HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

O que é hemorragia digestiva baixa?

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento distal ao ligamento de Treitz
(ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno).

Qual a principal causa de HBD?

Doença diverticular do cólon

Qual a principal causa de HBD em idosos?

Angiodisplasia

Qual a principal causa de HBD em pacientes com <50 anos?

Doença anorretais

Qual a principal causa de HBD em crianças?

Fissuras

Quais os principais sintomas de HDB?

Hematoquezia, enterorragia, melena e sangue oculto.

Quais as características indicam alto risco nos pacientes com hemorragia digestiva baixa?

História DUP, doença hepática, idade>60 anos, etilismo, tabagismo, comorbidades significativa
(DM, IC, DRC, neoplasias, DAC)

Quais indicativos de HDB maciça?

Queda importante de Hb, presença de sangue vivo na ampola retal e necessidade de

transfusão.

Quais exames laboratoriais são necessários para o paciente com HBD?

Os exames laboratoriais necessários incluem o hemograma completo, coagulograma (TP, TTPA

e contagem de plaquetas), função renal (ureia, Cr), ionograma (Na, K) tipagem sanguínea.

Qual exame primeiro exame de imagem solicitado para o paciente com HDB?

Pacientes estáveisColonoscopia

Pacientes instáveis ressuscitação hemodinâmica EDA

Qual a abordagem do paciente com HDB instável?

 Reposição volêmica com cristaloides 2L em 2 acessos venosos calibrosos com o objetivo de

manter a pressão sistólica acima de 80 mmHg
 Pacientes com INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000 céls/µL, deve-se transfundir ou plasma
fresco congelado (se INR alterado) ou plaquetas (se plaquetas diminuídas)
 Concentrado de hemácias é indicada em pacientes com Hb < 7 g/ dL
 Deve-se considerar a colocação de uma sonda nasogástrica se a HDB for significativa.
 Realizar EDA + EXAME PROCTOLÓGICO: se negativa programa colonoscopia dentro das
primeiras 4-12h do preparo rápido
 Se colonoscopia negativa: realizar angiografia mesentérica seletiva (melhor exame para
identificar sangramento >0,5-1 ml/min) com infusão em bolus de vasopressina OU
cintilografia com hemácia marcada (>0,1ml/min)
 Sem controle: CIRURGIA! (colectomia segmentarsangramento localizado/colectomia
subtotalsangramento não localizado)

Qual a abordagem do paciente com HDB estável?

 Colonoscopia urgente cm preparo rápido OU colonoscopia tardia com preparo padrão

 Se colonoscopia negativa: realizar EDA
 Se EDA negativo: considerar angiografia ou cintilografia

Como é feito o preparo rápido para colonoscopia?

1-2L de solução de manitol a 10% via oral em 60 min OU 4-6L de solução de polietilenoglicol
dentro de 4 horas

Quais as indicações de internação na HDB?

Pacientes em que a fonte de sangramento não foi localizada, com sinais vitais alterado, com
comorbidades significativas, coagulopatia e com mais de 60 anos de idade, ou que apresentam
sangue vermelho vivo ou melena ao exame retal.

Qual origem do sangramento na doença diverticular do cólon?

Vasos retos do cólon (local onde os divertículos de formam)

Como se apresenta o sangramento da doença diverticular do cólon?

Em 5% dos casos com sangramento maciço indolor

O que são hemorroidas?

Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa
persistentemente elevada no plexo hemorroidário

O que é o plexo hemorroidário interno e qual sua inervação?

É formado pela artéria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia
mesentérica inferior. Tem inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, muito mais,
um desconforto anal localizado do que propriamente dor

O que é o plexo hemorroidário superior e qual sua inervação?

O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda
interna) e suas veias drenam para as veias ilíacas internas e, consequentemente, para o
sistema cava inferior. Tem inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e
toque

Qual a diferença entre a hemorroida externa e interna?

As hemorroidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio
escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima
da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional.
Qual mecanismo fisiopatológico das hemorroidas?

As hemorroidas se formam com a congestão e hipertrofia progressivas das veias

hemorroidárias

Quais os principais fatores de risco para hemorroidas?

1- Diarreia crônica ou constipação (dieta pobre em fibras): provoca esforço frequente

durante evacuações;
2- Ficar sentado por longos períodos no vaso sanitário
3- Obesidade: a circunferência e o peso excessivo do abdome exercem pressão sobre os
músculos do assoalho pélvico e, por sua vez, sobre o plexo vascular hemorroidário.
4- Trauma anal provocado pela relação anal.
5- Levantamento regular de peso acarreta aumento da pressão intra-abdominal forçando
a região anal
6- Doenças hepáticas e cardíacas:
7- Gravidez

Como se dá a classificação das hemorroidas internas de acordo com o tamanho e grau de

prolapso?

 Primeiro grau: o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias

hemorroidárias, não há prolapso, mas sangram eventualmente ao evacuar e aos
esforços físicos.

 Segundo grau: os mamilos hemorroidários saem para fora (prolapsa) do canal anal no
momento da evacuação e aos esforços físicos, mas retornam espontaneamente. O
sangramento é mais frequente.
  Terceiro grau: também ocorre o prolapso hemorroidário no momento da evacuação e
aos esforços físicos, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno. O
sangramento é mais frequente e intenso.

 Quarto grau: apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que

traz maior desconforto ao paciente.

Qual quadro clínico das hemorroidas internas?

Seu principal sintoma é o sangramento indolor que caracteristicamente ocorre durante e após
a evacuação, em geral de fezes sólidas ou ressecadas. Sangue oculto nas fezes positivo ou
anemia não devem ser atribuídos a hemorroidas até que o cólon seja adequadamente avaliado
pela colonoscopia. Hemorroidas que prolapsam (saem pelo ânus) podem causar irritação
perineal e prurido anal devido à secreção mucosa ou sujeira fecal e pode manchar as roupas
íntimas.

Qual quadro clínico das hemorroidas externas?

Elas podem apresentar sangramento significativo, secreção, prurido e dificuldades na

manutenção da higiene perineal o que pode causar irritação, coceira, ardor ou dor de graus
variáveis.

Como é feito o diagnóstico da doença hemorroidária?

O diagnóstico definitivo da doença hemorroidária é baseado na história precisa do paciente e

no exame proctológico cuidadoso.

TTO da doença hemorroidária

Pacientes com sintomas leves e/ou esporádicos (geralmente de 1º e 2º grau) modificação da

dieta e estilo de vida, medicamentos orais e tópicos e/ou procedimentos realizados no
consultório, tais como ligadura elástica

Pacientes com hemorroidas do 3º e 4º grau ou quando as abordagens não-cirúrgicas falham ou

ocorrem complicações Hemorroidectomia
Quais medicamentos orais disponíveis para o TTO de hemorroidas?

Flavonóides orais (Diosmina

90% + Hesperidina 10%

Quando a ligadura elástica está contraindicada?

 Hipertonia do esfíncter interno.

 Sepse anorretal: dermatite, fissura, fístula e abscessos anorretais.
 Doenças Sexualmente Transmissíveis: Condiloma acuminado (HPV), Herpes, etc.
 Uso de Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante. Necessário suspender 7 dias antes e
ficar sem usar por mais 2 semanas.

Quando tratamento cirúrgico está indicado na doença hemorroidária?

1- As pacientes com persistência dos sintomas após o tratamento clínico (tratamento

conservador);

2- Na presença do pseudoestrangulamento na fase aguda ou após a melhora como o

tratamento clínico;

3- Para os pacientes incapazes de tolerar o tratamento conservador ou para aqueles que não o
desejam;

4- Para os portadores de hemorroidas sintomáticas volumosas, associadas ou não a prolapso

mucoso do reto. Na prática clínica, as hemorroidas internas de terceiro ou quartos graus são as
principais indicações para a cirurgia;

5- Doença anal concomitante, como fissura anal ou fístula anal que requerem cirurgia.

Quais as principais complicações da hemorroida?

Trombose Hemorroidária Externa (percebida como um caroço duro, doloroso ou sensível),

pseudoestrangulamento hemorroidário.

Qual tratamento da trombose Hemorroidária Externa?

-Casos leves: eliminar esforços excessivos + banhos de assento

-Casos graves: cirurgia

O que é fissura anal?

É uma espécie de ulcera longitudinal que geralmente tem inicio na margem anal e se estende
até a linha denteada.

Qual a principal localização da fissura anal?

A localização predominante é na região posterior do canal anal, correspondendo a 85%. A

fissura anterior ocorre em cerca de 10%.

Qual quadro clínico da fissura anal?

Dor anal (do tipo “rasgando”) + sangramento anal vivo.

O que é fissura anal aguda e suas características?

São fissura que possuem até 3-6 semanas de evolução e são normalmente superficiais, na
forma de fenda, estreitas e sem endurecimento tecidual em torno da lesão.

O que é fissura anal crônica e suas características?

São fissuras que possuem >6 semanas de evolução e são caracterizadas por serem lesões
ulceradas bem definidas, bordas irregulares, base endurecida e fibrosa (em que se notam
fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas). Podem estar associadas a alterações
secundárias que são o plicoma sentinela (pele na borda anal) e a papila anal hipertrófica (lesão
nodular com pedículo no canal anal).

Qual tratamento para fissura anal aguda?

Quando a hipertonia do esfíncter anal interno (aperto) não é muito intensa, o tratamento
clínico é quase sempre eficaz em 80%. O objetivo é tratar as causas da dor da fissura para
relaxar o ânus e cicatrizar a fissura.

Qual tratamento para fissura anal crônica?

-Pomadas a base de nitratos e bloqueadores de canais de cálcio: os mais usados são dinitrato
de isossorbida a 2% ou diltiazem.

- Toxina Botulínica A

Quando a cirurgia está indicada na fissura anal?

O tratamento cirúrgico pode ser oferecido a pacientes cuja fissura não cicatriza com o
tratamento clínico após 4 a 8 semanas.
Qual cirurgia está indicada na fissura anal?

-Risco de incontinência fecal pós-cirurgia (idosos, multíparas): fissurectomia ou avanço de

retalho

-Sem risco: esfincterotomia lateral interna, considerada o tratamento mais efetivo para fissura
anal.

O que é plicoma anal?

O plicoma anal são lesões decorrentes do espessamento das pregas ou dobras da pele ao
redor do ânus. O tamanho pode chegar a 2 cm ou mais.

Qual a causa do plicoma anal?

Não existe uma causa específica para o plicoma anal e normalmente ocorrem devido ao atrito
pele-a-pele e estão associadas a várias condições ou doenças anorretais.

Quadro clínico do plicoma anal?

Geralmente não produzem sintomas, exceto pelo desconforto e/ou incômodo de sua
presença.

Qual tratamento para o plicoma anal?

OHD

Qual a principal causa de abscesso anal?

Em mais de 90% dos pacientes a causa do abscesso anal se deve a obstrução da drenagem das
glândulas anais seguido de infecção bacteriana. A criptite infeciosa é a primeira fase do
processo supurativo. 10% são causas secundárias

Como se dá a classificação anatômica do abscesso anal?

A infecção geralmente começa no espaço interesfincteriano. Se a infecção se espalha para

baixo resultará no abcesso perianal, se ela segue para cima formará o abscesso
interesfincteriano alto ou abscesso supra-elevador. Se a infecção atravessar o esfíncter externo
formará o abscesso isquiorretal.

Qual o quadro clínico do abscesso anal?

Pacientes com abscesso anal apresentam desconforto anal progressivo nas primeiras 24 a 48
horas, seguido dor anal pulsátil constante e progressiva ou de localização imprecisa na região
perianal, sem relação com a evacuação. Relata a presença inchaço perianal localizado,
avermelhado, endurecimento ou flutuando, quente e muito sensível ao toque. A saída de pus
pelo ânus ou região perianal ocorre quando o abscesso vasa ou drena espontaneamente.
Sintomas constitucionais como febre e mal-estar são comuns. O exame proctológico confirma
o inchaço anal ou perianal.