Exame de toque retal Posições para realização do exame

A posição mais adequada é a GENUPEITORAL,

Região anoperianal
A região anoperineal é constituída pelo períneo e
anûs, sendo seu exame feito pela inspeção e
palpação, este último procedimento inclui o toque
retal.
Região perineal (Rombóide)
• Monte do púbis anteriormente (mulheres),
• Faces mediais (internas) das coxas lateralmente
Mas a mais usada é a posição de SIMS (decúbito
• Pregas glúteas e a extremidade superior da fenda lateral esquerdo com a coxa direita e fletida em
Interglútea posteriormente. ângulo 90°).

Anatomia da região anatomoperineal
É um compartilhamento pouco profundo do corpo,
limitado pela abertura inferior da pelve e separado da
cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior
do diafragma da pelve (formado pelos músculos
levantador do ânus e isquiococcígeo).
Sociotécnica
Boa iluminação e o uso de luvas é obrigatório.
Inspeção
Afastar as nadegas
A pele da região perianal é mais pigmentada que a
adjacente e, frequentemente, pregueada de modo
radiado.
• Espessamento e escoriações (prurido anal)
• As lesões mais comuns são hemorroidas
(dilatação das veias hemorroidárias), fissuras,
condilomas, prolapsos e neoplasias.
Com a manobra de valsalva, dá pra ver o prolapso de
algumas hemorroidas internas.
As lesões são descritas como em
relógio,( Ex há 3 horas).

Hemorroida externa sem sinais de

trombose ou sangramento recente).
Importante -> Explicar com muita clareza a
importância e a necessidade da realização do exame
(jamais exagerar, falar de forma clara para quebrar a
inibição inicial).
Importância do exame Hemorroida externa com recente
A exploração digital do reto constitui, isoladamente, episódio de sangramento e
um dos mais valiosos recursos propedêuticos de que coágulos aderidos).
dispõe o médico.
Um exame físico só pode ser considerado completo
quando dele consta um toque retal.
O que podemos encontrar no exame?
Doenças orificiais, Câncer (de colo retal, de margem
anal), Hiperplasia Prostática Benigna, DSTs, Síndrome
de Fournier.
Condilomas
 Exame digital
O paciente deve ser
devidamente esclarecido sobre
o procedimento que será feito.
• Durante o exame, poderá ter a
sensação de estar evacuando.
1- Lubrificar previamente o dedo enluvado (com
xilocaína) o dedo indicador da falange média à
distal para realizar a palpação digita do canal anal;
2- Usar a mão esquerda para tracionar as nádegas;
3- Pressionar a polpa digital do indicador direito
lubrificado ao esfíncter até sentir o relaxamento,
então introduzi-lo o mais profundo possível, em
direção à parede anterior do reto;
4- Realizar rotação de 180° de um lado e outro para
avaliar parede retal e massas pélvicas.
Investigando-se os seguintes elementos:
• Tônus do esfíncter externo.
• Sensibilidade.
• Presença de tumores ou irregularidades.
Reflexo bulbo cavernoso.
As estruturas a serem examinadas são:
• Parede anterior, pela qual se avaliam a próstata,
as vesículas seminais e o fundo de saco
vesicorretal.
• Parede lateral esquerda
• Parede lateral direita
• Parede posterior (sacro e cóccix)
• Para cima (até onde alcançar o dedo).
Indicações
Dor anal ou perianal, dor abdominal, sangramento
retal, hemorroida, CA anal e retal, condiloma anal,
constipação, incontinência fecal, fissura anal,
síndrome do intestino irritável, deficiência neurológica
e nos homens, prostatite, CA de próstata, HPB.
Exame da próstata
É feito por meio do toque retal ,
o qual revela a próstata na face
anterior do reto.
Logo acima de cada um dos
lados , temos as vesículas
seminais.
• O peso da próstata no homem adulto varia entre
20 e 30 g
• A próstata tem uma estrutura musculoglandular e
mede em torno de 4 cm no sentido transversal,
tem 3 cm de diâmetro vertical e mais ou menos 2
cm de diâmetro anteroposterior.
• Analisar o tamanho, a consistência, a superfície, os
contornos, o sulco mediano e a mobilidade da
próstata.
Normal: palpável na parede anterior do reto como uma
estrutura em formato de coração ( pirâmide invertida,
maça, pera) com a base voltada para cima e o vértice
para baixo. Seus lobos laterais são separados por um
sulco mediano (encaixe , septo vertical ou sulco
interlobular).
 Semiologia do sistema linfático
Sistema linfático
O sistema linfático é um sistema vascular paralelo ao
circulatório, constituído por uma vasta rede de vasos
semelhantes às veias (vasos linfáticos) que se
distribuem por todo o corpo.
Ele auxilia o sistema venosos na drenagem ao fazer
retornar para a circulação o líquido acumulado no
interstício. O líquido flui dos espaços intersticiais para
os vasos linfáticos e depois volta para a circulação.
Possui 3 funções básicas:
- Conservação das proteínas plasmáticas
- Absorção de lipídios
- Defesa contra doenças (pela fagocitose e resposta
imunológica).
Vasos linfáticos
Originados pelos capilares, com paredes de 3
camadas, semelhante as paredes das veias e um
número maior de valvas, que permitem a linfa fluir em
uma única direção.
Capilares linfáticos
Presentes em quase todos os tecidos do corpo. Os
capilares mais finos vão se unindo em vasos linfáticos
maiores, que terminam em dois ductos: torácico
(recebe a linfa procedente da parte inferior do corpo,
do lado esquerdo da cabeça, do braço esquerdo e de
partes do tórax) e o linfático (recebe a linfa
procedente do lado direito da cabeça , do braço
direito e de parte do tórax), que desembocam em
veias próximas do coração.
Linfa: líquido que circula pelos vasos linfáticos,
semelhante ao sangue, sem hemácias e 99% de
linfócitos (um tipo de glóbulo branco que se
desenvolvem na medula óssea, se deslocam no
sistema linfático e produzem anticorpos para
defender o organismo de infecções).
Importância do fluxo da Linfa
Cerca de 50% da proteína perdida nos capilares é
recuperada pela circulação linfática.
A drenagem insuficiente pode levar a um acúmulo de
líquido intersticial (edema).
Alguns linfedemas podem causar deformidades. Ex
elefantíase (linfedema ocasionado pelo bloqueio dos
vasos linfáticos).
Órgãos linfáticos:
Tonsilas, timo, baço, placas de Peyer e linfonodos.
Tonsilas
Vários grupos de tonsilas formam um anel de tecido
linfoide. Aglomerados de tecido linfoide nodular sob o
epitélio da cavidade oral da faringe, parcialmente
encapsulados que protegem o organismo contra a
entrada de antígenos junto com o ar ou com os
alimentos. Como resposta de defesa, há proliferação
de linfócitos B e sua diferenciação em plasmócitos
(produzem imunoglobulinas).
Podem-se acumular células epiteliais descamadas,
linfócitos e bactérias nas criptas. Nas amigdalites, esses
acúmulos aparecem como pontos purulentos.
A tonsila faríngea quando inflamada e hipertrofiada é
chamada adenoides.
Timo Placas de Peyer ou Conglomerados linfonodulares
O timo é um órgão localizado no tórax, entre os ileais
pulmões e a frente do coração, o qual reduz de São agregados de nódulos linfáticos que constituem
tamanho conforme as fases da vida e suas funções um componente principal do tecido linfático
não são perdidas. associado ao intestino (GALT) e são particularmente
A principal função do timo é a maturação dos grandes no íleo.
linfócitos T
Os linfócitos imaturos são produzidos na medula
óssea e migram até o timo, onde amadurecem e
transforma-se em linfócitos T. Do timo eles entram na
corrente sanguínea e chegam aos tecidos linfoides.

Função: reconhecer e absorver antígenos e patógenos

e desencadear respostas imunológicas com
especificidade a antígenos nas mucosas.
Linfonodos
Baço
São pequenas estruturas ovais localizadas interpostas
É um órgão mole , de consistência muito friável,
no trajeto dos vasos linfáticos.
altamente vascularizado, de coloração púrpura escura
Sua função é criar uma barreira ou filtro contra a
e tamanho variável (adulto 12 cm de comprimento, 7
penetração, na corrente sanguínea, de
cm de largura e 3 cm de espessura), localizado na
microrganismos, toxinas ou substâncias estranhas
região do hipocôndrio esquerdo, entre o fundo do
e/ou nocivas ao organismo.
estômago e o diafragma e sua extremidade cranial se
Como resposta a uma inflamação, o linfonodo pode
estende na região epigástrica.
aumentar de tamanho e torna-se doloroso formando
Possui 4 funções:
o que vulgarmente chamamos de íngua.
- Destruição do sangue (os eritrócitos velhos são
São numerosos (500 a 600 pelo corpo), interpostos no
destruídos em sua maioria no baço).
trajeto dos vasos linfáticos, geralmente encontrados
- Função imunológica (participa da resposta imune).
em grupo ou cadeia. Ocorrem, por exemplo, no
- Armazenamento de sangue (reserva de eritrócito).
pescoço, nas axilas e nas virilhas.
- Filtragem de sangue
São órgãos pequenos, ovoides, com reentrância, o
hilo.

Palpação do baço – puxa o tórax sob sua mão

esquerda, coloca a mão esquerda na área hipogástrica
esquerda e vai apertando em direção superior
bilateral durante a inspiração.
Posição de Schuster – paciente em decúbito lateral No lado convexo entram os vasos
direito, com a perna direita estendida e a coxa linfáticos aferentes e no lado
esquerda fletida sobre o abdômen em um ângulo de côncavo, no hilo, penetram as
90° o ombro esquerdo é elevado com o braço artérias e os nervos, e saem as
esquerdo sobre a cabeça. veias e o vaso linfático eferente.
Manobra de Mathieu- Cardarelli - examinador a A linfa percorre um caminho
esquerda do paciente com as mãos em garra. A cada unidirecional, por causa das
inspiração a borda do baço será percebida pelas válvulas dos vasos linfáticos.
polpas digitais, quando o baço tiver aumentado de
volume.
 Linfonodos podem ser superficiais ou profundos

Cadeia ou grupo ganglionar de cabeça e pescoço

(300 – 3 %)
- Cadeia gg de MMSS
- Cadeia gg de MMII
- Cadeia gg de tórax
- Cadeia gg de abdômen

OBS: os linfonodos da cadeia supra clavicular

esquerda compartilham a drenagem linfática com a
maior parte dos órgãos abdominais. Assim, a palpação
de linfonodo endurecido na fossa supraclavicular
(linfonodo de Virchow – sinal de Troisier) pode
representar metástase de câncer abdominais.
Exame físico
Inspeção
Boa iluminação, homogeneamente toda a região e
contralateral.
Palpação
A cabeça do paciente deve estar levemente inclinada
para o lado examinado.
Palpar linfonodos ou gânglios linfáticos superficiais
com as polpas digitais e face ventral dos dedos
indicador, médio e polegar com movimentos
circulares ou deslizamento.
Características semiológicas que devem ser
analisadas:
Localização (grupo e área drenada, órgão afetado),
tamanho e volume (0,5 a 2,5 cm), coalescência,
consistência, mobilidade, sensibilidade, sinais
filogísticos na pele e fístula.
OBS:O exame físico geral inclui a investigação
sistemática dos linfonodos superficiais. A avaliação
dos linfonodos profundos só é possível com exames
de imagem.
Normal: linfonodos individualizados, moveis,
indolores e de consistência borrachosa.

Grupo ganglionar da cabeça ao pescoço

Linfonodos cervicais: ajusta-se a cabeça em uma

posição que relaxe os músculos do pescoço,
inclinando levemente a cabeça para o lado que se
deseja examinar. São facilmente palpáveis com o
examinador posicionado atrás do paciente.
Linfonodos da cadeia jugular: são mais bem
examinados apreendendo-se o músculo
esternocleidomastóideo entre o polegar e os dedos
indicador e médio de uma das mãos.
Linfonodos do nível I: utiliza-se as polpas digitais da
mão direita para a palpação.
Linfonodos do nível V: com a mão esquerda segura-se
delicadamente a cabeça do paciente, em ligeira
rotação, utilizando-se as polpas digitais da mão direita
executando-se movimentos circulares, delicadamente,
na região correspondente aos linfonodos.

A palpação dos linfonodos das cadeias bucal,

parotídea, préauricular, retroauricular e occipital deve
ser feita por compressão bidigital, utilizando a polpa
dos dedos indicador e médio, executando-se
movimentos giratórios.
 Grupo ganglionar dos membros superiores OBS: os linfonodos da
cadeia supra clavicular
esquerda compartilham a
drenagem linfática com a
maior parte dos órgãos
abdominais. Assim, a palpação de linfonodo
endurecido na fossa supraclavicular (linfonodo de
Virchow – sinal de Troisier) pode representar
metástase de câncer abdominais.
Grupo ganglionar dos membros inferiores

Se houver sintomas relacionados às mamas, o

examinador deve sempre palpar ambas as axilas e as
fossas infra e supraclaviculares, a fim de determinar a
presença dos gânglios linfáticos.
Linfonodos estão situados no tecido conectivo e são, O paciente deve estar deitado, com a região a ser
assim, de fácil mobilidade. O examinador deve examinada despida, sendo a palpação dos linfonodos
“capturar” os gânglios e senti-los escapar entre os inguinais ou crurais feita com os dedos do examinador
dedos. em extensão, deslizando suavemente, em
• Para a palpação dos linfonodos axilares, movimentos circulares ou lineares.
retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve A palpação dos linfonodos poplíteos é realizada com o
se colocar à frente do paciente. Com o paciente paciente em decúbito ventral, com a perna
sentado ou de pé, o examinador segura semifletida. O examinador mantém os dedos
gentilmente o membro superior do lado a ser estendidos ou em garra. Cumpre ressaltar que os
examinado, ligeiramente fletido, com a mão linfonodos desta região raramente são palpáveis.
heteróloga.
• A fossa axilar será examinada com a mão
heteróloga, em posição de garra. Deve-se
executar deslizamento suave com a pele contra o
gradil costal da região axilar e infra-axilar, na
região anterior, medial e posterior da fossa axilar.
• A palpação dos linfonodos retropeitorais é
realizada com o examinador em frente ao
paciente, e, com a mão em pinça, procede-se à
compressão e ao deslizamento em toda a face
posterior acessível do músculo grande peitoral.
• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz
em continuação à palpação dos linfonodos
axilares e retropeitorais. Para isso, mantém-se o
membro superior do paciente em flexão,
segurando o antebraço com a mão heteróloga.
Com a mão contrária, em posição de “pinça”,
procede-se à compressão e ao deslizamento da
goteira epitrocleana. Geralmente, apenas um
linfonodo é palpável neste local.
 Adenomegalias
• Linfonodos hipertrofiados
• Hipertrofia infância
• Adenites
• Muito volumosos
• Duros e fixos
• Localizado ou generalizado

Adenomegalias e esplenomegalia
Causas: DID, linfo proliferativas, Doenças de depósito,
iatrogênicas.

RC irregular e o desdobramento da B2 são alterações
fisiológicas.
O eletrocardiograma apresenta arritmia sinusal
respiratória (variabilidade cíclica e não patológica).
Paciente sem alterações clínicas, foi liberado para
realização de atividades físicas.
Consciente: responsivo, orientado em tempo, espaço.
Sonolento: paciente cochilado e só de falar ele
responde.
Obnubilado: sonolento + desorientado
Torporoso ou estupor: somente abre os olhos com
estímulo doloroso.
Comatoso: sem resposta.
Para testar a força do paciente, podemos fazer:
Barré nos membros superiores (paciente com os
MMSS esticados e o examinador aplica uma força
neles, a intenção é o paciente fazer uma força de
resistência).
Barré para membros inferiores (paciente em decúbito
ventral com MMII em ângulo de 90° entre coxa e
perna e pede para manter a perna nessa posição).
Mingazzini (paciente em decúbito ventral com MMII
em ângulo de 90° entre coxa e perna e pede para ele
manter a perna nessa posição).
• Reflexo cutâneo plantar - Sinal de MMII para
testar lesão piramidal, se estender (sinal de
Babinski).
• Paciente apresenta massa palpável pulsátil em
região mesogástrica (aneurisma de aorta
abdominal).
• Hipótese diagnóstica- Paciente PA ALTA, lesão
piramidal (Sinal de Babinski), déficit motor,
pensamos em Encefalopatia hipertensiva e AVC.
Nesse paciente o coração deve ser hipertrófico, IC
diastólico e na ausculta B4.
B4 está ligado a hipertrofia, B3 ligada a dilatação.
ITB deve estar diminuído
Exames complementares: tomografia de crânio
(esperasse que hemisfério direito esteja diferente do
esquerdo no caso de AVC).
• Quais os sinais de baixo debito cardíaco
decorrente da IC congestiva:
Os quimioterápicos para tratar o câncer,
principalmente o grupo da doxorubicina podem ser
miocardiotóxicos, causando toxicidade no miócito e
levar a insuficiência cardíaca no lado direito ou
esquerdo (+ comum) do coração. No caso a IC
congestiva esquerda, leva ao baixo débito para
frente. com PA alta e pulso filiforme (associado ou
não a taquicardia) e para trás deixa no pulmão um
aumento da pressão hidrostática com vazamento de
líquido para os pulmões e sintomas de dispneia (
inicialmente aos esforços e depois progridem para
ortopneia e dispneia paroxítica noturna).
• Pode ter na ausculta a presença de B3.
• No cérebro pode ocorrer alteração do nível de
consciência devido ao baixo débito e IC sistólica.
• MMII com edema
• Abdome pode ter ascite (macicez móvel,
piparote).
• Palpação do fígado (Lemos torres, rechaço e
Mathieu).
• Palpação do baço (posição de Schuster).
• Musculo periférico -atrofia muscular, perda de
força (sarcopenia) e pode evoluir para caquexia
cardíaca.
• Rim – urina pouco (oligúria) ou < 200 ml em 24h
(anúria).
• Onde está a lesão? No miocárdio, sendo uma
Cardiomiopatia Congestiva dilatada tóxica.
• Pode estar presente nessa paciente um sopro
típico que pode desaparecer ao retirar a droga.
 Quadro clínico 7 :Homem , 54 anos.

Cacosmia: sente cheiro ruim.

Halitose: mal halitose.
Na gravidez o 02 é aumentado
FR– Taquipneia discreta
FC- Taquicardia discreta
Sopro diastólico ++++/6 pode estar acompanhado de
um frêmito que vai para a axila esquerda (ou seja, da
ponta do coração).
PA na gravidez reduz em torno de 10 mmHg.
Pode-se encontrar estertores finos ou crepitantes que
podem sumir ao tossir ou espirar.
Hipótese diagnóstica: estenose mitral
Causa mais frequente: febre reumática
Diagnóstico sindrômico: IC esquerda.
Exames complementares: Eletrocardiograma, raio x
de tórax (porém avisar o técnico de raio X) e
ecocardiograma.

Hipótese diagnóstica: doença pulmonar obstrutiva

crônica (enfisema pulmonar).

Radiografia de tórax em PA, onde observamos uma

imagem de hipotransparencia, no lobo médio do
pulmão direito e na seta está o oncograma aéreo.

Diagnóstico: Abdômen agudo perfurativo- >
Pneumoperitonio.
Devido a localização da dor, abdômen em tábua, os
sintomas, a presença de infecção no exame
laboratorial, sinal de jobert é sugestivo de
pneumoperitônio.
Quadro clínico 8: Mulher, 45 anos
Hipóteses diagnósticas: Colecistite aguda, úlcera
péptica, apendicite e abdômen agudo.
Diagnóstico: Colecistite aguda.
A colecistite consiste em uma inflamação da vesícula
biliar, geralmente decorrente da obstrução do duto
cístico provocada por um cálculo. A dor é contínua
com agudização em cólica, permanece no abdômen
direito.
Sinal de Murphy é sinal sugestivo de colecistite.
**Acolia e icterícia não dá na colecistite, pois a bile
continua passando.
Caso 9
** Lesão há 6 horas é posterior
**Lesão fixa, endurecida, irregular dá indícios de
malignidade.
Paciente com boa funcionalidade, quadro de anemia
assintomática, perda de peso e pesquisa de sangue
oculto nas fezes positiva. Prosseguiu- se investigação
com anuscopia, retoscopia e colonoscopia, com
biópsia sendo diagnosticada CA de reto. Foi
encaminhado para estadiamento e avaliação com
proctologista.
Caso clínico 10
Diagnóstico: hipertireoidismo decorrente da doença
de Graves.
Aumento do volume discreto (bócio) e exoftalmia
(olhos saltados devido ao aumento de polissacarídeo
atrás do globo ocular, sugestivo de hipertireoidismo).
Manobra: Pembertom.
Exames: Ultrassom, Doppler de carótida e exames
laboratoriais de função tireoidiana (T4 livre e TSH).
Caso clinico 11
Hemograma, hematócrito no limite inferior.
Leucócito normal
Tireoide normal
Ureia e creatinina no limite superior.
Glicemia de jejum ta aumentada (normal 70 -100)
Tolerância a glicose diminuída
Diagnóstico: Diabetes Mellitus
Após um ano, HbA1C está aumentada (para
diagnóstico 6,5 e para paciente em tratamento abaixo
de 7)