Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Jornal Romeno de Morfologia e Embriologia2010, 51(3):483–488

ORIGINALPAPER

Lesões vasculares e nervosas do pé

diabético – um estudo morfológico
RALUCAMÁRIAPOPESCU1), C. COTUŢIU2), MARIANAGRAUR1),
EURINA-DRAGACĂRUNTU2)

1)Departamento de Diabetes, Nutrição e Doenças Metabólicas

2)Departamento de Histologia

Universidade de Medicina e Farmácia “Grigore T. Popa”, Iassy

Abstrato
A microcirculação nos pés diabéticos neuropáticos está sujeita às mesmas alterações encontradas em outros órgãos terminais dos pacientes
diabéticos. Na neuropatia diabética, a regulação neurogênica anormal da hemodinâmica nos pequenos vasos pode contribuir para o
desenvolvimento de microangiopatia, que se manifesta como espessamento basal aumentado.Material e métodos: O estudo foi feito em um grupo
de 25 pacientes: nove com diabetes mellitus tipo 1 e 16 pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Todos os pacientes eram acometidos por neuropatia
diabética periférica e apresentavam vários graus de lesões ao nível do pé. Todos os casos exigiram amputações feitas na extremidade inferior dos
membros. Os fragmentos teciduais foram processados para exame histopatológico padrão, utilizando Hemalaun-Eosina, coloração tricrômica de
Szekely e van Gieson.Resultados: O exame histopatológico revelou ao nível da pele – ulcerações cobrindo grandes áreas, enquanto cortes inteiros
apresentavam hiperacantose. Ao nível da derme, o painel microscópico foi dominado pela presença do infiltrado inflamatório. A ausência ou
degeneração das glândulas sudoríparas, a presença de estase venosa e sangramentos perivasculares completaram o painel morfológico da derme.
Ao nível da microcirculação, as células endoteliais apresentam um aspecto liso liso inflado. No caso das grandes arteríolas e artérias de tipo
muscular, observamos a presença de tecido fibroso ao nível da média, depósitos de cálcio na íntima, mediocalcinose.Conclusões: A identificação de
estruturas morfológicas vasculares e nervosas no pé diabético complicado permite ampliar o conhecimento relacionado ao fundo patológico dessa
condição. As lesões vasculares, que surgiram ao nível da microcirculação, estão consequentemente envolvendo arteríolas e artérias de tipo muscular
e estão a ser acompanhadas por lesões nervosas manifestadas através de alterações morfológicas dos nervos periféricos. O concurso morfológico
geral do pé diabético complicado envolve lesões da epiderme, derme e músculos.

Palavras-chave:pé diabético, microangiopatia, neuropatia.

Introdução pé” pode associar em diferentes graus toda a

gama de alterações patogênicas que são
O pé diabético compreende um grupo heterogéneo de lesões como a neuropatia
determinadas pelo diabetes mellitus ao nível dos
autónoma, neuropatia sensitivo-motora, macroangiopatia e microangiopatia diabética,
vasos (pequenos e grandes) e nervos, esqueleto
alterações estruturais articulares e ósseas, lesões da sola, lesões cutâneas e ungueais e
ósseo e tecidos moles [8], levando a alterações no
ainda a infeção [1, 2]. O manejo das ulcerações nos pés é multidisciplinar, abrangendo
pé biomecânica, desencadeando infecções graves
aspectos educacionais, cirúrgicos, mecânicos, vasculares e microbiológicos [3,4]. Quase
e destruições teciduais e, por vezes, resultando em
todos os componentes da extremidade distal do membro pélvico estão envolvidos,
amputações. Além dos fatores supracitados,
como tegumento, tecido celular subcutâneo, músculos, ossos, articulações, vasos e
existem também anormalidades da
nervos [5]. A compreensão precisa desses processos é absolutamente necessária para
microcirculação, que podem resultar na
desenvolver uma gestão de prevenção e muitos estudos na área foram realizados nas
insuficiência dos capilares incapazes de fornecer os
últimas décadas [6]. Portanto, devido à dinâmica da impressionante epidemiologia das
nutrientes ao nível do tegumento [9]. A
ulcerações e amputações registradas no caso dos pacientes diabéticos, houve grande
microangiopatia, comumente encontrada na
progresso no que diz respeito à patogênese e manejo do pé diabético. Estas últimas
condição de diabetes mellitus, pode ter um caráter
décadas foram alteradas pelo crescente alcance da antibioterapia, pelo
geral [10], e cada órgão pode ser afetado em um
aperfeiçoamento das técnicas angiográficas exploratórias invasivas e não invasivas
grau diferente;
(incluindo a microcirculação), e também pelo aperfeiçoamento das técnicas

exploratórias da biomecânica do pé [7], que a base de uma prevenção primária. O

Atualmente é geralmente admitido que existe uma
termo “diabético Estas últimas décadas foram alteradas pelo crescente alcance da
estreita ligação entre as anormalidades da microcirculação e
antibioterapia, pelo aperfeiçoamento das técnicas angiográficas exploratórias invasivas
a neuropatia diabética [11–13], provando o fato de que as
e não invasivas (incluindo a microcirculação), e também pelo aperfeiçoamento das
alterações microvasculares estão intimamente ligadas à
técnicas exploratórias da biomecânica do pé [7], que a base de uma prevenção primária.
diminuição da velocidade da condução nervosa e da
O termo “diabético Estas últimas décadas foram alteradas pelo crescente alcance da
sensibilidade vibratória, à alteração da função sudomotora
antibioterapia, pelo aperfeiçoamento das técnicas angiográficas exploratórias invasivas

e não invasivas (incluindo a microcirculação), e também pelo aperfeiçoamento das

técnicas exploratórias da biomecânica do pé [7], que a base de uma prevenção primária.
O termo “diabético
ou diminuição do potencial de ação muscular [14]. No caso
da neuropatia diabética, estamos perante uma profunda
alteração hemodinâmica [12,15], que abre os shunts
arteriovenosos, uma
484 Raluca Maria Popescue outros
ajuste do fluxo sanguíneo e, também, uma resposta
inflamatória anormal à lesão. O ajuste neurogênico
anormal da hemodinâmica microvascular pode
contribuir para o desenvolvimento da microangiopatia
manifestada pelo espessamento da membrana basal dos
capilares e lesões proliferativas relatadas no interior da
artéria e do lúmen da arteríola. Hoje é geralmente
admitido que as anormalidades microvasculares podem
trazer sua contribuição para a etiologia isquêmica da
neuropatia diabética [12].
Devido à escassez de informação descritiva sobre as
alterações morfológicas que acompanham o pé
diabético, o presente estudo visa identificar as lesões
vasculares e nervosas comuns a esta patologia e tenta
estabelecer um padrão de evolução intimamente ligado
à gravidade da doença.
Material e métodos
O estudo foi feito em um grupo de pacientes diabéticos
acometidos por neuropatia diabética periférica clinicamente
(testando sensibilidade, perda bilateral dos reflexos aquileu
e patelar) e, também, velocidade de condução nervosa
comprovada. Os pacientes diabéticos apresentavam vários
graus de lesões ao nível do pé (ulcerações, gangrenas).
Todos os pacientes foram testados através de
procedimentos bioquímicos comuns. O número total de
pacientes foi de 25: nove pacientes com diabetes mellitus
tipo 1 (cinco homens e quatro mulheres) e 16 pacientes com
diabetes mellitus tipo 2
Figura 1 -Epiderme mostrando hiperacantose (coloração de
van Gieson, ob. 10×).
Figura 3 -Desorganização e lesões degenerativas das glândulas
sudoríparas (coloração HE, ob. 20×).
(10 homens e seis mulheres). O tempo de vida da doença
variou de 10 a 30 anos (a média foi de 20 anos). Todos os
casos necessitaram de intervenção cirúrgica, que consistiu
em amputações feitas na extremidade inferior dos
membros. Os fragmentos teciduais foram processados
para exame histopatológico padrão, utilizando Hemalaun-
Eosina (HE), coloração tricrômica de Szekely e van Gieson.
Resultados
O exame histopatológico revelou alterações
microscópicas específicas que fundamentam o
fundo patogênico das lesões particulares do pé
diabético. Ao nível da pele, todos os casos
apresentavam ulcerações cobrindo grandes áreas,
enquanto cortes inteiros apresentavam
hiperacantose (Figura 1). Ao nível da derme, o
painel microscópico foi dominado pela presença
do infiltrado inflamatório, constituído
maioritariamente por células mononucleadas mas
associando-se, por vezes, neutrófilos
polimorfonucleares (Figura 2). A ausência ou
degeneração das glândulas sudoríparas (Figura 3)
completava o painel morfológico da pele na área
investigada.
Figura 2 -Infiltrado inflamatório crônico na derme
profunda (coloração HE, ob. 10×).
Figura 4 –Infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo;
estase venosa (distúrbios hemodinâmicos) (coloração
HE, ob. 20×).
 Lesões vasculares e nervosas do pé diabético – um estudo morfológico
Figura 5 –Área de necrose associada à
desorganização da histoarquitetura, que envolve
também a destruição das estruturas vasculares
(coloração HE, ob. 20×).
O enfoque nos elementos vasculares tem permitido a
identificação de vários outros tipos de lesões. Essas lesões
foram classificadas de acordo com uma sequência
sistemática e transmitindo o significado da evolução em
relação à taxa de gravidade. Eles estão listados abaixo:
▪ ao nível da microcirculação as células endoteliais
ter aspecto plano liso inflado;
▪ no caso das meta-arteríolas, pequenas e médias
arteríolas:
– presença do infiltrado inflamatório crônico
Figura 6 –Processo inflamatório localizado na derme;
os elementos vasculares são circundados por linfócitos
(coloração HE, ob. 20×).
Figura 8 -Fibrose que dilacera as fibras musculares
(coloração tricrômica de Szekely, ob. 10×).
485
dispostas em camadas concêntricas (“muffs”) ao seu redor,
às vezes penetrando até o nível da mídia (Figura 6);
– forma inflada das células endoteliais, de forma bem
camada subendotelial desenvolvida.
▪ no caso das grandes arteríolas e artérias de
tipo muscular:
– presença de tecido fibroso ao nível da média
(Figura 7);
– mediosclerose através da transformação do
tecido fibroso localizado na média (Figura 8);
– depósitos de cálcio ao nível da íntima (Figura 9);
– depósitos de cálcio no nível médio – mediocalcinose
(Figura 10);
– obstrução arteríola devido ao desenvolvimento maciço
mento da íntima pela proliferação excessiva do tecido
conjuntivo subendotelial, acompanhada, por vezes,
de alteração fibrosa (Figura 11);
– tromboses, por vezes associadas à ligação
transformação ativa do trombo (Figura 12).
O enfoque nos elementos nervosos apontou a
presença das estruturas nervosas periféricas com
pequenas alterações e aspectos evidentes mostrando
degeneração sustentada também pela diminuição das
células de Schwann (Figura 13), fatos que acabaram
resultando no desaparecimento e homogeneidade do
sistema nervoso fibras (Figura 14). De referir a presença
da miosite ao nível do tecido muscular no contexto das
lesões em estudo (Figura 15).
Figura 7 –Arteríola com alterações fibrosas (coloração
tricrômica de Szekely, ob. 10×).
Figura 9 –Mineralização ao nível da íntima (coloração de
van Gieson, ob. 20×).
486 Raluca Maria Popescue outros

Figura 10 –Mediocalcinose limitada ao meio (coloração Figura 11 –Intima com proliferação excessiva da
HE, ob. 10×). camada subendotelial e consequente obstrução do
lúmen (coloração tricrômica de Szekely, ob. 20×).

Figura 12 –Trombose associada à organização Figura 13 –Nervo periférico associado a redução

conjuntiva do trombo (coloração HE, ob. 20×). significativa das células de Schwann (coloração HE, ob.
20×).

Figura 14 –Nervo com células de Schwann infladas e Figura 15 –Miosite (coloração HE, ob. 20×).
axônios homogêneos (coloração HE, ob. 20×).

Discussão as complicações do pé diabético. A disfunção

endotelial desempenha um papel importante na
A noção de “doença de pequenos vasos” ao nível do
patogênese da microangiopatia diabética [10, 17-22].
pé diabético foi introduzida em 1959 por Goldenberg S.e
Precede o aparecimento das lesões microvasculares e
outros[16]. O conceito segundo o qual a microcirculação
é comprovada pela diminuição da resposta dilatadora
está envolvida na patogênese do pé diabético tem
aos agentes vasoativos e também por alterações das
sofrido múltiplas modificações ao longo dos últimos
propriedades antitrombóticas do endotélio [19, 20,
anos. No entanto, há evidências de alterações estruturais
23]. De acordo com a hipótese hemodinâmica, nas
na microcirculação que não permitem a negação desse
fases iniciais da diabetes regista-se um aumento do
conceito [9] e que sustentam o envolvimento no
fluxo sanguíneo microvascular e capilar
mecanismo patogênico da
 Lesões vasculares e nervosas do pé diabético – um estudo morfológico
permeabilidade. Tudo isso determina uma lesão do
endotélio, que resulta em sua consecutiva esclerose e
hialinose microvascular. Junto com a esclerose e a hialinose
arteriolar, o espessamento da membrana basal [22, 24],
também foi comprovado através de estudos de microscopia
de luz e eletrônica, e foi admitido como a principal
característica da microangiopatia diabética. Está
comprovado que essas anormalidades estão diretamente
relacionadas à pressão capilar e são mais acentuadas ao
nível do pé devido à influência hidrostática exercida pela
posição ortostática. A esclerose microvascular determina um
“fechamento” estrutural da parede capilar, que afeta a
vasodilatação e torna outras respostas vasculares de forma
particular ao nível dos membros inferiores. Estudos recentes
provaram que a microangiopatia no nível do pé não pode
ser vista como uma microangiopatia obliterante [19] (como é
comumente registrada na retinopatia e na nefropatia
diabética), e sua presença por si só é insuficiente para
causar uma lesão no pé. Apesar destes aspectos, a
microcirculação (especialmente, ao nível dos capilares e
pequenas e médias arteríolas) encontra-se afectada no caso
dos diabéticos. A isquemia, secundária à doença arterial
multissegmentar, induz anormalidades adicionais das
funções da microcirculação, que se sobrepõem às alterações
estruturais microvasculares pré-existentes e à
microangiopatia funcional [9]. Esta última é causada pela
perda do tônus simpático associada à diminuição ou perda
total da resposta de hiperemia a qualquer processo
inflamatório [10], o aumento da resistência arteriolar e,
também, o aumento da circulação através dos shunts
arteriovenosos. Por este mecanismo, produz-se uma
diminuição da quantidade de sangue que atinge
efectivamente o nível capilar e tem consequências finais
sobre a circulação nutritiva dos tecidos a este nível. As
alterações da microcirculação também podem explicar a
cicatrização tardia observada nos pacientes portadores de
diabetes mellitus [25, 26], e, mais ainda, o aumento da
suspeita no caso de infecções do pé diabético [17].
No entanto, a influência das alterações
microvasculares em relação ao aparecimento das lesões
no pé diabético, o papel desempenhado pelos
mediadores vasculares no diabetes e a influência de
todos estes exercidos sobre a microcirculação requerem
mais estudos e registros [27–29 ].
Nosso presente estudo faz a diferença ao identificar as
alterações vasculares e nervosas em nível de áreas cutâneas,
juntamente com a presença de infiltrado inflamatório na
derme, modificações estruturais das glândulas sudoríparas
e miosite. As lesões microvasculares têm sido associadas,
durante a evolução das complicações do pé diabético, às
lesões encontradas ao nível das pequenas e médias
arteríolas. O envolvimento nervoso é sustentado pelas
alterações morfológicas ao nível das estruturas nervosas
periféricas.
Conclusões
A identificação de estruturas morfológicas
vasculares e nervosas no pé diabético complicado
permite ampliar o conhecimento relacionado ao
fundo patológico dessa condição. Dentro do contexto
487
da evolução do diabetes mellitus, agravam-se as lesões
vasculares, que surgiram ao nível da microcirculação;
estão conseqüentemente envolvendo arteríolas e
artérias de tipo muscular e estão sendo acompanhadas
por lesões nervosas manifestadas por alterações
morfológicas dos nervos periféricos. O concurso
morfológico geral do pé diabético complicado
(obrigatoriamente acompanhado de complicações)
envolve lesões da epiderme, derme e músculos.
Referências
[1]kEMPLERP (ed),Neuropatias. Patomecanismo, apresentação
clínica, diagnóstico, terapia, Springer Scientific Publisher,
Budapeste, 2002, 142–149.
[2]DINHTL, VVÉSPERAA,Uma revisão dos mecanismos implicados
na patogênese do pé diabético, Int J Low Extrem Wounds,
2005, 4(3):154–159.
[3]EDMONDSM,Uma história natural e estrutura para o tratamento de
úlceras de pé diabético, Br J Nurs, 2008, 17(11):S20, S22, S24–S29.
[4]EDMONDSM,Úlceras do pé diabético: recomendações práticas
de tratamento, Drogas, 2006, 66(7):913–929.
[5]SCAPÍTULONC, NABUURS-FRANSSENMH,O pé diabético:
patogênese e avaliação clínica, Semin Vasc Med, 2002,
2(2):221–228.
[6]kATOULISCE, BOULTONAJ, RAPTISSA,O papel da neuropatia
diabética e das altas pressões plantares na patogênese da
ulceração do pé, Horm Metab Res, 1996, 28(4):159–164.
[7]VEREŞIUI A,Piciorul diabético, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2005,
11–19.
[8]DEFRONZORA, REASNERC,Estudo experimental de controle e
complicações do diabetes: implicações para o pé diabético, J
Foot Ankle Surg, 1994, 33(6):551–556.
[9]FLYNNMD, TOOKEJE,Etiologia da ulceração do pé diabético: um
papel para a microcirculação?, Diabet Med, 1992, 9(4):320–
329.
[10]AGUIARLG, VILLELANR,BOUSKELAE,Microcirculação no diabetes:
implicações nas complicações crônicas e no tratamento da
doença, Arq Bras Endocrinol Metabol, 2007, 51(2):204–211.
[11]HILECVVÉSPERAA,Neuropatia diabética e microcirculação, Curr
Diab Rep, 2003, 3(6):446–451.
[12]FLYNNMD, TOOKEJE,Neuropatia diabética e a microcirculação,
Diabet Med, 1995, 12(4):298–301.
[13]MALIKCORRIDOEWRICKPG, SHARMAAK, JENNINGSA, AH-SEEAK, M
AYHEWTM, JAKUBOWSKIJ,BOULTONAJ,
CARDJD,Microangiopatia na neuropatia diabética humana:
relação entre anormalidades capilares e a gravidade da
neuropatia, Diabetologia, 1989, 32(2):92–102.
[14]OGAWAK, SASAKIH, YAMASAKIH, OKAMOTOK, MATSUNOS,SHONOT,
DOIT, ARIMOTOK, FURUTAH, NISHIM, NAKAOT,
NANJOK,As funções dos nervos periféricos podem se deteriorar
paralelamente à progressão da microangiopatia em pacientes
diabéticos, Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2006, 16(5):313–321.
[15]TOOKEJE,Microcirculação e diabetes, Br. Med Bull, 1989,
45(1):206–223.
[16]GOLDENBERGS, ALEXM,JOSHIAR, BLUMENTALHT,Não-
doença vascular periférica ateromatosa da extremidade
inferior no diabetes mellitus, Diabetes, 1959, 8(4):261–273.
[17]kORZON-BURAKOWSKAA, EDMONDSM,Papel da microcirculação
na ulceração do pé diabético, Int J Low Extrem Wounds,
2006, 5(3):144–148.
[18]CARDJD,Microvasculatura anormal na neuropatia diabética,
Eye (Londres), 1993, 7(Pt 2):223–226.
[19]AROSIOE, MINUZP, PRIOM,Função endotelial e microcirculação
no diabetes mellitus, Ann Ital Med Int, 1999, 14(2):106–113.
[20]euAFONTAINEJ, HSEM ARCALB, DAVISCE, ALLENMA,
SCONTRATANTEPK,Conceitos atuais em disfunção
microvascular diabética, J Am Podiatr Med Assoc, 2006,
96(3):245–252.
[21]CAMERAA, HOPPSE, CAIMIG,Microangiopatia diabética: aspectos
fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos, Minerva Endocrinol,
2007, 32(3):209–229.
488 Raluca Maria Popescue outros

[22]ESPERRJ,VILARIÑOJO, M.ACHADORA, PARAGÃOA, [26]YUSOFMI, Aeu-ASTANIAD, JAAFARH, RASHIDAF,Análise

Disfunção endotelial no metabolismo normal e anormal da
glicose, Adv Cardiol, 2008, 45:17–43.
[23]CHANTELAUE,Obliterando a microangiopatia diabética do pé
diabético – realidade ou falsa conclusão?, Z Gesamte Inn
Med, 1993, 48(8):376–380.
[24]RAYMANG, WILLIAMSSA, SPENCERDP, SMAIORLE, WISEPH,
TOOKEJE,Resposta hiperêmica microvascular prejudicada a
pequenos traumas cutâneos no diabetes tipo I, Br Med J (Clin Res
Ed), 1986, 292(6531):1295–1298.
[25]TSILIBÁRIOCE,Membranas basais microvasculares no diabetes
mellitus, J Pathol, 2003, 200(4):537–546.
morfométrica da microvasculatura da pele no pé diabético,
Singapore Med J, 2008, 49(2):100–104.
[27]DINHTELEVISÃOVÉSPERAA,Microcirculação do pé diabético, Curr
Pharm Des, 2005, 11(18):2301–2309.
[28]PPRESUNTOHT, ECONOMIDASPA, VVÉSPERAA,O papel da função
endotelial no pé. Microcirculação e cicatrização de feridas
em pacientes com diabetes, Clin Podiatr Med Surg, 1998,
15(1):85–93.
[29]HENDERSONEA,Papel da doença microvascular diabética no
desenvolvimento de feridas nos pés, J Wound Care, 2007,
16(6):275–278.

autor correspondente
Irina-Draga Căruntu, Professora, MD, PhD, Departamento de Histologia, “Grigore T. Popa” Universidade de Medicina e
Farmácia, 16 University Street, 700115 Iassy, Romênia; e-mail: irina_caruntu@yahoo.com

Recebido: 20 de janeiroº, 2010

Aceito: 28 de agostoº, 2010