EXAME PSICOLÓGICO

ROTEIRO

HISTÓRICO DE VIDA – EXAME PSÍQUICO - DIAGNÓSTICO

I. IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE

Nome, sexo, data de nascimento, idade, escolaridade, profissão, ocupação atual, naturalidade,
estado civil, cor, religião, documento de identidade, endereço, telefone, e-mail, data da consulta.

II. RAPPORT

“Clima”, “quebra gelo”, “afinidade”, “acordo”, “harmonia”, é todo um conjunto de atitudes

verbais e não verbais assumidas pelo psicólogo que leva a um bom relacionamento com o cliente
e do qual depende, em grande parte, a eficiência do trabalho a ser executado. Desde o início, a
entrevista deve ter uma certa estrutura, para que não haja o perigo de se transformar em uma
conversa social. O rapport deve ser feito utilizando-se de assuntos relacionados com o próprio
objetivo do exame.

III. MOTIVO DO EXAME

Descrição sumária daquilo que trouxe o cliente ao exame: queixas, abandono das tarefas usuais,
tentativa de suicídio, agressão a pessoas ou coisas, mudanças no comportamento ou humor,
sofrimento, tristeza, conflitos, etc. ou solicitação de outro profissional ou instituição. Quem o
trouxe à consulta (se for o caso) e outros dados iniciais relevantes.

IV. CONTRATO DE TRABALHO

Acordo entre cliente e psicólogo sobre o trabalho a ser executado. O profissional deve informar
ao paciente sobre como é o exame, em linhas gerais, qual o objetivo da avaliação, o tempo
aproximado para realizá-la, a segurança do sigilo, quem terá acesso aos dados do exame e os
honorários profissionais. O paciente deve se comprometer a comparecer nas horas e dias
agendados e a colaborar para que o plano de avaliação seja realizado com sucesso. Deve-se, ainda
esclarecer as dúvidas que, eventualmente, tenha o examinando. Havendo concordância do cliente
ou de seu responsável (no caso de crianças e adultos incapacitados) fica estabelecido o contrato.
No caso de menor de idade, o responsável por ele (pai, mãe, tutor ou algum parente próximo)
deverá assinar um documento autorizando o exame.

V. HISTÓRIA CLÍNICA (PROBLEMÁTICA OU TRANSTORNO ATUAL)

Abordagem de todos os pontos essenciais sobre a emergência da problemática e seu curso.

Quando aconteceu? Como começou? Que idéia o cliente faz de sua problemática? Como pensa
melhorar? Por que foi internado (se for o caso)? Que acha desse fato? Levantamento da
sintomatologia e de suas condições atuais de vida em várias áreas. Descrição de toda a evolução
de suas queixas, desde o início até o presente.
VI. HISTÓRIA PESSOAL (ANAMNESE)

1. Gestação, parto, condições ao nascer, criança precoce ou retardada, dentição, deambulação,

linguagem, excreção.
2. Sintomas neuróticos na infância: terror noturno, sonambulismo, tartamudez, enurese noturna,
chupar dedos, roer unhas, criança modelo.
3. Doenças infantis: infecções, convulsões, hospitalizações, cirurgias.
4. Jogos, brinquedos, relação com outras crianças.
5. Escolaridade: começo e evolução; especiais aptidões e dificuldades; relações com professores
e colegas.
6. Puberdade: história menstrual, menarquia, regularidade, duração e quantidade. Dores,
alterações psíquicas. Última menstruação.
7. Climatério.
8. História sexual: primeiras informações; masturbação (idade, freqüência e culpa). Primeira
experiência sexual e subseqüentes. Satisfação ou frustração. Experiências sexuais extra-
matrimoniais. Homossexualidade.
9. Namoro, noivado e casamento. Idade, ocupação e personalidade do cônjuge. Compatibilidade.
Vida sexual. Frigidez, impotência e outras disfunções sexuais. Medidas anticoncepcionais.
10. Filhos: número, sexo, saúde, personalidade.
11. Hábitos: álcool, fumo, outras drogas. Vícios de conduta.
12. Lazer, hobby.
13. Trabalho: quando começou a trabalhar? Diferentes empregos em ordem cronológica.
Regularidade. Por que saiu do emprego? Satisfação ou frustração no trabalho. Ambições.
Circunstâncias econômicas atuais.
14. História Médica: doenças, operações, acidentes. Doenças atuais: sintomas, datas, duração.
Doenças venéreas.
15. História Familiar: pais, idade, saúde, causa e data do falecimento (se for o caso), ocupações,
personalidade, relação com o cliente.
16. Irmãos: idade, condições maritais, personalidade, relação com o cliente.
17. Lar: atmosfera familiar. Acontecimentos importantes durante os primeiros anos. Relações dos
parentes entre si e destes com o cliente.
18. Vida social. Amizades. Relacionamento com as pessoas e com o meio.

VII. EXAME PSÍQUICO (ou Exame do Estado Mental)

1. Atitude Geral: relação com o examinador. Como responde às perguntas? Quais os gestos e
posturas ou outras expressões motoras? Tiques, maneirismos? Grau de atividade.
Estereotipia. Lento? Hesitante? Tenso? Faz movimentos ou atitudes com um fim evidente?
Atitude ou movimento que faça suspeitar atividade delirante ou alucinatória? Resiste aos
movimentos passivos, mantém atitudes ou obedece a comandos? Alimentação. Hábitos
higiênicos.
2. Atitude Expressa em Palavras: fala pouco ou muito, espontaneamente ou apenas responde,
vagaroso ou rápido, coerente, em tom de discurso, com interrupções, silêncios súbitos,
mudanças de temas, palavras estranhas, neologismos, sintaxe, ritmo. Alterações da
linguagem.
(É aconselhável registrar as próprias palavras do cliente, de modo a ter exemplos de seu
pensamento).
3. Afetividade: humor ou estado de ânimo: tônus afetivo; depressão; elação; disforia (distimia,
acompanhada de irritação, amargura, desgosto); estabilidade do humor; emoções (reações
afetivas agudas, estabilidade das emoções); sentimentos (configurações afetivas estáveis

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 relacionadas à: tristeza, melancolia, saudade, vergonha, impotência, autodepreciação,
inferioridade, infelicidade, desesperança; alegria, euforia, satisfação, confiança, esperança;
amor, atração, amizade; temor, desamparo, rejeição; vaidade, orgulho; agressividade, raiva,
revolta, rancor, ciúme, ódio, inveja, vingança, nojo, desprezo, etc.); coerência da afetividade
demonstrada com o que diz o paciente; ambivalência afetiva, labilidade afetiva. Ansiedade e
angústia.
4. Desordens da Sensopercepção/Alucinações: alucinações auditivas, visuais, olfativas,
gustativas, tácteis, vicerais, cinestésicas; alucinose; ilusão. O conteúdo deve ser examinado
com cuidado. Quando aparecem essas experiências? À noite? Ao amanhecer?
5. Consciência: sono e suas alterações (interrompido, sonambulismo, sonilóquio, insônia);
sonho, pesadelos; obnubilação da consciência (turvação da consciência); delirium (síndromes
confusionais agudas), estado onírico; estados crepusculares; dissociação da consciência,
transe.
6. Vontade e Psicomotricidade: hipobulia, abulia; atos impulsivos e atos compulsivos.
Psicomotricidade (desenvolvimento psicomotor e condições atuais).
7. Pensamento: elementos constitutivos: alterações dos conceitos, alterações do raciocínio,
alterações do juízo (vide item seguinte). Processo de pensar: curso (aceleração, lentificação,
bloqueio, roubo do pensamento), forma (fuga de idéias, dissociação do pensamento,
afrouxamento das associações, desagregação) e conteúdo do pensamento (temática:
perseguição, depreciativa, religiosa, sexuais, poder, riqueza, ruína, culpa, hipocondríaca).
8. Juízo de Realidade/Atividade Delirante: juízo da realidade ou delírio. Qual a atitude do
cliente diante das pessoas que o cercam? Mostra-se desconfiado diante delas? Acha que o
observam ou tratam de modo especial? Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais,
sobrenaturais ou científicos? Riem dele? Admiram-no? Querem matá-lo? Depreciam-no em
relação à sua moral, saúde, etc. Possui algum dom especial?
9. Fenômenos Compulsivos: pensamentos (obsessivos), impulsos, atos (compulsivos). São
sentidos como vindos da própria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete ações, como
lavar as mãos desnecessariamente, conferir várias vezes se uma porta está fechada? etc.
10. Orientação: orientação autopsíquica: registro das respostas referentes ao seu próprio nome,
idade, sua nacionalidade, profissão, estado civil, religião, etc.; orientação alopsíquica: local
onde está (espaço) e data atual, época em que está (tempo).
11. Memória: comparar dados da anamnese subjetiva e da objetiva. Verificar a capacidade de
evocação (memória remota). Examinar a capacidade de fixação para números, palavras e
histórias (memória recente).
12. Atenção e Concentração: é dispersa? tenaz? Para testar a concentração, peça ao cliente que
enumere os dias da semana e dos meses em ordem inversa, ou faça pequenas operações
aritméticas.
13. Conhecimentos Gerais: nome do Presidente da República e Governador do Estado; capital do
Brasil, Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, etc.; seis grandes cidades
do Brasil. Distância aproximada entre Rio e São Paulo, etc. (OBS: utilizar se, após as
entrevistas sobre o histórico de vida, o psicólogo achar necessário).
14. Inteligência: avaliar de acordo com os dados biográficos, o desenvolvimento psicomotor, a
escolaridade e a observação clínica. A maneira de colocar as idéias, de explicar as situações,
de tirar conclusões sobre os fatos e acontecimentos, dedução e indução de novas relações, etc.
são subsídios importantes para inferir sobre o nível de inteligência.
15. Noção do Estado Mórbido e Julgamento: qual a atitude em relação a seu estado? Acha ele que
seu distúrbio “mental” ou “nervoso” necessita de tratamento? Qual a sua atitude em relação a
problemas domésticos, financeiros, sociais e éticos? Seu julgamento é bom? Que pensa fazer
quando deixar o hospital (se for o caso)?

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Exame Psicológico – continuação

16. Súmula Psicopatológica: aparência, atitude, orientação, percepção. Ilusão. Alucinações.

Idéias delirantes. Pensamento (forma, curso e conteúdo). Consciência. Memória. Atenção e
Concentração. Afetividade. Vontade e ação. Psicomotilidade.

VIII. EXAME DA CONSTITUIÇÃO

Esse é um exame cujo valor é questionável. Para uso eventual e opcional. Classificação da
biotipologia do cliente segundo as escolas de Kretschmer (pícnicos/ciclotimia;
leptossomáticos/esquizotimia; atléticos/epleptóides e displásicos) ou de Sheldon
(endomórfico/viscerotonia; mesomórfico/somatotonia; ectomórfico/cerebrotonia).

IX. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Levantar a hipótese diagnóstica, um diagnóstico inicial, provisório, a partir dos dados clínicos até
aqui obtidos. Recomenda-se o modelo de diagnóstico multidimensional, conforme o DSM-IV. Essa
hipótese será, mais tarde, confirmada, refutada ou reformulada, quando confrontada com os dados
dos exames complementares.

X. EXAMES PSICOLÓGICOS COMPLEMENTARES

Aplicação de técnicas e testes psicológicos com o objetivo de levantar a inteligência, memória,

atenção, psicomotricidade, aptidões gerais ou específicas, personalidade, presença ou não de
condições psicopatológicas, etc., segundo indicações da hipótese diagnóstica estabelecida após o
exame psíquico. Em geral, aconselha-se, no mínimo, a utilização de um teste de inteligência, um de
memória, um de atenção e três de personalidade (um projetivo, um expressivo e um
questionário/escala), se o exame inicial não indicar uma pesquisa mais ampliada, com a utilização
de outras técnicas ou testes.

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Organização: Otávio de Abreu Leite – Psicólogo Clínico, CRP/01-0163.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

CHENIAUX, Elie. Manual de Psicopatologia. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2002.

CUNHA, Jurema A. Psicodiagnóstico-V. Porto Alegre, ArtMed, 2000.
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre,
ArtMed, 2000.
KAPLAN, Harold I. & SADOCK, Benjamin J. Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, ArtMed,
1993.
PAIM, Isaias. Curso de psicopatologia. São Paulo, EPU, 1993.

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