Hemorragia Digestiva Baixa:

- alta prevalência e mortalidade; mas geralmente mais autolimitada e recorrente  vai minando o
paciente
- menor frequente que HDA, menos mortal que HDA (menos autolimitado), mas abordagem mais difícil!
DEFINIÇÃO:
Sangramento distal à valva ileocecal!
* antigamente: ângulo de Treitz (duodeno jejunal)
* HDM: entre ângulo de Treitz e valva ileocecal (considera HBD = 5%)  intestino médio!

CONCEITOS:
* enterorragia: sangue vivo em grande quantidade com fezes misturados = liquidificador  CA colo direito
90% HDB, 10% HDA/HDM +++ volumoso (paciente instável) e trânsito aumentado
Obs.: conceito de probabilidade pré teste para BAIXA
* hematoquezia: sangue vivo pincelado nas fezes ou no papel higiênico ou no vaso  orificial
(enterorragia e hematoquezia podem ser considerados sinônimos)

- melena: sangue digerido nas fezes (escuro, fétido)

90% HDA, 10% HDB + trânsito lento
Obs.: conceito de probabilidade pré teste para ALTA

- sangue oculto (exame)  qualquer parte TGI

 portanto investigar todo o TGI: EDB + EDA! (cuidado: estado do paciente/critério para exame)

* obs.: se não tem EDA  método tupiniquim: lavado com sonda para ver se tem sangramento

Obs.: + COMUM no geral  hemorroida/orificial e CACR (idade)

TEMPO DE EVOLUÇÃO DA HDB:

* aguda < 3d  emergência
* crônica
EPIDEMIOLOGIA HDB:
* idoso: DDC > ectasia > CCR!
* criança: intussuscepção e divertículo de Meckel!
- orificial (não esquecer desse dx diferencial)
- outros: colite, pós polipectomia, proctite por irradiação

GRANDES SANGRAMENTOS:
 DDC
 ectasia vascular/angiodisplasia: má formação vascular com exposição luminal de veias submucosas
- adquiridas, raro em jovem, >50 anos, ocorrem simultâneas

* DIVERTICULAR: trauma estercoral vasa reta, uso de AINE, arterial, pior

- cessa espontaneamente 80%
- sangra de novo 25%
- cessa de novo 80%
- sangra de novo 50%
TTO: colonoscopia, arteriografia! Ou até cirurgia!
* ECTASIA: venoso, menos ruim (hematoquezia leve e crônica com anemia – maioria), mas pode ser grave
(fístula arteriovenosa)

- idoso, doenças sistêmicas associadas (arteriosclerose, colagenose, DPOC, renal, estenose aórtica, von
Wille Brant...)
- cessa espontaneamente 90%
- pode ressangrar 50%
- venoso pois é por compressão muscular (artéria suporta, veia não)
- lado D = ceco tem maior raio  maior compressão muscular  maior ectasia vascular  trauma
TTO: NADA (maioria = achado não sintomático)  se sangrar = terapia por colono ou arteriografia!

Obs.: sempre tentar localizar para não radicalizar com retirada de colo (colectomia parcial)

CONDUTAS:
 maioria cessa espontaneamente
 imediato: colono de urgência para localizar o sítio
- sem localizar: maior risco de colectomia total; RISCO: deixar lesões no ID

* anamnese: uso de AINES, antiagregantes, RT pélvica, polipectomia recente

* laboratoriais: hemograma, coagulograma

1) SANGRAMENTO INTENSO, MAS CESSADO; SANGRAMENTO MÍNIMO/MODERADO

 exames laboratoriais
 proctológico (toque – doença ano retal) + EDA (HDA)
 colonoscopia (alta especificidade, mas baixa sensibilidade)
* obs.: preparo difícil (pode ser feito um preparo curto de emergência de 2h)
* obs.: colonoscopia também é terapêutico!!!

 cintilografia (alta sensibilidade – fluxo de 0,1mL/min; má localização; não terapêutico!)

* angio TC: sensível (0,3 – 0,5mL/min), localiza bem; não terapêutico; mas muito disponível! (+ uso atual)
 arteriografia (alta especificidade – fluxo >0,5mL/min; boa localização – vê o vaso; é terapêutico –
embolização com uma “rolha”!)

* se apenas divertículos não sangrando... dx de DDC também por: enema, cápsula endoscópica,
enteroscopia
* repetir se necessário

Resumo:
- sangramento mínimo/moderado  colonoscopia
- sangramento volumoso  arteriografia
- sangramento muito mínimo  cintilografia
2) PACIENTE INSTÁVEL, SANGRAMENTO INTENSO E ATIVO
- manejo de choque
 exame laboratoriais, proctológico, EDA
 arteriografia/cintilografia

* localizado  angioterapia
- cessou  colonoscopia
- continua  colectomia segmentar
* não localizado
- cessou  colono
- contínuo  colectomia total

Obs.: cintilografia: imprecisão topográfica (ruim, mas alta sensibilidade a menores sangramentos)
Obs.: arteriografia: precisão topográfica (bom, mas baixa sensibilidade..., porém 100% especificidade)

 evitar colonoscopia
 estabilizou = colonoscopia
 investigação cirúrgica = enteroscopia intraoperatória segmentar (endoscopia + laparotomia)

* ressuscitação paralela investigação (manejo de choque)

** proctológico e retosigmoidoscopia para orificiais (hemorroida e fissuras)

** analisar o íleo também na colonoscopia terminal! (pode estar sangrando)

Obs.: mas e HDA como enterorragia (10%)? Qual exame primeiro??

* se instável = maior probabilidade de HDA  EDA
- menor volume  colono
- maior volume  arteriografia
* se moderado ou menos/estável = maior probabilidade de HDB  colonoscopia