ENFERMAGEM

IAZY LIMA DO NASCIMENTO

FERNANDA RODRIGUES CHAVES

NATALIA DE ALMEIDA MATIAS

THALYNE KELLEN DE ALMEIDA JUSTINO

LILYTHY NATASHA LINS PRIMO DE OLIVEIRA

ESTUDO DE CASO

Maceió
2020
EVOLUÇÃO DO CASO

12/01/2021 ás 15:00 h - Paciente S.M.M.T., sexo feminino, 42 anos, solteira, lúcida e

orientada em tempo e espaço, ativa e colaborativa. Encaminhada para uma pré-consulta
na Unidade Docente Assistencial (UDA). Aferido a PA: 120x90mmHg; Peso: 54.400
kg; Altura: 1.75 m e IMC: 17 (baixo peso), Peso Ideal: 70,4 kg. Paciente relata que
desde criança apresenta diarreia constante, durante a infância sua mãe tratava como
verme, após completar seus 19 anos foi em busca de um diagnóstico e então foi
diagnosticada com moléstia diverticular do colón sigmoide. Em 2015, aos 35 anos
começou uma crise intensa da doença, durante a crise refere sentir o ruído na barriga e
passava cerca de 4 dias sem comer e não sentia nada, a paciente menciona que sentia
dor e apresentava evacuação liquida ao acordar, ela alega que chegou a ter paralisação
da perna esquerda. No decorrer da crise, a paciente relata que começou a eliminar fezes
também pelo canal da uretra, chegava a urinar com fezes de 10 em 10 minutos, o que a
levou a intensificar a busca sobre o que estava acontecendo, ela diz que chegou a
acreditar que estava com infecção urinária devido a aparência da urina escura além de
ter apresentado febre. Realizou diversos exames de imagens para tentar encontrar o
motivo dessa crise tão intensa, os médicos chegaram a desconfiar que poderia ser caso
de intolerância a lactose. Em 2017, aos 37 anos, a paciente foi diagnosticada com uma
fístula entre a bexiga e o colón sigmoide, foi realizada a cirurgia no dia 30 de novembro
de 2017 para reparar essa abertura. Atualmente, está diagnosticada com diverticulose
que se trata de uma doença crônica, faz uso de Mesalazina 4x ao dia, Azufim e toma chá
de boldo do Chile para aliviar as gases, relata que esse último é o que mais alivia suas
dores e diarreias. Ao exame físico, observa-se que se trata de um abdômen plano, onde
há presença da cicatriz cirúrgica na região hipogástrica, na ausculta os ruídos hiroaéreos
se encontram mais hiperfonéticos na região do flanco esquerdo, a palpação é rígida
nessa mesma região e a percussão está adequada. AP = MVU+ em AHT, S/RA, ACV =
RCR, EM 2T, S/ SOPROS. Técnicas realizadas sem intercorrências.
Baseado nas informações relatadas pela paciente, quando criança o seu primeiro
diagnóstico foi dado da seguinte forma: “MOLESTIA DIVERTICULAR DO COLÓN
SIGMOIDE”, diante isso fizemos uma breve pesquisa relacionada ao primeiro
diagnóstico da paciente para compreender a situação e realizar os devidos diagnósticos e
evolução.

Divertículos são pequenas saculações (pequenos sacos) que surgem na parede do

intestino grosso podendo atingi-lo como um todo, principalmente o lado esquerdo em
um segmento chamado sigmoide. O divertículo é formado por uma camada interna
chamada mucosa e outra externa chamada serosa, ambas muito finas e próximas aos
vasos que nutrem o intestino. Não há uma relação direta entre os divertículos e o câncer
de intestino, apenas alguns sintomas são parecidos. O seu aparecimento está relacionado
à diminuição da ingestão de fibras na dieta, o que ocorre desde o início do século
passado.

Chamamos de “diverticulose” a simples presença dos divertículos no intestino grosso.

Estima-se que aos 50 anos de idade metade da população, homens e mulheres, tenha
divertículos assim como praticamente todos aos 80 anos. Os pacientes portadores de
diverticulose são assintomáticos. Uma pequena parcela destes apresenta algum sintoma,
principalmente dor abdominal e mudança no hábito intestinal, passando a apresentar a
“doença diverticular”. Os pacientes com sintomas devem ser investigados para
confirmação do diagnóstico e identificação das complicações, sendo empregados
exames laboratoriais (sangue, fezes e urina), exames radiológicos (clister opaco e
tomografia computadorizada) e o exame endoscópico (colonoscopia).

Dentre o abordado, a diverticulite se diferencia em duas categorias:

Diverticulite hipotônica: Chamada na literatura médica de ‘doença diverticular de forma

de óstios largos’, a forma hipotônica corresponde a uma condição na qual os orifícios
diverticulares (divertículos) são grandes e presentes em praticamente todos os
segmentos do cólon (ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e
cólon sigmóide). Essa condição normalmente ocorre ou é diagnosticada em pacientes
idosos. A complicação mais frequente é a hemorragia.
Diverticulite hipertônica: Nessa condição – conhecida como ‘doença diverticular de
forma de óstios estreitos’ –, os orifícios diverticulares são muito pequenos.

A faixa etária de maior acometimento está em torno de 40 a 60 anos, e os divertículos se

fazem mais presentes no lado esquerdo do cólon (cólon descendente e cólon sigmóide).
As diverticulites agudas ocorrem especificamente nessa forma.

A grande maioria dos pacientes com doença diverticular necessita de tratamento clínico
baseado principalmente na correção dos hábitos alimentares e eventualmente no uso de
analgésicos. O fator mais importante na correção dos hábitos alimentares é o aumento
da ingestão de fibras (legumes, verduras, frutas e grãos) na dieta.

Com a progressão da doença alguns pacientes podem apresentar uma infecção nos
divertículos chamada de “diverticulite”. Esta é a complicação mais comum da doença
diverticular. A suspeita de um quadro de diverticulite ocorre quando o paciente
apresenta febre, mal estar geral, dor permanente no abdômen e parada do
funcionamento intestinal, devendo então procurar atendimento médico imediato.

O tratamento da diverticulite é baseado na utilização de antibióticos por via oral nos

casos mais simples e por via venosa nos casos mais complicados, necessitando
internação hospitalar. A grande maioria dos casos de diverticulite responde ao
tratamento clínico em torno de sete a dez dias. O tratamento cirúrgico é reservado para
os casos mais graves que não melhoram com o tratamento clínico e evoluem com a
formação de abscesso ou peritonite (infecção grave no abdômen), necessitando de
cirurgia de emergência. A maioria dos pacientes melhora com o tratamento clínico e
evolui satisfatoriamente sem outras crises. Alguns evoluem com novas crises, podendo
apresentar estenose (estreitamento do intestino) ou fístula (comunicação interna do
intestino grosso com os órgãos vizinhos como bexiga, vagina, útero, intestino delgado,
pele, entre outros) que necessitam de tratamento cirúrgico eletivo (programado). Nos
pacientes operados de emergência eventualmente é necessária a confecção de uma
colostomia (colocação de parte do intestino grosso na parede do abdômen necessitando
de uma bolsa coletora) que neste caso pode ser temporária, sendo revertida em alguns
meses. Além da diverticulite alguns pacientes podem apresentar hemorragia, que é
menos frequente, mas pode ser grave dependendo do volume de sangue perdido. Nesses
casos os pacientes apresentam saída de grande volume de sangue vivo pelo anus muitas
vezes acompanhado de taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos), hipotensão
(queda da pressão arterial), sudorese (suor frio) e desmaio e devem receber atendimento
médico imediato. Na maioria dos casos o sangramento para espontaneamente, sendo
que algumas vezes o tratamento endoscópico através da colonoscopia pode ser utilizado
com sucesso. O tratamento cirúrgico é necessário apenas quando o sangramento persiste
apesar do tratamento clínico e endoscópico.

As complicações da doença diverticular podem ser evitadas por um estilo de vida

saudável com exercícios regulares, dieta balanceada rica em fibras, ingestão farta de
líquido e um hábito intestinal regular, evitando a constipação intestinal.

Após anos com este diagnóstico as crises da paciente foram prologando e piorango,
certo dia após uma determinada situação, percebeu-se anormalidades em sua urina, onde
recorreu a uma médica especialista para o possível diagnóstico sobre a situação, onde
foi determinada uma “FISTULA ENTRE O INTESTINO E BEXIGA”, devido a este
diagnóstico foi acarretada uma cirurgia de urgência como conduta correta para a
situação.

Ao pesquisarmos e nos aprofundarmos mais em relação ao segundo diagnóstico fizemos

uma breve pesquisa:

Fístula é uma patologia causada pela conexão entre um órgão ou de um vaso sanguíneo
com outra estrutura que normalmente não estão conectados. Também pode ocorrer por
furos entre paredes do intestino. Geralmente são resultado de lesão, doença ou cirurgia e
causa sério transtorno, porém ligar dois órgãos em locais alternativos também pode ser
usado para tratar doenças.

Por exemplo, em doenças inflamatórias do intestino, na doença de Crohn, fístulas

intestinais podem interligar áreas diferentes que normalmente não estariam conectadas
prejudicando a digestão, causando dor e favorecendo outras doenças. De modo similar,
lesões no sistema circulatório podem levar a fístulas entre artérias e veias prejudicando
a respiração.

As características da fístula dependem dos órgãos conectados:

• Fístula tráqueo-esofágica: comunicação anómala entre a traqueia e o esófago;

• Fístula uro-digestiva: entre o cólon e a bexiga ou a vagina;

• Fístula artério-venosa: comunicação direta entre uma artéria e uma veia (sem
passar por capilares);

• Fístula crâneo-sinusal: entre o crâneo e os seios paranasais, com fluxo

extracraniano de líquor (líquido cefalorraquidiano); decorrente de uma lesão da
aracnóide, dura-máter, osso ou mucosa num contexto de traumatismo craniano.

No caso da paciente ocorria uma fístula uro-digestiva, as fístulas digestivas se situam

geralmente no estômago, nos intestinos ou no cólon. Elas são freqüentes devido à
complicação de uma doença digestiva como em caso de perfuração de úlcera duodenal,
ou gástrica por exemplo, um problema em conseqüência de uma intervenção cirúrgica
ou traumatismo, mais raramente.

O conteúdo do tubo digestivo é então escoado em outro órgão, digestivo ou não, na

cavidade abdominal, por vezes diretamente na pele. Em caso de escoamento de matérias
fecais na bexiga no caso de uma fístula uro digestiva, as fezes podem ser emitidas na
urina. O tratamento desse gênero de fístula necessita cirurgia.

Após a cirurgia e diagnóstico de moléstia diverticular do colón sigmoide e fístula uro-

digestiva a paciente relata que apresenta “DIVERTICULOSE COLÔNICA".

A Diverticulose colônica é a presença de um ou mais divertículos no cólon. A grande

maioria é assintomática, mas alguns se tornam inflamados ou sangram. O diagnóstico é
feito por colonoscopia, endoscopia por cápsula, enema baritado, TC ou RM. A
diverticulose assintomática não exige tratamento. Quando os sintomas se desenvolvem,
o tratamento varia com base no tipo de apresentação clínica.

Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do

cólon que se projeta através da camada muscular do cólon; como não contém todas as
camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo

Embora divertículos possam estar presente em qualquer parte do intestino grosso,

geralmente ocorrem na porção sigmoide do cólon. Raramente ocorrem abaixo da
reflexão peritoneal e envolvem o reto. Divertículos variam em diâmetro, mas
normalmente têm 3 a 10 mm de tamanho. Divertículos gigantes, que são extremamente
raros, são definidos como divertículos com diâmetro maior do que 4 cm; foram
relatados tamanhos de até 25 cm. Pessoas com diverticulose colônica costumam ter
vários divertículos.
A paciente em questão se referiu ao uso de algumas medicações para o tratamento da
sua doença. Entre as medicações citadas estavam:

Mesalazina, droga indicada para o tratamento das doenças inflamatórias do intestino

bem como para o tratamento sintomático da doença diverticular do cólon, associado ou
não com terapia à base de antibióticos como ampicilina/sulbactam ou rifaximina. Exerce
ação local reduzindo a inflamação e inibindo uma enzima (a cicloxigenase) responsável
pela liberação de prostaglandinas pela mucosa do intestino grosso (cólon).

O ingrediente ativo é mesalazina – que é revestido por uma cobertura especial que só
permite sua liberação quando ele alcança o intestino grosso, fazendo com que a
substância ativa se distribua adequadamente ao longo de todo o cólon. O início da
redução dos sintomas da doença é esperado entre 3 e 21 dias após o começo do
tratamento.

Precauções e advertências de Mesalazina: Assim como todos os salicilatos, a mesalazina

deve ser utilizada com cautela em pacientes com úlceras gástricas ou duodenais, por
pacientes asmáticos e por pacientes com função renal prejudicada em razão das reações
de hipersensibilidade.

• Podem ocorrer reações de hipersensibilidade cardíaca (miocardite e pericardite).

Usar com cautela em pacientes que tenham predisposição a essas condições.

• Em caso de problemas na função pulmonar, especialmente asma, os pacientes

precisam ser cuidadosamente monitorados.

• Em pacientes com histórico de hipersensibilidade à sulfassalazina, a terapia deve

ser iniciada somente sob supervisão médica cuidadosa. O tratamento deve ser
interrompido imediatamente se sintomas agudos de intolerância ocorrerem tais como
cólicas, dor abdominal, febre, dor de cabeça severa, ou rash.

• Este medicamento contém lactose. Avise o seu médico se você tiver intolerância
a este componente da formulação

• Em tratamentos prolongados também é necessário monitorar regularmente a

função renal, iniciando-se, geralmente, após 14 dias do início da medicação, com 2-3
medições após outras 4 semanas. Se os resultados forem normais, recomenda-se realizar
o exame a cada 3 meses. No caso do aparecimento de doenças adicionais, mais testes
serão necessários. O tratamento com mesalazina deve ser interrompido imediatamente
se houver evidência de insuficiência renal e os pacientes devem procurar orientação
médica imediata. Há relatos de falência renal em pacientes com dença renal moderada
ou grave. Portanto, recomenda-se cautela no uso do produto nesses pacientes. O médico
deverá avaliar a relação risco-benefício para o seu uso.

Outra droga citada no relato da paciente para o tratamento de sua doença foi o
AZULFIN, é um medicamento indicado no tratamento de doenças gastroenterológicas
(distúrbios que atingem o trato gastrointestinal) e reumatológicas, como retocolite
(Doença intestinal inflamatória e crônica que provoca inflamação no trato digestivo.),
doença de Crohn (Doença intestinal inflamatória e crônica que afeta o revestimento do
trato digestivo), artrite reumatoide e espondilite anquilosante. Mecanismo de ação é
caracterizado pela atuação na parede intestinal como um anti-inflamatório local.

Para o uso ideal é necessário que o medicamento deva ser administrado em doses
divididas igualmente a cada período de 24 horas, por via oral. Sempre que possível, os
comprimidos devem ser administrados após as refeições com um copo cheio de água.
Este medicamento não deve ser partido ou mastigado. A dosagem de Azulfin deve ser
ajustada de acordo com as reações e tolerâncias individuais.

E alternativa referida como a mais eficaz dentre os remédios encontra-se o chá de boldo.
O boldo é uma planta bastante popular utilizada para o tratamento de problemas
digestivos e hepáticos. Diversos benefícios são agregados com o consumo do chá de
boldo:

• Má digestão

• Problemas do fígado

• Consitpação

• Cistite

• Flatulências

• Colícas gastrointestinais

Deve-se evitar o uso prolongado, pois existe riscos de toxicidade (diarreias, vômitos e
abortos – casos extremos)

PLANO DE CUIDADOS
 DIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES RESULTADOS
Absorção intestinal Avaliar condição do sistema Absorção intestinal eficaz
prejudicada gastrointestinal
Risco de efeito colateral a Informar quais são os Ausência de efeito colateral
medicação possíveis efeitos colaterais e grave
orientar o paciente a
identifica-los

Risco de função renal Monitorar regularmente a Função renal adequada

prejudicada função renal
Peso baixo Encaminhar para um Peso adequado
nutricionista
Monitorar o peso corporal

Condição nutricional Administrar suplemento Condição nutricional

prejudicada nutricional por via parenteral adequada

Dor abdominal presente Administrar analgésico por Dor abdominal ausente

via oral
Presença de inflamação Estimular a ingestão de Diminuição da inflamação
intestinal líquidos e de uma dieta rica intestinal
em carboidratos