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Prática Cognitiva e Comportamental 16 (2009) 368–385

www.elsevier.com/locate/cabp

Terapia de Aceitação e Compromisso para Transtornos de Ansiedade: Três Casos

Estudos que exemplificam um protocolo de tratamento unificado

Georg H. Eifert, Chapman University

John P. Forsyth, SUNY–Albany
Joanna Arch, Emmanuel Espejo, Melody Keller e David Langer, UCLA

A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) é uma terapia comportamental inovadora baseada na aceitação que tem sido aplicada amplamente e com
sucesso para tratar uma variedade de problemas clínicos, incluindo os transtornos de ansiedade. Ao longo do tratamento, o ACT equilibra os processos de
aceitação e atenção plena com processos de comprometimento e mudança de comportamento. Aplicado aos transtornos de ansiedade, o ACT procura minar
a luta excessiva com a ansiedade e a evitação experiencial – tentativas de regular e controlar eventos privados indesejados (pensamentos, imagens, sensações
corporais). O objetivo é promover formas mais flexíveis e conscientes de se relacionar com a ansiedade, para que os indivíduos possam buscar objetivos de
vida importantes para eles. Este artigo descreve com alguns detalhes um protocolo unificado de ACT que pode ser adaptado para uso com pessoas que
apresentam qualquer um dos principais transtornos de ansiedade. Para exemplificar essa abordagem, apresentamos dados pré e pós-tratamento de três
indivíduos com diferentes transtornos de ansiedade que foram submetidos a tratamento durante um período de 12 semanas. Os resultados mostraram
mudanças positivas pré e pós-tratamento nas medidas de processo relevantes para o ACT (por exemplo, reduções na evitação experiencial, aumento nas
habilidades de aceitação e atenção plena), aumentos na qualidade de vida, bem como reduções significativas nas medidas tradicionais de ansiedade e
angústia. Todos os três clientes relataram manter ou melhorar seu nível de funcionamento pós-tratamento.

NOS ÚLTIMOS 40 anos, a terapia comportamental liderou a
desenvolvimento de intervenções comportamentais e
cognitivo-comportamentais empiricamente derivadas e limitadas
no tempo para ajudar aqueles que sofrem de ansiedade e
problemas relacionados ao medo (Barlow, 2002; Beck, Emery, &
Greenberg, 1985). Este trabalho continua a sério, à medida que
pesquisadores e profissionais trabalham para melhorar a potência,
durabilidade e eficácia de tais intervenções. Ganhar conhecimento
de mecanismos e processos que mediam resultados positivos
continua a receber atenção da pesquisa também.
Ao longo da última década, parte desse esforço concentrou-se na
exploração de abordagens baseadas em mindfulness e aceitação.
Em sua forma mais básica, mindfulness é focar nossa atenção no
momento presente e fazer contato direto com nossas experiências
presentes, com aceitação e sem defesa, e com o mínimo de
julgamento possível (Kabat-Zinn, 1994).
Este trabalho levou a aplicações experimentais e aplicadas
inovadoras para uma ampla gama de psicopatologias (Hayes,
Follette, & Linehan, 2004), incluindo ansiedade (Hayes, 1987;
Orsillo, Roemer, Block-Lerner, LeJeune, & Herbert, 2005) e
depressão (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Terapia de
Aceitação e Compromisso
1077-7229/09/368–385$1,00/0 © 2009
Association for Behavioral and Cognitive Therapies.
Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
(ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) faz parte desta nova linha
de exploração, e estudos mostraram que ACT pode ser eficaz
para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada
(Roemer, Orsillo, & Salters-Pedneault, 2008), transtorno obsessivo-
compulsivo (Twohig, Hayes, & Masuda, 2006) e transtorno de
estresse pós-traumático (Orsillo & Batten, 2005). Nosso objetivo
aqui é descrever uma aplicação integrada de ACT que pode ser
adaptada para uso com qualquer um dos principais transtornos de
ansiedade (Eifert & Forsyth, 2005), incluindo dados de resultados
de três clientes com diferentes diagnósticos de transtorno de
ansiedade. Ao fazê-lo, desejamos salientar que o que se segue é
apenas uma das várias maneiras (não a maneira) que o ACT pode
ser aplicado a pessoas que sofrem de transtornos de ansiedade.
A ACT tem dois objetivos principais: (a) promover a aceitação
de pensamentos e sentimentos problemáticos e inúteis que não
podem e talvez não precisem ser controlados e (b) compromisso
e ação para viver uma vida de acordo com os valores escolhidos.
É por isso que ACT é sobre aceitação e é sobre mudança ao
mesmo tempo. Aplicado aos transtornos de ansiedade, os clientes
aprendem a acabar com a luta com seu desconforto relacionado à
ansiedade e assumem o controle, engajando-se em ações que os
aproximam de seus objetivos de vida escolhidos (“valores”). Em
vez de ensinar estratégias “mais, diferentes, melhores” para mudar
ou reduzir pensamentos e sentimentos indesejados, a ACT ensina
aos clientes habilidades para reconhecer e observar pensamentos
e sentimentos desagradáveis exatamente como são.
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ACT para Transtornos de Ansiedade
Essa maneira menos evasiva e mais flexível de responder à
ansiedade e a outras formas de desconforto emocional cria um
espaço para os indivíduos agirem de maneira a movê-los na direção
de objetivos de vida escolhidos, mesmo quando pensamentos,
sentimentos e sensações corporais desagradáveis estão presentes.
Uma abordagem ACT para os transtornos de ansiedade baseia-
se na noção de que os transtornos de ansiedade são caracterizados
por esquiva experiencial e emocional, definida como uma tendência
a se envolver em comportamentos para alterar a frequência, duração
ou forma de eventos privados indesejados (ou seja, pensamentos,
sentimentos, eventos fisiológicos e memórias) e as situações que os
ocasionam quando tais
a evitação leva a problemas no funcionamento (Hayes et al., 1999).
A função da evitação experiencial é controlar ou minimizar o impacto
das experiências internas aversivas. A evitação experiencial pode
produzir alívio imediato e de curto prazo de pensamentos e emoções
relacionados à ansiedade avaliados negativamente, o que reforça
negativamente esse comportamento. Torna-se problemático quando
interfere no funcionamento diário de uma pessoa e na realização de
metas de vida. Conforme descrito com mais detalhes em outro lugar
(Eifert & Forsyth, 2005; Forsyth, Eifert & Barrios, 2006), acredita-se
que a regulação negativa rígida e inflexível de emoções e padrões
de evitação emocional e experiencial funcione como uma diátese
psicológica central subjacente ao desenvolvimento e manutenção de
várias formas de psicopatologia (Blackledge & Hayes, 2001; Hayes,
Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996; Kashdan, Barrios, Forsyth,
& Steger, 2006), incluindo todos os transtornos de ansiedade e
depressão (Barlow, Allen, & Choate, 2004). Por exemplo, Karekla,
Forsyth e Kelly (2004) descobriram que a evitação emocional era
mais preditiva de respostas de pânico do que outros fatores de risco
psicológico para o pânico, como sensibilidade à ansiedade, mesmo
em indivíduos saudáveis. Essa evitação de desconforto está ligada
a processos de linguagem (por exemplo, envolvimento em seus
próprios julgamentos e avaliações), padrões de ação e inação
governados por regras (por exemplo, “eu posso ficar ansioso naquela
situação desconhecida, então é melhor não ir” ) e autoavaliações
negativas (por exemplo, “sou inútil” ou “sou incompetente”). Tal
evitação é problemática porque ocorre no contexto de contingências
de abordagem concorrentes, ou seja, ações que os clientes desejam
realizar como parte de uma boa qualidade de vida, e nesse contexto
o comportamento de evitação tende a dominar sobre o comportamento
de abordagem. É por isso que a evitação experiencial é um dos alvos
de tratamento mais importantes no ACT.
Uma postura de aceitação experiencial, ao contrário, envolve e
vivenciar eventos plenamente e sem defesa envolve ...
fazer contato com as funções de estímulo automático ou direto dos
eventos, sem agir para reduzir ou manipular essas funções, e sem
agir com base apenas em suas funções verbais derivadasq (Hayes,
1994, p. 30). A aceitação, ao contrário da evitação experiencial,
reflete
369
uma abertura a todos os tipos de experiências (tanto aversivas como
agradáveis) e um compromisso de abandonar a agenda de mudança
onde ela não funciona bem e, portanto, tem um impacto negativo no
funcionamento e serve apenas para aumentar a angústia,
nomeadamente, no âmbito dos eventos privados (Marx e Sloan,
2004). Várias linhas de pesquisa independentes (para uma revisão
extensa, ver Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) apoiam a
noção de que tentativas rígidas e inflexíveis (ou seja, insensíveis ao
contexto) de suprimir e controlar eventos privados indesejados são
amplamente ineficazes, e pode resultar em mais (não menos)
pensamentos e emoções indesejados (Koster, Rassin, Crombez, &
Näring, 2003; Purdon, 1999), aumentar a angústia e restringir o
funcionamento efetivo da vida (Marx & Sloan, 2004) e reduzir o
envolvimento em atividades significativas. e valorizava as atividades
da vida com uma pior qualidade de vida geral concomitante (Dahl,
Wilson, & Nilsson, 2004; Hayes et al., 2006).
Outras linhas de trabalho relacionadas mostraram que evitar
Estratégias de enfrentamento como negação, desengajamento
mental e abuso de substâncias predisseram sintomas de pânico
físico e cognitivo induzidos por CO2 mais frequentes e intensos do
que estratégias de enfrentamento baseadas na aceitação (Feldner,
Zvolensky, Eifert & Spira, 2003; Spira, Zvolensky, Eifert, & Feldner,
2004). Da mesma forma, Eifert e Heffner (2003) descobriram que
quando as mulheres altamente ansiosas foram expostas ao ar
enriquecido com CO2 , os participantes em um contexto de aceitação
foram menos evasivo comportamentalmente, relataram medo menos
intenso e menos pensamentos catastróficos, e eram menos
propensos a abandonar o ambiente. estudo do que os participantes em um contexto de
Esses resultados foram replicados em um estudo de procedimento
semelhante com clientes reais que sofrem de transtorno de pânico
(Levitt et al., 2004). Menor evitação experiencial e maior aceitação
também aumentam a disposição para se envolver em exercícios de
exposição (Levitt et al., 2004) e podem prevenir o abandono (Karekla
& Forsyth, 2004) em pessoas com transtorno do pânico.
Coletivamente, este trabalho sugere que a evitação experiencial é
um processo potencialmente tóxico ligado a formas de sofrimento e
comprometimento da vida, e que estratégias que promovam a
abordagem ou aceitação do desconforto podem valer a pena como
alternativas mais saudáveis.
Como no programa de terapia cognitiva baseado em mindfulness
para depressão desenvolvido por Segal e colegas (2002), uma das
principais habilidades a serem aprendidas nos programas ACT é
como sair do emaranhado com autoperpetuação e autodestruição
emocional, cognitiva, e rotinas de evitação comportamental. Isso é
alcançado ensinando aos clientes várias habilidades destinadas a
minar o pensamento excessivo e rígido e a regulação emocional
(Masuda, Hayes, Sackett, & Twohig, 2004). Com base na maior
parte dos dados empíricos que mostram o impacto negativo da
evitação experiencial, o ACT não tenta ajudar os clientes a controlar
ou gerenciar a ansiedade e, em vez disso, os ensina a deixar de lado
sua luta pelo controle. Assim, o ACT é diferente do que muitos
clientes e terapeutas normalmente esperam que seja feito
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370 Eifert et ai.
para resolver problemas de ansiedade. Portanto, é um primeiro passo
essencial no tratamento que os terapeutas ajudem os clientes a
experimentar os custos de permanecer presos na ideia de que o controle
eficaz da ansiedade é um pré-requisito para levar uma vida melhor e
como as estratégias de controle da ansiedade impactaram negativamente
o funcionamento da vida e aumentaram o sofrimento quando eles não
funcionaram como pretendido (ver também Eifert & Heffner, 2003; Levitt
et al., 2004).
Visão geral do tratamento
O programa ACT for Anxiety é um protocolo de tratamento unificado
que orienta os terapeutas na aplicação flexível dos princípios e técnicas
do ACT para clientes que apresentam qualquer um dos principais
transtornos de ansiedade (Eifert & Forsyth, 2005). Uma versão expandida
do protocolo também está disponível na forma de um livro de autoajuda
(Forsyth & Eifert, 2008). Uma avaliação formal e comparação deste
protocolo ACT com um protocolo unificado de TCC está em andamento
no contexto de um ensaio clínico na UCLA que examina especificamente
a relação entre o resultado do tratamento e os processos de mudança
nas duas abordagens de tratamento.
Aqui, forneceremos uma visão geral do protocolo unificado original do
ACT for Anxiety, seguido por dados de resultados de três clientes que
concluíram o ensaio clínico em andamento.
A entrega do protocolo de tratamento em si é organizada em torno de
três fases interligadas. O objetivo da Fase 1 (Sessões 1 a 3) é criar um
contexto de aceitação para o desconforto relacionado à ansiedade, e este
trabalho prepara o cenário para as sessões restantes de tratamento. Com
a ajuda de metáforas e exercícios, os clientes experimentam os custos
dos esforços anteriores para controlar e administrar a ansiedade.
Em vez de evitar suas experiências relacionadas à ansiedade, os clientes
começam a aprender algumas habilidades básicas para permanecer com
o desconforto relacionado à ansiedade e olhar para isso de uma
perspectiva de observador atento.
Na Fase 2 (Sessões 4 a 7), o foco muda para identificar os objetivos
de vida (valores) mais queridos dos clientes e ensinar habilidades
projetadas para construir padrões de comportamento mais flexíveis
quando surgem ansiedade e medo. Durante os exercícios de exposição,
enquadrados no contexto dos valores do cliente, os clientes aprendem a
praticar habilidades de atenção plena na presença de desconforto
relacionado à ansiedade. A atenção plena é uma habilidade importante a
ser aprendida porque neutraliza as estratégias de evitação experiencial
passadas destinadas a controlar ou reduzir o desconforto relacionado à
ansiedade que tendem a atrapalhar as ações guiadas por valores. Nessas
sessões, os terapeutas também ajudam os clientes a se comprometerem
a começar a se envolver em ações que estejam de acordo com esses
valores.
Na Fase 3 (Sessões 8 a 12), o foco se amplia ainda mais para ajudar
os clientes a se envolverem em ações orientadas por valor em seu
ambiente natural e permanecerem comprometidos em se mover nessas
direções diante das inevitáveis barreiras relacionadas à ansiedade. Com
a ajuda de planilhas adotadas
de programas de ativação comportamental (por exemplo, Addis & Martell,
2004), terapeuta e cliente especificam objetivos concretos e alcançáveis
que são derivados de um ou dois valores identificados pelos clientes na
Fase 2. dificuldades relacionadas à ansiedade que costumavam servir
como barreiras e muitas vezes resultavam em comportamento de
evitação. Os terapeutas dedicam muito tempo para ensinar os clientes a
superar essas barreiras, ajudando-os a aplicar a observação atenta e
outras habilidades quando confrontados com desconforto relacionado à
ansiedade. Aumentar a disposição do cliente de permanecer no curso da
ação comprometida e “levar a ansiedade para o passeio” se ela aparecer
é um foco importante para o restante do tratamento.
Uma parte integrante do ACT é o uso de metáforas e exercícios
experienciais relacionados ao longo do tratamento.
Esses exercícios permitem que os clientes façam contato experiencial
com pensamentos, sentimentos, memórias e sensações físicas que foram
temidas e evitadas porque eram assustadoras demais para serem
contatadas diretamente. Metáforas são histórias verbais que consistem
em analogias e imagens. Como tal, eles não podem ser tomados
literalmente e permitem que os clientes façam contato experiencial com
um aspecto de sua experiência de uma nova maneira e de um ponto de
vista diferente (para uma análise RFT mais detalhada de metáforas, ver
Stewart, Barnes-Holmes, Hayes, & Lipkens, 2001). Ao fazer isso, eles
ajudam a criar distância entre si e como estão abordando sua ansiedade,
ao mesmo tempo em que abrem a porta para que novas soluções surjam
(para descrições detalhadas de todas as metáforas e exercícios usados
em nosso estudo, ver Eifert & Forsyth, 2005; Forsyth & Eifert, 2008).
Programa e Núcleo de Tratamento Sessão por Sessão
Metas de Processo
Embora delineemos o programa de tratamento na forma de diretrizes
sessão a sessão, a entrega real do ACT é mais semelhante a uma dança
fluida em torno de vários núcleos.
processos em vez de uma progressão linear. ACT é uma abordagem
funcional, não apenas uma terapia ou coleção de tecnologias de
tratamento. Ele se baseia em um modelo com vários alvos de tratamento
inter-relacionados que são continuamente revisitados ao longo da terapia.
Em um nível prático, isso significa que conceitos, metáforas e exercícios
introduzidos no início podem ser revistos novamente a qualquer momento
que pareçam relevantes.
Os terapeutas são encorajados a sequenciar e aplicar exercícios e
metáforas de forma flexível e criativa.
Isso pode ser feito individualizando e aprimorando técnicas com base nas
circunstâncias e respostas específicas de cada cliente. Essa
individualização deve ser guiada por uma compreensão dos processos
centrais visados no ACT.
O ACT pode ser aplicado a todos os transtornos de ansiedade, em
parte, porque visa um conjunto de processos centrais que alimentam
problemas relacionados à ansiedade, independentemente da forma
específica ou subtipo de ansiedade: a luta com emoções indesejadas
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ACT para Transtornos de Ansiedade
e cognições e baixos níveis de engajamento em atividades significativas da
vida (Hayes et al., 2006). O foco está em mudar a função (em vez de forma ou
conteúdo específico) de pensamentos e emoções indesejados para que eles
não atrapalhem a ação efetiva. De fato, uma quantidade considerável de tempo
de tratamento é gasto no aumento das ações do cliente na vida cotidiana que
são consistentes com o que os clientes valorizam e desejam que suas vidas
representem. Quando apropriado e necessário, o protocolo aborda considerações
específicas do subtipo de ansiedade e as variações de procedimento são
fornecidas. O protocolo também fornece aos terapeutas diretrizes práticas para
integrar os princípios e técnicas da ACT com os aspectos mais bem-sucedidos
e eficazes de intervenções cognitivo-comportamentais para transtornos de
ansiedade - em particular exposição e ativação comportamental, bem como
treinamento de habilidades sociais para remediar déficits em algumas pessoas
com problemas sociais. problemas de ansiedade.
Orientação para o Tratamento – Aprendizagem de Novas Habilidades
A primeira sessão procura fornecer aos clientes uma compreensão da
natureza e do propósito da ansiedade e o que pode fazer com que a ansiedade
se torne problemática ou um problema significativo da vida. Aqui, a ansiedade
e o medo são descritos como emoções adaptativas que podem, no entanto, se
transformar em problemas devastadores quando os clientes respondem a seus
pensamentos, sentimentos e memórias ansiosos de maneiras rígidas e
inflexíveis com o objetivo de não experimentá-los. Os terapeutas introduzem a
noção de que a luta e o controle podem realmente interferir no funcionamento
diário do cliente e na realização de metas de vida, e então exploram essa noção
brevemente em termos das experiências de vida dos clientes.
A terapia é enquadrada como uma oportunidade de aprender e praticar maneiras
novas e mais flexíveis de responder ao sentir ansiedade. O objetivo é que os
clientes aprendam habilidades e maneiras de não deixar a ansiedade ser um
obstáculo para fazer o que eles querem fazer para que possam viver uma vida
rica e significativa. Os terapeutas também usam a primeira sessão para enfatizar
a natureza ativa, experiencial e participativa da ACT, e se concentram no
desenvolvimento de rapport e dissipação de equívocos comuns sobre medo e
ansiedade (por exemplo, a ansiedade é ruim e um problema a ser resolvido).
Examinando os Efeitos dos Esforços de Controle da
Ansiedade – Desesperança Criativa O primeiro passo em
uma nova direção é identificar e depois abandonar as estratégias que não
ajudaram os clientes a melhorar o alcance de suas metas de vida e a qualidade
de vida, nem realmente forneceram qualquer alívio duradouro da angústia da
ansiedade. Por esse motivo, as Sessões 2 e 3 se concentram na criação de um
contexto de aceitação para o tratamento como alternativa ao controle e evitação
da ansiedade. Isso é realizado explorando suavemente a utilidade
(“trabalhabilidade”) e os efeitos e custos das várias estratégias que os clientes
usaram para lidar e gerenciar
371
ansiedade e incentivando os clientes a abrir espaço para novas soluções.
Especificamente, os clientes examinam (a) todas as várias estratégias que
empregaram para administrar e controlar sua ansiedade e quão bem essas
estratégias funcionaram, tanto no curto quanto no longo prazo, (b) como a
evitação experiencial e os esforços para controlar a ansiedade restringiram ou
limitava a vida do paciente e (c) como poderia ser o abandono da luta contra a
ansiedade. Isso é realizado experimentalmente com a ajuda de exercícios
experienciais baseados em metáforas que são encenados na sessão pelo
terapeuta e pelo cliente juntos.
O objetivo desses exercícios é (a) permitir que os clientes experimentem como
todas as suas várias tentativas de regular negativamente as experiências
relacionadas à ansiedade (por exemplo, sensações corporais, imagens,
preocupações) não funcionaram e restringiram sua vida, e (b) que deixar ir de
sua luta e fazer coisas que vão contra a corrente não só é possível, mas pode
ser mais viável. Para ilustrar, fornecemos dois exemplos de metáforas que são
normalmente usadas em algum ponto da Sessão 2 ou 3.
O Exercício da Armadilha de Dedo
Chinesa Uma armadilha de dedo chinesa é um tubo de palha trançada com
cerca de cinco polegadas de comprimento e meia polegada de largura.
Terapeuta e cliente pegam uma armadilha de dedos e fazem o exercício juntos.
Primeiro, eles deslizam os dois dedos indicadores no tubo de canudo, um dedo
em cada extremidade. Se alguém tentar puxar os dedos para fora, o tubo prende
e aperta, causando desconforto. A única maneira de recuperar alguma liberdade
e espaço para se mover é empurrar os dedos primeiro e depois deslizá-los para
fora. O objetivo deste exercício é permitir que os clientes descubram através da
experiência que tentar se livrar da ansiedade, embora compreensível e
aparentemente lógico (como puxar para fora da armadilha de dedo), só cria
mais problemas: quanto mais você puxa, mais a armadilha aperta. , resultando
em menos espaço para se mover e ainda mais desconforto. Em contraste, fazer
algo contra intuitivo, como empurrar os dedos para dentro em vez de para fora
e inclinar-se para o desconforto, efetivamente acaba com a luta e cria literalmente
mais espaço (“espaço de manobra”). Após o exercício, os clientes levam a
armadilha de dedo para casa. Adaptamos este exercício da metáfora descrita
por Hayes e colegas (1999), que apresentam a metáfora aos clientes apenas
na forma verbal. Com base nos resultados de um estudo que conduzimos (Eifert
& Heffner, 2003), sugerimos que tanto o terapeuta quanto o cliente encenam a
metáfora com armadilhas de dedos reais e juntos exploram os efeitos
experienciais de várias estratégias (ou seja, puxar para fora vs. ).
Exercício do cabo-de-guerra com o monstro da ansiedade
Semelhante à armadilha do dedo, este exercício metafórico estabelece uma
luta, ao mesmo tempo em que aponta para soluções que se opõem ao que as
pessoas normalmente fazem em uma luta.
Curiosamente, essa metáfora foi criada por uma mulher com agorafobia no
contexto de seu trabalho com um terapeuta da ACT (Hayes, Wilson, Afari e
McCurry, 1990). Enquanto os terapeutas exploram os esforços dos clientes
para derrotar seus
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372 Eifert et ai.

ansiedades e medos, eles gentilmente sugerem que essa luta soa como
um cabo de guerra com um monstro de ansiedade. Pergunta-se ao
cliente se ele está disposto a ver como isso pode se desenrolar na sala.
Para o exercício, os terapeutas fazem o papel do monstro da ansiedade.
Tanto o terapeuta quanto o cliente pegam uma ponta de uma corda
(cerca de 3 a 4 pés de comprimento) e começam a puxar. À medida que
o cabo de guerra se desenrola, os clientes percebem que os esforços
para puxar com mais força resultam no monstro puxando com mais força de volta.
Representar este exercício permite que os clientes experimentem
fisicamente quanta energia e foco são necessários para manter o
monstro da ansiedade sob controle. Além disso, quase todos os clientes
agarram a corda com as duas mãos, e isso mostra dramaticamente
como seus esforços para combater a ansiedade deixaram suas mãos e
pés amarrados na luta e não mais livres para fazer outras coisas na
vida. Um elemento-chave deste exercício é permitir que os clientes
experimentem que eles têm uma escolha: continuar a lutar ou largar a
corda. Uma vez que os clientes realmente soltam a corda, eles
experimentam a diferença que essa ação faz e o que eles ganham com
isso: menos tensão e mais espaço para se mover. Os clientes também
aprendem que a escolha não é se o monstro da ansiedade está lá ou
não, mas se deve pegar a corda novamente e lutar. Aqui os clientes
experimentam de forma muito concreta o que não podem controlar (o
que o monstro da ansiedade faz) e o que podem controlar — o que
fazem com as mãos e os pés. Para melhorar o exercício, os terapeutas
podem trazer áreas importantes da vida para a sala, onde o monstro da
ansiedade tende a aparecer e atrapalha o que eles querem fazer. Aliás,
os terapeutas não precisam se preocupar em acabar brigando com seus
clientes. Descobrimos que os clientes reconhecem plenamente e
permanecem dentro dos limites lúdicos do exercício.
Desesperança Criativa
Essas metáforas são usadas durante esta fase do tratamento para
induzir a “desesperança criativa” (Hayes et al., 1999) , permitindo que
os clientes experimentem que as soluções anteriores não funcionaram
(desesperança) e que a terapia apresenta uma oportunidade para criar
novos resultados abordagem radicalmente diferente (aceitar em vez de
lutar). Para chegar lá, os clientes devem abandonar velhas estratégias
que não funcionaram. Muitos clientes têm dificuldade em entender o que
significa deixar ir em termos práticos e como é o comportamento de
deixar ir. Um aspecto prático de deixar ir é aprender a observar as
experiências relacionadas à ansiedade com atenção, em vez de lutar ou
tentar eliminar tais experiências. Este tema é introduzido com um
exercício formal de mindfulness de 12 minutos de olhos fechados
(“exercício de aceitação de pensamentos e sentimentos”), que foi
adaptado de versões mais genéricas (Davis, Eshelmann, & McKay,
2000; Segal et al., 2002). para os propósitos deste programa de
tratamento de ansiedade. O objetivo é que os clientes pratiquem prestar
atenção a um único foco, sua respiração, e aprendam a observar e
permitir que outros eventos internos, como pensamentos, sentimentos e
sensações, venham e desapareçam. Se eles
preste atenção à sua experiência, eles verão como ela muda de momento
a momento, como ela vem e vai por conta própria, sem nenhum esforço
de sua parte. Os clientes são convidados a praticar estes exercícios pelo
menos uma vez por dia em casa.
Identificando Valores e Objetivos ACT
é uma abordagem construtiva para a mudança de comportamento
com foco na melhoria da qualidade de vida. É por isso que talvez o
objetivo mais importante do nosso programa seja encorajar os clientes a
se envolverem em comportamentos direcionados a objetivos de vida
como uma agenda alternativa para controlar a ansiedade. Para este fim,
logo no início (normalmente na Sessão 3), os clientes completam vários
exercícios experienciais para ajudá-los a explorar seus valores centrais
em suas vidas. Os clientes são encorajados a pensar no que querem
fazer com suas vidas, não no que não querem ter ou sentir. Essa
reorientação é alcançada ajudando os clientes a definir o que eles
querem que suas vidas sejam e representar em domínios-chave da vida,
como família, amigos, relacionamentos românticos, lazer, espiritualidade,
saúde, carreira, educação e comunidade (ver também , Dahl & Lundgren,
2006). Mais tarde, usamos exercícios experienciais adicionais e planilhas
de ativação comportamental para definir objetivos mais específicos que
os conduzam na direção desses valores.
À medida que os clientes identificam valores, eles geralmente
reconhecem que o comportamento de gerenciamento de ansiedade os
afastou de seus valores de vida. Por exemplo, uma mulher com uma
filha na escola primária nos disse que seu objetivo de vida mais
importante era ser uma boa mãe. No entanto, ela reconheceu que seu
comportamento de evitação agorafóbica a impediu de ir aos shows da
filha na escola.
Na verdade, ela não tinha assistido a um único. Em vez de continuar a
dedicar mais tempo e energia para manter o pânico longe, ela escolheu
aprender a observar e ficar com seu desconforto para que ela
eventualmente pudesse se aproximar do auditório da escola anteriormente
evitado e assistir sua filha se apresentar.
Aceitação: Desenvolvendo a Disposição para Ficar
Com desconforto
A ACT visa ensinar a aceitação dos clientes como um comportamento
alternativo à evitação experiencial. “A aceitação envolve a aceitação
ativa e consciente daqueles eventos privados ocasionados pela história
de alguém sem tentativas desnecessárias de mudar sua frequência ou
forma, especialmente quando isso causaria dano psicológico” (Hayes et
al., 2006, p.7). O foco está em ensinar aos clientes habilidades de
aceitação e atenção plena como formas de aprender a observar
completamente as respostas indesejadas relacionadas à ansiedade e
pelo que elas são (ou seja, pensamentos como pensamentos, sensações
físicas como sensações físicas, imagens como imagens, sentimentos
como sentimentos).
As sessões 4 e 5 apresentam aos clientes a aceitação e a atenção
plena como uma maneira hábil de abordar nossas várias experiências
de vida. Os clientes aprendem a observar a ansiedade
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ACT para Transtornos de Ansiedade
pensamentos e sentimentos sem avaliação ou julgamento, e sem se
apegar, se livrar, suprimir ou mudar o que eles experimentam.
Desenvolvemos a aceitação do exercício de ansiedade como uma
ferramenta de atenção plena para ensinar os clientes a assumir uma
perspectiva de observador em relação aos seus sentimentos e
pensamentos relacionados à ansiedade.
Este exercício de 15 minutos de olhos fechados, a ser praticado uma ou
duas vezes por dia, baseia-se no exercício de aceitação de pensamentos
e sentimentos. Os clientes novamente praticam prestar atenção a um único
foco, sua respiração, e aprender a observar e permitir que pensamentos
específicos relacionados à ansiedade e sensações corporais venham e
desapareçam sem tentar mudá-los. Os clientes são incentivados a fazer
contato total com a experiência da ansiedade, perceber todas as suas
facetas, ficar com ela, observá-la e “abrir espaço” para ela. O objetivo é
aumentar a disposição para sentir desconforto e minar a tendência de
reagir a pensamentos, imagens e sensações relacionadas à ansiedade
com estratégias destinadas a se livrar de tais experiências.
O exercício também reforça a noção de escolhas:
Embora sentir ansiedade e medo não seja uma escolha, como os clientes
respondem ao seu desconforto é uma escolha. Eles podem optar por
observar e reconhecer sua ansiedade pelo que é, ou optar por reagir a ela
de uma maneira que limitou suas opções e suas vidas.
Metáforas e exercícios adicionais nessas sessões também são
projetados para fortalecer a habilidade de observar em vez de responder
à ansiedade com esforços para controlá-la. Esses exercícios também
fornecem aos clientes uma prática adicional, distinguindo entre as
experiências que eles têm (pensamentos, emoções e sensações físicas)
e a pessoa que as vivencia. Embora sejam noções um tanto abstratas, o
desenvolvimento de uma perspectiva de observador aceitante ajuda os
clientes a experimentar em um nível instintivo que, embora sua ansiedade
seja parte deles, eles são mais do que um indivíduo com transtorno de
ansiedade.
A aceitação está intimamente relacionada à vontade e ação intencional.
Linehan (1993) aponta que “disposição é aceitar o que é, juntamente com
responder ao que é, de forma eficaz e adequada. É fazer o que funciona
e exatamente o que é necessário na situação ou momento atual” (p. 103).
Na mesma linha, Orsillo, Roemer, Lerner e Tull (2004) descrevem a
aceitação experiencial como uma vontade de experimentar eventos
internos, como pensamentos, sentimentos, memórias e reações fisiológicas,
a fim de participar de atividades que são consideradas importantes e
significativas. . Vemos a aceitação como a vontade de permanecer com
desconforto enquanto também escolhemos ativa e intencionalmente se
envolver em um comportamento direcionado a objetivos de vida (Eifert &
Forsyth, 2005). A vontade é uma habilidade a ser aprendida, não um
conceito ou um sentimento. Não se trata de gostar, querer, aturar ou
tolerar, e não de suportar a ansiedade com força de vontade bruta.
Significa estar aberto a toda a experiência de ansiedade (Luoma, Hayes,
& Walser, 2007) e fazer uma escolha de
373
experimentar ansiedade pelo que é – uma coleção de sensações,
sentimentos, pensamentos e imagens. Nesse sentido, a disposição é o
oposto de controle e evitação e um dos principais alvos de tratamento
neste programa.
Desfusão cognitiva
O conceito de fusão cognitiva pode ajudar a explicar por que os
pensamentos se tornam tão ameaçadores para as pessoas que estão
preparadas para se envolver em comportamentos que são claramente
prejudiciais ao seu bem-estar e qualidade de vida.
A fusão cognitiva refere-se à tendência dos seres humanos de ficarem
presos no conteúdo do que estão pensando com o resultado final de que
“estratégias avaliativas literais dominam na regulação do comportamento
humano, mesmo quando estratégias menos literais e menos julgadoras
seriam mais eficazes ” (Hayes, 2004, p. 13). A fusão cognitiva é um
processo que envolve a fusão ou anexação ao conteúdo literal de nossas
experiências privadas. O evento ou estímulo (p. presente (Hayes, 2004).
Quando ocorre a fusão, um pensamento não é mais apenas um
pensamento, e uma palavra não é mais apenas um som; em vez disso,
respondemos a palavras sobre algum evento como se estivéssemos
respondendo ao evento real que as palavras descrevem. Assim, um
coração batendo rápido durante um ataque de pânico não é mais apenas
um coração batendo rápido, mas um sinal de um ataque cardíaco iminente
que devemos evitar a todo custo, adotando um comportamento destinado
a regular as sensações físicas experimentadas.
Aprender a habilidade de desfusão cognitiva é central para a ACT. Em
um nível básico, a desfusão cognitiva é o processo pelo qual os indivíduos
aprendem a observar os pensamentos pelo que eles realmente são
(apenas pensamentos), não pelo que suas mentes lhes dizem que são
(verdades literais que devem ser postas em prática). À medida que os
pensamentos são tomados menos literalmente, os clientes são liberados
para agir de acordo com os valores escolhidos, em vez de reagir a
pensamentos, preocupações, preocupações e sensações corporais relacionadas à ansiedade.
A ACT utiliza uma variedade de técnicas de desfusão cognitiva (por
exemplo, metáforas, exercícios de atenção plena, declarações paradoxais,
mudanças nas convenções da linguagem) para ensinar os clientes a
responder menos literalmente aos pensamentos e emoções relacionados
à ansiedade e criar alguma distância de seus pensamentos e sentimentos.
Em vez de responder ao conteúdo literal de um pensamento, os clientes
aprendem a responder e experimentar pensamentos como apenas um
pensamento que pode ser simplesmente observado.
Os exercícios de desfusão são conduzidos durante todo o tratamento
sempre que os clientes parecem estar presos e enredados em sua mente
avaliativa e quando tomam seus pensamentos literalmente (“comprando
seus pensamentos”) interfere no comportamento consistente dos valores.
O objetivo deste trabalho é ensinar uma boa discriminação entre
pensamentos que servem bem ao cliente e aqueles que não servem. Os
clientes também aprendem que um pensamento pode simplesmente ser
observado e não precisa ser
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374
corrigidos ou combatidos e, o mais importante, não precisam ser
postas em prática.
Por exemplo, quando um cliente percebe o pensamento “Estou
tendo um ataque cardíaco” durante um ataque de pânico, as técnicas
de desfusão o ajudarão a reconhecer e experimentar o pensamento
ou imagem avaliativa pelo que é: um pensamento que pode
simplesmente ser observado e precisa não deve ser corrigido ou
combatido e, o mais importante, não precisa ser posto em prática
largando tudo e dirigindo para o próximo pronto-socorro.
O objetivo da desfusão cognitiva é ajudar o cliente a forjar um novo
relacionamento com sua experiência privada (Orsillo & Batten, 2002).
Assim, as técnicas de desfusão não visam, nem procuram corrigir, o
conteúdo ou a validade da avaliação do cliente sobre suas sensações
físicas (se está realmente tendo um infarto), apenas o processo de
avaliação em si. No núcleo, as técnicas de desfusão ajudam os
clientes a perceber o processo de pensamento. Por esta razão, os
exercícios de aceitação consciente descritos anteriormente também
são considerados estratégias de desfusão dentro do ACT. Eles
ajudam os clientes a entrar em contato com a experiência como ela
é, sem toda a bagagem avaliativa, incluindo regras e razões verbais,
que geralmente estão presentes quando ocorre a ansiedade.
Os exercícios de atenção plena permitem que os clientes percebam
o processo de pensar, avaliar, sentir, lembrar e outras formas de
atividade relacional, e não simplesmente os produtos históricos de
tais atividades (Hayes, 2004).
Aplicando Aceitação, Disposição e Desfusão para Ficar
Com Ansiedade (Exposição)
O objetivo das Sessões 6 e 7 é aprender a ficar com a ansiedade.
Descrevemos essa parte do tratamento para os clientes como
“preparar-se para enfrentar a ansiedade com aceitação consciente
para que você possa continuar com sua vida” (Forsyth & Eifert, 2008,
p. 187). Durante a sessão de exercícios do tipo FEEL (ou seja, Sentir
Experiências Enriquece o Viver), os clientes empregam a observação
atenta para deixar de lado a luta para escapar ou controlar
pensamentos, preocupações e sensações corporais relacionadas à
ansiedade, reconhecendo sua presença e até abraçando e inclinando-
se para eles. Os procedimentos reais usados na prática são
semelhantes aos usados na TCC (por exemplo, hiperventilação,
rotação ou imagens do pior caso no caso de preocupação crônica).
De fato, no UCLA RCT usamos os mesmos exercícios tanto na
condição ACT quanto na CBT, embora enquadrados com lógicas
muito diferentes e inseridos em contextos diferentes. Na ACT, o
objetivo declarado desses exercícios não é reduzir ou eliminar a
ansiedade, mas fornecer aos clientes oportunidades de praticar a
disposição na presença da ansiedade, para que possam fazer o que
importa para eles. O objetivo geral é preparar os clientes para os
momentos inevitáveis em que a ansiedade e outras formas de
desconforto aparecem enquanto se envolvem em atividades
escolhidas da vida real que os movem na direção de seus valores.
Assim, os exercícios de exposição dentro da ACT são sempre feitos
no contexto dos objetivos de vida valiosos de um cliente.
Eifert et ai.
A prática de exposição é uma extensão lógica dos exercícios de
atenção plena iniciados anteriormente. Lembre-se de que esses
exercícios foram projetados para promover uma perspectiva de
observador, por meio da qual pensamentos, sentimentos e sensações
físicas são percebidos e experimentados como são, com uma postura
sem julgamento e compassiva. Usando instruções semelhantes às da
aceitação do exercício de ansiedade, os clientes são encorajados a
permanecer com o que estão experimentando para ajudá-los a
abordar o sofrimento relacionado à ansiedade de uma perspectiva
sem julgamento e compassiva. Eles são encorajados a escolher estar
abertos à sua experiência e responder de forma não defensiva. Essa
postura funciona para promover a desfusão cognitiva para que a
atividade verbal-cognitiva avaliativa não atrapalhe a ação direcionada
a objetivos de vida. Conseqüentemente, a escolha dos exercícios
FEEL interoceptivos e imagéticos específicos para um cliente em
particular é amplamente determinada se as reações do cliente
provocadas pelas imagens ou sensações funcionaram no passado
como uma barreira para a ação direcionada a objetivos de vida.
A prática de exposição oferece uma oportunidade importante para
os clientes desenvolverem disposição para sentir ansiedade e verem
que a disposição é uma escolha. Ninguém escolhe a ansiedade.
Acontece. A escolha é se a pessoa está disposta a sentir ansiedade
quando ela surgir e fazer o que importa. Assim, a disposição diz
respeito ao controle de escolhas e ações, não de sentimentos e
pensamentos, e à medida que esse trabalho se desenrola dentro e
fora do tratamento, os clientes são encorajados a revisitar essa
questão central: “Estou disposto a seguir minha ansiedade para fazer
o que realmente gosto? me importo ou vou fugir da ansiedade e da
vida que realmente quero viver?” Nesse sentido, os exercícios de
exposição são exercícios de disposição, onde os clientes são
encorajados a fazer a escolha de sentir ansiedade pelo que é. Nesse
sentido, os exercícios de exposição são exercícios de vontade, onde
os clientes são encorajados a fazer a escolha de sentir ansiedade
pelo que é. Embora os exercícios de exposição dentro do ACT não
sejam conduzidos com o propósito de promover processos de
extinção, é provável que tais processos funcionem independentemente
da lógica adotada pelos clientes para enfrentar sua ansiedade em
vez de evitá-la. Portanto, quando a redução da ansiedade ocorre
como consequência, consideramos isso um bônus, não um resultado
direcionado.
Ação Orientada por Valor (Exposição Naturalística)––Movimentação
Com Barreiras
As sessões 7 a 12 são dedicadas a ajudar os clientes a
implementar atividades significativas que os levem a alcançar metas
selecionadas relacionadas aos seus valores identificados. Usando
planilhas derivadas de programas de ativação comportamental (Addis
& Martell, 2004), os terapeutas ajudam os clientes a desenvolver um
plano de ação específico para cada semana e identificar sequências
de ações que precisam ser tomadas para atingir as metas. Esse
trabalho inclui o seguinte: ajudar os clientes a traduzir seus valores
identificados em ações direcionadas a metas, ajudar os clientes a
definir metas e critérios realistas, fornecer feedback contínuo e
monitorar o progresso. Esse
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ACT para Transtornos de Ansiedade
quase invariavelmente envolverá clientes engajados em atividades previamente
evitadas ou entrando em situações previamente evitadas. Tais atividades
assemelham-se a exercícios de exposição naturalista, exceto que não são
realizadas em um contexto e com o propósito declarado de extinguir a
ansiedade. Os clientes escolhem e se envolvem em atividades com o propósito
declarado de alcançar importantes objetivos de vida.
No processo de envolvimento em atividades direcionadas a objetivos de
vida, os clientes inevitavelmente encontram barreiras. Na maioria das vezes,
eles estão relacionados a preocupações relacionadas à ansiedade que
literalmente parecem reter os clientes. Uma importante tarefa recorrente para os
terapeutas durante as Sessões 7 a 12 é ajudar
clientes lidam com barreiras para ações comprometidas e se concentram em
fazer e manter compromissos de ação e em se comprometer novamente com a
ação depois de quebrar um compromisso. O foco está em ensinar os clientes a
lidar com barreiras em potencial, em vez de tentar superá-las ou ultrapassá-las.
Os terapeutas constantemente incentivam os clientes a permanecer com
situações difíceis, sentimentos desagradáveis, pensamentos e outras barreiras
relacionadas à ansiedade para uma vida valorizada, praticando habilidades de
aceitação e desfusão conscientes. O principal objetivo aqui é ajudar os clientes
a desenvolver padrões de comportamento mais flexíveis ao se relacionarem
com os estímulos, eventos e situações que provocam medo ou ansiedade. Os
terapeutas continuam a enfatizar que o propósito dos exercícios FEEL e das
atividades relacionadas a valores é permitir que os clientes experimentem que
podem fazer coisas que importam para eles e ficarem ansiosos ao mesmo
tempo. O ponto crucial é que os clientes aprendam que a ansiedade não precisa
diminuir primeiro para fazer o que é importante para eles.
Método
Participantes
Três indivíduos que fizeram parte de um ensaio clínico randomizado maior
comparando ACT e TCC serviram como participantes para este estudo de caso.
Selecionamos um cliente de cada um dos três terapeutas que estavam
atendendo clientes (normalmente cada um atendeu dois clientes por vez) no
momento em que decidimos escrever este relato de caso. Para ilustrar a
natureza flexível do programa de tratamento, selecionamos três participantes
com transtornos de ansiedade heterogêneos, ou seja, cada um tinha um
diagnóstico de transtorno de ansiedade principal diferente e também um outro
diagnóstico secundário, que era diferente em cada caso.
Selecionamos um cliente de cada um dos três terapeutas que estavam
atendendo clientes (normalmente cada terapeuta atendeu dois clientes por vez)
no momento em que decidimos escrever este relato de caso. Não havia critérios
de seleção específicos além de que os três clientes deveriam ser claramente
diferentes. Portanto, nos certificamos de que não fossem todos do mesmo sexo,
de diferentes faixas etárias e, para ilustrar a natureza flexível do programa de
tratamento, cada um deveria ter um diagnóstico de transtorno de ansiedade
principal diferente com um outro diagnóstico secundário, que era diferente em
375
cada caso. Esses indivíduos se apresentaram para tratamento no Programa de
Pesquisa de Transtornos de Ansiedade Comportamental da UCLA em resposta
a anúncios que ofereciam tratamento. Os clientes não selecionaram ACT como
seu tratamento preferido, mas foram aleatoriamente designados para a condição
de tratamento ACT como parte do ECR. Mudamos os nomes dos clientes para
proteger seu anonimato.
Todos os clientes foram avaliados com o Anxiety Disorders Interview
Schedule for DSM-IV (ADIS-IV; Di Nardo, Brown, & Barlow, 1994) e seus
diagnósticos principais e secundários estão listados na Tabela 1. O ADIS-IV é
uma entrevista semiestruturada que avalia ansiedade, humor e outros
transtornos psiquiátricos. Além de atribuir diagnósticos, o entrevistador faz uma
classificação de gravidade clínica (CSR) para cada diagnóstico para capturar o
nível atual de sofrimento e prejuízo do indivíduo em função do distúrbio
específico. Os CSRs variam de 0 (nenhum) a 8 (muito grave). Todos os
entrevistadores diagnósticos tiveram amplo treinamento na administração do
ADIS-IV e nenhum deles atuou como terapeuta. Todos os diagnósticos e
classificações de CSR foram revisados por um supervisor clínico de nível de
doutorado.
Para o acompanhamento de 6 meses, os terapeutas contataram seus
clientes por telefone. Os terapeutas conversaram com os clientes por cerca de
20 minutos, seguindo um protocolo padrão que incluía a obtenção de
classificações da extensão da luta com a ansiedade, disposição para sentir
desconforto, prática de aceitação consciente e progresso na ação direcionada a
objetivos de vida. Caso os clientes encontrassem barreiras recorrentes à ação
comprometida, os terapeutas os ajudavam a encontrar soluções para os
problemas.
Terapeutas
Os terapeutas foram três estudantes de pós-graduação avançados
matriculados no programa de doutorado em psicologia clínica da UCLA (EE, JA,
DL). Todos os terapeutas foram treinados em teoria e métodos ACT pelo
primeiro autor e participaram de um workshop experiencial ACT de 2 dias
conduzido por Steven Hayes. O tratamento consistiu em 12 sessões semanais,
cada uma com duração de 1 hora. Todos os tratamentos seguiram o manual de
tratamento de Eifert e Forsyth (2005).
Humor de ansiedade e medidas de angústia
O Anxiety Sensitivity Index (ASI; Peterson & Reiss, 1992) é um questionário
de autorrelato de 16 itens que avalia o nível de medo de um indivíduo de
sintomas relacionados à ansiedade (por exemplo, batimento cardíaco acelerado)
com base na crença de que tais sensações têm efeitos negativos. consequências
(por exemplo, constrangimento). Os respondentes avaliam o grau em que
concordam ou discordam de cada item em uma escala de 5 pontos, ancorada
de 0 = muito pouco a 4 = muito. De acordo com Peterson e Reiss 1992), o ASI
tem um alto grau de consistência interna (coeficientes alfa de 0,82 a 0,91) e
confiabilidade teste-reteste estável ao longo de um período de 3 anos (r=0,71).
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376 Eifert et ai.

tabela 1
Dados pré e pós para medidas de ansiedade, humor e angústia para todos os três casos

Medir James Daniel Janet

Pré Publicar Pré Publicar Pré Publicar

Gravidade ADIS
-Diretor 4 (pânico) 0 5 (social) 4 3 6 (TOC) 5 3
-Secundário 3 (TOC) 0 (disth) 31 0 (pânico) 50 0
ACQ 28 27 49 43 53 265 36 59 34 48 181 39 41
ASI 7 21 7 11 12
PSWQ 54 45 30 34
MASQ 288 185 167 162
QF – Total 40 17 12 24
-Social 12 3 8 7
Pádua 9 7 35 7 106 57

Observação. ADIS=Perturbações de Ansiedade Agenda-IV de Entrevista; ACQ = Questionário de Controle de Ansiedade (escores mais altos indicam maior controle percebido
sobre respostas aos sintomas de ansiedade); ASI=Índice de Sensibilidade à Ansiedade (escores mais baixos indicam níveis mais baixos de sensibilidade à ansiedade); PSWQ = Penn
Questionário de Preocupação do Estado (escores mais baixos indicam níveis mais baixos de preocupação); MASQ = Questionário de Sintomas de Humor e Ansiedade (escores mais baixos
indicam menos sintomas de depressão e ansiedade); QF = Questionário de Medo (escores mais baixos indicam níveis mais baixos de medo).

O Questionário de Preocupações da Penn State (PSWQ; Meyer,
Miller, Metzger e Borkevec, 1990) é uma medida de 16 itens
de preocupação com traços com fortes propriedades psicométricas (Meyer
et ai., 1990; Molina & Borkovec, 1994). Taxa de participantes
na medida em que eles concordam com cada afirmação em 5 pontos
Escala de Likert. As pontuações podem variar de 16 a 80. O PSWQ
centra-se na generalidade, intensidade/excesso, e
incontrolabilidade da preocupação clínica relevante (Molina &
Borkovec), e distingue de forma confiável o GAD de outros
transtornos de ansiedade (Brown, Antony e Barlow, 1992). o
PSWQ demonstra fortes propriedades psicométricas
(Molina & Borkovec), incluindo boa consistência interna
(ÿ de 0,86 a 0,93 em amostras clínicas e universitárias) e
avaliando as propriedades psicométricas do original 30-
item ACQ em uma clínica (N= 1.550) e não clínica
(N= 360) a amostra sugere que o ACQ original de 30 itens
é melhor representado por um equivalente de formulário de 15 itens (ou seja,
paciente vs. não paciente) solução unifatorial e três
fatores de ordem inferior que refletem o controle emocional, ameaça
controle e controle de estresse (Brown, White, Forsyth, &
Barlow, 2004). O presente estudo contou com 15 itens
versão do ACQ, e a solução unifatorial
refletindo o controle percebido sobre os eventos emocionais
relacionados à ansiedade.
O Questionário do Medo (Marks & Mathews, 1979) é um
escala de 15 itens que avalia a evitação relacionada ao medo de um

confiabilidade teste-reteste (r = 0,74 a 0,93 em 2 a 10 semanas
períodos).
O Questionário de Sintomas de Humor e Ansiedade
(MASQ; Watson & Clark, 1991) é um auto-relato de 90 itens
questionário com cinco subescalas: Excitação Ansiosa (17
itens), Depressão Anedônica (22 itens), Geral
Angústia (ou seja, Geral Mista; 15 itens), Ansiedade Geral
(11 itens) e Depressão Geral (12 itens). Treze
itens não pertencem a uma subescala. Os participantes usam um 5-
escala Likert de pontos (1 = nada a 5 = extremamente) para avaliar o
até que ponto eles experimentaram cada sintoma “durante
na semana passada, incluindo hoje.” A ansiedade MASQ e
subescalas de depressão demonstra boa divergência (r = 0,02
a .09), validade convergente (r= .67 a .76) com outros
escalas de ansiedade e depressão, e fortes
validade em amostras de estudantes, adultos e pacientes
(Watson et ai., 1995).
O Questionário de Controle de Ansiedade (ACQ; Estupro,
Craske, Brown, & Barlow, 1996) é uma medida de 30 itens
projetado para avaliar percepções de controle sobre
ameaçando eventos e situações internas e externas
associado a respostas ansiosas (alfas de 0,80 a
0,89; teste-reteste, r=0,88; Rapee et ai., 1996). Trabalho recente
variedade de situações. A escala de 9 pontos varia de “não
evitação” para “evitação total” e demonstrou
confiabilidade e validade em amostras com uma variedade de ansiedade
distúrbios (Cox et al., 1993; Marks & Mathews).
O Inventário de Pádua - Revisão da Universidade do Estado de
Washing (PI-WSUR; Burns, Keortge, Fromea, & Sternberger,
1996) é um questionário de autorrelato contendo 39 itens de
o Inventário de Pádua original (Sanavio, 1988), que
60 itens. Usando uma escala de 5 pontos, com respostas variando
de 1 (nada) a 5 (muito), o questionário
avalia obsessões e compulsões relacionadas a danos a si mesmo
ou outros, contaminação, lavagem, vestir/arrumação,
e verificando. Burns et ai. (1996) descobriram que o
os valores de consistência das subescalas do PI-WSUR variaram de
0,77 a 0,88, os valores de confiabilidade teste-reteste variaram de 0,61
a 0,84, e que o PI-WSUR foi uma medida mais distinta
de TOC do que o PI original.
Medidas do Processo ACT
O Questionário de Aceitação e Ação (AAQ;
Bond & Bunce, 2003; Hayes et al., 2004) avalia dois
Aspectos da flexibilidade psicológica: evitação experiencial
e vontade de se envolver em ação, apesar de indesejados
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ACT para Transtornos de Ansiedade
pensamentos ou sensações corporais. O AAQ original consiste em
9 itens que carregam em um único fator. Neste estudo, usamos a
versão revisada de 16 itens de Bond e Bunce (2003) porque Hayes
et. al. (2004) apontaram que a versão mais longa pode ser mais útil
como medida do processo terapêutico, uma vez que o maior
número de itens pode permitir que pequenas alterações ao longo
da terapia sejam detectadas. A Escala de Vontade é composta por
sete itens que avaliam a disposição para aceitar pensamentos e
sentimentos indesejáveis. A Escala de Ação consiste em nove itens
que avaliam se os indivíduos agem de maneira congruente com
valores e objetivos.
Os participantes avaliam o quanto concordam com cada afirmação
em uma escala Likert de 7 pontos. A versão de 16 itens é pontuada
de tal forma que pontuações mais altas refletem maior aceitação
da experiência e disposição na presença de desconforto. Um
estudo de Bond e Bunce (2003) usando uma amostra da população
geral de 412 indivíduos examinou as propriedades psicométricas
da versão de 16 itens do AAQ. A consistência interna foi boa (ÿ=
0,79) e uma análise fatorial confirmatória da validade de construto
da medida constatou que uma solução de dois fatores (escala) foi
um bom ajuste aos dados. Bond e Bunce também relatam que
pontuações mais altas de aceitação previram melhor saúde mental
e desempenho no trabalho além da afetividade negativa.
A escala de 15 itens da Mindfulness Attention Awareness Scale
(MAAS; Brown & Ryan, 2003) avalia a atenção plena nos domínios
cognitivo, emocional, físico, interpessoal e geral. Os entrevistados
indicam a frequência com que experimentaram declarações (por
exemplo, forneça um exemplo de item) usando uma escala Likert
de 6 pontos (ancorada de 1 = quase sempre a 6 = quase nunca)
com pontuações altas refletindo mais atenção plena. Os itens são
pontuados pela soma de todas as respostas individuais. Brown e
Ryan demonstraram que (a) o MAAS tem boas propriedades
psicométricas, (b) a escala diferencia indivíduos que estão atentos
daqueles que
não são, (c) pontuações mais altas estão associadas a uma
autoconsciência aprimorada e (d) após uma intervenção clínica, os
pacientes com câncer mostraram aumentos na atenção plena ao
longo do tempo que foram relacionados a declínios nos distúrbios do humor O Quality of Life Inventory (QOLI; Frisch, 1994) é um questionário
e estresse. Nas amostras de estudantes e adultos, as propriedades
psicométricas incluem boa consistência interna (ÿ= 0,82 e 0,87,
respectivamente), boa confiabilidade teste-reteste (0,81, avaliada
apenas na amostra de estudantes) e forte validade convergente e
divergente (ver Brown & Ryan, 2003). Brown e Ryan relataram uma
pontuação média de 3,9 (DP = 0,6) para uma amostra não clínica
em comparação com 4,3 (DP = 0,6) para um grupo de praticantes
de meditação Zen.
O Inventário de Supressão do Urso Branco (WBSI; Wegner &
Zanakos, 1994) é uma medida de 15 itens da tendência de suprimir
(ou seja, não aceitar) e lutar com pensamentos e sentimentos
indesejados. Essa medida tem sido usada extensivamente em
ambientes laboratoriais e clínicos para demonstrar os efeitos
negativos da evitação experiencial (por exemplo, Koster et al.,
2003). Estudos clínicos (por exemplo, Smari &
377
Holmsteinsson, 2001) envolvendo pessoas com vários transtornos
de ansiedade, como transtorno obsessivo-compulsivo e fobias
específicas, mostraram que o WBSI é sensível para medir os
efeitos do tratamento. Os itens são pontuados pela soma de todas
as respostas individuais. Pontuações mais baixas indicam menor
supressão do pensamento. Em uma amostra grande e diversificada
de estudantes por períodos que variam de 3 semanas a 3 meses,
a confiabilidade do teste reteste foi razoável (r = 0,69), a
confiabilidade interna foi forte (ÿ = 0,87 a 0,89) e a medida
demonstrou boa convergência , validade divergente e incremental
(Wegner & Zanakos, 1994). Dependendo das características da
amostra, Wegner e Zanakos descobriram que as pontuações
médias para amostras não clínicas variam de 43 a 50.
A Credibilidade de Sentimentos e Pensamentos Ansiosos
(BAFT) é uma medida de desfusão de auto-relato de 30 itens que
inclui o conteúdo de todos os 16 itens da ASI e um conjunto de
itens racionalmente derivados que refletem pensamentos excessivos
e regulação emocional que atrapalham a ação efetiva (por exemplo,
“quando ocorrem pensamentos desagradáveis, devo expulsá-los
da minha mente” ou “preciso controlar minha ansiedade e meu
medo para ter a vida que eu quero”). Em vez de avaliar a presença,
intensidade ou grau de medo dos sintomas, o BAFT exige que os
participantes indiquem em uma escala de 1 (nada crível) a 7
(totalmente crível) o quanto eles acreditam ou “compram” cada
afirmação.
Medidas semelhantes de credibilidade e desfusão foram
idiograficamente desenvolvidas e usadas com sucesso como
medidas de processo em outros estudos de resultados de ACT (por
exemplo, Bach & Hayes, 2002), incluindo resultados mediadores, e
provaram ser o indicador mais robusto de resultado de ACT (ver
Hayes et al., 2006). A pontuação total do BAFT é obtida pela soma
das respostas de todos os itens. A avaliação psicométrica inicial
em uma amostra universitária não clínica (N = 400) sugere que o
BAFT é unifatorial, com forte consistência interna (coeficiente alfa
= 0,95) e validade convergente com outras variáveis do processo
ACT (por exemplo, esquiva experiencial, mindfulness,
autocompaixão , e qualidade de vida; ver Herzberg, Sheppard,
Forsyth, & Eifert, 2009).
de autorrelato de 32 itens desenvolvido para medir a satisfação
com a vida nas áreas de saúde, autoestima, objetivos e valores,
dinheiro, trabalho, diversão, aprendizado, criatividade, ajudando,
amor, amigos, filhos, parentes, casa, vizinhança e comunidade. Os
participantes são solicitados a avaliar a importância de cada área
em relação à sua felicidade geral em uma escala Likert de 3 pontos
(0 = nada importante a 2 = muito importante) e quão satisfeitos eles
estão com cada área em uma escala Likert de 6 pontos (- 3 = muito
insatisfeito a 3 = muito satisfeito).
Além das pontuações para cada área da vida, o inventário também
fornece uma pontuação geral de qualidade de vida. Dados de mais
de 1.000 indivíduos sugerem que o QOLI tem boa estabilidade (em
intervalos de 2 semanas), consistência interna (os coeficientes alfa
variam de 0,77 a 0,89), bem como validade convergente,
discriminante e de tratamento (Frisch et al., 2005).
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378 Eifert et ai.
Descrições e Resultados de Casos
O caso de James: um homem que sofre de
Síndrome do pânico
James, um homem caucasiano de 31 anos, solteiro, é um aspirante
a ator e roteirista. Apenas alguns meses antes de iniciar o tratamento,
por volta de seu aniversário de 31 anos, James experimentou seu
primeiro ataque de pânico. Embora ele tenha relatado ter sofrido muito
poucos ataques de pânico desde seu primeiro ataque, ele relatou
uma série de mudanças em sua vida e angústia significativa
começando na época do ataque. Por exemplo, ele havia parado de
beber cafeína para evitar sensações corporais que simulam pânico.
Além disso, ele havia desistido de beber qualquer bebida alcoólica
por causa da preocupação em fazer qualquer coisa que pudesse
prejudicar sua saúde. Também começando na época do ataque,
James começou a ter dificuldades para dormir. Ele relatou ficar
acordado na cama até tarde da noite angustiado porque não conseguir
dormir atrapalharia as atividades que ele havia planejado para o dia
seguinte. Sua preocupação em dormir o suficiente pareceu contribuir
para mudanças em suas atividades durante o dia. Por exemplo, ele
começou a ouvir menos rádio por causa da preocupação de que uma
música pudesse “ficar presa em sua cabeça”, tornando difícil para ele
adormecer mais tarde à noite. Além disso, as decisões cotidianas,
como decidir a que horas ele deveria se exercitar, tornaram-se difíceis
para ele porque foram avaliadas em termos de seu impacto potencial
em seu sono. Enquanto isso, ele lutou com sua decisão de não beber
álcool porque era uma parte essencial de sua vida social nas boates
de Hollywood.
Embora seu diagnóstico principal fosse transtorno de pânico
(classificação ADIS do clínico = 4) com sintomas subclínicos de
TOC (classificação ADIS do clínico = 3), ficou claro durante as
sessões iniciais de tratamento que era sua insatisfação
com o estado atual de sua vida que era mais angustiante para James.
Ele estava frustrado com a falta de progresso em sua carreira e lutava
com pensamentos de não ter realizado o suficiente até este ponto em
sua vida e com medo de ser um “fracasso”. O mais perturbador para
ele sobre seus sintomas de pânico e sua dificuldade para dormir foi
que eles serviram como mais obstáculos para progredir em sua
carreira.
Ele sentiu como se sua vida estivesse se fechando sobre ele e ficou
se sentindo cada vez mais fora de controle de sua vida.
Várias metáforas, como a Armadilha de Dedo Chinesa,
apresentada no início do tratamento, ajudaram James a se conectar
com sua sensação de estar preso em sua situação atual e com sua
própria experiência de como suas tentativas de obter controle sobre
experiências internas indesejáveis estavam realmente contribuindo
para uma maior angústia e um estreitamento de seu espaço de vida.
Enquanto ele relacionava as metáforas à sua luta contra os sintomas
de pânico e sua dificuldade para dormir, ser capaz de relacionar as
metáforas à sua luta com sentimentos de fracasso e falta de realização
provou ser mais significativo para James. Suas atribuições verbais
para o
a falta de progresso em sua carreira, incluindo “problemas com a
indústria” e “a incompetência de seu gerente e agente”, enquanto
funcionava para ajudá-lo a se sentir menos como um “fracasso” no
curto prazo, também serviu como barreiras para agir e criando suas
próprias oportunidades de progressão na carreira. Após a segunda
sessão, sem nenhum aviso do terapeuta, James voltou a trabalhar
em um roteiro que vinha adiando há vários meses.
A desfusão, especialmente em torno da palavra “fracasso”, foi o
foco principal das sessões posteriores de James. James descreveu
uma longa história de pensamentos autodepreciativos sobre ser um
fracasso. Através de uma série de exercícios experienciais diretos
em sessão, James gradualmente se tornou menos emocionalmente
reativo à palavra “fracasso”. Por exemplo, ao ver a palavra “fracasso”
escrita em um cartão de memória, James relatou querer rasgar o
cartão e jogá-lo no lixo. O terapeuta então perguntou a James se ele
estava disposto a colocar o cartão em seu colo, simplesmente lê-lo,
deixá-lo estar e fazer com que o cartão o tocasse como um
pensamento. James concordou e ficou surpreso ao perceber que ele
poderia fazer isso sem se envolver no que o cartão diz. Ele também
estava disposto a levar o cartão com ele durante a próxima semana
em todos os lugares que ele fosse. Além disso, James e seu terapeuta
fizeram um exercício no qual repetiram rapidamente a palavra
“fracasso” por aproximadamente 30 segundos (Masuda et al., 2004)
enquanto observavam o que acontece com a qualidade da palavra
ao fazê-lo. James relatou que depois de dizer repetidamente a palavra
“fracasso” foi reduzida a apenas uma sequência de sons quase
irreconhecíveis e ele pôde ver que no final das contas era apenas
uma palavra. Exercícios como esse ajudaram James a se tornar um
observador melhor de seu próprio pensamento e ele aprendeu que
não precisa levar seus pensamentos, mesmo pensamentos
historicamente difíceis, tão a sério e fazer o que eles dizem. As
diminuições no grau em que James acreditava que seus pensamentos
relacionados à ansiedade são demonstradas pela queda em sua
pontuação BAFT de 122 no pré-tratamento para 51 no pós-tratamento.
Mais importante, James aprendeu a usar habilidades de desfusão
para ajudá-lo a persistir em um comportamento consistente com
valores na presença de pensamentos difíceis. Essa mudança também
se refletiu no aumento de sua pontuação no AAQ-Action. Por exemplo,
durante o tratamento, James completou seu roteiro e montou uma
equipe de atores para apresentar seu roteiro para uma platéia pela
primeira vez, apesar de experimentar pensamentos ocasionais de
fracasso ao longo do processo. Além disso, ao final do tratamento,
James se matriculou como voluntário em um hospital infantil local,
algo que ele queria fazer há anos e vem adiando devido a
pensamentos de “não ter tempo suficiente”. Sua maior participação
em atividades valorizadas se refletiu em mudanças em sua pontuação
no QOLI, que aumentou de uma pontuação no 1º percentil no pré-
tratamento para uma pontuação no 55º percentil no pós-tratamento.
Machine Translated by Google
ACT para Transtornos de Ansiedade
Enquanto isso, suas preocupações originais sobre os sintomas
de pânico e a dificuldade para dormir desapareceram cada vez
mais ao longo do tratamento. Perto do final do tratamento, James
notou problemas ocasionais para adormecer, mas que seus
episódios de insônia eram menos angustiantes do que costumavam
ser. Durante os casos de dificuldade para dormir, James relatou
que observava sua mente “fazer o que faz” até que, mais cedo ou
mais tarde, ele adormecesse. Além disso, James relatou menos
interferência em suas atividades diárias como resultado de pânico
e preocupações relacionadas ao sono. Por exemplo, sem qualquer
orientação do terapeuta, James reintegra a cafeína e o álcool em
sua vida diária. Além disso, James não relatou mais angústia por
se envolver em atividades diárias que pudessem influenciar seu
sono. A falta de interferência e angústia em relação ao pânico e
problemas com o sono são evidenciadas por aumentos em sua
pontuação AAQ-Aceitação (de 12 pré-tratamento para 36 pós-
tratamento) e por classificações de gravidade clínica de 0 para
transtorno de pânico e TOC no final do tratamento. Aumentos em
sua pontuação ACQ e diminuições em sua pontuação ASI também
indicam que ele experimentou mais controle e estava menos
preocupado com sensações relacionadas à ansiedade.
Aos 6 meses de acompanhamento, James continuou a relatar
pouca ou nenhuma angústia ou prejuízo sobre o pânico ou
sintomas relacionados ao TOC. Embora tenha sofrido um
retrocesso significativo em relação à sua carreira desde a
conclusão do tratamento - ele sofreu uma lesão que o deixou sem
trabalho por vários meses - James relatou usar as habilidades que
aprendeu na terapia para ajudá-lo a aceitar as limitações de sua
situação sem tornando-se excessivamente frustrado ou desanimado.
O caso de Daniel: um homem que sofre de
Fobia social
Daniel, um homem caucasiano de 51 anos, apresentou fobia
social generalizada e também recebeu um diagnóstico secundário
de distimia. As situações sociais que ele mais temia eram falar em
público, ser assertivo, falar com pessoas desconhecidas e
participar de reuniões sociais.
Daniel não conseguia se lembrar de uma época em que sua fobia
social não tivesse sido significativamente angustiante e prejudicial.
Nos últimos anos, seu relacionamento com seus sintomas de
ansiedade também começou a atrapalhar seu sono e afetar
negativamente seu bem-estar físico. Ele manteve um emprego de
nível médio em uma agência do governo por mais de 15 anos sem
uma promoção, embora acreditasse que se qualificaria para uma
se se candidatasse. Ele relatou que seus colegas de trabalho
frequentemente se aproveitavam dele porque ele não se defendia
ou expressava suas opiniões. Ele não conseguiu se aproximar de
sua namorada de longa data para discutir suas preocupações com
o relacionamento porque temia tensão e rejeição.
Compreensivelmente, ele se sentiu bastante sem esperança e
desamparado. Ele se aproximou de sua primeira sessão de ACT
379
motivados a mudar e ao mesmo tempo altamente céticos de que
a mudança seria possível.
Inicialmente, a ansiedade social de Daniel se manifestou
como relutância em expressar emoções que ele temia que
perturbassem seu terapeuta. As metáforas criativas de
desesperança ajudaram Daniel a reconhecer que seus métodos
anteriores de lidar com emoções dolorosas (por exemplo, evitar,
lutar) o deixaram se sentindo sem esperança e “preso”, apesar de
suas melhores tentativas ao longo da vida de evitar e combater
essas emoções. Os exercícios de aceitação consciente deram a
Daniel a oportunidade de abordar emoções dolorosas de uma
maneira diferente. Pela primeira vez em sua vida, ele deu um
passo para trás e olhou para suas emoções e sensações físicas
com uma postura mais compassiva, apreciando emoções e
sensações físicas como experiências momentâneas e efêmeras.
Ele achou a aceitação de pensamentos e sentimentos e a aceitação
de exercícios de ansiedade tão úteis que os praticou mais de uma
vez por dia (conforme solicitado pelo protocolo) e tomou notas
cuidadosas sobre suas experiências.
Daniel relatou que experimentou esses exercícios como
relaxantes às vezes e indutores de ansiedade em outros
momentos. É importante que os terapeutas respondam a esses
comentários dos clientes, principalmente se os clientes declararem
que gostam dos exercícios de atenção plena porque os consideram relaxantes.
O perigo aqui é que os clientes vinculam a aceitação a resultados
de sentimentos positivos e podem estar tentando usar a atenção
plena para atingir o objetivo de relaxamento ou alívio da ansiedade,
que tem pouco a ver com aceitação consciente (Segal et al.,
2002). Nesse ponto, os terapeutas devem enfatizar que o objetivo
desses exercícios não é produzir nenhum efeito específico, como
relaxamento, e que qualquer efeito é bom, desde que os clientes
se concentrem em observar os pensamentos e sentimentos irem
e virem. Como Segal et al. indicam, o objetivo não é relaxar a
mente ou o corpo, mas aprender a relaxar consigo mesmo. Daniel
praticou tarefas desafiadoras, como recusar solicitações de
trabalho inadequadas de colegas de trabalho, perceber a
ansiedade e ainda se concentrar na tarefa em questão. Sua maior
disposição para experimentar suas emoções também se estendeu
a outras partes de sua vida, uma vez que o tratamento começou
a se concentrar na ação direcionada a objetivos de vida. Em vez
de adiar a ação até eliminar seus sintomas de ansiedade, Daniel
começou a se mover em direção a seus objetivos de melhorar a
comunicação com sua namorada e conseguir uma promoção no
trabalho com seus sintomas de ansiedade presentes.
Ao final do tratamento, Daniel estava mais disposto a aceitar
pensamentos indesejáveis, medidos pelo AAQ e o WBSI, e agir
de acordo com seus valores, conforme sugerido pelo aumento de
sua pontuação na subescala AAQ Action (ver Tabela 2). O sucesso
de Daniel na desfusão cognitiva foi claramente evidente em uma
diminuição de três vezes do pré para o pós-tratamento na
credibilidade de pensamentos e sentimentos medidos pelo BAFT.
À medida que ele começou a avançar em sua vida, ele também
relatou diminuições significativas no sofrimento relacionado à
ansiedade e distimia. Por exemplo, Danilo
Machine Translated by Google

380 Eifert et ai.

mesa 2
Dados pré e pós para medidas de processo de aceitação, atenção plena e desfusão, bem como qualidade de vida dos participantes

Medir James Daniel Janet

Pré Publicar Pré Publicar Pré Publicar

AAQ
-Aceitação 12 36 20 32 33 35
-Açao 34 40 31 40 44 44
BAFT 122 51 174 53 92 87
MAAS 3,8 4,7 3,1 4,5 5,1 4.7
WBSI 66 53 45 36 65 38
QOL
-Pontuação geral ÿ1,2 2,8 0,7 2,9 2,6 3.3
–Percentil (%) 1 55 9 59 71 49
-Classificação Muito baixo Média Muito baixo Média Média Média

Observação. AAQ = Questionário de Aceitação e Ação (escores mais altos indicam níveis mais altos de aceitação e ação valorizada); BAFT = Credibilidade
de Sentimentos e Pensamentos Ansiosos (escores mais baixos indicam menor credibilidade de pensamentos e sentimentos); MASS = Atenção Plena
Escala de Consciência (escores mais altos indicam níveis mais altos de atenção plena diária); WBSI = Inventário de Supressão do Urso Branco (pontuações mais baixas indicam
níveis mais baixos de supressão e luta com pensamentos e sentimentos indesejados); QOLI = Inventário de Qualidade de Vida (escores maiores de QOLI indicam
maior qualidade de vida relatada).

relataram reduções em sua sensibilidade à ansiedade (ASI), preocupação
(PSWQ), angústia relacionada ao humor (MASQ) e uma dramática
diminuição da preocupação e do pensamento obsessivo medido
pela Pádua. Além disso, as classificações de imparidade (ou seja,
ADIS Severity) diminuiu de 5 para 3 para fobia social e
de 4 a 0 para distimia. A magnitude das melhorias foi impressionante,
sobre esses comportamentos, o que a levou a limitar
contato e relacionamentos sociais. Ela também experimentou
ataques de pânico espontâneos aproximadamente uma vez por semana.
Após seu primeiro ataque de pânico 5 anos antes, ela se sentiu
preocupado e angustiado com os sintomas de pânico diariamente
base.

mas as mudanças ocorreram gradualmente
durante todo o tratamento e pareceu ocorrer após
As habilidades crescentes de Daniel com aceitação e desfusão.
Daniel ocasionalmente especulava se talvez tivesse conseguido
eliminar sua ansiedade de uma vez por todas.
tudo. Sempre que ele levantava essa questão, o terapeuta
lembrou-lhe que o objetivo era mover-se em uma
direção, independentemente de sua ansiedade. Se Daniel se concentrasse
sobre sua diminuição do sofrimento relacionado à ansiedade, na próxima vez que ele
ansiedade experimentada, ele seria atraído de volta para o
cabo-de-guerra metafórico para “derrotar” sua ansiedade novamente. No
no seguimento de 6 meses, Daniel relatou que estava
consistentemente usando as habilidades que ele desenvolveu na terapia. Ele
disse que não tinha experimentado muita ansiedade
desconforto e que experimentar esse desconforto ocasional não
“atrapalhou [sua] vida”.
O caso de Janet: uma mulher que sofre de TOC e
Síndrome do pânico
Janet, uma mulher caucasiana de 52 anos, solteira e
contador corporativo, presenteado com uma história ao longo da vida
e diagnóstico principal de TOC e um diagnóstico secundário
do transtorno do pânico. Suas obsessões envolviam um medo severo de
Janet durante muitos anos evitou relacionamentos íntimos com
homens e amizades de apoio com
mulheres e não havia concluído a graduação
grau apesar de mostrar muita promessa acadêmica. Ela
colocou um alto prêmio em seu trabalho atual, mas tinha
permaneceu com um “chefe desrespeitoso” por vários anos. Ela
também se sentiu incapaz de defender suas necessidades ou responder
eficazmente às suas emoções negativas no trabalho, que
parecia estar relacionado com a diminuição da satisfação no trabalho.
Ela temeu ser “um TOC” a vida inteira. Tendo
completou recentemente 20 anos de terapia com pouco efeito sobre
seus sintomas de ansiedade, ela não estava confiante de que a ACT poderia
ajude ela.
Quando Janet começou a aumentar sua experiência
disposição, ela sentiu um forte aumento de ansiedade, tristeza,
e raiva quando ela se permitiu sentir plenamente o que era
acontecendo dentro dela pela primeira vez em sua vida. Dentro
Sessão 3, ela questionou vigorosamente o terapeuta
se este tratamento iria ajudá-la ou apenas ser um
perda de tempo dela. Este é um momento importante em qualquer
tratamento sempre que este problema surgir. O terapeuta
respondeu que não poderíamos prometer a sua ansiedade
redução, mas que ela poderia aprender novas habilidades que

contaminação e ter que urinar. Suas compulsões
envolveu comportamentos excessivos de lavagem e evitar lugares
sem uma fuga fácil ou banheiro facilmente acessível. Por
várias horas por dia, Janet obcecada por ela
medos de contaminação e micção, e engajados em
comportamentos compulsivos. Ela se sentiu envergonhada e envergonhada
provavelmente ajudá-la a desenvolver uma nova relação com sua ansiedade
se ela persistisse em praticar a aceitação, a atenção plena e outros
exercícios. É importante para os terapeutas
abordar esta preocupação comum de uma forma que
mensagem em todo o ACT é sobre como ganhar novas habilidades que
pode ser aprendido ao longo do tempo com prática suficiente. De fato,
Machine Translated by Google
ACT para Transtornos de Ansiedade
uma vez que ela aperfeiçoou suas habilidades de observação consciente
através do exercício de aceitação de pensamentos e sentimentos, ela aprendeu
através de sua experiência que era possível simplesmente experimentar
pensamentos intrusivos e emoções desconfortáveis, sem ter que fazer o que
eles parecem estar lhe dizendo para fazer.
Janet mostrou aumentos substanciais na auto-aceitação e aumentos no
comportamento direcionado a objetivos de vida durante a terapia. Pela primeira
vez, ela descobriu que poderia viver de acordo com suas próprias necessidades
e valores, em vez de gastar tempo tentando reduzir sua ansiedade e agradar os
outros. Essa descoberta coincidiu com aumentos dramáticos em sua disposição
e aceitação de seus sintomas de TOC.
Em uma medida de supressão de pensamento (o Inventário de Supressão do
Urso Branco), sua pontuação caiu de 65 no pré-tratamento para 38 no pós-
tratamento, indicando diminuição significativa da supressão e aumento da
disposição para experimentar seus pensamentos obsessivos. Sempre que eles
apareciam, ela literalmente começava a dizer a si mesma: “Olá, pensamentos e
sentimentos de TOC! Olá amigos! Como você está hoje? Você não é meu
inimigo. Eu posso viver com você." Ela começou a trabalhar com experiências
relacionadas ao pânico e à raiva da mesma maneira. Janet aprendeu a
reconhecer quando evitava situações devido à ansiedade e optou por responder
à ansiedade de maneira diferente. Ela participou de mais eventos para solteiros,
voltou a namorar, socializou mais com suas amigas e se comunicou de forma
mais honesta e compassiva com sua família, amigos e colegas. Em vez de
continuar se colocando para baixo, ela deliberadamente começou a se envolver
em comportamentos que foram projetados para serem “compassivos e gentis
comigo”, incluindo reservar um tempo para ler, tomar banho e assistir a filmes.
Pela mesma razão, ela também começou a procurar um novo emprego mais ao
seu gosto. Com essas mudanças, Janet também relatou sentir-se mais feliz do
que se sentia em muitos anos.
Os escores PSWQ, FQ e ACQ de Janet antes e depois do tratamento
mostram níveis mais baixos de angústia e maior controle percebido sobre a
ansiedade. Sua gravidade de TOC caiu de moderadamente grave no pré-
tratamento (classificação ADIS do clínico = 6) para níveis subclínicos no pós-
tratamento (classificação ADIS do clínico = 3). Enquanto sua classificação de
pré-tratamento de pânico ADIS tinha sido 6, seu medo de sintomas relacionados
à ansiedade caiu tão dramaticamente no pós-tratamento (por exemplo, seus
escores ASI caíram de 34 para 12 pré para pós) que ela não endossou mais
nenhum transtorno de pânico no pós-tratamento avaliação (classificação ADIS
do clínico = 0). Curiosamente, ela optou por não eliminar algumas compulsões
leves de lavar as mãos por meio da exposição, porque elas não mais lhe
causavam angústia ou interferiam em atividades valorizadas. Embora Janet
tenha relatado mais aceitação de impulsos informalmente, ela não relatou muitas
mudanças nas medidas formais de aceitação e desfusão, exceto por uma
diminuição dramática da supressão de pensamentos (seu WBSI diminuiu de 65
para 38).
381
Aos 6 meses de acompanhamento, os problemas de TOC de Janet
permaneceram em níveis subclínicos (classificação ADIS do clínico = 3). Ela
também relatou uma mudança significativa em sua vida. Depois de permanecer
em um emprego no qual sofreu maus tratos por parte de seu chefe por 4 anos,
ela tirou uma breve licença do trabalho para limpar a mente, depois largou o
emprego e conseguiu outro. Embora vários problemas de TOC permaneçam,
incluindo lavagem leve das mãos e compulsões de urinar, encontrar um novo
emprego realizou um dos principais objetivos de Janet e refletiu a mudança em
direção ao seu valor pessoal de auto-respeito.
Discussão geral
Os três estudos de caso ilustram vários pontos importantes sobre nosso
programa ACT para o tratamento de transtornos de ansiedade. Primeiro, o
manual de tratamento ACT for Anxiety (Eifert & Forsyth, 2005) acomodou de
forma flexível diferentes apresentações clínicas de transtornos de ansiedade.
Em uma época de distinções cada vez mais detalhadas entre distúrbios e
tratamentos igualmente detalhados, nos confortamos em nossa descoberta
inicial de que um único manual de tratamento pode ser aplicado de forma flexível
para tratar diferentes formas de sofrimento relacionado à ansiedade e
preocupações atuais.
Em segundo lugar, os clientes observaram mudanças nos processos de
mudança direcionados, incluindo reduções na evitação experiencial e desfusão
de pensamentos e crenças relacionados à ansiedade.
James, por exemplo, percebeu que seu medo do fracasso e atribuições externas
de suas dificuldades de carreira (por exemplo, “problemas com a indústria”, “a
incompetência de seu gerente e agente”) contribuíram para a inação na busca
de suas aspirações de escrita e atuação . A desfusão de suas cognições
relacionadas ao fracasso e suas explicações verbais para sua falta de sucesso
na carreira facilitaram a conclusão de metas orientadas para o valor, incluindo a
apresentação de seu roteiro diante de uma platéia pela primeira vez. Daniel,
depois de uma vida inteira lutando contra sua ansiedade, não se definia mais
por seus sintomas; ele via sua ansiedade como parte de sua experiência geral
de vida.
Terceiro, embora o ACT não tenha como objetivo a redução da ansiedade
em si, todos os três clientes experimentaram menos angústia no final do
tratamento, como evidenciado por mudanças em praticamente todas as medidas
relacionadas à ansiedade e ao humor. Por exemplo, a Tabela 2 mostra reduções
significativas do pré ao pós-tratamento na sensibilidade à ansiedade (ASI),
preocupação (PSWQ), humor negativo e ansiedade (MASQ), bem como medo
geral e medo em situações sociais (Fear Questionnaire). Além disso, as
classificações de gravidade pós-ADIS foram muito mais baixas no final do
tratamento do que antes do tratamento. Assim como em estudos experimentais
anteriores (Eifert & Heffner, 2003; Levitt et al., 2004), observamos um efeito
paradoxal em relação ao controle percebido sobre a ansiedade. À medida que
os clientes desenvolveram habilidades para deixar de lado seus esforços
anteriores para controlar cognições e emoções indesejadas, dois clientes
(James e Daniel) ficaram surpresos ao descobrir que realmente se sentiam mais
no controle, conforme refletido
Machine Translated by Google
382 Eifert et ai.
no aumento da pontuação no Questionário de Controle da Ansiedade.
Janet, por outro lado, relatou ter se tornado mais consciente de sua
incapacidade de controlar a ocorrência de obsessões (refletida no
aumento da pontuação no ACQ), mas indicou que aceitava essa
incapacidade e que não iria mais lutar contra ela.
Quarto, um ponto focal da ACT é viver uma vida orientada por
objetivos de vida e abordar as barreiras que estão no caminho de tal
vida. Embora tenhamos observado apenas aumentos modestos na
escala ACT Action para James e Daniel, e nenhum para Janet, todos
os clientes se sentiram fortalecidos pelo foco do tratamento em uma
vida valorizada e engajados em comportamentos de acordo com seus
objetivos de vida escolhidos. Os aumentos resultantes na qualidade
de vida do participante foram claramente refletidos nas mudanças no
Inventário de Qualidade de Vida. Por exemplo, James concluiu e
começou a produzir um roteiro e realizou seu sonho de ser voluntário
em um hospital local, Janet começou a socializar mais amplamente e
encontrou um novo emprego, e Daniel fortaleceu sua parceria
romântica e solicitou com sucesso uma promoção. Em termos de
barreiras, continua a haver um debate (por exemplo, Hayes, 2008;
Hofmann & Asmundson, 2008) se as cognições são fatores causais
para comportamentos e sentimentos. Mesmo que os terapeutas
estejam incertos quanto à sua posição em relação a essa questão,
eles podem adotar a estratégia ACT para mudar a função dos
pensamentos: os clientes podem aprender que as cognições (e
emoções para esse assunto) não precisam determinar o que eles
fazem, mesmo que as cognições e as emoções são intensas e
parecem convincentes. Esta foi uma das lições mais importantes para
todos os nossos clientes aprenderem, porque todos os três clientes
sentiram que os pensamentos e sentimentos relacionados à ansiedade
eram as principais barreiras em suas vidas. Como resultado, os
terapeutas tiveram que enfrentar essas barreiras repetidamente ao
longo do tratamento. Após a introdução da aceitação consciente e
outros exercícios de desfusão, os clientes começaram a lutar menos
com seus pensamentos e emoções. O aumento da bondade e
compaixão de Janet no autocuidado ilustrou essa mudança.
Curiosamente, sua mudança ocorreu depois que ela expressou
ceticismo sobre a capacidade do tratamento de ajudá-la, o que para
ela (como seria o caso da maioria dos clientes) inicialmente significava
ter menos obsessões e sentimentos de pânico. Da mesma forma,
tendo desembaraçado sua auto-identidade de seus sintomas de
ansiedade, Daniel conseguiu abrir espaço para explorar quem ele
queria ser e perseguir seus valores. Seu progresso em observar e
aceitar seus pensamentos e emoções o libertou para começar a se
mover, e seus valores guiaram suas ações.
James aprendeu que as cognições relacionadas ao fracasso não precisavam
ser eliminadas antes que ele pudesse se envolver em um comportamento
direcionado a metas de vida.
Além de algumas novas técnicas e exercícios, o programa ACT
for Anxiety incorpora muitas intervenções de terapia comportamental
estabelecidas. Eles incluem ativação comportamental e exercícios de
exposição - embora sejam
conduzida de uma maneira diferente e com uma lógica diferente do
que é típico. O treinamento de habilidades comportamentais também
pode ser empregado para indivíduos com déficits de habilidades sociais.
Como Hayes et ai. (1999) indicou, “durante as partes posteriores .
. . A ACT assume o caráter de terapia comportamental
tradicional, e virtualmente qualquer técnica de mudança de
comportamento é aceitável” (p. 258). Por outro lado, há uma diferença
crucial entre a ACT e a TCC tradicional na forma como os terapeutas
abordam conteúdos emocionais e cognitivos difíceis (por exemplo,
“pensamentos irracionais”). Segal et ai. (2004) expressou essa
diferença claramente em relação à terapia cognitiva baseada em
mindfulness, e se aplica igualmente bem à ACT: “Ao contrário da
TCC, há pouca ênfase na MBCT na mudança do conteúdo dos
pensamentos; em vez disso, a ênfase está na mudança de consciência
e relacionamento com pensamentos, sentimentos e sensações
corporais” (p. 54).
Argumentando a partir de uma perspectiva de regulação da
emoção, Hofmann e Asmundson (2008) apontam que a TCC está
mais focada em mudar a avaliação das pistas de emoção situacionais
ou internas (regulação de emoção focada no antecedente), enquanto
a ACT incentiva principalmente estratégias de resolução de problemas
focadas na emoção – mudar a resposta de uma pessoa às emoções
encorajando sua aceitação ao invés de tentar mudá-las. A ACT
também reconhece, no entanto, que existem situações em que não é
desejável aceitar pensamentos e sentimentos desagradáveis e focar
na mudança das condições antecedentes. Exemplos podem incluir
mulheres que sentem ansiedade e terror porque estão presas em um
relacionamento de abuso. Nesses casos, o tratamento pode muito
bem se concentrar em mudar a condição antecedente, ou seja, ajudar
a mulher a sair do relacionamento e do contexto físico de abuso.
A aceitação não implica resignar-se a uma situação ruim, principalmente
se a situação for prejudicial e a pessoa puder sair ou mudar a situação.
Nesses casos, agir de acordo com o que a mente e a emoção da
pessoa estão lhe dizendo (“sair”) é útil e serve para melhorar a
qualidade de vida da pessoa. A aceitação é apenas a melhor opção
quando agir sobre seus pensamentos e sentimentos não serve para
melhorar sua qualidade de vida. Utilidade (ou viabilidade) é o critério
final, e isso parece adequado com qualquer estratégia.
A abordagem transdiagnóstica unificada qone-shoe-fits-allq
apresentada aqui tem vantagens claras em termos de maior
simplicidade, bem como treinamento e divulgação mais eficientes.
Essas vantagens, no entanto, são baseadas na suposição de que os
mesmos processos (por exemplo, evitação experiencial, fusão)
operam em todas as condições de ansiedade.
Embora haja um suporte considerável para essa suposição (Hayes et
al., 2006; Hayes, 2008), estudos futuros precisarão examinar quais
ajustes específicos podem precisar ser feitos no programa quando os
clientes apresentam emoções particularmente intensas e
avassaladoras, como em PTSD.
Machine Translated by Google
Walser e Westrup (2007) apresentaram algumas sugestões
úteis nesse sentido.
O objetivo deste estudo de caso foi ilustrar o programa
de tratamento ACT para Ansiedade, sua implementação com
algum detalhe e apontar algumas diferenças em relação aos
protocolos tradicionais de TCC. Como em qualquer relato de
caso como este, é importante ser adequadamente cauteloso
e não fazer generalizações radicais – o grande ensaio clínico
do qual selecionamos os casos concluídos ainda está em
andamento. Devemos aguardar os resultados desse trabalho
antes de fazer afirmações sobre a eficácia deste programa
em comparação com um protocolo de TCC estabelecido. No
contexto do grande ECR, examinaremos particularmente a
relação do resultado do tratamento com as mudanças nas
variáveis do processo. Seremos capazes de abordar
questões como a resistência do cliente e o impacto de
clientes que não desejam deixar de lado a agenda de luta,
treinamento do terapeuta e manutenção de uma postura
consistente de ACT ou TCC durante todo o tratamento, e
quais variáveis podem desencadear o término precoce e o abandono.
Também notamos nas fitas de supervisão que pode haver
uma relação entre o resultado e a competência do terapeuta
em termos de como os terapeutas modelaram com sucesso
as habilidades que desejam promover em seus clientes (por
exemplo, estar atento, aberto, genuíno e compassivo). Essas
são questões que não podem ser abordadas em um relato
de caso e precisarão ser examinadas com grupos
suficientemente grandes de clientes. Há evidências de
pesquisa de que os resultados da ACT são mediados por
processos clínicos relevantes, como aceitação, desfusão e
envolvimento no comportamento direcionado a objetivos de
vida (para resumos, ver Hayes et al., 2006, 2008). Em uma
apresentação atualizada sobre este tópico, Hayes, Levin,
Yadavaia e Vilardaga (2007) foram capazes de mostrar que
as mudanças pré-pós nos processos de ACT foram
responsáveis por quase 50% do pré-tratamento para
acompanhar as mudanças nos resultados produzidos por
AJA. As condições de comparação no conjunto incluíram
TCC, farmacoterapia, psicoeducação, tratamento de suporte
e controles de lista de espera. Quase todos os estudos
mostraram reduções significativas no caminho do resultado
direto quando ajustado para o mediador pelo menos no nível
pb.1 (e a grande maioria no nível pb.05). Este trabalho está
agora sendo submetido a um escrutínio e crítica mais
cuidadosos (Arch & Craske, 2008; Hofmann & Asmundson,
2008), e continuamos otimistas de que a ACT e as terapias
comportamentais baseadas na aceitação relacionadas
continuarão a ser guiadas por dados e ajudarão a mover o
campo para alcançar nosso objetivo de aliviar uma ampla gama de Forsyth,
Referências
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ACT para Transtornos de Ansiedade 383
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New Harbinger: Oakland, CA. Comportamental para a realização deste estudo.
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Manuscrito não publicado, Universidade de Iowa, Departamento de Psicologia, Iowa
Endereço para correspondência a Georg H. Eifert, Chapman University, Departamento
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de Psicologia, One University Drive, Orange, CA 92866; e-mail: geifert@chapman.edu.
Watson, D., Weber, K., Assenheimer, JS, Clark, LA, Strauss, ME, & McCormick, RA (1995).
Testando um modelo tripartido: I.
Avaliação da validade convergente e discriminante das escalas de sintomas de
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Recebido: 12 de novembro de 2008

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