01/08/2020

Estenose
Lombar
Degenerativa
PROF. EDUARDO MIRANDA
Lurie J, Tomkins-Lane C.
Management of lumbar spinal
stenosis. BMJ. Published 2016
Jan 4. doi:10.1136/bmj.h6234.

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Introdução
A estenose lombar é definida como a diminuição patológica do canal vertebral e/ou
dos forames intervertebrais, o que leva à compressão do saco tecal e/ou das raízes
nervosas, e pode estar confinada apenas a um segmento (duas vértebras adjacentes
e o disco intervertebral, facetas articulares e ligamentos correspondentes) ou, em
situações mais graves, abranger dois ou mais segmentos e apresentar várias
etiologias.

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Introdução
A estenose do canal lombar é uma doença cada vez mais frequente e está relacionada à
expectativa de vida maior da população.
As comorbidades que coexistem na população idosa, associadas à evolução lenta da
estenose, tornam o diagnóstico ainda mais desafiador.
O estreitamento anormal do canal vertebral leva a sintomatologia local ou a distância,
relacionada à compressão das raízes nervosas. Esse estreitamento ocorre devido a doenças
congênitas ou degenerativas. Em geral, os sintomas iniciam lentamente e de modo gradual.
Porém, podem ser exacerbados com trauma e atividade intensa.
Introdução
Na doença degenerativa, ocorre comprometimento do disco intervertebral, formação de
osteófitos, hipertrofia facetária e ligamentar, levando este conjunto de alterações a uma
diminuição do diâmetro anteroposterior e transverso do canal lombar.
Com a evolução dos estudos de imagem, o diagnóstico de estenose tornou-se mais
frequente e preciso. À suspeita de estenose, exames de imagem são indicados, sendo a
ressonância magnética (RM) o exame de escolha, com alta sensibilidade.
Uma estenose anatômica severa pode estar presente mesmo em pacientes assintomáticos. A
estenose espinhal é uma síndrome clínica, não um achado anatômico ou radiológico.

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Fisiopatologia
Foi sugerido que o processo degenerativo subjacente à estenose geralmente começa com
alterações nos discos intervertebrais (perda de altura e abaulamento) e depois se move
para as articulações das facetas.
A degeneração dos discos intervertebrais causa uma diminuição da estabilidade relativa e
por isto ocorre a hipermobilidade facetária. Um estudo em cadáveres sugeriu que a pressão
nas facetas aumenta com a diminuição da altura discal.
A estenose central resulta da diminuição do diâmetro de canal no sentido anteroposterior,
transversal ou combinados, secundária à perda da altura discal, lesão do ânulo, formação
osteofitária, acarretando em instabilidade que provocará o surgimento de uma hipertrofia
das facetas e do ligamento amarelo.
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Introdução
A estenose pode ser classificada como primária, causada por alterações congênitas
ou desenvolvidas no pós-natal; ou secundária, resultante de alterações
degenerativas ou como consequência de infecção, trauma ou cirurgia.
A estenose degenerativa pode envolver o canal central, o recesso lateral, os
forames ou ainda pode ser combinada, sendo a causa mais comum de estenose
adquirida, afetando em especial adultos e idosos.
Apesar de a incidência exata ser desconhecida, estima-se que a estenose lombar
afete entre 3 e 12 pacientes para cada 100.000 habitantes por ano com idade
acima de 65 anos.
Fisiopatologia
O fato levaria a uma hipertrofia da articulação facetária, em especial no processo
articular superior. Devido a esta degeneração, há calcificação e hipertrofia do
ligamento amarelo. O resultado final é a redução das dimensões do canal e a
compressão dos elementos neurais.
A fibrose é a principal causa da hipertrofia do ligamento amarelo, sendo causada
pelo acúmulo de estresse mecânico. O mesmo processo ocorre com o recesso lateral e
o espaço foraminal.
Contextualização Final
A estenose de canal incide com maior frequência no nível L4-L5, seguido de L5-S1
e L3-L4.
Cabe lembrar que espondilólise e espondilolistese em pacientes jovens não causam
estenose do canal vertebral.
A estenose lombar apresenta ainda um componente dinâmico. O espaço de canal
diminui com a extensão e aumenta com a distração axial e na flexão. No caso dos
forames, a flexão aumenta sua área em 12% e em extensão ocorre uma diminuição
de 15%.
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Incidência e Prevalência Incidência e Prevalência

A estenose espinhal lombar afeta mais de 200.000 adultos nos Estados Unidos, Dados da pesquisa nacional de assistência médica ambulatorial e da Rede
resultando em dor e incapacidade substanciais. É o motivo mais comum de cirurgia
da coluna vertebral em pacientes com mais de 65 anos. Nacional da Coluna Vertebral indicam que 13-14% dos pacientes com problemas
lombares que procuram um especialista e 3-4% que procuram um clínico geral
podem ter estenose espinhal.
Em 2007, mais de 37.000 laminectomias para estenose espinhal foram realizadas
apenas no Medicare, com uma fatura hospitalar agregada para esses
procedimentos de quase US $ 1,65 bilhão.

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História Natural
As diretrizes clínicas da North American Spine Society (NASS) concluíram que o
curso natural é favorável em um terço a metade dos pacientes com estenose
clinicamente leve a moderada.
Outras revisões sugerem que a condição pode se deteriorar em alguns pacientes,
melhorar em cerca de um terço, com a maioria dos pacientes permanecendo
inalterada por até oito anos de acompanhamento.
Um estudo recente que acompanhou 34 pacientes com estenose diagnosticados por
ressonância magnética por 10 anos concluiu que 60% dos pacientes não
progrediram dramaticamente, apesar das alterações anatômicas progressivas.

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Diagnóstico
A síndrome clínica da estenose geralmente é diagnosticada usando uma
combinação de sinais clínicos da história, exame físico e exame de imagem.
Os achados mais úteis da história são a idade, irradiação, dor nas pernas, que é

Diagnóstico exacerbada ao se levantar ou andar, a ausência de dor quando está sentado e

melhora dos sintomas ao se inclinar para a frente.
Comprometimento do equilíbrio, os déficits neuromusculares nas extremidades
PROF. EDUARDO MIRANDA inferiores, incluindo diminuição da força (fraqueza), déficits sensoriais (dormência) e
reflexos ausentes ou diminuídos (tendão de Aquiles e patelar) também estão
altamente associados.

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Regra de Predição Clínica Diagnóstico por Imagem

Seis fatores mais importantes no diagnóstico de estenose são: A geração de imagens é geralmente reservada para confirmação diagnóstica e
planejamento de procedimentos para pacientes que consideram intervenções invasivas para
1. Dor nas pernas durante a caminhada,
a estenose, e não como parte rotineira da avaliação inicial.
2. Flexão para frente durante a caminhada para aliviar os sintomas,
3. Sentar ou inclinar-se para a frente para aliviar a dor,
A RM, que permite examinar o tamanho, a forma e as associações anatômicas entre os
4. Pulsos normais do pé, Os autores sugerem que questões elementos espinhais e neurais, é atualmente o método recomendado para confirmação do
diagnóstico de estenose. Uma revisão constatou que a ressonância magnética apresentava
5. Alívio com repouso, relacionadas a estes 6 itens
sensibilidade de 87-96% e especificidade de 68-75% para o diagnóstico. A tomografia
possibilitam um diagnóstico em
6. Fraqueza nas extremidades inferiores. computadorizada também pode ser recomendada quando a RM está indisponível.
80% dos casos.

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Tratamento
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Conclusão Qual tratamento conservador?

Temos muito pouca confiança para concluir se o tratamento cirúrgico ou uma abordagem
conservadora é melhor para a estenose da coluna lombar, e não podemos fornecer novas
recomendações para orientar a prática clínica. No entanto, deve-se notar que a taxa de
efeitos colaterais variou de 10% a 24% nos casos cirúrgicos, e não foram relatados efeitos
colaterais para nenhum tratamento conservador. Não foram observados benefícios claros
com a cirurgia versus tratamento não cirúrgico. Esses achados sugerem que os médicos devem
ter muito cuidado em informar os pacientes sobre possíveis opções de tratamento,
especialmente considerando que as opções de tratamento conservador não resultaram em
nenhum efeito colateral relatado. Pesquisas de alta qualidade são necessárias para
comparar o tratamento cirúrgico versus o conservador de indivíduos com estenose espinhal
lombar.
O tratamento conservador pode atuar diretamente na percepção da dor (drogas,
fisioterapia, acupuntura) ou pode melhorar a mobilidade e controle do movimento
na coluna lombar, ativamente (exercício) e passivamente (manipulação,
mobilização). Educação e tratamentos cognitivo-comportamentais podem
melhorar a dor e qualidade de vida, dando aos pacientes informações sobre sua
condição e sobre a sua gestão, promovendo assim uma melhora comportamental. A
atividade física pode melhorar a saúde geral e potencialmente leva à redução da
dor e melhora da função. Estes últimos tratamentos são frequentemente
administrados juntamente com outras abordagens para atuar tanto em aspectos
psicológicos quanto aspectos físicos do problema.

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Evidência

Cirurgia X Mckenzie Subgrupo Flexão

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