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Discorrer sobre Apendicite aguda: Fisiopatologia, quadro clinico, epidemiologia, diagnóstico e

tratamento

Mede aproximadamente 8 a 10 cm

O ponto anatômico de referência clássico para o apêndice é o ponto de McBurney

Temos também o omento maior e menor que vai cobrir a região do estomago até as alças intestinais
e vai nos ajudar mais para frente para quando acontecer o extravasamento de pus do apêndice ele
vai impedir que se espalhe

Dependendo da anatomia do apêndice vamos ter sinais e sintomas diferentes, por exemplo
retrocecal é sinal de psoas, pélvico vai ter sintomas urinários devido a irritação da bexiga

A causa de apendicite é ainda desconhecida, mas provavelmente multifatorial. A hipótese clássica é de

que ocorram obstrução luminal por fecalito ou hiperplasia linfóide e aumento da pressão intraluminal
com a conseqüente isquemia da parede apendicular e a subseqüente invasão bacteriana associada à
necrose e à perfuração1 . Uma hipótese alternativa é a infecção entérica por vírus ou bactéria com
ulceração do apêndice e a invasão bacteriana decorrente pela flora colônica normal. Fatores
dietéticos, como diminuição da ingestão de fibras, e fatores familiares também parecem estar
implicado

Uma vez obstruída, a luz do órgão é então preenchida por muco, aumentando a pressão e distendendo
o apêndice. Isso leva a estase do fluxo linfático, oclusão de pequenas veias e, por conseguinte,
trombose. Decorre, então, a isquemia da parede do apêndice, podendo progredir para necrose e
perfuração. O processo infamatório causa uma reação fibrinopurulenta na serosa do apêndice,
formação de coleção periapendicular que acarreta irritação peritoneal.

O tempo necessário para perfurar o apêndice é variável. Nas primeiras 24 horas dos sintomas, 90% das
apendicites apresentam infamação e até necrose, mas não perfuração. Naqueles com sintomatologia
de mais de 48 horas, febre alta ou leucocitose acima de 15 mil, a possibilidade de perfuração é acima
de 50%

A apendicite aguda pode ser classificada como simples, supurativa ou gangrenosa:

 Com a obstrução da luz do apêndice e a manutenção da secreção de muco pela mucosa

apendicular, ocorrem distensão do apêndice e aumento da pressão intraluminar, o que
ocasiona obstrução linfática e venosa . Em seguida, aparece edema. A proliferação das
bactérias residentes no apêndice aumenta ainda mais a distensão e a pressão intraluminar,
começando a aparecer ulcerações da mucosa. O apêndice nessas condições encontra-se na
fase de apendicite aguda catarral.
 O processo inflamatório e a proliferação bacteriana estendem-se através da parede do
apêndice até a serosa. Esse estágio é denominado apendicite aguda supurativa.
 Com o aumento mais acentuado da pressão intraluminar ocorre trombose venosa, e, quando
esta ultrapassa a pressão arteriolar, observa-se isquemia do apêndice. A isquemia é de início
mais frequente na porção antimesentérica do apêndice, região menos vascularizada, mas,
posteriormente, torna-se difusa. Ocorre, então, infarto do apêndice, estágio chamado de
apendicite aguda gangrenosa.

Extravasamento

A presença de necrose tecidual associada à hipertensão intraluminar ocasiona perfuração do apêndice

e extravasamento de pus, que é geralmente bloqueado pelo epíploon (omento) e por tecidos vizinhos
(95%) e forma um abscesso periapendicular. A perfuração pode ocasionalmente ser para peritônio
livre (5%), principalmente em crianças abaixo de 2 anos de idade e idosos acima de 65 anos. Nos casos
de perfuração não bloqueada, o acúmulo de pus ocorre preferentemente na região pélvica e no
espaço sub-hepático direito. A perfuração é mais frequente na borda antimesentérica do apêndice,
local mais comum de isquemia. Esse estágio é denominado apendicite aguda perfurativa. Raramente
ocorre extravasamento de fezes, pois a obstrução que iniciou a apendicite impede a passagem de
fezes para o apêndice, e deste para a cavidade abdominal
O intervalo de tempo entre a obstrução da luz e a perfuração do apêndice é variável e depende do
local da obstrução. É mais precoce nas obstruções distais (próximas à ponta) do que nas proximais à
base do apêndice. A ocorrência de gangrena e perfuração também tem relação com a causa da
obstrução. Fecalitos são observados em 40% dos casos de apendicite aguda simples, em 65% das
apendicites gangrenosas sem perfuração e em 90% das apendicites com perfuração.

Fases da apendicite:

 0 – apêndice normal;
 I – apêndice com hiperemia e edema (catarral) → apendicite não-complicada;
 II – apêndice com exsudato fibrinoso (flegmonosa) → apendicite não-complicada;
 III – apêndice com necrose e abscesso (supurativa) → apendicite complicada; e
 IV – apendicite perfurada (gangrenosa) → apendicite complicada.

Quadro clinico

Em relação à localização, o apêndice pode estar retrocecal/retrocólico (75%), com dor típica na fossa
ilíaca direita, porém, muitas vezes sem irritação peritoneal pelo bloqueio do cólon. Quando nessas
localizações, o sinal do psoas – caracterizado pela dor na fossa ilíaca direita com a fexão do quadril do
mesmo lado – é positivo.

Pode ser subcecal ou pélvico (20%), com dor pélvica, diarreia e disúria pela irritação do reto e bexiga,
respectivamente.

Em 5% dos casos o apêndice é pré ou pós-ileal, com sintomatologia mais inespecífca e presença de
vômito e diarreia.

A dor à percussão ou durante o esforço de tosse pode representar comprometimento peritoneal.

Pacientes com história mais prolongada podem exibir massa (plastrão) quando se examina a fossa
ilíaca direita

Já o sinal do obturador sugere apendicite pélvica, sendo considerado positivo quando existe dor na
fossa ilíaca direita à fexão do quadril direito com rotação interna do joelho

Sintomas:

A náusea e o vomito é devido ao estimulo do nosso nervo vagal do SNE que a dor estimula no núcleo
solitário

A dor vai ser uma dor referida, é provocada quando os sinais nervosos de várias partes do corpo
recorrem à mesma via nervosa, que os conduz à medula espinhal e ao cérebro

Diagnostico:

O diagnóstico de apendicite é predominantemente clínico. História clínica detalhada e exame físico

cuidadoso são fundamentais para o diagnóstico
Tipicamente, o paciente descreve uma dor periumbilical vaga ou em cólica, que se intensifica nas
primeiras 24 horas, tornando-se constante e migrando para a fossa ilíaca direita. A dor inicial
representa uma dor referida resultante da inervação visceral, e a dor localizada é causada por
envolvimento do peritônio parietal após a progressão do processo inflamatório. Perda do apetite é
um achado predominante, e constipação e náuseas são freqüentes. Vômitos profusos indicam o
desenvolvimento de peritonite generalizada após perfuração

Com relação à localização, o apêndice retrocecal ou retrocólico, que ocorre em cerca de 75% dos casos
sensibilidade à palpação profunda estão geralmente ausentes nesses casos, por causa da proteção do
ceco que está sobre o apêndice. O músculo psoas pode apresentar algum grau de irritação, levando à
flexão do quadril e à exacerbação da dor à extensão do quadril (sinal do psoas).

Nos casos de apêndice subcecal e pélvico (20%), dor supra-púbica e urinária pode predominar. Diarréia
pode aparecer como resultado de irritação do reto

Ao exame, o paciente freqüentemente se apresenta ruborizado, com a língua seca (levemente

desidratado). A presença de febre (de até 38oC) com taquicardia é comum. O exame do abdome
revela dor localizada e rigidez muscular após a localização da dor na fossa ilíaca direita. Dor à
descompressão está presente. Muitos pacientes referem que a movimentação exacerba a dor, e
quando são solicitados a tossir, a dor geralmente se localiza na fossa ilíaca direita. O local de maior
sensibilidade é apontado no ponto de McBurney

Outras técnicas que podem ajudar no diagnóstico são o sinal de Rovsing (palpação da fossa ilíaca
esquerda desencadeando dor na fossa ilíaca direita), sinal do psoas e sinal do obturador

Exames

Não há nenhum teste diagnóstico específico para isso, mas o uso judicioso de exames simples de urina
e de sangue, particularmente os de caráter inflamatório, devem ajudar na exclusão de outras doenças
e prover evidência adicional de suporte ao diagnóstico de apendicite.

O exame comum de urina pode estar alterado em até 40% dos pacientes. Teste de gravidez deve ser
realizado nas meninas em idade fértil; hemograma com leucocitose e predomínio de neutrófilos (> de
75%) está presente em 80 a 90% dos pacientes. Aumento da proteína C reativa e leucocitose podem
estar presentes e correlacionam-se com a gravidade do caso, mas sua ausência não exclui o
diagnóstico de apendicite aguda

não existe, até o presente momento, nenhum exame laboratorial patognomônico para diagnóstico de
apendicite aguda. Geralmente, os mais solicitados são o hemograma com contagem e diferenciação de
leucócitos, urina tipo 1 e proteína c-reativa

Os exames mais importantes no diagnóstico de apendicite são a ultra-sonografia e a tomografia

computadorizada

Como a ultra-sonografia é um exame mais operador-dependente, recomenda-se a preferência pela

tomografia computadorizada

Os achados clássicos da tomografia computadorizada incluem distensão do apêndice, inflamação

periapendicular, sinal da seta no ceco e fecalito no apêndice

Tratamento

Analgesia pode ser utilizada, e antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos (1 a 3 doses), já
que foi demonstrado que diminuem a incidência de infecção de ferida operatória e a formação de
abscessos intra-abdominais

A antibioticoterapia, com cobertura para bactérias aeróbias e anaeróbias, é altamente recomendada e

deve ser iniciada até 60 minutos antes da operação, diminuindo-se a incidência de infecção de ferida
operatória e abscesso intracavitário. Nos casos de apendicite não complicada (sem perfuração ou
coleção abdominal) os antibióticos podem ser prescritos de forma proflática em dose única ou
mantidos até 24 horas após o procedimento. A cefalosporina de segunda geração (cefoxitina sódica) é
uma opção válida. Contudo, nos casos em que houver perfuração do apêndice ou coleção
intracavitária a antibioticoterapia deve ser terapêutica por pelo menos sete dias

Diagnostico diferencial

A doença de Crohn:

Caracterizada por um processo infamatório crônico, insidioso e transmural, que pode acometer
qualquer porção do trato gastrointestinal. Cerca de 25% dos pacientes com doença no íleo terminal
(forma mais comum) podem ter acometimento apendicular. O acometimento isolado do apêndice pela
doença de Crohn, por sua vez, é uma situação rara (0,2%) e pode simular um quadro agudo de
apendicite com febre, leucocitose, dor no quadrante inferior direito e ocasionalmente massa palpável.
O quadro clínico é mais arrastado, e nesses casos essa hipótese deve ser lembrada

2. Citar os principais diagnósticos diferenciais e manobras

Sinal do psoas (dor à extensão da coxa - apendicite retroperitoneal e retrocecal),

Sinal do obturador (dor à rotação interna da coxa - apendicite pélvica)

Sinal do obturador é um sinal indicador de irritação do músculo obturador interno. Para realizá-lo,
com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a
pelve, então procede-se com uma rotação interna do quadril

Sinal de Jobert: perda da macicez hepática durante a percussão do hipocôndrio direito, que indica a
presença de perfuração de víscera oca em peritônio livre

Plastrão inflamatório:
 Zona de induração de um foco inflamatório. Massa resistente palpável na fossa ilíaca direita e
que é resultante de uma reação peritoneal à volta do apêndice