Laís Boscalha | Turma 24

Aula 2 - Pneumonia

 Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima
pulmonar, causado por uma infecção
 Agente patogênico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de
superar as defesas do organismo

EPIDEMIOLOGIA

 OMS: incidência anual de 12,5 casos/1000 pessoas

 Brasil 9,5 casos/1000 indivíduos
 3º causa de morte, primeira entre as doenças infecciosas
 OMS: maior causa de morte em crianças < 5 anos
VIAS DE INFEÇÃO

 Microaspiração – é a via habitual em imunocompetentes

o Microaspiração de secreções da orofaringe – da própria secreção
o Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza
 Aspiração
o Comum em doentes com disfunção da deglutição
o Anaeróbios e bacilos Gram –
 Disseminação hematogênica
o Bacteriemia por endocardite, infecção por cateter IV, etc
o S. aureus
 Aerossolização - é o protótipo da tuberculose
o Adquire pelo ar
o Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, vírus respiratórios e fungos
FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA

 Idade: atinge principalmente crianças e idosos (<5anos e >65 anos)

 Estilo de vida: tabagismo, etilismo, má nutrição
 Fatores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias
 Doenças crônicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasograstica e
endotraqueal, etc
CLASSIFICAÇÃO

Local de aquisição:

 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): adquirida em local não relacionado a assistência à saúde
 Pneumonia relacionada a assistência à saúde (RAS) – adquirida com tempo igual ou maior de 48h após
internação e que não estava em incubação à admissão, ou em ambiente fora do hospital, mas RAS (serviço
de diálise, quimioterapia, Home Care etc)
ETIOLOGIA

 Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes

 Antecedentes de internações e/ou uso de ATB recentes podem significar maior risco de infecções por
microrganismos resistentes
 Bacteriana
o S. pneumoniae, S.aureus, K. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, Chlamydia, M ycoplasma,
Mycobacterium, Actynomices, Rickettsias
 Viral
o Influenza, Parainfluenza, VSR, Adenovírus, CMV, Coronavírus, Hantavírus
 Fúngicas
o P. brasilliensis, H. capsulatum, C. immitis, C. neoformans, C. albicans, Aspergillus, Pneumocystis,
Feohifomicetos
 Outras etiologias
o Helmintos
o Protozoários
 Não infecciosas
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o Alérgica
o Tóxica
o Neoplásica
o Aspiração

# Streptococcus pneumoniae é o mais frequente.

PNEUMONIA ATÍPICA – termo em desuso!

 Infecção por um conjunto de agentes patogênicos

 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella penumophilla
o Apresentam crescimento intracelular - não cresce em meio de cultura habitual
o Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina
o Resistência aos b-lactâmicos

# é uma pneumonia com sintomas mais “brandos”, causada pelos patógenos acima.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 PAC caracteriza-se pela presença de quadro respiratório agudo com tosse que pode ser incialmente seca
e evoluir para produtiva; dispneia ou taquipneia e graus variáveis de dor torácica (de caráter pleurítica).
Frequentemente há pelo menos um sinal de comprometimento sistêmico (sudorese, calafrios, febre igual ou
acima de 38ºC, tremores ou mialgia)
o Presença de infiltrado no RX de tórax
o Em extremos de idade a apresentação não é típica
 A febre pode estar ausente em 20% dos casos, podendo ocorrer hipotermia, sobretudo em pacientes idosos
e lactentes, que costumam se apresentar com quedo do estado geral. Os idosos apresentam desorientação
e/ou piora de uma condição subjacente, como ICC
 FR > 24 irpm tem sido observada em 45 a 70% dos pacientes e pode ser o sinal mais sensível no idoso
 Ao exame físico, podem ser identificados os sinais de consolidação pulmonar, como creptações ou macicez.
Entretanto, esta forma clássica de apresentação não é mais frequente e as evidências de consolidação são
observadas em apenas 1/3 dos casos
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Achados ao Rx:

 Pneumonia lobar ou alveolar – quando há ocupação de alvéolos contíguos através dos poros de Kohn
o Condensação homogenia, bordos bem delimitados, broncogramas aéreo, ausência de perda de
volume
o Normalmente de origem bacteriana (mais comum é Streptococcus pneumoniae)
o Não costuma ocorrer em infecções virais
 Broncopneumonia – quando há ocupação de condutos aéreos pulmonares e parênquima circunvizinho
 Pneumonia intersticial – quando afeta os tecidos intersticiais
o Opacidades líneo/micronodulares dispersas, multi-segmentar, pluri-lobar
o Não há variação de volume

# o diagnóstico de pneumonia é confirmado por radiografia de tórax.

# quando há mais de um lobo comprometido ou se for bilateral – mais grave.
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 A avaliação radiológica permite:

o Confirmar a pneumonia
o Localizar e observar a sua extensão
o Acompanhar a evolução do quadro
o Detectar complicações
o Avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram sequelas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 Hemograma: pouco valor, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, anemia e plaquetopenia
 VHS e PCR: aumentados
 Hemocultura: não é indicada em pneumonia simples e sim nos casos que requer internação
o Em uma pneumonia comunitária é esperado encontrar pneumococo
o “Atípicos”: difícil crescer nos meios de cultura
 LBA e Escovado Brônquico
o É mais feito em HIV +, imunossuprimido ou paciente que já foi tratado de pneumonia e logo tem
novamente
 Cultura/Bacterioscopia do Líquido Pleural
o Realizar toracocentese
 Biópsia pulmonar, transbrônquica
o Quase nunca é utilizada na prática
ESTRATÉGIAS

 No caso do escarro, valorizar apenas amostras de boa qualidade

o Não é sítio nobre (não é estéril)
 Diferenciação da infecção pulmonar de simples colonização
 Por isso a limitação, há falta de especificidade
 Quantificar culturas de lavados, escovados brônquicos e aspirado traqueal
 Utilizar amostras sem contaminação (punção e/ou biópsias)
Escarro

 Leva de 3 a 4 dias para sair o resultado

 Bacterioscopia para avaliação da qualidade do escarro:
o Amostra de boa qualidade:
 Presença de > ou igual a 25 leucócitos polimorfonucleares e < ou igual a 10 células
descamativas por campo no aumento de 100x
 Se houver mais célula epitelial – é saliva
 Predomínio de um ti´po morfológico bacteriano no GRAM (1000x)
Culturas quantitativas

 Alto valor preditivo, sugerindo fortemente infecção do trato respiratório inferior

 Critérios de interpretação:
o Lavado bronco-alveolar (LBA): ≥ 10 4 UFC/ml
o Escovado protegido: ≥ 10 3 UFC/ml
o Aspirado traqueal: ≥ 106 UFC/ml
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Testes sorológicos

 Mycoplasma pneumoniae: sorologia com titulação de IgG e IgM tem uma sensibilidade de 30 a 60%, e
baixa especificidade
o Positiva só após 7 a 10 dias de doença
 Chlamydia pneumoniae: sorologia é diagnostica com aumento de 4x nos títulos de IgG ou IgM ou única
sorologia com IgG ≥ 512 ou IgM ≥ 16
o Usados mais para fim de pesquisa
 Legionella pneumophila: pesquisa de antígeno urinário tem sensibilidade de 70% e especificidade de 100%
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 Sorologia com titulação de IgG e IgM demonstrando título de IgG superior a 1:128 em único exame ou
elevação de 4x entre coleta na fase aguda e convalescença tem sensibilidade de 40-60% e especificidade de
96 a 99%
REFERENCIAÇÃO DO DOENTE A UM SERVIÇO DE URGÊNCIA

De maneira geral, é diferenciado pela clínica

Pneumonia Severity Index (PSI)

 Sistema de pontuação atribuído com base em fatores demográficos, presença de comorbidades e achados
do exame clínico, laboratoriais e radiológicos
 Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)
 A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade em 30 dias

 Limitação na aplicação ao doente individual:

o Peso excessivo da idade
o Não valorização de fatores sociais

# não muito usado na prática.

CURB-65

 C – Confusão mental
 U – Ureia > 50 mg/dL
 R – Frequência Respiratória > 30 ciclos/min
 B – Pressão arterial
o Sistólica < 90 mmHg
o Diastólica < 60 mmHg
 Idade ≥ 65 anos
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TRATAMENTO

Ambulatoriais

 Previamente hígidos
o Macrolídeo ou Beta-actâmico
 Doenças associadas ou uso de antibiótico recente (3 meses)
o Quinolona ou Beta-lactâmico + Macrolídeo

Internados não-graves

 Quinolona ou Beta-lactâmico + Macrolídeo

Admitidos em UTI

 Sem risco de Peudomonas sp.

o Beta-lactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
 Com risco de Pseudomonas sp.
o Beta-lactâmico + Quinolona