HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA (HDA)
“Sangramento acima do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)”
Novo conceito: Sangramento do esôfago, estômago duodeno até metade do ângulo de Treitz.
15% dos casos ocorre hematoquezia (geralmente quando é mais volumosa e/ou a motilidade intestinal está exacerbada)
Etiologia:
Úlcera péptica sangrante

MEDIA (HDA)
Novo conceito: Sangramento do ângulo de Treitz, intestino delgado até íleo terminal.

BAIXA (HDB)
“Sangramento abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)”
Novo conceito: sangramento de cólon, reto e canal anal.
Tipos de sangramento
 quanto à característica: vermelho vivo (hematoquezia) / coágulo, sangue vivo vultuoso pelo anus (enterorragia) / sangue escuro, odor
fétido, sangue digerido (melena)
 quanto à intensidade: maciço, moderado e obscuro
10 a 15% dos casos de HD
Mais comum em idosos (>70 anos)
95% provêm do cólon e 5% provém do delgado
Sangramento oculto (não visível a olho nu, detectado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva, conduta:
EDA+colonoscopia, descartar câncer de cólon, se inalterado avaliar delgado) X sangramento obscuro (visível ou oculto que persiste após
investigação endoscópica, foco não identificado após exames endoscópicos, principal causa: angiodisplasia em jejuno, conduta: repetir
endoscopias e avaliar delgado por cintilografia, angiografia, endoscopia de delgado, capsula endoscópica, enteróclise ou endoscopia
intraoperatória)
Clínica:
Autolimitada em 80% dos casos
Recidiva de HDB após 2 episódios >50%.
Anemia
Instabilidade hemodinâmica (50% dos casos), sendo 30% hipotensão, 10% síncope, 20% choque hemorrágico.
Etiologias:
1. DIVERTICULOSE INTESTINAL (principal causa de HDB em >50 anos / 30-50% dos casos de HDB)

Divertículos: saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas (vasos retos-sangramento arterial)
penetram a parede muscular, gerando ponto de fraqueza, são precedidos pelo espessamento da camada muscular do sigmoide diante da
necessidade de propelir o bolo fecal pobre em fibras e com menor volume.
Podem ser:
 adquiridos (são herniações da mucosa pois a camada muscular está espessada e dificilmente se herniará,
pseudodivertículos/falsos, são mais comuns)
 congênitos (são herniações de toda a espessura da parede intestinal,=divertículos esofágicos/ divertículos verdadeiros)
Afeta:
 delgado
 cólon (mais comum ocorrer em sigmoide, devido menor calibre e maior pressão intraluminal necessária para ter contrações
mais vigorosas sobre o bolo fecal pequeno e pobre em fibras)
Prevalência: aumenta com a idade
Tipos:
 forma hipertônica (herniação por aumento da pressão intracolônica, devido dieta pobre em fibras. Comum em jovens. Complica
principalmente com diverticulite)
 forma hipotônica ou simples em massa (herniação por fraqueza da camada muscular, devido alteração na composição de fibras
colágenas pelo envelhecimento, reduzindo elasticidade da musculatura intestinal. Comum em idosos. Complica principalmente
com HDB)
Pode estar associada à Síndrome do Intestino Irritável (SII)

HAS, AAS e AINES aumentam risco de HDB causada por divertículos por precipitarem rompimento da parede colônica.
 Assintomáticos (achado ocasional). Quando sintomática (dor em fossa ilíaca esquerda, tipo cólica, intermitente e alteração do ritmo
evacuatório) = Doença Diverticular do Cólon
Diagnostico: colonoscopia ou enema opaco
Tratamento:
 Aumentar ingesta de fibras (cereais, frutas, vegetais ou suplemento=Metamucil)
 Aumentar ingesta hídrica (2 a 2,5l/dia)
 Se cólica por SII: antiespasmódicos e analgésicos. Não usar opiáceos (pois aumentam pressão intracolônica)
Complicações:
 inflama: Diverticulite (25% dos casos, +comum)
 Mais comum ocorrer no cólon esquerdo (sigmoide)
 Causa: obstrução por fecalitos (acumulo de secreção e proliferação bacteriana)
 Manifestação: dor em fossa ilíaca esquerda que piora com defecação, diarreia, constipação, febre (“apendicite à esquerda
no idoso”)
 Diagnostico é clínico, se duvida faz tc de abdome
 Não fazer colonoscopia e enema opaco.
 Pode complicar com: abscesso (+comum), peritonite (+grave), fistula (principalmente fístula colovesical), obstrução
intestinal (+comum obstrução de delgado= brida)
 Tratamento:
Diverticulite não complicada:
o suporte + ATB + Colonoscopia após 4 a 6 semanas p/ excluir Ca de retossigmoide
o Cirurgia (sigmoidectomia com anastomose 1ª): p/ imunodeprimidos após 2 a 3 episódios de diverticulite e com
impossibilidade de excluir Cancer de retossigmoide, indicar 4 a 6 semanas após resolução da diverticul ite (cirurgia
eletiva).
o Classificação de Rinchey
Diverticulite complicada:
o Abscesso: drenagem guiada por TC (>2cm) + ATB + cirurgia eletiva em 6 semanas
o Fistula: ATB + cirurgia eletiva
o Peritonite: indica-se laparotomia de urgência se suspeita de isquemia intestinal, peritonite generalizada ou obstrução
intestinal refratária.
o Obstrução intestinal: suporte + jejum + ATB + cirurgia eletiva após 6 semanas. Se refrataria: cirurgia de urgência
(sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal/ cirurgia à Hartmann)
 sangra: HDB (15% dos casos)
 Mais comum sangrar os divertículos no cólon direito
 Causa: trauma da artériola tracionada (por serem maiores e terem a base mais larga, expõem maior extensão do vaso
penetrante em caso de trauma na mucosa. Quando é vaso arterial o sangramento é maciço)
 Não precisa ter inflamação para ter o sangramento, em geral, sangra na ausência de diverticulite.
 Perfuração
 Obstrução
2. COLITE ISQUEMICA
HDB geralmente precedido por hipotensão e alteração hemodinâmica (choque) gerando isquemia ou necrose do cólon.
Enterorragia/ hematoquezia + dor abdominal + diarreia com sangue + febre
Diagnostico: Biópsia
3. CANCER COLORRETAL (3ª causa de HDB em >50 anos)
Sangramento costuma ser indolor, lento, intermitente e de baixo fluxo, raramente induz ao choque
A lesão neoplásica é mais característica do câncer de cólon direito e a obstrução do cólon esquerdo, sangrando principalmente pelo
esquerdo, mas ambos podem sangrar (o direito apresentando melena e o esquerdo apresentando hematoquezia)
4. DOENÇA HEMORROIDÁRIA
Hematoquezia de pequena intensidade ou sangramento oculto + anemia ferropriva
Em pacientes com hipertensão porta ou distúrbio da hemostasia pode ocorrer hematoquezia de grande intensidade.
5. ANGIODISPLASIA INTESTINAL (principal causa de HDB em >65 anos* / variável: 20-30% dos casos de HDB)
Malformação arteriovenosas caracterizada por ectasia de pequenos vasos (em geral veias- sangramento venoso, aparecem na
mucosa intestinal como lesões arborizadas ou aracneiformes vermelho-vivo)
Afetam:
 Delgado (Quando sangra delgado ocorre principalmente em duodeno e jejuno e a causa mais comum é angiodisplasia)
 Cólon (mais comum no cólon direito, principalmente em ceco)
Fatores de risco:
 Estenose aórtica
 Doença de Von Willebrand
 Síndrome Urêmica Crônica
Complicações:
 HDB
Obs: sangramento oculto em paciente com angiodisplasias sem sinais de sangramento na colonoscopia: como saber se o
sangramento ocorre pelas angiodisplasias ou se elas foram identificadas por acaso. Quando há sangramento oculto recorrente,
múltiplas lesões ou discrasia, é provável que a origem do sangramento seja as angiodisplasias.
Tratamento: eletrocoagulação/cauterização. Se falha no tratamento endoscópico com eletrocoagulação: cirurgia é indicada.
POLIPOS ADENOMATOSOS OU HAMARTOSOS
PÓLIPOS JUVENIS (2ª causa de HDB em <30 anos)
COLITE INFLAMATÓRIA
LESÃO DE DIEULAFOY
Presença de vaso arterial submucoso visível.
 Pode ocorrer em cólon, reto, intestino delgado e estômago (mais comum)
DIVERTICULO DE MECKEL (principal causa de HDB em <30 anos)
Mais comum das anomalias congênitas do trato gastrointestinal (mas pouco frequente 2%), sendo ainda mais comum em portadores
de Doença de Crohn
O divertículo ocorre na borda antimesentérica do íleo terminal (45 a 60 cm antes da válvula íleo cecal)
Divertículo pode ter >5cm de profundidade, boca larga, divertículo verdadeiro (formado por todas as camadas da parede intestinal)
“Regra dos 2”: 1 a 2% tem a doença, <2-2 X mais comum em mulheres, 3-2 palmos (45cm) da válvula íleo cecal, 4 até 2 anos
complica mais.
Em geral, benigna e descoberto acidentalmente. Pode apresentar mucosa gástrica ectópica com produção de acido gástrico e
consequente ulceração e sangramento da mucosa intestinal
Manifestam com HDB + anemia ferropriva inexplicada
Complicações: (+ comum em crianças)
 Obstrução (mais comum em >30 anos)
 Diverticulite (manifesta = apendicite)
 Intussuscepção
 Volvo
 Perfuração
 Malignização
CD: cintilografia, trata os sintomáticos e os achados ocasionais com ressecção do divertículo junto com o segmento do íleo
adjacente.
DUCTO PANCREATICO ( causa rara)
HEMOBILIA/SANGRAMENTO DA ARVORE BILIAR (causa rara)
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Comum em crianças até 6 anos
CD:
1. Estabilização hemodinâmica (SF ou Ringger e CH)
2. Identificar causa do sangramento (identificar se a causa de HDB encontrada é o sítio sangrante)
3. Afastar sangramento gastroduodenal: passar de SNG (se sair sangue vivo = confirma HDA, se sair bile sem sangue = exclui HDA,
se não sair nem sangue e nem bile = fazer EDA p/ confirmar ou afastar EDA
 Há casos de sangramento duodenal ativo associado à vasoespasmo do piloro que não deixa passar sangue para o estômago.
4. Todo sangramento gastrointestinal crônica ou recorrente em que a endoscopia é negativa = Sangramento Gastrointestinal Obscuro.
CD: Enteroscopia com duplo balão “colonoscopia do delgado” (caro, pouco acessível, diagnostica e terapêutica), enteróclise,
cintilografia do divertículo de Merckel e capsula endoscópica (só diagnostica, não é terapêutica, caro).
Afastar sangramento anorretal (toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia): TODO paciente com HDB deve realizar toque retal
para afastar hemorroida.
5. Afastada hemorroida e HDA e se não houver sangramento copioso = colonoscopia (c/ preparo {500ml de manitol pela SNE +
mínimo de estabilidade} ou s/ preparo se sangramento cessado nas ultimas horas ou mantido em menor intensidade. Fazer em 4 a
12h após episodio hemorrágico, é método diagnóstico e terapêutico). Se Colonoscopia não identificar local do sangramento fazer:
Arteriografia mesentérica seletiva (pouco sensível, muito especifica) – em geral, mesentérica superior – (devendo ser feita na
vigência do sangramento continuo em grande intensidade=1ml/min), diagnostica e terapêutica pela infusão intra arterial de
vasopressina 0,2U/min, dobrar dose se necessário e manter infusão por 24h, invasivo e com altas doses de contraste iodado, não faz
embolização pelo risco de isquemia mesentérica, efeitos colaterais: isquemia cerebral, coronariana, mesentérica, hiponatremia,
sobrecarga hídrica, trombose femoral, reação ao contraste, IRA. Se angiografia não identificar local do sangramento: fazer
Cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio (muito sensível, pouco especifica) – fazer antes da arteriografia para verificar
presença do sangramento e localização aproximada, cintilografia negativa indica sangramento inativo, identifica sangramento ativo,
mas não é precisa na topografia do local do sangramento, não invasiva)
6. Tratamento não cirúrgico: agentes térmicos (cateter por colonoscopia ou endoscopia, com corrente monopolar/com placa ou
bipolar/sem placa), agentes mecânicos (clips endoscópicos, ligadura elástica), agentes químicos (adrenalina, etc)
7. Tratamento cirúrgico:
8. Cirurgia de emergência: se instabilidade hemodinâmica persistente: Colectomia segmentar com anastomose 1ª (se identificado sítio
sangrante) ou Colectomia subtotal com anostomose ileorretal)
9. Cirurgia eletiva de colectomia parcial é indicada em casos de diverticulose com sangramento recidivante pós endoscopia
terapêutica.
10. Exames inconclusivos + afastar doença de outros órgãos: indicada colectomia total.
CD: (HDA ou HDB)
 HDA ou HDB

Estabilização
hemodinâmica (SF
ou Ringger e CH)

evacuando sangue
vomitando sangue
(hematoquesia ou
(hematemese)
melena)

HDA
HDA HDB (melena) (hematoquesia)
+ frequente

EDA (diagnóstica e
passar SNG faz EDA
terapêutica)

vota bile pela se não achar lesão

volta sangue pela
sonda = exclui HDA, = exclui HDA, é
sonda = HDA
é HDB HDB

toque retal colonoscopia

EDA (descartar (diagnostica e
hemorroida) terapeutica)

não acha lesão

arteriografia ou
cintilografia com
angiografia
hemácias marcadas
mesentérica

1. Estabilização hemodinâmica
2. Vomitando sangue (hematêmese) = HDA → faz EDA (diagnóstica e terapêutica)
1. Evacuando sangue (hematoquesia ou melena) = HDB (melena) ou HDA (hematoquesia, é + frequente) → afastar HDA → faz EDA
ou passa SNG (se veio sangue pela sonda: HDA → fazer EDA. Se EDA não achar lesão: não é HDA, é HDB → fazer toque retal
para descartar hemorroida. Se não é por lesão hemorroidária → fazer colonoscopia com terapia endoscópica. Se colonoscopia não
acha lesão → faz cintilografia com hemácias marcadas (bastante sensível p/ HDB, identifica o foco com sangramento a partir de
0,1ml/min, no inicio as imagens são coletadas com maior frequência, em seguida de 4/4h até 24h sendo maior a capacidade de
identificar sangramentos intermintentes, desvantagem: não é terapêutica)
 OU → faz arteriografia ou angiografia mesentérica (bastante sensível p/ HDB, identifica o foco com sangramento a partir de
0,5ml/min, mais indicado em sangramentos contínuos e de grande quantidade. vantagem: é terapêutica – como já está no vaso
rompido pode se injetar vasopressina que faz vasoconstrição e fecha artéria, cessando o sangramento)

Resumão:
2. Estabilização hemodinâmica
3. EDA: acha lesão → é diagnosticada e tratada
não acha lesão → faz colonoscopia
4. Colonoscopia: não acha lesão
→ faz cintilografia com hemácias marcadas (bastante sensível p/ HDB, identifica o foco com sangramento a partir de 0,1ml/min,
desvantagem: não é terapêutica)
OU
→ faz arteriografia ou angiografia mesentérica (bastante sensível p/ HDB, identifica o foco com sangramento a partir de 0,5ml/min,
vantagem: é terapêutica – como já está no vaso rompido pode se injetar vasopressina que faz vasoconstrição e fecha artéria,
cessando o sangramento)
Paciente estável hemodinamicamente, mas sangrando muito → faz arteriografia (diagnostica e terapêutica)
Paciente instável hemodinamicamente mesmo após volume → → laparotomia, clampear artéria e retirar intestino

Sangue oculto nas fezes: