SÍNDROMES COLESTÁTICAS

“Obstrução do trato biliar”

Se ↑ Bilirrubina Direta  FA/ GamaGT TGO/TGP

Lesão Hepatocelular X Síndrome Colestática

Predominam transaminases Predominam enzimas canaliculares
TGO/TGP FA/ GamaGT

SÍNDROME COLESTÁTICA
Etiologias Principais:
- Doença Calculosa Biliar
- Neoplasia Maligna
- Doença autoimune de via biliar

COLESTASE = USG ABDOME

O USG nem sempre enxerga um Ca, um cálculo... mas o USG consegue localizar
grosseiramente o local que esta obstruído!

“Colédoco dilatado em toda sua extensão”

“Colédoco e vesícula não visualizados; via biliar intra-hepática dilatada”

TIPO PARA GUARDAR...

Amarelo - Mais comum (80%)
- Colesterol (radiotransparente)
- Risco: sexo feminino, obesidade, doença ileal (Crohn, ressecção) ...
Preto - Composição: Bilirrubinato de cálcio
- Risco: hemólise, cirrose, doença ileal
Castanh - Origem: se forma na via biliar
o - Risco: colonização bacteriana por obstrução (cisto; tumor) ou parasita
(Clonorchis sinensis)

DOENÇAS CALCULOSAS BILIARES

 COLELITÍASE
Presença física do cálculo na vesícula biliar
80% dos pacientes são assintomáticos
CLÍNICA: dor no HD que dura < 6 hs (geralmente depois de uma alimentação +
gordurosa) e MAIS NADA de significante.
DX: Ultrassonografia abdominal
Imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior
PS: o pólipo de vesícula tem uma imagem hiperecogênica, MAS não tem uma
sombra acústica.
TTO Sintomático: Colecistectomia Laparoscópica

QUANDO OPERAR O ASSINTOMÁTICO?

Operar se:
- Vesícula em porcelana
- Associação com pólipo
- Cálculo > 2,5 – 3 cm
- Anemia Hemolítica

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 COLECISTITE AGUDA
Inflamação por obstrução duradoura da vesícula
CLÍNICA (SINAL LOCAL): Dor > 6 hs + Sinal de Murphy (interrupção súbita da
inspiração durante a palpação do HD).
OBS: SEM icterícia SUSPEITA
SINAL SISTÊMICO: Febre + Leucocitose + ↑ PCR
DX (imagem):
- USG ABDOME
- Outros: Cintilografia biliar (padrão ouro), ColangioRM, TC
TTO:
- Antibioticoterapia (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo)
Tem que cobrir Gram –
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PRECOCE (até 72 hs)
CASO GRAVE (sem condição cirúrgica): COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA
 Complicações
o Empiema (conteúdo purulento)
o Gangrena  Perfuração (livre, fístula...)
 Íleo biliar (obstrução intestinal)
o Colecistite enfisematosa (homem diabético)
 Clostridium: ar no interior e na parede  PATOGNOMÔNICO de C.
enfis.

 COLEDOCOLITÍASE
Cálculo no colédoco
Primaria: 10% / Secundária: 90%
CLÍNICA:
 Icterícia (Colestática) intermitente
 Vesícula não-palpável
DIAGNÓSTICO:
 Início com: USG ABODME
 MELHORES:
o ColangioRM  sem contraste
o USG endoscópico não invasivo, método de dx
o CPRE  Invasivo, dx e terapêutico

PESQUISA DE COLEDOCOLITÍASE
OBS: Também feita no pré-op de colelitíase sintomática
Probabilidade ALTA:
- USG com cálculo no colédoco
- Colangite aguda (icterícia + febre) CPRE
-Bilirrubina total > 4 + colédoco dilatado

PROBALIDADE MODERADA:
ColangioRM
- Idade > 55 anos
USG endoscópica
- Colédoco dilatado
*Colangiografia intraoperatória
- Bioquímica hepática dilatada

PROBABILIDADE BAIXA: Não investiga

Nenhum preditor Via biliar

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TTO:
CPRE  idealmente
- Enficterotomia
- Dilatação papilar com balão
- Terapia intraductal

 COLANGITE AGUDA
Obstrução + Infecção
(cálculo, tumor...)

MANIFESTAÇÕES:
1) Não-grave: TRÍADE DE CHARCOT
Febre + icterícia (Colestática) + dor abdominal
2) Grave: PÊNTADE DE REYNOLDS
(...) + hipotensão + redução do sensório

TTO:
- Antibiótico
- Drenagem Biliar  imediata (se grave) ou eletiva (se não-grave)
Obstrução baixa: CPRE
Obstrução alta: Drenagem transhepática percutânea

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 TUMOR PERIAMPULAR
Colestase + Vesícula Palpável
 Ca Cabeça de pâncreas  Ca 19.9/ AdenoCa ductal
 Ca ampola de Vater  Necrose esporárdica: Alívio da icterícia + melena
 Colangiocarcinoma
 Duodeno

CLÍNICA
Icterícia Colestática PROGRESSIVA + VESÍCULA DE COURVOISIER +
Emagrecimento

DIAGNÓSTICO
USG Abdome
TC ABDOME  padrão ouro

TRATAMENTO CURATIVO (raro):

CIRURGIA DE WHIPPLE (duodenopancreatectomia)

TUMOR DE KLATSKIN
(COLANGIOCARCINOMA PERIHILAR)
Colangiocarcinoma + comum

CLÍNICA:
Icterícia colestática PROGRESSIVA + Emagrecimento

USG:
Vesícula MURCHA + Dilatação de Via Biliar Intrahepática

*Confirmação: ColangioRM e/ou TC

Classificação de BISMUTH
Tipo I: Ducto hepático comum
Tipo II: Junção dos hepáticos
Tipo IIIa: Hepático direito
Tipo IIIb: Hepático esquerdo
Tipo IV: Ambos os hepáticos

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

Esteatose alcoólica  Libação
Hepatite alcoólica  Libação no bebedor crônico

FISIOPATOLOGIA
Bebedor crônico --------------- Acetaldeído ------------- Agressão
Libação

CLÍNICA ALCOOL
1. HEPATITE: febre, icterícia, dor, TGO > TGP, transaminases até 400 U/L
2. LEUCOCITOSE: reação leucemoide

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TRATAMENTO
- Grave (Maddrey ≥ 32): Corticoide* (28 dias)
- Alternativa: Pentoxifilina

SÍNDROME DE MIRIZZI
Cálculo impactado no ducto cístico, realizando efeito de massa sobre o ducto hepático

Importância de prova  COMPLICAÇÃO DA COLECISTITE: COLESTASE

“Não é mais Colecistite pura e simples...”

TRATAMENTO
Colecistectomia (ABERTA?)

DOENÇA AUTOIMUNE DA VIA BILIAR

Icterícia colestática + Prurido/ Cirrose (sal biliar)
- Colangite Biliar Primária (CBP) / Cirrose biliar primaria
Ductos do espaço porta
Mulher
AR, Sjögren, T. Hashimoto
Antimitocôndria

- Colangite Esclerosante Primaria (CEP)

Grandes vias biliares
Homem
Retocolite ulcerativa
p-ANCA

TRATAMENTO
Retardar evolução: Ác. Ursodesoxicólico (CBP x CEP)
Caso avançado: transplante hepático