Curso de Eletrocardiograma

Prof.ª Tatiana Assad

Aula 03 – 24.03.2021

 Complexo QRS – Se quer ver a sobrecarga do

COMPLEXO QRS – SOBRECARGAS VENTRICULARES
INTRODUÇÃO
 É a representação eletrocardiográfica do que
acontece com o músculo cardíaco
 Tipos de hipertrofia ventricular –
o Concêntrica – sobrecarga em que o músculo
está muito espesso, tem o aumento da
massa muscular
 No ECG o tamanho da onda é muito
grande porque representa a carga
elétrica de toda essa massa
muscular
o Excêntrica – dilatação do ventrículo com o
músculo fino
 Mas como não tem muita massa,
pode não ser bem representado no
ECG
OBS – Quando mais massa e células musculares tiverem
mandando impulso elétrico é mais fácil de identificar no ECG
REVISÃO CRITÉRIOS EC G NORMAL
ventrículo, vai olhar isso na onda que representa o
ventrículo, então olha pelo Complexo QRS
o Onda R ou Onda S grandes (amplitude)
DICA –
Critério de sobrecarga = AMPLITUDE do QRS = onda R ou onda
S grandes indicam sobrecarga de VD ou VE
Critério de bloqueio de ramo = DURAÇÃO do QRS = QRS largo
indica bloqueio de ramo direito ou esquerdo
SOBRECARGAS VENTRICULARES
 O exame padrão ouro é o ecocardiograma – possível
analisar aumento massa, hipertrofia de VD ou VE, tipo
de hipertrofia, dilatação ventricular etc (pequenas
alterações já podem ser vistas)
 Pelo ECG, usa-se diferentes critérios para a análise
de sobrecarga ventricular, pois ela é muito DIFÍCIL de
ser visualizada
o Os diferentes critérios tem sensibilidade
baixa e especificidade variável para alta –
significa que existe uma chance muito
grande de ter aumento de massa e o ECG
não detectar isso
 Porém, se no ECG tiver o critério positivo – é muito
específico e se conseguiu enxergar é porque é uma
sobrecarga muito grande
o Mas o fato de NÃO ter alteração no ECG não
quer dizer que não tenha sobrecarga

SOBRECARGA VENTRICUL AR ESQUERDA

 Onda P – avalia a sobrecarga atrial

o Em D2 pode ter até 2,5x2,5 mm –
 Amplitude > 2,5 mm = sobrecarga
 O critério mas amplamente difundido é o de
de AD (> 0,25 mV)
Sokolow-Lyon –
 Tempo > 2,5 mm (100 ms) =
o Somar o tamanho das ondas S (amplitude)
sobrecarga de AE
em V1 com a onda R de V5 ou V6 (escolher
o Fase positiva aumentada em V1 =
qual está maior)
sobrecarga de AD
o Se isso der > 35 mm preenche o critério de
o Fase negativa aumentada em V1 =
Sokolow para sobrecarga ventricular
sobrecarga de AE
Marina Cavalcante Chini
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OBS – O QRS é mais negativo em V1 e mais positivo em V6

(cima/baixo; direta/esquerda); em V1 o eletrodo vê o eixo
‘fugindo’ dele por isso a Onda S é maior (negativa), e em V5 e
V6 o eletrodo enxerga o eixo elétrico ‘chegar’ por isso a Onda
R é maior (positiva)

Onda S mais profunda em V1 e praticamente não

existe em V5 e V6

Onda R praticamente inexistente em V1 e em V5 e V6

enxerga quase que apenas ela

CASO 1
 Mulher de 44 anos com válvula aórtica bicúspide
o A válvula aórtica bicúspide pode, ao longo da
vida, pode vazar muito ou ficar estenótica –
então pode ter insuficiência aórtica ou
estenose aórtica
 Se tem estenose aórtica o VE tem
que fazer muito mais força para
ejetar e então causa sobrecarga
 Nesse caso, se somar a Onda S em V1 com a Onda R
em V5 (é maior do que em V6) = 36 mm
Conclusão – apesar da onda parecer grande, ao somar as
ondas NÃO tem critério de sobrecarga de VE
Esse paciente tem motivos para ter um sobrecarga, mas não
aparece nada no ECG; pode ser que no ecocardiograma veja
um aumento de massa pois o ECG é mais limitado
Esses critérios servem para classificar os ECG, porque às vezes
pelo ECG pode até parecer ter sobrecarga mas na verdade
não tem – pode ocorrer, por exemplo, em um paciente magro
e com o tórax pequeno porque os eletrodos ficam mais
próximos do coração e captam um sinal elétrico melhor

CASO 3
 Paciente feminina de 65 anos com estenose aórtica
 Nesse caso, a soma da Onda S de V1 com a Onda R de
V5 = 49 mm
o A Onda R de V5 e V6 é a que está mais
pronunciada (mais do que a Onda S de V1),
e de qualquer forma a soma deu > 35mm
então tem critério de sobrecarga do VE

Conclusão – critério positivo para sobrecarga de VE

CASO 2
 Homem de 79 anos com HAS de longa data
o Pode ter razoes para a sobrecarga porque
aumenta a pressão na raiz da aorta e o VE
tem que fazer mais força pra ejetar e causa
hipertrofia ao longo dos anos
 Nesse caso, se somar a Onda S em V1 com a Onda R
em V5 (é maior do que em V6) = 31mm
Conclusão – sobrecarga do VE

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Nesse caso, tem um fator que chama a atenção – A Onda T
normalmente é positiva em V5 e V6 porque ela obedece o eixo
do QRS (que é pra ser positivo em V5 e V6), porém, ela está
NEGATIVA = Onda T Invertida
Onda T negativa com Infra de Segmento ST discreto = PADRÃO
DE STRAIN = padrão de inversão da Onda T que pode se
acompanhar de um infra de segmento ST  padrão de
sobrecarga sistólica do VE
CASO 4
 Está em ritmo sinusal porque tem Onda P antes de
todos os Complexo QRS e é positiva nas derivações
inferiores
 Porém, ao avaliar os critérios de sobrecarga atrial –
o > 2,5 mm de amplitude da Onda P em D2 =
SIM = sobrecarga de AD
o > 2,5 mm ou 100 ms da Onda P em D2 = SIM
= sobrecarga de AE
o Fase negativa da Onda P em V1 muito
pronunciada (Índice de Morris) = SIM =
sobrecarga de AE
 Porém, a Onda R em V5 aparentemente tem
sobrecarga ventricular porque ela está muito grande
 Para ter certeza, fazer o critério de Sokolow –
o Somar a Onda S de V1 com a Onda R de V6
(maior do que em V5) = 60 mm = sobrecarga
de VE
o Além disso, tem também o Padrão de Strain
– inversão da onda T (ela fica negativa em V5
e V6 na parede lateral com infra de
segmento ST)
Conclusão – sobrecarga de AD e AE + sobrecarga de VE
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Outro critério – o eixo elétrico normal é quando D1 e aVF
estão positivos
Nesse caso, aVF está negativo, então também tem inversão
de eixo elétrico por causa da sobrecarga ventricular – como
tem um coração todo alterado com dilatação e hipertrofia
isso roda o coração e ele tende para algum lado que não é o
normal
SOBRECARGA VENTRICUL AR DIREITA
Para identificar: cardiopatias congênitas; cor pulmonale;
sobrecarga de hipertensão arterial pulmonar que repercute no
VD
Relembrando o normal – Onda R mínima em V1 e V2
(derivações direitas); Onda S proeminente em V1 e V2; Onda S
mínima/inexistente em V5 e V6; Onda R proeminente em V5 e
V6
 Analisar o Complexo QRS nas derivações V1 e V2 –
veem bem o septo e repercutem alterações de VD no
eletro padrão
o No caso de sobrecarga, tem Onda R
predominante em V1 e V2 (> 7mm) =
CHAMA A ATENÇÃO
o Também vê o Padrão de Strain – inversão da
Onda T
 Analisar o Complexo QRS nas derivações V5 e V6 –
o No caso de sobrecarga, tem Onda S
predominante em V5 e V6 (> 7mm)
Isso acontece porque o coração rodou para a direita por causa
da sobrecarga – e nessa de rodar, a derivação acaba vendo isso
de uma forma diferente
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Normal – padrão habitual do ECG
V1 e V2 – Onda R pequena e Onda S grande
V5 e V6 – Onda R grande e Onda S pequena quase inexistente
CASO 1
 Paciente com cor pulmonale – DPOC grave por conta
de hipoxemia crônica ocorre o fechamento dos vasos
pulmonares
o E toda vez que colocar esses vasos em
hipoxemia eles fazem vasoconstrição, e essa
vasoconstrição reflete sobre a pressão da
artéria pulmonar
o Aumenta o regime de pressão na artéria
pulmonar e o VD é obrigado a fazer
hipertrofia para conseguir contrair e
continuar ejetando
 Nesse caso, V1 e V2 tem Onda R que NÃO são
habituais
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DICA – V1 e V2 são as derivações que veem septo e que veem
as alterações de VD (derivações direitas); e V5 e V6 são as
derivações esquerdas, que veem a sobrecarga esquerda
SOBRECARGA BIVENTRICULAR
Se tem uma situação de dilatação ampla do ventrículo –
 V1 e V2 com Onda R ampla = anormal
 V5 e V6 com Onda S ampla = anormal
 Soma de Onda S em V1 com Onda R em V5 ou V6 = >
35mm
Isso caracteriza uma sobrecarga ventricular direita e esquerda
– sobrecarga biventricular
 O coração muda de posicionamento no tórax e nesse
caso a transição do QRS fica mais difícil
o Normalmente teria Onda R pequena em V1
e V2 que iria aumentar até V5 e V6
o E teria Onda S maior em V1 e V2 que depois
desaparece em V5 e V6
o A transição dessas ondas fica lentificada,
então começa a aparecer Onda S em V3 e
V4, o que normalmente não é pra ter
SOBRECARGA SISTÓLICA E DIASTÓLICA
 Sistólica – normalmente tem a dilatação junto, então,
tem uma hipertrofia ventricular EXCÊNTRICA
 Diastólica – tem hipertrofia ventricular
CONCÊNTRICA, e NÃO tem dilatação associada
o O problema é o relaxamento do ventrículo
o O que muda é que sobrecarga diastólica
NÃO tem tão claro o PADRÃO DE STRAIN
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SOBRECARGA VENTRICUL AR

OBS – Não tem muito impacto diferenciar em sobrecarga

sistólica e diastólica na prática; Se NÃO tiver Padrão de Strain,
mas tiver Sokolow positivo já é critério de sobrecarga

REVISÃO

SOBRECARGA ATRIAL

 Critérios de VE –
o Critério de Sokolov = o PRINCIPAL
 Onda S de V1 profunda + Onda R de
V5 ou V6 aumentada = > 35 mm
o Independente das ondas estarem muito
profundas/aumentadas, o importante é que
se deu > 35 mm já é sobrecarga de VE
 Critérios de VD – como a massa do VD está grande,
roda o coração e então aparece o que não é padrão
do eletro
o Onda R > 7 mm em V1 e V2
 Critérios de AD –
o Onda S > 7 mm em V5 e V6
o > 1,5 mm em V1 – fase positiva aumentada
 Critério biventricular – critérios de VE e VD
o > 2,5 mm em D2 – Onda Apiculada
 Critérios de AE – primeiro despolariza AD e depois AE,
e como demora mais para despolarizar o AE na
sobrecarga, aumenta a duração da onda
o > 2,5 mm em D2
o Índice de Morris = aumento da fase negativa
da Onda P em V1
 Critério diatrial – tem ambos os critérios, de AD e AE
o Índice de Morris em V1
o Onda P Apiculada em D2 = > 2,5 mm

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