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Introdução
As orientações que esse Manual oferece focam em como desenvolver uma campanha de
conscientização em níveis: nacional, comunitária e individual; e quais as informações
são necessária para apoiar uma campanha e as técnicas para a implementação da
campanha.
Esse Manual foi utilizado em um estudo que testou um programa para a conscientização
da possibilidade de suicídio em crianças e adolescentes, que englobou diversos países
emergentes, incluindo o Brasil, obtendo resultados positivos. Segundo os pesquisadores,
o estudo demonstrou o potencial de uma pesquisa em saúde mental com uma
administração rigorosa nos métodos de pesquisa em regiões emergentes, oferecendo
uma maior probabilidade de intervenções destinadas a satisfazer as necessidades
específicas de populações com menor poder aquisitivo (HOVEN et al., 2009).
• Irritabilidade;
• Comportamento despreocupado;
• Explosões frequentes;
• Retirada social;
• Reclamações físicas frequentes.
Como é difícil de ser identificado os transtornos mentais em crianças e adolescentes, é
necessário avaliar os prejuízos funcionais apresentados, que são indícios contundentes.
Os prejuízos funcionais podem ser definidos como uma dificuldade de se realizar
atividades do dia-a-dia, como relações interpessoais, escola, lazer, etc. (HOVEN et al.,
2004).
Contudo, os transtornos mentais específicos podem apresentar sintomas também
específicos, demonstrados a seguir, com base no Manual citado.
Depressão
• Autoestima inflada;
• Diminuição da necessidade de sono;
• Comportamento de alto risco;
• Fala ou pensamentos rápidos.
Transtornos de ansiedade
Transtornos de conduta
Transtornos alimentares
Esquizofrenia
A esquizofrenia surge principalmente na adolescência e pode ser difícil de diagnosticar.
Há vários tipos de esquizofrenia, mas em todos os tipos se observa angústia; às vezes,
falta de limites apropriados do “eu”; e, geralmente, dificuldade de avaliar com precisão
os pensamentos pessoais. Os sinais na adolescência incluem:
Autismo
Retardo mental
Outros transtornos
Opções de tratamento
Referências
Rio - Felipe não para quieto. Está sempre a mil por hora e só se desliga quando dorme.
Não presta atenção em nada e vai mal no colégio. Ana, de 15 anos, até pouco tempo era
alegre e divertida. Hoje se mostra desmotivada e desatenta. Histórias como as de Felipe
e Ana são mais comuns do que se pensa.
São crianças e adolescentes que sofrem de transtornos psicológicos; uma lista grande,
que inclui déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), bullying, dislexia, anorexia,
depressão, entre outros. Porém todos têm solução, diz o psiquiatra Gustavo Teixeira,
que acaba de lançar “Manual dos transtornos escolares - Entendendo os problemas de
crianças e adolescentes na escola” (BestSeller).
Isso para não correr o risco de a criança ter um diagnóstico errado. Pesquisa da Anvisa
mostrou que o consumo da droga tarja preta para TDAH aumentou 75% na faixa de 6 a
16 anos, entre 2009 e 2011, no Brasil. Segundo Teixeira, a incidência mundial de TDAH
fica em torno de 4% da população. “Temos um número grande de casos de TDAH não
diagnosticados, não tratados. Por outro lado, é possível que existam erros no
diagnóstico, porque há poucos especialistas. A medicação, bem indicada, é segura e
eficaz”.
Ele lembra que outro transtorno que merece atenção na infância é a depressão, que tem
incidência de 2%, aumentando para até 6% entre adolescentes. “Tive pacientes de 4
anos com depressão. O tratamento em casos leves e moderados inclui terapia cognitivo-
comportamental e orientação à família e à escola. Em situações graves, pode-se receitar
antidepressivos”.
“Hoje, o que mais cresce é o bullying na internet. Casos graves estão ligados a
transtornos mais sérios, como depressão. A escola deve criar estratégias para tornar o
ambiente saudável e acolhedor. Fazer palestras sobre o tema é o primeiro passo”, diz
Teixeira.
Níveis de Gravidade
Leve
No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de comportamento, e tais
problemas causam danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo,
mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem permissão.
Moderado
O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre
"leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo,
uso de fumo e/ou outra droga.
Severo
Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do Transtorno de
Conduta, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado,
crueldade
física, uso de arma, roubo com confronto com a vítima, arrombamento e invasão.
Classificação
Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de Conduta é
saber onde, dentro da psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa categoria de
diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de Transtornos de Comportamentos
Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e Opositivo e o Transtorno de
Conduta, propriamente dito, sob o código 312.8. Na CID.10 os Transtorno de Conduta
são chamados de Distúrbios de Conduta e estão classificados como uma categoria
isolada no código F91.
Com freqüência o resultado desse tipo de conduta, além dos dissabores à boa
convivência social, acaba por determinar investimentos em classes de educação
especial, colocações em lares adotivos, hospitais e clínicas psiquiátricas e programas de
tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da periculosidade social à qual toda
sociedade se sujeita. Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência
acabem por desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes
policiais, jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem
(transformando-se em Transtornos Anti-Social da Personalidade), a regra será perda de
emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos.
Sintomas
Como dissemos, as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca empatia e
pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Elas podem ter
uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e emocionais (dos outros) e
não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral ou remorso.
Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a
expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem
remorso sempre que isso resultar em benefício próprio.
Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e tentar culpar outras
pessoas por seus atos. Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima
tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando
contrariados. O Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início
precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos
imprudentes e arriscados.
Curso e Prevalência
O diagnóstico de Transtorno de Conduta é importante, tendo em vista o grande número
de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos anti-sociais e
agressivos, notadamente depois da criação do Estatuto do Menor e do Adolescente.
Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas classes
sociais mais baixas, notadamente em famílias que apresentam, concomitantemente,
instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade infantil e incidência mais
alta de doenças mentais graves.
Entretanto, essa não é uma opinião unânime, acreditando-se que entre o comportamento
delinqüencial das classes mais baixas e mais altas haja diferenças apenas no modo de
apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais pobres
têm mais esse transtorno.
O início após os 16 anos é raro. Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos
portadores o Transtorno de Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto,
acreditamos que essa visão otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma
evolução benéfica do quadro. O início muito precoce indica um pior prognóstico e um
risco aumentado de Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos
Relacionados a Substâncias na vida adulta. As pessoas que não apresentam mais o
quadro delinqüencial depois de adulto eram, exatamente, aquelas que tinham essa
postura motivada por modismo ou adequação ao grupo social.
De fato, não se tratava de Transtorno de Conduta propriamente dito. É por isso que
muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente aqueles com Início na
Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem um ajustamento social e
profissional satisfatório na idade adulta. De verdade, uma proporção substancial de
pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta continua apresentando, na idade
adulta, comportamentos próprios do Transtorno Anti-Social da Personalidade.
Diagnóstico
O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o comportamento anti-
social continuar por um período de pelo menos seis meses, e assim representar um
padrão repetitivo e persistente. Devem estar presentes algumas características
importantes para o diagnóstico:
De qualquer forma essas tentativas de explicações causais são sempre muito vagas e
imprecisas. É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares
adversas e caóticas com delinqüência, pois, como se exige em medicina, não se observa
constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de famílias
conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência, enquanto seus
irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.
Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinqüentes
sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com perturbações
comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um quadro de abuso físico e/ou
sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.
Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma
Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual
acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse
quadro de Dificuldades da Aprendizagem, preferível à Dificuldades Escolares, menos
específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.
Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que
diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou
mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da
linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de
escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui
condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima,
dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm
problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva
ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens
ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).
O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação das Dificuldades da
Aprendizagem. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são
diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e
individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão
substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de
inteligência".
Existem ainda outras classificações, por exemplo, quanto a origem das Dificuldades da
Aprendizagem. Alguns autores dividem as Dificuldades da Aprendizagem em
Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As Dificuldades da
Aprendizagem consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser
atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.
Problema da Escola
Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de
Dificuldade da Aprendizagem um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador.
Nem sempre existem provas clínicas de que as causas das Dificuldades da
Aprendizagem possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se
estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir outras
incompetências pedagógicas.
Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno
familiar e escolar. Se as Dificuldades da Aprendizagem estão presentes no ambiente
escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de
aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável (Jan
Hunt).
Quais seriam os critérios dos pais ao decidirem por esta ou aquela escola? Excluindo-se
a imensa maioria que não pode escolher, aceitando a escola pública onde seu filho deve
obrigatoriamente estudar, alguns outros podem estar escolhendo a escola motivados por
razões sociais; porque querem seus filhos junto com os filhos de outras proeminências
sociais, porque é chique dizer onde eles estudam, por alívio de consciência, já que
podem sentir-se omissos em outras áreas, pelo preço, enfim, nem sempre o critério é
pedagógico.
John Holt (Teach Your Own - Ensine a Si Mesmo) alerta os pais de crianças em idade
escolar, para serem “extremamente céticos em relação a qualquer coisa que as escolas e
seus especialistas digam sobre a condição e as necessidades de seus filhos”.
Recomenda, com certo exagero, que eles devem compreender ser quase certo que a
própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, esteja agravando ou
causando essas dificuldades e que o melhor tratamento provavelmente seja tirar o filho
da escola de uma vez por todas (idem, ibidem).
Problema da Criança
Primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta Dificuldades da
Aprendizagem ou se seu rendimento não satisfaz as expectativas do professor (da
escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia (a
gravidez de gêmeos é anormal estatisticamente e normal medicamente), podendo refletir
dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais.
Convém sempre lembrar que a medicina é apenas uma das muitas maneiras de avaliar o
ser humano, o qual pode ser argüido pela sociologia, psicologia, antropologia, pela
religião, pela pedagogia e assim por diante. Mas a medicina, por sua vez, funciona na
base da avaliação, diagnóstico e tratamento e, havendo um diagnóstico MÉDICO, a
medicina não abre mão do tratamento.
Não pretendemos dizer que tais profissionais sejam indevidos para os casos onde a
emoção esteja fortemente presente, mas nem sempre o caso será mais adequadamente
tratado exclusivamente por eles. De fato, o real motivo para a procura de todos esses
profissionais, menos o psiquiatra, é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras.
Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, do ponto
de vista eminentemente médico, vamos abordar o tema mostrando os quadros
psicopatológicos relacionados às situações favorecedoras das Dificuldades da
Aprendizagem. As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações:
Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o próprio paciente com seu
sofrimento, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não interessa. Os campos da
consciência e da motivação estão seriamente comprometidos nos estados depressivos,
daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de
iniciativas e participações para tocar adiante o dia-a-dia. Percebem-se os reflexos desta
inibição global até na atividade motora, que fica bastante diminuída, e até na própria
expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse.
Profundo: São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um
coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo.
Grave: Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de
autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é
muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam
revisões constantes.
Moderado: O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-
operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e,
inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem
freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de
supervisão.
Leve: São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais
complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis.
Não são os três níveis mais sérios de Deficiência Mental a preocupar o diagnóstico
causal das Dificuldades de Aprendizagem. Esses pacientes mostram claramente o grau
de comprometimento intelectual que apresentam. O problema está na Deficiência
Mental Leve, às vezes limítrofe entre o normal e o sub-normal. Nesses casos o aluno
desenvolve-se sofregamente durante um certo tempo, mas, a partir de um determinado
nível de exigência mental começam a apresentar dificuldades.
Há casos onde estão conservadas a integridade das vias nervosas aferentes (periféricas),
mas existem lesões cerebrais corticais na vizinhança da área de projeção, nas chamadas
áreas para-sensoriais. Embora se mantenha a integridade das sensações percebidas, há
importante alteração na qualidade daquilo que é sentido. Nesses casos, fala-se em
Agnosia.
Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido
a algum problema de déficit cognitivo, como ocorre na Deficiência Mental, mas sim de
uma alteração cognitiva. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente
compatível com a idade.
para referir:
Ballone GJ, Dificuldades de Aprendizagem, in. PsiqWeb, Internet, disponível em
http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
Transtornos Emocionais na Escola
O preparo e bom senso do professor é o elemento chave para que essas questões possam
ser melhor abordadas. A problemática varia de acordo com cada etapa da escolarização
e, principalmente, de acordo com os traços pessoais de personalidade de cada aluno. De
um modo geral, há momentos mais estressantes na vida de qualquer criança, como por
exemplo, as mudanças, as novidades, as exigências adaptativas, uma nova escola ou,
simplesmente, a adaptação à adolescência.
As crianças e adolescentes, como ocorre em qualquer outra faixa etária, reagem
diferentemente diante das adversidades e necessidades adaptativas, são diferentes na
maneira de lidar com as tensões da vida. É exatamente nessas fases de provação afetiva
e emocional que vêem à tona as características da personalidade de cada um, as
fragilidades e dificuldades adaptativas.
O tão mal afamado "aluno-problema", pode ser reflexo de algum transtorno emocional,
muitas vezes advindo de relações familiares conturbadas, de situações trágicas ou
transtornos do desenvolvimento, e esse tipo de estigmatização docente passa a ser um
fardo a mais, mais um dilema e aflição emocional agravante. Para esses casos, o
conhecimento e sensibilidade dos professores podem se constituir em um bálsamo para
corações e mentes conturbados.
A partir dessa lista, podemos ver alguns fatores aflitivos do dia-a-dia dos alunos. Por
exemplo, observe-se que urinar na sala de aula é a segunda maior preocupação e, por
comparação, um novo bebê na família aparece em 14o. lugar. Isso sugere que, para uma
criança ou adolescente em idade escolar, as coisas que a depreciam diante de seus
colegas podem provocar níveis mais elevados de frustração, estresse, ansiedade ou
depressão.
As pesquisas sugerem que quanto menores forem os filhos, menos desejam a separação
dos pais, ainda que o relacionamento entre eles seja bastante problemático. A maioria
dos filhos pequenos prefere que os pais permaneçam juntos e, mesmo após o divórcio
ou o novo casamento, ainda fantasiam a possibilidade de uma reconciliação. Elas
passam por um processo semelhante ao da perda e do luto.
Durante a separação e depois dela, as críticas que os pais fazem um ao outro podem
levar a criança a sentir que parte da sua própria identidade também é ruim e sem valor.
Freqüentemente, há uma dramática perda de auto-estima durante a separação e o
divórcio e isso pode levar ao isolamento social, revolta, agressividade, desatenção,
enfim, alterações comportamentais próprias de um estado depressivo (típico ou atípico).
Essas alterações no comportamento do aluno podem ser considerados um aviso sobre a
necessidade de ajuda e apoio.
O que pode melhorar a afetividade das crianças na separação conjugal dos pais são
informações claras e honestas sobre o futuro. Mas nem sempre os próprios pais sabem
muito a esse respeito, tornando a iniciativa dos professores nesse sentido muito mais
difícil.
Algumas crianças consideram a escola como um refúgio dos problemas familiares pois,
tanto o ambiente escolar quanto os professores, continuam constantes em sua vida
durante esse período de grande reviravolta existencial. Mesmo assim, nem sempre esses
alunos aceitarão conversar a respeito das dificuldades que enfrentam em casa (neste
caso, a separação). Novamente, serão as alterações em seu desempenho e
comportamento que denunciarão a existência de problemas emocionais.
para referir:
Ballone GJ, Moura EC - Problemas Emocionais na Escola, Parte 1, in. PsiqWeb,
Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008
Mutismo Seletivo
Crianças muito quietas, que na escola falam pouco com os colegas e têm dificuldade
para responder às perguntas do professor, costumam ser classificadas de tímidas. As
crianças com esse perfil podem, na verdade, sofrer de um distúrbio de fundo emocional:
o mutismo seletivo. Em casa essas crianças conversam normalmente com os pais e
brincam com os irmãos, entretanto, quando um adulto de fora do círculo familiar ou
outra criança estranha lhes dirige a palavra, elas permanecem mudas.
No Brasil são raros estudos sobre mutismo seletivo, assim como profissionais
especializados para o diagnostico precoce e tratamento deste transtorno. Trata-se de uma
situação caracterizada pela recusa da criança em falar em determinados locais,
principalmente locais públicos ou diante de pessoas que não seja de sua intimidade,
como por exemplo, na escola, na presença de pessoas estranhas, no ambiente social.
Em 1934, Tramer usou o termo mutismo eletivo para crianças que somente se
comunicavam em determinadas situações e com pessoas específicas, mas não falavam
na maior parte das situações sociais. Com o passar do tempo, e com uma maior
compreensão do quadro, o mutismo seletivo foi reconhecido como uma desordem da
infância.
Epidemiologia
A prevalência encontrada é de 0,3 a 0,8 em 1.000 crianças. É mais prevalente em
meninas. Pela baixa prevalência pode ser encontrado em menos de 1% da população
psiquiátrica. Já o mutismo transitório, que acontece quando a criança entra na escola
atinge 7 em cada mil crianças.
Etiologia
Atualmente existem muitas críticas quanto ao uso do termo “mutismo seletivo”, pois
passa a falsa idéia que a criança escolhe propositalmente não falar, enquanto, na
verdade, não se sente segura para se comunicar em determinados espaços e situações.
O mutismo seletivo tem causa obscura e, até o momento, parece ter origem multifatorial.
Acredita-se que a influência dos fatores ambientais e situações interpessoais sejam de
grande peso para o desenvolvimento do mutismo seletivo. Ele pode ser deflagrado por
uma experiência negativa pela qual a criança passou - uma violência física ou verbal, ou
uma grande decepção.
A genética também tem um peso importante: estatísticas mostram que muitas crianças
afetadas pelo transtorno têm um parente próximo com histórico de transtornos
emocionais e a patologia é mais encontrada nos filhos de pais tímidos ou distantes.
A influência do comportamento dos pais nos relacionamentos com outras pessoas, bem
como suas alterações de humor podem dar à criança impressões problemáticas sobre o
relacionamento humano, gerando certa ansiedade fóbica social. A própria personalidade
da criança pode favorecer aparecimento do transtorno.
Em alguns casos o mutismo seletivo ocorre após algum trauma, como morte, início
escolar, seqüestro, violência. Todos de alguma maneira relacionados à separação do
cuidador da criança, sendo considerado um tipo de transtorno fóbico.
É importante lembrar que as crianças com mutismo seletivo após imigração para país
com outra língua não pode recebe esse diagnóstico, já que o fato pode ocorrer em
resposta ao isolamento social que a língua estrangeira proporciona e mesmo,
principalmente, pelo choque cultural.
• Em casos típicos, eles falam com os pais e selecionam outras pessoas com as quais
irão manter contato verbal,
• Às vezes, eles não falam com certos indivíduos do circulo familiar,
• A maioria não pode falar na escola, e em outras situações longe do convívio familiar,
• A maioria aprende, sem maiores problemas, aquilo que é adequado para sua idade
escolar,
• Muitos participam de atividades não verbais, especialmente em locais onde tem
dificuldade em verbalizar,
• O comportamento retraído não é geralmente óbvio até que a criança comece
freqüentar a escola,
• Estas crianças podem responder, ou fazer suas necessidades conhecidas, acenando
com a cabeça, apontando, ou permanecendo imóveis até que alguém "adivinhe" o que
eles querem,
• A maioria destas crianças expressa um grande desejo para falar em todas as
situações, mas é incapaz devido à ansiedade, medo, timidez e embaraço,
• Às vezes, a criança é vista como tímida e é suposto que a timidez é temporária e será
superada.
Diagnóstico diferencial
Nenhuma dessas condições apresenta o padrão característico do mutismo seletivo :
-Retardo Mental
-Transtornos invasivos do desenvolvimento (ex. Autismo, Síndrome de Asperger)
-Transtornos de expressão da linguagem
-Fobia social
-Depressão
-Transtorno de ajustamento
-Condições orgânicas (drogas, transtornos neurológicos)
Curso e prognóstico
O início ocorre entre 3 e 8 anos e pode ser insidioso ou abrupto após um trauma. A
duração é variável podendo se arrastar por meses ou anos. O pior prognóstico é visto em
pacientes com início tardio.
A maioria dos programas pode ser implementada dentro dos ambientes de educação
regular. Outros podem requerer a coordenação entre a instrução regular e especial, ou a
equipe de funcionários da escola, dependendo do nível de habilidade e dos recursos
disponíveis dentro do distrito da escola.
Tratamento
Não existem muitas referências e orientações para o tratamento do mutismo seletivo.
Talvez pelo fato da criança com mutismo seletivo não perturbar ninguém e passar por
quietinha, ao contrário da criança hiperativa, cujo comportamento agitado chama a
atenção de todo mundo, seu tratamento tem sido protelado e sua importância tem sido
minimizada.
Para referir:
Ximenes BAA, Ballone GJ - Mutismo Seletivo, in. PsiqWeb, internet, disponível em
http://www.psiqweb.med.br/, 2009
Referência Bibliográfica:
- Braga ARM, Kunzler LS, HUA FY - Transtorno de humor bipolar: diversas apresentações de uma mesma doença. Rev. psiquiatr.
Rio Gd. Sul [online]. 2008, v. 30, n. 1
- Kaplan et al. - Tratado de Psiquiatria, Koogan, RJ, 1999
- Manfro GG et al. Estudo retrospectivo da associação entre transtorno de pânico em adultos e transtorno de ansiedade na infância.
Rev Bras Psiquiatr 2002;24(1):26-9
- Verrísmo M - Ansiedade de separação materna e adaptação psicossocial ao pré-escolar. Psicologia, Saúde & Doenças, 2003.
Depressão na Infância
Estão completamente erradas as pessoas que dizem: “crianças não ficam deprimidas
porque não têm problemas”. E quem disse que precisa de problemas para ter depressão?
Os problemas trazem tristeza, ansiedade e angústia. É claro que as vivências podem
agravar nosso estado de humor, mas depressão é outra coisa. É uma doença, um
transtorno do afeto, é um desarranjo cerebral funcional e tem uma base bioquímica
(conheça Depressão).
Mas isso não foi suficiente para fazer desaparecer a depressão infantil da realidade
clínica. Ela existe, de verdade, e continua fazendo vítimas na mesma proporção em que
profissionais que lidam com crianças, pais e, principalmente avós, teimam em achar que
criança não fica deprimida.
1 - Humor instável,
2 - Autodepreciação,
3 - Agressividade ou irritação,
4 - Distúrbios do sono,
5 - Queda no desempenho escolar,
6 - Diminuição da socialização,
7 - Modificação de atitudes em relação à escola,
8 - Perda da energia habitual, do apetite e/ou do peso.
Na criança e adolescente a forma atípica desse transtorno afetivo esconde os verdadeiros
sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, agressividade,
hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a incapacidade para
comunicar verbalmente seu verdadeiro estado emocional, manifestam a depressão de
forma mais atípica ainda, notadamente com hiperatividade.
A depressão na criança pode ser inicialmente percebida como perda de interesse pelas
atividades habitualmente interessantes, como uma espécie de aborrecimento constante
diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, etc., além dessa apatia,
preguiça e redução significativa da atividade, às vezes pode haver tristeza, mas essa não
é a regra geral.
Do ponto de vista biológico, a depressão é encarada como uma possível disfunção dos
neurotransmissores e neuroreceptores, com fortes evidências de fatores genéticos ou
falhas em áreas cerebrais específicas. Antigamente classificava-se esse tipo de
depressão como sendo endógena, ou seja, de natureza constitucional. Embora as
classificações não utilizem mais esses termos, o conceito de Depressão Endógena
permanece verdadeiro e esse é o tipo de depressão que afeta as crianças com mais
freqüência.
Incidência
O reconhecimento do quadro depressivo infantil como transtorno capaz de afetar
pessoas dessa faixa etária foi reivindicada pelo IV Congresso da União de Psiquiatras
da Infância Europeus realizado em Estocolmo em 1971 (Annell, 1972). Isso resultou na
elaboração de critérios de diagnóstico para o denominando Transtorno Depressivo da
Infância e Adolescência (DSM-IV, 1994).
Sintomas
A Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros sintomas
típicos dos adultos, como foi dito acima. É muito importante saber que existem
momentos nos quais as crianças podem estar tristes, irritadas ou aborrecidas em resposta
a vivências circunstanciais. Essas manifestações emocionais nada têm a ver com
depressão, pois são fisiológicas, fugazes e passageiras. Entretanto, pode-se suspeitar de
algum componente depressivo quando essas manifestações de aborrecimento, birra,
irritação, inquietação ou outros rompantes são constantes e freqüentes, quase
caracterizando uma maneira dessa criança ser e reagir.
Hoje em dia já se pode pensar que algumas patologias bem definidas da infância, como
é o caso, por exemplo, do Déficit de Atenção por Hiperatividade, ou alguns casos de
Distúrbios de Conduta, Ansiedade de Separação na Infância, entre outros, não seriam
também formas atípicas de depressões na infância. A favor de tal idéia está o fato desses
quadros responderem muito bem ao uso de antidepressivos.
Suspeita de Diagnóstico
O exame psíquico da criança nem sempre mostra os sentimentos e emoções claramente
leais ao verdadeiro estado emocional interno. Um esforço de bom senso e perspicácia
deve ser dedicado ao exame clínico, aumentando assim a possibilidade da criança
menor ter seus sentimentos compreendidos. Em muitos casos, o único item a chamar
atenção é uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e
irritabilidade.
Disforia e Depressão
Uma variação afetiva menos grave que a depressão, mas que também pode necessitar
cuidados especiais, é a chamada Disforia. A Disforia é uma oscilação do humor comum
e cotidiana sem conotação de doença depressiva franca. Trata-se de respostas afetivas
bastante expressivas aos eventos diários e, embora sejam emocionalmente exuberantes,
tais reações são breves e não comprometem significativamente a adaptação social,
escolar e familiar. Se a preferência é chamar as crianças disfóricas de crianças sensíveis
ou exageradamente sentimentais pode e não se vê diferença conceitual entre a Disforia
das crianças com a Distimia dos adultos (Veja o que é Distimia na página Depressão:
Tipos).
Dos 2-3 anos até a fase escolar, algumas vezes por mais tempo, a Depressão Infantil
pode se manifestar com quadro de Ansiedade de Separação na Infância, onde existe
sólida aderência da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe), ou até
sinais sugestivos de regressão psicoemocional, como a fala mais atrasada, encoprese
(evacuar na roupa) e enurese (xixi na roupa).
Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer e, muitas vezes, até
ideação suicida durante a fase escolar. Podem ser encontradas também, nesses casos,
expectativas negativas e pessimistas da vida, mas, como a criança tem grandes
dificuldades para expressar questões existenciais ou de seu mundo, essa investigação
tem sido muito difícil.
Na faixa etária bastante precoce existe a questão do apego, que é um impulso primário e
inato, parte de um processo de seleção natural onde a criança desenvolve um forte
vínculo afetivo para com a figura de maior ligação afetiva, em geral a mãe. O apego é
uma resposta de busca de proteção necessária à sobrevivência da espécie. O bebê
afetivamente mais sensível pode ter dificuldades em relação ao apego e vice-versa, ou
seja, problemas na oferta do vínculo afetivo podem ocasionar dificuldades afetivas
futuras.
Quando os lactentes são separados bruscamente de sua figura de apego, como é o caso
de uma hospitalização precoce, morte da mãe ou abandono, suas reações tendem a
seguir um padrão semelhante ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira
fase da separação o lactente bruscamente apartado pode manifestar ira e desespero. Isso
dura algum tempo.
Na segunda fase dessa separação a criança tende a ficar apática e quase imóvel. É a fase
de desapego ou indiferença. Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante
do reencontro com a figura com a qual antes era apegada. Algumas mães que
reencontram seus bebês depois de algum tempo de ausência percebem que eles se
comportam como se nem a conhecessem. Essa experiência de perda não se relaciona
com as necessidades de alimento, mas sim de calor, carinho ou contato.
Nos casos de depressão mais severa deve-se indicar um tratamento psicológico mais
intensivo e muitas vezes medicamentoso. Nessa faixa etária precoce, em torno dos 6
anos, na vigência de complicações importantes, tais como anorexia, sintomas de TOC,
ideação suicida, apatia extrema, sintomas psicóticos de origem afetiva, os
medicamentos antidepressivos poderão ser imprescindíveis.
Os principais ISRS aprovados pelo FDA para tratamento da depressão infantil são a
Fluoxetina, a Sertralina e o Escitalopram (Donnelly, 2006 - Thome-Souza, 2007).
Outros antidepressivos, como por exemplo, a venlafaxina, embora bastante eficiente
para o tratamento da depressão em adultos ainda é pouco pesquisada em crianças
menores. Prefere-se o tratamento com a venlafaxina para jovens maiores de 15 anos.
Referências Bibliográficas
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Bowlby J - Formação e Rompimento dos Laços Afetivos, Martins Fontes, São Paulo, 1982.
Ciccheti D, Toth S - Developmental psychopathology and disorders of affect. En D. Ciccheti y D. Cohen (eds.). Developmental
psychopathology, Volume 2: Risk, disorder and adaptation. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc, 1995.
Donelly CL, Wagner KD, Rynn M, Ambrosini P, Landau P, Yang R, Wolhberg Cj - Sertraline in children and adolescents with major
depressive disorder. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry,; 45(10); 2006 oct.
Freidl W, Egger J, Friedrich G - Personality and coping with stress in patients with functional dysphoria. Psychother Psychosom Med
Psychol. Aug;39(8):300-5. German, 1989.
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Massa JLP - Actualidad de los trastornos depresivos en la infância, Psiquiatria.com. 2003; 7(2), disponível na internet em
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Rutter M - The developmental psychopathology of depression. Issues and perspectives. En M. Rutter, Izard y Read (eds.). Depression in
young people. New York: Guilford Press, 1986.
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Thomé-Souza MS, Kuczynki E, Valente KD - Sertraline and Fluoxetine: safe treatment for children and adolescents with epilepsy and
depression. Epilepsy Behav; 10(3):417-25, 2007 May
Weller RA, Weller EB, Fristad MA, Bowes JM. - Depression in recently bereaved prepubertal children. Am J Psychiatry.
Nov;148(11):1536-40, 1991.
Tratamento do Deficit de Atenção e Hiperatividade
Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças ativas, por estarem
constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para
cá, movem-se "mais rápido que a sombra", sobem ou escalam móveis, correm pela casa
e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola.
Tratamento Farmacológico
1) Estimulantes
A partir da década de 80, ao contrário do que se pode pensar, estudos comprovaram a
eficácia dos estimulantes (efeito paradoxal em crianças) no tratamento Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade. A maioria dos estudos apontou para resposta
moderada ou ótima em até 80% dos casos.
2) Antidepressivos Tricíclicos
Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras
medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos
podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e
depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.
A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta
ótima resposta terapêutica para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. É
usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.
3) Antidepressivos ISRS
Exite ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®,
Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose
de 0,5 a 1mg/Kg/dia.
4) Neurolépticos
Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral
quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção, também retardo mental
associado.
Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do
metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns
estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em
farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros
estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro
6) Outros fármacos
Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter
alguma eficácia para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o
caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os
benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propanolol e o carbonato de
lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.
Portanto, o tratamento começa por ocasião da idade escolar, pelas razões citadas, e deve
permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no
tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade
imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior
conforto dos pais e socialização adequada do paciente.
Livros Úteis
Alguns livros que podem ser úteis aos pais de crianças portadoras de Dpeficit de Atenção e Hiperatividade:
Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: O que é? Como ajudar? - Luiz Rohde e Edyleine Benczik, Porto Alegre, Editora Artes
Médicas,1999
Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade - Barkley R. Porto Alegre: Editora Artmed, 2002
Tendência à Distração - Hallowell, Edward e John J. Ratey.Rio de Janeiro, Rocco, 2000
Mentes Inquietas - Ana Beatriz Silva, Editora Gente
A Criança com Déficit de Atenção e Hiperatividade: Atualização para pais, professores e profissionais da saúde - Saul Cypel. São
Paulo, Lemos Editorial, 2000
Hiperatividade: Como lidar? - Abram Topczewski. São Paulo, Casa do Psicólogo, 1999
Hiperatividade: Como desenvolver a capacidade de atenção da criança - Sam Goldstein e Michael Goldstein. Papirus Editora, 1998
Limites sem Trauma - Zagury, T. Rio de Janeiro: Record, 2001
O Comportamento Hiperativo na Infância - Braga, Ryon, Curitiba: Editora Conscientia, 1998
Transtorno de Déficit de Atenção - Schwartzman, J. São Paulo: Memnon Edições Científicas e Editora Mackenzie, 2001
A. D. D. and Romance: Finding Fulfillment in Love, Sex, & Relationships - Jonathan Scott Halverstadt. Editora: Taylor Trade Publishing,
1998
para referir:
Ballone GJ - Tratamento da Hiperatividade Infantil e Déficit de Atenção - in. PsiqWeb,
Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
1. Essau CA; Groen G; Conradt J; Turbanisch U; Petermann F - Frequency, comorbidity and psychosocial correlates of attention-
deficit/hyperactivity disorder. Results of a Bremen adolescent study. Fortschr Neurol Psychiatr, 1999 Jul, 67:7, 296-305.
3. Jonkman LM; Kemner C; Verbaten MN; Van Engeland H; Kenemans JL; Camfferman G; Buitelaar JK; Koelega HS - Perceptual
and response interference in children with attention-deficit hyperactivity disorder, and the effects of methylphenidate. Psychophysiology,
1999 , 36:4, 419-29.
4. Shader RI; Harmatz JS; Oesterheld JR; Parmelee DX; Sallee FR; Greenblatt
DJ - Population pharmacokinetics of methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Clin Pharmacol, 1999 Aug,
39:8, 775-85
Prevalência
No Brasil a prevalência de TDAH é de 3,6 a 5% da população escolar, sendo o
predomínio desatenção encontrado em 25% das crianças. Em adolescentes de 12 a 14
anos, a prevalência é um pouco maior, atingindo 5,8%.
Na população geral a proporção entre os sexos é de 1,5 menino para cada menina,
enquanto que em ambulatórios os números se alteram substancialmente (10 meninos : 1
menina) provavelmente pelo fato do subtipo desatento ser o mais encontrado entre as
meninas e também, por, aparentemente, causar menor impacto social, que gera
subdiagnóstico e pouco acesso a tratamentos.
Causas
Fatores Genéticos:
Estudos de famílias com filhos adotivos e gêmeos verificaram antecedentes de
hiperatividade nos pais e falta de associação entre crianças adotadas e pais adotivos. Os
pacientes com TDAH têm taxas mais elevadas de alcoolismo e personalidade anti-social
entre os pais e existem casos esporádicos sem história familiar positiva.
Fatores Psicossociais
Os fatores que interferem no desenvolvimento e curso do transtorno são o estilo de
criação, a personalidade dos pais e fatores sócio-emocionais. Perdas e separações
precoces também são apontadas.
Modelo Interativo-Ativo
Esse modelo estimula o pensamento clínico abrangente sobre o paciente pelo simples
fato de que nenhuma hipótese isolada é suficiente para explicar todos os casos.
As queixas dos pais, professores e cuidadores ocorrem antes dos 7 anos e devem
interferir em pelo menos duas áreas de atuação da criança (lar, escola, colégio, grupo de
amigos).
Um exame clínico cuidadoso e bem conduzido é essencial para avaliar as capacidades
da criança, estabelecer diagnósticos diferenciais, além de possibilitar a formação de uma
aliança com a criança.
TDAH e Desatenção
No subtipo desatento o intervalo de atenção é curto e conseqüentemente ocorrem falhas
em terminar tarefas, dificuldades em escutar e realizar as instruções, esquecimento e
negligência. É importante lembrar que a atenção deve ser julgada em relação ao que é
normalmente esperado para a idade da criança.
Os bebês e pré-escolares com esse transtorno diferem das crianças ativas, por estarem
constantemente irriquietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para
cá, movem-se “mais rápido que a sombra”, sobem ou escalam móveis, correm pela casa
e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola.
2-Antidepressivos Tricíclicos
Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras
medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos
podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e
depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.
A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta
ótima resposta terapêutica para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. É
usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.
3- Antidepressivos ISRS
Exite ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®,
Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose
de 0,5 a 1mg/Kg/dia.
4- Neurolépticos
Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral
quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção, também retardo mental
associado.
5-Cafeína
Nos EUA a cafeína tem sido muito pouco utilizada para o tratamento do Transtorno do
Déficit de Atenção e Hiperatividade devido às facilidades para a prescrição do
Metilfenidato (Ritalina®). No Brasil para a prescrição de Ritalina® há necessidade de
receituário especial para entorpecentes (cor rosa) que somente a Secretaria da Saúde
fornece.
Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do
metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns
estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em
farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros
estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro.
6-Outros fármacos
Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter
alguma eficácia para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o
caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os
benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propranolol e o carbonato de
lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.
Portanto, o tratamento começa por na idade escolar, pelas razões citadas, e deve
permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no
tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade
imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior
conforto dos pais e socialização adequada do paciente.
para referir
Ximenes BAA - Déficit de Atenção e Hiperatividade, in. PsiqWeb, disponivel na
internet em http://www.psiqweb.med.br/, incluido em 2008.