ABDÔMEN AGUDO

INTRODUÇÃO:
 ABDÔMEN AGUDO PERFURATIVO

ABDÔMEN AGUDO HEMORRÁGICO

 ABDÔMEN AGUDO VASCULAR

Tratamento:
HARDTOPICS abdome agudo perfurativo

O QUE CAI?
Caso com dor abdominal intensa e radiografia com pneumoperitônio; questionam o achado da radiografia
ou a conduta que será a laparotomia exploradora.
FISIOLOGIA DA SEREÇÃO ÁCIDA
ETIOLOGIAS
É uma perfuração de víscera oca.
úlcera péptica perfurada (mais comum). Outras: perfuração por corpo estranho, perfuração por
complicações em doença inflamatória intestinal (megacólon tóxico).

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA
quadro clínico. Dor abdominal súbita, intensa e difusa (paciente chega rápido na emergência).
sinal de Jobert. Perda da macicez hepática durante a percussão no HCD.
sinais precoces de peritonite. Descompressão brusca positiva, abdome em tábua.
posição antálgica. Paciente imóvel, posição fetal.
IMAGEM
radiografia de tórax em PA. Presença de pneumoperitônio (visto nas cúpulas diafragmáticas) com o
paciente em pé. É isso mesmo, o ar no abdome é visto na radiografia de tórax!
radiografia de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. Quando não
consegue ficar em pé, observa-se o pneumoperitônio na porção mais alta da radiografia.
sinal de Rigler. É a visualização de parede da alça intestinal pela presença de gás dentro e fora da alça,
causando um contorno visível na radiografia de abdome. É um sinal indireto de pneumoperitônio.
atenção. Cuidado como falso pneumoperitônio, quando uma alça intestinal distendida se posiciona entre
o fígado e o diafragma dando a falsa impressão de pneumoperitônio. É o sinal de Chilaiditi e não é
necessária nenhuma conduta, é apenas um achado anatômico.

TRATAMENTO
É cirúrgico de emergência.
sutura (ulcerorrafia). Debridar as bordas da úlcera e suturar. Patch de Graham. Cobertura da sutura
com epíplon para melhor sustentação dos pontos.
manobra do “borracheiro”. Coloca-se soro na cavidade abdominal e injeta-se ar pela sonda
nasogástrica; caso haja algum orifício haverá borbulhamento de ar.
tratamento da úlcera. Inibidor de bomba de prótons + erradicação do H. pylori.
atenção. Pode ser necessária a gastrectomia com ressecção da úlcera em caso de suspeita de neoplasia,
intratabilidade clínica ou impossibilidade de sutura.

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HARDTOPICS abdome agudo hemorrágico

O QUE CAI?
Caso clínico com dor abdominal e choque hipovolêmico, questões de diagnóstico e conduta.

FISIOLOGIA
VISÃO GERALDA SEREÇÃO ÁCIDA
o que é. Presença de sangue livre na cavidade abdominal de origem não traumática. Vamos lembrar que
o trauma não faz parte do abdome agudo por conceito!
atenção. Não confundir com hemorragia digestiva, quando o sangue está dentro da luz do tubo digestivo.

ETIOLOGIAS
gravidez ectópica rota. Principal causa de abdome agudo hemorrágico!
outras causas. Cisto ovariano roto, aneurismas rotos, tumores hepáticos rotos.
atenção. O aneurisma visceral mais comum é o aneurisma da artéria esplênica, pode romper durante a gestação
(questão clássica)!
atenção. O tumor hepático que mais rompe é o adenoma (não o hemangioma)!

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
quadro clínico. Dor abdominal súbita, intensa e difusa. Paciente chega rapidamente ao serviço de
emergência com sinais precoces de choque hipovolêmico.
atenção. É o abdome agudo que pode apresentar choque hipovolêmico na entrada!
sinais de choque. Taquicardia, hipotensão, palidez, oligúria, em graus variados.
choque grau 1. Perda de até 750 ml, sem sintomas, repor apenas cristaloide.
choque grau 2. Perda de 750 ml a 1.500 ml, apresenta taquicardia sem hipotensão mantida, pode
AMOSTRAGEM
haver hipotensão postural, repor apenas cristaloide.
choque grau 3. Perda de 1.500 ml a 2.000 ml, apresenta hipotensão mantida, repor com
cristaloide e concentrado de hemácias tipo específico.
choque grau 4. Perda de mais de 2.000 ml, regra dos 4 (perdeu mais de 40% da volemia, FC >
140, FR > 40), alteração de consciência, anúria, repor cristaloide e concentrado de hemácias
(iniciar com tipo O negativo).
dor abdominal. Dor difusa à palpação, pode haver sinais de peritonite, porém não costumam ser
precoces, pois o sangue demora para irritar o peritônio.
sinal de Lafontt. Dor irradiada para o ombro, por irritação do nervo frênico.
sinal de Kehr. Dor irradiada para região infra-escapular, também por irritação do nervo frênico.
ultrassonografia. Ótimo exame para detectar líquido livre na cavidade! Pode ser feito como o FAST,
buscando líquido no espaço hepatorrenal (espaço de Morrison), esplenorrenal e na pelve.
culdocentese. Punção do fundo de saco posterior. É um procedimento invasivo que pode ser utilizado na
ausência de ultrassom.

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HARDTOPICS abdome agudo hemorrágico

beta-hcg. Na suspeita de gravidez.

hematócrito e hemoglobina. Podem não ser fidedignos no início do quadro, mas podem ajudar em
análises comparativas na dúvida diagnóstica.

FISIOLOGIA
TRATAMENTO DA SEREÇÃO ÁCIDA
cirúrgico. Laparotomia exploradora de emergência na maioria dos casos!
tumores hepáticos rotos. Cirurgia com ressecção hepática em paciente chocado tem alta
mortalidade, por isso, tentamos realizar arteriografia com embolização inicialmente, e cirurgia eletiva
após a estabilização.
aneurismas rotos. Tentativa de tratamento endovascular sempre que possível.

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HARDTOPICS ABDOME AGUDO VASCULAR

O QUE CAI?
Caso clínico com desproporção entre a clínica e exame físico para diagnóstico e conduta.

O QUE É?
Obstrução aguda do fluxo sanguíneo intestinal, podendo levar à isquemia aguda com necrose e perfuração.
atenção. Abdome agudo vascular significa uma isquemia aguda, com dor intensa e que necessita de uma
intervenção! Diferente de uma isquemia crônica, que chamamos de angina mesentérica (dor pós-prandial por baixo
fluxo sanguíneo intestinal).

FATORES DE RISCO
variados. Idade avançada, diabetes, tabagismo, doença vascular arterial crônica, história prévia de angina
mesentérica (claudicação abdominal), cardiopatia, arritmias (fibrilação atrial), valvulopatias, IAM prévio,
desidratação grave, uso de drogas vasoativas, uso de drogas ilícitas que causam vasoconstrição,
hepatopatia crônica.

ETIOLOGIA
embolia da artéria mesentérica superior. Mais comum! Êmbolo vem do coração, cardiopatas,
pacientes com arritmias (fibrilação atrial).
isquemia não oclusiva (vasoconstricção). Pacientes em terapia intensiva, com drogas vasoativas;
desidratação grave; usuário de drogas.
trombose da artéria mesentérica superior. Pacientes com doença aterosclerótica, formação do
trombo direto na artéria mesentérica superior.
trombose da veia mesentérica superior. Pacientes com dificuldade de fluxo na veia porta,
hepatopatas. Quadro mais arrastado, pode haver dor e diarreia.
atenção. Cuidado com a pegadinha! Trombose venosa profunda não causa abdome agudo vascular pois o êmbolo
vai para o pulmão! O êmbolo do abdome agudo vascular vem do coração!

DIAGNÓSTICO
quadro clínico. Dor súbita intensa e difusa, tipo isquêmica, o paciente chega rápido ao PS. Pode haver
náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, e distensão abdominal.
exame físico. Mau estado geral, agitação, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, desidratação,
baixa saturação de oxigênio. Abdome distendido, doloroso à palpação difusamente, porém sem sinais de
peritonite no início do quadro. Toque retal pode apresentar fezes amolecidas com sangue escurecido
(geleia de framboesa), por isquemia e descamação da mucosa.
atenção. Pacientes muito queixosos, em mal estado geral, porém sem peritonite no início, é a clássica
desproporção entre a clínica e o exame físico presente no abdome agudo vascular!

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 HARDTOPICS ABDOME AGUDO VASCULAR

O QUE CAI?
exames laboratoriais. Os principais achados são uma leucocitose intensa com desvio a esquerda e
acidose metabólica com aumento de lactato.
radiografia de abdome. Dados indiretos como a pneumatose intestinal (pontos de ar na parede das
alças) e impressões digitiformes, sinais de isquemia. Pode haver gás dentro do sistema porta
(aeroportograma), sinal de quadro isquêmico grave.
tomografia de abdome com contraste venoso. Pode mostrar pontos de obstrução nos vasos
mesentéricos. Sinais indiretos como edema de alças, espessamento do meso, impressões digitiformes e
aeroportogramas.
angiotomografia. Boa acurácia para identificar pontos de obstrução nos vasos mesentéricos,
é um exame não invasivo, porém é apenas diagnóstico e não terapêutico.
arteriografia mesentérica. É um exame invasivo, porém tem a vantagem de poder ser diagnóstico e
terapêutico.

TRATAMENTO
paciente sem peritonite. Realizar arteriografia com intenção diagnóstica e terapêutica. tentativa de
reperfusão do intestino.
embolia arterial. Pode ser tentada a embolectomia.
isquemia não-oclusiva. Pode ser utilizada a papaverina local (vasodilatador).
trombose arterial. Tentativa de revascularização, trombectomia, stent.
trombose venosa. Anticoagulação sistêmica.
atenção. Só podemos tentar revascularizar alças intestinais que não apresentam necrose, caso contrário
teremos a grave síndrome de isquemia e reperfusão!
paciente com peritonite. Laparotomia exploradora para ressecção das áreas necróticas.
atenção. Avaliação de viabilidade da alça intestinal no intra-operatório. Cor, temperatura, pulso, sangramento,
ESÔFAGO
peristalse. DE BARRETT
Em caso de dúvida, realizamos um “second look”, uma reoperação programada após 24 a 48h para
reavaliação das alças intestinais.

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HARDTOPICS ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

O QUE CAI?
Caso clínico de obstrução intestinal solicitando conduta, muitas vezes com interpretação de imagem.

ETIOLOGIAS
causa mais comum. Bridas ou aderências.
atenção. Para pensar em brida precisa haver cirurgia prévia e costuma obstruir o intestino delgado.
outras causas. Neoplasia colorretal (mais comum quando não tem cirurgia prévia); volvo de sigmoide;
hérnias encarceradas; intussuscepção (em crianças); bezoares; estenoses inflamatórias.

CLASSIFICAÇÕES
padrão fisiopatológico. Mecânica x funcional (íleo paralítico).
obstrução alta x baixa. A referência é a válvula ileocecal.
obstrução alta. Vômitos precoces, parada de eliminação de gases e fezes tardia, menos distensão
abdominal, pode haver alcalose metabólica (pelos vômitos).
obstrução baixa. Parada de eliminação de gases e fezes precoces, vômitos tardios (pode haver
vômitos fecaloides), mais distensão abdominal, pode haver também acidose metabólica.
obstrução simples x complicada. Na simples não há isquemia; na complicada há.
obstrução parcial x completa. Na completa não passa nada; na parcial há suboclusão.
obstrução em alça fechada. Dois pontos diferentes de obstrução causando um mecanismo de válvula (só
entram secreção entérica e fezes, não refluem), podendo levar a perfuração do ceco. Um exemplo é o tumor
de cólon esquerdo com válvula ileocecal competente!

DIAGNÓSTICO
quadro clínico. Dor tipo cólica, intermitente, náuseas, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes,
sinais de desidratação. Distensão abdominal, hipertimpanismo à percussão, RHA aumentados e metálicos
no início e silêncio abdominal posterior. Toque retal é fundamental!
diarreia paradoxal. Pode estar presente (eliminação rápida de fezes distais ao ponto de obstrução,
pela intensa onda peristáltica).
sinais de sofrimento de alça. Dor contínua, intensa, taquicardia, taquipneia, leucocitose,
peritonite, sangue no toque retal.
imagem. Radiografia de abdome deitado traz muitas informações.
obstrução de delgado. Presença de níveis hidroaéreos escalonados, edema de parede de alças e
empilhamento de moedas (pelas válvulas coniventes em 360° do delgado).
obstrução de cólon. Grande distensão na moldura do cólon, não forma empilhamento de moedas
(presença de haustrações que não são em 360°).

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HARDTOPICS ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

TRATAMENTO
cirurgia imediata. Em caso de peritonite e obstrução em alça fechada!
obstrução por bridas sem peritonite. Tentar primeiro tratamento clínico.
sonda nasogástrica aberta. Hidratação, analgesia, correção de eletrólitos, controle de diurese e
reavaliações seriadas.
não resolveu? Caso o quadro obstrutivo não se resolva em 24 a 48h a cirurgia será indicada.
causas mecânicas comprovadas como hérnias e tumores. Cirurgia.

VOLVO DE SIGMOIDE
Geralmente relacionado ao megacólon.
quadro clínico. Obstrução baixa (parada de eliminação de gases e fezes precoces e vômitos tardios,
grande distensão abdominal).
imagem. Sinal de Frimann-Dahl, do “grão de café” ou do “U invertido”.
conduta. Depende da presença de peritonite.
com peritonite. Laparotomia exploradora.
conduta. Descompressão endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia rígida).

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