Cai Biliare

LITIAZA BILIARA
Def: boala caracterizata prin prezenta de calculi la

nivelul cailor biliare

-litiaza veziculei biliare (VB)
-litiaza caii biliare principale (CBP)
-litiaza intrahepatica (rara)

Lythos = piatra (lb. greaca)
Anatomie cai biliare
LITIAZA VEZICULARA
Def: boala caracterizata prin prezenta de calculi
la nivelul veziculei biliare

-frecventa
-tratament simplu in formele necomplicate
-genereaza complicatii severe amenintatoare de
viata
Anatomie patologica calculii
Structura de sine statatoare - IREVERSIBILA
-eliminare
-pe cai naturale (microlitiaza)
-prin fistule bilio-digestive
-prin indepartare chirurgicala
Numarul calculilor
variabil
-calcul unic
-sute de calculi
Dimensiuni - variabile
Colesteroloza +
sludge (noroi biliar)
Calcul de dimensiuni mari
Dimensiuni
-microlitiaza (pana la 3 mm):
-strabat cisticul si sfincterul Oddi eliminare in
duoden
-calculi mici (intre 3-5 mm)
-pot pasa cisticul, producand dilatarea lui, strabat
dificil papila risc de inclavare
-calculi mijlocii (5-20 mm)
- se inclaveaza in infundibulul VB producand
hidrocolecist
-calculi mari (>20mm)
-favorizeaza dezvoltarea colecistitei acute
Compozitia:
- colesterina pura
-de culoare galbena cu aspect muriform
- pigmentari puri
-mici, negri cu numeroase tepuse
- micsti
-amestec de colesterina cu bilirubina, maronii
- de bilirubinat de calciu
-alb-sidefii, rotunzi,
-singura varietate radioopaca
Anatomie patologica modificari ale VB
Colecistita cronica litiazica:
-initial: perete suplu, seroasa neteda, fara aderente
-mucoasa: usor inflamata, uneori cu mici ulceratii
(la locurile de contact cu calculii) punct de
patrundere a infectiei

-in timp infectii mici si repetate:
-tesut fibros in peretele VB
-aderente
Anatomie patologica modificari ale VB
Colecistita cronica scleroatrofica:
-proliferare de tesut fibros
-ingrosarea peretilor
-retractarea peretilor pana la mulare pe calcul
-lumen aproape disparut

-compresia data de retractie favorizeaza:
-migrarea calculilor
-constituirea de fistule
Tablou clinic 3 perioade
1. Perioada latenta

2. Perioada manifesta

3. Perioada complicatiilor
! Multe pun in pericol imediat viata pacientului
Tablou clinic
Perioada latenta:

-complet asimptomatica
-descoperita intamplator:
-ecografie pt alte afectiuni
-necropsie

In principiu, litiaza complet asimptomatica nu se opereaza:
-laparotomie pt alte afectiuni se indica si colecistectomia
daca nu complica operatia
-exceptii: tineri, femei ce urmeaza sa ramana gravide,
persoane fara acces la spital, sportivi etc.
Tablou clinic
Perioada manifesta colica biliara:
-durere intensa in hipocondrul drept
-iradiere:
-interscapulo-vertebral dreapta
-umar drept sau loja lombara dr
-declansata de alimente colecistokinetice
(grasimi, maioneza, ou etc)
-calmata de antispastice
+/-greturi, varsaturi

Durata cateva minute ore (ramane discomfort)
Daca persista peste cateva ore posibile complicatii
(colecistita acuta) sau alta cauza
Tablou clinic
Perioada manifesta sindrom dispeptic de tip
biliar:
-simptome extrem de variate si necaracteristice
-jena dureroasa / discomfort abdominal
-greturi
-gust neplacut in gura
-cefalee
-intoleranta pentru anumite alimente

Practica curenta:
-tratamente empirice regim autoimpus
-dg. prin ecografie abdominala
Tablou clinic
Perioada manifesta examen obiectiv:
-sarac in absenta complicatiilor
-durere la palparea hipocondrului drept
-eventual semnul Murphy +

Complicatii semne relevante:
- palpare VB in hidro- sau piocolecist
- palpare plastron in colecistita acuta
- aparitia icterului in obstructia coledocului
Tablou clinic
Perioada complicatiilor:
- mecanice:
-hidrocolecist
-migrare calculi in CBP
-fistule biliare interne
- inflamatorii: colecistita acuta
- degenerative: cancerul de coleist
- diverse: pancreatita biliara, stenoze oddiene
Explorari paraclinice
Explorarea uzuala este ecografia.
Tipic: imagine
hiperecogena cu con
de umbra posterior

Apreciaza si:
-VB grosime pereti,
dimensiuni, inflamatie
-CBP
Explorarea uzuala este ecografia.
-avantaje:
- neinvaziva
- bine tolerata
-poate fi efectuata practic in orice conditii
(gravide, puseu acut etc.)
-se poate repeta
- permite stabilirea algoritmului diagnostic la bolnavii
icterici (evaluare CBP si CBIH)
- depistarea altor leziuni ale organelor abdominale
(Ex: chist hepatic, ciroza hepatica, cancer cap de
pancreas)
- dezavantaj: - dificultati explorare CBP
Diagnostic diferential
1. Criza de penetratie ulceroasa:
- dureri iradiaza paravertebral stang si se
atenueaza la ingerare de alcaline
- pozitie antalgica cocos de pusca

2. Colica reno-ureterala dreapta:
- prezenta tulburari mictionale (polakiurie,
disurie)
- modificari sediment urinar (hematurie)
Diagnostic diferential
3. Colica apendiculara:
- greu de recunoscut in forme subhepatice
4. Pancreatita acuta
- durerea iradiaza in bara spre hipocondrul
stang
- alterarea starii generale
- determinarea amilazei in ser si urina transeaza
diagnosticul

Tratamentul litiazei veziculare
Tratament de electie colecistectomia

- clasica (traditionala, deschisa)

- laparoscopica

Colecistectomia traditionala:
- abord: - laparotomie xifo-ombilicala
- laparotomie subcostala (Kocher)
- Inainte de colecistectomie se investigheaza
CBP si caile biliare intrahepatice
- colangiografie intraoperatorie
- ecografia intraoperatorie
-incizie de circa 15-20 cm
-laparotomie subcostala dreapta Kocher
-laparotomie mediana

Mortalitate: sub 1% pentru formele necomplicate
Spitalizare circa 10 zile
Colecistectomia retrograda
-dinspre cistic spre fundul VB (sens opus curgerii
bilei)
-se evidentiaza triunghiul lui Budde / Calot
- se prepara si se sectioneaza intre ligaturi:
-ductul cistic
-artera cistica
-decolare colecist de la col spre fund
-hemostaza + drenaj subhepatic
Colecistectomia anterograda
-dinspre fundul spre VB (sensul curgerii bilei)
-se tractioneaza ficatul si VB expunere plan de clivaj
-se decoleaza VB din pat, dinspre fund spre infundibul
-colecistul ramane prins doar in artera cistica si canalul
cistic
- se prepara si se sectioneaza intre ligaturi:
-artera cistica
-canalul cistic
-hemostaza + drenaj subhepatic
Considerata mai sigura in unele situatii (discutabil)
-camera video miniaturizata
permite urmarirea interventiei pe
monitor video
-instrumentele special concepute:
-permit manipularea
tesuturilor
-pot fi introduse prin trocare
speciale de 5-10 mm diametru-
Colecistectomia laparoscopica:
Se respecta principiile din chirurgia clasica
monitor video
-instrumente special concepute:
-permit manipularea
tesuturilor
monitor video
-permit manipularea
tesuturilor
Se respecta principiile din
chirurgia clasica
-camera de lucru prin
introducerea de CO2 in
peritoneu
(pneumoperitoneu) care
ridica peretele abdominal
-CO2:
-gaz inert
-nu arde
-se elimina usor
-ieftin
monitor video
-permit manipularea
tesuturilor
Colecistectomia laparoscopica - avantaje:
Pentru pacient:
-recuperare mai rapida:
-spitalizare: 2-3 zile fata de 7-10
-revenire munca: 2-3 saptamani fata de 1-2 luni
-durere mai redusa
-estetic: 4 incizii mici in loc de una mare
-risc scazut de:
-eventratii
-sindrom aderential
Colecistectomia laparoscopica - avantaje:
Pentru spital, CAS si societate:
-spitalizare mai redusa
-revenire mai rapida la munca

ECONOMIC:
-avantajos
-investitia initiala in aparatura se amortizeaza rapid

In prezent CL este golden standard, circa 90% din
colecistectomii fiind efectuate laparoscopic
Hidrocolecistul (hidropsul vezicular)
- cea mai frecventa
complicatie mecanica
- produsa prin inclavarea
unui calcul in infundibul
- bila se decoloreaza prin
reabsorbtia pigmentilor
rezultand o bila incolora
- mucoasa veziculei
stimulata de staza secreta
mucus si astfel VB creste in
volum
Tablou clinic:
- Hipocondrul drept formatiune sensibila la
palpare, mobila in sens cranoi-caudal cu
respiratia
- Ecografia imagine transonica, colecist destins
si calcul inclavat in infundibul
- Colangiocolecistografia vezicula exclusa, dar
CBP se poate vizualiza
Hidrocolecistul (hidropsul vezicular)
Hidrocolecistul
Evolutia:
De obicei:
- Suprainfectie hidropiocolecist sau piocolecist
- Perforatia
Mai rar
- calculul se mobilizeaza si recade in cavitatea
colecistului infundibulul se dezinclaveaza si
hidropsul dispare
- In caz de recidiva vezicula in acordeon

Tratament colecistectomia (mai dificila tehnic)
Migrarea calculilor in CBP
Microlitiaza cu usurinta prin ductul cistic si
defileul oddian
Calculii mici prin cistic insotiti de colici repetate
dilatere canal cistic violat
- tratament complex colecistectomie
si indepartarea calculilor din CBP

Fistulele biliare interne
Fistule bilio-digestive
- De obicei intre colecist si duoden sau colecist si
colon

Fistule bilio-biliare
- Intre colul vezicular si CBP

-Ulceratii
-Inflamatie
-Aderente cu alte organe
-Progresia ulceratiei
-Distrugerea ambilor
pereti
-fistula
Mecanism calculii mari:
-fistula bilio-biliara
-duoden
-stomac
-colon
-etc.
Fistule bilio-digestive:
-fistula colecisto-duodenala
Fistulele bilio-digestive
Tablou clinic:
- Precedate de colici si fenomene inflamatorii
- In momentul fistulizarii: posibil diaree,
hemoragie digestiva sau chiar atenuarea durerii
Paraclinic:
- Rx pe gol pneumobilie
- Examen baritat reflux masa opaca in colecist
- Ecografie sesizare pneumobilie

Dg. dificil adesea doar intraoperator
Tratament:
- Colecistectomie
- -Suturare orificiu de comunicare de pe tubul
digestiv
- Rezolvarea litiazei CBP (daca exista)

Operatii dificile datorita aderentelor inflamatorii si
anatomiei modificate
Forma particulara - sindromul Bouveret
ocluzie intestinala datorita unui calcul mare de
obicei inclavare la nivelul valvulei lui Bauhin
Tratament = enterotomie si extragere calcul
(lapaoomie pt ocluzie intestinala)
Colecistita acuta
Anatomie patologica 3 etape:
1 colecistita catarala perete edematiat, intens
congestionat cu luciul mucoaser pastrat
2 colecistita flegmonoasa perete mult ingrosat,
luciul seoasei pierdut
- microscopic infiltratie leucocitara masiva
3 colecistita gangrenoasa perete profund alterat
frunza vesteda
- migrare transparietala a microbilor peritonita in
lipsa perforatiei
Colecistita acuta
Etiopatogenie:

- Microbii din intestin ajung in colecist printr-o
bacteriemie portala tranzitorie sau prin
ascesiune prin caile biliare (atonie oddiana)

- Staza dezvoltare infectie

- ! Majoritatea CA apar ca si complicatie a litiazei
biliare, ar exista si CA nelitiazice (cca 10% din
cazuri evolutie mai severa)

Colecistita acuta
Simptomatologie:
- Episod dureros prelungit (ore zile), cu durere
care nu cedeaza si se agrageaza progresiv
- Febra
- In caz de plastron contractura musculara
localizata, dureroasa spontan
Paraclinic:
- Leucocitoza si VSH crescut
- Ecografie ingrosare pereti si calculi
- Colecistografia contraindicata

Colecistita acuta
Diagnostic diferential:

- Ulcer duodenal perforat
- Apendicita acuta subhepatica
- Abces hepatic
- Pancreatita acuta
- Infarct miocardic perete posterior

Colecistita acuta
Forme clinice:
- Piocolecistul
- Colecistopancreatita acuta
- infectie propagata in caile pancreatice
- durere in bara
- stare generala alterata
- Colecistita acuta emfizematoasa
- grefare germeni anaerobi
- mai ales la diabetici
- mortalitate mare
Colecistita acuta
Evolutie si complicatii:
- Colecistita conica sechelara cu pericolecistita

- Perforatia
- in blocul subhepatic abcedare
- in cavitatea peritoneala peritonita

- Fistulizarea

Colecistita acuta
Tratament: - colecistectomie
- la cald aderentele pericolecistice nu sunt
inca constituite
- urgenta intarziata preferata in prezent
- tratament medical
- repaus fizic si alimetar
- antispastice si antialgice
- punga cu gheata
- antibiotice
- colecistectomie

Complicatii degenerative ale litiazei veziculare
Cancerul de colecist
Degenerare maligna a peretelui vezicular

-majoritatea cc. de colecist:
-insotite de litiaza
-purtatori vechi de calculi
-adenocarcinom f. agresiv supravietuiri rare peste 1 an
de zile

-tablou clinic necarcateristic
-dg. precoce f. dificil
-de obicei dg intraoperator

Complicatii degenerative ale litiazei veziculare
Cancerul de colecist
Degenerare maligna a peretelui vezicular

1. Descoperite pe piesa de colecistectomie (cc in situ)
cam 1-4/1000 colecistectomii
2. Dg. preoperator sau intraoperator:
-colecistectomie + rezectia parenchimului hepatic din jur
-operatii eroice hepatectomii extinse, transplant
hepatic
-rezultate proaste (rar supravietuiri peste 1 an)
Complicatii diverse ale litiazei veziculare
Pancreatita acuta
- Datorita microcalculilor ce paseaza defileul oddian

Stenoza oddiana benigna
- Fibrozare a sfincterului lui Oddi
- Sindrom coledocian major sau minor
Colangiografia retrograda endoscopica
- permite manometria endoscopica
- evidentiaza semnele directe si indirecte
Scintigrafia biliara
- evidentiaza eliminarea intarziata a merkerului in duoden
Tratamentul stenozei oddiene
- exclusiv chirurgical descoperirea regiunii papilare prin
duodenotomie si sectionarea in ax lung a portiunii
intraparietale a coledocului
Litiaza caii biliare principale
Sursele calculilor coledocieni
1. Migrarea din vezicula biliara cel mai frecvent (10%
din litiazele VB)
2. Calculi autohtoni
3. Calculi intrahepatici (foarte rar)
- autohtoni: unele boli parazitare, boala Caroli
- majoritatea secundari : provin din ductul hepato-
coledoc prin migrare in sus

Litiaza cailor biliare principale
Sursele calculilor coledocieni - Migrarea din vezicula
biliara cel mai frecvent (10% din litiazele VB)
1 Forma comuna calculi:
-fatetati
-bine formati
-flotanti in CBP
Usor de extras chirurgical
2 Complexa
- calculi inclavati in papila sau
in coledocul terminal
- localizati intr-un diverticul
coledocian sau in CB
intrahepatice
3 Maligna
- calculi ce inoata in noroi
biliar
- coexista calculi in colecist si
CB intrahepatice
- CBP extaziata egaland
lumenul intestinal -
megacoledoc
Forme anatomo-clinice
2 Forma complexa
-calculi sfaramiciosi sau
-sedii deosebite:
-inclavati in papila / coledoc
terminal
-intr-un diverticul coledocian
-in CB intrahepatice
Mai dificil de extras chirurgical, pot
necesita gesturi suplimentare
(sfincteropapilotomia)
3 Forma maligna
- calculi ce inoata in noroi biliar
- coexista calculi in colecist si CB
intrahepatice
- CBP ectaziata egaland lumenul
intestinal - megacoledoc
CBP - nefunctionala
Tablou clinic
- Dominat de aparitia icterului
- Sindrom coledocian triada Villard Charcot
- durerea colica biliara
- febra insotita de frisoane, consecinta a infectiei -
staza
- icter semnifica obstructia biliara, scaune
decolorate, urini pigmentate, prurit cutanat,
bradicardia
- in obstructiile maligne progresiv, ireversibil
Formele clinice:
1. Disimulate / atipice
- dureroase
- cu angiocolita acuta
- dispeptica
- casectizanta
- latenta
2. Manifeste
- caracterizate prin triada lui Villard-Charcot
- diagnostic etapa 1 natura obstructiva
etapa 2 diagnostic etiologic

Explorari paraclinice:
Ecografia destul de imprecisa
recunoaste alti factori etiologici
decide strategia de diagnostic -CBP sau CBIH:
-dilatate icter mecanic
-nedilatate icter medical
CT valoare limitata deoarece multi calculi au densiati
similare cu a bilei
Colangiografia practicata numai in obstructii benigne
CTPH indicata in ictere de etiologie maligna
ColangioRMN de electie, scumpa
CRE metoda cea mai precisa, folosita in prezent mai
ales in scop terapeutic
Complicatiile litiazei CBP
Complicatii mecanice Icterul
2 situatii:
- calcul > 3 mm obstrueaza lumenul coledocului inferior
icterul va fi fluctuent
- calcul inclavat in papila icter intens si persistent
- edem la locul inclavarii, spasmul oddian obstacol
complet
- ulceratii ale mucoasei vindecare- stenoza oddiana
Obstacol malign semnul lui Courvoisier- Terrier
Complicatii inflamatorii Angiocolita acuta
Angiocolita inflamatia CBP
Colangiolita inflamatia CB intrahepatice

Fenomen patogenic staza biliara, infectie pe cale
hematogena prin bacteriemie

Tablou clinic sindrom coledocian major febra 39 C
- mai multe pusee febrile pe zi
- moderata hepatomegalie sensibila la
palpare

Forme clinice
- Benigne tratament antibiotic recidiva ciroza biliara
- Hiperseptice transformarea purulenta a bilei
- aparitie microabcese hepatice cu soc
toxico-septic
- Ictero-uremigena creste azotemia
- instalare oligo-anurie
- semne de insuficienta hepatica (sindrom
hemoragipar, coma hepatica, icter)
! Formele grave ajung la mortalitate de peste 50%
Diagnostic pozitiv- usor cand se cunoaste substratul litiazic
- nu se recomanda explorare invaziva
Tratament administrare antibiotice
- reechilibrare hidro-electrolitica
- interventie chirurgicala de urgenta
colecistectomie si dezobstructie si drenaj CBP daca
starea generala permite
- in forme grave operatii seriate
colecistostomia sau drenajul Kehr
Alte complicatii
1. Ciroza biliara consecinta a repetarii angiocolitelor
stimuleaza procesul de fibroza
2. Stenoza oddiana benigna factor favorizant
cicatrizarea ulceratiilor - inclavare
calcul in papila
3. Pancreatita acuta consecinta pasaj microcalculi
repetat prin defileul oddian sau
inclavarea lor la acest nivel

Tratamentul litiazei CBP
Forma comuna

Colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr
Coledocolitotomie incizie perete anterior al coledocului
pe ax lung al ductului si extragerea calculilor
Drenaj Kehr tub in T cu
-bratul scurt in CBP
-bratul lung exteriorizat prin peretele
abdominal
-rol dublu:
-evita stenoza
-supapa de siguranta pentru scurgerea bilei
Potoperator: colangiografie prin tub direct in CBP si
extragere dupa 12-14 zile
Drenaj Kehr
Forma complexa

Calculi inclavati in papila sfincterotomie/sfinctero-plastie
oddiana urmata de drenaj Kehr

Calculi din CB intrahepatice se extrag cu sonda Dormia si
prin spalaturi sub jet a CB intrahepatice

Coledoc dilatat (peste 15-20 mm) indicatie derivatie bilio-
digestiva anastomoze coledoco-duodenale latero-
laterale
Anastomoza coledoco-duodenala L-L
Forma maligna
Dilatare mare a CBP
drenaj larg care sa
evite total staza
biliara hepatico-
jejunostomia pe ansa
in Y a la Roux
Pregatire preoperatorie

- Corectare tulburari de coagulare vit K
- Combaterea infectiei ampicilina, cefalosporine,
gentamicina, metronidazol
- Bolnavi varstnici cardiotonice
- Corectare dezechilibre hidro-electrolitice
Tratament mini-invaziv endoscopic - ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangio-Pancreatography)

Pe cale endoscopica (oral esofag stomac - duoden)
- Introducere endoscop special pana in D2
- Vizualizare papila
- Sfincterotomie Oddiana
- Extragere calculi
- Colecistectomie laparoscopica inainte sau dupa
Tratament mini-invaziv endoscopic ERCP
Avantaj: mortalitate si morbiditate mai redusa
Dezavantaj: sfincterotomie obligatorie, aparatura + training
special
Tratament mini-invaziv endoscopic ERCP
Permite si alte gesturi dilatatii CBP, stenturi pt tumori,
biopsii etc.
Va multumesc!!!

Cai Biliare

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cai Biliare

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

LITIAZA BILIARA

Def: boala caracterizata prin prezenta de calculi la

Você também pode gostar