CONFIDENCIAL

O objetivo deste questionário é obter um quadro compreensivo de seu

histórico de vida. No trabalho científico são necessários registros, visto que eles
permitem lidar mais completamente com os problemas de uma pessoa.
Respondendo a estas questões o mais completa e acuradamente possível, você
facilitará o trabalho de diagnóstico, orientação ou o seu programa terapêutico.
Solicito-lhe que responda essas questões de rotina em seu tempo livre, ao invés de
usar o seu horário de consulta para fazê-lo.
É compreensível que você possa estar preocupado com o que acontece com
a informação que você fornece sobre sua pessoa, visto que muito desta informação
é altamente pessoal. Registros de casos são estritamente confidenciais. NENHUM
ESTRANHO TEM PERMISSÃO DE VER O SEU REGISTRO DE CASO SEM O
SEU CONSENTIMENTO.
Se você não desejar responder a alguma questão, simplesmente escreva
“prefiro não responder”.

Data de preenchimento: ________________________________

1. DADOS GERAIS

Nome: ________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Telefones: ____________________________; E-mail: _________________________________
Sexo: ______________; Data de Nascimento: ________________________; Idade: __________
Profissão: _____________________________________________________________________
Ocupação Atual: _______________________________________________________________
Nível de Escolaridade: ___________________________________________________________
Natural de: ___________________________________; Estado Civil: _____________________
Religião: ______________________________________________________________________
Por quem você foi enviado(a)? ____________________________________________________
Com quem você está vivendo agora? (relacione as pessoas): _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você mora em uma casa, apartamento, quarto, hotel, etc.? (especifique): ___________________
_____________________________________________________________________________
 2. DADOS CLÍNICOS

a. Descreva, em suas próprias palavras, a natureza de seus problemas principais e a sua duração:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Dê uma breve descrição da história e desenvolvimento de suas queixas (do início até o
presente): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Na escala abaixo, avalie, por favor, a gravidade de seu(s) problema(s):
( ) Levemente perturbador ( ) Moderadamente grave
( ) Muito grave ( ) Extremamente grave
( ) Totalmente incapacitador
d. Quem você já consultou sobre seu(s) problema(s) atual(ais)? _________________________
__________________________________________________________________________

3. DADOS PESSOAIS

a. Condições de sua mãe durante a sua gravidez (o que você sabe): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Parto: ( ) normal ( ) cesariana ( ) uso de fórceps ( ) outras condições
Explicações: ________________________________________________________________
c. Condições ao nascer: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2
d. Sublinhe quais das palavras abaixo se aplicam à sua infância:
pesadelos noturnos infância feliz
chupar o dedo sonambulismo
medos gagueira
molhar a cama(enurese) infância infeliz
comer as unhas (roer) alterações no desenvolvimento infantil
Outras: ____________________________________________________________________
Comentários sobre o desenvolvimento infantil (engatinhar, andar, falar, controle de fezes e
urina, alfabetização): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Como era sua saúde durante a infância? ___________________________________________
Relacione as principais doenças daquela época: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. Como era (ou é) sua saúde durante a adolescência? __________________________________
Relacione as principais doenças dessa época: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
g. Qual sua altura atual? _______________________ Seu peso? _________________________
h. Já se submeteu a alguma cirurgia? (Por favor, relacione-as juntamente com sua idade na
época): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i. Já sofreu algum acidente importante? _____________________________________________
Descreva-o(s) em poucas palavras: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
j. Relacione, abaixo, os seus medos principais:
(1) ________________________________________________________________________
(2) ________________________________________________________________________
(3) ________________________________________________________________________
(4) ________________________________________________________________________
(5) ________________________________________________________________________

3
k. Qual foi a última vez que você foi examinado(a) por um médico? Qual era o problema? ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

l. Sublinhe quaisquer das condições abaixo que se aplicam à sua pessoa:

dores de cabeça palpitações
distúrbios intestinais pesadelos(ou outras alterações do sono)
sentir tensão depressão
incapacidade para relaxar não gostar de fins de semana e férias
não conseguir fazer amigos problemas financeiros
problemas de estômago tonteira
não conseguir manter um emprego fadiga
ingestão de sedativos sentir pânico
idéias suicidas problemas sexuais
superambição sentimentos de inferioridade
problemas de memória dificuldade de concentração
desmaios falta de apetite
tremores tomar drogas
timidez com as pessoas não poder tomar decisões
problemas em casa incapacidade para divertir
Outras: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
m. Sublinhe quaisquer das seguintes palavras que sejam aplicáveis à sua pessoa:
- sem valor, sem utilidade, “zé-ninguém”, “vida vazia”;
- inadequado, estúpido, incompetente, ingênuo, “não consigo fazer nada direito”;
- culpado, mau, moralmente errado, pensamentos horríveis, hostil, cheio de ódio;
- ansioso, agitado, covarde, inassertivo, em pânico, agressivo;
- feio, deformado, não-atraente, repulsivo;
- deprimido, solitário, não-amado, mal-entendido, entediado, inquieto;
- confuso, sem confiança, conflituoso, cheio de remorsos;
- digno, simpático, inteligente, atraente, confiante, considerado;
- Outras: ___________________________________________________________________
n. Interesses, hobbies e atividades atuais: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
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 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
o. Como a maior parte de seu tempo livre é ocupada? __________________________________
___________________________________________________________________________
p. Que grau de escolaridade você completou? ________________________________________
q. Você sofreu alguma reprovação na escola? ________________________________________
Explique: ___________________________________________________________________
r. Habilidades escolares/pontos fortes: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pontos fracos: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
s. Relacionamento com os professores e colegas (em geral): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
t. Você já foi ameaçado(a) ou gravemente atormentado(a)? Explique: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
u. Você faz amigos facilmente? ____________________ Você os mantêm? _______________
Explique: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. DADOS OCUPACIONAIS

a. Que tipo de trabalho você está fazendo atualmente? ________________________________

__________________________________________________________________________
b. Que tipos de trabalho teve no passado? __________________________________________
__________________________________________________________________________
c. O seu trabalho atual o(a) satisfaz? (se não, em que aspectos você está insatisfeito(a)?) _____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d. O que você gasta está compatível com o que você ganha? Explique: ___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5
e. Ambições profissionais:
- no passado: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- no presente: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. INFORMAÇÕES SEXUAIS

a. Atitudes paternais com relação ao sexo (por exemplo, houve instrução sexual ou discussão
sobre o assunto em casa?): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Quando e como você obteve sua primeira informação sobre sexo? _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Você alguma vez experenciou ansiedades ou sentimentos de culpa provenientes de sexo ou de
masturbação? Se “sim”, por favor explique: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Dê quaisquer detalhes relevantes com relação à sua primeira ou subseqüentes experiências
sexuais: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Sua vida sexual presente é satisfatória? (se “não”, por favor explique): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. Dê informações sobre quaisquer reações heterossexuais significativas (e/ou homossexuais): __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6
 6. HISTÓRICO MENSTRUAL
a. Idade da primeira menstruação: _____________. Você foi informada, ou ela veio como um
choque? ____________________________________________________________________
b. É regular? ___________________. Duração: ______________________________________
c. Você tem cólicas? _____________________. Suas regras afetam seu humor? ____________
___________________________________________________________________________

7. HISTÓRICO CONJUGAL

a. Há quanto tempo você está casado(a)? ____________________________________________

b. Há quanto tempo você conhecia sua (seu) companheira(o) antes do noivado? _____________
Idade da(o) mulher/marido: ____________________________________________________
c. Ocupação da(o) mulher/marido: _________________________________________________
d. Personalidade/temperamento da mulher ou do marido (em suas próprias palavras): ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Em que áreas há compatibilidade? _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. Em que áreas há incompatibilidade? ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
g. Como você se relaciona com a família de sua(seu) mulher/marido? (incluindo cunhados e
cunhadas): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
h. Quantos filhos você tem? __________________ Por favor, relacione os sexos e as idades
respectivas: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i. Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Explique:_________________________
___________________________________________________________________________
j. Algum detalhe relevante com relação a abortos? ____________________________________
___________________________________________________________________________
7
k. Forneça detalhes de matrimônio(s) anterior(es): ____________________________________
___________________________________________________________________________

8. DADOS FAMILIARES
a. Pai:
Vivo ou morto? __________ Se morto, qual a idade que ele tinha na época da morte? ______
Causa da morte ______________________________________________________________
Se estiver vivo, qual a sua idade agora? _____ Ocupação: _______________________
_________________ Saúde: ____________________________________________________
b. Mãe:
Viva ou morta? _________ Se morta, qual a idade que ela tinha na época da morte? ______
Causa da morte ______________________________________________________________
Se estiver viva, qual a sua idade agora? _____ Ocupação:_________________________
_________________ Saúde: ____________________________________________________
c. Irmãos:
Número de irmãos (masculinos): ___________ Idades dos irmãos: _____________________
___________________________________________________________________________
Número de irmãs (femininos): _____________ Idades das irmãs: ______________________
___________________________________________________________________________
Relacionamento com os irmãos (em geral): ________________________________________
1) No passado: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) No presente: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
d. Dê uma descrição da personalidade de seu pai e sua atitude para com você (no passado e no
presente): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e sua atitude para com você (no passado e no
presente): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. De que maneiras foi punido(a) por seus pais quando você era criança? ___________________
___________________________________________________________________________
g. Dê uma impressão do clima de seu lar (isto é, o lar no qual você cresceu. Mencione estado de
compatibilidade entre seus pais e entre os pais e os filhos): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
h. Você podia confiar em seus pais? Explique: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
i. Se você tem padrasto ou madrasta, dê a sua idade quando seu pai ou sua mãe se casou
novamente: _________________________________________________________________
j. Dê um esboço de sua educação religiosa: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
k. Se você não foi criado(a) por seus pais, quem o(a) criou, e entre que idades? _____________
___________________________________________________________________________
l. Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu no seu casamento, ocupação, vida
escolar, etc.? Explique como foi: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
m. Quais são as pessoas mais importantes em sua vida? ________________________________
___________________________________________________________________________
n. Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia, ou alguma alteração que possa
ser considerada como um “distúrbio mental”? Forneça detalhes: _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
o. Há outros membros na família sobre os quais é relevante dar informações sobre doenças, etc.?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9
 9. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

a. Relate quaisquer experiências perturbadoras ou atemorizantes não mencionadas previamente:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Relacione quaisquer situações que o(a) fazem sentir-se particularmente ansioso(a): ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Relacione quaisquer situações que o(a) fazem sentir-se calmo(a) ou relaxado(a): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Relacione os benefícios que você espera obter da presente assistência psicológica: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Você já perdeu o controle de temperamento ou de sua conduta (chorando ou agredindo, por
exemplo)? Se sim, descreva por favor: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
f. Por favor, acrescente informações não previstas por este questionário que possa ajudar o seu
psicólogo a compreendê-lo(a) e auxiliá-lo(a): ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. AUTODESCRIÇÃO
Por favor, complete o seguinte:
Eu sou _______________________________________________________________________
Eu sou _______________________________________________________________________
Eu sou _______________________________________________________________________
Eu sou _______________________________________________________________________
Eu sinto ______________________________________________________________________
Eu sinto ______________________________________________________________________
Eu sinto ______________________________________________________________________
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Eu sinto ______________________________________________________________________
Eu penso _____________________________________________________________________
Eu penso _____________________________________________________________________
Eu penso _____________________________________________________________________
Eu penso _____________________________________________________________________
Eu desejo ____________________________________________________________________
Eu desejo ____________________________________________________________________
Eu desejo ____________________________________________________________________
Eu desejo ____________________________________________________________________

Use os espaços em branco abaixo para dar uma descrição de você como seria descrito:
a) Por você mesmo(a);
b) Por sua(seu) esposa(o), se casado(a); ou namorada(o), se for o caso;
c) Por seu(sua) melhor amigo(a);
d) Por alguém que não gosta de você.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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(Use o verso da folha, se necessário)

CONFIDENCIAL

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