DOENÇAS ANORRETAIS

 Quando falamos em doenças orificiais, estamos querendo abordar o conjunto de

patologias benignas que acometem o canal anal, ânus, margem anal, períneo e
a região sacrococcígea, sendo aqui abordadas a doença hemorroidária, fissuras
anais, abscessos e fístulas perianais.

 Anatomia do Reto:
 O reto é a porção final do trago gastrointestinal, sendo dividido do canal anal
pela linha pectínea.
 Essa divisão é importante, já que é onde diversas mudanças histológicas,
fisiológicas e da própria anatomia ocorrem.
 Assim, é a linha pectínea que irá delimitar a divisão entre o epitélio colunar
simples proximal e o epitélio estratificado distal, a inervação visceral proximal e
a inervação somática distal.
 É nessa região que iremos encontrar as colunas retais, compostas pelas criptas
(criptas de Morgagni), no interior das quais os ductos excretores das glândulas
anais se abrem.

 Vascularização:
 Em relação a vascularização dessa região, teremos o plexo venoso superior,
encontrado acima da linha pectínea, responsável pela drenagem sanguínea do
reto.
 Temos ainda o plexo venoso inferior, responsável pela drenagem sanguínea do
canal anal, sendo eles os responsáveis pela principal doença que iremos estudar
neste material.

Exame Físico Proctológico das Doenças Orificiais

 O exame proctológico deve ser realizado sempre que o paciente apresenta
sintomas que possam estar relacionados ao colón, ao reto e ao ânus. Alguns
sintomas comuns são:
 Sangramento
 Alterações do hábito intestinal;
 Dor abdominal ou ano-reto-perineal.
 Além destas indicações do exame proctológico, este exame deve ser realizado
em indivíduos assintomáticos que pertençam aos chamados grupos de risco para
câncer colorretal.
 Nas afecções agudas, em que o paciente apresenta grande desconforto, quer pela
presença de trombose hemorroidária, fissura anal ou de abscesso anal, o exame
proctológico deve restringir-se ao mínimo necessário para estabelecer o
diagnóstico, sem impor sofrimento inútil ao paciente.
 Uma vez posicionado o paciente e orientado quanto a natureza do procedimento,
seguem-se os estágios do exame propriamente dito.

Inspeção:
  Iniciaremos pela inspeção estática onde iremos analisar o estado da pele
perianal. Neste momento, a presença de cicatrizes e de secreções devem ser
anotadas.
 Nos casos em que existe qualquer queixa relacionada a continência deve ser
observada a presença de resíduos fecais, bem como o estado de fechamento
completo ou não do ânus.
 Em seguida, a pele perianal é afastada com vigor com o objetivo de examinar
melhor o ânus propriamente dito. Nestas condições, uma fissura anal, se
presente, poderá ser vista.
 Posteriormente, faz-se a inspeção dinâmica onde deve-se solicitar que o
paciente faça força para evacuar visando demonstrar:
 Presença de hemorroidas prolapsadas
 Papilas hipertróficas
 O prolapso de reto
 Eliminação de fezes
 Descida do períneo.
 Muitas vezes a inspeção dinâmica é ainda mais eficiente com o paciente em
posição sentada.

Palpação
 Seguiremos com a palpação da região perianal e com o toque retal.
 Usualmente a palpação é realizada antes de se lubrificar a luva, visando
essencialmente estabelecer a presença de áreas endurecidas ou amolecidas
relacionadas a um eventual abcesso, áreas infiltradas, por tecido tumoral, bem
como saber se a compressão de uma determinada região provoca dor.
 Em doentes com sintomas de incontinência fecal, a palpação deve ser
completada com a pesquisa dos reflexos anorretais, através da picada de uma
agulha para verificação de sensibilidade a dor e a resposta de contração
esfincteriana.
 Já o toque retal, que em determinadas situações não se faz necessário, iremos
realizar a análise indireta de todo canal anal e do reto, bem como a presença de
fezes na ampola retal e a patência do esfíncter anal.
 Outras etapas podem ocorrer, como a realização de uma anuscopia ou
retossigmoidoscopia, mas neste momento não será de grande valia, já que as
principais patologias que iremos abordar já são observadas nesses passos iniciais
do exame físico proctológico.

Principais Doenças Orificiais

 As principais Doenças Orificiais são:
 Doença Hemorroidária
 Fissura Anal
 Abscesso
 Fístula anal

Doença Hemorroidária
  As doenças hemorroidárias são compostas por estruturas vasculares normais no
canal anal, decorrentes de um canal de tecidos conjuntivos arteriovenosos que
drena para as veias hemorroidas superior e inferior.
 São formadas a partir de coleções de sinusoides submucosos, fibrovasculares e
arteriovenosas. As principais características da doença incluem:
 Sangramento;
 Prurido anal
 Prolapso;
 Dor devido a trombose.

Epidemiologia doenças hemorroidárias

 As hemorróidas são uma condição comum, com estimativas sugerindo que até
50% dos adultos com mais de 50 anos de idade tiveram hemorróidas em algum
momento de suas vidas.
 Elas são mais comuns em adultos mais velhos e em mulheres durante a gravidez
e após o parto, provavelmente devido ao aumento da pressão nas veias da região
pélvica.
 Certos fatores de estilo de vida, como baixa ingestão de fibras, comportamento
sedentário e obesidade, estão associados a um risco aumentado de hemorróidas.
 Certas ocupações que envolvem sentar ou ficar em pé por muito tempo, como
dirigir caminhões ou trabalhar em fábricas, também podem aumentar o risco de
hemorroidas.

Fisiopatologia doenças hemorroidárias

 Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados em
conjunto com o tecido conjuntivo que o cerca.
 As veias hemorroidárias são estruturas anatômicas normais localizadas na
camada submucosa do reto inferior e podem ser externas ou internas conforme
estejam abaixo ou acima da linha pectínea.

Hemorroidas internas
 As hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Suas três
localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e posterior direita)
correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores.
 O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas
hemorroidas não são sensíveis a dor, toque ou temperatura.

Hemorroidas externas
 Hemorroidas externas surgem do plexo venoso inferior. Eles são cobertos pelo
epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de
dor, tornando as hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose.
 Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as veias pudendas
internas e, finalmente, para a veia cava inferior.

O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao:

  Avanço da idade;
 Diarreia;
 Gravidez
 Tumores pélvicos;
 Repouso prolongado;
 Esforço;
 Constipação crônica;
 Pacientes em uso de anticoagulação;
 Terapia antiplaquetária, embora não esteja claro se a associação é causal.

Classificação doença hemorroidária

 A doença hemorroidária pode ser classificada em dois aspectos. Uma que irá
diferenciar os tipos em função de sua relação com a linha pectínea e outra que
irá classificar em função da existência ou não de um prolapso e, caso presente,
como ele se comporta.

De acordo com sua relação com a linha pectínea:

Hemorroidas internas:
 Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha pectínea. Os tecidos
acima da linha pectínea recebem inervação visceral, menos sensível a dor e
irritação.
 Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de
procedimentos no consultório que podem ser realizados com pouca ou nenhuma
anestesia.

Hemorroidas externas:
 Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde os tecidos
são inervados por fibras somaticamente e, portanto, são mais sensíveis a dor e
irritação.
 Como resultado, hemorroidas externas sintomáticas que são refratárias ao
tratamento conservador geralmente são tratadas cirurgicamente sob anestesia,
com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas agudas, que às
vezes podem ser tratadas no consultório.

Hemorroidas internas e externas mistas cobrem a linha pectínea e geralmente são

tratadas da mesma maneira que as hemorroidas externas.

De acordo com o grau em que prolapso do canal anal:

 Grau I: são visualizadas na anuscopia e podem inchar no lúmen, mas não
geram um prolapso abaixo da linha pectínea;
 Grau II: apresentam um prolapso para fora do canal anal com defecação ou
esforço, mas reduzem espontaneamente;
 Hemorroida Grau III: apresentam um prolapso para fora do canal anal com
defecação ou esforço, e requerem redução manual;
 Grau IV: são irredutíveis e podem estrangular hemorroidas.

Manifestações da doença hemorroidária

 As manifestações clínicas da doença hemorroidária podem variar dependendo da
gravidade da condição.
  Uma grande parcela das pessoas que tem hemorroida são assintomáticas.

A seguir estão algumas manifestações clínicas comuns da doença hemorroidária:

 Sangramento retal: O sintoma mais comum. O sangue pode ser visto no papel
higiênico ou no vaso sanitário após a evacuação. O sangue geralmente é
vermelho brilhante e indolor;
 Dor e desconforto: As hemorróidas podem causar dor e desconforto,
especialmente durante as evacuações. A dor pode ser em queimação, coceira ou
latejante. O desconforto pode ser devido à presença de um nódulo ou inchaço no
ânus;
 Coceira anal: as hemorróidas podem causar coceira na região anal, que pode ser
causada por irritação e inflamação da pele ao redor do ânus;
 Prolapso: Em casos graves de hemorróidas, as veias inchadas podem se projetar
para fora do ânus. Isso é conhecido como prolapso e pode causar dor e
desconforto;
 Descarga de muco: hemorroidas podem causar secreção de muco do ânus. Isso
pode ser devido à irritação e inflamação do reto;
 Infecção: as hemorróidas podem infeccionar, causando dor, inchaço e febre.

Algumas complicações podem acontecer, como a trombose. Ela é mais comum com
hemorroidas externas e podem estar associadas à dor excruciante.

Diagnóstico da doença hemorroidária

 Hemorroidas sintomáticas devem ser suspeitas em pacientes com sintomas
citados acima.
 O diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras causas de sintomas
semelhantes e pela visualização de hemorroidas.
 O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese e nos achados do
exame físico.

Anamnese
 Devemos questionar o paciente sobre os sintomas acima citados, sobre o ritmo
intestinal e consistência das feses, tenesmo, dor ao evacuar.
 É importante também perguntar se existe presença de nódulações ou tumorações
na região.
 Além disso, podemos questionar sobre:
 Incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação de
plenitude na área perianal devido a uma hemorroida interna e prolapso;
 Irritação ou coceira na pele perianal;
 Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, irritando o
períneo e também permitindo o contato de material fecal com a pele
desnudada.

Tratamento
 Existem três tipos de tratamento: um conservador, em consultório e cirúrgico.

Tratamento conservador
  Modificação da dieta: rica em fibras
 Ingestão de água
 Sintomáticos para alívio de dor: analgésicos, esteroides tópicos, agentes
venoativos (flebotônico), antiespasmódicos;
 Banho de assento.

Tratamento no consultório
 Ligadura de elástico;
 Escleroterapia;
 Coagulação por infravermelho de hemorroidas internas;
 Excisão de hemorroidas externas trombosadas.

Cirúrgico
 É indicado quando o gerenciamento e tratamento conservador não tem
resultado.
 As hemorroidas externas geralmente não é usado tratamento cirúrgico. Apenas
as trombosadas ou as grandes, em que não há controle dos sintomas.
 Temos a hemorroidectomia interna e externa, que pode ser feito pela
hemorroidectomia fechada (Ferguson) e a hemorroidectomia aberta
(Milligan-Morgan).

Fissura Anal
 Uma fissura é uma ferida ou um pequeno corte no revestimento do canal anal,
trazendo dor ou sangramento durante a evacuação.
 As fissuras anais podem causar desconforto, dor e sangramento durante as
evacuações, e também podem causar coceira e irritação na área afetada.

Etiologia
 A causa mais comum de fissuras anais é o trauma na área anal, que pode
ocorrer devido à constipação, esforço durante as evacuações ou evacuações
grandes. Outras causas possíveis incluem:
 Diarreia
 Doença inflamatória intestinal;
 Infecções sexualmente transmissíveis
 Certos medicamentos.
 Em alguns casos, as fissuras anais podem levar a complicações como infecções
e fístulas anais, que são aberturas anormais entre o ânus e a pele ao seu redor.

Epidemiologia
 As fissuras anais são uma condição médica comum, com uma prevalência
estimada de aproximadamente 11% na população em geral.
 A condição é mais comum em mulheres do que em homens, e é mais
comumente diagnosticada em adultos jovens e de meia-idade.
 A incidência de fissuras anais varia de acordo com a população estudada.
Estudos relataram maior incidência em determinados grupos, como pacientes
com doença inflamatória intestinal, HIV/AIDS e naqueles com histórico de
cirurgia anal.
 Embora as fissuras anais sejam uma condição médica relativamente comum, elas
podem ter um impacto significativo na qualidade de vida de um indivíduo e
 podem levar a complicações se não forem tratadas, ressaltando a importância de
estratégias eficazes de prevenção e tratamento.

Classificação

A fissura anal pode ser classificada em:

 Aguda: sintomas menos de 8 semanas;

 Crônica: sintomas duram mais de 8 semanas;
 Primária: são causadas devio a um trauma no local;
 Secundária: geralmente são causadas por um outro processo de doença, como a
Doença de Crohn.

Manisfestação clínica
Pacientes com fissura anal podem apresentar as seguintes manifestações clínicas:
 Dor durante as evacuações: Um dos sintomas mais comuns de uma fissura anal
é a dor durante as evacuações. A dor pode ser intensa e pode parecer queimação
ou dilaceração;
 Sangramento retal: Uma fissura anal pode causar sangramento retal, que pode
ser visto como sangue vermelho brilhante no papel higiênico ou no vaso
sanitário após uma evacuação;
 Coceira e irritação: Uma fissura anal pode causar coceira e irritação ao redor
do ânus. Isso pode ser devido à presença de fezes ou outros irritantes na área;
 Espasmos do esfíncter anal: Uma fissura anal pode causar espasmos do
músculo do esfíncter anal, o que pode causar mais dor e desconforto;
 Dor após as evacuações: A dor pode persistir após as evacuações devido à
irritação contínua da fissura anal;
 Constipação.
 Eventualmente as fissuras podem ser infectadas, podendo levar a abscesso anal.

Diagnóstico
 Deve-se suspeitar de fissura anal com base em uma história de dor anal que é
provocada por defecação e dura horas depois, muitas vezes com sangramento
anal associado.
 O diagnóstico pode ser confirmado no exame físico, visualizando diretamente
uma fissura (geralmente em pacientes mais magros) ou reproduzindo as queixas
do paciente (dor anal) por palpação digital suave da borda anal da linha média
posterior (ou anterior).

Tratamento
 Para pacientes que tem fissura anal aguda e/ou primária o tratamento é o mesmo:
 Medidas de suporte;
 Vasodilatores tópicos;
 Consumo de fibras;
 Banho de assento;
 Laxantes;
 Analgesia tópica.
Para os pacientes diagnósticas com fissura secundária e/ou crônica, o tratamento
indicado é:
 Tratar a patologia base;
 Cirurgia.

Abscessos perianais e perirretais

 Os abscessos perianais e perirretais fazem parte das doenças orificiais.
 São causados por infecções que geralmente se original de uma cripta anal
obstruída decorrente de pus acumulando no tecido subcutâneo.
 É um tipo de patologia que precisa ser identificada logo no início e ser drenada
para não evoluir para uma condição mais grave.

Epidemiologia
 Os abscessos perianais são uma condição comum, mas a prevalência exata não é
bem conhecida.
 A condição é mais comum em homens do que em mulheres, e geralmente ocorre
entre as idades de 20 e 60 anos.
 Abscessos perianais são mais comuns em pessoas com doença inflamatória
intestinal, como doença de Crohn ou colite ulcerativa.
 Essas condições podem causar inflamação no trato digestivo, o que pode levar à
formação de abscessos no ânus ou no reto.
 Os fatores de risco para abscessos perianais incluem falta de higiene, sexo anal e
histórico de infecções sexualmente transmissíveis. Pessoas com histórico de
abscessos perianais também correm maior risco de desenvolver abscessos
recorrentes.

Classificação
 Os abscessos perirretais são classificados com base em sua localização e na
anatomia da área afetada.
 O sistema de classificação mais comum para abscessos perirretais é a
classificação do St. James’s University Hospital, que divide os abscessos em
quatro tipos:
 Perianal: Este tipo de abscesso está localizado perto do ânus e é o tipo
mais comum de abscesso perirretal. Geralmente se origina das glândulas
no canal anal e pode se espalhar para o tecido circundante;
 Isquiorretal: esse tipo de abscesso está localizado na fossa isquiorretal,
que é o espaço entre o ânus e o osso pélvico. Geralmente é causada por
uma infecção nas glândulas anais e pode se espalhar para o tecido
adjacente;
 Interesfincteriano: Este tipo de abscesso está localizado no espaço entre
os músculos do esfíncter interno e externo do ânus. Geralmente é
causada por uma infecção nas criptas anais e pode se espalhar para o
tecido circundante;
 Supraelevador: esse tipo de abscesso está localizado acima do músculo
elevador do ânus, que é o músculo que sustenta os órgãos pélvicos. É o
tipo menos comum de abscesso perirretal e geralmente é causado por
uma infecção no reto.
A classificação dos abscessos perirretais é importante para determinar a abordagem de
tratamento apropriada.

Manisfestação clínica
As manifestações clínicas dos abscessos perirretais incluem:
 Dor e inchaço: Abscessos perirretais causam dor e inchaço na área ao redor do
ânus ou reto. A dor pode ser intensa e latejante, e o inchaço pode ser sensível e
quente ao toque;
 Vermelhidão e calor: A pele ao redor do abscesso pode ficar vermelha e quente
ao toque, indicando inflamação;
 Febre e calafrios: Abscessos perirretais podem causar febre e calafrios, o que
pode indicar que a infecção está se espalhando e se tornando mais grave;
 Dificuldade para se sentar ou se mover: A dor e o desconforto causados pelos
abscessos perirretais podem dificultar o sentar ou se mover confortavelmente;
 Descarga do ânus: Os abscessos perirretais podem causar uma descarga de pus
ou sangue do ânus, que pode ter um odor fétido;
 Constipação ou dificuldade para evacuar: Abscessos perirretais podem
dificultar a evacuação, levando à constipação ou dificuldade para evacuar.

Se não forem tratados, os abscessos perirretais podem levar a complicações graves,

como a disseminação da infecção para outras partes do corpo, incluindo a corrente
sanguínea.

Diagnóstico
 O diagnóstico geralmente é dado de acordo com o sintomase achados no exame
físico. Pode-se encontrar eritema perianal e uma massa palpável, por exemplo.
 Entretanto, caso seja necessário, é possível utilizar exames de imagem
(tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia
transperitoneal ou endorretal) para a confirmação do diagnóstico, principalmente
em casos de abscessos anorretal profundo.

Tratamento
 O tratamento geralmente envolve a drenagem do abscesso e a administração de
antibióticos para prevenir novas infecções.
 Em alguns casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária, principalmente se
o abscesso for grande ou se tiver se espalhado para órgãos ou tecidos próximos.

Fístula anal
 Uma fístula anal ou anorretal é uma conexão anormal entre o canal anal ou reto
e a pele ao redor do ânus.
 Geralmente é o resultado de um abscesso que não cicatrizou adequadamente,
levando à formação de um túnel ou canal entre a área infectada e a superfície da
pele.
 Ela pode ocorrer devido à:
 Doença de Crohn;
 Lesões obstétricas;
 Proctite dor radiação;
 Corpos estranhos;
 Doenças infecciosas;
  Malignidade.

Classificação
 As fístulas anorretais podem ser classificadas com base em sua localização,
complexidade da fístula e presença ou ausência de condições médicas
associadas.
 A seguir estão as classificações mais comuns de fístulas anorretais:
 Simples: Uma fístula simples é um túnel ou canal direto que conecta o
canal anal ou reto à pele ao redor do ânus;
 Complexa: Uma fístula complexa é um tipo mais complicado de fístula
que pode ter múltiplos canais ou tratos, ou pode envolver outros órgãos
ou estruturas na região pélvica, como a vagina ou a bexiga;
 Fístula alta: Uma fístula alta é um tipo de fístula complexa que se
origina no reto e se estende até o canal anal, geralmente acima do nível
dos músculos do esfíncter;
 Fístula baixa: Uma fístula baixa é um tipo de fístula que se origina no
canal anal e se estende até a pele ao redor do ânus, geralmente abaixo do
nível dos músculos do esfíncter;
 Cega: Uma fístula cega é um tipo de fístula que não se abre na superfície
da pele, mas termina em uma bolsa cega dentro do canal anal ou reto;
 Ferradura: Uma fístula em ferradura é um tipo de fístula complexa que
se estende por toda a circunferência do ânus, conectando o canal anal a
ambos os lados da pele ao redor do ânus.

Manisfestação clínica
As manifestações clínicas de uma fístula anal ou anorretal incluem:
 Dor: Uma fístula anal ou anorretal pode causar dor e desconforto,
principalmente durante as evacuações ou quando sentado;
 Inchaço: A área ao redor da fístula pode estar inchada e sensível ao toque;
 Secreção: Uma fístula anal ou anorretal pode causar uma descarga de pus,
sangue ou outro fluido do ânus, que pode ter um odor fétido;
 Coceira: A área ao redor da fístula pode coçar ou ficar irritada devido à
secreção;
 Abscessos recorrentes: uma fístula anal ou anorretal pode levar a abscessos
recorrentes, pois o material infectado pode continuar a se acumular na área;
 Incontinência: Em casos raros, uma fístula anal ou anorretal pode causar
incontinência fecal, principalmente se envolver o músculo esfíncter interno.

Diagnóstico
 O diagnóstico de fístulas anorretais envolve uma combinação de histórico
médico, exame físico e testes diagnósticos.
 Na anamnese o o profissional de saúde perguntará sobre os sintomas do
paciente, histórico médico e quaisquer tratamentos anteriores para condições
anorretais
 É preciso fazer o exame físico da área anal e retal para procurar sinais de fístula,
como inchaço, sensibilidade e secreção
 Pode-se lançar mão de exames de imagem como a como ressonância magnética,
tomografia computadorizada ou ultrassom. Eles servem para visualizar a fístula
e determinar sua localização, tamanho e complexidade.
Tratamento
 O tratamento para uma fístula anal ou anorretal geralmente envolve cirurgia para
remover a fístula e reparar o tecido afetado.
 Dependendo da localização e complexidade da fístula, a cirurgia pode envolver
uma:
 Fistulotomia: remoção da fístula e permitir que a ferida cicatrize por
conta própria;
 Seton: um pedaço de fio ou arame usado para manter a fístula aberta e
drenada;
 Reparo de retalho: usando tecido de outra parte do corpo para reparar a
fístula.
 Antibióticos também podem ser prescritos para prevenir ou tratar
infecçao