Hérnias Abdominais

Dr. Fernando de Oliveira Dutra

 Generalidades

Hérnia é derivada do latim – Ruptura

Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido

através de defeito da parede circundante

Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de

hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em
todo o mundo
 Generalidades

75% das hérnias

2/3 das hérnias são
estão na região
indiretas
inguinal

Incidência em
Mais comum
homens é 25X
ocorrer do lado
maior que na
direito
mulher
 História

1795 Gimbernat descreveu o Ligamento

lacunar

1804 Cooper descreveu a Fascia

transversalis e Ligamento Ileopectíneo

1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a

hérnia por deslizamento
 História

1816 Hasselbach delimitou a parede

posterior

1819 Cloquet dissecou e desenhou 345

casos de hérnia

1836 Thomsom descreveu a cinta ileo-

pubiana
 Anatomia

A região inguinal é a porção infero-lateral da

parede abdominal

No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as

fácias de Camper e Scarpa

Os musculos da parede abdominal antero-lateral

são:
• Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
 Anatomia

Canal Inguinal é um espaço virtual de

aproximadamente 4cm, o qual da passagem
para o funículo espermático ou ligamento
redondo
• Limites
• Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E.
• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto
• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper
• Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno
 Anatomia

Funículo Espermático (homem)

• Musculo Cremaster
• Ducto Deferente
• Ramo Genital do n. Gênito-femoral
• Plexo Venoso Panpiniforme
• Conduto Peritônio Vaginal Obliterado

Ligamento Redondo (mulher)

 Anatomia

Espaço pré peritoneal

•Entre a Fáscia Transversalis e o
peritôneo existe o espaço pré-
peritoneal, conhecido na linha média
como Espaço de Retzius e
lateralmente como Espaço de Brogos
 Anatomia

Orifício de Fruchaud
• É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua
parede é composta apenas pela fáscia transversalis e
tendão do M. Transverso

Limites:
• Sup: M. Oblíquo interno + Transverso
• Medial: Reto Abdominal
• Inf: Lig. Cooper
• Lateral: M. Íleopsoas
Anatomia
 Anatomia
• m. Oblíquo Interno e m. Transverso
• Fascia Transversalis
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Hérnias
 Hérnia Inguinal Direta
A protusão do saco herniário ocorre medial ao
anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;
 Fatores Predisponentes
Tabagismo

Idade avançada

Desnutrição

Comorbidades
• HPB, DPOC e Câncer de Cólon

Alterações da síntese do colágeno

 Hérnia Inguinal Indireta
O saco herniário com seu conteúdo atravessa o
anel inguinal interno, podendo descer até o anel
inguinal externo e chegar até o escroto.
 Causas

Persistência do
Conduto Peritônio
Vaginal
Hérnia Inguinoescrotal
 Femoral

3% das Hérnias da Região da Virilha

Mulheres obesas > 45 anos;

Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento

ou estrangulamento;

Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral;

O ligamento inguinal forma a borda superior

Femoral
 Quadro Clínico

Dor vaga na região inguinal

Sensação de peso ou queimação na região inguinal

Abaulamento na região inguinal, com redução

espontânea

Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical

Avaliação
 Avaliação

Hérnia podem ser:

• Redutível
• Seus conteúdos podem ser reposicionados
• Irredutível ou Encarcerada
• Não pode ser reduzida
• Estrangulada (cirurgia de urgência)
• Suprimento sanguíneo comprometido ou
prejuízo da vascularização da alça
Avaliação
 Avaliação

Obesos
•USG
•TC
 Diagnóstico Diferencial

Adenite
Hidrocele Varicocele
inguinal

Testículo
Lipoma Hematoma
ectópico

Torção
Linfoma
testicular
 Classificação de Nyhus (Modificada)
Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal

Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado

• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados

Tipo III: Defeito na parede posterior

• A. Hérnia direta
• B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális
• C. Hérnia Crural ou femoral

Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes

• A. Direta
• B. Indireta
• C. Crural ou Femoral
• D. Mista
 Tratamento

Não Operatório

Reparo anterior (convencional)

Reparo posterior (videolaparoscópico)

 Tratamento

Não Operatório
• Funda (Europa)
• Atrofia testicular
• Neurite ilíoinguinal
• Encarceiramento
 Tratamento

Bassini (1884)
•O reforço é realizado através de
sutura dos arcos músculo-
aponeuróticos do transverso
abdominal e do oblíquo interno (ou
tendão conjunto) ao ligamento
inguinal;
Bassini
Bassini
Bassini
Bassini
 Tratamento

McVay (1948)
• Aproximação da borda da aponeurose do
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais,
a partir dos quais a fixação é feita com o trato
iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma
incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm
do tubérculo púbico até a borda lateral do reto
abdominal para diminuir a tensão.
McVay
 Tratamento

Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos:
• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico
transverso ao trato iliopúbico;
• 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e
aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal;
• 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o
ligamento inguinal fixando a parte inferior do
oblíquo externo no obliquo interno,
Shouldice
Shouldice
 Tratamento

Stoppa (1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal
por uma grande prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias
bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de
complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral
tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos
na parede abdominal;
 Tratamento

É um reparo sem suturas e livre de tensões;

A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente,

integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção;

Através de incisão mediana infra-umbilical ou de

Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o
tubérculo púbico;
 Tratamento

Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a

tela);

Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;

A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e

deve medir transversalmente 2cm a menos do que a
distância entre o umbigo e o púbis
Stoppa
 Tratamento

Lichtenstein (1986)
• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de
2 cm da sínfise púbica;
• Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias
de Camper e Scarpa;
• Abertura da aponeurose do oblíquo externo a
partir do anel inguinal externo no sentido das
fibras e em direção à espinha ilíaca
anterosuperior;
 Tratamento
• Isolamento do cordão espermátivo junto ao
púbis;
• Abertura do Cremaster (continuação do
Oblíquo interno);
• Dissecção e isolamento dos elementos do
cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática
e Plexo panpiliforme);
 Tratamento
• Fixação de tela de Marlex no Cooper com
Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio
fixando a borda lateral da tela no Ligamento
Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel
inguinal interno;
• A tela é fendida longitudinalmente a partir do
limite superior até o nível da borda inferior do
anel inguinal interno;
 Tratamento
• O segmento medial é fixado no Ligamento
Inguinal, confeccionando novo orifício do anel
inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene fixam a borda
medial da tela no Oblíquo Interno
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
 Tratamento

H.
femoral
 Tratamento

Reparo Laparoscopico
• Outro método de reparo livre de tensão,
baseado na abordagem pré-peritoneal;
• Vantagem para hérnias bilaterais ou
recorrentes;
• Abordagens: transabdominal pré-peritoneal
(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal
total (TEP).
Laparoscopico
 Tratamento

Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)

• Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da
cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e
colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto
abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical
medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço
pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;
 Tratamento

A tela de Marlex de tamanho

apropriado é acomodada no espaço
de Retzius com pequenos pontos de
fixação com Cooper e na parede
posterior tomando cuidado com os
vasos epigástricos e o deferente e
vasos testiculares;
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
 Tratamento

Reparo Laparoscópico Extra-

peritoneal Total (TEP)
• Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão
da bainha do reto;
• Dissecção romba do reto lateralmente,
criando-se um espaço abaixo do mesmo;
• Introdução de balão dissecante até sínfise
púbica;
 Tratamento
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais
trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos;
• Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato
íliopúbico;
• Redução do saco herniário;
• Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo
q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e
permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
TEP
TEP
TEP
 Reparo Videolaparoscópico
Desvantagens
• Tempo cirúrgico prolongado
• Aumento do custo
• Dificuldades técnicas
• Curva de aprendizado maior

Vantagens
• Menor taxa de ISC
• Recuperação mais rápida
• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
 Reparo Videolaparoscópico

Taxa de recorrência é igual a técnica

livre de tensão

Principais indicações

• Hérnias Bilaterais
• Hérnias Recidivadas
 Complicações
Dor Crônica na virilha
• Neurectomia e retirada da tela

Orquite isquêmica (manipulação do plexo panpiniforme)

• Não há muito oque fazer

Recidiva da Hérnia
• 1 a 3%
• Aberta X Video recidiva igual
• Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras

ISC
• Mais no reparo aberto (ATB) :
 Hérnia Umbilical

Criança
•Congênita

Adulto
•Adquirida
 Hérnia Umbilical

Indicações de Cirurgia na Criança

• Não fechar após 4-6 anos
• Orifício > 2cm
• Associado a DVP
• Concomitante a hérnia inguinal
Indicaões de Cirurgia no Adulto
• Hérnias Sintomática
• Concomitante a ascite volumosa
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
 Hérnia Epigástrica

Abaulamento do apêndice xifoide a

cicatriz umbilical

3-5% da população

Mais comum em homens

 Hérnias Incisionais
Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose
após seu fechamento

Fatores de risco

• ISC
• Obesidade
• Diabetes
• Ascite
• QxT para Câncer
 Hérnias Lombares

Triangulo Grynfeit
• 12 arco costal
• m. Denteado Menor
• m. Oblíquo Interno

Triangulo de Petit
• Crista Ilíaca
• m. Grande Dorsal
• m. Oblíquo Externo
Hérnia Lombares
Hérnias Lombares
 Hérnia de Spiegel

Todo saco herniário que se anuncia entre a

linha semilunar e bordo do reto abdominal
• Defeito da aponeurose do musculo transverso
abdominal

Linha semilunar de Spiegel

• Camada aponeurótica entre os retoabdominais

medialmente e a linha semilunar lateralmente.
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
 Denominações especiais das Hérnias
Hérnia de Richter
• Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário
• Mais encontrada na hérnia femoral
Hérnia de Littré
• Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel

Hérnia Garengeot
• Hérnia com apendicite aguda

Hérnia de Amyand
• Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior

Hérnia por deslizamento

• Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário
• Geralmente o Cólon e Bexiga
Hérnias com perda de domicílio
Hérnias com perda de domicílio
FIM