Patologia chirurgicala

a ficatului



Catedra Chirurgie V, UMF Iuliu Hatieganu
Abcesele hepatice
Etiopatogenie
Abcesele bacteriene (piogene):
Frecvent G(-): E. coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas; rar G(+):
Streptococul, Stafilococul
Cel mai frecvent asociatii
pluribacteriene. ex: G(-) si anaerobi
Mecanism etiologic:
Ascendent-obstructii arbore biliar
(angiocolite): litiazica, neoplazica
Contiguitate: colecitita ac, abces
subhepaic, interhepatodiafragmatic
Hematogena: arteriala (prin
bacteriemie); venoasa-pileflebita: pe
calea v. porte, de la o infectie
digestiva (apendicita acuta, ulceratiile
tifice, diverticulite, etc.)
Suprainfectie cavitatii restante: chist
hidatic
Traumatisme hepatice
Iatrogene: post operatorii
Tablou clinic
Este variabil cu evolutie acuta, subacuta sau
cronica:

Simmptome: febra, durere, frison, greturi-
varsaturi,alterarea starii generale

Obiectiv: hepatomegalie dureroasa, icter,
splenomegalie (semn de pileflebita)

Examinari paraclinice
Analizele de laborator:
leucocitoza,
anemie,
hepatocitoliza TA ,
FA
bilirubinemie
hipoalbuminemie
Rx: ascensionarea hemidiafragmului drept,
pleurezie bazala dr., imagini hidroaerice pe
aria ficatului
Examinari paraclinice
Ecografia, scintigrafia,
CT, RMN vizualizeaza
direct colectia supurata
Imunofluorescenta
pune in evidenta
anticorpii specifici
antiamoebieni
Complicatii
Pleuro-pulmonare: bronhopneumonie, abces
pulmonar, ruptura abcesului in pleura
empiem pleural, fistule bronho pleurale,
Peritoneale: peritonita prin ruptura libera,
Infectii metastatice la distanta
Septicemia cea mai frecventa si grava
complicatie
Tratament
Medical:
Antibioterapia precoce:
- initial in functie de germenii cei mai frecvent implicati, apoi in
functie de antibiograma
- cele mai utile asociatii: Cefalosporine, Amonoglicozide,
Metronidazol sau Clindamicina,
- durata: 10-14 zile dupa drenaj chirurgical, 4-6 saptamani in
abcesele multiple diseminate
Chirurgical
Punctia si drenajul percutan, sub control ecografic sau CT
Evacuarea colectiei prin laparotomie, urmata de drenaj meninut
4 saptamani
Rezectii hepatice, mergand pana la lobectomii/ hepatectomii

Abcesele amoebiene
Entamoeba histolytica: protozoar, frecvent in
zonele trapicale,
- patrunde in tubul digestiv pe cale fecal-orala,
produce ulceratii colice si ajunge pe cale
portla la ficat (mai ales in lobul drept 90%)
unde, prin ocluzia capilarelor sinusoide apar
zone de necroza, urmate de abcedare.
Clinic: febra, durere, greturi, hepatomegalie
Tratament: antibiotic Metronidazol, drenaj
percutan, drenaj chirurgical in complicatii

Chistul hidatic hepatic
Etiopatogenie
Tumora chistica se datoreaza dezvoltarii
embrionului unui parazit din familia
cestodelor (Tenia Echinococcus)
Gazda principala este cainele care
expulzeaza ouale ce pot fi accidental
ingerate de o gazda intermediara (omul sau
un ierbivor)
In mediu alcalin (duoden sau jejun), cu
ajutorul bilei, cuticula oului este digerata, cu
eliberarea unui embrion hexacant ce va fi
transportat pe cale portala la ficat (mai
frecvent in lobul drept)
La acest nivel se opreste mecanic (daca
strabate filtrul capilar hepatic poate ajunge
in plaman sau, mai rar, in orice alt organ),
dand nastere veziculei hidatice
Anatomie patologica
Chistul este delimitat de un perete format
din 2 straturi aflate in contact strans
cuticula (1 mm grosime), formata din
lamele concentrice de chitina, fibre
elastice
membrana proligera cu proprietati fertile
la exterior contribuie la formarea cuticulei
la interior da nastere prin inmugurire
veziculelor proligere continand fiecare 10-
20 de scolecsi
La interiorul chistului se gaseste lichidul
hidatic, incolor, limpede (apa de stanca),
alcalin, toxic, puternic alergen
Perichistul sau chistul adventitial
condensarea parenchimului hepatic in
jurul chistului (parazitului).
Anatomie patologica
Dupa cateva luni de evolutie (la peste 3-4 cm
diametru) cresterea presiunii intrachistice
determina, ca mecanism de aparare
eliberarea veziculelor proligere in lichid,
generand aspectul de nisip hidatic
Organismul considera chistul ca un corp
strain, formand la periferia lui perichistul si il
eteriorizeaza la periferie spre una din fetele
ficatului

Tablou clinic
Stadiul pretumoral

este asimtomatic sau insotit de tulburari
nespecifice de tip alergic sau dispepsii biliare
poate dura intre 6 luni si 15 ani, datorita
dezvoltarii lente a chistului
Tablou clinic
Stadiul tumoral
Chisturile anterioare (cele mai frecvente)
Tumora palpabila neteda, renitent-elastica,
nefluctuenta
Freamatul hidatic percutoriu este dat de lovirea
veziculelor fiice intre ele
Vibratia hidatica perceputa prin percutie-auscultatie
are aceeasi cauza

Tablou clinic
Chisturile superioare
evolueaza cu dureri toracice si dispnee
largirea bazei hemitoracelui drept
abolirea vibratiilor vocale
frecatura pleurala
Chisturile fetei viscerale
evolueaza cu semne de imprumut
compresiune pe stomac, duoden, v. porta,
tumora renala / splenica in cazul localizarilor marginale
icter si ascita prin compresia pedicolului hepatic in cazul
localizarii centrale

Explorari paraclinice
Analizele de laborator
Eozinofilia
are o sensibilitate redusa (doar in 25% din cazuri)
dar in cazul injectarii de antigen hidatic (IDR Cassoni),
cresterea sau scaderea cu 50% a eozinofiliei,
concomitent cu aparitia unei papule de 1-2 cm la locul
injectarii ridica o prezumtie puternica
Teste de imunitate umorala: determina anticorpii
antiparazitari din ser: imunoelectroforeza
Teste de identificare a antigenelor hidatice: ELISA
Explorari paraclinice
Rx hepatica pe gol
calcificari pe aria
ficatului
imagini hidroaerice prin
deschiderea chistului in
tubul digestiv
imagine in briosa in
chisturile domului
hepatic

Explorari paraclinice
Ecografia
explorarea cea mai importanta
imagini transonice, cu pereti subtiri, continand
vezicule fiice
Explorari paraclinice
Explorari paraclinice
Angiografia, scintigrafia, CT, RMN
caracterul de benignitate al tumorii

Explorari paraclinice
Colecistocolangiografia,
ERCP
rasunetul chistului asupra
cailor biliare

Evolutie si complicatii
Involutia spontana
este posibila, prin moarte parazitului
apare impregnarea perichistului cu Ca si transformarea
continutului intr-o magma coloida galbuie
Complicatiile biliare
Litiaza biliara
hidatica: secundara prezentei chistului in caile biliare (resturile
chistului reprezinta suportul depunerii sarurilor biliare)
posthidatica: datorata persistentei indelungate a cavitatii
reziduale postoperatorii (de obicei litiaza coledociana)
parahidatica veziculara (concomitenta cu chistul) datorata stazei
veziculare
Papilooddita scleroasa: datorata reactiilor inflamatorii repetate
Diskinezia biliara

Evolutie si complicatii
Abcesul
este urmarea mortii parazitului si
suprainfectiei
Fisurarea sau ruptura chistului se
poate produce
intr-o seroasa (peritoneu, pleura,
pericard)
intr-un organ cavitar (bronhii, tub
digestiv, cai biliare, bazinet renal)
intr-un viscer parenchimatos


Tablou clinic
Ruptura chistului
in caile biliare: colica biliara, icter, urticarie aparitia
membranelor hidatice in varsatura (hidatidemeza) sau in
scaun (hidatidenteria)
in peritoneu: dureri abdominale si semne de soc
anafilactic; ulterior hidatidoza secundara
in torace: dureri de umar insotite de tuse sanguinolenta,
bilioasa, vomica hidatica (fistula bilio bronsica)
Evolutie si complicatii
Compresiunile
pe vase (v. suprahepatice:
sindrom Budd-Chiari, v.porta:
hipertensiune portala)
pe canalele biliare
Ciroza hepatica si
hipertensiunea portala

Tratament
Medical
- tratament adjuvant pre si postoperator
- boala hidatica pluriviscerala
- in caz de contraindicatie a tratamentului
chirurgical

Albendazol, Mebendazol, Praziquantel
Tratament
Chirurgical:
Obiective:
inactivarea si evacuarea continutului chistului,
evitarea contaminarii restul cavitatii peritoneale
tratarea cavitatii restante si a eventualelor
complicatii prezente
Inactivarea:
- prin punctie, aspiratie , injectare de alcool 90%, ser
hiperton, apa oxigenata etc si reaspiratia chistului.
Tratament
Tratament
Tratamentul cavitatii restante se poate face
prin:
1. Procedee care elimina partial sau total adventicea
a. Chistectomia totala (ideala)
b. Chistectomia partiala Lagrot (cea mai folosita)
2. Procedee care lasa adventicea pe loc
a. Marsupializarea consta in drenajul extern al cavitatii
restante (executie rapida, vindecare tardiva si improbabila, se
foloseste doar in cazurile cu stare generala alterata)
b. Chistotomia cu drenaj extern al cavitatii restante)
3. Rezectii hepatice

Tratament - chistectomie partiala
Lagrot
Tratament - chistectomie totala
Tratament rezectie hepatica
Tumorile hepatice benigne




Tumorile hepatice benigne
Clasificare
de origine parenchimatoasa: adenom,
hiperplazie nodala focala, colangiom,
chistadenomul biliar
de origine conjunctiva: hemangiom, fibrom,
lipom, leiomiom, limfangiom

Morfopatologie
Adenomul
este unic, mai rar multiplu, dezvoltat intravisceral,
mai rar excentric, incapsulat, regulat
microscopic are structura asemanatoare
hepatocarcinomului, dar cu celule diferentiate si
fara aspecte de malignitate
apare la ambele sexe, cauze: contraceptive orale
excesive, steroizi anabolizanti, glicogenoza, DZ
prezinta risc crescur de hemoragie spontana

Morfopatologie
Hiperplazia nodulara focala:
apare la femeia tanara, dupa utilizarea frecventa a
anticonceptionalelor orale,
Colangioamele
sunt mici, de regula multiple, fara rasunet
patologic
Hemangiomul
cea mai frecventa tumora benigna si a doua ca
frecventa intre tumorile ficatului dupa metastaze,
cu care poate fi confundat
se pot asocia cu trombocitopenie si sdr.
hemoragipar
Tablou clinic si paraclinic
Simptomatologia este saraca, nespecifica,
adesea fiind descoperite intamplator, sau cu:
durere
hepatomegalie uniforma sau partiala
tulburari digestive prin compresie gastrica sau
duodenala
rar icter prin compresia pedicolului hepatic
Ecografia, Scintigrafia, CT sau RMN pot vizualza
tumorile

Explorari paraclinice
Explorari paraclinice
Tratament
In afara adenomului (considerat leziune
preneoplazica) si care impune enucleerea sau
hepatectomia partiala, indicatia operatorie
este exceptionala
Tumorile hepatice maligne




Hepatocarcinomul
este cea mai frecventa forma de cancer
hepatic primitiv al adultului
este de 20 de ori mai frecvent decat
colangiocarcinomul

Etiopatogenie
Ciroza hepatica
virala: VHC, VHB (explica incidenta crescuta a CHC in
regiunile endemice - Asia); vaccinarea anti VHB
reprezinta cea mai importanta metoda de prevenire a
CHC
alcoolica (mai putin importanta)
Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia
ereditara
Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus)
Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni si
estrogeni)
Substante chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4,
policlorura de vinil
Morfopatologie
Macroscopic
forma infiltrativa (pe ficat normal): limite
imprecise
forma expansiva (pe CH): bine delimitata,
incapsulata
forma mixta: forma expansiva avansata cu focare
infiltrative in afara capsulei
forma difuza (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm
diseminati, neconfluenti

Morfopatologie
Cai de extensie
Crestere centrifuga, cu compresia parenchimului
hepatic adiacent
Extensie parasinusoidala (prin spatiile
parasinusoidale sau chiar sinusoide)
Venoasa
portala (retrograda), cu formarea de noi tumori
hepatice
cava (anterograda), cu metastazare in plaman
Limfatica, cu adenopatie hilara
Invazia diafragmului, cu adenopatie mediastinala

Tablou clinic
Subiectiv
semne generale: pierdere ponderala, inapetenta,
astenie, fatigabilitate
durere localizata in hipocondrul drept, epigastru
sau posterior, sub forma de apasare sau tensiune
simptome gastro-intestinale: balonari,
constipatie, flatulenta


Tablou clinic
Obiectiv
hepatomegalie (inconstanta) ferma, neregulata,
nedureroasa sau chiar tumora palpabila (prognostic
infaust)
icter prin compresie biliara sau datorita insuficientei
hepato-celulare consecutiva cirozei
ascita (semn tardiv si de prognostic prost)
in CH: agravarea brusca a simptomatologiei poate sugera
aparitia CHC
hemoperitoneu prin ruptura spontana a tumorii situata
subcapsular, poate lua aspectul unei urgente majore

Explorari paraclinice
Teste de laborator
fosfataza alcalina este crescuta constant si destul
de precoce, in timp ce bilirubina este obisnuit
normala
transaminazele prezinta crestere doar de ordinul
sutelor
5-nucleotidaza, LDH sunt de asemenea crescute
anemie, VSH crescut

Explorari paraclinice
-fetoproteina prezenta: este test nespecific (creste
in caz de cancer hepatic primitiv, nu secundar ca si in
cancerul de colon, stomac, pancreas); pozitivarea ei
la un bolnav cirotic poate indica degenerarea
maligna
CEA (antigen carcino - embrionar), util mai ales in
excludera altor forme de tumori hepatice; este
marker al eficientei oncologice a exerezei, ca si al
recidivei neoplazice in cancer de colon, stomac
antigenul carcinogenetic fractiunea CA 19-9, CA 50.

Explorari paraclinice
Imagistic
ecografia:
- arata continutul lichidian
sau solid al formatiunii
tumorale;
- poate fi efectuata si
intraoperator;
- evalueaza morfologic
restul parenchimului
hepatic;
- evaluiaza vascularizatia tu.
- evidentiaza tromboza
portala.
Explorari paraclinice
CT simplu si cu substanta de
contrast (lipiodolul este
captat selectiv de tumorile
hepatice): precizeaza
topografia leziunii, volumul
parenchimului restant
Angiografie (arteriografie
selectiva de trunchi celiac,
splenoportografie): este cea
mai sensibila

Explorari paraclinice
portografie computer - tomografica deosebit de
utila in aprecierea rezecabilitatii tumorilor
hepatice
laparoscopia, eventual acompaniata de ecografie
cu transductor laparoscopic
transparietocolangiografia (PTC) si colangiografia
endoscopica retrograda (ERCP): utile in
diagnosticul colangiocarcinomului

Tratament
Chirurgical
rezectii reglate sau atipice
limitele de siguranta
oncologica sunt de 1 cm,
putandu-se rezeca pana la
80% din ficat daca restul
parenchimului este sanatos
in CHC aparut pe CH rezectia
este discutabila (degenerare
maligna multicentrica,
parenchim restant alterat)
Tratament
transplantul hepatic este indicat
doar in CHC < 5 cm aparut pe CH
avansata
criochirurgia: racirea nodulilor cu
ajutorul unui dispozitiv cu azot
lichid, 15-20 min
ablatia prin radiofrecventa, se
poate efectua si prin abord
laparoscopic
alcoolizarea percutana poate duce
chiar la disparitia nodulilor de
dimensiuni mici

Tratament
Chimioterapia
sistemica (doxorubicina)
intraarteriala: se monteaza
chirurgical in artera hepatica
(dupa ligatura ei) un cateter prin
care se pot introduce: 5-
fluorouracil, doxorubicina,
mitomicina C, fixate pe lipiodol
Radioterapia
aduce beneficii mici in tumorile
inoperabile


Metastazele hepatice
sunt cele mai frecvente tumori maligne
hepatice
apar in special in evolutia cancerele tubului
digestiv si anexelor
clinic, apare hepatomegalia dureroasa,
neomogena icter ascita
paraclinic: -GT,(sugestiva in absenta CH
sau icterului)CEA
Metastazele hepatice
singurul tratament care poate mari semnificativ
supravietuirea bolnavului este rezectia chirurgicala
criterii de operabilitate
controlul leziunii primare
absenta altor determinari sistemice sau intraabdominale
stare generala acceptabila a pacientului
topografia leziunilor care sa permita o rezectie partiala a
ficatului (leziunile diseminate in tot ficatul fac imposibila orice
tentativa de rezectie)
chimioterapia locala sau sistemica are rol paleativ