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PROCEDIMENTOS
1. Coleta de dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente
2. Exame do Estado Mental
a) A avaliação geral da pessoa (Aspecto, Postura/atitudes, Nível de consciência)
b) O exame clínico das funções mentais
3. A avaliação de funções psicofisiológicas
Identificação: nome, sexo, idade, estado civil(ou outro relacionamento significativo), grupo étnico,
procedência, ocupação do pct,religião, nível de instrução.
Muitas vezes, a fonte de encaminhamento também é inclusa.
Intervenções empáticas: “Isso deve ter sido muito difícil para você” ou “Estou começando a
entender o quanto foi horrível”; resposta não verbal. Mas sempre manter a objetividade.
História da Moléstia atual: início dos sintomas, frequência, duração e flutuações dos mesmos.
Descrever na sequência cronológica dos sintomas e eventos; presença de fatores desencadeantes ou
estressores (situações em casa, no trabalho, na escola, problemas legais, comorbidades médicas e
dificuldades interpessoais) e atenuantes, tratamentos efetuados e o modo de evolução, o impacto
sobre a vida do paciente, intercorrência de outros sintomas e as queixas atuais.
Relatar ainda qualquer mudança que ocorreu durante esse período, como em relações sociais,
comportamentos, hábitos pessoais e na saúde física do pct. “Você pode me dizer com as suas
próprias palavras o que o trouxe aqui?”.
Expressões como “para falar a verdade” ou “falando francamente” sugerem que orador em geral não
fala a verdade ou com franqueza.
História Psiquiátrica Pregressa: obter informações sobre tdas as doenças psiquiátricas e seu curso
além da vida do pct, incluindo sintomas e tratamento. Episódios anteriores da mesma doença;
descrição dos sintomas passados (qndo, qnto tempo duraram e sua frequência e gravidade).
Os ttos dos episódios anteriores devem ser revistos em detalhes. Medicamentos e outras
modalidades de ttos alternativos. Os efeitos benéficos e colaterais devem ser relatados.
História de letalidade: ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio; incluir a natureza das
tentativas, a possibilidade de ser salvo ou salva, bilhetes de suicídio, doação de coisas ou outras
preparações para a morte.
História de violência e potencial homicida, como violência doméstica devem ser observados.
História de comportamento autolesivo não suicida: história de cortes, queimaduras, bater a cabeça e
morder-se e a questão do alívio após tal comportamento.
Revisão cuidadosa de todos os medicamentos atuais (“Quantos dias da semana você consegue
realmente tomar esse medicamento?” ou “Você notou alguma mudança em sua função sexual desde
que começou a tomar esse medicamento?”).
História familiar: é um aspecto muito relevante devido a muitas doenças psiquiátricas serem
familiares e que um número significativo delas tem uma predisposição genética.
Avaliar os possíveis fatores de risco para dças específicas; conflitos frequentes, formação
psicossocial do pct; descrever histórico de doenças, histórias de suicídio, violação da lei,
funcionamento social;
Possível apoio ou gatilho estressor.
História evolutiva e social: revisam os estágios da vida do pct; determinar o contexto dos sintomas
e as dças psiquiátricas.
Pré- Natal/ Nascimento: gestação, parto, condições do nascimento (incluindo peso, hipóxia,
icterícia, distúrbio metabólico);
COMPORTAMENTO Você tem estado mais ativo do que o habitual? Menos ativo? Pode
MOTOR perguntar sobre maneirismos óbvios, como “Notei que sua mão
ainda treme, você pode me falar sobre isso?”. Preste atenção a
odores, por exemplo, alcoolismo/cetoacidose.
Como você se sente? Como está sua disposição? Pensa que a vida
não vale a pena ou que você quer se prejudicar? Planeja tirar a
própria vida? Quer morrer?Houve alguma mudança em seu sono?
Metodista”.
LINGUAGEM - Quantidade: pode demonstrar um indivíduo em mutismo,
monossilábico,prolixo, não espontâneo, etc.
- Velocidade: pode ser rápida, lenta, hesitante, latência para
iniciar respostas.
- Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações
na articulação das palavras, neologismo (criação de novas
palavras), ecolalia (repetição da última ou das últimas palavras
dirigidas ao paciente).
- Volume: alto ou baixo.
Pacientes demonstram fala aflita na mania; fala diminuída na depressão; fala
indistinta ou irregular nos transtornos cognitivos.
ORIENTAÇÃO: avaliar
- Orientação autopsíquica: em relação à Pessoa: Pergunte a
respeito de seus dados pessoais e investigue se reconhece
familiares e as pessoas com as quais esta em contato.
- Orientação alopsíquica: orientação quanto ao Tempo e Espaço.
Que lugar é este? Que dia é hoje? Você sabe quem sou eu, quem é
você?
4. Formulação do diagnóstico
5. Planejamento terapêutico