TUTORIA UCXI – CENÁRIO 7 idosos, apesar de haver taxa de recorrência
significativamente superior.
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
DEFINIÇÃO
Divertículo colônico ocorre pela herniação da
mucosa e da submucosa através da parede
muscular;
Diverticulose colônica designa a presença de
divertículos, sem associação com inflamação;
Doença diverticular (DD) denomina
genericamente os sintomas e os achados físicos
da diverticulose colônica, variando de dor no
quadrante inferior esquerdo a complicações da
diverticulite;
Diverticulite aguda indica a presença de
inflamação e infecção do divertículo colônico
(com a possibilidade de evoluir com
complicações);
Diverticulite não complicada refere-se à
diverticulite colônica com peridiverticulite e
possível flegmão;
Diverticulite complicada refere-se à diverticulite
colônica associada à obstrução, à perfuração
livre, à fístula ou ao abscesso.
EPIDEMIOLOGIA
Como a diverticulose colônica pode ser
assintomática, é difícil indicar com precisão a
incidência e a prevalência da doença.
A diverticulose colônica é uma doença adquirida
e comum entre os povos ocidentais, sendo uma
das mais prevalentes e responsáveis por um
número significativo de consultas e importante papel no risco para DD.
hospitalizações, com expectativa de aumento e
impacto pelo envelhecimento populacional.
A prevalência aumenta com a idade: 5 a 10%
dos casos ocorrem em indivíduos com menos de
40 anos; cerca de 50% dos casos, em pacientes
acima de 50 anos; e, em torno de 70%, em
indivíduos com mais de 80 anos.
Observação: Apesar de ser considerada uma
doença do idoso, relatos recentes apontam para
aumento da prevalência entre adultos mais jovens.
A DD é mais comum em homens com menos de
50 anos, com prevalência semelhante entre
homens e mulheres acima dos 50 e até os 70
anos.
A diverticulite abaixo dos 40 anos não evolui de
forma agressiva como anteriormente entendida,
predominando em homens obesos – 84 a 96% dos
casos – com história natural e risco de
complicações semelhantes às dos mais
Os divertículos ocorrem isoladamente no cólon
sigmoide em 65% dos casos e de forma ampla no
cólon esquerdo, em 90 a 95% dos casos. O
cólon, em toda a sua extensão, está comprometido
em apenas 7% dos casos (pandiverticulose).
Observação: O acometimento exclusivo do cólon
direito ocorre no Ocidente em cerca de 1,5% dos
casos, contrastando com países asiáticos e
africanos, nos quais há envolvimento do cólon
direito em 70% dos casos, em especial o cólon
ascendente.
A diverticulite é a complicação mais comum da
DD. A incidência da diverticulite é de 4% dos
pacientes com DD, podendo ser menor que 1% se
for considerada a confirmação diagnóstica por
tomografia computadorizada (TC) ou achado
cirúrgico.
Observação: Com frequência, o quadro é
confundido com apendicite aguda, determinando
cirurgia imediata, e o diagnóstico definitivo
ocorrerá no transoperatório.
ETIOLOGIA
Acredita-se que a etiopatogenia da DD é
multifatorial, envolvendo dieta pobre em fibras,
obesidade, desequilíbrio na microflora
intestinal e doenças genéticas em pacientes
jovens associadas a alterações do tecido conectivo
(síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos e
doença renal policística). Contudo, o
envelhecimento pela perda da elasticidade e o
enfraquecimento da parede colônica têm
A dieta rica em fibras está associada com
redução do risco de DD. Contudo, o papel das
fibras está indefinido na gênese da diverticulose.
A dieta rica em gorduras e carnes vermelhas
está associada com risco aumentado para DD.
Não há associação entre o consumo de nozes,
castanhas, milho, pipoca, entre outros e o risco
aumentado de diverticulite ou sangramento
diverticular.
A população de hábitos vegetarianos tem cerca
de um terço da incidência para DD da
encontrada nos não vegetarianos.
Não há evidências de relação entre
desenvolvimento de divertículos e tabagismo,
consumo de álcool ou cafeína.
Obesidade, tabagismo e medicações (Anti-
inflamatórios não esteroides, corticoides e
opioides) estão associados ao risco aumentado
de diverticulite e sangramento diverticular.
FISIOPATOLOGIA - "Mychosis": conjunto de alterações que inclui
espessamento da camada de músculos circulares,
encurtamento das tênias e estreitamento do lume.

- Elastina: aumento na deposição de elastina

entre as células musculares e as tênias. A elastina
também é depositada em uma forma contraída que
leva ao encurtamento da tênia e ao
acotovelamento da musculatura circular.

- Colágeno: doenças do tecido conjuntivo, como

a Síndrome de Ehlers-Danlos, a Síndrome de
Marfan e a doença policística renal autossômica
dominante resultam em mudanças estruturais na
Os divertículos ocorrem em sítios de entrada parede intestinal, levando a uma redução na sua
na parede colônica das artérias que nutrem o resistência à pressão intraluminal e, portanto,
cólon – vasa recta –, pontos mais frágeis da permitindo a protrusão de divertículos.
parede colônica, com herniação da mucosa e da
DIVERTICULITE
submucosa e recobertos pela serosa –
pseudodivertículos de pulsão ou divertículos não O mecanismo de
verdadeiros. desenvolvimento da
diverticulite está
Os vasos entram na parede a cada lado da tênia
centrado na
mesentérica e na borda mesentérica das duas
perfuração do
tênias antimesentéricas. São raros divertículos
divertículo, seja ela
distais à junção retossigmoide, pois as tênias
micro ou
coalescem para formar uma camada muscular
macroscópica. O
longitudinal.
antigo conceito de
Os divertículos variam de 5 a 10 mm de obstrução do óstio do
diâmetro (mas podem exceder 20 mm), costumam divertículo
ocorrer de forma múltipla e raramente se provavelmente só ocorre raramente. A pressão
apresentam de maneira isolada. intraluminal aumentada ou partículas de comida
espessadas podem causar erosão na parede
DIVERTICULOSE diverticular, que progride para inflamação, necrose
focal e perfuração (micro ou macroscópica). A
Os pontos de
manifestação clínica da perfuração depende do
penetração dos vasos
seu tamanho e de quão vigoroso for o seu
retos na parede
tamponamento pelo organismo. Perfurações, se
intestinal são áreas de
bem controladas, resultam na formação de um
fragilidade da parede
abscesso, enquanto que o tamponamento
onde uma porção da
incompleto pode levar a perfuração livre.
mucosa e da
submucosa DIVERTICULOSE E DOENÇA DIVERTICULAR
(recobertas pela
serosa) pode se A maioria dos pacientes com diverticulose –
projetar. A presença de divertículos sem associação com
segmentação pode ocorrer como resultado do inflamação – é assintomática ou apresenta
aumento da pressão intracolônica em certas áreas. sintomas pouco expressivos, como dor
As pressões individuais nas câmaras são abdominal intermitente, aumento da flatulência
temporariamente maiores que aquelas e irregularidade evacuatória.
encontradas quando o cólon não está
segmentado. A segmentação do cólon na
diverticulose é exagerada, causando oclusão de
ambas as extremidades das câmaras, resultando
em alta pressão em seu interior.

O sigmóide e outros segmentos intestinais na

doença diverticular tornam-se não complacentes
por diversos mecanismos:
O exame físico é pouco expressivo e raramente
provoca dor à palpação no quadrante inferior
esquerdo.
Frequentemente, a diverticulose é achado
eventual de colonoscopia, enema opaco ou
outros métodos de imagem.
A principal recomendação para pacientes com
DD é a dieta rica em fibras (15-30 g/dia)
associada à ingesta adequada de líquidos,
apesar das poucas evidências sobre vantagens
para o seu uso.
O uso de formadores de bolo fecal, como psílio ou
plantago, pode ser útil.
Deve-se pensar principalmente no diagnóstico
diferencial com as neoplasias colorretais,
frequentes em pacientes idosos, sobretudo na
vigência de hematoquezia (presença de sangue
vermelho pelo ânus, sinal de uma hemorragia
digestiva baixa).
DIVERTICULITE AGUDA
O evento inicial da diverticulite aguda – 4% dos
pacientes com DD – é a perfuração
microscópica ou macroscópica que resulta em
reação inflamatória em torno do divertículo,
com peridiverticulite ou flegmão, evento designado
como diverticulite não complicada e que
corresponde a 85% dos casos.
Diverticulite complicada ocorre em 15% dos
casos, quando a evolução do processo
inflamatório e séptico determina a formação de
abscesso, fístula, obstrução mais
frequentemente ou peritonite e sepse grave mais
raramente.
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
A maioria dos pacientes com diverticulite aguda
tem cerca de 60 anos, e 20% deles possuem
menos de 50 anos.
Podem ocorrer anorexia, náuseas ou vômitos e,
raramente, hematoquezia.
Observação: Disúria e polaciúria refletem
irritação vesical pela vizinhança do sigmoide
inflamado.
A maioria dos pacientes apresenta-se febril (57-
100%) e, ocasionalmente, com sinais de sepse.
Em geral, referem dor no quadrante inferior
esquerdo do abdome, localização do sigmoide,
em cerca de 70 a 85% dos casos, de padrão
intermitente ou constante, frequentemente
associada à mudança do hábito intestinal.
Observação: A dor pode ser suprapúbica ou até no
lado direito, mimetizando apendicite aguda, nos
casos do sigmoide redundante, ou infecção no
cólon direito (padrão nos pacientes asiáticos).
Nos casos mais intensos, identificam-se sinais
de peritonismo, como defesa ou dor à
descompressão súbita, e é possível palpar
massa dolorosa.
Mulheres com fístula colovaginal podem relatar
eliminação de aspecto purulento ou fecal. Na
fístula colovesical é possível constatar queixas
urinárias, fecalúria ou pneumaturia.
O quadro clínico geralmente é claro, permitindo
o diagnóstico e o início do tratamento com
base somente na clínica, mas com a
possibilidade de estar incorreto em um terço dos
casos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames subsidiários principais são o
hemograma e a tomografia computadorizada
do abdome (TCA).
Radiografias do tórax e do abdome,
ultrassonografia (US) do abdome ou enema
opaco com contraste hidrossolúvel podem ser
utilizados. A ressonância magnética é pouco
referida na literatura.
Hemograma: leucocitose, com desvio para a
esquerda em 45 a 70% dos pacientes, embora
sem sensibilidade ou especificidade para
diverticulite aguda. Outros exames hematológicos
e bioquímicos não apresentam alterações
específicas.
TCA: considerada o exame de escolha para o
diagnóstico da diverticulite, pela sua
capacidade de identificar alterações
transmurais, extraluminais e de estruturas
adjacentes ao processo inflamatório, executada
com uso de contraste intravenoso e oral. Os
achados sugestivos de diverticulite incluem
presença de divertículo com infiltração de
gordura pericólica, espessamento da parede
colônica (> 4 mm), formação de flegmão ou
abscesso e identificação de ar ou contraste
extraluminal. A sensibilidade estimada está entre
90 e 95%.
Exames radiológicos do tórax e do abdome:
podem evidenciar pneumoperitônio, secundário
à perfuração colônica, em 12% dos pacientes
com diverticulite aguda.
US do abdome: referida na literatura como menos
eficiente que a TCA, embora seja muito utilizada
por ter baixo custo e não ser invasiva.
Observação: Porém, o diagnóstico correto
depende da qualificação técnica do operador e do
equipamento. Os achados mostram presença de
divertículos ou abscessos, espessamento da
parede colônica ou da gordura pericolônica e
perda da motilidade de alças intestinais,
determinados pelo processo inflamatório.
Observação: Nas mulheres, apresenta maior
utilidade no diagnóstico diferencial com as
doenças ginecológicas, em que o método
apresenta melhores resultados. A sensibilidade
estimada está entre 80 e 90%.
Enema opaco com contraste hidrossolúvel:
utilizado com segurança em pacientes com
diverticulite aguda. Permite melhor avaliação da
extensão do comprometimento colônico, mas
tem a desvantagem de ser mais invasivo.
Achados diagnósticos incluem presença de
divertículos, efeito de massa no cólon ou
intraluminal, trajeto fistuloso e extravasamento
de contraste. Em estudos retrospectivos, o enema
opaco com contraste hidrossolúvel tem mostrado
boa sensibilidade (94%).
Dois exames devem ser evitados na
diverticulite aguda: o enema com bário, pelo
risco de extravasamento do contraste para a
cavidade, e a colonoscopia, pelo risco de
perfuração do cólon inflamado, seja pelo
manuseio do aparelho (desfazendo bloqueios
peritoneais) ou pela insuflação de ar
(determinando hiperpressão intraluminal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma colorretal é o mais importante
diagnóstico diferencial a ser efetuado com a
diverticulite aguda.
Ressaltam-se outros diagnósticos importantes a
serem verificados como:
Gastrintestinais: Apendicite aguda, doença
inflamatória intestinal, colite isquêmica, colites e
gastrenterites, obstrução colônica, apendagite
epiploica;
Urogenitais: Infecção do trato urinário, cólica
renal;
Ginecológicos: Doença inflamatória pélvica,
torção ou abscesso de cisto ovariano, gravidez
ectópica;
Outros: Pancreatite aguda, úlcera péptica
complicada, sepse de origem abdominal,
abscesso e sangramento retroperitoneal.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA DIVERTICULITE NÃO
COMPLICADA
O tratamento da diverticulite não complicada
geralmente consiste em mudanças na dieta e
administração de antibióticos.
A introdução de dieta líquida sem resíduos
alimentares por 2 a 3 dias e progressão para
dieta leve a normal conforme evolução clínica
é conduta geralmente aceita há várias décadas.
Os microrganismos responsáveis pela
infecção da diverticulite provêm da flora habitual
do cólon, basicamente bactérias gram-
negativas, como Escherichia coli, e bactérias
anaeróbias, como Bacteroides fragilis.
Os antibióticos de uso oral recomendados
durante 7 a 10 dias ou até cessarem os
sintomas são: Ciprofloxacino associado ao
metronidazol; Trimetoprima mais sulfametoxazol
associado ao metronidazol; Amoxicilina mais
clavulanato.
O tratamento em regime ambulatorial depende
do julgamento clínico, da gravidade do quadro
e das condições do paciente – estruturas de
apoio, comunicação, transporte, recursos
econômicos e entendimento das recomendações
médicas. O paciente não deve apresentar
sintomas sistêmicos nem sinais de peritonite.
Referir dor de leve intensidade tolerar a dieta.
Espera-se resposta favorável ao tratamento em
48 a 72 horas.
No caso de agravamento do quadro, como febre
ou piora da dor abdominal, o paciente deve ser
hospitalizado e reavaliado laboratorialmente e por
métodos de imagem, e os antibióticos devem ser
modificados.
Candidatos naturais para tratamento
ambulatorial são os pacientes mais jovens, com
doença pouco expressiva e sem
comorbidades.
Indicações para o tratamento hospitalar
incluem: Pacientes com diverticulite complicada
pela TC (perfuração, abscesso, obstrução ou
fístulas); Pacientes nos quais a TC mostra
diverticulite não complicada, mas apresentam:
Imunossupressão; Febre elevada (> 39 °C);
Leucocitose elevada; Dor abdominal intensa;
Idade avançada; Comorbidades significativas
como diabetes; Intolerância à dieta oral; Não
adesão ao tratamento; Falta de condições para
retornar ao hospital; Falha do tratamento
ambulatorial.
Deve-se instituir jejum ou dieta líquida,
analgesia, hidratação e antibióticos
parenterais.
Observação: Até a identificação dos germes
relacionados à diverticulite, a escolha dos
antibióticos será inicialmente empírica.
Os critérios para alta hospitalar incluem
normalização dos sinais vitais, resolução da
dor abdominal intensa, redução da leucocitose
e tolerância da dieta oral.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETIVO DA
DIVERTICULITE AGUDA
As diretrizes atuais elaboradas pelas sociedades
médicas envolvidas no tratamento da diverticulite
determinam que a necessidade de cirurgia
eletiva deve ser avaliada caso a caso e
estabelecem critérios para indicação cirúrgica
eletiva:
 Presença de complicações em curso de
diverticulite aguda, como estenoses e
fístulas – colovesical (65%), colovaginal
(25%), colocutânea, coloentérica, colouterina;
 Após episódios recorrentes e não
complicados de diverticulite aguda que
afetam a qualidade de vida do paciente,
determinando múltiplas internações
hospitalares prévias ou dor abdominal
constante;
 Pacientes imunocomprometidos, como os
transplantados ou em quimioterapia;
 Falta de recursos médicos adequados, seja
pelo local de residência ou por viagens
frequentes do paciente para áreas remotas;
 Impossibilidade de excluir a presença de
neoplasia colorretal.
A cirurgia laparoscópica no tratamento da
diverticulite aguda tem sido associada a vários
benefícios, como menor permanência
hospitalar, menor número de complicações –
como infecção da ferida cirúrgica, transfusões de
sangue, íleo adinâmico e dor atenuada – e taxas
de conversão abaixo de 10%.
Alguns parâmetros ainda devem ser
obedecidos:
 Nas cirurgias eletivas, deve-se remover todo
o cólon espessado, mas não
necessariamente todo o segmento
colônico com divertículos, permanecendo
segmentos proximais com divertículos desde
que sem hipertrofia da parede do cólon;
 Deve-se remover todo o sigmoide e as zonas
doentes localizadas no retossigmoide,
anastomosando o cólon distal ao reto
proximal, sem tensão e com boa
vascularização;
 Para o tratamento das fístulas, deve-se
ressecar o segmento colônico
comprometido, geralmente o sigmoide, com
reparo do outro órgão afetado e anastomose
primária do cólon na maioria dos casos;
 Se existe dúvida sobre neoplasia associada
à fístula, deve-se ressecar o segmento do
órgão em continuidade com o cólon,
obedecendo a princípios oncológicos;
 Na presença de estenoses, com ou sem
obstrução, deve-se afastar a possibilidade
de neoplasia de cólon e preparar o paciente
para ressecção e anastomose em tempo
cirúrgico único, evitando o uso de
colostomia.
TRATAMENTO DA DIVERTICULITE
COMPLICADA
Cerca de 15% dos casos de diverticulite aguda
estão associados a complicações que
requerem cirurgia.
Pacientes com internação hospitalar no primeiro
episódio de diverticulite têm quadros mais graves
e necessitarão de cirurgia, mais do que aqueles
com episódios recorrentes.
No momento, a principal indicação para cirurgia
é a perfuração do cólon, que pode levar à
peritonite aguda e, consequentemente, à
morbidade e mortalidade elevadas.
Atualmente, adotou-se cirurgia de Hartmann,
com dois tempos cirúrgicos, tornando-se
referência para o tratamento da diverticulite
complicada.
Pacientes classificados como Hinchey I ou II,
com abscessos pequenos – menos de 5 cm –,
podem ser tratados clinicamente, em regime
hospitalar.
Abscessos maiores devem ser drenados,
preferencialmente, por punção percutânea,
procedimento que deve ser associado à
antibioticoterapia.
Na impossibilidade da drenagem percutânea,
ou por laparoscopia ou instabilidade clínica, os
pacientes devem ser submetidos à cirurgia com
ressecção colônica, seguida de anastomose
primária com ou sem ostomia de proteção.
Em situações de emergência, a drenagem e a
lavagem peritoneal minimamente invasiva
substituíram os procedimentos cirúrgicos. Porém,
dados recentes sugerem que esses
procedimentos comportam risco aumentado
quando comparados com a ressecção do cólon.
Pacientes classificados como Hinchey III ou IV,
com peritonite purulenta ou fecal generalizada,
devem ser submetidos à cirurgia
prioritariamente.
A incidência de peritonite fecal na diverticulite
complicada é de cerca de 13%.
As prioridades na cirurgia de urgência, em
ordem de importância, são: controlar a sepse,
ressecar o tecido doente e restabelecer o
trânsito intestinal.
Entre as opções cirúrgicas, podem ser citadas:

 Cirurgia em três tempos, que consiste em

colostomia proximal e drenagem, posterior
ressecção do segmento doente e, após
recuperação, fechamento da colostomia
(raramente indicada);
 Cirurgia de Hartmann, feita por ressecção
primária do segmento afetado, sepultamento
do coto retal e colostomia terminal, seguida do
fechamento da colostomia;
 Ressecção com anastomose primária com
ou sem estomia de proteção;
 Limpeza e drenagem da cavidade pela via
laparoscópica.

A cirurgia de Hartmann continua sendo o

procedimento preferencial na urgência, com
mortalidade em torno de 12% e dificuldade de
reconstrução do trânsito em até um terço dos
casos (a colostomia será definitiva).

Para a diverticulite complicada em pacientes

instáveis com peritonite fecal, o procedimento
de Hartmann é o método cirúrgico de escolha.