar (esposa, filhos etc.)
 1 1 a 10 minutos  0 nenhum
 2 de 10 a 60 minutos  1 leve
 3 de 1 a 2 horas  2 moderado
 4 mais que 2 horas  3 acentuado
 4 extremo
U. A maioria dos ataques foi previsível (ocorreram em situações
de medo) ou inesperados (espontâneos)? D2. Prejuízo no relacionamento social e no lazer (eventos sociais
 9 nenhum ataque de pânico na última semana como cinema etc.)
………………………………………………………  0 nenhum
 0 a maioria foi inesperada  1 leve
 1 mais inesperados do que previsíveis  2 moderado
 2 alguns inesperados, alguns previsíveis  3 acentuado
 3 mais previsíveis que inesperados  4 extremo
 4 a maioria foi previsível
D3. Prejuízo no trabalho (considere o trabalho em casa também)
Agorafobia, comportamento de esquiva  0 nenhum
 1 leve
B1. Comportamento de esquiva  2 moderado
 0 não há esquiva (ou não há agorafobia)  3 acentuado
 1 raramente há esquiva de situações temidas  4 extremo
 2 esquiva ocasional de situações temidas
 3 esquiva freqüente de situações temidas E. Preocupações com a saúde
 4 esquiva muito freqüente de situações temidas
E1. Preocupações sobre prejuízo à saúde
B2. Número de situações O paciente esteve preocupado de estar sofrendo algum
 0 nenhuma (pu não há agorafobia) problema físico por causa do transtorno
 1 1 situação  0 não é verdadeiro
 2 2-3 situações  1 raramente verdadeiro
 3 4-8 situações  2 parcialmente verdadeiro
 4 ocorreram em diversas situações  3 quase sempre verdadeiro
 4 sempre verdadeiro
B3. Importância das situações evitadas
O quão importantes foram as situações evitadas? E2. Pressupõe uma doença orgânica
 0 sem importância (ou não há agorafobia) O paciente achou que seus sintomas ansiosos existem
 1 não muito importantes devido a uma doença somática e não por um distúrbio
 2 moderadamente importantes psicológico
 3 muito importantes  0 não é verdadeiro
 4 extremamente importantes  1 raramente verdadeiro
 2 parcialmente verdadeiro
 3 quase sempre verdadeiro
 4 definitivamente verdadeiro, é um transtorno somático
Escore total: some todos os itens com exceção de U.
 Escala Brasileira de Assertividade
Ayres e Ferreira, 1995

Nome: ___________________________________________________ Ocupação: ___________________

Educação (n° anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: ______________ Data: _______

Avalie o que se aplica melhor a você de acordo com a escala abaixo:

1 = certamente sim
2 = provavelmente sim
3 = possivelmente
4 = provavelmente não
5 = certamente não

1 Se alguém fura a fila na minha frente, reclamo e mostro o final da fila Avaliação
2 Se estou numa reunião entre amigos e um deles propõe uma brincadeira da qual não gosto, participo só para não assumir uma posição contrária
3 Se no meu trabalho alguém esbarra em mim e derrama café na minha roupa, levo na esportiva e digo “não foi nada”
4 Se estou ocupado realizando uma tarefa de meu interesse pessoal e um amigo me telefona, peço-lhe que ligue mais tarde pois no momento não posso
falar
5 Se uma amiga me convida para uma reunião social na casa de um amigo dela, de quem não gosto, aceito o convite mesmo a contragosto
6 Se o meu chefe me pede para ficar além da hora no trabalho, aceito sem argumentar
7 Se uma pessoa me pede uma informação que desconheço, respondo simplesmente “não sei”, sem tentar fazer nada para ajudá-la
8 Se, numa lanchonete, peço uma Coca-Cola e o garçom me serve um Guaraná, solicito que faça a troca
9 Se considero injusta a nota dada por um professor ao meu trabalho, solicito que a reveja
10 Se um amigo pede uma opinião sobre uma poesia que escreveu e da qual não gostei, digo-lhe que ele já foi mais criativo
11 Se dou carona a um amigo e ele joga cinza de cigarro no chão do meu carro, finjo que não vejo, fico calado
12 Se ao receber minhas fotos 3x4, tiradas em um fotógrafo conceituado, considero ruim a qualidade da fotografia, exijo que sejam refeitas
13 Se vou jantar com um amigo em um restaurante e como lasanha com refrigerante e ele come camarão com vinho branco importado, divido a conta sem
questionar
14 Se estou de carona no carro de um colega e a música que está tocando no rádio do carro não é do meu agrado, solicito que mude de estação
15 Se em casa sou responsável e cumpro com minhas obrigações, enquanto o meu irmão que pouco se importa com a família, recebe melhores presentes que
eu, aceito sem reclamar o comportamento de meus pais
16 Se não como carne e meu chefe diz que a festa de confraternização de fim de ano será um churrasco em sua casa, digo-lhe que não irei pois sou
vegetariano
 Escala Brasileira de Assertividade
Padronização

Média Desvio padrão

Amostra masculina 52,17 5,99
Amostra feminina 51,44 6,35
Amostra total 51,70 6,22

Padronização para a Amostra total: tabelas

Sexo masculino Sexo feminino

Pontos T Pontos T
16 - 29 15 16 - 36 25
30 16 37 26
31 18 38 28
32 20 40 31
33 21 42 34
34 22 43 35
35 24 44 37
36 26 45 39
37 27 46 41
38 29 47 43
39 30 48 44
40 32 49 46
41 34 50 48
42 35 51 49
43 37 52 51
44 38 53 52
45 40 54 54
46 41 55 56
47 43 56 57
48 45 57 59
49 46 58 61
50 48 59 62
51 49 60 64
52 51 61 66
53 52 62 67
54 54 63 69
55 55 64 71
56 57 65 72
57 58 66 74
58 60 67 76
59 62 68 - 80 77
60 63
61 65
62 66
63 68
64 70
65 71
66 73
67 75
68 76
69 78
70 80
71 - 80 82
 Escala de Sensações Corporais - ESC
(Chambless, Caputo, Bright e Gallagher, 1985)

Nome: __________________________________ Ocupação: ____________ Data: ______

Educação (n° anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: ________________
Abaixo há uma lista de sensções corporais específicas que podem ocorrer quando você fica nervoso
numa situação temida. Por favor marque quão temeroso você fica de Ter essas sensações. Use a seguinte
escala de cinco pontos:

1 2 3 4 5
______|_______________|_______________|_____________|______________|_______
nada um pouco moderadamente muito demais

1. Coração disparado 1 2 3 4 5
2. Opressão no peito 1 2 3 4 5
3. Dormência nos braços ou pernas 1 2 3 4 5
4. Formigamento nas pontas dos dedos 1 2 3 4 5
5. Dormência em qualquer outra parte do corpo 1 2 3 4 5
6. Falta de ar 1 2 3 4 5
7. Tonteira 1 2 3 4 5
8. Visão turva ou distorcida 1 2 3 4 5
9. Náuseas 1 2 3 4 5
10. Frio no estômago 1 2 3 4 5
11. Nó no estômago 1 2 3 4 5
12. Nó na garganta 1 2 3 4 5
13. Pernas bambas 1 2 3 4 5
14. Suores 1 2 3 4 5
15. Garganta seca 1 2 3 4 5
16. Desorientação ou confusão 1 2 3 4 5
17. Desconectado do próprio corpo: só em parte presente 1 2 3 4 5
18. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
19. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
20. Outras (por favor descreva) 1 2 3 4 5
TOTAL [ ]
 QUESTIONÁRIO DE COGNIÇÕES AGORAFÓBICAS
QUESTIONÁRIO DE SENSAÇÕES CORPORAIS

Questionário de Cognições Agorafóbicas

O QCA consiste de 14 itens que podem ser computados como uma escala total ou de acordo com suas
duas subescalas: Perda de Controle e Preocupações Físicas. Cada uma dessas subescalas consiste de 7
items. Os escores totais ou das subescalas são calculados pela média as respostas aos itens individuais
que compõem aquele escore. Se você incluir o item opcional “outro” no escore, então em testes
subseqüentes você vai precisar escrever este item para o paciente para assegurar que ele está
respondendo a um conjunto consistente de itens.

Itens de Perda de Controle: agir bobo, perder o controle, machucar alguém, ficar maluco, gritar,
balbuciar, paralisar de medo.

Itens de Preocupações Físicas: vomitar, desmaiar, tumor cerebral, ataque cardíaco, ficar asfixiado, ficar
cego, ataque.

Questionário de Sensações Corporais

O escore total do QSC consiste de uma média de respostas aos 17 itens ou a respostas a quaisquer itens
que o paciente respondeu se ele pulou itens. Sugere-se considerar o escore total inválido se o paciente
tiver pulado mais de 3 itens. Recomenda-se que os pacientes respondam a cada item para aumentar a
confiabilidade. Ver as instruções do QCA para o item “outro” .
 Questionário de Cognições Agorafóbicas - QCA
(Chambless, 1984)

Nome: _________________________________ Ocupação: ____________ Data: _______

Educação (n° anos): _____ Sexo: M F Idade: _____ Estado civil: _________________
Na lista abaixo, encontram-se alguns pensamentos ou idéias que costumam ocorrer quando você está
nervoso ou amedrontado. Baseando-se na escala abaixo, indique a frequência de cada pensamento,
colocando o número correspondente a frente de cada ítem da lista.
1 2 3 4 5
Pensamento Pensamento Pensamento Pensamento Pensamento
nunca raramente ocorre metade ocorre ocorre
ocorre ocorre do tempo frequentemente sempre

…… que estou nervoso

1. Vou vomitar 1 2 3 4 5
2. Vou desmaiar 1 2 3 4 5
3. Devo ter um tumor no cérebro 1 2 3 4 5
4. Vou ter um ataque cardíaco 1 2 3 4 5
5. Vou morrer asfixiado 1 2 3 4 5
6. Vou agir como louco 1 2 3 4 5
7. Vou ficar cego 1 2 3 4 5
8. Não vou ser capaz de me controlar 1 2 3 4 5
9. Vou magoar alguém 1 2 3 4 5
10. Vou ter um ataque súbito 1 2 3 4 5
11. Vou ficar louco 1 2 3 4 5
12. Vou gritar 1 2 3 4 5
13. Vou falar enrolado ou dizer disparates 1 2 3 4 5
14. Vou ficar paralizado de medo 1 2 3 4 5
Outras pensamentos (descreva e avalie)
15. 1 2 3 4 5
16. 1 2 3 4 5
17. 1 2 3 4 5

TOTAL [ ]
NORMAS PARA CLIENTES DIAGNOSTICADOS COM AGORAFOBIA COM PÂNICO

Média DP Mediana N
Cognições Agorafóbicas 2.43 .63 2.39 253

Sensações Corporais 3.02 .85 3.08 254

Questionário de Medo
Fator Agorafobia 20,81 10,72 20,60 291
Principal Fobia 6.44 2.02 7.14 205
Fobia Global 5.50 1.94 5.97 291
 Inventário de Mobilidade
(Chambless, Caputo, Jasin, Gracey e Williams, 1984)

Nome: _____________________________________________ Data: _______________ Sexo: M F

Idade: _____ Estado civil: __________________ Ocupação: ____________ Educação (n° anos): _____
Por favor indique o grau que você evita os seguintes lugares ou situações por causa de desconforto ou ansiedade.
Avalie o grau de evitação quando você está com uma pessoa em quem confia ou só. Faça isso usando a seguinte
escala:
1 2 3 4 5
__________|______________|_______________|_____________|_____________|_______
nunca raramente evita metade evita a maior sempre
evita evita do tempo parte do tempo evita
Circule o número para cada situção ou lugar sob as duas condições: quando acompanhado ou quando sozinho(a).
Deixe em branco as situações que não se aplicam a você.

Lugares Acompanhado(a) Sozinho(a)

Teatros 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Supermercados 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Shoppings 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Salas de aula 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lojas de departamentos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Restaurantes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Museus 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Elevadores 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Auditórios ou estádios 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Garagens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lugares fechados 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lugares altos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Por favor indique a altura _______ ______
Lugares abertos Acompanhado(a) Sozinho(a)
For a (ex: campo, ruas largas, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
pátios)
Dentro (ex: portarias, ambientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
grandes)

Andando em Acompanhado(a) Sozinho(a)

Onibus 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Trens 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Metrô 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Aviões 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Barcos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Dirigindo ou andando de carro Acompanhado(a) Sozinho(a)

a. Em qualquer situação 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
b. Em auto-estradas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Situações Acompanhado(a) Sozinho(a)

Esperar em filas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Atravessar viadutos, pontes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Festas ou encontros sociais 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Andando na rua 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Ficar sózinho(a) em casa - - - - - 1 2 3 4 5
Estar loge de casa 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Outros (especifique): 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2. Depois de completar o primeiro passo, circule os cinco itens com os quais você fica mais preocupado(a). Dos
itens listados, essas serão as cinco situações ou lugares em que a evitação/ansiedade mais afetam sua vida
num modo negativo.
3. Definimos um ataque de pânico como:
a. Um alto nível de ansiedade acompanhado de …
b. fortes reações corporais (palpitações, suores, tremor muscular, tonteira, náusea) com …
c. uma perda temporária da habilidade de planejar, pensar ou raciocinar e …
d. um desejo intenso de fugir da situação. (Nota: isso é diferente de uma alta ansiedade ou medo).

Por favor indique o número total de ataques de pânico que você teve

Nos últimos sete dias:

Nas últimas três semanas:

Quão fortes esses ataques de pânico foram? (Coloque um X na linha abaixo):

|___________________|_________________|________________|________________|
muito suave moderadamente muito extremamente
suave suave forte forte

4. Muitas pessoas são capazes de andar só sem problemas numa área (usualmente em torno de suas casas)
chamada por elas de zone de segurança. Você tem uma zona assim? Se sim, descreva:

a. sua localização:

b. seu tamanho (ex: distância de casa)

BASELINE Data deste Registro: | | |.| | |.| | | dia.mês.ano
SCL-90 (PARTE I) NOME:
INSTRUÇÕES: Abaixo está uma lista de problemas e queixas que as pessoas têm às vezes. 0 = nada
Escureça quadradinho à direita que melhor descrever o quanto aquele problema o incomodou 1 = um pouco
ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente um número para cada 2 = moderadamente
problema e não pule nenhum item. 3 = muito
4 = extremamente
Quanto você foi incomodado por: 0 1 2 3 4
1. Dores de cabeça
2. Nervosismo ou agitação interna
3. Pensamentos, palavras ou idéias indesejáveis que não abandonaram sua mente
4. Desfalecimento ou tontura
5. Perda de interesse sexual ou prazer
6. Sentimento de que é criticado pelos outros
7. Idéia de que outra pessoa pode controlar seus pensamentos
8. Sentimento de que os outros são culpados pela maioria das suas dificuldades
9. Dificuldade de lembrar das coisas
10. Preocupação com sujeita e falta de cuidados
11. Ficar aborrecido ou irritado facilmente
12. Dores no coração ou peito
13. Sentir medo em espaços abertos ou nas ruas
14. Sentir pouca energia ou ser vagaroso
15. Pensamentos de terminar com sua vida
16. Ouvir vozes que outras pessoas não ouvem
17. Tremores
18. Sentimento de que a maioria das pessoas não é confiável
19. Pouco apetite
20. Chorar facilmente
21. Sente-se acanhado e não à vontade com o sexo oposto
22. Sentimento de estar numa armadilha ou preso
23. Subitamente assustado sem nenhuma razão
24. Explosão temperamental que não pode controlar
25. Sentir medo de sair de casa sozinho
26. Culpar-se pelas coisas
27. Dor lombar
28. Sentir-se bloqueado para fazer as coisas
29. Sentir-se solitário
30. Sentir-se triste
31. Preocupação excessiva com as coisas
32. Desinteresse pelas coisas
33. Sentir-se amedrontado
34. Sentimentos feridos
35. Outras pessoas estarem cientes de seus pensamentos secretos
36. Sentimento de que os outros não o entendem ou não são simpáticos
37. Sentimento de que as pessoas não são amistosas ou não gostam de você
38. Ter que fazer as coisas bem devagar para assegurar correção
39. Coração bate forte ou apressado
40. Náusea ou mal estar estomacal
41. Sentimento de inferioridade em relação aos outros
SCL-90 (PARTE II)

Quanto você foi incomodado por: 0 1 2 3 4

42. Dor muscular
43. Sentir que é observado pelos outros ou que falam de você
44. Dificuldade em pegar no sono
45. Ter que verificar e re-verificar o que faz
46. Dificuldade em tomar decisões
47. Ter medo de viajar de ônibus, metrô ou trens
48. Dificuldade de respirar
49. Ondas de calor ou frio
50. Ter que evitar certas coisas, lugares ou atividades porque amedrontram você
51. Sentir um “branco” na cabeça
52. Adormecimento ou formigamento de partes de seu corpo
53. Sentir um nó na garganta
54. Não ter esperança no futuro
55. Dificuldade de concentração
56. Sentir fraqueza em partes de seu corpo
57. Sentir-se tenso ou excitado
58. Sensação de peso nos braços ou pernas
59. Pensamentos de morte ou de que está morrendo
60. Comer demais
61. Não se sentir à vontade quando as pessoas o estão observando ou falando sobre
você
62. Ter pensamentos que não são próprios de você
63. Ter ímpetos de bater, ferir ou machucar alguém
64. Acordar muito cedo pela manhã
65. Ter que repetir as mesmas ações, tais como: tocar, contar, lavar
66. Sono agitado ou perturbado
67. Ter ímpetos de quebrar ou amassar as coisas
68. Ter idéias ou crenças que os outros não partilham
69. Sentir-se muito acanhado com os outros
70. Sentir-se apreensivo em multidões, tais como shopping centers ou cinemas
71. Ter que se esforçar para fazer qualquer coisa
72. Crises de terror ou pânico
73. Não se sente à vontade ao comer ou beber em público
74. Mete-se em frequentes discussões
75. Sente-se nervoso quando é deixado sozinho
76. Os outros não dão o devido crédito as suas realizações
77. Sentir-se só mesmo quando está com outras pessoas
78. Sentir-se tão inquieto que não poderia sentar-se calmamente
79. Sentimento de inutilidade
80. Sensação de que coisas familiares são estranhas e irreais
81. Gritar ou atirar coisas
82. Sentir medo de desmaiar em público
SCL-90 (PARTE III)

INSTRUÇÕES: Abaixo está uma lista de problemas e queixas que as pessoas têm às 0 = nada
vezes. Escureça quadradinho à direita que melhor descrever o quanto aquele problema 1 = um pouco
o incomodou ou angustiou durante a semana passada inclusive hoje. Marque somente 2 = moderadamente
um número para cada problema e não pule nenhum item. 3 = muito
4 = extremamente

Quanto você foi incomodado por: 0 1 2 3 4

83. Sentir que as pessoas aproveitarão de você se você deixar
84. Ter pensamentos sobre sexo, que o aborrecem muito
85. A idéia de que você seria punido por seus pecados
86. Ter que se esforçar para fazer as coisas
87. A idéia de que alguma coisa séria está errada com seu corpo
88. Nunca se sente próximo de outra pessoa
89. Sentimentos de culpa
90. A idéia de que alguma coisa está errada com sua mente
Caro paciente: Certifique-se de ter respondido exactamente a cada uma das perguntas deste questionário, por favor.

105
Referências
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450.

107
 Crenças
A maior força de uma pessoa virá primeiramente do modo como ela afirma seu valor como
pessoa. Existem duas formas de afirmações que ela poderia explorar:
1. crenças particulares referentes a quem ela é;
2. crenças referentes às coisas que ela quer fazer em sua vida.
Considere as afirmações a seguir. Como você acha que elas mudariam o próprio modo de uma
pessoa lidar com a vida dela se ela acreditasse nestas palavras?

* Sinto-me bem do jeito que sou.

* Sou amável e capaz de amar.
* Sou uma pessoa importante.
* Já sou uma pessoa de valor; não quero provar nada a mim mesmo(a) e aos outros.
* Meus sentimentos e desejos são importantes.
* Mereço ser apoiado(a) por aqueles que gostam de mim.
* Mereço o devido respeito, cuidado e preocupação.
* Mereço me sentir livre e seguro(a).

Uma atitude de longa duração não vai se alterar da noite para o dia. Mas se ela puder continuar
se expressando com as atitudes acima até que passe a realmente acreditar nelas, ela estará no
caminho para superar sozinha seu pânico. Quando construímos nosso senso de valor próprio,
aumentamos nossas habilidades de enfrentamento de obstáculos pendentes no caminho de nossa
liberdade.
O segundo tipo de afirmação está relacionado com nossas expectativas de como devemos agir
entre outros. Estas afirmações nos mostram que não precisamos agradar a todos e ignorar nossas
vontades ou desejos; nos mostram também que todos cometemos erros enquanto aprendemos, e que
não devemos encarar cada atividade como um teste de nossa competência ou valor, como nos
exemplos abaixo.
Valorizando a própria ação

* Não há problemas em dizer não a outros.

* Me faz bem ter um tempo só para mim.
* Não há problemas em pensar naquilo que eu quero.
* Quanto mais eu recebo o que quero, mais quero dar aos outros.
* Não preciso tomar conta de todo mundo.
* Não preciso ser perfeito(a) para ser amado(a).
* Eu posso cometer erros ainda assim me sentir bem.
* Tudo é questão de prática. Não preciso me testar.

Este tipo de atitude permite a uma pessoa tomar o tempo que precisa para se sentir saudável,
descansada e excitada com a vida. Ajude o/a seu/sua cliente a procurar observar que obstáculos
estão obstruindo o caminho dele/dela para realizar estas afirmações. Focalize a atenção nos meios

108
de ajudá-lo/la a aceitar estas afirmações em sua vida. Em seguida, ajude-o/a a deixar que os
pensamentos dele/dela reflitam o que ela acredita. Algumas vezes ele/ela terá que atuar como se
acreditasse realmente nelas, antes que descubra como elas vão lhe servir adequadamente, no futuro.
Dando uma oportunidade a si próprio/a
Praticando a aceitação destas duas atitudes básicas —
* Sou uma pessoa de valor e importante.
* Mereço tomar conta de mim mesmo

— ele/ela poderá dar um enfoque especial na forma com que estas atitudes o/a apóiam e o/a ajudam
em seus sintomas de pânico. Se um dos medos principais do pânico, é o senso de sentir-se preso/a,
confinado/a e fora de controle, então qualquer mensagem que enviamos e que limita opções,
também aumentará o desconforto.
Por exemplo, se um paciente começar a sentir uma pequena pontada em seu estômago
justamente antes de começar um discurso, e imediatamente pensar, “Não posso sentir nenhuma
ansiedade”, então este pensamento sozinho é suficientemente capaz de aumentar sua ansiedade. Se
ao contrário, ele reagir pensando, “Eu posso agüentar um certo grau de ansiedade. É normal que eu
me sinta assim antes de começar a fazer uma apresentação”, dessa forma não estará se fazendo
sentir preso. Permitindo que o sintoma exista, isto significa que este sintoma não vai aumentar.
Em outro exemplo, imagine que ele/ela esteja prestes a entrar em um restaurante e que, em uma
ocasião passada, já o tenha abandonado devido à ansiedade. O que você acha que ele faria se sua
atitude fosse: “Uma vez feito o pedido não poderei mais sair... seria humilhante se alguém me visse
levantando para ir embora”. Certamente ele/ela começaria a se sentir apreensivo/a e pressionado/a a
desempenhar esta tarefa perfeitamente. Ele/ela estaria atento/a a qualquer sinal que viesse de seu
interior lhe “informando” que não seria capaz de manejar a situação iminente. Sentindo algum
destes sinais ele diria a si próprio(a): “Não posso fazer isso hoje”. Reduzir suas opções, reduzirá
também as chances de obter sucesso.
E se ao contrário, ele dissesse:

“Se realmente eu precisar eu posso me levantar e sair. Qual o problema nisto? Se eu já fiz meu
pedido, posso deixar uns 10 ou 20 reais na mesa e ir embora. Ninguém realmente ligará muito para
isso”.

Com esta atitude ele/ela se sentirá muito mais confortável ao entrar num restaurante. Isso porque
quanto maior o senso de que somos capazes de nos afastar confortavelmente de um lugar, mais fácil
será para nós entrarmos no local. Então, quanto mais ele/ela desenvolver uma atitude que lhe
permita ter liberdade de escolha, mais ele/ela será capaz de realizar escolhas saudáveis.

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 A atitude mais restritiva é aquela que limita seu comportamento devido às possíveis opiniões de
outros. (“Não posso sair do restaurante porque o que os outros vão pensar?”). Desenvolvendo seu
senso de auto-estima, suas chances de utilizar estes tipos de atitudes vão melhorar. Por exemplo:

“Só deixaria o restaurante para melhorar meu conforto. Mereço me sentir confortável e com um
senso de liberdade quando saio para comer fora. Quanto mais confortável me sentir, mais vezes
sairei para comer em restaurantes. Então, finalmente, eu terei superado meus sentimentos de
ansiedade referentes a restaurantes. Isto é muito mais importante do que se preocupar com a opinião
alheia”.

Aqui segue mais algumas dessas atitudes permissivas:

Afirmando a própria escolha

* Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda assim me desempenhar bem minhas atividades.
* Posso me permitir sentir estes sentimentos.
* Posso manejar estes sintomas.
* Estou livre de ir e vir de acordo com meu conforto.
* Sempre tenho opções.
* Sem dar importância ao que faço ou onde vou, posso ter liberdade de escolha.
* Isto não é uma emergência; posso pensar sobre o que quero.
* Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao mesmo tempo.
* Não tem problema em me sentir seguro(a): aqui, está tudo bem.
* Mereço me sentir confortável aqui.
* Posso me acalmar e pensar.
* Confio em meu corpo.
* Aprendendo em confiar em meu corpo, terei ainda mais controle sobre ele.

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