HEMORRAGIA DIGESTIVA

ATENDIMENTO INICIAL

Estabilização inicial: ABC

Via aérea artificial?

Estabilização hemodinâmica

Hematócrito não é um bom parâmetro inicial (24-48horas)

Identificar e tratar a causa

CLASSIFICAÇÃO

Classifica através do ângulo de Treitz (duodenojejunal)

Hemorragia digestiva alta (HDA):

 80% dos casos

 Antes do ângulo de Treitz (proximal/ amontante)
 Hematêmese (confirma HDA)
 Melena  sangue digerido nas fezes
 Exame  EDA, SNG (sondagem nasogástrica)
 Causas  Doença ulcerosa péptica, varizes de esôfago e Mallory-weiss
 Mortalidade de 6-10%
 Em casos de lesões de baixo risco (úlcera de base clara, gastropatia erosiva ou
hemorrágica, Mallory-weiss sem sinais de sangramento), apresente sinais vitais
estáveis, sem anemia e não tenha comorbidades, não necessita de internação
hospitalar

Hemorragia digestiva baixa (HDB):

 Após o ângulo de treitz

 Hematoquezia  sangue vivo pelo reto (fezes) * Não confirma HDB, 10 a 20% dos
casos decorrem de HDA
 Exames  Colono, cintilografia, arteriografia e angio-TC
 Causas  diverticulose (angiodisplasia e outras)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Investigação

Sonda nasogástrica: NÃO É OBRIGATÓRIA

 Excluir HDA ativa, estimar a gravidade, facilitar a EDA

 Sangue vermelho vivo e volumoso  HDA ativa
 Coágulo ou sangue escuro  HDA não ativa
 Somente soro  inconclusivo
 Soro + bile  chegou até o duodeno, HDA não ativa ou HDB
 Durante a EDA, pode tratar com ecleroterapia (uso de etanolamina), adrenalina e
eletrocoagulação

Endoscopia digestiva alta (EDA):

  Precoce nas primeiras 24 horas
 Se varizes o ideal é fazer nas primeiras 12 horas
 Identificação e tratamento
 Ausência de sinais de sangramento  HDB
 Sangramento e não identificou a causa  nova EDA

Endoscopia digestiva alta de emergência:

 Pacientes instáveis
 Não controlou o sangramento  angioembolização ou cirurgia

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

É uma causa de HDA

Pode ser gástrica e duodenal

Local mais comum de sangramento  parede posterior do duodeno, sendo a artéria

gastroduodenal

Sendo que a úlcera gástrica o local mais comum é a artéria gástrica esquerda, sendo uma
úlcera mais alta

Tratamento

Clínico-endoscópico

IBP  80mg + 8mg/hora

EDA  terapia dupla de epinefrina + eletrocoagulação

Cirúrgico

 Refratário e instável
 Interromper o sangramento e se der tratar a úlcera
 Duodenal  duodenotomia + rafia da úlcera, se der vagotomia
 Gástrica  gastrostomia + rafia da úlcera, se der vagotomia e gastrectomia

Classificação de FORREST

Estimula o risco de ressangramento

I: hemorragia ativa

IA: ativo e pulsátil

IB: ativo e não pulsátil

II: Hemorragia recente

IIA: vaso visível  50 % de chance de ressangramento

IIB: coágulo  médio 30%

IIC: hematina

III: Sem sinais (base clara)  baixo 5%

I e IIA  Tratamento endoscópico

MALLORY-WEISS

Laceração de mucosa e submucosa da JEG

Vômito vigorosos e libação alcoólica

Hematêmese (vômitos com sangue)

Diagnóstico e tratamento

90% autolimitados

EDA

Diagnóstico diferencial

Síndrome de boerhaave

 É ruptura espontânea do esôfago

 Vômitos vigorosos – libação alcoólica
 Mediastinite com ou sem hematêmese (30%)

LESÃO DE DIEULAFOY

Artéria tortuosa e dilatada na mucosa, circundada por mucosa normal

1-3mm de dilatação

Todo TGI  mais comum no estômago (proximal)

Diagnóstico

EDA: ponto sangrante circundado por uma mucosa normal

Tratamento

EDA

HEMOBILIA

É a comunicação entre um vaso sanguíneo e arvore biliar

Sangramento da árvore biliar

HDA (melena) + trauma ou manipulação das vias biliares

Clínica

HDA + dor em QSD + icterícia (Philip Sandblom -Quinke)

Diagnóstico e tratamento

EDA: saída de sangue da ampola de vater

Angioembolização
RUPTURA DE VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS

São varizes formadas por uma circulação colateral a partir da veia gástrica esquerda, tributária
do sistema porta, em direção ao esôfago distal/fundo gástrico

Na endoscopia irão dar a localização, calibre que irão nos orientar da possibilidade de
sangramento, outros achados são: cordões avermelhados sobre as varizes e pontos
hematocísticos

Fatores de risco

Disfunção hepática (Child B e C)

Hipertensão portal > 12mmHg

Calibre médio e grosso (F1/F2)

Sinais vermelhos endoscópicos

Presença de ascite volumosa

Elastografia transitória alterada e contagem plaquetária reduzida

Local mais comum

1/3 distal  terço inferior

Abordagem

Profilaxia primária (nunca sangrou)  Betabloqueador não seletivo (caverdilol, propranolol,

nadolol) ou ligadura elástica

Profilaxia secundária (evitar novo episódio)  Betabloqueador não seletivo + ligadura elástica

Sangramento agudo:

1. Estabilização hemodinâmica
2. EDA (ligadura elástica ou escleroterapia) + vasoconstritor esplâncnico IV
(somatostatina, octreotide, terlipressina)  vasoconstritor começa a ser infundido
antes mesmo da EDA e deve ser mantido de 3-5 dias
3. Fazer profilaxia para PBE com ceftriaxona/norfloxacino
4. Caso falha nas medidas iniciais ou descompressão do sistema porta de urgência 
TIPS (shunt porto-cava intra-hepático transjugular) ou cirurgia (Shunt portossistêmico
ou cirurgias de desvascularização)
5. Paciente instável com sangramento maciço  Balão de Sengstaken-Blakemoe (ou de
Minnesota)  Uso máximo de 24hr, apenas para estabilização e depois alguma
medida como TIPS ou cirurgia

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Colonoscopia

 Análogo a EDA para HDA

 Escolha para sangramentos mínimos a moderados
 Terapêutica

Cintilografia
  Não define o local exato, mas mostra que está sangrando
 Mais sensível (0,1 ml/min)

Arteriografia

 Escolha para sangramentos maciços (terapêutico)

 Identifica o local mais específico de sangramento (0,5- 1ml/min)

ANGIO-TC

 Disponível, rápido (0,3-0,5 ml/min)

 Não terapêutico

Investigação

10-20% das hematoquezias decorrem de HDA

Paciente estável:

 Colonoscopia

Paciente instável ou alta probabilidade de HDA:

 EDA
 Se foco não encontrado é HDBaixa

Se HDB:

 Sangramento volumoso  angioembolização

 Sangramento moderado ou mínimo  colonoscopia

Causas

Geral  Doença diverticular dos cólons

Idoso  Doença diverticular  angiodisplasia > câncer

Criança  Intussuscepção e divertículo de Meckel

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Presença de divertículos nos cólons  assintomático

Complicações

Diverticulite – cólon E  não sangra

Hemorragia – cólon D:

 Sangramento arterial
 Tratamento  colonoscopia, arteriografia com angioembolização, cirurgia
(instabilidade hemodinâmica)
ANGIODISPLASIA

Malformação venosa de vasos submucosos

Local

Todo TGI

CECO >>> sigmoide > reto

Clínica e diagnóstico

Assintomáticos

Sangramento oculto ou HDB  porque EDA e colonoscopia não chega no delgado, ou seja, não
vê, por isso sangramento oculto

Tratamento

Achado da colonoscopia  não tratar

Sangramento oculto ou anemia  incerto

HDB  colonoscopia

DIVERTICULO DE MECKEL

Anomalia congênita mais comum do TGI

Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico)

Divertículo verdadeiro, formado na borda antimesentérica

45-60cm da válvula ileocecal

Mucosa ectópica: gástrica e pancreática

A maioria são benignos e diagnosticados acidentalmente em autopsias, laparotomias

exploradoras ou exames contrastados

Clínica e complicações

Assintomático

Diverticulite

Sangramento  delgado adjacente

Diagnóstico

Cintilografia com 99mTc  mucosa gástrica

Se sangramento  cintilografia (hemácia marcadas) ou arteriorgrafia

Tratamento

Ressecção do divertículo com ou sem delgado adjacente

HEMORRAGIA DIGESTIVA OBSCURA

Etiologia não identificada após EDA e colonoscopia

75% dos casos a lesões são no intestino delgado

25% dos casos são lesão alta ou baixa de difícil visualização

Clínica

Pode ter dois quadros clínicos diferentes:

 Hemorragia evidente com melena ou hematoquezia

 Hemorragia oculta com sangue oculto nas fezes / anemia ferropriva

Etiologia

Intestino delgado

Podendo ser por tumores, doença de crohn, divertículo de Meckel (borda antimesentéria do
intestino delgado)

Úlcera por AINE, angiodisplasia  pacientes com > 40 anos

Diagnóstico

1º Repetir EDA e colonoscopia se exame inicial incompleto/duvidoso

Se investigação positiva tratar a etiologia que encontrou

Se negativo, tenho que investigar o delgado

2ª Avaliação do delgado  cápsula endoscópica (contraindicado em caso de obstrução do

TGI) ou entero-TC

3º Caso não chegue ao diagnóstico posso realizar a enteroscopia (endoscopia do delgado),

cintilografia (define a topografia do sangramento, feito através 99mTC + hemácias ou
pertecnetato), angiografia (sangramentos graves, permite embolização artéria – Exame inicial
na presença de instabilidade hemodinâmica)

Tratamento

Suporte hemodinâmico; se instável indico angiografia

Reposição de ferro

De acordo com a etiologia do sangramento

Angiodisplasia  enteroscopia, com injeção de epinefrina, hemoclipe, coagulação térmica;

fármacos (talidomina/octreotide)

Tumores  cirurgia

Divertículo de Meckel  diverticulectomia/enterectomia

Doença de crohn  fármacos imunomoduladores

Úlcera por AINE  suspender AINE/ enteroscopia

CISTO PILONIDAL

Diagnóstico diferencial de fístula