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C A P Í T U L O
Patologias de Doenças
Renais Clínicas
J. Charles Jennette, MD e Adil M. Hussein Gasim, MBBS
INTRODUÇÃO
O tratamento clínico das doenças renais é dividido principalmente
entre médicos clínicos especializados (nefrologistas) e cirurgiões
especializados (urologistas). Do mesmo modo, a avaliação
histopatológica das doenças renais é dividida entre patologistas
especializados (nefropatologistas), que se especializam em
doenças tratadas pelos nefrologistas, e patologistas (patologistas
urológicos), que se especializam em doenças tratadas
pelos urologistas. Os nefrologistas e os nefropatologistas
O QUE FAZEMOS
Doenças Renais Clínicas Versus Doenças
Urológicas e o Papel dos Nefropatologistas
Os nefrologistas trabalham muito próximos aos nefropatolo-
gistas (patologistas renais) no tratamento das doenças renais
clínicas que necessitam de biópsias renais. Muitas doenças re-
nais clínicas, em especial as doenças glomerulares, só podem ser
definitivamente diagnosticadas pela avaliação de biópsias. Além
disso, a repetição das biópsias renais é importante no acom-
panhamento do tratamento de alguns pacientes para avaliar a
resposta à terapia e para determinar o grau de atividade versus
cronicidade da doença.
As biópsias renais são mais frequentemente obtidas por
biópsia com agulha percutânea, em que a agulha de biópsia,
em geral orientada por ultrassom, é inserida na região dorsal
do paciente. Como a maioria das doenças renais clínicas apre-
senta características diagnósticas apenas no córtex, o objetivo
da biópsia é obter material do córtex renal suficiente para um
diagnóstico histopatológico definitivo. As biópsias renais são
rotineiramente avaliadas por microscopia óptica, microscopia
concentram-se nas chamadas doenças renais clínicas, as
quais incluem as doenças renais não neoplásicas que afetam o
parênquima renal. Os urologistas e os patologistas urológicos
concentram-se nas doenças que afetam qualquer nível do
sistema urinário, desde os rins até a uretra, incluindo as doenças
congênitas, infecciosas e neoplásicas. Este capítulo irá tratar das
muitas formas de doenças renais clínicas, e o Capítulo 13 irá
tratar das doenças renais urológicas.
com imunofluorescência (ou imuno-histoquímica) e microsco-
pia eletrônica. As biópsias renais são os únicos principais tipos
de amostras de patologias cirúrgicas que são rotineiramente
processados por microscopia eletrônica. A microscopia com
imunofluorescência utiliza anticorpos marcados com fluorocro-
mos para detectar a deposição de IgG, IgA, IgM, C3, C1q, cadeias
leves kappa, cadeias leves lambda e fibrina no tecido renal, es-
pecialmente nos glomérulos. A imuno-histoquímica especial é
necessária para algumas amostras, por exemplo, para detectar
proteínas anormais geneticamente determinadas (p. ex., fibras
colágenas anormais na membrana basal glomerular [MBG] cau-
sadas por mutações de genes do colágeno tipo IV), depósitos
de proteínas, além das imunoglobulinas (p. ex., amiloide A e
mioglobina) e dos patógenos infecciosos (p. ex., poliomavírus).
A microscopia eletrônica é capaz de detectar alterações ultra-
estruturais não percebidas à microscopia óptica, mas essenciais
para um diagnóstico preciso. A importância da microscopia com
imunofluorescência e da microscopia eletrônica se tornará mais
evidente à medida que as características diagnósticas das doen-
ças renais forem apresentadas neste capítulo.
298 CAPÍTULO 12

DOENÇAS GLOMERULARES que apresentam múltiplas funções além de fornecer supor-

E VASCULARES te para os capilares glomerulares, incluindo a regulação do
fluxo sanguíneo capilar e a eliminação de debris celulares da
circulação e da zona subendotelial. Os capilares glomerulares
ANÁLISE RÁPIDA
são revestidos por células endoteliais especializadas que são
Anatomia e Histologia Glomerular e Vascular fenestradas, permitindo, portanto, um acesso relativamente
Normal sem impedimento à MBG subjacente (Figura 12-2). Adja-
Os rins são órgãos altamente vascularizados, com nume- centes ao mesângio, as células endoteliais situam-se direta-
rosos vasos, de muitos tipos diferentes, que são alvo para mente em oposição à matriz mesangial. No restante da pare-
múltiplas doenças. de capilar, as células endoteliais situam-se adjacentes à MBG.
No hilo renal, a artéria renal principal divide-se nos ra- A MBG é produzida principalmente pelas células epi-
mos anterior e posterior, que alimentam as artérias interlo- teliais sobrejacentes (podócitos). Ela envolve a parede pe-
bares, que penetram o parênquima renal do outro lado de riférica capilar e, na junção com o mesângio, espalha-se
cada ponta papilar. As artérias interlobares alimentam as para fora da camada mesangial, como MBG paramesangial
artérias arqueadas, que seguem entre a camada medular ex-
terna e o córtex renal, originando as artérias interlobulares,
que seguem perpendicularmente em direção à cápsula re-
nal, onde originam múltiplas arteríolas, que se tornam as ar-
teríolas aferentes, as quais penetram os tufos glomerulares.
O sangue sai dos glomérulos através das arteríolas eferentes
e, subsequentemente, alimenta o córtex e os túbulos medu-
lares pelos capilares peritubulares. Assim, onde houver uma
lesão glomerular, uma lesão tubular secundária irá ocorrer e
apresentar características histopatológicas próprias, além das
lesões glomerulares primárias.
A lesão glomerular é responsável por uma grande pro-
porção de doenças renais clínicas e, portanto, uma compre-
ensão clara da estrutura e da função glomerular é essencial
para a compreensão de muitas doenças discutidas neste capí-
tulo. O glomérulo é uma bolsa (Glomus) formada por capila-
res interconectados (Figura 12-1). Os capilares glomerulares
(Figura 12-2) são apoiados por hastes de células mesangiais,
que são células musculares lisas altamente especializadas e
A

FIGURA 12-1 Glomérulo normal. Microscopia óptica de um glo-
mérulo com o hilo na base. O corante ácido periódico de Schiff (PAS,
de periodic acid Schiff) evidencia as fibras colágenas nas MBGs, a matriz
mesangial, a membrana basal da cápsula de Bowman e as membranas
basais tubulares.
FIGURA 12-2 Diagrama (A) e microscopia eletrônica (B) de um
capilar glomerular normal. O diagrama retrata um podócito (em ver-
de) com pedicelos estendendo-se à MBG (em cinza-escuro), uma célula
endotelial com fenestrações (em amarelo) e uma célula mesangial (em
vermelho), rodeados por matriz mesangial (em cinza-claro).

(Figura 12-2). Assim, a MBG não envolve completamente o
lúmen capilar glomerular, o que permite a entrada direta de
materiais do plasma e da zona subendotelial no mesângio.
A superfície externa da MBG é revestida por podócitos
que possuem pedicelos e situam-se na superfície do espaço
urinário da MBG (Figura 12-2). Estendendo-se entre cada
processo de diapedese, uma fenda diafragmática muito fina,
semelhante a uma junção intercelular aderente, fornece uma
barreira mais seletiva para a passagem de proteínas do plas-
ma para dentro do espaço urinário. A integridade da fenda
diafragmática parece ser o principal determinante da per-
meabilidade da parede capilar para proteínas.
SÍNDROMES DE DOENÇAS
GLOMERULARES
A lesão aos glomérulos leva a vários sinais e sintomas clínicos em
decorrência do distúrbio de muitas funções homeostáticas dos
glomérulos. Distúrbios na integridade da parede capilar, em espe-
cial lesão dos podócitos, resultam em aumento na permeabilida-
de a proteínas, com consequente aumento nos níveis de proteínas
na urina (proteinúria). Lesões às paredes capilares que permitem
a passagem de elementos do sangue para a urina resultam em
hematúria. Comprometimento substancial do fluxo sanguíneo
através dos glomérulos, por exemplo, causado por inflamação ou
cicatrizes, resulta em menor filtração glomerular, o que provoca
uma elevação na ureia, um aumento da creatinina sérica e uma
redução na taxa de filtração glomerular. Distúrbios na regulação
da pressão arterial e do volume resultam em hipertensão.
As diferentes formas de doença glomerular e os diferentes ní-
veis de gravidade da lesão glomerular produzem diferentes com-
binações de sinais e sintomas (Tabela 12-1). Os pacientes com
doença glomerular relativamente leve podem apresentar protei-
núria ou hematúria assintomática ou ambas, que são detectadas
apenas pelo exame de urina. Doenças que causam proteinúria
grave (acima de 3 g/24 horas) resultam na síndrome nefrótica.
Doenças que causam inflamação glomerular evidente (glome-
rulonefrite) apresentam-se com hematúria proeminente, com
frequência acompanhada de hipertensão, insuficiência renal e
TABELA 12-1 Doenças glomerulares com frequência
se apresentam clinicamente como síndrome nefrótica
ou como síndrome nefrítica (glomerulonefrítica), com
sinais e sintomas sobrepostos
Síndrome nefrótica Síndrome nefrítica
Edema + a +++ 0 a ++
Proteinúria ++ a +++ + a ++
Hipoproteinemia + a +++ 0a+
Hematúria 0 a ++ ++ a +++
Hiperlipidemia ++ a +++ 0a+
Azotemia 0 a ++ 0 a +++
Hipertensão 0a+ 0 a +++
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 299
proteinúria, que em geral são menos graves do que nos pacientes
com síndrome nefrótica. Se a glomerulonefrite resultar em uma
perda rápida da função renal, por exemplo, necessitando de di-
álise dentro do período de um mês, a doença é chamada de glo-
merulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). As doenças
glomerulares podem progredir para doença renal crônica e, em
alguns casos, para doença renal terminal. Nos Estados Unidos, a
nefropatia diabética é a principal causa de doença renal terminal,
a aterosclerose hipertensiva é a segunda principal causa e todas as
outras formas de doença glomerular são a terceira causa que leva
à doença renal terminal. Como será discutido posteriormente
neste capítulo, a lesão glomerular é o principal componente da
nefropatia diabética e da nefropatia hipertensiva.
Síndrome Nefrótica
A síndrome nefrótica resulta em proteinúria grave (> 3 g/24 ho-
ras) com consequente edema, hipoproteinemia, incluindo hipo-
albuminemia, e hiperlipidemia, incluindo hipertrigliceridemia
(Tabela 12-1). O edema da síndrome nefrótica é mais frequente-
mente encontrado em uma distribuição periorbital e no torno-
zelo, mas o edema pode ser generalizado e mesmo associado à
anasarca (edema grave e generalizado). Além da proteinúria, os
pacientes com síndrome nefrótica com frequência apresentam
lipidúria, com lipídeos e lipoproteínas na urina, algumas vezes
configurados como corpos de gordura ovaloides ou cilindros
gordurosos, que podem ser observados no exame microscópi-
co de urina. Proteinúria leve não produz manifestações eviden-
tes de síndrome nefrótica, sendo detectada apenas no exame
de urina. Embora hematúria, hipertensão e insuficiência renal
sejam características mais evidentes de síndrome glomerulone-
frítica, elas também podem estar presentes, em algum grau, em
pacientes com síndrome nefrótica. Do mesmo modo, pacientes
com síndrome glomerulonefrítica evidente, com hematúria, hi-
pertensão e insuficiência renal, também podem apresentar al-
gum grau de proteinúria e edema. A formação do edema na glo-
merulonefrite é consequência da retenção de sódio, enquanto o
edema na síndrome nefrótica é causado principalmente pela re-
dução da pressão oncótica no plasma secundária a proteinúria.
Algumas doenças glomerulares com frequência se apresen-
tam com síndrome nefrótica, enquanto outras mais frequente-
mente se apresentam com síndrome glomerulonefrítica (nefríti-
ca) e algumas tendem a ter características sobrepostas de ambas
(Tabela 12-2). As doenças glomerulares são classificadas como
primárias, quando não são associadas a uma doença sistêmica,
ou secundárias, quando são causadas por uma doença sistêmica
(ou são secundárias a ela). As doenças glomerulares primárias
que mais frequentemente se apresentam com síndrome nefrótica
incluem doença de lesões mínimas, glomerulopatia membra-
nosa e glomeruloesclerose segmentar focal (GESF). A glome-
ruloesclerose diabética e a amiloidose renal são exemplos de
formas secundárias de doença glomerular que se apresentam
com síndrome nefrótica. Das doenças glomerulares primárias que
causam síndrome nefrótica, a glomerulopatia por lesão mínima é
a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças pequenas,
a glomerulonefrite membranosa é a causa mais comum de síndro-
me nefrótica primária em adultos caucasianos e a GESF é a causa
mais comum de síndrome nefrótica em afro-americanos.
300 CAPÍTULO 12

CASO 12-1

Um homem caucasiano de 35 anos desenvolveu edema pe-
riorbitário e nos tornozelos. Seu médico confirmou o edema.
Sua pressão sanguínea era normal. Exames laboratoriais pré-
vios realizados no consultório médico revelaram 4+ (de 0 a 4+)
de proteína e 1+ de hematúria na urina. Ele foi encaminhado
para um nefrologista, e avaliações adicionais confirmaram o
edema e a pressão sanguínea normal. Os exames laboratoriais
mostraram 4+ de proteinúria, com uma relação de proteína
para creatinina de 4,7, 1+ hematúria com 5 a 10 hemácias dis-
mórficas/campo de observação, 0 a 5 leucócitos/campo de
observação, creatinina sérica de 1,2 mg/dL, albumina sérica de
3,1 g/dL, colesterol sérico de 355 mg/dL, e C3 e C4 normais. Os
testes sorológicos para lúpus, hepatite B e hepatite C foram
negativos.
Uma biópsia renal foi realizada e foi diagnosticada glomeru-
lopatia membranosa (Figuras 12-3 e 12-4).

A B

FIGURA 12-3 Glomerulopatia membranosa com paredes capilares espessadas, mas sem hipercelularidade na microscopia óptica
(A, coloração com PAS; compare com a Figura 12-1), e parede capilar granular corada para IgG na microscopia com imunofluorescência (B).

A B

FIGURA 12-4 Diagrama (A) e eletromicrografia (B) de glomerulopatia membranosa. Características na microscopia eletrônica de
glomerulopatia membranosa incluem numerosos depósitos subepiteliais eletrodensos, que correspondem aos imunocomplexos observa-
dos na microscopia com imunofluorescência, e supressão dos pedicelos. Compare com a Figura 12-2.
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 301

TABELA 12-2 Probabilidade de diferentes apresentações clínicas de doenças glomerulares

Hematúria ou Glomerulonefrite Glomerulonefrite
Síndrome proteinúria aguda ou rapidamente
nefrótica assintomáticas recorrente progressiva

Doença de lesões mínimas ++++ o o o

GESF +++ ++ o o
Glomerulonefrite membranosa +++ +
GNMP/DDD +++ + +++ +
Síndrome de Alport o +++ +++ o
Lesão fina da MBG o ++++ o o
Nefropatia por IgA + +++ +++ +
Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa ++++ o o
Glomerulonefrite lúpica + +++ ++
Glomerulonefrite por ANCA + ++ ++++
Glomerulonefrite por anti-MBG o + ++++

Glomerulopatia Membranosa Doença de Lesões Mínimas

Na microscopia óptica, a glomerulopatia membranosa é carac-
terizada pelo espessamento da parede dos capilares, na ausên-
cia de aumento da celularidade glomerular (hipercelularidade)
(Figura 12-3A). Na microscopia eletrônica, o espessamento
da parede dos capilares é decorrente da deposição de agre-
gados de imunocomplexos densos na zona subepitelial, entre
os podócitos e a MBG (Figuras 12-4A e B). Pode haver a de-
posição de grandes quantidades de material da MBG entre e
ao redor dos depósitos. Há uma supressão de pedicelos dos
podócitos sobrejacentes aos depósitos. A microscopia com
imunofluorescência mostra uma coloração granular dos ca-
pilares glomerulares com anticorpos específicos para imuno-
globulinas, em especial IgG (Figura 12-3B), e complemento,
incluindo C3. Os imunocomplexos subepiteliais formam-se
no local, na zona subepitelial, e são compostos por anticorpos
da circulação e de antígenos derivados tanto dos podócitos
como da circulação.
Cerca de 75% dos pacientes com glomerulopatia mem-
branosa apresentam imunocomplexos compostos de anti-
corpos direcionados contra proteínas do receptor de anti-
fosfolipase A2 produzidas pelos podócitos. Os anticorpos
atingem a zona subepitelial, a partir do plasma, e ligam-se
aos antígenos liberados pelos podócitos para formar os de-
pósitos de imunocomplexos subepiteliais. A glomerulopatia
membranosa também pode ser causada por (sendo secun-
dária a) antígenos derivados de fontes sistêmicas, incluindo
infecções (p. ex., hepatite B), câncer (p. ex., carcinoma) e me-
dicamentos (p. ex., penicilamida). Ela também pode ser um
dos muitos fenótipos de lesão glomerular causada pelo lúpus
eritematoso sistêmico. A natureza dos autoanticorpos e dos
antígenos circulantes no lúpus determina se um paciente irá
desenvolver uma glomerulopatia membranosa ou uma for-
ma mais inflamatória de glomerulonefrite lúpica, que será
discutida posteriormente.
A glomerulopatia por lesão mínima (doença por lesão mínima)
não apresenta anomalias histológicas discerníveis na micros-
copia óptica, ou apresenta apenas um aumento mínimo da
matriz mesangial ou da celularidade. Na microscopia com
imunofluorescência, não há depósitos de imunoglobulinas ou
complemento. A única anomalia histopatológica consistente
é observada na microscopia eletrônica, com uma grande su-
pressão dos pedicelos dos podócitos (Figura 12-5). Em vez de
múltiplos pedicelos individuais alinhados ao longo da super-
fície urinária das paredes dos capilares, há uma camada mais
contínua de citoplasma nessa superfície. Embora o citoplasma
dos podócitos pareça mais contínuo após o desaparecimento
dos pedicelos do que quando eles estão intactos, os podócitos
estão muito mais permeáveis à passagem de proteínas. Nor-
malmente, há uma fenda na membrana entre cada podócito
que apresenta baixa permeabilidade para proteínas, em espe-
cial proteínas maiores e mais carregadas positivamente. Na
síndrome nefrótica, tais junções entre podócitos adjacentes
semelhantes a junções adesivas apresentam maior permea-
bilidade. Qualquer forma de doença glomerular com protei-
núria substancial apresentará desaparecimento dos pedicelos
dos podócitos. Entretanto, em uma doença de lesões míni-
mas, o desaparecimento dos pedicelos é a única lesão patoló-
gica, não apresentando qualquer das características de outras
doenças glomerulares que são descritas neste capítulo. Assim,
o diagnóstico patológico de doença de lesões mínimas é um
diagnóstico por exclusão.
Glomeruloesclerose Segmentar Focal
No contexto da doença glomerular, “focal” indica que menos de
50% dos glomérulos apresentam anomalias histológicas, enquanto
“difusa” indica que 50% ou mais dos glomérulos apresentam ano-
malias histológicas. “Segmentar” indica que apenas uma porção
302 CAPÍTULO 12
A B
FIGURA 12-5 Diagrama (A) e micrografia eletrônica (B) de glomerulopatia por lesão mínima. As características da glomerulopatia por
lesão mínima ao microscópio eletrônico incluem desaparecimento dos pedicelos dos podócitos na ausência de características ultraestruturais de
outras doenças. Compare com a Figura 12-2.
do tufo glomerular apresenta lesão histológica, enquanto “global”
indica que todo o tufo glomerular está lesionado. Assim, GESF in-
dica que, pelo menos no início da doença, apenas uma porção
dos glomérulos apresenta lesões observadas por microscopia
óptica e apenas uma porção (segmentar) dos tufos glomerulares
comprometidos apresenta lesões. O termo esclerose indica que
houve acúmulo de matriz colágena no local da lesão. Trata-se es-
sencialmente de uma cicatriz. No início da doença glomerular, o
termo esclerose é utilizado em vez de fibrose porque o colágeno
é liberado por células mesangiais, células endoteliais e podócitos,
e não por fibroblastos.
A GESF é caracterizada por consolidação glomerular seg-
mentar e focal e esclerose (cicatrização) (Figura 12-6). Muitos
FIGURA 12-6 Glomeruloesclerose segmentar focal. Glomérulo
com esclerose segmentar (coloração com PAS). Compare com a Figura 12-1.
tipos diferentes de lesão resultam em cicatrizes glomerulares
localizadas. Portanto, para diagnosticar a GESF, outras doen-
ças glomerulares que provocam cicatrizes glomerulares devem
ser descartadas, por exemplo, glomerulonefrite segmentar focal
que tenha provocado cicatrizes segmentares (esclerose). Não há
evidência de deposição do complexo imunológico por micros-
copia com imunofluorescência, e por microscopia eletrônica
há desaparecimento dos pedicelos, mas nenhum depósito imu-
nológico denso. A GESF apresenta muitas etiologias diferentes
e mecanismos patogênicos. Como outras doenças glomerulares,
a GESF pode ocorrer como uma doença primária (idiopática)
restrita aos rins ou pode ser secundária a um processo sistêmico
ou uma etiologia reconhecida (Tabela 12-3).
TABELA 12-3 Classificação de glomeruloesclerose
segmentar focal com base na etiologia e na patogênese
GESF PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA)
GESF SECUNDÁRIA ASSOCIADA A VÍRUS
HIV-1 (“nefropatia associada ao HIV”)
Parvovírus B-19
GESF HEREDITÁRIA
Mutações no gene da α-actinina 4
Mutações no gene NPHS2 para podocina
Mutações no gene TRPC6 para um canal de cátions
TOXICIDADE MEDICAMENTOSA
Heroína (“nefropatia por heroína”)
Pamidronato
Interferon
MEDIADA POR RESPOSTAS ESTRUTURAIS ADAPTATIVAS
Redução de massa renal
Obesidade
Cardiopatias cianóticas congênitas
Anemia falciforme

TRADUZINDO
Patogênese e Etiologia da
Glomeruloesclerose Segmentar Focal
A GESF é muito heterogênea em seus aspectos histopatológicos,
etiológicos, patogenéticos e clínicos (Tabela 12-3). A maioria das
GESFs é idiopática, isto é, sem uma causa conhecida. Entretanto,
recentemente foram identificadas várias etiologias possíveis. Os
podócitos constituem o principal alvo da lesão em alguns pa-
cientes. Esse fenômeno foi facilmente demonstrado em pacien-
tes com formas hereditárias de GESF, nos quais mutações em
genes produzem proteínas de podócitos, por exemplo, nefrina,
Glomeruloesclerose Diabética
A glomeruloesclerose diabética é a causa subjacente da síndro-
me clínica da nefropatia diabética, caracterizada por protei-
núria, diminuição progressiva da taxa de filtração glomerular
e hipertensão. A glomeruloesclerose diabética leve produz ini-
cialmente apenas níveis muito baixos de albuminúria assinto-
mática (microalbuminúria). À medida que a doença avança,
a proteinúria torna-se mais acentuada e pode atingir níveis ne-
fróticos. Com uma progressão mais acentuada, ocorre a perda
da função renal.
A lesão histopatológica inicial da glomeruloesclerose diabé-
tica é o espessamento das MBGs e o aumento da matriz mesan-
gial, que pode ser bastante discreto, sendo apenas observado
na microscopia eletrônica (Figura 12-7). Com a progressão da
doença, cada vez mais ocorre o aumento da matriz mesangial
e o espessamento das MBGs. Por fim, esse aumento da matriz
FIGURA 12-7 Glomeruloesclerose diabética. Micrografia ele-
trônica exibindo MBG acentuadamente espessada e matriz mesangial
aumentada. Compare com a Figura 12-2B.
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 303
que é o maior componente das membranas de separação dos
podócitos. A sobrecarga glomerular também pode ser uma
causa de GESF. Um dos mecanismos para essa sobrecarga é a
hipertrofia compensatória em resposta a uma redução do tecido
renal, por exemplo, na remoção de um dos rins e de parte do
rim contralateral em função de um câncer. O tecido renal resi-
dual sofre hipertrofia e, portanto, apresenta risco de desenvolver
GESF. Não é surpresa, portanto, o acentuado aumento de proteinú-
ria associada à obesidade e da GESF, em paralelo ao aumento da
incidência de obesidade.
mesangial leva à formação de nódulos bem definidos, denomi-
nados nódulos de Kimmelstiel-Wilson, que podem ser obser-
vados na microscopia óptica (Figura 12-8). Alterações glome-
rulares semelhantes ocorrem em pacientes com diabetes melito
tipo 1 e tipo 2, embora a doença glomerular no diabetes melito
tipo 2 seja, muitas vezes, complicada adicionalmente por lesão
renal hipertensiva.
Amiloidose e Doença de Depósito de
Imunoglobulinas Monoclonais
O diagnóstico diferencial clínico de qualquer paciente com sín-
drome nefrótica que atinge os 60 anos deve incluir a amiloidose.
A amiloidose resulta do acúmulo de proteínas monotípicas nos te-
cidos em uma configuração especial, levando à formação de fibri-
las dispostas aleatoriamente. Os diferentes tipos de amiloidose
são decorrentes de mais de 20 proteínas diferentes. Os dois tipos
de amiloidose que com frequência levam à doença glomerular
FIGURA 12-8 Glomeruloesclerose diabética. Microscopia óptica
apresentando aumento segmentar na matriz mesangial, incluindo nó-
dulos de Kimmelstiel-Wilson. Compare com a Figura 12-1.
304 CAPÍTULO 12

CASO 12-2

Um homem caucasiano de 65 anos desenvolveu edema periorbi-

tário e nos tornozelos. Seu médico confirmou o edema. Sua pres-
são sanguínea era de 155/97 mmHg. Exames laboratoriais prévios
realizados no consultório médico revelaram 4+ de proteinúria e
1+ de hematúria na urina. Ele foi encaminhado para um nefrolo-
gista e avaliações adicionais confirmaram o edema e a hiperten-
são. Os exames laboratoriais mostraram 4+ de proteinúria, com
uma relação de proteína para creatinina de 4,9, traços de hematú-
ria com menos de 5 hemácias dismórficas/campo de observação,
5 a 10 leucócitos/campo de observação, creatinina sérica de 3,2
mg/dL, albumina sérica de 3,4 g/dL, colesterol sérico de 320 mg/
dL, e C3 e C4 normais. A eletroforese de proteínas séricas e uriná-
rias e a imunofixação revelaram a presença de cadeias lambda de
IgG monoclonais. A relação de cadeias leves lambda/kappa livres
no soro estava acentuadamente aumentada. Uma biópsia de me-
dula óssea revelou um discreto aumento de plasmócitos, mas não
definitivo para o diagnóstico de mieloma múltiplo.
Uma biópsia renal mostrou discreto aumento de cadeias leves
FIGURA 12-10 Cilindros hemáticos. Exame microscópico de
urina revelando cilindros hemáticos (lado esquerdo superior e lado
amiloides (AL) da amiloidose, composta de cadeias leves lambda, direito).
mas não uma nefropatia de cadeias leves (Figuras 12-9 e 12-10).

A B

FIGURA 12-9 Amiloidose AL. Na microscopia óptica, a amiloidose provoca a substituição da arquitetura glomerular normal por mate-
rial acidófilo amorfo (eosinofílico) (A, coloração com hematoxilina e eosina [H&E]). A microscopia com imunofluorescência de amiloidose AL
revela depósitos de cadeias leves de imunoglobulinas monoclonais (B, antilambda).

TRADUZINDO provocam uma forma de deposição de imunoglobulinas mo-

Patogênese das Imunoglobulinas Monoclonais
A amiloidose AL é causada por uma discrasia de células B que
produz grandes quantidades de cadeias leves monoclonais, re-
sultando em depósitos amiloides se as proteínas apresentarem
propriedades biofísicas amiloidogênicas. A amiloidose AL é mais
frequentemente causada pelas cadeias leves lambda do que pe-
las cadeias kappa. Casos raros de amiloidose são provocados por
cadeias pesadas monoclonais anormalmente truncadas (amiloi-
dose AH). Nem todas as imunoglobulinas monoclonais apresentam
a mesma capacidade de provocar doenças renais. Como acabamos
de perceber, algumas imunoglobulinas monoclonais provo-
cam amiloidose AL com depósitos fibrilares, enquanto outras
noclonais glomerular com depósitos granulares (em geral cau-
sada por cadeias leves kappa), formação de cilindros no lúmen
tubular, resultando em lesão tubular epitelial aguda, acúmulo no
citoplasma das células epiteliais tubulares proximais, resultando
em uma tubulopatia, e não estão associadas a qualquer doen-
ça renal. Há evidências de estudos experimentais com animais e
com culturas de tecidos de que diferentes imunoglobulinas mo-
noclonais apresentam diferentes capacidades patogênicas, com
base em diferenças em suas características biofísicas, ainda pou-
co compreendidas. Em função dessa variabilidade patogênica, o
diagnóstico diferencial em um paciente com doença renal asso-
ciada a imunoglobulinas monoclonais, no sangue ou na urina, é
mais amplo do que na amiloidose AL isolada.
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 305

são a amiloidose AL, composta de cadeias leves de imunoglo- TABELA 12-4 Probabilidades de diferentes
bulinas, e a amiloidose AA, composta de proteína amiloide A. apresentações clínicas em pacientes com diferentes
Nos países desenvolvidos, a principal causa de amiloidose renal padrões histopatológicos de glomerulonefrites (GNs)
é a proteína amiloide AL, enquanto nos países em desenvolvi- mediadas por anticorpos
mento e nos países subdesenvolvidos a proteína amiloide AA é
a principal causa. A frequência mais elevada de amiloidose AA GN aguda GN
resulta de processos inflamatórios crônicos e de doenças infec- Hematúria ou rapidamente
assintomática recorrente progressiva
ciosas que são mais prevalentes nesses países.
Nenhuma lesão na ++++ o
microscopia óptica
Hematúria Assintomática e Síndrome GN mesangiopro- +++ +++ +
Nefrítica liferativa

As doenças glomerulares discutidas até agora não apresentam GN proliferativa + +++ +

alterações inflamatórias evidentes com um grande influxo de GN crescêntica + ++ ++++
células inflamatórias. Isso ocorre em contraste às doenças glo-
merulares que geralmente se apresentam com características
clínicas mais glomerulonefríticas, incluindo hematúria proemi-
Patologicamente, as doenças glomerulares inflamatórias
nente e vários graus de hipertensão e insuficiência renal e, em
(glomerulonefrites) costumam apresentar hipercelularidade
geral, proteinúria < 3 g/dia. O aspecto mais característico da
glomerular, resultando tanto do influxo de células inflamató-
síndrome glomerulonefrítica (nefrítica) é a presença de hema-
rias, como neutrófilos, monócitos e macrófagos, quanto da pro-
túria glomerular (Tabela 12-1). Hematúria assintomática sem
liferação de células glomerulares, incluindo células mesangiais,
outras manifestações clínicas de doença glomerular ocorre em
células endoteliais e células epiteliais.
doença glomerular leve ou inicial.
O diagnóstico histopatológico da doença glomerular neces-
Mais de 90% de todos os pacientes com hematúria não apre-
sita de dois componentes. Um deles se baseia no padrão e na
sentam causa glomerular. A maior parte das hematúrias resul-
gravidade da lesão glomerular e é designado por termos des-
ta de doenças do trato urinário, e não de glomerulonefrite. As
critivos como glomerulonefrite mesangioproliferativa, glome-
causas comuns de hematúria do trato urinário são cistites, ure-
rulonefrite proliferativa, glomerulonefrite necrosante e glome-
trites, prostatites, urolitíases, nefrolitíases e neoplasias do trato
rulonefrite crescêntica. A apresentação clínica é influenciada
urinário. Outras hemorragias do trato urinário, diferentes da
pelo padrão de lesão glomerular (Tabela 12-4). Um segundo
hemorragia glomerular, em geral são macroscopicamente ver-
componente do diagnóstico indica a etiologia ou a patogênese
melhas ou róseas, e o exame microscópico da urina revela pre-
da doença glomerular e inclui termos como nefropatia por IgA,
dominantemente hemácias arredondadas, com frequência com
glomerulonefrite lúpica, glomerulonefrite por anti-MBG e glo-
uma aparência côncava normal. Quando pode ser observada
merulonefrite por anticorpo anticitoplasmático de neutrófilo
macroscopicamente, a hematúria glomerular apresenta uma
(ANCA, de antineutrophil cytoplasmic antibody). A classifica-
coloração de chá ou coca-cola e, no exame de urina, há muitas
ção etiológica e patogênica da doença glomerular está associada
hemácias dismórficas que apresentam múltiplas vesículas na
a determinado padrão de lesão glomerular, que por sua vez in-
superfície, às vezes semelhantes às orelhas do Mickey Mouse.
fluencia a probabilidade de uma apresentação clínica particular
Outra característica muito peculiar da hematúria glomerular é
(Tabela 12-2).
a presença de cilindros hemáticos na urina, o que resulta do
acúmulo de hemácias nos lumens dos túbulos distais, onde
elas se tornam embebidas em proteína de Tamm-Horsfall, Glomerulonefrite Lúpica
para formar um cilindro eliminado na urina (Figura 12-10). A
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune que afeta
presença desses cilindros indica que a hemorragia se inicia nos
com mais frequência mulheres jovens afro-americanas, mas que
néfrons, e não na superfície urotelial. Se a hematúria for pro-
também pode ocorrer em pacientes de qualquer idade e raça. Pra-
vocada por glomerulonefrite, há quase sempre algum grau de
ticamente qualquer órgão do corpo pode ser afetado. Os rins são
proteinúria, embora ela seja menor do que no estado nefrótico
um dos sítios mais frequentemente afetados, e a doença renal é a
(menos de 3 g/24 horas). A hematúria urológica não é acompa-
principal causa de morbidade e mortalidade.
nhada por proteinúria significativa. Dependendo da natureza
A glomerulonefrite lúpica é causada pela deposição glome-
da doença glomerular subjacente, a hematúria glomerular pode
rular de imunocomplexos compostos por anticorpos múltiplos,
ocorrer no início de
ligados a seus antígenos específicos e associados a componentes
1. Hematúria assintomática ativos do complemento.
2. Um episódio de glomerulonefrite aguda, com ou sem insu- A glomerulonefrite lúpica possui diversas apresentações
ficiência renal aguda (IRA) clínicas e níveis de gravidade, que são determinados pela natu-
3. Episódios recorrentes de glomerulonefrite aguda reza, pela quantidade e pela distribuição dos imunocomplexos
4. GNRP com insuficiência renal rápida nos glomérulos. A maior parte dos padrões histopatológicos
5. Insuficiência renal crônica progressiva de glomerulonefrites pode ocorrer em pacientes com lúpus,
306 CAPÍTULO 12
TRADUZINDO
Patogênese da Glomerulonefrite Mediada
por Anticorpos
O processo inflamatório que leva à maioria dos tipos de glome-
rulonefrite é mediado por anticorpos. A glomerulonefrite me-
diada por anticorpos pode ser dividida em:
1. Glomerulonefrite mediada por imunocomplexos
2. Glomerulonefrite mediada por anticorpo antimembrana ba-
sal glomerular (anti-MBG)
3. Glomerulonefrite mediada por ANCA
Essas categorias podem ser diferenciadas na microscopia
com imunofluorescência (Figura 12-11) porque:
1. A glomerulonefrite mediada por imunocomplexos apresen-
ta proeminentes depósitos granulares de imunoglobulinas e
complemento nos capilares glomerulares, no mesângio ou
em ambos (Figura 12-11A, painel à esquerda).
2. A doença por anti-MBG apresenta uma coloração linear para
as imunoglobulinas (Figura 12-11B, painel central).
3. A glomerulonefrite mediada por ANCA apresenta complexos
de ANCA circulantes com pouca ou ausência de coloração
A B
FIGURA 12-11 Glomerulonefrite mediada por imunocomplexo observada por microscopia com imunofluorescência apresen-
tando depósitos granulares proeminentes de imunoglobulinas e complemento nos capilares glomerulares, no mesângio ou em
ambos (A, imagem à esquerda). A doença por anti-MBG apresenta coloração linear das MBGs para imunoglobulinas (B, imagem central). A
glomerulonefrite mediada por ANCA apresenta ANCA circulante com pouca ou nenhuma coloração de imunoglobulinas nos glomérulos
(C, imagem à direita) (imunofluorescência com anti-IgG).
O QUE FAZEMOS
Padrões Histopatológicos de Glomerulonefrites:
Glomerulonefrite Proliferativa, Necrosante,
Crescêntica e Esclerosante
O diagnóstico histopatológico de glomerulonefrite inclui um
termo descritivo, que caracteriza a natureza e a gravidade da le-
são histopatológica, e a denominação, que indica a imunopato-
gênese ou a etiologia da glomerulonefrite. Os possíveis padrões
histopatológicos de glomerulonefrite são semelhantes em to-
das as categorias patogênicas; entretanto, diferentes categorias
patogênicas possuem diferentes possibilidades de causas de
lesões histopatológicas. Os padrões histopatológicos de lesões
na glomerulonefrite são determinados pela gravidade da lesão,
para imunoglobulinas nos glomérulos (Figura 12-11C, painel
à direita).
A deposição de imunocomplexos ou sua formação nos glo-
mérulos leva ao processo inflamatório com ativação de comple-
mento, ativando também os leucócitos pelo envolvimento dos
receptores de Fc gama. Há muitos tipos de glomerulonefrites
mediadas por imunocomplexos, caracterizadas por diferentes
localizações e diferentes composições dos imunocomplexos,
incluindo a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), a
nefrite por IgA, a glomerulonefrite pós-infecciosa, a glomerulo-
nefrite lúpica e muitas outras.
Os anticorpos anti-MBG ligam-se diretamente às MBGs, for-
mando imunocomplexos nos próprios glomérulos e mediando
o processo inflamatório por meio da ativação do complemento
e da ativação de leucócitos pelo envolvimento dos receptores
de Fc gama. Os anticorpos ANCA ativam a inflamação ligando-
-se a seus antígenos específicos (proteinase-3 ou mieloperoxi-
dase), que estão dispostos na superfície de leucócitos circulan-
tes, levando à sua aderência aos pequenos vasos (assim como
aos capilares glomerulares), ativando e liberando enzimas de
degradação e radicais livres, que levam à destruição das pare-
des dos vasos.
C
pelo tipo de lesão e também pelo estágio temporal da doença,
em relação à acuidade, à cronicidade, à progressão e à resolu-
ção. Como ilustrado na Tabela 12-4, as manifestações clínicas da
doença glomerular correlacionam-se, em algum grau, ao padrão
de lesão, e alguns tipos de glomerulonefrite apresentam maior
probabilidade de produzir padrões específicos de lesão glo-
merular em vez de outros. O tipo de lesão da glomerulonefrite
crescêntica, que com frequência é acompanhada clinicamente
por GNRP, deve ser reconhecido rapidamente e diagnosticado
de modo preciso, pois a instituição de terapia imunossupressora
agressiva e rápida é fundamental para a preservação em longo
prazo da função renal e para o desfecho ideal do paciente.
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 307

Ausência de lesões na microscopia óptica: com lesão glo-
merular leve, a imunofluorescência e a microscopia eletrônica
podem revelar um processo patogênico que não é detectável
pela microscopia óptica (i.e., os glomérulos têm aparência nor-
mal na microscopia óptica). Nessa circunstância, os pacientes
em geral apresentam manifestações clínicas muito leves de
doença glomerular, como hematúria assintomática, proteinúria
assintomática ou ambas.
Glomerulonefrite mesangioproliferativa (Figura 12-12A):
outra expressão relativamente leve de lesão glomerular é a pre-
sença de hipercelularidade mesangial na ausência de outras
lesões glomerulares. A glomerulonefrite mesangioproliferativa
leve pode se manifestar com hematúria ou proteinúria assinto-
mática, ou pode apresentar sintomas clínicos mais evidentes de
glomerulonefrite.
Glomerulonefrite proliferativa (Figura 12-12B, C): a
inflamação evidente dos glomérulos resulta não apenas em
hipercelularidade mesangial, mas também na proliferação
de células endoteliais e no influxo de leucócitos, incluindo
monócitos, macrófagos e neutrófilos. Esse padrão de lesão é
denominado glomerulonefrite proliferativa endocapilar, ou
simplesmente glomerulonefrite proliferativa. Entretanto, o
termo “proliferativa”, nesse contexto, deve ser compreendido
referindo-se à hipercelularidade provocada não apenas pela

A B

C D

FIGURA 12-12 Padrões histológicos comuns de inflamação glomerular. (A) Nefropatia por IgA com glomerulonefrite mesangiopro-
liferativa com hipercelularidade mesangial (coloração com PAS). (B) Glomerulonefrite lúpica proliferativa (classe IV) com hipercelularidade
endocapilar complexa causada por proliferação mesangial e de células endoteliais e influxo de leucócitos. O espessamento das paredes
capilares é causado por deposição de imunocomplexos e uma pequena crescente celular (hipercelularidade extracapilar), em 11 horas a 3
horas (coloração com PAS). (C) Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (pós-estreptocócica) com numerosos leucócitos polimorfonucleares
nos lumens capilares (coloração com H&E). (D) Glomerulonefrite crescêntica por ANCA, com um grande crescente celular, de 10 horas a 2
horas, composto predominantemente de células epiteliais proliferativas (coloração com PAS).
308 CAPÍTULO 12
proliferação de células glomerulares, mas também pelo influxo
de leucócitos.
Glomerulonefrite crescêntica (Figura 12-12D): inflamação
extensa pode resultar na ruptura das paredes dos capilares com
extravasamento de mediadores inflamatórios na cápsula de Bo-
wman, onde eles estimulam uma reação celular de proliferação
de células epiteliais e o influxo de leucócitos, incluindo os ma-
crófagos. Essa reação celular no interior da cápsula de Bowman
é denominada crescente, pois o corte através dessa lesão celular
apresenta a forma de um crescente quando observado em duas
dimensões. A formação crescente não é específica para determi-
nada etiologia ou mecanismo patogênico, sendo em vez disso
um marcador de lesão inflamatória glomerular grave. A lesão in-
flamatória grave também pode produzir necrose segmentar em
podendo ocorrer uma evolução de um padrão para outro. Com
base nos achados histopatológicos, a glomerulonefrite lúpica é
classificada assim:
Classe I: depósitos de imunocomplexos exclusivamente mesan-
giais, sem qualquer lesão glomerular observada na micros-
copia óptica.
Classe II: depósitos de imunocomplexos mesangiais e apenas
hipercelularidade mesangial na microscopia óptica.
Classe III: lesões focais (< 50% dos glomérulos comprometi-
dos) inflamatórias proliferativas ou esclerosantes.
Classe IV: lesões difusas (50% ou mais de glomérulos compro-
metidos) proliferativas ou esclerosantes.
Classe V: glomerulopatia predominantemente membranosa
com numerosos depósitos subepiteliais de imunocomple-
xos.
Classe VI: mais de 90% de esclerose glomerular global indican-
do insuficiência renal em estágio terminal.
CASO 12-3
Uma afro-americana de 18 anos desenvolveu artralgias,
exantema na região malar e urina cor de chá. Seu médico
confirmou o exantema malar e a sensibilidade articular.
A pressão sanguínea era de 145/91 mmHg. Testes labora-
toriais prévios realizados no consultório revelaram 3+ de
proteinúria e 4+ de hematúria. Ela foi encaminhada a um
nefrologista e a avaliação adicional mostrou 4+ de protei-
núria com uma relação proteína para creatinina urinárias de
2,6, 4+ de hematúria com incontáveis hemácias dismórficas
e cilindros hemáticos de 10 a 20 por campo de observação,
creatinina sérica de 3,2 mg/dL, albumina sérica de 3,5 g/dL e
colesterol sérico de 198 mg/dL. Os testes sorológicos foram
positivos para o anticorpo antinuclear (AAN), com um título
de 1:320, anti-DNA positivo, anti-Sm positivo, C3 65 sérico
e C4 8 sérico.
Uma biópsia renal foi realizada e foi diagnosticada glo-
merulonefrite lúpica proliferativa difusa (glomerulonefrite
lúpica classe IV) (Figura 12-12B).
glomérulos, em especial nas formas mais agressivas de glomeru-
lonefrite, a glomerulonefrite por anti-MBG e a glomerulonefrite
por ANCA.
Glomerulonefrite crônica: qualquer forma de doença
glomerular pode progredir para graus variáveis de cicatri-
zação glomerular (esclerose). A esclerose glomerular global
difusa avançada é característica de doença renal em estágio
terminal, secundária à glomerulonefrite. Todos os padrões
de lesão glomerular podem ocorrer como lesões focais ou
difusas e segmentares ou globais. Em pacientes que apre-
sentarem surtos recorrentes de lesão glomerular ativa, com
intervalos de relativa quiescência, apresentarão uma mistura
de lesões proliferativas agudas ou necrosantes com lesões es-
clerosantes crônicas.
Os pacientes com glomerulonefrite lúpica classe III e IV
normalmente apresentam extensa deposição glomerular de
imunoglobulinas e de complemento, o que é detectado por
microscopia com imunofluorescência (Figura 12-11A), e
inúmeros depósitos de imunocomplexos subendoteliais que
aparecem como um material eletrodenso na microscopia ele-
trônica (Figura 12-13). Esses depósitos de imunocomplexos
subendoteliais estão em uma posição ideal para interagir com
os mediadores humorais e celulares da inflamação, levando a
um processo inflamatório glomerular grave. Pacientes com
glomerulonefrite lúpica classe III ou IV podem apresentar
uma doença mais grave, com formação crescente. A gravidade
(classe) ajuda a orientar a terapia para a glomerulonefrite lú-
pica. Os pacientes com doença inflamatória ativa mais grave
(classe III ativa ou classe IV) recebem uma terapia imunossu-
pressora mais agressiva. Pacientes com glomerulonefrite lúpi-
ca ativa apresentam consumo de complemento, resultando em
hipocomplementemia. A GNMP e a glomerulonefrite aguda
pós-infecciosa, bem como a glomerulonefrite lúpica, estão
associadas à hipocomplementemia, ao passo que a nefropatia
por IgA, a glomerulonefrite anti-MBG e a glomerulonefrite
por ANCA cursam com níveis normais de complemento. As-
sim, a presença ou a ausência de hipocomplementemia é útil
para estabelecer o diagnóstico diferencial em pacientes com
evidência clínica de glomerulonefrite.
Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA
A nefropatia por IgA é a forma mais comum de glomerulonefrite
nos países industrializados. Nos países menos desenvolvidos, a
GNMP e a glomerulonefrite proliferativa, causadas por infec-
ções agudas ou crônicas, são as mais comuns. A característica
que define a nefropatia por IgA é a presença de depósitos de imu-
nocomplexos predominantemente de IgA ou de IgA e de células
mesangiais nas amostras de biópsias renais, isto é, a microsco-
pia com imunofluorescência mostra uma coloração mais intensa
para IgA, ou pelo menos tão intensa quanto a coloração para IgG
e IgM (Figura 12-14). Também há coloração importante para
C3, indicando que a ativação do complemento desempenha um
papel na patogênese da lesão glomerular.
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 309

A
B

FIGURA 12-13 Diagrama (A) e eletromicrografia (B) da glomerulonefrite lúpica proliferativa. Na microscopia eletrônica, a glomerulone-
frite lúpica proliferativa difusa (classe IV) apresenta extensos depósitos eletrodensos difusos subendoteliais, bem como mesangiais e subepiteliais.
Compare com a Figura 12-2.

A apresentação clínica dos pacientes com nefropatia por
IgA pode variar muito, dependendo da natureza da lesão glo-
merular subjacente. Do mesmo modo que a glomerulonefrite
lúpica na microscopia óptica, a nefropatia por IgA pode não
apresentar alterações glomerulares distinguíveis, alterações
mesangioproliferativas, alterações proliferativas focais ou difu-
sas, e vários graus de glomeruloesclerose. Casos mais graves
podem apresentar a formação de crescentes. Na microscopia
eletrônica, o achado mais frequente são depósitos mesangiais
densos, correspondentes aos imunocomplexos predominante-
mente de IgA (Figura 12-15). Frequentemente, os casos mais
graves apresentam pelo menos depósitos mais densos nas pa-
redes capilares.
Uma apresentação característica é o aparecimento dos sinto-
mas de glomerulonefrite ao mesmo tempo do início de uma in-
fecção do trato respiratório superior. Por exemplo, um paciente

CASO 12-4

Um paciente caucasiano de 18 anos apresenta faringite e febre,

e no dia seguinte observa que sua urina está muito escura (cor
de chá). Seu médico confirmou a febre e a faringite e obser-
vou a ausência de exantemas. O paciente já tinha uma história
de urina escura transitória no passado, mas não havia história
familiar de doença renal. A pressão sanguínea era de 140/88
mmHg. Testes laboratoriais remotos realizados no consultório
revelaram 2+ de proteinúria e 3+ de hematúria. Ele foi encami-
nhado a um nefrologista e a avaliação adicional mostrou 2+ de
proteinúria com uma relação proteína para creatinina urinárias
de 1,8, 3+ de hematúria com > 50 hemácias dismórficas por
campo de observação, creatinina sérica de 1,7 mg/dL, albumi-
na sérica de 4,1 g/dL e colesterol sérico de 187 mg/dL. Os testes
sorológicos demonstraram AAN negativo, anti-DNA negativo,
C3 130 sérico, C4 29 sérico, ANCA negativo e títulos normais
de ASO.
Foi realizada uma biópsia renal, que diagnosticou nefropatia
por IgA (Figuras 12-14 e 12-15). FIGURA 12-14 Nefropatia por IgA. A microscopia com imu-
nofluorescência mostra intensa coloração mesangial para IgA, mas
nenhuma coloração nas paredes dos capilares. Compare com a Fi-
gura 12-3B, com coloração nas paredes dos capilares.
310 CAPÍTULO 12

A B

FIGURA 12-15 Diagrama (A) e micrografia eletrônica (B) de densos depósitos mesangiais. Uma amostra com coloração mesangial
para depósitos de imunocomplexos por microscopia com imunofluorescência mostrando depósitos mesangiais eletrodensos, mas sem de-
pósitos densos nas paredes capilares na microscopia eletrônica. Isso pode ser observado na nefropatia por IgA, na glomerulonefrite lúpica
(classes I e II) e em outras glomerulonefrites mediadas por imunocomplexos (Figura 12-2).

pode desenvolver faringite e ao mesmo tempo vai notar uma
alteração na coloração da urina decorrente de hematúria glo-
merular, em geral acompanhada por outras características de
glomerulonefrite, como proteinúria nefrótica, hipertensão e
insuficiência renal. Essa apresentação é chamada de sinfaringí-
tica (sin, com ou em conjunto) e é distinta da apresentação pós-
-faringítica de glomerulonefrite pós-infecciosa, que em geral se
inicia de uma a várias semanas após a infecção aguda.
A nefropatia por IgA pode ser diagnosticada pelo reconhe-
cimento de uma hematúria glomerular em pacientes assinto-
máticos durante um exame físico de rotina para admissão em
um plano de saúde ou no serviço militar. Nesse cenário, a ne-
fropatia por IgA e a lesão fina na membrana basal causada por
anormalidades genéticas no colágeno da MBG são as doenças
glomerulares mais comumente diagnosticadas no momento da
biópsia.
Embora a glomerulonefrite sinfaringítica e a hematúria as-
sintomática sejam apresentações comuns da nefropatia por IgA,
os pacientes podem se apresentar com qualquer das manifesta-
ções clínicas de doença glomerular, incluindo a glomerulone-
frite aguda isolada, a GNRP ou a glomerulonefrite progressiva
crônica lenta. No geral, o desfecho da nefropatia por IgA é ex-
tremamente variável, com o risco de desenvolvimento de do-
ença renal avançada ocorrendo em cerca de 1% por ano; assim,
após 20 anos, um paciente poderia apresentar uma probabilida-
de de 20% de atingir uma doença renal terminal.
A nefropatia por IgA em geral ocorre como um proces-
so renal limitado, mas também pode ser um componente de
uma vasculite sistêmica de pequenos vasos, a vasculite por IgA
(púrpura de Henoch-Schönlein). Os pacientes com vascu-
lite por IgA com frequência se apresentam com púrpura nas
extremidades inferiores, que resulta de imunocomplexos com
predomínio de IgA, localizados nos pequenos vasos da derme,
levando à inflamação e à hemorragia vascular. A dor abdomi-
nal causada pela vasculite dos pequenos vasos do intestino e
as artralgias também são manifestações frequentes. A vasculite
por IgA é mais comum em crianças do que em adultos, e o epi-
sódio clínico inicial geralmente é autolimitado, embora alguns
pacientes apresentem uma doença glomerular persistente e, fi-
nalmente progressiva.
Glomerulonefrite Aguda
Pós-infecciosa
A glomerulonefrite aguda pós-infecciosa é caracterizada pelo
início agudo de sintomas clínicos de glomerulonefrite cerca de 1
a 2 semanas após o início de um processo infeccioso agudo, na
maioria dos casos por faringite bacteriana ou pioderma bac-
teriano. Infecções estreptocócicas ou estafilocócicas são as
etiologias mais frequentes. O mecanismo patogênico envol-
ve a produção de imunocomplexos nefritogênicos contendo
antígenos derivados de patógenos infecciosos ou a liberação
de fatores de ativação do complemento pelo patógeno infec-
cioso, que resulta no acúmulo de componentes ativados do
complemento no interior dos glomérulos, os quais mediaram
o recrutamento de células inflamatórias, em especial leucóci-
tos polimorfonucleares.
Na fase aguda da doença, o achado histopatológico carac-
terístico é a hipercelularidade glomerular acentuada causada
predominantemente pelo influxo de numerosos neutrófilos
polimorfonucleares (Figura 12-12C). A microscopia com imu-
nofluorescência revela depósitos de imunocomplexos com

FIGURA 12-16 Glomerulonefrite pós-infecciosa aguda. Parede
do capilar grosseiramente granular e coloração mesangial para C3.
granulações grosseiras que adquirem coloração predominan-
temente para C3 (Figura 12-16). Na microscopia eletrônica,
esses depósitos correspondem a depósitos subepiteliais densos
de tamanhos variados, alguns dos quais apresentam a aparên-
cia de uma corcova (Figura 12-17). Depósitos subendoteliais e
mesangiais eletrodensos também ocorrem e são provavelmente
mais importantes na mediação da inflamação. A glomerulone-
frite pós-infecciosa aguda em geral é autolimitada. Em mais de
90% dos pacientes, os sintomas desaparecem em semanas a me-
ses sem efeitos adversos posteriores.
A
FIGURA 12-17 Diagrama (A) e micrografia eletrônica (B) da glomerulonefrite pós-infecciosa aguda. A microscopia eletrônica revela de-
pósitos eletrônicos densos subepiteliais dispersos, de tamanhos variados e semelhantes a corcovas, bem como pequenos depósitos densos suben-
doteliais e mesangiais dispersos, com frequência acompanhados por neutrófilos nos lumens dos capilares (Figura 12-2).
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 311
Glomerulonefrite
Membranoproliferativa
A GNMP é um tipo de doença glomerular inflamatória que pode
se apresentar clinicamente como síndrome nefrótica ou síndrome
glomerulonefrítica ou uma mistura dos sintomas de ambas. Um
achado laboratorial que aumenta a probabilidade de GNMP
em um paciente com doença glomerular é a presença de hipo-
complementemia, em especial uma redução em C3 sem uma
redução comparável em C4. Outras doenças glomerulares que
apresentam hipocomplementemia incluem a glomerulonefrite
pós-infecciosa aguda e a nefrite lúpica, enquanto as doenças
glomerulares que não apresentam redução em C3 ou C4 são a
nefropatia por IgA, a glomerulonefrite por anti-MBG e a glo-
merulonefrite por ANCA.
Na microscopia óptica, a GNMP é caracterizada por pare-
des dos capilares espessadas e pela hipercelularidade glome-
rular (Figura 12-18). As paredes capilares espessas resultam
da deposição de imunocomplexos ou proteínas do comple-
mento ativadas e de matriz resultante e da remodelação celu-
lar induzida por esses depósitos. A hipercelularidade resulta
de células glomerulares proliferativas, em especial células me-
sangiais, bem como do influxo de leucócitos, especialmen-
te monócitos e macrófagos. Há duas variantes principais de
GNMP:
1. GNMP por imunocomplexo
2. GNMP por glomerulopatia C3
Em ambas as variantes, o mecanismo patogênico envolve a
ativação do complemento no interior dos glomérulos, resultan-
do na mediação da inflamação, incluindo o influxo de células
B
312 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-18 GNMP. Microscopia óptica (coloração com PAS)
mostrando as paredes dos capilares espessadas com remodelação de
MBG e replicação, bem como hipercelularidade mesangial e aumento
da matriz mesangial.
inflamatórias. As lesões glomerulares são caracterizadas tanto
pelo espessamento das paredes dos capilares quanto pela hiper-
celularidade. Ambos são induzidos por mediadores inflamató-
rios gerados pelo acúmulo de imunocomplexos ou de comple-
mentos ativados na ausência de imunoglobulina.
Os depósitos ricos em complementos medeiam a infiltração
de leucócitos, promovem a proliferação de células glomerulares,
incluindo as células mesangiais e endoteliais, e induzem uma
maior deposição de material da membrana basal subendotelial
A B
FIGURA 12-19 Diagrama (A) e eletromicrografia (B) de GNMP. Microscopia eletrônica revelando depósitos subendoteliais eletrodensos com
as paredes dos capilares espessadas em função não apenas dos depósitos, mas também da interposição do citoplasma mesangial e da deposição de
material adicional da matriz (Figura 12-2).
e material da matriz mesangial (Figura 12-18). A microscopia
eletrônica revela depósitos subendoteliais e mesangiais disper-
sos eletrodensos, com número variável de depósitos subepite-
liais densos representando ou o acúmulo de imunocomplexos
ou os componentes do complemento ativado (Figura 12-19).
Um aspecto estrutural menos comum que é restrito a pacien-
tes com glomerulonefrite secundária à desregulação do com-
plemento (glomerulopatia C3) é caracterizado por bandas de
material eletrodenso no interior das MBGs e é denominado
doença de depósito denso (DDD) (Figura 12-20).
Glomerulonefrite Antimembrana
Basal Glomerular
A forma mais agressiva de glomerulonefrite é causada por anticorpos
anti-MBG. Esses anticorpos são direcionados contra um epítopo
no domínio não colagenoso do colágeno tipo IV. O mesmo epíto-
po também está presente nas membranas basais dos capilares nos
alvéolos pulmonares. Ele parece estar escondido nas membranas
basais normais, mas pode ser exposto por alterações conformacio-
nais no colágeno tipo IV que o expõe. A microscopia com imuno-
fluorescência revela uma coloração MBG linear em amostras de
biópsia com doença por anti-MBG (Figura 12-11B).
Cerca da metade dos pacientes com doença por anti-MBG
apresenta doença renal limitada e os demais apresentam síndro-
me pulmonar-renal com glomerulonefrite e lesão nos capilares
dos alvéolos pulmonares provocando hemorragia pulmonar e
hemoptise. A combinação de hemorragia pulmonar e glome-
rulonefrite provocadas por anticorpos anti-MBG é chamada de
síndrome de Goodpasture. Entretanto, a maioria das síndro-
mes pulmonares-renais é causada por doença por ANCA em
vez de doença por anti-MBG.

B
A
FIGURA 12-20 Diagrama (A) e eletromicrografia (B) de DDD. Microscopia eletrônica revelando bandas de material eletrodenso no interior
das MBGs (Figura 12-2).
Amostras de biópsia renal em pacientes com glomerulone-
frite por anti-MBG revelam a formação de crescente glomerular
(Figura 12-12D) em mais de 90% dos pacientes, e muitos pacien-
tes apresentam patologicamente glomerulonefrite crescêntica
extensa e clinicamente GNRP. Na fase aguda da lesão, em geral
ocorre necrose glomerular extensa, bem como formação de cres-
cente. A necrose glomerular extensa resulta em cicatrização glo-
merular extensa e insuficiência renal crônica ou doença renal em
estágio final. Pacientes com doença por anti-MBG são tratados
com imunossupressão agressiva, incluindo aférese para remover
os anticorpos nefritogênicos anti-MBG circulantes.
TRADUZINDO
Patogenia da Glomerulonefrite
Membranoproliferativa
A GNMP que resulta da desregulação do complemento (glome-
rulopatia C3) é mediada predominantemente por ativação não
controlada da via alternativa de ativação do complemento. To-
das as três vias de ativação do complemento (clássica, alterna-
tiva e da lectina) produzem um complexo de proteínas com ati-
vidade de convertase C3 que ativa C3 e as etapas subsequentes
na geração de mediadores inflamatórios. A convertase C3 da via
alternativa é composta por fragmentos de ativação de C3 (C3b)
e fator B do complemento (Bb) estabilizado por properdina. A
ativação da via alternativa está ocorrendo em um nível muito
baixo em todos os momentos e é controlada por proteínas re-
guladoras, incluindo o fator H do complemento e o fator I do
complemento.
A glomerulonefrite por imunocomplexos pode ser cau-
sada por infecções crônicas (p. ex., osteomielite bacteriana
crônica, mastoidite ou endocardite bacteriana subaguda), do-
ença autoimune (p. ex., crioglobulinemia, que por sua vez é
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 313
Glomerulonefrite por Anticorpo
Anticitoplasmático de Neutrófilo
A glomerulonefrite por ANCA é a forma mais comum de glo-
merulonefrite agressiva em adultos, em especial em adultos mais
velhos. Embora a apresentação clínica seja variada, muitos
pacientes com glomerulonefrite por ANCA se apresentam com
glomerulonefrite grave, frequentemente de progressão rápida.
Cerca de três quartos dos pacientes com glomerulonefrite por
ANCA também apresentam vasculite sistêmica de pequenos va-
sos acompanhando a glomerulonefrite. Praticamente qualquer
frequentemente provocada por infecção pelo vírus da hepatite
C) ou neoplasia (p. ex., carcinoma, sarcoma ou linfoma).
A variante de GNMP designada como glomerulopatia C3
pode ser causada por mutações genéticas que resultam em di-
minuição do controle da via alternativa, resultando em aumento
da ativação, ou por autoanticorpos que do mesmo modo re-
sultam em diminuição do controle e aumento da ativação. Por
exemplo, as mutações genéticas que reduzem a quantidade
ou o funcionamento do fator H do complemento ou do fator
I do complemento podem provocar GNMP, e autoanticorpos
que estabilizam a C3 convertase da via alternativa ou autoan-
ticorpos que reduzem a quantidade e a eficiência do fator H do
complemento ou do fator I do complemento podem provocar a
variante da GNMP denominada glomerulopatia C3. Além de um
padrão de lesão GNMP, pacientes com glomerulopatia C3 pro-
vocada por desregulação do complemento podem apresentar
outros padrões de glomerulonefrite proliferativa focal ou difusa.
O tratamento da GNMP é muito diferente se a causa for
doença infecciosa crônica (p. ex., terapia antimicrobiana) versus
processo autoimune (p. ex., imunossupressão) versus uma ano-
malia genética (p. ex., terapia de substituição de plasma).
314 CAPÍTULO 12

CASO 12-5

Uma mulher caucasiana de 67 anos apresentou-se em uma

emergência com hemoptise e dispneia grave. O exame con-
firmou a hemoptise e revelou febre, exantema purpúrico das
extremidades inferiores e das nádegas, sensibilidade nas ar-
ticulações de múltiplos dedos, fraqueza unilateral e perda de
sensibilidade na extremidade inferior esquerda e na mão direita.
Os olhos, as orelhas, o nariz e a boca não apresentaram sinais
dignos de nota, exceto por sangue nas narinas em mucosa sub-
jacente de aparência normal. Ela não informou história prévia
de sinais e sintomas semelhantes. A pressão sanguínea era de
150/94 mmHg. Os resultados laboratoriais incluíram 2+ de pro-
teinúria com a fração proteína na urina versus creatinina de 2,3,
4+ de hematúria com > 50 hemácias dismórficas/campo de ob-
servação e cilindros hemáticos, creatinina sérica de 5,7 mg/dL,
albumina sérica de 3,8 g/dL e colesterol sérico de 228 mg/dL. Os
testes sorológicos revelaram AAN negativo, anti-DNA negativo,
C3 120 sérico, C4 21 sérico, anti-MBG negativo, PR3-ANCA nega-
tivo e mieloperoxidase ANCA positiva (MPO-ANCA).
Uma biópsia renal foi realizada e foi diagnóstica para glome-
FIGURA 12-21 Vasculite por ANCA. Microscopia óptica de
rulonefrite necrosante e crescêntica com poucos imunocomple- uma amostra de biópsia renal de um paciente com poliangeíte mi-
xos, demonstrando também arterite necrosante afetando artérias croscópica apresentando inflamação e necrose fibrinoide de arté-
interlobulares pequenas (Figura 12-21). O relatório da patologia rias interlobulares (coloração tricromática de Masson).
também incluiu um comentário de que a correlação clínico-pato-
lógica era indicativa de poliangeíte microscópica por MPO-ANCA.

órgão do corpo pode ser afetado pela vasculite de pequenos va-
sos por ANCA. Manifestações comuns incluem púrpura provo-
cada pela inflamação de pequenos vasos dérmicos, neuropatia
periférica assimétrica causada por inflamação das artérias epi-
neurais, hemorragia pulmonar provocada por capilarite hemor-
rágica ou inflamação granulomatosa necrosante, inflamação do
trato respiratório superior incluindo lesões ulcerativas necro-
santes das mucosas no nariz e nos seios da face e manifestações
oculares de vasculite.
Há quatro variantes clínico-patológicas principais da doen-
ça por ANCA.
1. Glomerulonefrite por ANCA limitada aos rins: nenhuma
característica de vasculite sistêmica.
2. Poliangeíte microscópica (PAM): vasculite de pequenos
vasos em múltiplos órgãos, mas sem evidência de inflama-
ção granulomatosa, sem história de asma e sem eosinofilia.
3. Granulomatose com poliangeíte (GPA) (chamada ante-
riormente de granulomatose de Wegener): glomerulone-
frite e/ou vasculite, bem como inflamação granulomatosa
necrosante, que ocorre mais frequentemente no trato respi-
ratório superior e inferior.
4. Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA)
(originalmente chamada de síndrome de Churg-Strauss):
glomerulonefrite e/ou vasculite e inflamação granulomato-
sa necrosante, bem como eosinofilia tecidual e sanguínea e
uma história de asma.
Além da classificação com base em manifestações clíni-
cas e patológicas, pacientes com doença por ANCA também
são caracterizados com base na especificidade dos autoanti-
corpos para a proteinase 3 (PR3-ANCA) ou MPO-ANCA ou
pela ausência incomum de ANCA (ANCA negativo). Qual-
quer uma das especificidades ANCA pode ser observada
em qualquer uma das quatro variantes clínico-patológicas;
entretanto, a MPO-ANCA é mais frequentemente associada
à doença renal limitada e à MPO, a PR3-ANCA é mais fre-
quentemente associada à GPA, e pacientes com GEPA em
geral são ANCA-negativos se não houver glomerulonefrite
e em geral são MPO-ANCA-positivos se houver glomeru-
lonefrite.
A doença por ANCA é tratada com imunossupressão agres-
siva. Para melhor resultado do paciente, a doença por ANCA
deve ser diagnosticada precisamente no início, para que a terapia
adequada possa ser iniciada de imediato.
Nefrite Hereditária e Lesão de
Membrana Basal Fina
Além da glomerulonefrite inflamatória, o diagnóstico diferen-
cial da hematúria glomerular inclui anomalias genéticas nas
MBGs que resultam em extravasamento de hemácias na urina.
As duas expressões patológicas de nefropatias hereditárias da
membrana basal são a nefrite hereditária (síndrome de Alport)
e a nefropatia de membrana basal fina.
Um componente principal da MBG é o colágeno tipo IV. Ele
é composto pelos heterotrímeros alfa 3, alfa 4 e alfa 5 entrelaça-
dos. Esse tipo de colágeno está presente nas membranas basais
oculares e auriculares, bem como nas MBGs.
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 315

CASO 12-6

Um homem caucasiano de 31 anos procurou um audiologista

reclamando de dificuldades de audição. O audiologista detec-
tou perda auditiva sensitivo-neural mais grave para tons eleva-
dos. O paciente forneceu uma história de um tio com grave di-
ficuldade auditiva que também desenvolveu insuficiência renal
precisando de diálise. O audiologista o encaminhou para um ne-
frologista, pois suspeitou de síndrome de Alport. O nefrologista
obteve história adicional de que o paciente recebeu vários diag-
nósticos de infecção urinária desde a infância. Ele não se lembra-
va de ter percebido alteração de coloração da urina. Além desse
tio, ele não conhecia outros casos de doença renal, auditiva ou
ocular na família. O exame físico não forneceu dados dignos de
nota exceto por uma pressão sanguínea de 148/92 mmHg. Os
resultados laboratoriais incluíram 2+ de proteinúria com a rela-
ção proteína na urina versus creatinina de 2,6, 3+ de hematúria
com 20 a 30 hemácias dismórficas por campo de observação,
mas nenhum cilindro hemático, creatinina sérica de 1,9 mg/dL,
albumina sérica de 4,1 g/dL, colesterol sérico de 232 mg/dL, AAN
negativo, anti-DNA negativo, C3 130 sérico, C4 31 sérico e PR3-
-ANCA e MPO-ANCA negativos.
Uma biópsia renal foi realizada e diagnosticou síndrome de
Alport com esclerose glomerular focal, ausência de imunocolora- FIGURA 12-23 Síndrome de Alport. Microscopia eletrônica
ção da MBG para alfa 3 e alfa 5 do colágeno tipo IV (Figura 12-22) apresentando laminação anormal da MBG. Compare com a Figura
e laminação da MBG por microscopia eletrônica (Figura 12-23). 12-2B.

A B

FIGURA 12-22 Síndrome de Alport. Microscopia com imunofluorescência evidenciando coloração MBG adequada de uma amostra
controle normal (A) e ausência de coloração MBG para alfa 5 do colágeno tipo IV no glomérulo do paciente (B).

Pacientes com a síndrome de Alport apresentam anomalias
nos glomérulos, nos ouvidos e nos olhos. Os sintomas incluem
perda auditiva de alta frequência, várias anomalias oculares e
hematúria glomerular com desenvolvimento progressivo de in-
suficiência renal.
Cerca de 85% das síndromes de Alport são ligadas ao cro-
mossomo X, 15% são autossômicas recessivas e muito raramente
autossômicas dominantes. A doença ligada ao X na maioria dos
casos tem como alvo a cadeia alfa 5 do colágeno tipo IV. Na for-
ma mais comum de nefrite hereditária ligada ao X, os indivíduos
do sexo masculino apresentam hematúria desde o nascimento
e desenvolvem insuficiência renal progressiva ao se aproxima-
rem do estágio final da doença em diferentes idades e em dife-
rentes graus de parentesco; entretanto, em um mesmo grau de
316 CAPÍTULO 12
parentesco, a idade em que a insuficiência renal de estágio ter-
minal se desenvolve é semelhante. As mulheres com a doença
ligada ao X heterozigóticas são menos gravemente afetadas, com
apenas cerca de um quarto das pacientes desenvolvendo doença
renal em estágio terminal, geralmente após os 50 anos.
Na microscopia óptica, a síndrome de Alport provoca es-
clerose glomerular focal e segmentar finalmente mais difusa
e global à medida que a insuficiência avança. Na microscopia
eletrônica, as MBGs são anormais e apresentam laminação com
uma aparência de mordidas de traça (Figura 12-23). As mulhe-
res com doença ligada ao X heterozigóticas apresentam mais
frequentemente um afinamento acentuado da MBG no lugar de
laminação (lesão da membrana basal fina).
A lesão da membrana basal fina também ocorre em pacien-
tes que não apresentam a síndrome de Alport típica, mas que,
em vez disso, apresentam apenas doença glomerular não pro-
gressiva com hematúria. Os membros da família podem com-
partilhar essa anomalia genética, resultando na síndrome da he-
matúria familiar benigna. Muitos desses parentes apresentarão
mutações heterozigóticas nas cadeias alfa 3 ou alfa 4 do colá-
geno tipo IV, embora haja uma grande variedade de anomalias
genéticas no colágeno tipo IV que podem resultar na lesão da
membrana basal fina e na hematúria hereditária benigna.
Arterionefroesclerose Hipertensiva
Arterionefroesclerose hipertensiva está atrás apenas da glomeru-
loesclerose diabética como causa de doença renal de estágio ter-
minal na América do Norte. A forma mais comum de neuropatia
hipertensiva ocorre gradualmente em pacientes que se encontram
na porção superior da curva de distribuição de pressão sanguínea
em determinada população.
A hipertensão foi caracterizada como benigna de baixa in-
tensidade ou maligna mais intensa. Inicialmente, a hipertensão
não maligna não está associada à lesão de órgãos terminais;
A B
FIGURA 12-24 Arterionefroesclerose hipertensiva. Microscopia óptica revelando arteriosclerose grave de uma artéria arqueada (A), com
fibrose acentuada da camada íntima e atrofia e esclerose da camada muscular, e esclerose global subcapsular dos glomérulos com atrofia tubular
adjacente e fibrose intersticial (B). A coloração pelo tricrômico de Masson cora o colágeno de azul.
entretanto, a hipertensão crônica provoca eventualmente dano
a muitos órgãos, incluindo os rins.
A hipertensão maligna é caracterizada por pressão sanguí-
nea diastólica maior do que 140 mmHg, em geral com pressão
sanguínea sistólica maior do que 210 mmHg, com alterações
vasculares da retina associadas, papiledema, encefalopatia
e IRA. As manifestações clínica e patológica de nefropatia
provocadas por hipertensão maligna são muito semelhantes
àquelas que ocorrem em outras formas de microangiopatia
trombótica e serão discutidas mais adiante em conjunto com
aquelas doenças.
A nefropatia hipertensiva crônica (arterionefroesclerose) é
caracterizada clinicamente por progressão lenta da insuficiên-
cia renal com apenas proteinúria mínima ou secundária e sem
hematúria glomerular. Os rins tornam-se progressivamente
menores como resultado de atrofia parenquimatosa e cicatri-
zação, e a superfície do rim apresenta uma aparência granular
fina devido a depressões alternadas provocadas por cicatriza-
ção e protuberâncias causadas por hipertrofia compensatória.
Histologicamente, a lesão parenquimatosa mais grave apresenta
uma distribuição subcapsular com zonas de fibrose intersticial,
atrofia tubular e esclerose glomerular com zonas adjacentes de
hipertrofia de néfrons intactos residuais. Conceitualmente, as
áreas subcapsulares de atrofia e cicatrização são o resultado de
menor profusão na extremidade terminal na árvore vascular
como resultado de estreitamento dos lumens das artérias e das
arteríolas provocado por arterioloesclerose e arteriosclerose.
A arteriosclerose hipertensiva afeta as artérias de todos os ca-
libres, incluindo as artérias lobares, arqueadas e interlobulares. A
característica ubíqua é o espessamento fibrótico da camada ín-
tima com resultante estreitamento do lúmen (Figura 12-24A).
Também pode haver atrofia focal e esclerose dos músculos ar-
teriais. As arteríolas apresentam hialinose com acúmulo de ma-
terial proteináceo de aspecto vítreo (hialino) abaixo das células
endoteliais. A hialinose arteriolar resulta no estreitamento do

lúmen. Especialmente nas zonas de atrofia subcapsular, os glo-
mérulos apresentam um progressivo enrugamento e contração
dos tufos glomerulares com eventual cicatrização e perda de celu-
laridade. Há também uma fibrose intersticial progressiva e atro-
fia tubular adjacente aos glomérulos esclerosados globalmente
(Figura 12-24B). No início, há hipertrofia compensatória tanto
estrutural quanto funcionalmente em néfrons não afetados, mas
ao longo do tempo o processo progressivo leva a uma atrofia pa-
renquimatosa e fibrose cada vez maiores.
O controle adequado da pressão sanguínea é a estratégia de
tratamento primária para prevenir o início e a progressão da
arterionefroesclerose hipertensiva.
Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia
A eclâmpsia e a pré-eclâmpsia compreendem um distúrbio hi-
pertensivo da gravidez (toxemia da gravidez). A pré-eclâmp-
sia é caracterizada por hipertensão induzida pela gravidez e
proteinúria. A eclâmpsia é definida pelo desenvolvimento de
convulsões tônico-clônicas em uma paciente com caracterís-
ticas de pré-eclâmpsia. Anomalias placentárias são a causa
subjacente dessa condição, e a remoção da placenta melhora
a condição geral.
A principal característica patológica da pré-eclâmpsia/
eclâmpsia é o edema acentuado das células endoteliais dos
capilares glomerulares, resultando em um estreitamento dos
lumens dos capilares (endoteliose) (Figura 12-25). Pode tam-
bém haver expansão localizada da zona subendotelial contendo
às vezes material proteináceo. Na microscopia óptica, as células
endoteliais edemaciadas obliteram os lumens dos capilares (Fi-
gura 12-26).
O tratamento da pré-eclâmpsia envolve a prevenção das
convulsões (em geral utilizando sulfato de magnésio) e o con-
trole da hipertensão. Se outras medidas não forem bem-suce-
didas no controle da doença, o encerramento da gravidez pode
ser necessário para evitar dano a múltiplos órgãos.
FIGURA 12-25 Pré-eclâmpsia. Microscopia eletrônica mostrando
a obliteração do lúmen de um capilar glomerular por edema de células
endoteliais. Compare com a Figura 12-2B.
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 317
TRADUZINDO
Patogênese da Eclâmpsia/Pré-Eclâmpsia
O alvo renal da doença é o glomérulo, e a mediação da lesão
glomerular envolve a família do fator de crescimento endo-
telial vascular (VEGF, de vascular endothelial growth factor) de
proteínas vasoativas. A família do VEGF também está envol-
vida nos eventos placentários. Há evidências de que os níveis
elevados de antagonistas circulantes dos receptores de VEGF
nos glomérulos induzam pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Apoio
a essa ideia vem da utilização de medicamentos antiangio-
gênicos na terapia cancerígena que bloqueiam a função de
VEGF e resultam em proteinúria provocada por lesões glo-
merulares que se assemelham fortemente a lesões de pré-
-eclâmpsia/eclâmpsia.
Microangiopatias Trombóticas
As microangiopatias trombóticas são caracterizadas clinicamente
por hipertensão, insuficiência renal, anemia hemolítica micro-
angiopática (AHMA) e trombocitopenia. A AHMA apresenta
hemácias fragmentadas circulantes (esquizócitos) resultando
de fragmentação à medida que os eritrócitos circulam através
de pequenos vasos sanguíneos lesionados. As microangiopatias
trombóticas podem ser divididas em duas categorias patogene-
ticamente distintas:
1. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) mediada por
anomalias no fator de von Willebrand (vWF, de von Wille-
brand factor)
2. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) mediada por vários
mecanismos de lesão endotelial vascular renal
Púrpura Trombocitopênica Trombótica
Pacientes com PTT costumam apresentar febre, hiperten-
são grave, AHMA, trombocitopenia, disfunção neurológica e
FIGURA 12-26 Pré-eclâmpsia. Microscopia óptica (tricrômico de
Masson) mostrando a obliteração dos lumens dos capilares glomerula-
res por células endoteliais edemaciadas.
318 CAPÍTULO 12

sangramento, que se manifesta na pele como petéquias ou púr-

pura. Entretanto, pacientes com PTT em geral apresentam insu-
ficiência renal menos frequente e menos grave do que pacientes
com SHU.
A PTT é causada por anomalias no vWF endotelial. O vWF
normal é mostrado na superfície das células endoteliais como
grandes multímeros. O comprimento desses multímeros é re-
gulado por proteólise por uma metaloproteinase clivadora de
vWF (ADAMTS13). Anomalias na quantidade ou no funcio-
namento de ADAMTS13 resultam em multímeros de vWF
anormalmente longos que predispõem à trombose microvascu-
lar rica em plaquetas. Anomalias na atividade de ADAMTS13
podem resultar de mutações genéticas ou podem ser adquiridas
pelo desenvolvimento de autoanticorpos para ADAMTS13.
Pacientes com PTT desenvolvem trombos ricos em pla-
quetas em vasos pequenos em praticamente todos os órgãos
do corpo (Figura 12-27). Trombos no cérebro produzem as
manifestações neurológicas de PTT, e trombos nos rins produ-
zem as manifestações renais. A manifestação histopatológica de
PTT nos rins é a presença de trombos capilares dispersos nos
glomérulos, bem como trombos ocasionais nas arteríolas. Esses
trombos frequentemente são acompanhados por remodelação
nas paredes adjacentes dos vasos. Nas paredes dos capilares
glomerulares, ocorre replicação de MBGs e expansão da zona
subendotelial e edema endotelial.
O tratamento de PTT com frequência envolve troca de plas-
ma, que substitui ADAMTS13 em pacientes com anomalias ge-
néticas e remove autoanticorpos em pacientes com anticorpos
anti-ADAMTS13.
Síndrome Hemolítico-Urêmica
Pacientes com SHU com frequência apresentam características
que se sobrepõem à apresentação clínica de PTT, incluindo hi-
pertensão grave, trombocitopenia, AHMA e insuficiência renal.
Entretanto, púrpura cutânea, petéquias e manifestações neuro-
lógicas proeminentes são raras.
A SHU é causada por lesão endotelial, principalmente dos
endotélios nos capilares glomerulares, nas arteríolas e nas peque-
nas artérias. Ela pode ser dividida em SHU típica e SHU atípica
(Tabela 12-5). A SHU típica é causada por infecção, geralmente
Escherichia coli O157:H7, a qual costuma ser adquirida a partir
de comida ou água contaminada. A E. coli produz uma toxina
semelhante a Shiga (SLT, de Shiga-like toxin) (verotoxina) que é
danosa às células endoteliais, em especial aquelas dos pequenos
vasos renais. Os pacientes com infecção por E. coli desenvolvem
uma diarreia hemorrágica e assim essa forma de SHU também
é designada como D+SHU. A SHU típica (D+positiva) é mais
comum em crianças e é uma condição potencialmente letal com
uma taxa de mortalidade de 5 a 10%. A SHU atípica (D-SHU) foi
definida como qualquer forma de SHU que não seja secundária
a uma infecção produtora de SLT. A D-SHU apresenta muitas
etiologias diferentes, incluindo medicamentos, doenças autoi-
munes e anomalias genéticas. A hipertensão maligna frequen-
temente é causada por SHU. Entretanto, em alguns pacientes, a
hipertensão maligna parece ser a causa de SHU.
Um subconjunto atípico de SHU é causado pela desregu-
lação da via alternativa do complemento como resultado de
FIGURA 12-27 Púrpura trombocitopênica trombótica. Trom-
bos em capilares glomerulares no hilo (coloração com H&E).
deficiências genéticas ou interferência do sistema autoimune
nos mecanismos reguladores. O termo SHU atípica é restrito, na
opinião de alguns, à SHU que resulta da desregulação do com-
plemento. A SHU atípica pode ser induzida por mutações no
fator H do complemento, no fator I do complemento, na prote-
ína cofator de membrana (PCM) e no fator B do complemento,
na trombomodulina ou em C3. Ela também pode ser induzida
por autoanticorpos direcionados contra as proteínas do comple-
mento controladas, por exemplo, anticorpos contra o fator H do
complemento. Os pacientes com essas anomalias frequentemen-
te apresentam uma redução no C3 circulante; entretanto, o C4
sérico é normal porque a ativação anormal tem como alvo prin-
cipalmente a via alternativa do complemento. A troca de plasma
e a terapia plasmática foram utilizadas para tratar a SHU atípica
secundária a distúrbio na regulação do complemento.
Anomalias patológicas são indistinguíveis entre as SHUs
típica e atípica. O achado mais constante é um distúrbio das
células endoteliais dos capilares glomerulares, com perda de
TABELA 12-5 Causas de microangiopatia
trombótica (MAT) tipo síndrome hemolítico-urêmica
D+ SHU TÍPICA
SHU induzida por toxina semelhante a Shiga (p. ex., E. coli, Shigella)
D- SHU ATÍPICA
SHU hereditária/genética (p. ex., mutações no fator H do complemento)
Autoanticorpos para proteínas controle do complemento (p. ex.,
antifator H)
SHU induzida por neuraminadase (p. ex., Streptococcus pneumoniae)
SHU induzida por medicamentos (p. ex., inibidor de calcineurina
e anti-VEGF)
SHU induzida por transplante de medula óssea
SHU induzida por radiação
SHU associada à gravidez
SHU por crise renal de esclerose sistêmica
Neuropatia hipertensiva maligna
Síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos (SAF) com SHU
SHU idiopática
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 319

CASO 12-7

Uma menina de seis anos desenvolveu febre e dor abdominal biópsia tivesse sido realizada, teria mostrado os achados das
seguida um dia depois por grave diarreia contendo vestígios de Figuras 12-28 e 12-29.
sangue. A febre, a dor e a diarreia persistiram e ela foi levada
para uma emergência, onde recebeu líquidos por via intraveno-
sa para a desidratação. Os achados laboratoriais incluíram exa-
me de urina normal, creatinina sérica de 0,9 mg/dL e um leu-
cograma elevado com aumento de neutrófilos. Ela voltou para
casa e, nos dias seguintes, a diarreia diminuiu, embora houvesse
sangue persistente nas fezes. Ela continuou a se sentir doente e
começou a apresentar náuseas e vômitos e a urina escura, sen-
do levada de novo para a emergência. Os achados laboratoriais
incluíram 2+ de hematúria, 2+ de proteinúria com a razão entre
proteína na urina e creatinina de 2,8, creatinina sérica de 2,6 mg/
dL, anemia com esquizócitos no esfregaço sanguíneo e trombo-
citopenia. Uma amostra de fezes foi enviada para o laboratório
para análise. No dia seguinte, o laboratório relatou que um teste
foi positivo para a toxina Shiga e as culturas foram positivas para
FIGURA 12-29 Síndrome hemolítico-urêmica. No lado di-
Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC, de Shiga toxin- reito da imagem encontra-se uma arteríola com necrose fibrinoide
-producing Escherichia coli). da parede e um trombo no lúmen. À esquerda é mostrada uma ar-
Uma biópsia renal não foi realizada nessa paciente por- téria interlobular com uma camada íntima edematosa que oblite-
que os achados clínicos e laboratoriais foram diagnósticos rou o lúmen. Há também uma lesão isquêmica difusa nos túbulos e
para SHU típica (diarreia-positivos) causada por STEC. Se uma edema intestinal (coloração com H&E).

B
A

FIGURA 12-28 Síndrome hemolítico-urêmica. Desenho (A) e eletromicrografia (B) de SHU. Microscopia eletrônica revelando o edema
das células endoteliais dos capilares glomerulares e a separação da MBG, resultando em uma zona subendotelial eletrotranslúcida expandida.
A figura representa um trombo rico em plaquetas que não é observado na micrografia eletrônica. Compare com a Figura 12-2A (Figura 12-2).

fenestrações, edema e separação da MBG resultando em uma
zona subendotelial eletrotranslúcida expandida (Figura 12-28).
Pode ocorrer trombose superposta rica em plaquetas dos capi-
lares glomerulares, mas não se trata de um achado constante
nas amostras das biópsias. Lesões extensas dos capilares glo-
merulares resultam em necrose glomerular segmentar ou lise
de áreas mesangiais (mesangiólise). Essas alterações agudas
podem evoluir para alterações mais crônicas das paredes dos
capilares, com remodelação e replicação da membrana basal.
Alterações patológicas também costumam ocorrer em ar-
teríolas e pequenas artérias. As arteríolas aferentes podem de-
senvolver necrose fibrinoide nas paredes, com extravasamento
de plasma para as paredes arteriolares lesionadas e formação
de fibrina (Figura 12-29). Os lumens das arteríolas podem ser
320 CAPÍTULO 12
ocluídos por trombos ricos em plaquetas. Artérias interlobula-
res e arqueadas podem apresentar um espessamento edematoso
acentuado da camada íntima, com graus variáveis de necrose
fibrinoide (Figura 12-29). Trombos ricos em plaquetas também
podem ocorrer nos lumens desses vasos. Lesões crônicas nas
arteríolas e nas artérias são caracterizadas por deposição de ca-
madas de colágeno produzindo uma aparência de pele de ce-
bola na camada íntima espessada. As lesões glomerulares, arte-
riolares e arteriais agudas podem incluir fragmentos dispersos
de hemácias (esquizócitos) nas paredes dos vasos lesionados e
incorporados aos trombos.
Ateroembolia
A aterosclerose é uma doença vascular inflamatória associada
ao acúmulo de lipídeos nas paredes da aorta e dos principais
ramos arteriais. A aterosclerose na parede da aorta pode obs-
truir o orifício da principal artéria renal e pode afetar a parede
da principal artéria renal, resultando em estenose da artéria re-
nal com hipertensão renovascular e função renal reduzida em
função da isquemia.
A aterosclerose também pode provocar doença renal pela
embolia de fragmentos de placas para a artéria renal, com ex-
travasamento dos pequenos vasos distais, resultando em insufi-
ciência renal aguda e crônica. Isso pode ocorrer no momento da
cateterização da aorta durante a angiografia ou como um pro-
cesso espontâneo em pacientes com aterosclerose aórtica grave.
Histologicamente, êmbolos dispersos com cristais de coles-
terol estão presentes em pequenas artérias, arteríolas e capila-
res glomerulares (Figura 12-30). O colesterol é dissolvido na
preparação das lâminas histológicas, mas são deixados espaços
em fenda em seu lugar, as fendas de colesterol, que podem ser
FIGURA 12-30 Ateroembolia. Fendas de colesterol em uma pe-
quena artéria interlobular que foi ocluída por um ateroêmbolo. Ocor-
reu uma resposta inflamatória crônica em resposta ao êmbolo, com
macrófagos e fibrose em torno das fendas (coloração PAS).
identificadas histologicamente. Ateroembolia pode estar asso-
ciada à hipocomplementemia e à eosinofilia sanguínea. Portan-
to, a doença renal ateroembólica pode ser confundida com a
nefrite por hipersensibilidade tubulointersticial aguda ou a glo-
merulonefrite aguda. A ateroembolia também pode provocar
púrpura das extremidades inferiores que mimetiza a vasculite
dos pequenos vasos.
ANÁLISE RÁPIDA
Histologia Tubular Renal e Intersticial Normal
No córtex renal há normalmente apenas uma pequena
quantidade de interstício, exceto nas áreas adventícias ad-
jacentes a grandes vasos. Os túbulos corticais parecem ser
quase sempre consecutivos, separados apenas por capilares
peritubulares e uma pequena quantidade de tecido intersti-
cial fibroso (Figura 12-31). No córtex, a maioria dos cortes
transversais dos túbulos é de túbulos contorcidos proximais,
com poucos túbulos distais misturados. As células epiteliais
dos túbulos proximais apresentam citoplasma abundante e
bordas em escova bem definidas revestindo o lúmen tubular.
A medula apresenta uma maior proporção de tecido in-
tersticial e túbulos com células epiteliais cuboidais sem bor-
das em escova conspícuas ou epitélio achatado. Os ductos
coletores distais que se abrem na ponta papilar apresentam
epitélio cuboidal.
As doenças que provocam lesão tubular e intersticial
resultam em um alargamento do espaço entre os túbulos
como resultado de edema, fibrose intersticial ou influxo de
leucócitos (Figuras 12-31 a 12-36). As células dos epitélios
tubulares apresentarão alterações agudas ou crônicas e lu-
mens tubulares contendo células epiteliais escamadas, de-
bris celulares ou leucócitos.
Doenças Tubulares e Intersticiais
As doenças tubulares renais e intersticiais provocam insuficiên-
cia renal aguda e crônica e outras manifestações de disfunção
renal, como a síndrome de Fanconi, na qual a disfunção das
células do tubo proximal resulta em absorção reduzida e níveis
mais elevados de glicose, aminoácidos, ácido úrico, fosfato e bi-
carbonato na urina.
Os dois tipos principais de doenças renais tubulares e inters-
ticiais são a lesão direta das células epiteliais tubulares (causada
por isquemia e nefrotoxinas) e a lesão inflamatória dos túbulos
e dos interstícios (causada por infecção ou hipersensibilidade).
A doença renal provocada por lesão glomerular é acompa-
nhada por hematúria com hemácias dismórficas ou cilindros
hemáticos na urina e proteinúria (em geral > 1 g/dia). A doença
renal provocada por doença tubular ou intersticial raramente
apresenta hematúria dismórfica e muito raramente provoca
proteinúria de > 2 g/dia. No exame de urina, pacientes com le-
são epitelial tubular aguda apresentam cilindros castanhos na
urina, que resultam da eliminação do pigmento do citocromo
do citoplasma das células epiteliais tubulares na urina, células
epiteliais e cilindros das células epiteliais. A lesão tubular libera
proteínas das células dos epitélios tubulares na urina, que po-
dem ser medidas como marcadores de lesão, como a molécula
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 321

A B

FIGURA 12-31 Túbulos corticais. (A) Túbulos corticais normais que são quase consecutivos, sendo separados apenas por capilares peritubula-
res e uma pequena quantidade de tecido intersticial fibroso. Esta coloração com PAS revela a borda em escova bem definida nos túbulos proximais,
o que compreende a maior parte do campo de visão. (B) Córtex com uma zona de lesão tubulointersticial crônica, com túbulos atróficos com mem-
branas basais espessadas, fibrose intersticial e influxo intersticial de células inflamatórias crônicas.

1 da lesão renal (KIM-1, de kidney injury molecule 1) e a lipoca-
lina associada à gelatinase de neutrófilos humanos (NGAL, de
neutrophil gelatinase-associated lipocalin). Pacientes com nefrite
tubulointersticial apresentam leucócitos e cilindros leucocitá-
rios na urina.
ANÁLISE RÁPIDA
Lesão Renal Aguda
Lesão renal aguda (LRA), denominada anteriormente como
IRA, é a rápida perda da função renal com uma rápida eleva-
ção na creatinina sérica de > 0,3 mg/dL ou um aumento de
50% ou mais no valor absoluto de creatinina. A LRA pode
ser acompanhada por anúria ou oligúria grave (menos de
0,5 mL/kg/h por mais de seis horas). Ela é classificada como:
1. Pré-renal: LRA causada por processos sistêmicos, como
desidratação ou hemorragia grave, que produzem insu-
ficiência renal funcional, mas nenhuma lesão patológica
observável.
2. Pós-renal: LRA causada por obstrução do trato uriná-
rio, por exemplo, por cálculos urinários, neoplasias do
trato urinário ou obstrução uretral por hiperplasia pros-
tática.
3. Renal: LRA causada por lesão ao parênquima renal in-
trínseco, incluindo glomérulos, túbulos ou vasos.
LESÃO EPITELIAL TUBULAR
AGUDA
A lesão epitelial tubular aguda é a causa mais comum de LRA
intrínseca. Entretanto, a nefrite tubulointersticial aguda, bem
como as doenças glomerulares e vasculares, provoca LRA. Por
exemplo, glomerulonefrite proliferativa aguda grave, como a
glomerulonefrite pós-infecciosa aguda grave; glomerulonefrite
crescêntica, como a glomerulonefrite crescêntica por anti-MBG
ou a glomerulonefrite por ANCA, e microangiopatia trombóti-
ca, incluindo SHU e PTT causada por LRA.
As duas categorias principais de LRA tubular são a LRA is-
quêmica e a LRA nefrotóxica. A LRA isquêmica pré-renal difere
da LRA isquêmica renal com base na extensão da lesão epitelial
tubular e na reversibilidade da insuficiência. A LRA pré-renal
é rapidamente revertida com correção da anomalia pré-renal
e não é acompanhada por alterações histopatológicas identifi-
cáveis nos túbulos. Em contrapartida, a LRA renal isquêmica
precisa de um período latente de reparo tecidual antes de recu-
perar o funcionamento e é caracterizada patologicamente por
alterações dos epitélios tubulares e edema intersticial.
Causas de LRA tubular:
1. LRA isquêmica: hemorragia, choque, queimadura, desidra-
tação, diarreia e insuficiência cardíaca.
2. LRA nefrotóxica: medicamentos (p. ex., aminoglicosídeos),
solventes orgânicos (p. ex., etilenoglicol, tetracloreto de car-
bono) e venenos (p. ex., paraquat).
No passado, a LRA isquêmica foi designada como necrose
tubular aguda (NTA); entretanto, não se trata de uma desig-
nação adequada para o padrão de lesão que é observado mais
frequentemente na LRA isquêmica. A lesão mais característica
é um achatamento (simplificação) das células epiteliais tubu-
lares proximais (Figura 12-32). Isso é acompanhado por ede-
ma intersticial e, no início do processo, pela presença de debris
citoplásmicos no interior dos lumens tubulares. A maior parte
desses debris celulares é derivada da descamação apical do ci-
toplasma na urina, embora haja uma contribuição secundária
da descamação de células mortas ou mesmo de células viáveis
322 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-32 LRA isquêmica. Microscopia óptica revelando
achatamento (simplificação) das células epiteliais do túbulo proximal
e edema intersticial, mas sem influxo de células inflamatórias. Compare
com a Figura 12-31.
para a urina. Como o parênquima renal apresenta uma colora-
ção marrom-avermelhada em função dos pigmentos do cito-
cromo das mitocôndrias, os debris celulares que são eliminados
na urina têm a aparência de “cilindros marrons” quando a urina
é examinada ao microscópio. Dependendo do grau de necrose
epitelial tubular, algum grau de regeneração com aumento da
atividade mitótica pode ser observado durante a fase regenera-
tiva da LRA tubular. Se a causa da LRA isquêmica tubular for
revertida rapidamente, com frequência há restauração histoló-
gica da arquitetura e retorno total da função.
A LRA tubular nefrotóxica pode ser causada por vários
agentes, incluindo medicamentos nefrotóxicos, por exemplo, os
aminoglicosídeos. Ela pode ter uma aparência muito semelhan-
te à da LRA isquêmica tubular, embora em geral exista mais ne-
crose epitelial tubular evidente com mais eliminação de células
para a urina e desnudação de porções das membranas basais
tubulares. A LRA tubular grave pode precisar de um intervalo
de terapia de reposição renal com hemodiálise, embora os pa-
cientes possam recuperar inteiramente a função renal se a causa
for eliminada e a lesão for reversível.
NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL
Nefrite Tubulointersticial Aguda
A inflamação aguda dos túbulos e do interstício pode provocar
IRA e, se o processo inflamatório persistir, o quadro pode evo-
luir para nefrite tubulointersticial crônica e fibrose intersticial
crônica e atrofia tubular com risco de progressão para doença
renal de estágio terminal. Dois tipos importantes de nefrite tubu-
lointersticial são a pielonefrite aguda e a nefrite por hipersensibi-
lidade tubulointersticial aguda.
1. Pielonefrite aguda: causada por infecção bacteriana, mais
comumente infecção por E. coli.
2. Nefrite por hipersensibilidade tubulointersticial: causada por
uma resposta alérgica, por exemplo, a um medicamento ou
outras substâncias ingeridas, como remédios fitoterápicos.
FIGURA 12-33 Pielonefrite aguda. Infiltração intersticial intensa
de leucócitos polimorfonucleares.
A via de infecção mais comum na pielonefrite aguda é uma
infecção ascendente no trato urinário, por exemplo, derivada de
uma infecção bacteriana da bexiga. Muito menos comum é a
disseminação hematógena da infecção bacteriana para o parên-
quima renal. A pielonefrite é caracterizada por influxo extenso
de leucócitos polimorfonucleares no interior do interstício, dos
túbulos (tubulite) e dos lumens dos túbulos (cilindros leuco-
citários) (Figura 12-33). Em função da origem ascendente da
infecção, a medula é caracteristicamente comprometida, bem
como o córtex. A pielonefrite aguda e crônica em geral apresen-
ta uma condição predisponente do trato urinário, como infec-
ções persistentes do trato urinário, refluxo ou urolitíase.
Com a persistência ou a recorrência de pielonefrite aguda,
o processo da doença evolui para pielonefrite crônica, que cos-
tuma ser acompanhada por erosão acentuada da extremidade
papilar resultando em dilatação do cálice adjacente (caliecta-
sia), que pode ser observada nos estudos de imagem. As ca-
racterísticas patológicas mais específicas da pielonefrite crônica
são alterações macroscópicas nos rins, com cicatrizes largas no
parênquima recobrindo áreas de atrofia cortical e medular com
caliectasia adjacente. As características histopatológicas são
relativamente não específicas, com graus variáveis de atrofia
tubular, fibrose intersticial e infiltração intersticial por células
inflamatórias crônicas (Figura 12-31B). Uma alteração distin-
tiva, mas não específica é a fragmentação dos túbulos, com os
segmentos fragmentados formando estruturas esféricas, com
material cilíndrico em seus lúmens que se assemelham a folícu-
los da tireoide com coloide (tireoidização). Além do tratamen-
to antimicrobiano, o tratamento da pielonefrite aguda e crônica
precisa corrigir qualquer anormalidade do trato urinário que
predisponha à infecção bacteriana.
Uma forma especial incomum de pielonefrite crônica é a
pielonefrite xantogranulomatosa. Essa forma incomum de
pielonefrite é caracterizada por acúmulos irregulares de mate-
rial amarelado no parênquima renal em exame macroscópico,
apresentando a forma de lâminas de macrófagos espumosos re-
pletos de lipídeos (células xantoma) em exame histológico. Essa

CASO 12-8
Uma mulher caucasiana de 76 anos que vivia sozinha desen-
volveu um mal-estar que piorou com náuseas e vômitos. Sua
filha a visitou e, alarmada com suas condições, que também
incluíam desorientação moderada, a levou para uma emergên-
cia. O exame físico revelou pressão sanguínea normal, febre
de baixa intensidade, exame neurológico normal exceto leve
dificuldade cognitiva, ausência de lesões cutâneas e ausência
de doença do trato respiratório. Os resultados laboratoriais
incluíram leve anemia, leucocitose leve sem aumento nos eo-
sinófilos, 2+ de proteinúria com a razão proteína na urina ver-
sus creatinina de 1,6, 2+ de hematúria com 10 a 20 hemácias
dismórficas/campo de observação sem cilindros hemáticos, 10
a 20 leucócitos/campo de observação sem cilindros leucocitá-
rios, creatinina sérica de 4,9 mg/dL, albumina sérica de 3,5 g/dL
e colesterol sérico de 288 mg/dL. Os testes sorológicos revela-
ram AAN negativo, PR3-ANCA negativo, MPO-ANCA negativo,
C3 132 sérico e C4 33 sérico.
Uma biópsia renal foi realizada e revelou nefrite por hiper-
sensibilidade tubulointersticial aguda (Figura 12-34). Após a
obtenção do diagnóstico de biópsia renal, história adicional
revelou que a paciente havia procurado seu clínico geral 1 mês
antes se queixando de queimação (dispepsia), em especial à
noite quando ia dormir, e recebeu uma prescrição do inibidor
doença resulta de infecção persistente por vários patógenos di-
ferentes, incluindo Proteus, pseudômonas, Klebsiella e E. coli.
Nefrite por Hipersensibilidade
Tubulointersticial
A nefrite por hipersensibilidade tubulointersticial resulta de uma
resposta alérgica, por exemplo, a um medicamento. Os medica-
mentos que podem induzir nefrite por hipersensibilidade tubu-
lointersticial incluem diuréticos, antibióticos, em especial anti-
bióticos beta-lactâmicos, medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides, inibidores de bombas de prótons e muitos outros. A
LRA provocada por nefrite por hipersensibilidade tubulointers-
ticial geralmente ocorre duas ou mais semanas após o início do
tratamento com o medicamento. A clássica tríade de sinais e
sintomas é composta de febre, exantema e eosinofilia no san-
gue; entretanto, muitos pacientes não apresentam todos esses
sintomas clínicos.
O exame de urina revela um número elevado de leucócitos,
com frequência incluindo eosinófilos, bem como cilindros leu-
cocitários. Sintomas sistêmicos de alergia como febre e exan-
tema podem estar presentes, bem como eosinofilia no sangue.
As características histopatológicas da nefrite por hipersen-
sibilidade tubulointersticial são edema intersticial focal com
infiltração intersticial por leucócitos predominantemente mo-
nonucleares (linfócitos, monócitos, macrófagos), com números
variáveis de eosinófilos misturados que podem ser muito cons-
pícuos em alguns pacientes (Figura 12-34) e raros em outros.
A tubulite aguda focal está presente com os infiltrados intersti-
ciais e é definida pela presença de linfócitos no lado epitelial das
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 323
da bomba de prótons Omeprazol. O uso do medicamento foi
interrompido.
FIGURA 12-34 Nefrite por hipersensibilidade tubuloin-
tersticial aguda. Microscopia óptica revelando infiltração inters-
ticial por leucócitos mononucleares e numerosos eosinófilos com
núcleos bilobados e citoplasma granular de coloração vermelho-
-alaranjada (coloração com H&E).
membranas basais tubulares. Com a persistência de uma nefrite
por hipersensibilidade tubulointersticial, a fibrose intersticial
começa e os infiltrados podem assumir uma aparência granulo-
matosa, com agrupamento de macrófagos e formação ocasional
de células gigantes.
A nefrite por hipersensibilidade tubulointersticial aguda em
geral é reversível se a exposição inicial for detectada e removi-
da. A doença irá recorrer com nova exposição subsequente ao
agente estimulador.
Nefropatia por Cilindros de Cadeia Leve
e Tubulopatia por Cadeias Leves
Imunoglobulina monoclonal circulante originada por discrasia
de células B pode provocar lesão renal por múltiplos mecanis-
mos. A doença renal causada por amiloidose AL e por doen-
ça de deposição de imunoglobulina monoclonal resultando
em lesão glomerular, síndrome nefrótica e insuficiência renal
progressiva foi descrita anteriormente. A imunoglobulina mo-
noclonal, especialmente cadeias leves monoclonais, também pode
provocar lesão tubular com dois padrões de lesão: nefropatia por
cilindros de cadeia leve e tubulopatia por cadeias leves.
A nefropatia por cilindros de cadeia leve é a forma mais co-
mum de doença renal associada à imunoglobulina monoclonal
circulante. Ela é caracterizada pela formação de cilindros no
interior dos lumens tubulares compostos de imunoglobulinas
monoclonais misturadas a proteínas Tamm-Horsfall. Esses ci-
lindros com frequência apresentam uma resposta inflamatória
adjacente, incluindo células gigantes multinucleadas (Figura
12-35). Os cilindros apresentam uma aparência mais angular,
324 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-35 Nefropatia por cilindros de cadeia leve. Estes
cilindros angulares, fraturados, apresentam células inflamatórias adja-
centes, incluindo células gigantes multinucleadas (corante tricrômico
de Masson).
fraturada ou cristalina do que os cilindros hialinos não específi-
cos. A LRA causada por nefropatia por cilindros de cadeia leve
é um resultado não apenas da obstrução mecânica pelo material
dos cilindros, mas também por efeito tóxico direto no funcio-
namento das células epiteliais tubulares pelas cadeias leves.
Uma forma muito menos comum de lesão tubular por ca-
deias leves é a tubulopatia por cadeias leves, na qual os túbulos
proximais apresentam grandes quantidades de cadeias leves, re-
sultando em dilatação do citoplasma por vacúolos preenchidos
por cadeias leves, às vezes em uma configuração cristalina. Isso
leva à extensa disfunção dos túbulos, que pode se manifestar
clinicamente como síndrome de Fanconi.
Nefropatia por Cilindros
Mioglobinúricos e Hemoglobinúricos
Excesso de excreção de mioglobina ou hemoglobina na urina
pode provocar LRA e é caracterizado patologicamente por ma-
terial cilíndrico conspícuo grosseiramente granular composto
de mioglobina ou hemoglobina nos lumens tubulares. Como na
nefropatia por cilindros de cadeia leve, a LRA é o resultado
não apenas da obstrução mecânica, mas também da toxicida-
de para o funcionamento dos epitélios tubulares. A mioglo-
binúria resulta de rabdomiólise produzida por trauma grave,
em especial lesão por esmagamento, e está associada ao abuso
de álcool e drogas, principalmente em função de pressão pro-
longada sobre os músculos durante episódios de imobiliza-
ção. A hemoglobinúria e a LRA hemoglobinúrica resultam de
hemólise extensa.
Histologicamente, cilindros hemáticos e de mioglobina não
são distinguíveis uns dos outros pela coloração de rotina (Fi-
gura 12-36); entretanto, a coloração imuno-histoquímica para
mioglobina versus hemoglobina é diagnóstica. O tratamento
da LRA hemoglobinúrica e mioglobinúrica inclui hidratação
FIGURA 12-36 Nefropatia por cilindro mioglobinúrico. Estes
cilindros de mioglobina são grosseiramente granulares e vermelhos na
coloração com tricrômico de Masson. A coloração imuno-histoquímica
para mioglobina versus hemoglobina seria necessária para confirmar se
os cilindros são compostos de mioglobina.
vigorosa e diurese alcalina. A causa disparadora deve ser cor-
rigida. A recuperação da função renal é comum, embora pos-
sa ser necessário um intervalo de terapia de substituição renal
(diálise).
PATOLOGIA DO TRANSPLANTE
RENAL
O transplante renal é a forma preferida de terapia de substitui-
ção renal em relação à diálise crônica em função de uma melhor
qualidade de vida e maior sobrevida do rim e do paciente. As
doenças em transplantes renais podem ser divididas em doen-
ças causadas por rejeição e doenças não causadas por rejeição.
As doenças causadas por rejeição podem ser classificadas com
base no mecanismo como mediadas por anticorpos versus me-
diadas por células T, e com base na duração em agudas versus
crônicas. Entretanto, os pacientes podem apresentar rejeição
mediada por anticorpos, por células ou por combinações de
ambas e rejeição aguda e crônica.
Rejeição Aguda Mediada por Células
A rejeição aguda mediada por células é a forma mais comum
de rejeição aguda e ocorre em até 10% dos transplantes re-
nais durante o primeiro ano após o transplante. Ela em geral
se manifesta como um aumento agudo na creatinina sérica em
conjunto com uma redução na eliminação de urina se a lesão
for grave o suficiente. A rejeição aguda é mediada por células
T alorreativas específicas para antígenos complexo principal de
histocompatibilidade (MHC, de major histocompatibility com-
plex) (HLA) ou para antígenos não MHC. As células T alorrea-
tivas podem ter como alvo as células dos epitélios tubulares ou
as células endoteliais nos capilares glomerulares, nos capilares
peritubulares ou nas artérias. A manifestação histológica mais

CASO 12-9
Um homem asiático de 35 anos desenvolveu uma doença renal
de estágio terminal secundária a uma nefropatia por IgA com-
provada por biópsia e recebeu um transplante de rim de um
parente vivo. O transplante funcionou bem, com uma queda
na creatinina sérica para um nível basal de cerca de 1,4 mg/dL.
Entretanto, três meses após o transplante, o paciente percebeu
uma redução na urina eliminada e sentiu um ligeiro aumento
da sensibilidade no local do transplante. Ele foi ao nefrologista,
FIGURA 12-37 Rejeição celular tubulointersticial aguda.
Microscopia óptica mostrando inflamação com tubulite, linfócitos
no lado epitelial das membranas basais tubulares e destruição das
membranas basais tubulares (coloração com PAS).
comum é a inflamação tubulointersticial incluindo a tubulite
dos túbulos não atróficos com linfócitos T no lado epitelial das
membranas basais tubulares. Tubulite grave resulta na destrui-
ção focal dos túbulos com ruptura das membranas basais tubu-
lares (Figura 12-37).
A rejeição aguda mediada por células de intensidade leve
afeta apenas os túbulos, sem comprometimento aparente dos
vasos. Rejeição mediada por células mais grave apresenta le-
sões nas artérias, com endarterite localizada (arterite da cama-
da íntima), com infiltração de leucócitos predominantemente
mononucleares abaixo das células endoteliais, resultando no
acúmulo de leucócitos no interior da íntima (Figura 12-38). A
manifestação mais grave da rejeição mediada por células é a ex-
tensão da inflamação arterial para a camada muscular, às vezes
acompanhada por necrose fibrinoide. Os glomérulos também
podem apresentar evidência de um aumento da marginação
de linfócitos T e monócitos (glomerulite). A tubulite isolada
é a manifestação mais comum de rejeição aguda mediada por
células e apresenta uma boa taxa de sobrevida ao transplante de
1 ano em > 90%. Cerca de um terço das amostras com rejei-
ção aguda mediada por células apresenta endarterite, que prevê
uma sobrevida ao transplante de 1 ano para aproximadamente
PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 325
que obteve os seguintes resultados de exames laboratoriais:
creatinina sérica de 2,3 mg/dL, 1+ de proteinúria com a razão
de proteína na urina versus creatinina de 0,7, 5 a 10 hemácias
por campo de observação e 10 a 20 leucócitos por campo de
observação na urina.
Uma biópsia de transplante renal revelou rejeição tubuloin-
tersticial celular aguda com endarterite (C4d-negativa) (Figuras
12-37 e 12-38).
FIGURA 12-38 Rejeição celular aguda com endarterite.
Microscopia óptica revelando endarterite afetando uma artéria
interlobular, com leucócitos mononucleares abaixo de células en-
doteliais edemaciadas, resultando no acúmulo de leucócitos no in-
terior da camada íntima. Há também leucócitos aderindo às células
endoteliais ativadas (coloração com PAS).
75%. Menos de 5% das rejeições agudas mediadas por células
apresentam um componente de arterite com necrose fibrinoi-
de, e esses pacientes apresentam menos de 20% de sobrevida ao
transplante em 1 ano.
Rejeição Hiperaguda e Aguda Mediada
por Anticorpos
Uma forma rara de rejeição mediada por anticorpos é a rejei-
ção hiperaguda, a qual resulta da presença de anticorpos cir-
culantes preexistentes contra as células endoteliais do doador
no momento do transplante. Esses anticorpos antidoador po-
dem ser direcionados contra os antígenos dos grupos sanguí-
neos ABO ou antígenos MHC. Na era atual de gerenciamento
de transplantes, esse processo é extremamente raro. Uma vez
que esse processo tenha ocorrido, não há em essência qualquer
tratamento e o transplante é não funcional, sendo cianótico e
hemorrágico e se tornando amplamente necrótico com o tem-
po. Histologicamente, em horas haverá o desenvolvimento de
vários trombos vasculares e extensa marginação e diapedese de
neutrófilos. Há edema intersticial e hemorragia e desenvolvi-
mento de necrose fibrinoide nas artérias.
326 CAPÍTULO 12
A forma mais comum de rejeição aguda mediada por an-
ticorpos se manifesta como elevação da creatinina sérica, pos-
sivelmente acompanhada de oligúria. A rejeição mediada por
anticorpos é responsável por cerca de um terço a um quarto
dos episódios de rejeição aguda de transplantes renais. Cerca
de 90% dos pacientes apresentarão anticorpos circulantes de-
tectáveis específicos do doador contra HLA classe I ou II. As
manifestações histológicas de rejeição aguda mediada por anti-
corpos incluem dilatação dos capilares peritubulares, acúmulo
de neutrófilos nos capilares peritubulares, glomerulite com au-
mento de neutrófilos e leucócitos mononucleares nos lumens
dos capilares, trombos nos capilares glomerulares e presença
de coloração difusa dos capilares peritubulares para C4d por
microscopia com imunofluorescência ou imuno-histoquímica,
que é um marcador da ativação do complemento mediado por
anticorpos. A rejeição aguda mediada por anticorpos apresenta
um prognóstico pior do que o da rejeição aguda mediada por
células, com cerca de 25% dos pacientes apresentando perda do
transplante após 1 ano em comparação a menos de 5% de perda
após a rejeição aguda mediada por células.
Rejeição Crônica
O diagnóstico clínico e patológico da rejeição crônica do trans-
plante renal é mais difícil porque as manifestações clínicas e pa-
tológicas são mais inespecíficas do que aquelas da rejeição aguda.
A rejeição crônica em geral se apresenta como um progressivo
fracasso crônico do transplante renal, com frequência com algum
grau de proteinúria e hipertensão. Alguns pacientes serão assinto-
máticos clinicamente, mas foram identificados em levantamento
de biópsias com evidência substancial de rejeição crônica.
A rejeição crônica mediada por células é caracterizada por
fibrose intersticial, infiltração intersticial por células inflama-
tórias crônicas, esclerose glomerular focal segmentar e global e
fibrose acentuada da camada íntima arterial. Uma das melhores
características distinguíveis da rejeição crônica é a presença de
fibrose da camada íntima que não é acompanhada por lamina-
ção conspícua da camada elástica, a qual estaria presente se o
espessamento fibrótico da camada íntima fosse causado por ou-
tros mecanismos de fibrose da íntima, como hipertensão. Pode
haver também leucócitos mononucleares mais conspícuos no
interior da íntima espessada do que geralmente é observado em
outras formas de arteriosclerose. Em contraste com a rejeição
crônica mediada por anticorpos, há pouca ou nenhuma colora-
ção para C4d nos capilares peritubulares.
Conceitualmente, a rejeição crônica mediada por células re-
sulta de episódios persistentes ou recorrentes ou de lesão endo-
telial mediada por anticorpos com remodelação resultante das
paredes dos vasos.
A rejeição crônica mediada por anticorpos provoca altera-
ções em
1. Glomérulos: glomerulopatia crônica por transplante
2. Capilares peritubulares: replicação das membranas basais
3. Artérias: espessamento fibrótico da camada íntima
As alterações arteriais são semelhantes àquelas causadas por
rejeição celular crônica. As alterações glomerulares incluem es-
pessamento das paredes dos capilares resultando da expansão da
zona subendotelial, com replicação do material da membrana
basal na ausência de depósitos eletrodensos do tipo imunocom-
plexo. Observa-se na microscopia eletrônica que os capilares pe-
ritubulares apresentam replicação (laminação) das membranas
basais, indicando lesão recorrente e estímulo das células endote-
liais para a produção do colágeno da membrana basal. Também
pode haver números crescentes de leucócitos mononucleares no
interior dos lumens dos capilares peritubulares. A coloração para
C4d é positiva em alguns pacientes. Uma vez que estejam pre-
sentes os sintomas de rejeição crônica mediada por anticorpos,
em especial de glomerulopatia crônica por transplante, há uma
chance de 50% ou mais de perda do transplante em cinco anos.
Doença do Transplante Renal não
Causada por Rejeição
A doença do transplante renal não causada por rejeição pode
ser classificada da seguinte maneira:
1. Doença do doador
2. Doença renal recorrente nativa
3. Doença relacionada ao tratamento
O rastreamento pré-transplante de doadores e rins tem como
objetivo minimizar a transferência de uma doença sistêmica ou
renal do doador para o receptor. Isso reduz, mas não elimina o
risco de transferir uma doença infecciosa, metabólica/genética ou
neoplásica ao receptor. Algumas doenças renais do doador, em
especial doenças iniciais, podem desaparecer assim que o trans-
plante for colocado no receptor. Por exemplo, a nefropatia por
IgA e a glomeruloesclerose diabética em um doador renal po-
dem desaparecer após o transplante, em especial se não forem
avançadas ou graves. A doença do doador que é mais frequen-
temente observada no transplante renal é a arterionefroesclero-
se associada ao envelhecimento ou a arteriosclerose isolada. A
biópsia do transplante renal implantado (hora zero) é feita para
avaliar qualquer doença do doador no transplante. A identifica-
ção de arteriosclerose, fibrose intersticial, atrofia tubular e infla-
mação crônica é importante a fim de o caso não ser confundido
com o desenvolvimento de rejeição crônica ao transplante.
Doenças genéticas e metabólicas que provocam doença
renal de estágio terminal podem apresentar recorrência em
transplantes renais, como hiperoxalúria primária, cistinose e
doença de Fabry. Praticamente qualquer forma de doença glo-
merular que não seja provocada por uma anomalia genética in-
trínseca nos rins originais pode retornar em um rim transplan-
tado, incluindo GESF, glomerulopatia membranosa, GNMP,
nefropatia por IgA, glomerulonefrite lúpica, amiloidose e glo-
merulonefrite por ANCA. Doença por anti-MBG raramente
apresenta recorrência a menos que o paciente sofra transplante
antes que os níveis de anticorpos anti-MBG circulantes desapa-
reçam. Além disso, qualquer uma dessas doenças pode ocorrer
como uma nova doença. No geral, quando uma doença glome-
rular original sofre recorrência em um transplante, ela provoca
a perda do transplante em menos de 20% dos pacientes após
5 a 10 anos.
A terapia antirrejeição produz riscos para o transplante e para
o paciente. A imunossupressão extensa coloca os pacientes em
risco de infecção, incluindo citomegalovírus, vírus Epstein-Barr,
 PATOLOGIAS DE DOENÇAS RENAIS CLÍNICAS 327

herpes simples, hepatite B, hepatite C e poliomavírus BK. De im-

portância particular para o transplante renal é o risco de nefro-
patia por poliomavírus BK. O vírus BK pode ser derivado do
trato urinário do receptor ou do doador, onde ele é reativado
a partir de uma infecção latente causando uma nefropatia por
vírus BK com nefrite tubulointersticial. O poliomavírus BK
apenas provoca doença em pacientes imunocomprometidos. A
nefropatia por vírus BK provoca insuficiência aguda do trans-
plante renal, embora seja responsável por menos de 5% da in-
suficiência aguda nos transplantes renais. Histologicamente, a
nefropatia evidente por vírus BK provoca inflamação tubuloin-
tersticial com tubulite e inclusões virais nucleares. A imuno-
-histoquímica pode confirmar a presença do vírus no parên-
quima renal (Figura 12-39).
Os medicamentos utilizados no tratamento de transplantes
renais podem provocar lesão do transplante renal. Um exemplo
importante são os inibidores de calcineurina (medicamentos
imunossupressores, como ciclosporina e tracolimus), que po-
dem provocar tanto lesões funcionais quanto estruturais aos
vasos renais, em especial as arteríolas. A toxicidade dos inibi- FIGURA 12-39 Nefropatia por poliomavírus BK. Coloração imu-
no-histoquímica de vírions nos núcleos dos túbulos em um transplante
dores de calcineurina depende da dose. A forma mais branda
renal com nefropatia por BK.
de toxicidade por inibidores de calcineurina provoca disfunção
renal por vasoconstrição arteriolar aferente, é reversível e não
apresenta características histológicas. A anomalia histológica de esclerose segmentar a características da microangiopatia
mais comum é a destruição das células musculares lisas nas ar- trombótica. As lesões das células epiteliais tubulares mais fre-
teríolas aferentes e sua substituição por material proteico vítreo quentemente se manifestam como vacuolações das células epi-
(hialino). Lesões mais graves resultam de uma microangiopatia teliais dos túbulos proximais. A identificação da toxicidade ini-
trombótica com necrose fibrinoide e trombose. Elas podem ser bitória da calcineurina deve levar à redução ou à interrupção da
acompanhadas por alterações nos tufos glomerulares variando terapia inibitória da calcineurina.