CIRURGIA

HEMORROIDAS

CONCEITOS IMPORTANTES:

1. Hemorroidas são as estruturas vasculares normais no canal anal.

2. Hemorroidas externas estão localizadas abaixo da Linha Pectínea.
3. Hemorroidas internas estão localizadas acima da Linha Pectínea.
4. Hemorroidas mistas estão localizadas tanto abaixo quanto acima da Linha Pectínea.

Localização das Hemorroidas Internas:

OBS: Imaginar um relógio – durante o exame físico:

• Às 12h = canal vaginal;
• Às 6h = canal anal;
 o Às 3h = mamilo lateral esquerdo;
o Às 7h = mamilo posterior direito;
o Às 11h = mamilo anterior direito.

Classificação das Hemorroidas Internas:

• Grau I: Visualizadas através de anoscopia. Não prolapsam abaixo da Linha Pectínea.
• Grau II: As hemorroidas prolapsam através do canal anal com a defecação ou com o aumento
de esforço, mas reduzem espontaneamente.
• Grau III: As hemorroidas prolapsam através do canal anal com a defecação ou com o aumento
de esforço e requerem redução manual.
• Grau IV: As hemorroidas são irredutíveis e podem estrangular.

Hemorroidas Internas – área de epitélio colunar (glandular) = não são sensíveis à dor, toque ou
temperatura.

Hemorroidas Externas - área de epitélio escamoso (com vários receptores somáticos à dor) =
extremamente dolorosas, principalmente quando trombosadas.

FATORES DE RISCO

• Constipação crônica;
• Diarreia ou hábito intestinar irregular;
• Tumores pélvicos;
• Gravidez;
• Hereditariedade;
• Postura ereta;
• Aumento da pressão abdominal;
• Idade avançada;
• Esforço evacuatório.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Sangramento: cor vermelho-vivo – sangue arterial = sinal mais frequente.

o É importante excluir diagnósticos diferenciais como tumores, fissuras, DII,
traumatismos, etc.
o Em poucos casos o sangramento é tão abundante a ponto de causar anemia.
• Prolapso de hemorroida interna;
• Dor anal ou prurido;
o A dor anal pode ser consequência da hemorroida externa ou pode ser por
complicações da hemorroida interna.
• Incontinência fecal moderada e alterações evacuatórias;
• Mucorreia.
DIAGNÓSTICO

Anamnese: o sangramento hemorroidal é caracterizado pelo aparecimento de sangue vermelho-vivo,

observado principalmente no papel higiênico após esforço evacuatório, sem a presença de dor. A
defecação dolorosa não está relacionada à hemorroida interna, a menos que haja trombose de
hemorroida, e é sugestiva, também, de fissura anorretal, proctite, fístula periretal, abscessos, síndrome
da úlcera retal solitária, câncer retal ou pólipo anal. Ausência de sintomas sistêmicos.

Exame Físico:
• Inspeção;
• Toque retal (posição prona ou decúbito lateral esquerdo);
• Anoscopia;
• Avaliação endoscópica.

TRATAMENTO

1. Tratamento Conservador:
• Mudanças de hábitos:
o Dieta rica em fibras (aproximadamente 20 a 25g/dia);
o Aumento da ingesta de água (aproximadamente 1500 a 2000mL/dia);
o Não ignorar a urgência evacuatória;
o Interrupção da ingesta de bebidas de álcool, comidas com pimenta,
condimentos e alimentos constipantes;
o Minimizar o uso do papel higiênico (optar por duchas);
o Fazer uso de laxativos que aumentam o bolo fecal, pomadas e supositórios
tópicos para alívio da dor;
o Administrar drogas venotônicas (p.ex.: diosmin).
• Ligadura elástica: procedimento realizado no consultório médico.
o Hemorroidas graus I, II ou, no máximo, III.
o Hemorroida grau IV requer tratamento cirúrgico definitivo.
o Contraindicações: pacientes em uso de anticoagulantes ou antiplaquetários,
pacientes imunocomprometidos ou com hipertensão portal.
o Normalmente, apenas um mamilo deve ser tratado por vez para minimizar
necrose tecidual excessiva. Quando isso não é possível, a maior hemorroida
deve ser tratada primeiro.
▪ Mais de 4 ligaduras: hemorroidectomia.
o A ligadura resulta em necrose e posterior formação de fibrose. A cicatrização
completa demora algumas semanas.
 • Fotocoagulação;
• Eletrocoagulação;
• Escleroterapia;
• Esfincterotomia Lateral Interna;
• Crioterapia.

2. Tratamento Cirúrgico:
• Persistência dos sintomas após o tratamento clínico e/ou conservador;
• Pacientes incapazes de tolerar o tratamento conservador;
• Pacientes que não desejam o tratamento conservador;
• Portadores de hemorroidas sintomáticas volumosas (graus III e IV), associadas ou
não a prolapso mucoso do reto.

OBS: No preparo pré-operatório não há indicação de

antibioticoprofilaxia.

• Bloqueio anestésico é normalmente realizado com

ropivacaína +/- xilocaína a 1%.

I) Técnica de Milligan-Morgan:
o Aberta;
II) Técnica de Ferguson-Heaton:
o Fechada;
o Melhor cicatrização;
o Baixa taxa de infecção;
OBS: é possível fazer um mix entre as duas técnicas em
pacientes com mais de uma hemorroida.
Técnica de Longo: anastomose do reto causa muita dor e desconforto pós-operatório.

No pós-operatório:
• AINEs (p.ex.: Profenid por aproximadamente 7 dias);
• Analgésico (p.ex.: Paracetamol ou Dipirona);
• Opioide em doses baixas (p.ex.: Tramal ou Tramadol);
• Medicação de resgate (p.ex.: Toragesic);
• Laxativo (p.ex.: Muvinlax);
• Pomada de uso tópico (p.ex.: Proctil ou Ultraproct, Xiloproct);
• Banho de assento com camomila ou malva;
• Raramente é necessário um venotônico (p.ex.: Diosmin).

Hemorroida Trombosada: coágulo na hemorroida externa;

• Dor súbita de forte intensidade;
• Até +/- o terceiro dia: trombectomia.
• Normalmente após 72h os pacientes têm alívio sintomático (ou
diminuição dos sintomas) o que permite um manejo conservado da
lesão – ocasionalmente, a hemorroida trombosada vai evacuar
espontaneamente, deixando uma pequena úlcera residual com coágulo
residual na abertura anal. Isso irá se resolver por conta após algumas
semanas.

Hemorroida Estrangulada:
• Internar o paciente;
• AINE + analgésico + venotônico + banho de assento.
o Permanganato de Potássio – pode causar queimadura.
• OBS: se infecção ou necrose = CIRURGIA.