ABORDAGEM SEMIOLÓGICA

DA PNEUMONIA E
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DA TOSSE NA INFÂNCIA
HAM III – SEMANA 12
Dr. Roberto Jr
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA
TOSSE NA INFÂNCIA

A tosse é um reflexo que ajuda na eliminação de secreções das vias respiratórias,

protege-as da aspiração de corpos estranhos e pode ser a manifestação de um
sintoma de doença. É uma das queixas mais frequentes no consultório de pediatria.
Etiologia da tosse em crianças
• As causas de tosse diferem dependendo do tempo de manifestação dos
sintomas, podendo ser agudo (< 4 semanas) ou crônicos (> 4 semanas).

Na tosse aguda, a causa mais comum é

• Infecção viral das vias respiratórias superiores

• Na tosse crônica, as causas mais comuns são

• Asma (a mais comum)
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
• Secreção pós-nasal
Avaliação da tosse em crianças

• História da doença atual deve avaliar o tempo de duração e o tipo da

tosse.

• O médico deve perguntar sobre sintomas associados. Alguns são

inespecíficos (p. ex., coriza, faringite, febre); outros podem sugerir
causa específica: cefaleia e faringite (secreção pós-nasal); sibilos e
tosse com esforço (asma); sudorese noturna (tuberculose); e
regurgitação (refluxo gastroesofágico).

• Nas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, investigar a

possibilidade de aspiração de corpo estranho.
Avaliação da tosse em crianças
• A revisão dos sistemas deve notar sintomas das causas possíveis,
incluindo dor abdominal (algumas pneumonias bacterianas), perda ou
ganho insuficiente de peso, diarréia (fibrose cística) e mialgia (possível
associação com doença viral ou pneumonia atípica).

• A história clínica deve cobrir infecções respiratórias recentes,

pneumonias de repetição, história de alergias ou asma conhecidas,
fatores de risco de TB (p. ex., contato com uma pessoa portadora de
TB ou com suspeita da doença, exposição a prisões, infecção pelo HIV
viagens para países com infecção endêmica) e exposição aos irritantes
respiratórios.
Exame físico
• Observar sinais vitais, incluindo movimentos respiratórios, temperatura e
saturação de oxigênio. Observar ainda sinais de desconforto respiratório (p.
ex., nariz congestionado, retrações intercostais, cianose, gemidos, estridor,
ansiedade acentuada).
• No exame da cabeça e do pescoço, atenção para a presença e a quantidade de
corrimento nasal, condições dos cornetos nasais (palidez, secreção ou
inflamação). Na faringe, conferir a presença de secreção retronasal.
• Deve-se inspecionar as áreas cervical e supraclavicular e palpá-las em busca de
linfadenopatia.
• No exame do pulmão, atenção para estridor, creptos, roncos, diminuição do
MV e sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão).
• No exame abdominal, atenção para a dor abdominal, especialmente nos
quadrantes superiores (possível pneumonia lobar inferior).
• No exame das extremidades, observar deformidades nos dedos ou cianose do
leito ungueal (fibrose cística)
Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Cianose ou hipóxia no oxímetro de pulso

• Estridor
• Desconforto respiratório
• Aparência tóxica
• Exame pulmonar alterado
Interpretação dos achados
Algumas características da tosse são úteis, mas nem sempre específicas:
• Tosse seca sugere crupe ou traqueíte, mas também pode ser uma
característica da tosse psicogênica ou de infecção do trato pós-respiratório.
• Tosse repentina é consistente com pneumonia atípica ou viral.
• Tosse paroxística é característica de pertussis ou certas pneumonias virais
(adenovírus).
• Má evolução ponderal ou perda de peso pode ocorrer com TB ou fibrose
cística.
• Tosse noturna pode indicar asma ou corrimento pós-nasal.
• Tosse no início do sono ou ao acordar pela manhã geralmente indica
sinusite;
• Tosse no meio da noite é mais consistente com asma.
• Em crianças pequenas com tosse súbita, sem febre ou sintomas sistêmicos,
a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho.
Tratamento da tosse em crianças

• O tratamento da tosse depende da doença de base. Por exemplo,

antibióticos para pneumonia bacteriana, broncodilatadores e anti-
inflamatórios para asma. Crianças com infecções virais devem receber
terapia de suporte, inclusive oxigênio e/ou broncodilatadores, se
necessário.

• São poucas as evidências que suportam a indicação dos supressores

de tosse e agentes mucolíticos. A tosse é um mecanismo importante
para eliminação de secreções das vias respiratórias e pode ajudar na
recuperação das infecções respiratórias.
ABORDAGEM SEMIOLÓGICA DA
PNEUMONIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
 Caso clínico
• IDENTIFICAÇÃO: José, 70 anos, aposentado, casado, atendido em consulta
no ambulatório da FESAR.
Caso clínico
Exames laboratoriais:
• Hemoglobina 10,5 g/dl Hematócrito 27 % leucócitos 24.000 , 6
bastões , 70 segmentados , 14 linfócitos , 10 monócitos, plaquetas
300.000.
• Proteína C reativa 28 (VR <6)
• Ureia 45 mg/dl
• Creatinina 0,9
• Glicemia 98 mg/dl
QUAL O DIAGNÓSTICO?

•PNEUMONIA
INTRODUÇÃO
• O trato respiratório é o sistema mais acometido por infecções do
corpo.
• A pneumonia, definida como qualquer infecção aguda no parênquima
pulmonar, pode ser classificada em pneumonia adquirida em
comunidade (PAC) ou nasocomial.
• Essa última é definida com a instalação da pneumonia 48 horas após a
internação hospitalar ou 48 horas após a alta.
• A PAC, definida como pneumonia adquirida em ambiente comum
(não hospitalar) ou antes de 48 horas após admissão na unidade de
saúde.
INTRODUÇÃO
• A pneumonia pode ter diversas etiologias: bacterianas, virais ou
fúngicas.
• Os principais fatores de risco são as infecções prévias do trato
respiratório, os extremos de idade (crianças com menos de 5 anos, e
adultos com mais de 65) e doenças crônicas.
• E ainda, deficiências imunológicas congênitas ou adquiridas e uso
excessivo de tabaco e álcool. 
INTRODUÇÃO
• A mortalidade de pacientes tratados no sistema ambulatorial é 1%
• Podendo chegar de 5 a 12% em pacientes internados.
• E até mais de 50% em pacientes na UTI.
• Os meios de transmissão principais são a aspiração de secreções da
orofaringe, a inalação de aerossóis expelidos por espirro, tosse e fala,
e a disseminação hematogênica.
Fisiopatologia

• A pneumonia pode se instalar com a diminuição das defesas naturais

contra antígenos no trato respiratório.
• Entre as causas que corroboram com isso, estão a perda ou supressão
do reflexo da tosse, lesão do aparelho mucociliar, acúmulo de
secreções nas vias aéreas, congestão e edemas pulmonares.
• A infecção bacteriana, ao instalar-se nos alvéolos, provoca o seu
preenchimento com exsudato inflamatório rico em neutrófilos,
levando a uma consolidação do tecido pulmonar.
• Assim, a pneumonia bacteriana tem principalmente dois padrões de
distribuição anatômica: a broncopneumonia lobular e a pneumonia
lobar.
Observe a figura abaixo, que explica a diferença entre elas.

• Figura 1: O pulmão direito representa o padrão da pneumonia lobar. Nesse caso, a consolidação
pulmonar fica restrito a um lobo. O pulmão esquerdo representa o padrão da broncopneumonia lobular.
Nesse caso, a consolidação é irregular. Frequentemente, esse padrão é multilobular e bilateral.
Fisiopatologia resumida
• Falha nos mecanismos protetores das vias aéreas
• Patógenos atingem as vias aéreas inferiores
• Resposta inflamatória
• Preenchimento dos alvéolos por líquido inflamatório
• Condensação ou consolidação pulmonar
Consolidações pulmonares

• Inflamação dos pulmões  Vias aérea inferiores.

• Condensação ou consolidação pulmonar: substituição do ar nos sacos

alveolares por líquido. (transudato ou exsudato)
Quadro clínico
• Os principais sintomas são a tosse, que pode ser seca ou com
expectoração mucóide na fase inicial, mas que evolui para uma
expectoração de aspecto purulento.
• A dor do tipo pleurítica, caracterizada por ser localizada, em pontada,
e que piora com a tosse a inspiração profunda.
• A febre é um sinal presente na grande maioria dos casos, com
exceção nos pacientes imunossuprimidos ou muito idosos.
• A dispneia está ausente em casos leves, mas, quando presente, indica
um quadro grave.
• Além disso, queixas de astenia também são muito comuns.
Quadro clínico
• No exame físico, há a presença da síndrome da consolidação pulmonar.
• Essa é caracterizada pela diminuição da expansibilidade pulmonar, frêmito
toracovocal aumentado, presença de macicez ou submacicez à percussão,
murmúrios vesiculares diminuídos e presença de estertores finos à ausculta.
• A presença de derrame pleural é comum e, por isso, é preciso estar atento
para os achados de expansibilidade pulmonar diminuída, presença de
macicez e a abolição dos murmúrios vesiculares no exame físico.
• A dor pleurítica acompanhada de atrito pleural à ausculta podem indicar
pleurite.
• Além disso, é importante observar a presença de taquipneia, porque indica
quadro de gravidade. A gravidade do quadro de pneumonia, em adultos, é
avaliada através do score CRB-65.
Quadro clínico resumido
• Tosse produtiva
• Febre alta
• Confusão mental
• Dispnéia
• Dor torácica
• Taquipnéia
• Estertores
 CURB -65
• C- confusão mental
• U- Uréia > 50mg/dl
• R- Frequência respiratória (FR ) maior ou igual a 30 irpm.
• B- PAS menor ou igual a 90 mmHg ou PAD menor ou igual a 60 mmHg
• 65-idade maior ou igual a 65 anos.
CURB -65
Diagnóstico

• O diagnóstico é dado através do quadro clínico compatível com a

pneumonia, dos exames de imagens e laboratoriais.
• O raio-X de tórax normalmente é o exame de escolha para avaliação inicial
da pneumonia, devido às baixas doses de radiação, ampla disponibilidade
e por ser um exame de baixo custo.
• Além disso,  o raio-X pode sugerir etiologias alternativas, como
tuberculose e abscessos, além de poder avaliar presença de derrame
pleural.
• Os achados nesse exame que condizem com o quadro da pneumonia são
as consolidações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações.
• Caso o paciente apresente o quadro clínico compatível, mas o raio-X não
apresente nenhum desses achados característicos, pode ser avaliada a
necessidade de uma tomografia de tórax.
Rx de tórax

• Figura 2: observe as consolidações difusas, assimétricas e bilaterais nesse

paciente. Esse achado no Raio-X caracteriza a broncopneumonia lobular.
Rx de tórax

• Figura 3: Presença de uma consolidação bem delimitada no lobo inferior

esquerdo desse paciente, caracterizando uma pneumonia lobar. Quando a
pneumonia lobar acomete o lobo inferior esquerdo do pulmão, as densidades do
coração e do lobo pulmonar ficam muito parecidas, fazendo com que seja difícil
delimitar ambas as estruturas. Esse achado caracteriza o “sinal da silhueta”.
Tc de tórax
Tratamento
• A etiologia da pneumonia muitas vezes não pode ser identificada. Assim,
inicia-se o tratamento empírico, levando em consideração o agente
etiológico mais provável em relação ao histórico do paciente.
• Desse modo, para todos os pacientes com PAC, os medicamentos são
direcionados para o combate à S. pneumoniae e agentes etiológicos atípicos,
como a Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia.
• Se o paciente apresentar outras comorbidades, idade igual ou superior a 65
anos ou uso recente de antibióticos, utilizam-se antibióticos para cobertura
dos patógenos Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e
Staphylococcus aureus.
• Já se o paciente apresentar comorbidades pulmonares que afetam a
arquitetura do pulmão, como a DPOC, expande-se a cobertura para
enterobactérias, como Escherichia coli e Klebsiella spp.  
VACINAÇÃO
EM RESUMO
• Obg!