Manual de Ativação Comportamental Do Paciente

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Modificação comportamental
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Um Breve Tratamento de Ativação Comportamental para Depressão: Manual de

Tratamento CW Lejuez, Derek R. Hopko e Sandra D.
Hopko Behav Modif 2001
25: 255 DOI: 10.1177/0145445501252005
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O que é isso?
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MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001 Lejuez et al. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL
O breve tratamento de ativação comportamental para depressão é um método simples e econômico para tratar a
depressão. Com base na teoria comportamental básica e em evidências recentes de que o componente
comportamental pode ser o mecanismo ativo de mudança nos tratamentos cognitivo-comportamentais da depressão
clínica, os autores projetaram um tratamento para aumentar sistematicamente a exposição a atividades positivas e,
assim, melhorar o afeto e as cognições correspondentes. Este artigo descreve a justificativa para o tratamento e
fornece o tratamento em forma de manual para ser utilizado pelos pacientes em terapia.
Uma Breve Ativação Comportamental

Tratamento para Depressão
manual de tratamento
CW LEJUEZ
Escola de Medicina da Universidade Brown e Hospital Butler
DEREK R. HOPKO
SANDRA D. HOPKO
Universidade do Texas na Escola de Medicina de Houston
Técnicas comportamentais para tratar a depressão frequentemente

têm sido combinadas com uma variedade de intervenções cognitivas
(Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; Lewinsohn, Munoz, Youngren e Zeiss, 1986).
A pesquisa sugere, no entanto, que é o componente comportamental do
tratamento (por exemplo, ativação comportamental) que é suficiente
para aliviar os sintomas depressivos evidentes, bem como modificar as
cognições mal-adaptativas e melhorar o funcionamento da vida (Gortner,
NOTA DOS AUTORES: A correspondência relativa a este artigo deve ser endereçada a CW
Lejuez, Escola de Medicina da Universidade Brown, Departamento de Psiquiatria e Comportamento Humano,
Hospital Butler, 345 Blackstone Boulevard, Providence, RI 02906; Telefone: (401) 455-6479; Fax: (401) 455-6424; e-
mail: Carl_Lejuez@Brown.edu. Os autores agradecem a James P. LePage, Daniel W. McNeil, Georg H. Eifert,
Jennifer P. Read, Jackie Gollan e BD Williams pelos comentários úteis sobre as versões anteriores deste artigo.
MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO, vol. 25 No. 2, April 2001 255-286

© 2001 Sage Publications, Inc.
255

256 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001
Gollan, Dobson e Jacobson, 1998; Jacobson, Dobson, Truax, & Addis, 1996; Jacobson
& Gortner, 2000; Simons, Garfield e Murphy, 1984). Apesar dos dados que apoiam o
uso da ativação comportamental no tratamento da depressão, há poucos recursos
publicados e facilmente acessíveis que fornecem um protocolo passo a passo
explícito para o fornecimento de um tratamento de ativação puramente comportamental.
Para preencher essa lacuna na literatura, projetamos o Tratamento Breve de

Ativação Comportamental para Depressão (BATD) (Lejuez, Hopko, LePage, Hopko e
McNeil, no prelo), que fornece aos médicos uma poderosa intervenção comportamental
para tratar a depressão em um pacote sucinto e parcimonioso. Embora os princípios e
processos subjacentes ao BATD sejam focados na ativação comportamental, os
processos cognitivos e emocionais não são ignorados. Além disso, embora não
sejam diretamente direcionados para a mudança, presume-se que esses aspectos
cognitivos da depressão se tornem mais adaptativos após os procedimentos de
ativação comportamental e sejam avaliados com frequência ao longo das sessões
como um índice de ganhos do tratamento. Finalmente, não negamos os efeitos
potenciais das mudanças encobertas resultantes; apenas afirmamos que a ativação
deve ser o alvo direto para a mudança em um ciclo que pode levar à remissão da
depressão em longo prazo.
As vantagens desse protocolo residem em sua facilidade de implementação,

incluindo a ausência de habilidades difíceis para os terapeutas adquirirem. Além
disso, este protocolo é facilmente adaptado às necessidades ideográficas de um
determinado paciente. Dentro dessa estrutura, pacientes e profissionais colaboram
para identificar comportamentos-alvo individualizados, metas e recompensas que
servem para reforçar o comportamento saudável ou não depressivo.
Finalmente, considerando as restrições impostas pelas organizações de manutenção
de saúde, a natureza econômica e eficiente do BATD torna-o uma opção de tratamento
viável.
Desenvolvemos o BATD para direcionar especificamente os fatores contextuais
que afetam o comportamento, usando a lei de correspondência como um princípio
orientador (Lejuez et al., no prelo). De acordo com a lei de correspondência (Hernstein,
1961, 1970), a proporção de comportamento atribuído a uma alternativa em relação a
uma segunda alternativa possível é igual à proporção de reforçadores obtidos na
primeira alternativa em relação à segunda alternativa.
Aplicada à depressão clínica, a lei da correspondência sugere que a frequência
relativa do comportamento deprimido em comparação com o comportamento não deprimido

Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 257
(isto é, saudável) o comportamento é proporcional ao valor relativo do reforço

fornecido para o comportamento deprimido em comparação com o
comportamento não deprimido (McDowell, 1982). Em outras palavras, a
depressão persiste porque (a) o reforço disponível para o comportamento
não deprimido é baixo ou inexistente e/ou (b) o comportamento deprimido
produz uma taxa relativamente alta de reforço. Com base nessa filosofia, o
tratamento de ativação comportamental para depressão é projetado para
aumentar a exposição às consequências positivas do comportamento
saudável, aumentando assim a probabilidade de recorrência de tal
comportamento e reduzindo necessariamente a probabilidade de
comportamento depressivo futuro (ver Lejuez et al., no prelo , para uma
discussão mais detalhada da conceituação da lei de correspondência da depressão).
Dados preliminares que examinam a implementação de BATD em
ambientes clínicos apóiam sua eficácia. Primeiro, em vários estudos de caso
ambulatoriais (Hopko, Lejuez, McNeil, & Hopko, 1999; Hopko, LePage, et al.,
1999; Lejuez et al., no prelo), mostramos reduções consideráveis no Inventário
de Depressão de Beck–II ( BDI-II) usando BATD (pré-BATD = 29,7; pós-BATD
= 8,7). Mais recentemente, testamos a eficácia do BATD em uma unidade de
saúde mental para pacientes internados, onde os pacientes receberam BATD
ou psicoterapia de apoio (Hopko, LePage, et al., 1999). Considerando os
dados atualmente disponíveis, verificou-se que a mudança nas pontuações
do BDI-II para indivíduos que receberam BATD (pré-BATD = 34,6; pós-BATD
= 18,0) foi significativamente maior do que para indivíduos que receberam a
terapia de suporte padrão normalmente usada dentro do hospital (pré-terapia
= 36,6; pós-terapia = 29,9; t (21) = 2,16, p = 0,04). Em estudos futuros,
estamos interessados em estabelecer a utilidade do BATD quando comparado
com outras psicoterapias e farmacoterapias. Além disso, embora não
tenhamos motivos para duvidar de sua aplicabilidade em outras modalidades
(por exemplo, terapia de grupo) ou com outras populações (por exemplo,
adolescentes), são necessários testes empíricos de sua generalização.
Um manual do paciente passo a passo para a implementação do BATD é

fornecido abaixo. O protocolo é destinado à distribuição ao paciente, com o
profissional servindo para facilitar a evolução do paciente. De fato, a intenção
é fazer com que o paciente assuma a responsabilidade pela mudança e
participe ativamente do curso da terapia, com ênfase no trabalho fora da
sessão. Portanto, o papel principal

do profissional é fornecer um ambiente favorável à mudança de

comportamento e garantir que a execução do tratamento ocorra em um
ritmo razoável e não seja opressiva para o paciente. O seguinte é um
exemplo de como a lógica do tratamento pode ser apresentada ao paciente:
No momento, você pode não se sentir capaz de fazer muito ou que está
sempre cansado e sem motivação. Você também pode estar esperando
para se sentir melhor ou pensar mais positivamente antes de se tornar
mais ativo e começar a participar de atividades que antes lhe davam
prazer. Como você sabe, no entanto, conseguir se sentir melhor não é uma
coisa fácil de fazer. Portanto, gostaríamos que você tentasse algo diferente.
A ideia do tratamento que estamos prestes a iniciar é que seus pensamentos
e sentimentos são afetados por suas interações com os outros e sua
qualidade de vida geral. Então, acreditamos que para você ter pensamentos
mais positivos e se sentir melhor, primeiro você deve se tornar mais ativo
e se colocar em situações mais positivas. Embora isso seja bastante difícil
agora, ficará mais fácil à medida que mais e mais experiências positivas
ocorrerem. O tratamento exige que você trabalhe duro e entendo que você
pode estar questionando sua capacidade de fazer mudanças neste
momento de sua vida, mas vou ajudá-lo nesse processo e trabalharemos
em um ritmo em que você se sinta confortável.
O praticante deve inicialmente fornecer um ambiente altamente estruturado

e ser bastante diretivo e solidário. Ao longo do tratamento, e determinado
com base ideográfica, a orientação deve gradualmente desaparecer. Ao
longo do tratamento, e particularmente nos estágios iniciais, o profissional
também deve fornecer reforço social adequado para adesão ao tratamento
e alcance de metas.
O tratamento geralmente consiste em aproximadamente 10 a 12
sessões. Em sessões anteriores que incluem uma explicação da lógica do
tratamento, obtenção de suporte ambiental e seleção de atividades e
objetivos, as sessões podem levar até 1 hora (Unidades 1-3). Com o
tempo, à medida que o paciente se torna mais hábil no monitoramento, as
sessões podem ser reduzidas para 15 a 30 minutos. Dependendo da
evolução da terapia e do conforto do paciente com o protocolo, sessões
menos frequentes e até mais curtas, bem como contato telefônico, podem
ser utilizadas. Após a introdução da lógica do tratamento, os pacientes
devem ser orientados na coleta do nível de atividade basal e gravidade
dos sintomas depressivos (Unidade 4). Como etapa final na preparação para o protocolo de tratamento

col, os pacientes devem ser direcionados para a identificação de fatores

contextuais que possam estar influenciando a ocorrência do comportamento depressivo.
Esse processo provavelmente se concentrará na identificação de reforçadores
para comportamentos deprimidos e não deprimidos, com atenção especial ao
comportamento de amigos e familiares. Uma vez que essas etapas básicas
tenham sido realizadas, as atividades podem ser selecionadas e colocadas
dentro da estrutura descrita acima (Unidade 5). Finalmente, avaliação,
planejamento e ajuste semanais são usados para garantir que o tratamento
prossiga com sucesso (Unidade 6).
As seguintes seções compreendem o manual que deve ser entregue ao
paciente:1
UNIDADE 1: INTRODUÇÃO
Este manual fornece um esboço passo a passo de um breve tratamento de

ativação comportamental para depressão. Ele é projetado para uso em sessões
de tratamento com seu conselheiro, psicólogo, psiquiatra ou médico.
Pode ser usado como um tratamento completo ou como um componente da
terapia que pode incluir outras técnicas terapêuticas e possivelmente
medicamentos. As Unidades 1 a 3 fornecem informações gerais sobre depressão
e a abordagem de tratamento adotada neste manual, enquanto as Unidades 4 a
6 descrevem o processo de tratamento, incluindo tarefas a serem cumpridas.
Seu provedor de tratamento ajudará a personalizar o tratamento para atender
às suas necessidades individuais e ajudará a garantir que o tratamento ocorra
em um ritmo confortável.
UNIDADE 2: RECONHECENDO A DEPRESSÃO
Definição e prevalência de depressão. A depressão é definida como um

período prolongado de tempo (pelo menos 2 semanas) em que uma pessoa
apresenta humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em atividades que
antes eram apreciadas. Entre 10% e 25% das mulheres e 5% a 12% dos homens
experimentarão pelo menos um episódio de depressão maior em sua vida
(Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais [DSM-IV], American
Psychiatric Association, 1994). Embora a depressão ocorra com mais frequência
entre os 25 e os 45 anos, ela pode

afetam pessoas de todas as idades, culturas, renda, educação e estado civil.
Para algumas pessoas, o início da depressão está claramente relacionado a eventos

estressantes da vida (por exemplo, perda de um ente querido, dificuldade financeira, perda do emprego).
Para outros, as causas específicas da depressão podem não ser claras e o
início pode ocorrer sem aviso prévio. Os teóricos propuseram que o
desenvolvimento dos sintomas depressivos é influenciado por uma variedade
de influências comportamentais/ambientais, cognitivas (isto é, pensamentos,
crenças), sociais e biológicas. Esses fatores podem atuar de forma independente
ou em conjunto para produzir e manter os sintomas depressivos.
Quer dure algumas semanas ou vários anos, um episódio de depressão
pode produzir prejuízo significativo no funcionamento da vida (por exemplo,
incapacidade de trabalhar, cozinhar ou cuidar dos filhos). As consequências
psicológicas podem incluir diminuição do otimismo/motivação, baixa auto-
estima, concentração prejudicada, fadiga e possivelmente comportamentos
extremos, como automutilação e/ou suicídio. As consequências médicas da
depressão podem incluir doenças cardíacas, doenças autoimunes, abuso ou
dependência de substâncias e nutrição prejudicada. Indivíduos com depressão
podem se isolar dos outros e/ou assumir uma abordagem mais negativa da
vida, o que pode resultar em esgotamento do apoio social, divórcio, diminuição
da satisfação no trabalho ou desemprego e fracasso educacional.
Dadas essas possíveis consequências, a identificação e o tratamento da
depressão são críticos.
Se os sintomas depressivos forem graves, pode-se diagnosticar depressão
maior. A depressão maior pode ser distinguida da “melancolia” comum ou do
“sentir-se para baixo” por vários fatores. O DSM-IV (American Psychological
Association, 1994) especifica que, para atender aos critérios para um episódio
depressivo maior, deve haver um período de pelo menos 2 semanas durante o
qual haja humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as
atividades . Além disso, pelo menos quatro dos seguintes sintomas devem
estar presentes:
• perda significativa de peso ou ganho de

peso • diminuição ou aumento do
apetite • insônia ou sono
excessivo • sentimentos de agitação
ou irritabilidade • fadiga ou
perda de energia • sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada

• diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar, ou indecisão

• pensamentos ou tentativas suicidas
Embora a maioria dos indivíduos experimente algum tipo de muitos dos

sintomas acima, esses sintomas devem resultar em sentimentos significativos
de angústia ou interferir no funcionamento do dia-a-dia (por exemplo, dificultar o
trabalho, administrar as responsabilidades domésticas ou familiares ou interagir
socialmente com outras pessoas) para que seja feito um diagnóstico de
depressão. Além disso, o humor deprimido não pode ser resultado de uma
condição médica ou ser causado por medicamentos, álcool ou outras drogas.
UNIDADE 3: A FUNDAMENTAÇÃO
PARA O BATD
Quando os sintomas depressivos são reconhecidos, várias alternativas de

tratamento estão disponíveis. Se você decidir procurar tratamento, recomenda-
se consultar o seu profissional de saúde mental para determinar a abordagem
mais adequada para atender às suas necessidades. Este manual é de natureza
ambiental/comportamental, o que significa que visa mudanças em seu ambiente
e comportamento como um método para melhorar seus pensamentos, humor e
qualidade de vida geral. Embora estejamos focando na mudança de
comportamento, não estamos ignorando pensamentos e sentimentos. Em vez
disso, sugerimos que pensamentos e sentimentos negativos muitas vezes só
mudarão depois que eventos e consequências positivos forem experimentados com mais frequência.
Dito de forma mais simples, é difícil sentir-se deprimido e ter baixa auto-estima
se você se envolve regularmente em atividades que lhe trazem uma sensação
de prazer e/ou realização (consulte a Figura 1).
Para colocar o foco em seu comportamento e nível de motivação, nos
referimos às ações relacionadas à sua depressão e sintomas depressivos como
comportamento deprimido. Assim, nos referimos a ações positivas que são
inconsistentes com o comportamento deprimido como comportamento saudável.
Em geral, tanto os comportamentos deprimidos quanto os não deprimidos
ocorrem (a) para obter ou adquirir algo ou (b) para evitar ou escapar de algo.
Apesar dessa fórmula simples, às vezes é difícil determinar as razões
específicas pelas quais nos comportamos de determinadas maneiras.

Figura 1. Um diagrama descrevendo a lógica do tratamento.
Com relação ao comportamento deprimido, os possíveis benefícios incluem

evitar certas atividades desagradáveis ou estressantes, outras pessoas
cumprindo suas responsabilidades ou recebendo mais atenção e simpatia de
sua família e amigos. Devido a esses benefícios imediatos, não surpreende que
os comportamentos depressivos possam se tornar mais frequentes,
especialmente se os benefícios do comportamento saudável parecerem mais
difíceis de alcançar e menos imediatos. Infelizmente, à medida que a frequência
de comportamentos depressivos aumenta e a frequência de comportamentos
saudáveis diminui, áreas importantes da vida podem ser negligenciadas
(ausências no trabalho ou diminuição do contato social), resultando em
consequências negativas de longo prazo. Novamente, não surpreende que
essas consequências produzam uma espiral descendente que pode fazer você
se sentir sobrecarregado e preso em sua depressão.
Avaliar as razões para o seu comportamento deprimido não é projetado para
fazer você se sentir mal ou culpado. Em vez disso, pretende-se destacar o fato
de que a experiência da depressão muitas vezes é o resultado de respostas
naturais a situações e mudanças ambientais estressantes. Na verdade, o
comportamento deprimido que você está tendo atualmente pode ser a melhor
maneira que você conhece de lidar com eventos e situações de vida avassaladores.
No entanto, acreditamos que a melhor maneira de interromper a espiral
descendente da depressão é primeiro tornar-se ativo e, então, a exposição a
experiências mais positivas produzirá mudanças positivas nos pensamentos e
no humor. Maneiras mais positivas e adaptativas de responder a eventos
negativos exigem que a pessoa se comporte de uma maneira que inicialmente
pode parecer desconfortável e desajeitada. No entanto, persistência e trabalho
duro eventualmente produzirão resultados favoráveis.
Este tratamento é adequado para você? Este manual pode ser usado
independentemente de outras intervenções, e a pesquisa mostrou que pode
ser eficaz para muitos indivíduos quando usado dessa maneira. Nós reconhecemos que

para alguns indivíduos, no entanto, sua depressão pode ser muito opressiva
para trabalhar no momento para mudar diretamente seu comportamento.
Além disso, determinados indivíduos podem preferir maior ênfase na
abordagem de outras causas potenciais de depressão, incluindo fatores
biológicos, cognitivos (pensamentos e sentimentos) e sociais. Nestes casos, o
manual pode ser utilizado como complemento do tratamento. As indicações
de que este manual pode ser apropriado para você são as seguintes:
• Você está apresentando sintomas depressivos. •

Você acredita que mudar seu comportamento pode ajudar a mudar seu humor.
• Você está disposto a trabalhar ativamente para mudar seu comportamento.
• Outras estratégias de tratamento foram ineficazes. •
Você está preocupado com os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos.
UNIDADE 4: PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO
Antes de iniciar o programa de tratamento, é importante desenvolver uma

imagem clara de seus sintomas depressivos atuais (também chamados de
linha de base) e as formas pelas quais esses sintomas interferem em seu
funcionamento diário. As seguintes medidas e exercícios darão a você e ao
seu médico uma ideia da gravidade atual de sua depressão. Esta avaliação
inicial será útil no planejamento do tratamento e fornecerá um ponto de
referência para avaliar seu progresso ao longo do tratamento.
Avaliação inicial de sintomas depressivos (escores BDI-II). O BDI-II (Beck,

Steer, & Brown, 1992) é um questionário que avalia a presença e gravidade
da depressão. Este questionário será entregue a você pelo seu provedor de
tratamento no início do tratamento para medir seu nível basal de sintomas
depressivos. O questionário também será administrado a cada 2 semanas
durante o tratamento para avaliar seu progresso. À medida que aumenta o
número de atividades saudáveis em que você se envolve, seu humor pode
começar a melhorar e as pontuações do questionário podem diminuir
posteriormente.
Monitoramento de atividades já ocorrendo. Como o foco principal deste

tratamento é aumentar sua frequência de comportamento saudável, é

264 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / abril de 2001
importante obter uma avaliação precisa de sua programação diária de

atividades. Embora você possa acreditar que tem uma boa ideia de como está
gastando seu tempo, gostaríamos que passasse 1 semana registrando
objetivamente seu nível de atividade atual. Isso pode ser útil por vários
motivos. Primeiro, ele fornece uma medida de linha de base para comparar
seu progresso quando você aumenta seu nível de atividade posteriormente
no tratamento. Em segundo lugar, um exame do seu nível atual de atividade
pode permitir que você perceba que está menos ativo do que pensava
inicialmente. Ver evidências dessa realidade pode fornecer motivação para
você aumentar seu nível de atividade. Finalmente, um exame minucioso de
sua rotina diária pode levá-lo a desenvolver algumas ideias sobre quais
atividades você tem tempo e pode gostar. Para monitorar seu nível de
atividade já ocorrido, pedimos que você mantenha um registro detalhado (hora
a hora) de todas as atividades que realiza, incluindo aquelas que parecem
insignificantes, como dormir ou assistir televisão. Mantenha este registro
detalhado por 1 semana, fazendo um esforço para se comportar da maneira
mais normal possível. Tente ser o mais preciso e completo possível, pois essa
será uma maneira de avaliar o resultado do tratamento (consulte a Figura 2).
Criar um ambiente que apoie um comportamento saudável. Embora não

haja substituto para sua própria motivação, suas chances de superar a
depressão aumentam quando seu ambiente é favorável a um comportamento
saudável e suas tentativas de limitar seu comportamento depressivo. Algumas
pessoas têm a sorte de ter um ambiente favorável, mas existem etapas que
você pode seguir para começar a criar esse ambiente, caso ainda não exista.
Para começar, você deve conversar com sua família e amigos sobre sua
necessidade de aumentar gradualmente seu nível de comportamento saudável.
Às vezes, é mais provável que familiares e amigos percebam seu
comportamento depressivo do que suas tentativas de comportamento
saudável, mas isso pode não ser intencional. Peça-lhes para ajudá-lo com
isso, não se concentrando em seus sintomas depressivos, mas sim em seus
esforços para se envolver em alternativas mais saudáveis. Claro, todos nós
precisamos de apoio e alguém para ouvir quando a vida não está indo bem,
mas o objetivo é evitar que sua depressão seja o foco de suas interações com
outras pessoas. Por exemplo, você pode pedir a amigos que não permitam
que vocês passem mais de 25% do tempo juntos conversando sobre o que está acontecendo.

Figura 2. Registro de atividade diária.
dando errado em sua vida para permitir mais tempo para desenvolver e discutir
experiências positivas.
Pode ser útil criar um acordo formalizado, ou “contrato de comportamento”,
descrevendo as maneiras específicas pelas quais a família e os amigos podem ajudá-lo

na criação de um ambiente saudável. Preencha um contrato separado para

cada membro da família ou amigo com quem você mantém contato frequente.
Escreva seu nome no primeiro espaço em branco, seguido do comportamento
deprimido que você está almejando. Em seguida, seu familiar ou amigo deve
escrever como evitará recompensar esse comportamento. Por exemplo, “Eu,
Jane Smith, tentarei evitar o seguinte: ficar na cama o dia inteiro do fim de
semana. Se eu fizer isso, meu marido John Smith concorda em evitar
recompensar isso não me trazendo guloseimas para me animar.”
Em seguida, anote qual comportamento saudável você tentará fazer. Seu
familiar ou amigo deve então escrever como eles vão recompensar isso. Por
exemplo: “Em vez disso, tentarei adotar o(s) seguinte(s) comportamento(s)
saudável(s): forçar-me a sair da cama e visitar um amigo. Se eu for bem-
sucedido, John Smith concorda em recompensar isso reservando um tempo
para ir comigo à casa de meu amigo no sábado seguinte. Para aumentar a
probabilidade de sucesso do seu tratamento, será importante cumprir os
comportamentos descritos no contrato (ver Figura 3).
UNIDADE 5: COMEÇANDO
Depois de estabelecer seu nível básico de sintomas depressivos e nível

de atividade, bem como fazer esforços para melhorar a natureza de suporte
de seu ambiente, você está pronto para iniciar o protocolo de tratamento.
Identificação de atividades potenciais. Como primeiro passo neste

protocolo, você deve determinar as atividades que gostaria de atingir. Ao
determinar essas atividades, você pode querer considerar as atividades
relacionadas às seguintes áreas da vida (adaptado de Hayes, Strosahl e Wilson, 1999):
1. Relações familiares (por exemplo, que tipo de irmão/irmã, filho/filha, pai/mãe você
quer ser? Que qualidades são importantes em seu relacionamento com os membros
de sua família?)
2. Relações sociais (por exemplo, como seria uma amizade ideal para você? Que
áreas poderiam ser melhoradas em seu relacionamento com seus amigos?)

Figura 3. Contrato Comportamental.
3. Relacionamentos íntimos (por exemplo, qual seria o seu papel em um

relacionamento íntimo? Você está atualmente envolvido neste tipo de
relacionamento ou gostaria de estar?)
4. Educação/treinamento (por exemplo, você gostaria de continuar seus estudos
ou receber treinamento especializado? Sobre o que você gostaria de aprender
mais?)
5. Emprego/carreira (por exemplo, que tipo de trabalho você gostaria de fazer?
Que tipo de trabalhador você gostaria de ser?)
6. Hobbies/Recreação (por exemplo, Existe algum interesse especial que você
gostaria de seguir, ou novas atividades que você gostaria de experimentar?)

7. Trabalho voluntário/caridade/atividades políticas (por exemplo, que

contribuição você gostaria de fazer para a comunidade em geral?)
8. Questões físicas/de saúde (por exemplo, você deseja melhorar sua dieta,
sono, exercícios, etc.?)
9. Espiritualidade (por exemplo, o que espiritualidade significa para você?
Você está satisfeito com esta área da sua vida?)
10. Questões psicológicas/emocionais (por exemplo, quais são seus objetivos
para este tratamento? Existem outras questões além da depressão que você
gostaria de explorar?)
Depois de determinar as áreas que gostaria de abordar, você está pronto

para começar a identificar as atividades reais e listá-las na Figura 4 (McPhillamy
& Lewinsohn, 1971). Para ideias específicas, reserve algum tempo para revisar
o Apêndice A (Averill & Schmitz, 1997; Schmitz & Averill, 1998) e marque as
atividades que parecem interessantes. Ao concluir este exercício, você
provavelmente identificará grupos de atividades que compõem metas maiores
de longo prazo. Por exemplo, uma meta de longo prazo de frequentar a
faculdade pode incluir matricular-se em aulas, economizar dinheiro para
comprar livros didáticos e estudar várias horas por semana. Como outro
exemplo, uma meta de longo prazo de desenvolver um relacionamento mais
próximo com um membro da família pode incluir passar mais tempo juntos,
envolver-se em mais atividades que ela ou ele goste, oferecer-se para tomar
conta de seu filho ou iniciar um relacionamento mútuo. aconselhamento
familiar acordado. Embora a conclusão de um conjunto de atividades
destinadas a um objetivo específico de longo prazo possa ser satisfatória, é
importante também selecionar outras atividades em uma ampla gama de áreas
da vida, desde o contato social até a conclusão das responsabilidades da vida.
Em geral, se você acredita que realizar uma determinada atividade traria
uma sensação de prazer e/ou realização, provavelmente seria bom incluí-la.
Ao selecionar atividades, elas devem ser observáveis por outros e mensuráveis.
Portanto, um objetivo geral como “pensar de forma mais positiva” não é
apropriado. Em vez disso, uma atividade mais apropriada pode incluir “visitar
meu irmão pelo menos duas vezes por semana”. Às vezes é tentador selecionar
atividades muito difíceis para as quais os benefícios são muito atrasados ou
incertos. Para lidar com essa dificuldade potencial sem limitar sua ambição,
selecione atividades de várias dificuldades, sendo apenas algumas delas
projetos de longo prazo mais difíceis. Para melhorar a probabilidade de
sucesso inicial e facilitar sua transição para o programa, três das atividades
devem ser

Figura 4. Avaliação das Áreas da Vida.

Figura 5. Folha de Classificação do Nível de Dificuldade da Atividade.
tirado de atividades que você já está concluindo regularmente (consulte a

Figura 2 concluída para obter ajuda).
No total, você deve selecionar 15 atividades personalizadas de acordo
com suas próprias necessidades e desejos, tanto quanto possível. Ao
selecionar uma atividade, adicione-a à Figura 5, sem ordem específica, e
classifique-a de 1 (menos difícil) a 15 (mais difícil).

Figura 6. Hierarquia de atividades.
Criação da hierarquia de atividades. Depois de ter construído e

classificado sua lista de atividades na Figura 5, atribua as 3
primeiras atividades ao Nível 1, a 4ª à 6ª atividades ao Nível 2, a 7ª à 9ª

atividades para o Nível 3, as atividades de 10 a 12 para o Nível 4 e as

atividades de 13 a 15 para o Nível 5 (consulte a Figura 6). Conforme
discutido acima, as atividades de Nível 1 devem incluir aquelas nas quais
você já está envolvido em algum grau (consulte o registro de monitoramento
diário), mas você pode querer usar atividades que gostaria de fazer com
mais frequência. Por exemplo, se você está saindo da cama antes das 9:00
da manhã um dia por semana, você pode incluir isso com a expectativa de
que, em última análise, gostaria de fazer isso várias vezes em uma
determinada semana. Um exemplo de uma hierarquia de atividades concluída é fornecido no Apêndice B.
UNIDADE 6: PROGRESSO DE GRÁFICO
O log de atividades mestre e a verificação de comportamento. Depois de

identificar as 15 atividades-alvo, você precisará de um plano de como incluirá
essas atividades em sua vida e como avaliará seu progresso. O registro
mestre de atividades (consulte a Figura 7) é uma maneira útil de acompanhar
seu progresso semanalmente. Na primeira coluna, você e seu provedor de
tratamento copiarão sua hierarquia de atividades, listando todas as atividades
propostas. Nas colunas ao lado da atividade, você deve listar o seguinte: (a)
o número de vezes que eventualmente gostaria de concluir a atividade em
um período de 1 semana (ou seja, frequência ideal) e (b) a duração da
atividade (você pode escrever UF, significando que a atividade continuará
até terminar independentemente da duração). Para começar, você e seu
provedor de tratamento devem selecionar as primeiras atividades a serem
marcadas para a próxima semana. Recomendamos traçar duas a três
atividades durante a primeira semana. O número de atividades varia a cada
semana, mas deve variar entre três a cinco atividades por semana. Sua
contribuição será crítica para determinar a seleção de metas, pois será
importante que você se desafie sem se sobrecarregar. Para cada atividade
selecionada para uma determinada semana, anote as metas de frequência
(#) e duração (Tempo) nas colunas apropriadas. Você e seu provedor de
tratamento devem ter uma cópia do registro de atividades mestre e devem
ser preenchidos semanalmente. Antes de preencher o registro de atividades
mestre pela primeira vez, faça algumas cópias para as próximas semanas.

273 Figura 7. Log de atividades mestre. O rótulo # indica a frequência de uma determinada atividade e o rótulo Tempo indica a duração de uma determinada atividade.
274 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / abril de 2001
Agora você está pronto para registrar seu progresso diariamente, usando
a verificação de comportamento semanal (consulte a Figura 8). Semelhante
ao registro mestre de atividades, você anota as metas de frequência e duração
nas colunas apropriadas para cada atividade selecionada para aquela semana.
A cada dia você circula Y se completou a atividade e N se não completou.
Para garantir que você mantenha registros precisos, é melhor reservar um
horário específico do dia para concluir essa tarefa (por exemplo, antes de
dormir). Depois de concluir a meta de frequência e duração desejada para a
semana, você pode circular G , bem como S ou N. Circular G reconhece que,
independentemente de você ter se engajado nessa atividade naquele dia,
você atingiu com sucesso sua meta para a semana. Além disso, circular G
deve ajudar a evitar que você se sinta culpado por não concluir uma atividade
em um determinado dia se estiver cumprindo regularmente suas metas
semanais. Novamente, você deve concluir a verificação do comportamento
diariamente.
Depois que uma determinada semana chegar ao fim, você deve voltar ao
Registro de atividades mestre e registrar o número de vezes que atingiu suas
metas de frequência e duração para uma atividade específica na coluna
"Fazer". Se você atingiu (ou ultrapassou) sua meta, talvez queira aumentar a
frequência e/ou a duração da semana seguinte (supondo que ainda não
tenha atingido a meta ideal). Se você não atingiu sua meta, você e seu
provedor de tratamento devem decidir se a meta semanal foi (a) razoável e
perdida devido a circunstâncias imprevistas ou (b) irracional ou muito alta. No
primeiro caso, você pode deixar o objetivo o mesmo para a próxima semana,
mas no último caso você pode considerar fortemente reduzir o objetivo
semanal (e potencialmente repensar o objetivo ideal). Caso sua meta
semanal seja igual à meta ideal e você tenha alcançado essa meta por 3
semanas seguidas, a atividade será considerada dominada. Depois de ter
alcançado o domínio de qualquer atividade, você não mais a registra a cada
semana, mas, em vez disso, pode simplesmente escrever M em “objetivo” e
“Fazer” no registro de atividade principal. Você pode usar o domínio de uma
atividade como uma sugestão para adicionar uma nova atividade a ser
mapeada; no entanto, a velocidade com que novas atividades são adicionadas
pode ocorrer mais lenta ou rapidamente e deve ser decidida com base em
suas circunstâncias individuais. Para obter uma amostra completa do registro
de atividades mestre e verificação de comportamento, consulte o Apêndice C.

275 Figura 8. Verificação de Comportamento.

Figura 9. Lista de recompensas.
PROGRESSO RECOMPENSADOR
É importante se recompensar por atingir suas metas semanais.

Agendar recompensas no final de cada semana dá a você algo pelo que
esperar e fornece motivação para concluir sua verificação de comportamento.
Use a Figura 9 para fazer uma lista de possíveis recompensas por completar
suas metas semanais. As recompensas que você escolher devem ser
alcançáveis e sob seu controle. Escolha itens que sejam atraentes o suficiente
para motivá-lo a trabalhar para obtê-los e que você se envolva

Figura 10. Gráfico de atividades.
em apenas se você tiver concluído seus objetivos. Considere consultar novamente o

Apêndice A para obter ideias se estiver com problemas, mas não escolha uma
atividade em sua hierarquia de atividades como recompensa.
Fazendo um gráfico do seu progresso. Às vezes é útil usar uma ferramenta

visual, como um gráfico, para avaliar seu progresso. Você pode criar um gráfico tanto para


(que pode ser um pouco irregular) inclinado para cima da parte inferior
esquerda para a parte superior direita da página. Para o gráfico BDI-II
(ver Figura 11), você pode encontrar a administração específica do
questionário no eixo horizontal (ou seja, procure o número 3 no eixo
horizontal se for a terceira vez que você preenche o questionário) e
marcar a pontuação de acordo com a escala no eixo vertical. Após a
conclusão bem-sucedida deste programa, o gráfico deve indicar uma linha
(que pode ser um pouco irregular) inclinada para baixo da parte superior
esquerda para a parte inferior direita da página. Complete seus gráficos
semanalmente (veja as Figuras 10 e 11).
OBSERVAÇÃO
1. Um manual mais abrangente pode ser obtido com o primeiro autor.

APÊNDICE A
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ATIVIDADES DE VIDA



APÊNDICE B
EXEMPLO DE HIERARQUIA DE ATIVIDADE
NÍVEL UM
A. Vá para o
trabalho B. Acorde às 13h

C. Brincar com o cachorro
NÍVEL DOIS
A. Fazer o jantar B.
Lavar a louça C.
Falar com amigos/família ao telefone

NÍVEL TRÊS
A. Exercício na academia
B. Acordar às 11h
C. Tricô ou crochê
NÍVEL QUATRO
A. Visitar um amigo
B. Escrever uma carta a um
amigo C. Ir para a aula de educação continuada

NÍVEL CINCO
A. Freqüentar a igreja
B. Assistir às aulas de caratê
C. Ser voluntário

APÊNDICE C
AMOSTRA DE REGISTRO DE ATIVIDADES

APÊNDICE D
GRÁFICO DE NÍVEL DE ATIVIDADE DE AMOSTRA

REFERÊNCIAS
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Uma Breve Ativação Comportamental

Técnicas comportamentais para tratar a depressão frequentemente

MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO, vol. 25 No. 2, April 2001 255-286

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256 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001

Para preencher essa lacuna na literatura, projetamos o Tratamento Breve de

As vantagens desse protocolo residem em sua facilidade de implementação,

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 257

(isto é, saudável) o comportamento é proporcional ao valor relativo do reforço

Um manual do paciente passo a passo para a implementação do BATD é

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258 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001

do profissional é fornecer um ambiente favorável à mudança de

O praticante deve inicialmente fornecer um ambiente altamente estruturado

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 259

col, os pacientes devem ser direcionados para a identificação de fatores

Este manual fornece um esboço passo a passo de um breve tratamento de

UNIDADE 2: RECONHECENDO A DEPRESSÃO

Definição e prevalência de depressão. A depressão é definida como um

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260 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001

afetam pessoas de todas as idades, culturas, renda, educação e estado civil.

Para algumas pessoas, o início da depressão está claramente relacionado a eventos

• perda significativa de peso ou ganho de

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 261

• diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar, ou indecisão

Embora a maioria dos indivíduos experimente algum tipo de muitos dos

Quando os sintomas depressivos são reconhecidos, várias alternativas de

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262 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001

Figura 1. Um diagrama descrevendo a lógica do tratamento.

Com relação ao comportamento deprimido, os possíveis benefícios incluem

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 263

• Você está apresentando sintomas depressivos. •

UNIDADE 4: PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO

Antes de iniciar o programa de tratamento, é importante desenvolver uma

Avaliação inicial de sintomas depressivos (escores BDI-II). O BDI-II (Beck,

Monitoramento de atividades já ocorrendo. Como o foco principal deste

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264 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / abril de 2001

importante obter uma avaliação precisa de sua programação diária de

Criar um ambiente que apoie um comportamento saudável. Embora não

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 265

Figura 2. Registro de atividade diária.

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266 MODIFICAÇÃO DE COMPORTAMENTO / Abril de 2001

na criação de um ambiente saudável. Preencha um contrato separado para

Depois de estabelecer seu nível básico de sintomas depressivos e nível

Identificação de atividades potenciais. Como primeiro passo neste

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Lejuez et ai. / ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL 267

Figura 3. Contrato Comportamental.