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Dados Pessoais:
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Gênero:
Estado Civil:
Profissão:
Contato:
História Clínica:
Motivo do atendimento:
História do Desenvolvimento:
Sintomas Atuais:
Quais são os sintomas emocionais e comportamentais que você está enfrentando atualmente?
Como esses sintomas afetam sua vida cotidiana, relacionamentos e bem-estar geral?
Relações Interpessoais:
Fale sobre seus relacionamentos com familiares, amigos, parceiros românticos e colegas de
trabalho.
Autoimagem e Identidade:
Como você se vê? Você sente uma identidade estável ou ela varia dependendo das situações?
Já sofreu algum tipo de trauma, abuso ou evento perturbador? Isso pode incluir eventos na
infância ou na vida adulta.
Bem-Estar Atual:
Observações Finais: