AULA 2

Data: 26/02/2021
Disciplina: Cirurgia
Professor: Lucineide
Digitada por: Daniella Nogueira e Lavínia Rosário

ABORDAGEM INICIAL AO ABDOME AGUDO

Definição: Refere-se a sinais e sintomas de dor e
sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que,
em geral, requer terapia cirúrgica de EMERGÊNCIA.

É um conjunto de sinais e sintomas de dor e sensibilidade

abdominal, derivado de uma manifestação clínica que em
geral, requer terapia cirúrgica de emergência. Por este
motivo a importância de diagnóstico em tempo hábil, já
que este paciente na maioria das vezes necessita de
tratamento cirúrgico.
Para entendermos como a dor do paciente irá se
comportar nós precisamos relembrar a anatomia da
cavidade abdominal.
 Temos pele, tecido celular subcutâneo, gordura
pré, musculatura, gordura pré-peritoneal e peritônio.

O peritônio que dará início a síndrome dolorosa aguda, este peritônio é uma camada muito extensa que irá
envolver todos os órgãos da cavidade abdominal e toda nossa parede
abdominal.
Ele recobre a parede e realiza dobras sobre si mesmo e recobre todos
os órgãos e vísceras presentes na cavidade abdominal.

Peritonites:
A cavidade peritoneal é revestida por uma membrana mesotelial,
chamada peritônio, cuja a camada parietal recobre a parede do
abdome e dobra-se para cobrir as vísceras intra-abdominais,
formando o peritônio visceral. A superfície total do peritônio é de
aproximadamente 1,8m quadrados. Em indivíduos saudáveis, possui
Cavidade peritoneal destacada em azul.
cerca de 50-100ml de liquido estéril, contendo:
 Macrófagos
 Células mesoteliais
 Linfócitos

Nós temos dois tipos de peritônio:

Peritônio Parietal: que recobre a parede.

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Peritônio visceral: recobre as vísceras

No paciente saudável, as células mesoteliais produzem um líquido que é denominado

líquido peritoneal, em torno de 50-100ml, é uma quantidade muito pequena. Este
líquido tem a função de realizar uma depuração/limpeza da cavidade abdominal,
através dos macrófagos e linfócitos.
Este líquido é estéril, essas células estão continuamente removendo bactérias e
germes que possam entrar na cavidade abdominal e retornam com este líquido para
o sistema linfático. Logo, temos uma depuração diária deste líquido intracavitário.
Desta forma, por isso que este líquido em pacientes saudáveis e que não tem
nenhum comprometimento da cavidade abdominal é estéril.

“O LÍQUIDO ESTÉRIL é eliminado pelas fenestrações localizadas na superfície mesotelial especializada na

porção diafragmática da cavidade peritoneal sendo drenado pelo sistema linfático. A membrana peritoneal
é ricamente inervada com fibras SOMÁTICAS da dor que faz com que qualquer estimulo inflamatório seja
acompanhado de dor abdominal localizada no sitio de INFLAMAÇÃO MÁXIMA (dor principalmente no local
que está ocorrendo o processo inflamatório) e agravada pela movimentação peritoneal.”

Fisiopatologia da peritonite:
Quando temos peritonite, teremos um quadro de abdome agudo, uma síndrome dolorosa aguda. Para
termos uma peritonite, precisamos ter bactérias dentro de nossa cavidade abdominal, a partir do momento
que estas bactérias caem dentro da nossa cavidade abdominal e entram em contato com o nosso peritônio
temos a depuração das bactérias dentro do liquido peritoneal (aquela que ocorre diariamente), contudo se
tivermos uma população muito grande na cavidade abdominal este liquido pode não ser depurado
totalmente e começa a se acumular dentro da cavidade abdominal, e então, as superfícies peritoneais
começam a localizar essas bactérias e aumentam a permeabilidade e há formação de exsudato fibrinoso
dentro da cavidade abdominal.
A partir deste ponto, começa o processo inflamatório do peritônio, que pode levar a paralisia localizada ou
generalizada das vísceras intestinais. Por isso que é muito comum falarmos que o paciente tem um quadro
de abdome agudo e ao realizarmos a ausculta do exame físico, percebemos um intestino parético (sem
movimentação intestinal adequada), justamente pois há a paralisia do peritônio que recobre o órgão.
Podemos ter a paralisia completa, que se refere ao silencio abdominal, o que nos denota sinal de extrema
gravidade.

Resumindo: Nos temos uma cavidade peritoneal, uma membrana peritoneal que se tiver uma população
bacteriana que não for depurada no liquido peritoneal diariamente, pode-se desencadear um acumulo
deste liquido com bactérias e começa-se um estimulo do processo inflamatório do peritônio. Quando temos
um processo inflamatório do peritônio dizemos que tem-se um quadro de peritonite.
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E essas peritonites podem acontecer de 3 formas:

Primária: Primaria do meu peritônio, o substrato que deu início ao processo inflamatório foi o próprio
liquido peritoneal. Geralmente ocorre nos pacientes que produzem muito líquido peritoneal, são eles:
pacientes com síndrome nefrótica, cirróticos. Podendo ser então uma peritonite espontânea, que é uma
peritonite de pacientes que podem estar em dialise peritoneal ou pode ser também uma peritonite
tuberculosa (bactéria começa a circular no liquido peritoneal, gerando processo inflamatório). O principal é
lembrar que quem deu início a este processo inflamatório é o próprio liquido peritoneal.

Secundária: Temos uma agressão do tubo gastrointestinal, há uma agressão dos órgãos intracavitários.
Quando teremos: peritonite supurativa aguda, pode ser através de um abdome agudo supurativo, uma
isquemia intestinal, pelve peritonite...repetiu as que estão na tabelinha.

Terciaria: Se dará quando a peritonite primaria ou secundaria foram corretamente abordadas clinicamente
ou cirurgicamente, e mesmo assim o processo inflamatório se perpetua.
Desta forma, temos uma peritonite que se perpetua com ausência de patógeno ou este não é encontrado.
Na maioria das vezes quem dá continuidade a esta perpetuação do processo inflamatório são as bactérias
pouco patogênicas.
No nosso sistema imunológico quando é observado uma bactéria, é convocado “exército” (macrófagos) e
estes irão combater as bactérias de número 1 que mais se proliferaram dentro da cavidade abdominal,
sendo estas totalmente exterminadas. Entretanto, as bactérias número 2 que estão em menor quantidade
e não conseguiam se proliferar devido ao excesso de bactérias número 1, agora conseguem se multiplicar.
Logo, essas bactérias de número 2 são as que chamamos de germes oportunistas. Então, aparecem as
bactérias pouco virulentas, fungos, logo são as infecções que não comuns do nosso dia-dia.

Também podemos classificar as peritonites de acordo com sua apresentação, então podemos falar que
nesse processo inflamatório temos um abscesso intra-abdominal, mas este abscesso intra-abdominal pode
estar associado com a peritonite primaria, secundaria, pode ser um órgão isolado. Ex: paciente fez uma
apendicite aguda(apêndice), colecistite aguda(vesícula biliar), ou podemos ter o envolvimento de múltiplos
órgãos da cavidade abdominal.
Atenção: Entender bem como acontece a peritonite terciaria.

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Propedêutica do Abdome Agudo:
“Síndrome dolorosa aguda, de intensidade variável, que leva o
doente a procurar assistência médica e requer tratamento imediato,
clínico ou operatório.”

Há duas coisas que não podem faltar quando estamos conduzindo um paciente com quadro de dor
abdominal:
1. História bem detalhada, seja colhida do familiar ou do próprio paciente. Saber as 7 dimensões da
dor.
2. Exame físico bem feito.
 Lembrem-se que essas duas etapas quando não são bem feitas, podem acarretar desfecho trágico.

Histórico:
O histórico clínico detalhado e organizado é essencial para se formular um diagnóstico diferencial preciso e
o esquema de tratamento.
Deve-se investigar os antecedentes e as características da dor:
 Início
 Tipo (pontada, cólica, lancinante, insidiosa)
 Localização
 Duração
 Irradiação
 Cronologia
 Na história do nosso paciente devemos ter uma ordem cronológica

 Início:
Início da Dor Súbito/ Insidioso

Quando tenho a história associada a exame físico + exames laboratoriai e esse paciente tem uma dor
súbita, começamos a pensa nos diagnosticos. Pode ser por exemplo: um paciente que tem uma perfuração
gastrointestinal, sendo esta dor súbita, paciente sabe qual horário vem a dor.
Já no quadro de abdome agudo obstrutivo, a dor apresenta característica insidiosa, em cólicas.

 Tipo da dor:
Dor Visceral / Dor Parietal
Lembrem-se que na nossa cavidade abdominal temos as fibras do nervo parietal (somáticas e viscerais), que
saem da coluna cervical. As fibras somáticas e viscerais se misturam ao sair do seu local de origem, e
geralmente podem apresentar uma dor mal localizada, mal definida. É típico o paciente passar a mão em
todo abdome, já que ele não sabe localizar esta dor.
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Outra situação frequente é a dor que era mal localizada no início, mas que com a evolução tende a se
localizar.
Desta forma, temos as fibras somáticas sendo as mais acometidas, as fibras parietais da parede do órgão.
Assim, conseguimos localizar a dor na parede abdominal.

Resumindo: dor visceral: mal localizada, tende a ser o início do quadro. Dor parietal: Bem localizada.

Dúvida aluna: A dor visceral tende evoluir para dor parietal?

 Sim, já que a dor visceral tende a ser o início da dor, a parede do órgão ainda não foi acometida pelo
processo inflamatório. Com a evolução do quadro, as fibras somáticas tendem a serem as mais
acometidas, tendo a parede do órgão acometida e a dor localizar-se.
 Um grande exemplo deste tipo de padrão de dor é a apendicite, que tem como sua principal causa de
obstrução da luz apendicular a hiperplasia de linfonodos (crescem e acaba gerando uma hipertrofia da
luz do apêndice). Quando a luz do apêndice obstrui, iniciamos um processo inflamatório (distende-se o
apêndice), entretanto a parede do órgão ainda não foi acometida desta forma o paciente ainda não
consegue localizar a dor. Podendo apresentar enjoos, já que a distensão da capsula do órgão provoca
essa sensação de náuseas.
 Com a evolução do processo inflamatório, tende-se acometer a parede do órgão, desta forma a
localização da dor fica bem definida. Por isso, falamos que é uma dor parietal, o processo inflamatório
atingiu a parede do órgão.

 A inflamação se expande para envolver a superfície peritoneal, as fibras do nervo parietal

provenientes da coluna permitem SENSAÇÃO FOCAL E INTENSA. A combinação dessas inervações é
responsável pela dor inicial, difusa, clássica e localizada na região periumbilical

 Irradiação da Dor
A dor pode se irradiar para vários locais, podendo se irradiar do abdome para outros pontos. Irradiar para o
dorso, como na cólica biliar, dor irradiada para escapula, cervical, testículo. O processo inflamatório segue o
trajeto da fibra parietal, e dependendo do local do órgão que está sendo acometido teremos localizações
mais comuns de irradiação da dor.
 Ex: fibras que inervam a localização da dor nas colecistites aguda, estas nascem na coluna cervical e
todo o trajeto que irá inervar essa porção mais alta do abdome superior pode ser acometido. Desta
forma, o paciente pode referir dor irradiada para ombro, dorso, cervical, visto que é o trajeto que
este nervo percorre.
 Paciente com cálculo renal impactado no ureter, gera um processo inflamatório e o caminho dessa
fibra nervosa vai ate o testículo, desta forma é comum o paciente relatar dor na face interna da coxa,
no testículo.

 Atividades que aumentam ou aliviam a dor

Comer:
Piora a dor -> Obstrução intestinal, cólica biliar, diverticulite ou perfuração (úlcera perfurada)
Alivia a dor -> Úlcera gástrica não perfurada e gastrite

 Sintomas e condições que auxiliam no diagnóstico

 Vômitos
 Constipação ou obstipação
 Episódio álgicos semelhantes anteriormente (entender se é um processo agudo ou crônico)
 Cicatrizes abdominais (lembrar que pode ocorrer as obstruções por aderências, paciente se
apresenta com muito dor abdominal e quando evacua a dor melhora)
 Uso de medicamentos (podem modificar a peristalse, sangramentos-pcts em uso de anticoagulantes)
 Saúde ginecológica (preventivo em dia, presença de leucorreia)
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A partir daí, podemos classificar o abdome agudo em 5 classes e o direcionamento/tto deste
paciente ficará definido.

O que temos de importante nesta tabelinha é que no perfurativo, hemorrágico e vascular é que teremos
a característica única da dor: SÚBITA!
A diferença destes três se dá:
 PERFURATIVO: Dor súbita, intensa e se torna difusa precocemente. Ex: Despertar noturno com dor
intensa em abdome, sensível ao toque. Podendo apresentar também o abdome em tábua, já que o
liquido que sai geralmente destas perfurações são extremamente irritativos ao peritônio, logo o
paciente faz uma contratura de toda musculatura da parede abdominal, sendo esta uma contratura
involuntária, já que o peritônio está muito inflamado. Geralmente isso ocorre muito na úlcera gástrica
perfura, já que o líquido é ácido e altamente irritativo.

 HEMORRAGICO: O substrato que está irritando o peritônio é o sangue, mas este não é tão irritativo
quanto o suco gástrico. Então, o paciente consegue definir melhor a característica da dor, sendo esta de
moderada a leve intensidade. O paciente levará tempo para ter uma dor difusa de toda cavidade
abdominal. Por isso que no início de um abdome hemorrágico não esperamos encontrar sinais
peritoneais importantes. O que nos levará a conclusão de abdome agudo hemorrágico é a historia
clinica com a narrativa de dor súbita associado a outros sinais e sintomas, como por exemplo perda
sanguínea exuberante e o paciente se apresentará com mucosas hipocoradas, hematócrito com queda
importante. (Mas se for uma dor leve, o hematócrito pode ter uma queda pequena).

 VASCULAR: Sua característica clássica é uma dor súbita e progressiva, visto que algo estará impedindo o
fluxo sanguíneo para alguma víscera/órgão. O suprimento sanguíneo não chega.
 Exemplo: Intestino delgado sofrendo processo de isquemia, este geralmente é o órgão mais acometido
já que sua irrigação é através de vasos poucos calibrosos. Quanto maior o grau de isquemia, maior a
dor. O paciente refere de início que a dor é imensa/absurda/intensa. No exame físico não
encontramos nenhum sinal, não há distensão, não há dor a palpação superficial, profunda. Atenção
aos adultos na 5ª ou 6ª década de vida, que é a faixa etária mais comum. Se não tratado, o fim é
catastrófico.

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Dúvida aluna: Então o abdome vascular depende mais de exame complementar ou tem algo da clínica
que indique?
 Não, o médico deve levantar essa suspeita a partir da história clinica de dor aguda, intensa. E o
paciente geralmente tem uma história patológica pregressa positiva para disfunção cardíaca,
insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou TVP.
 Ou seja, esse paciente já tem alguma doença que predisponha a formação de trombos/embolos. E
lógico, que se você pensa em abdome agudo vascular você deve solicitar um exame de imagem, pois
no início do sintoma que o paciente refere uma clinica exuberante com exame físico normal. Desta
forma, solicitamos geralmente uma angioTC, afim de visualizar os vasos abdominais e vê se há algum
indicio que nos leve a confirmar esse diagnóstico de abdome agudo vascular.

 INFLAMATÓRIO: Dor insidiosa, mal localizada.

 OBSTRUTIVO: Cólica intermitente seguida ou não de distensão abdominal, cicatrizes abdominais que
corroboram para o diagnostico de bridas/aderências. E os pacientes apresentam ruídos aéreos
geralmente anormais. Esse paciente pode obstruir em curto tempo (hérnia intracavitária estrangulada)
ou em tempo longo (tumor de colón esquerdo-tumor cresce para dentro da luz).

Prevalência de abdome agudo de acordo com a faixa etária:

Atenção: Bebês de 2 anos com dor abdominal provavelmente não será apendicite, já que o sistema
linfoide não está formado, não haverá hiperplasia linfoide. Acima de 4-5 anos de idade, começamos ter uma
proliferação maior e podemos pensar nesta hipótese. Logo, crianças abaixo de 4 anos não é comum ter a
causa da dor como apendicite.

Exame físico:
Precisamos principalmente caracterizar esta dor, avaliar
se há febre, se há anormalidades na ausculta de ruídos
hidroaéreos, sinais peritoneais, saber definir se a dor
está localizada ou se esta peritonite é difusa, se for
difusa haverá sinais de irritação peritoneal em toda
cavidade abdominal, logo haverá dor em todos os
quadrantes, principalmente quando palpamos o
abdome.
Outra coisa importante que negligenciamos é o toque
retal...

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Toque retal é muito negligenciado, mas é muito importante. A partir dele podemos definir um quadro
obstrutivo, pois o paciente pode estar com um fecaloma na ampola retal só precisando ser retirado. Além
disso, o paciente pode estar com inflamação de pelve e com o toque retal posso diagnosticar.

O toque retal e o ginecológico são muito importantes para dar diagnósticos.

O exame ginecológico na mulher é imprescindível, principalmente quando a paciente tem queixa de

leucorréia.

Febre

 É muito importante quando temos um quadro inflamatório.

 Pode estar ou não associada às infecções abdominais
 Precisamos saber as medidas da febre, se foi alta ou baixa.
 Sensibilidade e especificidade variáveis
 Não distingue doenças do idoso e do não idoso. Não espere ter febre no paciente idoso, pois ele é
um paciente mais debilitado.

Ruídos hidroaéreos

 Podem auxiliar na avaliação da dor abdominal

 Ruídos hidroaéreos anormais podem ser sinais de abdome agudo obstrutivo.
 Idosos com dor abdominal e ruídos hidroaéreos anormais sempre tem que nos chamar atenção.

Sintomas peritoneais

 Precisamos fazer uma descompressão busca dolorosa, procurando o sinal de irritação peritoneal.
 Possui sensibilidade de 81% e especificidade de 50% para peritonites.
 A descompressão brusca em FID a sensibilidade é de 82% e especificidade de 90% para apendicite
aguda.

Prestem atenção na historia clinica e no exame físico!!

Contratura muscular pode ser localizada ou pode ser involuntária. A involuntária possui um substrato
fisiopatológico e é permanente, que significa irritação do peritônio. Pode chagar, ainda, ao abdome em
tábua.

Toque retal

 Sensibilidade do peritônio pélvico

 Presença de fezes na ampola
 Presença de sangue
 Fecaloma
 Tumores de reto

Exame ginecológico

 Pelviperitonite
 Gravidez

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  Prenhez tubária
 Cistos ovarianos
 Sensibilidade pélvica

Quadro de resumo dos principais sintomas das clínicas

dolorosas agudas.

Qual exame de imagem inicial a ser solicitado?

 Sempre devo pedir quando houver dúvida diagnóstica.

 Na rotina radiológica o valor é limitado e não devemos utilizar como triagem. Ele possui melhor
indicação em abdome agudo obstrutivo, perfurativo (posso visualizar na topografia um
pneumoperitôneal) ou quando há ingesta de corpo estranho.

Colón distendido, com alças com edemas de parede, que

podem ser nosso empilhamento de moedas.

Localização do corpo estranho

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 Sinal de Rigler que pode indicar
pneumoperitônio

USG de abdome:

 Não é invasiva e pode ser feita na beira do leito

 Melhor indicação para via biliar ou para avaliar massa abdominal
 Sensibilidade de 95% para colelitíase e 85% para colecistite aguda
 Desvantagem é ser operador dependente
 Quando temos paciente mulher com suspeita de abdome agudo hemorrágico, a USG nos auxiliar
bastante para o diagnóstico.

Colecistite aguda

TC de abdome:

 Tem exatidão diagnóstica para cólica renal, apendicite, diverticulite, abscessos intra-abdominais e
aneurisma de aorta abdominal.
 Melhor índice de acerto para diagnóstico etiológico
 Reduz o retardo terapêutico dos pacientes graves e não há evidencias de redução de mortalidade
nesse grupo de pacientes.

Lembrando que os exames não substituem historia clinica e exame físico.

Situações especiais do abdome agudo

Idoso

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  Devemos ter bastante atenção quando um idoso se queixa de dor abdominal, pois ela tem níveis
significativos de morbi/mortalidade. Além disso, há a relativa falta de achados no exame físico
apesar da gravidade. Devemos fazer uma rigorosa observação hospitalar, pois a mortalidade é de
7%.
 As catástrofes vasculares em pacientes acima de 70 anos são a isquemia mesentérica, dissecção ou
ruptura de aneurisma e infarto do miocárdio.

Imunocomprometido com HIV

 Infecções oportunistas que causam perfurações ou obstruções, porém 65% dos casos de dor
abdominal não são cirúrgicos: gastroenterite não bacteriana, linfoma de hodgkin, citomegalovírus,
enterocolite por mycobacterium, colangite esclerosante, gastrite ou esofagite por citomegalovírus.
 Normalmente nesses pacientes temos muitas dificuldades de diferenciar casos cirúrgicos dos não
cirúrgicos, portanto devemos pedir exames complementares para auxiliar no diagnóstico.

Analgesia e abdome agudo

 Eu posso sim fazer analgesia para o meu paciente, não posso fazer analgesia exacerbada!!!

Mulheres em fase reprodutiva ou grávidas

 Devemos sempre afastar ou confirmar o diagnóstico de gravidez. Se tiver suspeita de gravidez é

bom fazer o beta HCG.
 O diagnóstico de apendicite na gravida é muito difícil por conta do crescimento do útero, pois vai
haver o deslocamento das estruturas da cavidade abdominal. O apêndice sai da FID e começa a
habitar os andares mais superiores do abdome.
 No primeiro trimestre de gestação, a paciente pode haver dos sintomas digestivos próprios da
gravidez.
 Na segunda metade da gravidez é a fase em que há a mudança da posição do apêndice.

Resumindo a aula:

 O método propedêutico essencial na condução do abdome agudo são história e exame físico.
 A principal causa de erro diagnóstico são por causa da história incompleta colhida, pacientes idosos,
mulheres e pacientes imunocomprometidos.
 Gastroenterite, infecção urinaria, DIP e lombalgia são diagnósticos diferenciais.
 Os exames complementares não tem valor sem uma historia e exame físicos adequados.
 A analgesia pode ser feita sem comprometer o diagnóstico.
 As melhores opções são sempre colher uma boa história e fazer exame físico de repetição. Se eu não
conseguir fechar o diagnóstico pode ser bom deixar o paciente em observação, pois pode ser que o
paciente tenha chegado em um estágio bem inicial.

Casos clínicos

Paciente submetido à laparotomia exploratória, em que foi diagnosticada apendicite gangrenosa perfurada
com peritonite purulenta difusa.

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Depois de retirado o foco e feita a lavagem copiosa da cavidade, o cirurgião iniciou o fechamento da parede
abdominal, notando que ela estava bastante tensa. Solicitou que o anestesista aumentasse a dose de
relaxante muscular e fechou a parede abdominal com fio calibroso, pontos separados ainda com certa
tensão.

Na UTI, aproximadamente 3 horas após a cirurgia, o paciente encontra-se:

 Entubado
 Ventilando com dificuldade
 Com ausculta pulmonar diminuída cm ambas as bases
 Com hipotensão arterial
 Com taquicardia
 Com enchimento capilar periférico lentificado
 Com abdome distendido
 Com débito alto pela sonda nasogástrica
 Oligúrico

Quadro de apendicite aguda com hiperplasia dos linfonodo. Quadro de peritonite secundária, pois temos
uma ruptura do nosso substrato anatômico.

Paciente evoluindo para choque séptico.

Paciente fazendo uma síndrome de confinamento ou síndrome do compartimento abdominal. Paciente

com abdome muito distendido e sem ventilação nas bases. Aumento da pressão intra-abdominal reduzindo
o retorno venoso, fazendo também hipotensão arterial taquipneia para tentar compensar.

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