Doença diverticular do colon

Viverticulose: divertículos assintomáticos

Doença diverticular: diverticulose sintomática

 Não complicada
 Complicada:
 inflamação (diverticulite): abscesso, fístula, perfuração (para outros órgãos ou para peritônio livre-
abd agudo perfurativo)
 hemorragia (não associada a inflamação)
 estenose (obstrução): proc inflamatórios sucessivos levando ao espessamento da alça intestinal
 fístulas: secundárias a inflamação, ex: fístula colovesical (geralmente colo sigmoide)

Divertículo colonico: protrusão sacular na parede do colon (herniação da mucosa e submucosa através da parede
muscular do colon)

Verdadeiro: possui todas as camadas do tubo digestivo (congênito)

Falso: camada muscular não está presente, é como uma herniacao da parede intestinal (adquirido)

Faringoesofágico (de zenker); esofágico (esôfago médio e distal); delgado (meckel); colon.

 Não há no reto, a camada muscular é forte, isso é importante para o TTO já que o reto é preservado

Local no cólon: borda mesentérica da tenia antimesentérica

Epidemiologia:

 Faixa etária: <40 10%; 40-60 30%; >60anos 60%

 10-20% sintomáticos
 + frequente países industrializados
 90% colon esquerdo. Restritos ao sigmoide em 60%

Fatores de risco: alto consumo de carnes vermelhas; baixa ingestão de fibras; sedentarismo; obesidade; tabagismo. -*
* Eliminação dos fatores de risco: diminuição calculada de 50% no risco de diverticulite

 Ingestão de sementes e grãos NÃO está associada com aumento no risco de diverticulose, diverticulite em
geral ou sangramentos

Patologia:

 Forma hipotônica: maioria dos casos, mais em idosos. Camada muscular delgada, hipotrófica. Complicação
sangramento (óstio largo). Mais no lado direito (que naturalmente já é + delgado), distribuída por todo o
cólon (óstio largo e cólon curto)
 Forma hipertônica: mais jovens, constipados. Camada muscular espessa, hipertrófica. Complicação
diverticulite (óstio estreito). Mais no lado esquerdo. Forma de raquete: óstio fino e colon alongado, mais
frequentemente no sigmoide
Clínica:

 Assintomática: 70% dos casos, achado de exame

 Sintomática: dor abd, cólica, intermitente, mal localizada; flatulência, distensão; diarreia/constipação
 SII tbm tem sintomas parecidos

Clínica forma hipotônica: flatulência, meteorismo, distensão abd.

Clínica hipertônica: dor da FIE, constipação, cólon sigmoide endurecido e doloroso

Obs: não há relação entre número e localização dos divertículos com a intensidade dos sintomas

Dgx diferencial: neoplasia de cólon; SII, Doença de Crohn; colite isquêmica

Complicações da doença diverticular:

Diverticulite (10-25%): obstrução do divertículo por fecalito  abrasão da mucosa do saco diverticular  inflamação
e proliferação bacteriana diminuição do fluxo venoso e isquemia  perfuração

-Dor FIE, febre, taquicardia, leucocitose discreta; defesa voluntária da musculatura; massa dolorosa (fleimão,
abscesso); pode haver peritonite generalizada
-Diagnóstico: TC de abd (mostra se tem abscesso e comprometimento de outros órgãos, guia para drenar
abscessos), sensibilidade 93-98%, especificidade 75-100%. Não faz colonoscopia em quadro agudo pq injeta ar
no cólon e se tiver uma lesão bloqueada posso desbloquear e causar peritonite, ou a própria passagem do
aparelho numa alça inflamada pode levar a perfuração

Classificação de Hinchey:
 1. Hinchey I: abscesso pericólico (microabscesso)
2. ‘’ II: abscesso a distância localizado (retroperitoneal e pélvico)
3. ‘’ III: peritonite difusa purulenta
4. ‘’ IV: peritonite difusa fecal

TTO:

1. Hinchey I: antibiótico oral ou EV

2. ‘’ II: drenagem do abscesso + antibiótico EV
3. ‘’ III: cirurgia
4. ‘’ IV: ‘’

TTO clínico: dieta sem resíduos, antibióticos (gram negativos e anaeróbios), sintomáticos, domiciliar x hospitalar,
melhora sintomática 2 a 3 dias.

TTO cirúrgico: urgência (Hinchey III ou IV) – drenagem e sigmoidectomia (ressecção do sigmoide) ou hemicolectomia
esquerda

 ressecção do segmento acometido e anastomose (primária se boas condições clínicas). Operação de Hartmann:
sepulta o reto e se exterioriza o colon descendente na forma de uma colostomia terminal que futuramente será
reconstruída – o trânsito será religado futuramente

Recidiva da diverticulite:

 Nova crise – até 30%

 90% das recidivas até 5 anos
 Risco aumentado de complicações após a 2ª crise de diverticulite aguda

TTO cirúrgico eletivo: após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula) – após controle do processo
inflamatório; crises sucessivas, necessitando de hospitalização frequente; jovens?

Complicações da diverticulite: fístulas colovesicais em até 12% dos casos  pneumatúria, fecalúria, infecção urinária
de repetição. TTO cirúrgico!!

Hemorragia digestiva baixa (5-10%): sangramento diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa. O
local com mais chance de sangrar é o cólon direito (apesar de divertículos serem mais comuns em cólon esquerdo).

Início abrupto, indolor, volumoso. Pode ser precedido por cólica ou resposta vagal. Parada espontânea em 70-80%.
Ressangramento em 22-38%. 3º sangramento em 50%.

TTO: jejum, reposição volêmica com sol cristaloide  hemotransfusão, correção de distúrbios de coagulação.
Colonoscopia se estável; Arteriografia se instável (além de detectar emboliza); se instável e não tem arteriografia:
cirurgia (instabilidade hemodinâmica sem controle com medidas de reposição)

Dgx: arteriografia detecta até 0,5mL/min (pode ser terapêutica); cintilografia até 0,1mL/min

Cirurgia:

 ressecções segmentares ‘’as cegas’’ – recidiva do sangramento em 50% dos casos

 Cirurgia de escolha: colectomia subtotal (tira todo o colon, só se preserva o reto  reto não tem div)
 Ressecções segmentares: apenas quando há ponto de sangramento conhecido (ex: melhorou, fez
colonoscopia e se viu um ponto de sangramento de um divertículo único em determinado local: se sangrou de
novo)

Obstrução: processo inflamatório recidivante, levando a hipertrofia da parede do cólon, geralmente associada a crises
de repetição estenose (dgx diferencial com neoplasia). Tratamento cirúrgico (pelo receio de passar uma neoplasia
que possa estar presente) é indicado: quadros suboclusivos; impossibilidade de passagem do colonoscópio; dúvida
diagnóstica

perfuração (peritonite localizada ou generalizada; fístula

Reconstrução do trânsito intestinal por uma anastomose ou colocar o segmento proximal p fora, colostomia

Hemorragia persistente: colectomia subtotal

Conservação da parede abd

Incisão mediana (supra e infraumbilical)

Anastomose primária: doença diverticular não complicada; perfurações localizadas, em que houve regressão do
processo inflamatório; fístulas internas ou externas, após regressão do processo inflamatório; obstrução controlável; e
hemorragias controláveis

Quando o sangramento for localizado no cólon direito ou transverso, far-se-á a colectomia direita ou a
transversectomia; quando o local do sangramento não estiver determinado, está indicada a colectomia total com
ileorreto anastomose

TTO cirúrgico eletivo: após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula) – após controle do processo
inflamatório; crises sucessivas, necessitando de hospitalização frequente; jovens? Ressecar a parte mais acometida
após 4 a 6 semanas de resolução da inflamação aguda.

Hinchey II: abscessos >2cm drenagem percutânea (USG, TC)

Hinchey III ou IV: tratamento cirúrgico de urgência

Obs

Aparelho digestivo: clínica e cirurgia

Historicamente, a recomendação para cirurgia eletiva baseou-se no número de recorrências, pelo temor da
progressão para doença complicada, com exacerbações subsequentes da diverticulite.14-16 As recomendações atuais
sugerem que a decisão de cirurgia deve ser individualizada, tendo em consideração a frequência e gravidade das
recorrências. A condição clínica geral do paciente e suas comorbidades devem também ser incluídas na análise.