ESPONDILITE ANQUILOSANTE

SUMÁRIO
1. Introdução...................................................................... 3
2. Epidemiologia............................................................... 3
3. Fisiopatologia............................................................... 4
4. Manifestações Clínicas............................................. 6
5. Diagnóstico................................................................... 9
6. Diagnóstico Diferencial ..........................................12
7. Tratamento..................................................................14
Referências Bibliograficas..........................................17
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 3

1. INTRODUÇÃO masculino para feminino está entre

2:1 e 3:1. O termo espondiloartrite
A espondilite anquilosante (EA) se
axial está entrando em uso comum,
caracteriza por ser um distúrbio in-
apoiado por critérios formulados em
flamatório de causa desconhecida
2009. Essa classificação inclui tan-
que afeta primariamente o esqueleto
to EA definida como estágios iniciais
axial; articulações periféricas e estru-
que ainda não preenchem os critérios
turas extra-articulares também são
clássicos para EA, mas provavelmen-
envolvidas com frequência. A doença
te ela também inclui outras condições
em geral começa na segunda ou ter-
com uma história natural diferente.
ceira década; a prevalência de sexo

Figura 01. Foto característica de paciente com espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020

2. EPIDEMIOLOGIA de 2,5:1 a 5:1. No entanto, estudos

epidemiológicos recentes têm revela-
A EA é o distúrbio inflamatório mais
do um menor envolvimento do sexo
comum do esqueleto axial. A seguir,
feminino do que tais estimativas indi-
uma regra útil de polegares: EA ocor-
cavam. A base para a predisposição
re em 0,2% da população geral, em
de gênero ainda não foi esclarecida.
2% da população B27-positiva e em
Entretanto, sustenta-se que a EA seja
20% dos indivíduos B27-positivos
sub-reconhecida em mulheres, tal-
com um membro da família afetado.
vez devido a uma doença axial mais
Uma predominância pelo sexo mas-
branda e a um início mais tardio da
culino na doença é evidente, com
doença, mas outros diagnósticos de
uma relação homem:mulher variando
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
dor pélvica e dor lombar em mulheres
podem dificultar o diagnóstico desta
doença pelos médicos, em pacientes
do sexo feminino.
3. FISIOPATOLOGIA
A sacroiliíte com frequência é a ma-
nifestação mais precoce da EA. O co-
nhecimento de sua patologia vem de
estudos de biópsia e necropsia que
cobrem uma faixa de durações da
doença. Sinovite e medula mixoide
Figura 02. Ressonância magnética de paciente com sacroilite ativa. Fonte: UpToDate, 2020
Na coluna, os espécimes estudados
ou foram ressecados cirurgicamente
na doença avançada ou foram tirados
de autópsias. Há tecido inflamatório
de granulação no tecido conectivo
paravertebral na junção do anel fi-
broso com o osso vertebral e, em al-
guns casos, ao longo de todo o anel
externo. As fibras anulares exterio-
res são erodidas e finalmente subs-
tituídas por osso, formando o come-
ço de um sindesmófito, o qual cresce,
4
representam as alterações mais ini-
ciais, seguidas por pannus e tecido
de granulação subcondral. Edema
da medula, entesite e diferenciação
condroide também são encontrados.
Macrófagos, células T, plasmócitos
e osteoclastos são prevalentes. Fi-
nalmente, as margens erodidas da
articulação são substituídas, gradu-
almente, por regeneração fibrocarti-
laginosa e, então, por ossificação. A
articulação pode tornar-se totalmen-
te obliterada.
então, por ossificação endocondral
contínua, fazendo ponte com os cor-
pos vertebrais adjacentes. A progres-
são ascendente desse processo leva
à “coluna em bambu”. Outras lesões
na coluna incluem osteoporose difu-
sa (perda de osso trabecular apesar
do acréscimo de osso do periósteo),
erosão de corpos vertebrais na mar-
gem do disco, formação de vérte-
bras “quadradas” ou “em barril”, e
inflamação e destruição da fronteira
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
disco-osso. Artrite inflamatória das
articulações apofisárias (facetas) é
comum, com sinovite, inflamação na
ligação óssea da cápsula articular e
tecido de granulação subcondral na
medula óssea. Erosão da cartilagem
articular por pannus com frequência
é seguida por anquilose óssea. Isso
pode preceder a formação de sindes-
mófitos fazendo pontes com discos
adjacentes. A densidade mineral do
osso está diminuída na coluna e na
porção proximal do fêmur no começo
da evolução da doença.
Sinovite periférica na EA mostra vas-
cularidade acentuada, que também é
evidente como macrovascularidade
tortuosa vista durante artroscopia.
Hiperplasia da camada de revesti-
mento, infiltração linfoide e formação
de pannus também são encontradas.
Figura 03. Foto de entesite calcanhar. Fonte: UpToDate, 2020
5
Erosões cartilaginosas centrais, cau-
sadas pela proliferação de tecido de
granulação subcondral, são comuns.
Deve ser enfatizado que as caracte-
rísticas da artrite periférica na EA e
outras formas de EspA são similares,
sendo distintas daquelas da artrite
reumatoide.
Inflamação na entese fibrocartilagi-
nosa, a região onde um tendão, liga-
mento ou cápsula articular insere-se
ao osso, é uma lesão característica na
EA e em outras espondiloartrites, tan-
to em locais axiais quanto periféricos.
A entesite está associada a edema
proeminente da medula óssea adja-
cente e com frequência é caracteriza-
da por lesões erosivas que, finalmen-
te, sofrem ossificação.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
4. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Tipicamente, a EA começa na fase de
adulto jovem, mas os sintomas podem
surgir na adolescência ou antes deste
período. Até 15% das crianças com
poliartrite crônica juvenil são classi-
ficadas com espondilite anquilosante
juvenil ou EAJ. Essas crianças podem
apresentar um padrão pauciarticular
com predileção pelas articulações do
tarso e pouca queixa de envolvimento
axial. Durante a fase de adolescência,
existe um aumento na prevalência da
sacroiliíte radiográfica, com quase to-
dos os pacientes manifestando essa
Figura 04. Comparação dos achados de ressonância magnética em um indivíduo normal e em um paciente com es-
pondiloartrite. Fonte: UpToDate, 2020
A apresentação clássica da EA é o
início insidioso de lombalgia, que per-
siste por mais de três meses, acom-
panhada de rigidez matinal preco-
ce e que costuma melhorar com o
exercício. Alguns investigadores atri-
buem a resposta ao tratamento com
AINES como recurso adicional de
6
característica no fim da adolescência.
No outro extremo do espectro etário,
há um pequeno número de pacientes
com EA de início tardio e que podem
apresentar sacroiliíte e oligoartrite. O
envolvimento axial e o envolvimento
assimétrico de membros inferiores
podem servir para diferenciar entre
esses pacientes e aqueles com AR de
início tardio, embora clinicamente tal-
vez haja características superpostas.
Estudos recentes indicam que a taxa
de progressão radiográfica pode ser
menor no início-juvenil que na idade
adulta na EA.
diferenciação da EA e da lombalgia
mecânica. A dor lombar que faz com
que o paciente desperte do sono fre-
quentemente é um indício da dor in-
flamatória, que pode ser previamente
mal diagnosticada como dor devi-
do à discopatia degenerativa, sendo
esta última a causa mais comum de
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 7

lombalgia na população geral. Tipi- frequentemente é realçado por esses

camente, há dor na região das arti-
culações sacroilíacas, com ou sem
irradiação discreta para as nádegas.
A dor na região média da coluna to-
rácica e a dor cervical, particularmen-
te à noite, são menos comuns, mas,
quando ocorrem, sugerem fortemen-
te dorsalgia inflamatória. A fadiga
também é um sintoma sugestivo e
pacientes, devido ao paciente típico
do sexo masculino jovem demandar
uma alta normalidade funcional em
termos de esportes e lazer. Se a infla-
mação for inadequadamente contro-
lada, ocorrerá uma rigidez frequente,
que pode persistir a maior parte do
dia, com perda progressiva da mobili-
dade e da flexibilidade.

SAIBA MAIS!
A oligoartrite periférica é encontrada em até 30% dos pacientes com EA. Tipicamente, tra-
ta-se de uma oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros inferiores. É importante
perguntar acerca de tendinite concomitante ou prévia (p. ex., tendinite aquileana) ou dor no
calcanhar (p. ex., fasciite plantar), devido a qualquer uma das duas poder refletir uma entesite
que é parte do quadro clínico. O envolvimento do quadril pode ocorrer em qualquer ponto no
curso da EA e cursar em destruição articular. Uma contratura de flexão do quadril na sua base
pode contribuir para uma inclinação crescente na posição ortostática ou na deambulação e
que, de outra maneira, seria atribuída ao comprometimento espinal da doença.

SE LIGA! As manifestações extra-articulares envolvem, principalmente, os olhos. O envol-

vimento ocular pode ocorrer em até 40% dos pacientes com EA, mais tipicamente a uveí-
te anterior aguda (irite). A uveíte costuma se manifestar por discreto comprometimento na
acuidade visual e fotofobia, podendo ser acompanhadas de dor ocular. Tipicamente, ela é
unilateral e recorrente. Doença inflamatória do intestino e psoríase ocorrem em, aproximada-
mente, 10% das coortes de EA. Insuficiência aórtica, defeitos de condução cardíaca e fibrose
pulmonar são manifestações incomuns.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 8

FIgura 05. Foto de uveite anterior. Fonte: UpToDate, 2020.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES

Sacroiliíte

Perda de mobilidade e
Uveite Anterior
flexibilidade da coluna
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS

Melhora da dor
Acometimento axial
com atividade física

Dor lombar de
caráter inflamatório
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5. DIAGNÓSTICO entanto, mais tarde, no curso da do-

Exame Físico
O exame físico da coluna vertebral
mostra caracteristicamente uma res-
trição de movimentos que, de início,
pode revelar-se, em parte, como es-
pasmo do músculo paraespinal. No
ença, revela a anquilose das articula-
ções zigoapofisárias e o surgimento
dos sindesmófitos dos corpos verte-
brais. A flexão para frente é restrita e
pode ser monitorada pela medida da
distância dedo-chão quando o pa-
ciente se curva para frente.

SE LIGA! O teste de Schoeber é utilizado para medir a mobilidade na parte lombar baixa: com
o paciente na posição ortostática, assinala-se um ponto na altura da quinta vértebra lombar
e outro ponto 10 cm acima. Com a flexão da coluna vertebral normal, a distância deve au-
mentar, pelo menos, 5 cm. O envolvimento torácico é medido pela expansão do tórax, com a
circunferência do tórax em inspiração máxima sendo mais de 5 cm superior à circunferência
na expiração máxima. Alterações na mobilidade cervical podem ser medidas pela distância
occipito-parede, com o calcanhar do paciente contra a parede e o indivíduo tentando tocar
a parte posterior da cabeça na parede. A mobilidade da coluna vertebral restrita no início do
curso da doença pode ser mais bem detectada por flexão espinal lateral, medida como a di-
ferença de que o dedo distância chão quando ereto em comparação a flexão máxima para o
lado. A inflamação na articulação sacroilíaca pode ser percebida por uma hipersensibilidade
dolorosa na linha articular à pressão direta ou pela manobra de Fabere ou Gaenslen. Na pri-
meira, o paciente é posicionado em decúbito dorsal enquanto o examinador flexiona e roda
seu quadril externamente. Na segunda manobra, o examinador estende o quadril deixando
a perna pender para fora da mesa de exame. Em ambos os casos, é imposto um estresse na
articulação sacroilíaca, que pode produzir a lombalgia se ela for derivada deste local.

Figura 06. Foto do teste de Shoeber. Fonte: https://images.app.goo.gl/WHpm7URdXUSYkD91A

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Achados Laboratoriais
Os exames laboratoriais na avaliação
da lombalgia inflamatória são relati-
vamente inespecíficos. A velocidade
de hemossedimentação e a proteína
C-reativa estão tipicamente elevadas,
mas valores normais não descartam
a lombalgia inflamatória e o grau de
elevação costuma ser menor do que
se encontraria na AR aguda. A anemia
da doença crônica pode ser observa-
da se a doença for de longa duração.
Valores séricos de imunoglobulina A
podem estar elevados, mas os auto-
anticorpos são ausentes. Raramente,
o HLA-B27 é o fator definitivo para o
diagnóstico. Na vigência de sintomas
lombares característicos, o exame
tem sensibilidade e especificidade ra-
zoavelmente altas.
10
Exames por Imagem
A avaliação radiográfica é importante
para a confirmação da doença, mas,
em uma fase inicial, pode não haver
alterações radiográficas nas articu-
lações sacroilíacas. Se o médico tem
um alto índice de suspeita, em tais
casos, a RNM pode melhorar a sen-
sibilidade da radiografia simples, pois
as alterações inflamatórias na RNM
antecedem alterações radiográficas.
Devem ser solicitadas as incidências
específicas das articulações sacroilía-
cas, pois a obliquidade da articulação
torna difícil sua avaliação em uma ra-
diografia de pelve anteroposterior de
rotina. Os achados clássicos são alte-
rações bilaterais nas articulações sa-
croilíacas. As alterações são erosões
na linha articular, pseudoalargamen-
to, esclerose subcondral e, por fim,
anquilose, apresentando completa
substituição óssea das articulações
sacroilíacas.
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Calcificação
no disco

Sindesmofito em
Quadratura
ponte (anquilose)
da vértebra

Sindesmofito

Novo sindesmofito
Quadratura
da vértebra

Figura 07. Progressão radiográfica da coluna lombar em paciente com

espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020
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MAPA MENTAL DO DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Exame Físico Achados Laboratoriais Exame de Imagem

Erosões na linha
Restrição de movimentos Elevação de VHS
articular do esqueleto axial

Teste de Shoeber - Elevação de PCR Esclerose subcondral

Gene HLA-B27 + Presença de sidesmofitos

Sacroiliíte

6. DIAGNÓSTICO discal não é uma característica de EA.

DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de EA con-
templa outras EAP, osteíte conden-
sante do ílio, hiperostose esquelética
idiopática difusa, síndrome de sinovi-
te-acne-pustulosehiperostose- oste-
omielite (SAPHO) e alguns estados
hiperostóticos induzidos (intoxicação
por vitamina A, fluorose). A forma-
ção de osso novo ocorre na disco-
patia degenerativa, mas a aparência
horizontal volumosa dos osteófitos é
facilmente distinguida da dos sindes-
mófitos, e o estreitamento do espaço
A osteoartrite da articulação sacroilí-
aca foi recentemente reconhecida
como tendo uma maior prevalência
do que o anteriormente observado.
O curso clínico e a gravidade da EA
são altamente variáveis. Dor inflama-
tória nas costas e rigidez dominam o
quadro nos estágios iniciais, enquan-
to podem desenvolver se dor crônica
e deformidade ao longo do tempo.
Em ambas as fases, precoce e tardia,
da doença, pode haver um impac-
to significativo sobre a incapacidade
para o trabalho e a qualidade de vida.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Apenas uma minoria de pacientes
desenvolverá o quadro exuberante
da coluna em bambu, mas, atualmen-
te, existem poucas variáveis que po-
dem confiavelmente ajudar a prever o
curso da doença. Atualmente, o mais
forte preditor de formação de sindes-
mófitos é a presença deles no início
da doença. Em pacientes com EA nos
Figura 08. Espinha de bambu na espondilite anquilosante. Fonte: UpToDate, 2020
13
quais uma dor nova e refratária se de-
senvolve na coluna, a fratura interver-
tebral deve ser considerada e pode
ocorrer após traumatismos mínimos.
Outras complicações tardias são a
síndrome da cauda equina, as fratu-
ras osteoporóticas por compressão, a
espondilodiscite e a doença pulmonar
restritiva.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
7. TRATAMENTO
Medidas Gerais
O exercício constitui uma parte im-
portante do plano terapêutico para
pacientes com EA. Geralmente, de-
vem ser evitados esportes de alto im-
pacto, enquanto a natação é o exercí-
cio ideal. O alongamento para manter
a mobilidade e a manutenção da pos-
tura deve ser enfatizado, e um fisiote-
rapeuta experiente pode ajudar muito
na orientação do paciente nos exer-
cícios diários. Sessões periódicas de
alongamento são convenientes em
longas viagens de carro e de avião. O
paciente, ao dormir, deve manter-se
em posição de decúbito dorsal com
as costas retas, em vez de curvado
sobre um dos lados. Devem ser refor-
çados exercícios de respiração pro-
funda e cessação do tabagismo.
Tratamento Medicamentoso
Os fármacos anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) são a primeira li-
nha da terapia farmacológica da EA.
Esses agentes reduzem a dor e a hi-
persensibilidade, e aumentam a mo-
bilidade, em muitos pacientes com
EA. Há evidências crescentes de que
a terapia contínua com AINE em dose
alta torna mais lenta a progressão ra-
diológica, em particular nos pacientes
com um risco mais alto para progres-
são. Entretanto, muitos pacientes com
EA têm sintomas continuados apesar
14
do tratamento com AINE e têm pro-
babilidade de se beneficiar com tera-
pia anti-TNF-α.
Pacientes com EA tratados com inflixi-
mabe (anticorpo monoclonal anti-TN-
F-α quimérico humano/camundongo),
etanercepte (proteína IgG de fusão do
receptor solúvel p75 do TNF-α), ada-
limumabe ou golimumabe (anticorpos
monoclonais humanos anti-TNF-α,
ou certolizumabe pegol [anticorpo
monoclonal humanizado murino anti-
-TNF-α]) têm mostrado reduções rá-
pidas, profundas e mantidas de todas
as mensurações clínicas e laborato-
riais de atividade da doença. Em uma
resposta boa, há melhora significativa
tanto de indicadores objetivos como
de subjetivos de atividade da doen-
ça e função, inclusive rigidez matinal,
dor, mobilidade da coluna, inchaço
nas articulações periféricas, PCR e
VHS. Estudos de RM indicam resolu-
ção substancial do edema de medula
óssea, entesite e derrames articula-
res, nas articulações sacroilíacas, na
coluna e nas articulações periféricas.
Resultados similares foram obtidos
em grandes ensaios controlados ran-
dômicos dos quatro agentes, e em
muitos estudos abertos. Cerca de
50% dos pacientes obtêm uma redu-
ção ≥ 50% do BASDAI.
A resposta tende a ser estável ao
longo do tempo, e remissões parciais
ou totais são comuns. Previsores das
melhores respostas incluem idade
mais jovem, duração da doença mais
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
curta, marcadores inflamatórios de
linha de base mais altos e incapaci-
dade funcional na linha de base mais
baixa. Não obstante, alguns pacien-
tes com doença de longa duração e
mesmo anquilose da coluna podem
obter benefício significante.
A indicação mais comum para cirur-
gia nos pacientes com EA é artrite
grave da articulação do quadril, cuja
dor e rigidez geralmente são aliviadas
de modo surpreendente pela artro-
plastia total do quadril. Raros pacien-
tes podem se beneficiar da correção
cirúrgica de deformidades extremas
em flexão da coluna, ou da subluxa-
ção atlantoaxial.
MAPA MENTAL DO TRATAMENTO
TRATAMENTO
Tratamento
Medidas Gerais
Medicamentoso
Fisioterapia AINES
Cessar tabagismo Anti-TNF-A
Atividade física
15
Os ataques de uveíte em geral são
tratados de modo eficaz com a admi-
nistração local de glicocorticoides, em
conjunto com agentes midriáticos,
embora glicocorticoides sistêmicos,
fármacos imunossupressores ou te-
rapia anti-TNF possam ser necessá-
rios. Os inibidores do TNF reduzem a
frequência dos ataques de uveíte em
pacientes com EA, embora casos de
uveíte, inicial ou recorrente, depois do
uso de um inibidor do TNF tenham
sido observados, em especial com o
etanercepte.
Cirurgia Uveite
Artrite grave
da articulação Corticoide
do quadril
Deformidades
extremas na flexão
da coluna
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 16

MAPA MENTAL GERAL

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Manifestações Diagnóstico Tratamento

Achados Exame Tratamento

Uveite Anterior Exame Físico Medidas Gerais Cirurgia Uveite
Laboratoriais de Imagem Medicamentoso

Erosões na linha Artrite grave

Acometimento Restrição de Elevação
articular do Fisioterapia AINES da articulação Corticoide
axial movimentos de VHS
esqueleto axial do quadril

Dor lombar Deformidades

Teste de Elevação Esclerose Cessar
de caráter Anti-TNF-A extremas na
Shoeber - de PCR subcondral tabagismo
inflamatório flexão da coluna

Melhora da
Gene Presença de
dor com Atividade física
HLA-B27 + sidesmofitos
atividade física

Perda de
mobilidade e
Sacroiliíte
flexibilidade
da coluna
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