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Protocolo Unificado
Ana Claudia Ornelas

É comum na prática clínica psicólogos e psiquiatras se depararem com

pacientes que apresentam sintomas que caracterizam a presença de diferentes
transtornos psiquiátricos, sendo muitas vezes a regra, mais do que a exceção, a
presença de comorbidades. Dentre estas, a literatura aponta que os
transtornos de ansiedade e de humor chegam a atingir de 50% da população
em geral, sendo que 40% a 80% dos pacientes com transtornos de ansiedade
apresentamdepressão como comorbidade (KESSLER et al., 2005).
Além das altas taxas de comorbidade entre tais transtornos, pesquisas
têm mostrado que os transtornos de ansiedade e do humor apresentam
características, e fatores etiológicos e de vulnerabilidade comuns. Entre
clínicos é frequente, por exemplo, a observação de que o tratamento de
determinado transtorno de ansiedade afeta e leva a uma melhora nos sintomas
depressivos, mesmo que estes não tenham sido especificamente tratados
durante a intervenção. Outro fato que aponta para a sobreposição entre tais
condições é aresposta que eles apresentam às mesmas intervenções
psicoterapêuticas e farmacológicas, como a prescrição de antidepressivos
para o tratamento tanto de quadros de humor, quanto de ansiedade (TSAO,
MYSTKOWSKI & ZUCKER, 2002). Assim, haja vista uma possível sobreposição
entre alguns transtornos psiquiátricos têm-se observado recentemente o
desenvolvimento de programas de tratamento unificados e transdiagnósticos
para quadros que compartilham características comuns, sendo que
evidências científicas apontam resultados positivos para o uso de tais
intervenções. Assim, ao optar pelo uso de umtratamento transdiagnóstico, o
clínico não precisa definir qual a primeiracondição que será tratada, uma vez
que tais protocolos foram desenvolvidos para tratar mecanismos comuns a
diferentes transtornos emocionais, o que pode gerar uma boa relação custo
benefício em relação ao tempo e custos financeiros do tratamento (MCEVOY &
NATHAN, 2007).

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 Dentre estes, o Protocolo Unificado para tratamento de transtornos
emocionais (conhecido ainda como UP devido às siglas em inglês - Unified
Protocol) configura-se como um dos modelos de tratamento transdiagnóstico.
Tal intervenção foi desenvolvida no início da década de 2000 no Center
for Anxiety and Related Disorders, em Massachusetts, Estados Unidos, no grupo
de pesquisa liderado por David Barlow, sendo que os guias do terapeuta e do
paciente foram publicados em 2011 (BARLOW et al. 2011a; 2011b).
O UP foi desenvolvido para ser aplicado em pacientes que apresentam
diferentes diagnósticos, como transtornos de ansiedade, transtorno depressivo
maior e também em quadros onde há um intenso componente emocional,
como nos transtornos somatoformes e dissociativos. Tais transtornos são
considerados como transtornos da emoção ou transtornos emocionais e têm em
comum uma resposta emocional excessiva, sendo que o UP baseia-se na
premissa de que indivíduos com tais condições vivenciam e respondem às suas
emoções de modo semelhante, tendendo a perceber experiências emocionais
intensas como aversivas e fora do próprio controle (BOSWELL, 2013).
Por vivenciar emoções de forma intensa e aparentemente fora do
controle, os pacientes que apresentam tais transtornos emocionais
frequentemente passam a evitar situações que são gatilhos emocionais ou emitir
comportamentos disfuncionais. Assim, o foco do tratamento consiste em auxiliar
os pacientes a compreenderem melhor as próprias emoções, identificar os
comportamentos disfuncionais que são sido utilizados em resposta às emoções
e buscar formas mais adaptativas de responder às experiências emocionais.
Logo, o tratamento pode ser utilizado independente do número de
comorbidades que o indivíduo apresenta, uma vez que foca no modo como o
indivíduo responde às próprias emoções (FAIRHOLME, BOISSEAU, ELLARD,
EHRENREICH, & BARLOW, 2009).
O Protocolo Unificado é uma nova intervenção dentro da Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) que integra recentes pesquisas científicas da
área da regulação emocional e também que avaliam os aspectos comuns dos
transtornos de ansiedade e humor. Por ser uma abordagem cognitivo-
comportamental, o UP utiliza técnicas como a extinção, prevenção de esquiva
comportamental e cognitiva, identificação e modificação de cognições
disfuncionais, psicoeducação, questionamento socrático, exposição, entre
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outros.
Entretanto, é importante salientar que em casos de fobia simples sem
presença de comorbidades relacionadas a outros transtornos emocionais, os
autores não recomendam a utilização do protocolo de UP (BARLOW et al.,
2011a) A regulação emocional é um conceito chave neste tratamento. Por
regulação emocional entende-se o processo pelo qual indivíduos influenciam a
ocorrência, intensidade, expressão, e experiência das emoções e as tentativas
de regular estas, sendo que um déficit neste processo atua como variável de
desenvolvimento e manutenção dos transtornos emocionais (FAIRHOLME,
BOISSEAU, ELLARD, EHRENREICH, & BARLOW, 2009).
Pacientes que apresentam estes quadros frequentemente usam
estratégias disfuncionais de regulação emocional, sendo a esquiva uma das
estratégias mais comumente observadas na prática clínica. Essa resposta
disfuncional frente às experiências emocionais ou à possibilidade de vivência de
uma emoção gera um prejuízo significativo e redução na qualidade de vida dos
pacientes, impedindo-os de se habituar a tais emoções e aprender a tolerá-las e
aceitá-las. Assim, um dos principais focos do UP é promover uma mudança
desta estratégia de regulação emocional, utilizando para isto a exposição
emocional. Diferente da exposição já utilizada na TCC, esta exposição foca no
contato progressivo e sistemático com as experiências emocionais, onde
terapeuta e paciente selecionam através de uma lista de hierarquia de esquiva
emocional, as situações que atuam como gatilho de respostas emocionais
(FAIRHOLME, BOISSEAU, ELLARD, EHRENREICH, & BARLOW, 2009).
Outra estratégia de regulação emocional disfuncional frequentemente
utilizada por pacientes com transtornos emocionais está relacionada ao modo
como estes indivíduos focam a atenção: tais indivíduos focam excessivamente
a atenção às emoções e potenciais gatilhos emocionais situacionais ou desviam
a atenção destes estímulos e vivências emocionais. Preocupação excessiva,
ruminação, supressão de pensamentos e distrair-se de determinados
pensamentos são exemplos de estratégias de regulação emocional atencional
disfuncional, uma vez que impede que os indivíduos vivenciam plenamente as
experiências que estão ocorrendo no presente. Assim, exercícios relacionados
à mindfulness e aceitação são estratégias comumente usadas no tratamento
com UP com intuito de eliminar ou diminuir significativamente esta estratégia
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de supressão. O objetivo é auxiliar o paciente a focar plenamente a atenção
no presente, de forma a promover maior consciência do momento, sem
julgamentos. Algumas técnicas que podem ser utilizadas na sessão para
promoção de mindfulness estão desde exercícios de respiração, à exposição
emocional utilizando músicas significativas para o paciente que induzem
respostas emocionais (BARLOW et al., 2011a; FAIRHOLME, BOISSEAU,
ELLARD, EHRENREICH, & BARLOW, 2009).
Outro aspecto que o tratamento com UP foca é em comportamentos que
são respostas à gatilhos emocionais. É válido salientar, entretanto que nem
todos os comportamentos emitidos frente às experiências emocionais são
considerados como disfuncionais, como o comportamento de fuga que é gerado
pelo medo e percepção de um perigo real e imediato. Entretanto, alguns
comportamentos que são emitidos frente à vivência de emoções podem se tornar
disfuncionais e mantenedores do quadro patológico quando não congruentes
com o contexto, como o comportamento de esquiva de pacientes com transtorno
de ansiedade social frente à ansiedade de participar de uma festa, por exemplo.
Assim, para auxiliar os pacientes a aprender novas estratégias de lidar
com gatilhos e experiências emocionais, o terapeuta deve ativamente delinear
situações que provoquem estas vivências tanto dentro, quanto fora da sessão,
utilizando, como já mencionado, uma hierarquia de exposição emocional
(BOSWELL, 2013; FAIRHOLME, BOISSEAU, ELLARD, EHRENREICH, &
BARLOW, 2009).
O tratamento visa ainda promover consciência e tolerância às
sensações físicas através de exposições interoceptivas, que são utilizadas para
auxiliar os pacientes a reconhecer as sensações físicas como parte das
experiências emocionais, e também como fatores desencadeantes de
pensamentos e comportamentos. A exposição ocorre de forma gradual e
contínua, de modo a reduzir ou eliminar os comportamentos de segurança
(BOSWELL, 2013).
No tratamento com UP, sentimentos, comportamentos e pensamentos
são vistos como dinâmicos e inter-relacionados, sendo que cada um destes
componentes contribui e modula a experiência emocional que os indivíduos
vivenciam. O tratamento com UP é, portanto, uma intervenção focada
principalmente nas emoções e no modo como os indivíduos vivenciam e
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respondem a estas, indo além do tratamento de sintomas específicos de
determinado transtorno (ELLARD, FAIRHOLME, BOISSEAU, FARCHIONE &
BARLOW, 2010).

O Protocolo
O tratamento com UP tem em média 12 encontros, podendo durar,
entretanto, entre 9 a 18 sessões e ser aplicado tanto no formato individual
(duração média de 50 minutos a uma hora), quanto em grupo (duração média de
duas horas). Entretanto, é importante salientar que como o protocolo unificado
foi idealizado para tratar pacientes com diferentes transtornos, o uso desta
intervenção no formato de grupo apresenta uma interessante relação custo
benefício, uma vez que um número maior de participantes podem ser atendidos,
haja vista que o terapeuta deve formar grupos de pacientes com diferentes
transtornos, além dos componentes terapêuticos inerentes ao tratamento em
grupo, como a normalização e validação dos sintomas entre os participantes
(MAIA ET AL., 2013; MAIA, NARDI & CARDOSO, 2014).
O protocolo UP é dividido em oito módulos principais relacionados à
regulação e ao processamento emocional, a saber: instilação de motivação para
engajamento no tratamento; compreensão das emoções; percepção,
reconhecimento e avaliação das respostas emocionais; treinamento de
consciência emocional através da observação das próprias experiências,
objetivando promover consciência das emoções que ocorrem no momento em
que o indivíduo as experencia; percepção e reavaliação cognitiva; esquiva
emocional; comportamentos que são gerados por emoções; consciência e
tolerância às sensações físicas inerentes às emoções; exposição interoceptiva
e situacional; e prevenção de recaída. Apesar de possuir em média 12 sessões
distribuídas de forma a abarcar os oito módulos acima mencionados e de haver
um número sugerido de sessões para cada módulo, a utilização do protocolo
deve ser flexível e adaptada às necessidades de cada paciente. Em pacientes
com comportamentos compulsivos, por exemplo, pode-se dar maior ênfase ao
módulo relacionado à esquiva e comportamentos gerados por emoções. Assim,
o número de sessões que devem ser realizadas em cada módulo depende da
especificidade e avaliação de cada caso clínico (BARLOW et al., 2011a).

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 A presente seção destina-se à discussão mais detalhada do protocolo
de intervenção, objetivando auxiliar psicólogos e psiquiatras no uso clínico
desta ferramenta. Será apresentado de forma sucinta a estrutura das sessões
e os principais tópicos que devem ser abordados em cada encontro. Para uma
discussão mais detalhada, o leitor pode consultar o manual do terapeuta e do
paciente (BARLOW et al., 2011a; BARLOW et al., 2011b).

Sessão 1
A primeira sessão é fundamental para a instilação de motivação para a
realização do tratamento, e para encorajar o paciente quanto à abertura para a
mudança. Os pacientes são solicitados à listar os prós e contras tanto do
processo de mudança, quanto de permanência às mesmas estratégias de
enfrentamento já utilizadas. Esta sessão é importante ainda para o
estabelecimento de metas, sendo que o terapeuta deve promover de modo
socrático uma discussão para estabelecimento de objetivos concretss e
possíveis ações que podem ser úteis para atingi-los.

Sessões 2 e 3
Nestas sessões, o terapeuta deve promover uma psicoeducação acerca
da natureza das emoções, os componentes comuns às experiências emocionais
e o conceito de que os indivíduos aprendem a emitir comportamentos quando
experenciam emoções, sendo que tais respostas, ao longo do tempo, podem se
tornar padrões comportamentais emitidos perante gatilhos emocionais. O
paciente é estimulado a perceber suas emoções a as reações que geralmente
emite frente quando as experencia. Como tarefa de casa, o paciente deve
monitorar as respostas emitidas frente às emoções e também à gatilhos
emocionais situacionais e/ou internos, de modo a adquirir maior consciência dos
próprios padrões emocionais.

Sessões 4 e 5
Estas sessões tem com objetivo promover maior consciência e
aceitação das próprias emoções. Os pacientes são estimulados a identificar o
modo como respondem as próprias emoções e de modo não julgador, focar a
atenção nas experiências emocionais. Exercícios de mindfulness e que
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induzem emoções são utilizados com o intuito de promover a habilidade de
observação das própriasemoções enquanto estas ocorrem.

Sessões 6 e 7
Estas sessões têm como objetivo promover uma discussão sobre a
influência que cognições disfuncionais possuem sobre as experiências
emocionais. Os pacientes são estimulados a identificar, avaliar e modificar os
pensamentos disfuncionais e que exacerbam as experiências emocionais.

Sessões 8 e 9
Estas duas sessões são destinadas a uma discussão sobre o componente
comportamental das experiências emocionais. Os pacientes são estimulados à
identificar padrões de esquiva emocional e comportamentos disfuncionais que
são gerados por emoções, e modificar tais padrões emocionais, através de
exposição.

Sessão 10
O objetivo desta sessão é promover uma discussão sobre o papel das
sensações físicas durante as experiências emocionais. Através de exposição
interoceptiva às sensações físicas que são similares à resposta de ansiedade,
por exemplo, os pacientes são estimulados a identificar a relação entre a
percepção de tais respostas fisiológicas e os pensamentos e comportamentos.
A hiperventilação, por exemplo, pode ser uma das técnicas utilizadas
para auxiliar o paciente a entrar em contato com tais sensações fisiológicas.

Sessão 11 a 16
De modo similar à sessão anterior, estas sessões têm como objetivo
promover exposição tanto às sensações fisiológicas relacionadas às emoções,
quanto também aos estímulos condicionados externos que atuam como gatilhos
para respostas emocionais. Assim, sessão a sessão, os pacientes de forma
progressiva tem a oportunidade de adquirir maior tolerância às experiências
emocionais. O terapeuta pode realizar as exposições dentro da sessão, fora do
contexto do consultório e também imaginativa, sendo construído com o paciente
uma hierarquia das respostas de esquiva emocional, de modo a auxiliar
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terapeuta e paciente na realização de uma exposição progressiva.

Sessão 17
Como parte da agenda da última sessão está a discussão sobre
prevenção de recaída. Uma revisão sobre os principais tópicos discutidos
durante todo o tratamento e também formas de manutenção dos ganhos obtidos
durante a terapia devem ser discutidos.

Pesquisas
As evidências científicas mais recentes de tratamentos psicoterápicos
baseados em evidências têm apontado a efetividade de intervenções
transdiagnósticas unificadas para transtornos que compartilham características
comuns e que respondem à estratégias terapêuticas similares (McEvoy &
Nathan, 2007). Diversas pesquisas utilizando diferentes metodologias
experimentais como ensaios clínicos randomizados e não randomizados,
estudos de caso, entre outros, têm apontado ainda para a efetividade do uso
do UP no tratamento de transtornos de ansiedade e/ou depressão (Boswell,
Anderson & Barlow, 2014; Ellard et al., 2010; Farchione et al. 2012).
Além disso, os ganhos obtidos com o tratamento UP parecem ser
mantidos mesmo após considerável tempo da finalização da intervenção. Em
recente pesquisa, Bull, Fortune, Farchione & Barlow (2014) avaliaram a
presença de sintomas depressivos e de ansiedade em 15 pacientes com
diferentes transtornos emocionais, sendo observado a manutenção dos ganhos
da intervenção após 1 ano e 6 meses da finalização do tratamento.
Em relação ao uso do UP em outros transtornos, além dos transtornos de
ansiedade e depressão, a literatura aponta alguns estudos que avaliaram o uso
do protocolo transdiagnóstico para tratamento de pacientes com Transtorno de
Personalidade Boderline (TPB) e múltiplas comorbidades. Em um desenho
experimental de caso único com múltiplas medidas de avaliação ao longo do
tratamento, Lopez et al. (2015) avaliaram a aplicabilidade do tratemento UP com
8 pacientes que apresentavam TPB com comorbidade com transtornos de
ansiedade e ou depressão, utilizando entre 14 a 16 sessões em formato
individual. Os autores observaram uma diminuição significativa nos sintomas
de boderline e melhora da qualidade de vida dos pacientes após a finalização
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do tratamento. Leitores que desejarem compreender os tópicos abordados no
tratamento UP em pacientes com TBP e outras comorbidades podem consultar
os estudos de caso clínico de Ellard et al. (2012) e Sauer-Zavala, Bentley &
Wilner (2016). Estes autores avaliaram a aplicação do protocolo em três e
cinco pacientes, respectivamente, observando uma redução significativa dos
sintomasde TPB.
No Brasil, até o momento há somente duas pesquisas que avaliaram a
eficácia do UP com população brasileira. Maia et al. (2013) avaliaram o uso do
protocolo unificado em 16 pacientes que apresentavam comorbidade com
transtornos de ansiedade e depressão através de um ensaio aberto com
avaliação pré e pós teste. O tratamento, que teve duração de 12 sessões (2
horas cada sessão) e foi aplicado no formato de grupo com oito participantes,
apresentou quatro componentes principais: psicoeducação e instilação de
motivação para o tratamento, tendo como foco a identificação e compreensão
das emoções; avaliação cognitiva, com foco na aprendizagem da relação entre
emoções, pensamentos e comportamentos; prevenção da resposta de esquiva
emocional, com foco na compreensão e enfrentamento das reações fisiológicas
relacionadas às emoções; e mudança de padrões comportamentais através da
exposição. Após o final da intervenção, os pacientes apresentaram melhora
significativas em todos os itens avaliados: redução dos sintomas de ansiedade
e depressão e aumento da qualidade de vida.
Em recente ensaio clínico, Maia, Nardi e Cardoso (2014) avaliaram a
eficácia do protocolo unificado com 48 pacientes transdiagnósticos que
apresentavam transtornos de ansiedade e/ou depressão. Os participantes
receberam tratamento com protocolo unificado em grupo ou tratamento
farmacológico. O protocolo adotado foi o mesmo utilizado por Maia et al. (2013),
sendo que a intervenção teve duração de 12 sessões (2 horas cada), contando
com oito participantes por grupo. Os resultados obtidos apontam uma redução
significativa de sintomas de depressão e ansiedade no grupo que recebeu
intervenção com o protocolo unificado, sendo que este resultado não foi
observado no grupo que recebeu somente tratamento com fármacos.

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