Doenças

orificiais
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................................3

2. ANATOMIA ..................................................................................................................3

3. EXAME FÍSICO PROCTOLÓGICO.................................................................................5

4. DOENÇA HEMORROIDÁRIA.........................................................................................7

5. FISSURAS ANAIS.......................................................................................................25

6. ABSCESSOS PERIANAIS...........................................................................................30

7. FÍSTULAS PERIANAIS...............................................................................................34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................41
1. INTRODUÇÃO

Conceito:  Quando falamos em doen­ças orificiais, estamos querendo

abordar o conjunto de patologias benignas que acomodem o canal anal, ânus,
margem anal, períneo e a região sacrococcígea, sendo aqui abordadas como a
doença hemorroidária, fissuras anais, abscessos e fístulas perianais.

Antes de adentrarmos em cada pa­tologia, precisamos fazer uma breve revisão sobre
a anatomia da região perianal e sobre seu exame físico.

2. ANATOMIA

O reto é a porção final do trago gas­trointestinal, sendo dividido do canal anal pela
linha pectínea. Essa divisão é importante, já que é onde diversas mudanças histoló-
gicas, fisiológicas e da própria anatomia. Assim, é a linha pectínea que irá delimitar
a divisão entre o epitélio colunar simples pro­ximal e o epitélio estratificado distal, a
inervação visceral proximal e a iner­vação somática distal. É nessa região que iremos
encontrar as colunas re­tais, compostas pelas criptas (criptas de Morgagni), no interior
das quais os ductos excretores das glândulas anais se abrem.

Doenças orificiais   3
 Figura 1. Foto da anatomia retal.
Fonte: logika600/ shutterstock.com

Em relação a vascularização dessa região, teremos os plexos venosos superior

encontrados acima da linha pectínea, responsável pela drenagem sanguínea do reto
e o plexo venoso inferior, responsável pela drenagem sanguínea do canal anal, sendo
eles os responsáveis pela principal doença que iremos estudar nesse material.
Sendo um órgão responsável pelo armazenamento e posterior excre­ção de tudo
que não fora absorvido da digestão, junto com as bactérias, essa região possui uma
grande rede muscular para manter o tônus fun­cionante. Assim, teremos os mús­culos
esfíncteres externo e interno, sendo o primeiro composto por fi­bras estriadas volun-
tárias, enquanto o segundo será composto por fibras lisas involuntárias.
Agora que tivemos uma breve abor­dagem dos principais pontos da ana­tomia, já
podemos adentrar em seu exame físico.

Doenças orificiais   4
3. EXAME FÍSICO PROCTOLÓGICO

O exame proctológico deve ser rea­lizado sempre que o paciente apre­senta sinto-
mas que possam estar relacionados ao colón, ao reto e ao ânus, como sangramento,
alterações do hábito intestinal, dor abdominal ou ano-reto-perineal. Além destas
indi­cações do exame proctológico, este exame deve ser realizado em indiví­duos as-
sintomáticos que pertençam aos chamados grupos de risco para câncer colorretal.
O examinador deve ter sempre em mente que o exame proctológico é uma expe-
riência que causa grande apreensão em quase todos os pa­cientes e, em especial,
aos acometi­dos de uma afecção que produza dor na região anal, pois o paciente
teme que o exame em si possa despertar desconforto ainda maior. O paciente, já
bastante tenso, se sentir dor, con­trairá a musculatura das nádegas e dos esfíncteres,
aumentando subs­tancialmente a dificuldade do exame.
Assim, o objetivo inicial do examina­dor deve ser o de reduzir as preocupa­ções
do paciente e antecipar, durante todo o procedimento, as sensações associadas ao
exame de tal forma que o paciente não se surpreenda com o que sente e adquira
confiança na proficiente ação do examinador.
Nas afecções agudas, em que o pa­ciente apresenta grande desconforto, quer pela
presença de trombose he­morroidária, fissura anal ou de abs­cesso anal, o exame
proctológico deve restringir-se ao mínimo neces­sário para estabelecer o diagnós-
tico, sem impor sofrimento inútil ao pa­ciente. Uma vez posicionado o pa­ciente e
orientado quanto a natureza do procedimento, seguem-se os es­tágios do exame
propriamente dito.
Iniciaremos pela inspeção estática onde iremos analisar o estado da pele peria-
nal, a presença de cicatrizes, de secreções devem ser anotados. Nos casos em que
existe qualquer quei­xa relacionada a continência deve ser observada a presença de
resíduos fecais bem como o estado de fecha­mento completo ou não do ânus. Em
seguida a pele perianal é afastada com vigor com o objetivo de exami­nar melhor o
ânus propriamente dito. Nestas condições, uma fissura anal, se presente, poderá
ser vista. Sendo então seguido pela inspeção dinâmi­ca onde deve-se solicitar que
o pa­ciente faça força para evacuar, para demonstrar a presença de hemorroi­das
prolapsadas, papilas hipertrófi­cas, prolapso de reto, eliminação de fezes ou descida
do períneo. Muitas vezes a inspeção dinâmica é ainda mais eficiente com o paciente
em po­sição sentada.
Seguiremos com a palpação da região perianal e com o toque retal, onde usual-
mente a palpação é realizada antes de se lubrificar a luva, visando essencialmente
estabelecer a pre­sença de áreas endurecidas ou amo­lecidas relacionadas a um
eventual abcesso, áreas infiltradas, por tecido tumoral, bem como saber se a com­
pressão de uma determinada região provoca dor. Em doentes com sinto­mas de
incontinência fecal, a palpação deve ser completada com a pesquisa dos reflexos

Doenças orificiais   5
anorretais, através da pi­cada de uma agulha para verificação de sensibilidade a
dor e a resposta de contração esfincteriana; enquanto com o toque retal, que em
determina­das situações não se faz necessária, iremos realizar a análise indireta de
todo canal anal e do reto, até como a presença de fezes na ampola retal e da patência
do esfíncter anal.

Figura 2. Fotos de um toque retal

Fonte: Blamb/shutterstock.com

Doenças orificiais   6
 Figura 3. Foto ilustrativa de um toque retal.
Fonte: Blamb/shutterstock.com

Outras etapas podem ocorrer, como a realização de uma anuscopia ou re­

tossigmoidoscopia, mas nesse mo­mento não será de grande valia, já que as principais
patologias que ire­mos abordar já são observadas nes­ses passos iniciais do exame
físico proctológico.
Agora iremos abordar as principais patologias orificiais deste material.

4. DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Introdução

Conceito:  A doença hemorroidária são compostas por estruturas

vascula­res normais no canal anal, decorrentes de um canal de tecidos conjun-
tivos ar­teriovenosos que drena para as veias hemorroidas superior e inferior.
São for­madas a partir de coleções de sinusoi­des submucosos, fibrovasculares
e arte­riovenosas. As principais características da doença hemorroida incluem
sangra­mento, prurido anal, prolapso e dor devi­do a trombose.

Doenças orificiais   7
 Epidemiologia
A verdadeira prevalência de hemor­roidas é incerta, pois o desconforto anorretal
é frequentemente atribuído a hemorroidas sintomáticas. Em uma grande pesquisa
transversal realiza­da nos Estados Unidos, a prevalência autorreferida de hemorroidas
sinto­máticas foi de 4,4%. A prevalência foi igual em ambos os sexos, atingiu o pico
entre as idades de 45 e 65 anos e diminuiu a partir de então. O desen­volvimento dos
sintomas antes dos 20 anos era incomum.
Em estudos epidemiológicos condu­zidos na Coréia, Inglaterra e Áustria, entre 14 e
39% da população tiveram hemorroidas; no entanto, muitos es­tavam sem sintomas.
Por outro lado, estima-se que 10 mi­lhões de pessoas nos Estados Unidos se queixa-
ram de hemorroidas, corres­pondendo a uma prevalência de 4,4%. A queixa mais comum
associada à doença hemorroida é o sangramento retal indolor durante a defecação
com ou sem prolapso tecidual. Outros sin­tomas típicos incluem prurido ou dor anal e
nódulo na borda anal devido a trombose ou estrangulamento.

Fisiopatologia
Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados em conjunto
com o tecido conjuntivo que o cerca.

Figura 4. Foto de uma hemorroida.

Fonte: DOI: 10.1186/1750-1164-2-5

Doenças orificiais   8
 Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Suas três lo­calizações pri-
márias (lateral esquer­da, anterior direita e posterior direita) correspondem aos ramos
finais das veias hemorroidárias médias e supe­riores. O epitélio colunar sobrejacente
é visceralmente inervado; portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, toque
ou temperatura.
Hemorroidas externas surgem do ple­xo venoso inferior. Eles são cobertos pelo
epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores so­máticos de dor,
tornando as hemorroi­das externas extremamente dolorosas na trombose. Hemorroidas
internas e externas se comunicam e drenam para as veias pudendas internas e, fi­
nalmente, para a veia cava inferior.
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado ao avanço da
idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, repouso prolonga­do, esforço, constipação
crônica e pa­cientes em uso de anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não
esteja claro se a associação é causal.

Classificação
A doença hemorroidária pode ser classificada em dois aspectos. Uma que irá
diferenciar os tipos em função de sua relação com a linha pectínea e outra que irá
classificar em função da existência ou não de um prolapso e, caso presente, como
ele se comporta.
De acordo com sua relação com a linha pectínea:

• Hemorroidas internas são próxi­mas ou acima da linha pectínea. Os tecidos acima

da linha pectí­nea recebem inervação visceral, menos sensível à dor e irritação.
Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de procedimen-
tos no consultório que podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia.
• Hemorroidas externas estão dis­tais ou abaixo da linha pectínea, onde os tecidos
são inervados por fibras somaticamente e, portanto, são mais sensíveis à dor
e irritação. Como resultado, hemorroidas ex­ternas sintomáticas que são refra­
tárias ao tratamento conservador geralmente são tratadas cirurgica­mente sob
anestesia, com exce­ção de pequenas hemorroidas ex­ternas trombosadas agudas,
que às vezes podem ser tratadas no consultório.

Doenças orificiais   9
 Figura 5. Foto de uma hemorroida externa trombosada.
Fonte: DOI: 10.1186/1471-2482-14-95

Hemorroidas internas e externas mistas cobrem a linha pectínea e ge­ralmente são

tratadas da mesma ma­neira que as hemorroidas externas.

Figura 6. Foto diferenciando hemorroida interna da externa.

Fonte: Pepermpron/shutterstock.com

Doenças orificiais   10

 De acordo com o grau em que pro­lapso do canal anal:

• Hemorroidas de grau I são visu­alizadas na anuscopia e podem inchar no lúmen,

mas não gera um prolapso abaixo da linha pectínea
• Hemorroidas grau II apresenta um prolapso para fora do canal anal com defe-
cação ou esforço, mas re­duz espontaneamente
• Hemorroidas de grau III apresen­ta um prolapso para fora do canal anal com
defecação ou esforço, e requerem redução manual
• Hemorroidas grau IV são irre­dutíveis e podem estrangular hemorroidas

Tabela 1. Classificação em graus da hemorroida interna.

GRAU SINTOMAS EXAME TRATAMENTO ILUSTRAÇÃO

Hemorroida com Primeira linha:

ingurgitamento Clínico
Sangramento
1 vascular abaulando Segunda linha:
indolor
no canal anal, sem Procedimento
prolapso mínimo

Primeira linha:
Sangramento Hemorroida prolapsa Clínico
2 indolor, prurido com esforço, mas reduz Segunda linha:
perianal espontaneamente Procedimento
mínimo

Sangramento
indolor, prurido Prolapso da hemorroida Primeira linha:
perianal, abaixo da linha pectínea Clínico
3 edemas, com esforço e é Segunda linha:
sangramento reduzida apenas por Procedimento
com pressão manual mínimo
muco/fezes

Prolapso de hemorroida
Dor,
grosseiro e evidente, não
sangramento,
redutível, alterações
edema,
4 inflamatórias crônicas Excisão cirúrgica
sangramento
(atrofia de mucosa,
com muco/
friável, maceração e
fezes
ulceração)

Fonte: Elaborado pelo autor.

Doenças orificiais   11

 MAPA MENTAL DA CLASSIFICAÇÃO DA HEMORROIDA

HEMORROIDA

Linha pectínea

Abaixo Acima

Externa Interna

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Sem Prolapso com Prolapso com Prolapso

prolapso redução espontânea redução manual irredutível
Fonte: autoria própria.

Manifestações
Aproximadamente 40% dos indiví­duos com hemorroidas são assinto­máticos. Os
pacientes sintomáticos geralmente buscam tratamento para hematoquezia, dor as-
sociada à he­morroidas trombosadas, prurido pe­rianal ou solo fecal.
O sangramento hemorroida é quase sempre indolor e geralmente está as­sociado
a um movimento intestinal, embora possa ser espontâneo. O sangue é tipicamente
vermelho vivo e reveste as fezes no final da defeca­ção ou pode pingar no vaso sanitá-
rio. Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser exacerbado pelo
esforço. Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar ane­mia por deficiência
de ferro com sin­tomas associados à fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e graus
variáveis de fadiga e intolerância ao exercício.

Doenças orificiais   12

 DOENÇAS ORIFICIAIS 13

Figuras 7 e 8. Foto de sangue no papel higiênico e desenho esquemático de uma hemorroida sangrando.
Fonte: Figura a esquerda - Sezer33/shutterstock.com/ e Figura a direita - SofiaV/shutterstock.com

Se liga!  Os pacientes podem apre­sentar início agudo de dor peria-

nal e um nódulo perianal palpável por trombose. A trombose é mais comum em
hemor­roidas externas em comparação com hemorroidas internas. As tromboses
das hemorroidas externas podem estar associadas à dores excruciantes, pois
a pele perianal sobrejacente é altamen­te inervada e se distende e inflama. As
hemorroidas internas trombosadas tam­bém podem causar dor, mas em menor
grau do que as hemorroidas externas. Uma exceção é quando as hemorroidas
internas se prolapsam, estrangulam e desenvolvem alterações gangrenadas
devido à falta associada de suprimento sanguíneo.

Diagnóstico

Conceito:  Hemorroidas sintomáti­cas devem ser suspeitas em

pacientes com sangue vermelho brilhante por reto, prurido anal e/ou início agudo
de dor perianal. O diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras causas de
sin­tomas semelhantes e pela visualização de hemorroidas.

Doenças orificiais   13

 O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese do paciente e nos
achados em seu exame físico. A seguir iremos abordar os principais pontos de cada um.
Anamnese – O paciente poderá apre­sentar uma história de sangramen­to hemorroida
é caracterizado pela passagem indolor de sangue verme­lho brilhante por reto com um
movi­mento intestinal. A defecação doloro­sa não está associada à hemorroidas, sendo
o sangramento quase sempre indolor e geralmente está associado a um movimento
intestinal, embora possa ser espontâneo, como já vimos em suas manifestações
Poderemos ter também como positi­vo na história do paciente:

• Incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação de plenitude

na área perianal devido a uma hemorroida interna prolapso.
• Irritação ou coceira na pele perianal
• Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, irritando o períneo e
também permitindo o contato de material fecal com a pele desnudada

Os pacientes podem apresentar iní­cio agudo de dor perianal e um nódu­lo perianal

palpável por trombose. A trombose é mais comum em hemor­roidas externas em com-
paração com hemorroidas internas. As tromboses das hemorroidas externas podem
estar associadas à dores excrucian­tes, pois a pele perianal sobrejacente é altamente
inervada e se distende e inflama. As hemorroidas internas trombosadas também po-
dem causar dor, mas em menor grau do que as hemorroidas externas.
Uma exceção é quando as hemorroi­das internas se prolapsam, estrangu­lam e de-
senvolvem alterações gan­grenadas devido à falta associada de suprimento sanguíneo.

Se liga!  Os sintomas sistêmicos, como suores noturnos, febre, perda

de peso e dor abdominal, não estão associados à hemorroidas e sugerem uma
malignida­de subjacente, infecção crônica ou infla­mação. A presença de diarreia
crônica com hematoquezia e tenesmo é suges­tiva de colite. Uma alteração na
frequên­cia, calibre ou consistência das fezes é sugestiva de malignidade colorretal.

O histórico médico anterior deve in­cluir um histórico de perda sanguínea gastrointes-

tinal prévia e a avaliação realizada, bem como câncer ou pó­lipos colorretais previamente
resse­cados, doença inflamatória intestinal e radioterapia pélvica. Deve-se pro­curar uma
história familiar detalha­da, incluindo uma história de doença inflamatória intestinal
e uma história detalhada de câncer para estratifi­car o risco de câncer colorretal. Isso
deve incluir não apenas uma história de câncer colorretal confirmado, mas também
uma história de membros da família conhecidos por terem pólipos colônicos ou outras
neoplasias que podem estar associadas à síndromes familiares de câncer de cólon.

Doenças orificiais   14

 Exame físico - Começamos com uma inspeção cuidadosa da borda anal e da área
perianal em busca de hemorroidas externas, hemorroidas internas prolapso, marcas
de pele, fissura, fístulas, abscessos , neopla­sias e condiloma. O exame retal digi­tal
deve ser realizado na posição pro­na ou lateral esquerda em repouso e com esforço.
O exame retal digital deve incluir pal­pação de massas, flutuação, sensibi­lidade e
caracterização do tônus do esfíncter anal. Hemorroidas internas geralmente não são
palpáveis no exame digital na ausência de trom­bose. Uma hemorroida trombosada é
extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro da hemor-
roida. A presença de espes­samento ou cicatriz na linha média posterior ou rugosida-
de do anoder­me de outra forma suave é sugesti­va de uma fissura anal parcialmente
cicatrizada. Marcas de pele hipertró­ficas, edematosas e sensíveis devem levantar
suspeitas sobre a doença de Crohn subjacente.
Anuscopia - Nos pacientes com san­gue vermelho brilhante por reto ou com suspeita
de hemorroida trom­bosada, nos quais não foram detec­tadas hemorroidas no exame
retal di­gital, realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. Os feixes
hemorroidas internos apa­recem como veias azuis arroxeadas salientes. Hemorroidas
internas pro­longadas aparecem como rosa escu­ro, reluzente e às vezes macias mas­sas
na margem anal. As hemorroidas externas trombosadas são extrema­mente sensíveis
e têm um tom arro­xeado. A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento rápido,
rela­tivamente indolor e barato que pode ser realizado em um paciente não preparado
para diagnosticar hemor­roidas e excluir distúrbios anorretais distais.
Avaliação endoscópica - em pa­cientes com menos de 40 anos com sangue vermelho
brilhante mínimo no reto e sem anemia, deficiência de fer­ro, dor abdominal, diarréia,
sintomas sistêmicos ou fatores de risco para câncer colorretal ou doença inflama­
tória intestinal, não realizamos ne­nhuma avaliação endoscópica adicio­nal se houver
hemorroidas no exame físico ou na anoscopia. Em pacientes com mais de 40 anos,
realizamos uma sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível com base na presença de
sin­tomas associados e fatores de risco para câncer colorretal.
Ao realizar uma colonoscopia ou sig­moidoscopia flexível, o reto distal e a borda
anal devem ser inspecionados em retroflexão com o reto parcial­mente insuflado. A
insuflação com­pleta deve ser evitada, pois isso faz com que a abóbada retal se dis-
tenda e se estique, achatando assim as he­morroidas internas.

Doenças orificiais   15

 Se liga!  Pacientes com o mínimo de sangue vermelho brilhante no reto
nas seguintes categorias devem ser en­caminhados para avaliação endoscó­pica,
independentemente da idade, se eles tiverem alguma das seguintes características:
• Pacientes com histórico de melena, sangue vermelho escuro por reto ou
anormalidades dos sinais vitais posturais devem ser avaliados pri­meiro para
a patologia do trato gas­trointestinal superior (GI). Mesmo se uma fonte me-
nor de trato GI for considerada possível, é mais prová­vel que esses pacientes
apresentem lesões do cólon proximal e não distal e devem ser submetidos à
colonos­copia após investigações do trato GI superior.
• Pacientes com sintomas sugesti­vos de malignidade, como sintomas constitu-
cionais, anemia ou alteração na frequência, calibre ou consistên­cia das fezes,
devem ser submetidos à colonoscopia.
• Pacientes com fezes positivas para sangue oculto nas fezes são conhe­cidos
por obter benefícios de mor­talidade da investigação com colo­noscopia.
Hemorroidas não afetam a prevalência de exames de sangue ocultos positivos.
• Pacientes com histórico familiar su­gestivo de polipose familiar ou sín­dromes
hereditárias de câncer de cólon sem polipose que apresentam sangramento
por reto devem ser in­vestigados com colonoscopia.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

Manifestações

HEMORROIDA Externa Interna

Inervação somática Inervação visceral

Sangramento
Trombose
ao defecar

Diagnóstico Prurido

Exame Proctológico História Clínica Dor

Fonte: autoria própria.

Doenças orificiais   16

 Tratamento
Antes de entrarmos nos tipos de tra­tamento, precisamos ter em mente que os
pacientes com doença hemor­roidária geralmente se queixam por um dos quatro sin-
tomas a seguir:

• Irritação ou prurido - A irritação ou prurido de hemorroidas inter­nas ou externas

(sem sangramen­to ou trombose) pode ser tratada com uma variedade de cremes
analgésicos, supositórios de hi­drocortisona e banhos de assento quentes. Esses
tratamentos, prin­cipalmente a hidrocortisona, não devem ser utilizados por mais de
uma semana, pois podem ocorrer efeitos colaterais, como dermatite de contato com
cremes analgé­sicos ou atrofia da mucosa com cremes esteroides. Se não houver
melhora após uma semana, outros cremes não esteroides podem ser tentados.
• Hemorroidas hemorrágicas - As hemorroidas externas geralmente não sangram,
a menos que um pa­ciente tenha evacuado espontane­amente uma hemorroida
trombo­sada; geralmente é autolimitado. O tratamento de hemorroidas hemor­
rágicas é inicialmente conservador, como com modificações na dieta ou cremes
externos. Hemorroidas internas com sangramento persis­tente podem ser trata-
das usan­do procedimentos no consultório (por exemplo, ligação com elásti­co).
Para hemorroidas externas, a única alternativa é a cirurgia, pois as hemorroidas
externas não são passíveis de bandas elásticas.
• Hemorroidas trombosadas - trombose geralmente está asso­ciada à dor. A orga-
nização e reab­sorção do coágulo ocorrem dentro de vários dias após a trombose
de hemorroidas internas ou ex­ternas, diminuindo o grau de dor. O tratamento
conservador de he­morroidas trombosadas é geral­mente suficiente. As exce-
ções incluem aquelas com dor intensa e hemorroidas externas trombo­sadas e
o raro caso de trombose concomitante de hemorroidas ex­ternas e internas (às
vezes obser­vadas após o parto). É importante compreender que a trombose
das hemorroidas internas de grau III e IV geralmente persiste após as terapias
conservadoras descritas acima e pode exigir tratamento definitivo.

Figura 9. Foto de hemorroida externa trombosada.

Fonte: DOI: 10.1186/1756-0500-2-216

Doenças orificiais   17

 • Hemorroidas internas prolon­gadas - As hemorroidas internas são classificadas
de I a IV. À medi­da que a nota piora, há um bene­fício maior para procedimentos
ou cirurgias no consultório. Para he­morroidas de grau III, pode-se pri­meiro tentar
a ligadura do elástico, que geralmente é bem-sucedida após uma ou duas apli-
cações. Se a ligação do elástico não for eficaz, a cirurgia é recomendada. Para
he­morroidas de grau IV, a cirurgia é o melhor tratamento.

Tratamento conservador
A abordagem de tratamento inicial para a maioria dos pacientes com hemorroidas
sintomáticas de início recente é conservadora, consistin­do em modificação da dieta/
estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para aliviar os sintomas. O tratamen­
to conservador é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser continuado
pelo tempo que o pacien­te desejar.

• Modificação da dieta e estilo de vida - os pacientes devem ingerir 20 a 30 g de

fibra insolúvel por dia e beber bastante água (2 li­tros por dia). Ambos são necessá­
rios para produzir fezes regulares e macias, o que reduz o esforço na defecação.
Pode levar seis sema­nas para perceber completamente o efeito benéfico da fibra.

Figura 10. Foto de alimentos ricos em fibras.

Fonte: sakurra/shutterstock.com

Doenças orificiais   18

• Medicamentos para alívio sinto­mático - Inúmeros medicamentos, muitos ven-
didos sem receita, es­tão disponíveis para o tratamento de hemorroidas. Os me-
dicamentos comumente usados para hemor­roidas incluem analgésicos orais ou
locais para tratar a dor, agentes tópicos para reduzir o inchaço lo­cal ou tratar a
dermatite de conta­to, terapias para reduzir o espasmo esfincteriano e agentes
venoativos (flebotônicos) para aumentar o tô­nus venoso dos tecidos hemorroi­
das. Cada um deles pode ser efi­caz no tratamento de um ou mais sintomas da
doença hemorroida (irritação, prurido, sangramento, trombose, dor).
• Analgésicos e esteroides tópicos - pomadas tópicas contendo anes­tésicos, es-
teroides, emolientes e antissépticos são frequentemen­te auto prescritas pelos
pacientes para alívio sintomático rápido. No entanto, há uma falta de fortes evi­
dências científicas que apoiam o uso de pomadas tópicas.
Pomadas tópicas que incluem analgésicos, como hidrocortisona mista / lidoca-
ína, são eficazes para aliviar a dor aguda associada a he­morroidas. No entanto,
pomadas tópicas não devem ser usadas por mais de uma semana para evitar
efeitos adversos, como dermatite de contato.

Saiba mais!  Esteroides tópicos, como creme ou supositório de

hidrocortisona, podem encolher as he­morroidas e aliviar o prurido associado,
mas não foram bem avaliados quanto à eficácia no tratamento de hemorroidas
trombosadas. Se forem usados, alguns especialistas sugerem aplicar creme em
vez de usar supositórios. O creme esteróide deve ser aplicado duas vezes ao dia
por não mais de sete dias. O uso a longo prazo deve ser evitado devido ao poten-
cial afinamento da mucosa perianal e anal e ao aumento do risco de lesões. Se
os sintomas per­sistirem, deve ser usada uma pomada não esteróide alternativa.

• Agentes venoativos - os flebo­tônicos são usados principalmen­te na Europa e na

Ásia para tratar hemorroidas com inflamação agu­da e sangramento. São uma
classe heterogênea de drogas que con­siste em extratos de plantas (flavo­nóides
como o hidroxietilrutosídeo) e compostos sintéticos (por exem­plo, dobesilato
de cálcio). Como os flebotônicos melhoram o tônus ve­noso, a permeabilidade
microvas­cular, a atividade linfática e o fluxo nutritivo microcirculatório, eles po­
dem reduzir o sangramento asso­ciado às hemorroidas.
• Agentes antiespasmódicos - Vá­rios tipos de agentes (doadores de óxido nítrico)
podem ser úteis para reduzir o espasmo do esfíncter anal. Uma pequena série
sugeriu que a pomada tópica de nitroglice­rina a 0,5% pode fornecer analge­sia
temporária, reduzindo o espas­mo interno do esfíncter anal. Esta dose pode estar
associada aos efei­tos colaterais, como dor de cabeça. Uma dose mais baixa de
nitrogli­cerina tem sido usada em pacien­tes com fissuras anais.

Doenças orificiais   19

 • Banhos de assento - Os banhos de assento são um tratamento tó­pico intuitivo
para crises agudas de hemorroidas, para reduzir a in­flamação e o edema e relaxar
os músculos do esfíncter. Pacientes com doença hemorroida signifi­cativa tendem
a apresentar tônus esfincteriano elevado. Estudos manométricos confirmaram
que a aplicação de calor úmido na área perianal pode diminuir as pressões do
esfíncter interno e do canal anal [ 31 ]. Os banhos de assento po­dem aliviar a
irritação e o prurido, bem como o espasmo dos múscu­los do esfíncter anal. Eles
devem ser usados com água morna, e não fria, duas a três vezes por dia [ 32 ].
Uma tigela portátil disponível no mercado permite o uso no local de trabalho.

Tratamento no consultório
Os procedimentos baseados em con­sultório geralmente são oferecidos à pacientes
com hemorroidas internas sintomáticas refratárias a tratamen­tos médicos conserva-
dores. O obje­tivo comum dessas terapias é causar descamação do excesso de teci-
do hemorroida; cicatrização e cicatriza­ção fixam o tecido residual no anel muscular
anorretal subjacente.
Para pacientes com hemorroidas in­ternas sintomáticas grau I, II ou III, re­fratárias
ao tratamento conservador, recomendamos um procedimento no consultório, em vez
de hemorroi­dectomia cirúrgica, como intervenção inicial.
Pacientes com hemorroidas internas de qualquer grau e problemas anorre­tais
adicionais, hemorroidas externas ou hemorroidas internas / externas mistas devem
prosseguir diretamente para a cirurgia, pois essas condições não são passíveis de
tratamentos no consultório.

• Escolha da técnica baseada no consultório - Os procedimentos comuns rea-

lizados no consultó­rio incluem ligadura com elástico, escleroterapia, coagu-
lação por in­fravermelho de hemorroidas in­ternas e excisão de hemorroidas
externas trombosadas. A escolha depende primeiro da disponibili­dade local.
Quando a experiência local está disponível para mais de um procedimento,
sugerimos o seguinte:

Doenças orificiais   20

 Figura 11. Foto de uma ligadura elástica.
Fonte: sakurra/shutterstock.com

• Para pacientes saudáveis com hemorroidas internas de grau I, II ou III, reco-

mendamos a li­gação do elástico ao invés de outro procedimento. Compa­rada
à escleroterapia ou coa­gulação por infravermelho, a ligação do elástico é
mais efi­caz e requer menos sessões de tratamento.
• Para pacientes em uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes pla-
quetários, imunocomprometidos ou com hipertensão portal, sugerimos
escleroterapia em vez de ou­tro procedimento. Nesses pa­cientes, a ligação
do elástico é contraindicada devido ao alto risco de sangramento tardio, e
a escleroterapia é melhor es­tudada do que a coagulação por infravermelho
na literatura para este grupo de pacientes.
• Hemorroidas externas com trombose aguda podem ser tratadas por excisão
no con­sultório se o paciente apre­sentar nos primeiros três dias de sintomas.
Os sintomas ge­ralmente começam a diminuir após três dias e geralmente se
dissipam em 7 a 10 dias. Hemorroidas externas trom­bosadas extensas ou
com sangramento podem exigir excisão cirúrgica na sala de cirurgia.
• As hemorroidas internas de grau IV requerem tratamento cirúrgico definitivo.
Os proce­dimentos baseados no con­sultório são ineficazes e não devem ser
tentados.

Doenças orificiais   21

 Tratamento cirúrgico
• Indicações - A abordagem inicial para tratar a maioria dos pacien­tes com he-
morroidas é conserva­dora como vimos anteriormente. Pacientes que falham no
geren­ciamento médico podem ser can­didatos a um procedimento não cirúrgico
no consultório antes de requerer tratamento cirúrgico. Os sintomas em curso,
apesar do tra­tamento conservador ou no con­sultório, geralmente requerem in­
tervenção cirúrgica.

A excisão cirúrgica de hemorroidas continua sendo uma abordagem mui­to eficaz

para o tratamento de hemor­roidas sintomáticas, mas é reservada para pacientes se-
lecionados. Uma hemorroidectomia formal em pacien­tes adequadamente seleciona-
dos pode resolver os sintomas do pacien­te e minimizar a doença recorrente quando
realizada adequadamente. Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles
com doença exter­na grave, parecem se beneficiar mais da cirurgia. Pacientes que são
inca­pazes de tolerar procedimentos no consultório devido a comorbidades significati-
vas ou a tomar medicamen­tos anticoagulantes também podem se beneficiar de uma
hemorroidecto­mia excisional.
Um procedimento cirúrgico geral­mente é limitado àqueles com as se­guintes con-
dições clínicas:

• Hemorroidas externas
• Hemorroidas externas sin­tomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias
a medi­das conservadoras;
• Hemorroidas externas sin­tomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias
a pro­cedimentos no consultório ou incapazes de tolerar procedi­mentos no
consultório devido à dor;
• Hemorroidas externas gran­des ou severamente sintomá­ticas (por exemplo,
dor intensa, interferem na higiene, irritação severa da pele e coceira);
• Pacientes com marcas de pele externas substanciais;
• Hemorroidas internas signifi­cativas e internas combinadas;
• Hemorroidas externas sin­tomáticas na presença de uma condição anorretal
concomitante que requer cirurgia.

• Hemorroidas internas
• Hemorroidas internas pro­longadas que podem ser re­duzidas manualmente
(Grau III), principalmente se mais de uma coluna estiver envolvida;
• Hemorroidas internas prolon­gadas e encarceradas (Grau IV) ;
• Hemorroidas internas sinto­máticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias
a medi­das conservadoras ;

Doenças orificiais   22

 • Hemorroidas internas sinto­máticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias
a pro­cedimentos no consultório ou incapazes de tolerar procedi­mentos no
consultório devido à dor;
• Hemorroidas internas e exter­nas combinadas;
• Hemorroidas internas sinto­máticas na presença de uma condição anorretal
concomi­tante que requer cirurgia.

• Hemorroidectomia externa - As hemorroidas externas geralmente não requerem

tratamento cirúrgi­co. As exceções podem incluir he­morroidas externas trombo-
sadas ou grandes hemorroidas externas que causam sintomas que não po­dem
ser controlados ou interferem na higiene. Quando indicado, as hemorroidas ex-
ternas trombosa­das são melhor tratadas com ex­cisão de hemorroidas, em vez de
incisão e evacuação simples do co­águlo, uma abordagem que geral­mente deve
ser evitada. No entan­to, se a avaliação oportuna por um cirurgião não estiver
disponível e o profissional não se sentir confortá­vel com a excisão da hemorroi-
da trombosada, poderá ser realizada uma incisão na hemorroida para remover
o coágulo, o que deve di­minuir os sintomas.
• Hemorroidectomia interna - As técnicas de hemorroidectomia di­ferem predomi-
nantemente com base em como o tecido hemorroi­da é removido e se a mucosa
retal está ou não fechada. Os dois principais tipos de hemorroidectomia conven-
cional são a hemorroidectomia fechada (Ferguson) e a hemorroidectomia aberta
(Milligan-Morgan). A hemorroidectomia fechada, ou uma modificação da técnica,
é o procedimento mais comumente realizado para a hemorroidectomia interna.
Esta técnica é bem-sucedida em 95 por cento dos casos e tem uma baixa taxa
de infecção da ferida. Já a hemorroidectomia aberta é preferida para hemorróidas
gangrenosas agudas, onde o edema tecidual e a necrose impedem o fechamento
da mucosa sem tensão indevida. Na maioria dos casos, o manuseio da ferida da
mucosa é deixado a critério do cirurgião, embora artigos apontem preferência por
uma abordagem fechada. Em geral, parece não haver vantagem definitiva entre
hemorroidectomia aberta ou fechada. Ao realizar hemorroidectomia, todas as três
colunas hemorroidais são geralmente tratadas simultaneamente. Para aqueles
menos experientes na realização de uma hemorroidectomia de três colunas ou
em pacientes com preocupação de que isso resultaria em estenose anal, a he-
morroidectomia de uma ou duas colunas pode ser realizada.

Doenças orificiais   23

 MAPA MENTAL DO TRATAMENTO DA HEMORROIDA

AINE’s tópicos

Outras
apresentações Fibras
de hemorroidas

Antiespasmódicos

Sintomáticos
Irritação ou
Clínico
prurido
Cremes

Analgésicos
HEMORROIDA Trombose
Banho de assento

Grau II e III
Consultório Ligadura elástica
Hemorrágicas
internas

Grau IV
Cirúrgico Hemorroidectomia
Hemorragia
externa

Fonte: Autoria própria.

Pronto! Agora que o maior assunto já se foi, poderemos dar conta das ou­tras 3
patologias orificiais. Você verá que será bem mais rápido seu estudo, mas não menos
importante.

Doenças orificiais   24

5. FISSURAS ANAIS

Introdução

Conceito:  Uma fissura anal é uma ruptura ou ulceração no re-

vestimento do canal anal abaixo da junção muco­cutânea linha pectínea. Mais
comumen­te causada por trauma local, as fissuras anais causam dor durante a
defecação que persiste por uma a duas horas. A persistência de uma fissura anal
está ti­picamente associada ao espasmo anal ou alta pressão anal. O tratamento
clínico é normalmente utilizado como tratamento inicial para uma fissura anal.
A cirurgia é reservada para pacientes que falham na terapia médica.

Figura 12. Foto de uma fissura anal.

Fon­te: DOI: 10.7150/ijms.6.77

Epidemiologia
As fissuras anais geralmente afe­tam bebês e indivíduos de meia ida­de. Estima-se
que aproximadamente 235.000 novos casos de fissura anal ocorram todos os anos nos
Estados Unidos. No entanto, não é possí­vel estabelecer uma incidência mais precisa,
porque o desconforto anal é frequentemente atribuído a hemor­roidas sintomáticas.

Doenças orificiais   25

 Fisiopatologia
As fissuras anais geralmente come­çam com uma ruptura do anoderme na metade
distal do canal anal. A rup­tura então desencadeia ciclos de dor e sangramento anal
recorrentes, que levam ao desenvolvimento de uma fissura anal crônica em até 40%
dos pacientes. O músculo esfíncter inter­no exposto no leito da fissura frequen­temente
causa espasmos, o que não apenas contribui para a dor intensa, mas também pode
restringir o fluxo sanguíneo para a fissura, impedindo sua cura.
A grande maioria (90%) das fissuras anais está localizada na linha média poste-
rior do canal anal. As fissuras estão localizadas na linha média an­terior em até 25%
das pacientes do sexo feminino e 8% dos pacientes do sexo masculino. Em 3% dos
pacien­tes, as fissuras anterior e posterior da linha média (“fissuras de beijo”) estão
presentes simultaneamente. Fissu­ras localizadas lateralmente são atí­picas e podem
indicar uma etiologia secundária.

Se liga!  Pacientes com uma fissura anterior são mais propensos

a ter lesão esfincteriana oculta e função do esfínc­ter externa prejudicada em
comparação com pacientes com fissura posterior.

Classificação
As fissuras anais podem ser primá­rias ou secundárias. As fissuras mais comuns
são primárias e são causa­das por trauma local no contexto de espasmo anal ou alta
pressão anal. As fissuras anais primárias são mais comumente localizadas na linha
mé­dia posterior e menos comum na li­nha média anterior. As fissuras anais secundárias
ou atípicas são causadas por outro processo de doença, como a doença de Crohn, e
podem ocor­rer em outros locais que não a linha média.

Manifestações
Apresentação do paciente - Pa­cientes com fissura anal aguda apre­sentam dor
anal que geralmente está presente em repouso, mas é exacer­bada pela defecação. A
dor que se intensifica com a defecação geral­mente dura horas após o ato, que é um
sintoma debilitante. Embora a dor anal seja o principal sintoma de uma fissura, as
fissuras anais também po­dem estar associadas ao sangramen­to anal.

Doenças orificiais   26

 Se liga!  Pacientes com fissura anal aguda apresentam sintomas há
menos de oito semanas. Os sintomas de fissura crônica duram mais de oito semanas.

• Exame físico - Os médicos que examinam um paciente acorda­do com suspeita

de fissura anal pela primeira vez devem evitar manobras invasivas que possam
exacerbar o desconforto anal do paciente. A melhor abordagem é colocar o pa-
ciente em uma posição propensa a um canivete, afastar as bochechas glúteas
(nádegas) su­avemente e olhar na linha média posterior. Em pacientes mais ma­
gros, essas manobras às vezes permitem a visualização da fissura.

Figura 13. Foto da posição propensa do canivete.

Fon­te: Mr. Rashad/shutterstock.com

Mais comumente, uma fissura anal aparece como uma ruptura longitu­dinal no ano-
derme que geralmente não se estende mais proximamente do que a linha pectínea.
Uma fissura aguda aparece como uma laceração superficial fresca, como um corte
de papel; uma fissura crônica eleva as bordas, expondo as fibras brancas orientadas
horizontalmente das fibras musculares do esfíncter anal interno na base da fissura.
As fissuras anais crônicas são fre­quentemente acompanhadas por marcas de pele
externas (pilha de sentinelas) na extremidade distal da fissura e papilas anal hiper-
trofiadas na extremidade proximal. Essas ca­racterísticas de uma fissura crônica são
atribuídas à inflamação crônica e subsequente fibrose.

Se liga!  A visualização da fissura, no entanto, não é necessária

para estabe­lecer o diagnóstico durante um exame inicial.

Doenças orificiais   27

 Devido ao desconforto do paciente, quase nunca é realizado um exame anal digital
completo ou um exame de anuscopia na consulta inicial para pacientes com uma
fissura anal. Tais exames podem ser realizados em vi­sitas subsequentes após os
sintomas do paciente terem melhorado com o tratamento.

Diagnóstico
Deve-se suspeitar de fissura anal com base em uma história de dor anal que é
provocada por defecação e dura ho­ras depois, muitas vezes com sangra­mento anal
associado. O diagnóstico pode ser confirmado no exame físico, visualizando diretamente
uma fissura (geralmente em pacientes mais ma­gros) ou reproduzindo as queixas do
paciente (dor anal) por palpação digi­tal suave da borda anal da linha mé­dia posterior
(ou anterior).

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

Fissuras anais

Diagnóstico Manifestação

Exame Físico Sangramento

Doenças Orificiais Dor anal intensa ao defecar

Fonte: Autoria própria.

Tratamento
Para pacientes com uma fissura anal típica (ou seja, uma única fissura poste-
rior ou anterior sem evidência de doença de Crohn), é recomenda­do prescrever uma
combinação de medidas de suporte (fibra, banho de assento, analgésico tópico) e
um dos vasodilatadores tópicos (nifedipina ou nitroglicerina) por um mês. Além dis-
so, os pacientes constipados de­vem receber um amaciador de fezes ou laxante. O
objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, ini­ciar e manter a passagem
atraumáti­ca das fezes e aliviar a dor. Embora a terapia clínica seja menos eficaz que
a cirurgia, especialmente para fissu­ras anais crônicas, deve ser oferecida primeiro
devido à sua ampla disponi­bilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves
(isto é, inconti­nência fecal).

Doenças orificiais   28

 O tratamento cirúrgico pode ser ofe­recido a pacientes cuja fissura não cicatriza com
terapia médica. Os pacientes que desejam se submeter a tratamento cirúrgico são
submeti­dos a triagem adicional com base no risco de incontinência fecal. Mulheres
que tiveram vários partos vaginais e pacientes mais velhos podem ter um complexo
esfincteriano anal fraco, o que as coloca em alto risco de de­senvolver incontinência
fecal após o tratamento cirúrgico da fissura anal. Esses pacientes devem ser submeti­
dos a um dos procedimentos que não requerem divisão do músculo do es­fíncter anal
(por exemplo, injeção de toxina botulínica, fissurectomia ou re­talho de avanço anal).
Outros pacien­tes que não correm risco de desen­volver incontinência fecal podem ser
submetidos à esfincterotomia inter­na lateral, considerada o tratamento mais eficaz
para a fissura anal.

MAPA MENTAL DO TRATAMENTO

FISSURA

Aguda Primária Secundária Crônica

Tratar patologia Tratar patologia

Medidas de suporte Medidas de suporte
de base de base

Vasodilatadores Vasodilatadores
Cirurgia Cirurgia
tópicos tópicos

Fibra Fibra

Banho de assento Banho de assento

Laxantes Laxantes

Analgesia tópica Analgesia tópica

Fonte: Autoria própria.

Acredite no bem maior! Já está acabando!

Doenças orificiais   29

6. ABSCESSOS PERIANAIS

Introdução

Conceito:  Os abscessos perianais e perirretais são problemas

anorretais co­muns. A infecção se origina com mais frequência de uma glândula/
cripta anal obstruída, com o pus resultante coletan­do no tecido subcutâneo, no
plano inte­resfincteriano ou além (espaço isquior­retal ou espaço supralevador),
onde vários tipos de abscessos anorretais se formam. Uma vez diagnosticados,
os abscessos anorretais devem ser imedia­tamente drenados cirurgicamente.
Um abscesso anorretal não drenado pode continuar a se expandir para espaços
adjacentes, bem como progredir para infecção sistêmica generalizada.

Abscessos e fístulas anorretais po­dem ser vistos como duas fases sequenciais
do mesmo processo in­feccioso anorretal: um abscesso representa a fase aguda da
infecção, enquanto uma fístula representa a fase crônica da supuração e fistuliza­ção.
Portanto, não surpreende que 30 a 70% dos abscessos anorretais es­tejam associados
a uma fístula anor­retal concomitante e que 30 a 40% dos pacientes desenvolvam uma
fís­tula anorretal após tratamento para um abscesso anorretal.

Epidemiologia
Estima-se que haja aproximadamen­te 100.000 casos de infecção anor­retal por ano
nos Estados Unidos. É provável que a incidência subestime, pois muitos pacientes com
sintomas anorretais preferem atribuí-los a “he­morroidas” e procurar atendimento mé-
dico para um diagnóstico preciso. A idade média da apresentação é de 40 anos (faixa
de 20 a 60). Homens adultos têm duas vezes mais chan­ces de desenvolver abscesso
anorre­tal e / ou fístula em comparação com mulheres

Fisiopatologia
Os abscessos anorretais geralmen­te se origina de uma glândula anal infectada. Existem
8 a 10 glândulas da cripta anal dispostas circunferen­cialmente dentro do canal anal ao
nível da linha pectínea. As glândulas penetram no esfíncter interno e ter­minam no plano
interesfincteriano. Um abscesso se desenvolve quando uma glândula anal fica obstruída
com detritos inespecíficos, o que permite o crescimento bacteriano e a forma­ção de

Doenças orificiais   30

abscesso. Alguns abscessos atravessam distalmente no sulco in­teresfincteriano para
a pele perianal, onde se apresentam como uma mas­sa sensível e flutuante (abscesso
pe­rianal). Outros seguem o caminho de menor resistência a outros espaços (interes-
fincterianos, isquiorretais, su­pre elevadores) para formar absces­sos perirretais.

Se liga!  Aproximadamente metade dos abscessos anorretais re-

sultará no desenvolvimento de uma fístula crôni­ca que conecta a glândula anal
incitante com a pele sobre o local da drenagem.

Classificação
Um abscesso perianal é um abscesso anorretal simples. Os abscessos pe­rirretais
são mais complexos e podem envolver planos diferentes no anorre­tal, apresentar
apresentações clínicas distintas e exigir um manejo mais es­pecífico. A classificação
dos absces­sos perirretais é baseada em suas lo­calizações anatômicas

• Abscesso isquiorretal (abscesso isquiático ) - Os abscessos isquior­retais, também

chamados de abs­cesso isquiático, penetram através do esfíncter anal externo no
espaço isquiorretale se apresentam como uma área difusa, sensível, endure­cida
e flutuante nas nádegas.
• Abscesso interesfincteriano - Os abscessos interesfincterianos re­presentam
apenas 2 a 5% de to­dos os abscessos anorretais. Eles estão localizados no
sulco inte­resfincteriano entre os esfíncteres interno e externo. Como resultado,
geralmente não causam altera­ções cutâneas perianais, mas po­dem ser palpadas
durante o exa­me retal digital como uma massa flutuante que se projeta no lúmen.
• Abscesso supraelevador - os abs­cessos supralevadores podem se originar de
duas fontes diferentes: a infecção criptoglandular típica que viaja superiormente
no plano interesfincteriano até o espaço su­pralevador ou um processo pélvico
inflamatório causado pela doença de Crohn ou pelo cólon perfurado por doença
diverticular ou câncer. A fonte potencial de infecção pél­vica é melhor determinada
a partir da história do paciente.
• Abscesso em ferradura - Um abscesso em ferradura é um abs­cesso perirretal
complexo que ge­ralmente se forma posterior ao ca­nal anal. O espaço potencial
onde o abscesso se origina é limitado pelo assoalho pélvico superior­mente, pelo
ligamento anococ­cígeo inferiormente e pelo cóc­cix e canal anal. Devido a esses
limites relativamente rígidos, os abscessos nesse espaço são for­çados a se
estender para o espaço isquiiorretal, de forma unilateral ou bilateral (ferradura).

Doenças orificiais   31

 Figura 14. Foto da classificação dos abscessos anais.
Fonte: logika600/shutterstock.com

Manifestações
Pacientes com abscesso anorretal geralmente apresentam dor intensa na região
anal ou retal. A dor é cons­tante e não necessariamente associa­da a uma evacuação.
Sintomas cons­titucionais como febre e mal estar são comuns. A drenagem retal pu-
rulenta pode ser observada se o abscesso começar a drenar espontaneamente.
No exame físico, pode ser observada uma área de flutuação ou um pedaço de pele
endurecida e eritematosa so­bre a pele perianal em pacientes com abscesso superficial
(por exemplo, perianal). Pacientes com abscesso mais profundo (por exemplo, supra­
elevador), no entanto, podem não ter achados físicos no exame externo, e o abscesso
só pode ser sentido pelo exame retal digital ou por imagem.

Diagnóstico
Deve-se suspeitar de abscesso anor­retal em pacientes que apresentam dor intensa
na área anal ou retal. Um abscesso anorretal superficial pode ser diagnosticado no
exame físico com achados de eritema perianal e uma massa palpável e muitas vezes
flutuante. Um abscesso mais profun­do pode ser diagnosticado sentindo­-se uma massa
sensível e frequen­temente flutuante internamente no exame retal digital ou através
de es­tudos de imagem.

Doenças orificiais   32

 • Estudos de imagem - Os estudos de imagem, como tomografia com­putadorizada,
ressonância mag­nética e ultrassonografia trans­peritoneal ou endorretal, podem
confirmar o diagnóstico quando houver suspeita de abscesso anor­retal profundo,
mas não podem ser palpados por exame externo ou exame retal digital.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO

ABSCESSO PERIANAL

Manifestações Diagnóstico

Drenagem de secreção Anamnese

Área de flutuação Exame de Imagem

Dor intensa constante Exame Físico

Fonte: Autoria própria.

Tratamento
O tratamento primário do abscesso anorretal é a drenagem cirúrgica. Uma vez
diagnosticados, todos os absces­sos perianais e perirretais devem ser drenados ime-
diatamente; falta de flu­tuação não deve ser uma razão para atrasar o tratamento.
Qualquer abs­cesso anorretal não drenado pode continuar a se expandir para espaços
adjacentes, bem como progredir para infecção sistêmica generalizada.
Todos os procedimentos de incisão e drenagem para abscessos anorretais se-
guem os mesmos princípios gerais, mas podem variar de acordo com as abordagens
cirúrgicas (através de uma incisão na pele ou no reto), dependen­do de considerações
anatômicas.

• Antibióticos - Todos os pacien­tes após incisão e drenagem de um abscesso

anorretal devem fa­zer uso da antibioticoterapia. Há evidências de que essa prá-
tica pode reduzir a taxa de formação de fístula. Geralmente um curso de quatro
a cinco dias de amoxicilina­-clavulanato ou uma combinação de ciprofloxacina
e metronidazol ; essa duração da cobertura antibi­ótica é extrapolada a partir de
es­tudos de infecção intra-abdominal após o controle da fonte.

Doenças orificiais   33

 Contudo as diretrizes da Socieda­de Americana de Cirurgia Colorre­tal (ASCRS), su-
gerem um curso de antibióticos empíricos após a drena­gem de um abscesso anorretal
ape­nas em pacientes com:

• Celulite perianal / perineal extensa

• Sinais de infecção sistêmica
• Diabetes
• Cardiopatia valvar
• Imunossupressão

7. FÍSTULAS PERIANAIS

Introdução

Conceito:  Uma fístula anorretal é um trato inflamatório ou conexão

entre a superfície epitelializada do canal anal e, mais frequentemente, a pele ou
pe­ríneo perianal. Evolui frequentemente de um abscesso anorretal de drenagem
espontânea. A doença fistulosa peria­nal tem implicações significativas para a
qualidade de vida dos pacientes, uma vez que as sequelas variam de dor me­nor
e constrangimento higiênico social à sepse franca.

Figura 15. a. Abertura externa de uma fístula anal.

b. Abertura externa de uma fístula anal após quimioterapia não mais evidente.
Fonte: DOI: 10.1186/s40792-015-0125-2

Doenças orificiais   34

 O manejo da fístula anorretal conti­nua sendo um dos tópicos mais de­safiadores e
controversos à cirurgia colorretal. A cirurgia é a base da tera­pia com o objetivo final de
drenar a in­fecção local, erradicar o trato fistuloso e evitar a recorrência, preservando
a função do esfíncter nativo. A aborda­gem cirúrgica depende de vários fa­tores, como
etiologia, localização, tipo e duração da fístula, bem como pro­cedimentos previamente
realizados e função do esfíncter pré-operatório.

Epidemiologia
A verdadeira prevalência de fístulas anais é desconhecida, pois o des­conforto anor-
retal é frequentemente atribuído a hemorróidas sintomáticas como todas as patologias
anterior­mente abordadas. A incidência de uma fístula anal que se desenvolve a partir
de um abscesso anal varia de 15 a 38%. A idade média para apre­sentação de absces-
so anal e doença de fístula é de 40 anos (variação de 20 a 60). Homens adultos têm
duas vezes mais chances de desenvolver um abscesso e / ou fístula em compa­ração
com as mulheres.

Fisiopatologia
As fístulas criptoglandular são prove­nientes de uma glândula anal infec­tada. Uma
fístula anorretal é a cone­xão entre duas estruturas epiteliais e conecta o abscesso anal
das glân­dulas criptas anais infectadas à pele perirretal e, ocasionalmente, a outros
órgãos pélvicos.

Classificação

• Classificação - A classificação das fístulas anais descrita por Parks, Gordon e

Hardcastle é a classifi­cação mais comum usada. Essa classificação descreve
com pre­cisão a via anatômica da fístula e é útil para prever a complexidade do
procedimento operatório para o tratamento da fístula.

As fístulas anais são classificadas em termos de relação com os músculos do

esfíncter anal:

• Intersfincterianas - A fístula co­meça na linha pectínea e termina na beirada anal,

acompanhando o plano interesfinctérico entre os es­fíncteres anal interno e ex-
terno e termina na pele perianal (tipo 1 de Parks).
• Transesfincterianas - A fístula se­gue o esfíncter externo até a fos­sa isquiorretal,
abrange uma por­ção do esfíncter interno e externo e termina na pele sobre a
nádega (tipo 2 de Parques).

Doenças orificiais   35

• Supra-esfincterianas - A fístula se origina na cripta anal e envol­ve todo o aparelho
esfincteriano e termina na fossa isquiorretal (Par­ques tipo 3).
• Extrasfincteriana - a fístula é geral­mente muito alta no canal anal, lo­calizada
proximal à linha pectínea. Ela abrange todo o aparelho es­fincteriano, incluindo
os elevado­res, e termina na pele sobre a ná­dega (Parques tipo 4). As fístulas
extra-esfincterianas geralmente não são de origem criptoglandu­lar, mas podem
resultar de trauma, corpos estranhos retais, doença de Crohn ou lesão iatrogênica.
• Superficial - a fístula superficial ou submucosa não foi incluída na classificação
original de Parks. Não envolve nenhum músculo esfincteriano.

Figura 16. Fotos dos tipos de fístulas

Fonte: medicalstocks/shutterstock.com

Se liga!  As fístulas interesfincterianos e transesfincterianas são mais

comuns que as fístulas supra-esfincterianas, ex­traesfincterianas e superficiais.
Cada um desses tipos de fístulas pode estar asso­ciado a uma ou mais extensões
e faixas cegas de comunicação acessórias ou adjacentes.

Doenças orificiais   36

As fístulas anais também podem ser classificadas por complexidade:

• Fístulas anais complexas incluem altas fístulas transesfincterianas que en-

volvem ≥ 30% do esfíncter externo; fístulas supra-esfincte­rianas, extraesfinc-
terianas, ou em ferradura; e fístulas associadas à doença de Crohn, radiação,
ma­lignidade, incontinência fecal exis­tente ou diarreia crônica.

• Fístulas anais simples não pos­suem nenhum dos atributos aci­ma e geralmente
incluem fístulas superficiais, interesfincterianas e transesfincterianas baixas que
en­volvem <30% do esfíncter externo.

Manifestações

• Apresentação do paciente - Pa­cientes com fístula anorretal ge­ralmente apre-

sentam abscesso anorretal “não cicatrizante” após a drenagem, ou drenagem
purulen­ta crônica e lesão tipo pústula na área perianal ou nádega. Os pa­cientes
experimentam dor retal in­termitente, principalmente durante a defecação, mas
também com a sessão e a atividade. Os pacientes também podem apresentar
drena­gem e prurido perianal intermiten­tes e fétidos.
Os pacientes devem ser questio­nados sobre sua função basal do esfíncter anal,
cirurgia anorretal prévia e quaisquer sintomas gas­trointestinais, geniturinários
ou gi­necológicos associados e, quando apropriado, seus fatores de risco para
doenças infecciosas associa­das à formação de fístula anal.
• Exame físico - A pele perianal pode estar escoriada e inflamada. A abertura ex-
terna pode ser visu­alizada ou palpada como endure­cimento logo abaixo da pele,
se a abertura externa estiver incom­pleta ou cega. A abertura externa pode estar
inflamada, sensível e / ou drenar o fluido purulento. Um cordão palpável que leva
da aber­tura externa ao canal anal pode estar presente.
Uma fístula pode ser explorada com uma sonda de fístula por um clínico expe-
riente, tomando cuidado para evitar a criação de uma passagem falsa ao penetrar
na parede da fís­tula. A sonda é suavemente inse­rida na abertura externa da pele
perianal e passada pela abertura interna para o ânus ou reto.
A abertura interna no ânus pode ser vista por um exame anoscópico, enquanto
um sigmoidoscópio pode ser necessário para visualizar a abertura interna no
reto. Em alguns casos, a abertura interna pode ser palpada no exame retal digital.
• Estudos de imagem - Conside­rando que as fístulas simples não requerem imagens
para guiar o tratamento, fístulas complexas, especialmente aquelas associa­das à
doença de Crohn perianal, e fístulas recorrentes podem se be­neficiar dos estudos
de imagem. Fístulas simples e complexas são definidas abaixo.

Doenças orificiais   37

 A ressonância magnética (RM) e a endossonografia (EUS) são os es­tudos de imagem
preferidos para determinar a anatomia do trato fís­tula e a extensão do envolvimen­to
do esfíncter anal. A tomografia computadorizada (TC) é inferior à ressonância mag-
nética na capaci­dade de discernir o envolvimento dos tecidos moles com a fístula. A
fistulografia anal também é limita­da por sua incapacidade de definir a extensão do
envolvimento do es­fíncter anal.

Diagnóstico
O diagnóstico da fístula baseia-se principalmente em achados caracte­rísticos da
história e do exame físico: dor, drenagem purulenta e lesão cutâ­nea perirretal. Os
estudos de imagem não são necessários para o diagnós­tico de fístulas simples; no
entanto, eles podem ser úteis para avaliação diagnóstica de fístulas complexas ou
recorrentes.

MAPA MENTAL DAS MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO DAS FÍSTULAS

FÍSTULAS PERIANAIS

Manifestações Diagnóstico

Dor intermitente Exame de Imagem

Drenagem purulenta Exame Físico

Anamnese

Histórico de abscessos anorretais

Fonte: Autoria própria.

Tratamento
O tratamento cirúrgico é a base da terapia e é necessário em pacientes com fístulas
anorretais sintomáticas, com exceção de alguns pacientes com doença de Crohn.
O objetivo da terapia cirúrgica é er­radicar a fístula, preservando a con­tinência fecal.
A abordagem cirúrgica depende da classificação correta da fístula.
Para identificar a abertura externa e interna, o curso da pista e a quantida­de de
músculo esfíncter que ela incor­pora, muitas vezes é necessário exa­minar o paciente

Doenças orificiais   38

na sala de cirurgia sob anestesia, que começa sondando suavemente a fístula para
determinar sua anatomia. Identificar a abertura interna da pista de fístula nem sem­pre
é simples. Muitos princípios e ma­nobras foram planejados para ajudar nessa tarefa.
Um dos princípios mais comumente citados para auxiliar no tratamento ci­rúrgico
de uma fístula anal é a regra de Goodsall, que afirma:

• Todas as trilhas de fístula com aberturas externas a até 3 cm da borda anal e

posterior a uma linha traçada pelos espinhos isquiáticos viajam de maneira
curvilínea para a linha média posterior.
• Todas as faixas com aberturas externas anteriores a esta linha entram no canal
anal de maneira radial.

Se liga!  As trilhas de fístula a mais de 3 cm da borda anal não se-

guem neces­sariamente a regra de Goodsall; eles ge­ralmente têm uma abertura
interna na linha média posterior.

Doenças orificiais   39

 MAPA MENTAL GERAL

DOENÇAS ORIFICIAIS

Sangramento ao Drenagem de
Dor ao evacuar Dor constante
evacuar secreção

Fissura Hemorroida Abscesso Perianal Fístula Perianal

Drenagem Tratamento
Tratamento clínico Classificação
cirúrgica + ATB Cirúrgico

Regra de
Interna x Externa
Goodsall-Salmon

Tratamento
Clínico x Cirúrgico

Grau I -> sem

prolapso
Grau II -> prolapso
com redução
espontânea
Grau III – prolapso
com redução manual
Grau IV – prolapso
irredutível

Fonte: Autoria própria.

Doenças orificiais   40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Banov L Jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, Alia RT. Manejo da doença hemorróida. JSC Med
Assoc 1985; 81: 398.
Johanson JF, Sonnenberg A. A prevalência de hemorróidas e constipação crônica. Um
estu­do epidemiológico. Gastroenterologia 1990; 98: 380.
Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. A prevalência de hemorróidas em adultos. Int J
Co­lorectal Dis 2012; 27: 215.
Kluiber RM, Wolff BG. Avaliação da anemia causada por sangramento hemorróida. Dis
Co­lon Rectum 1994; 37: 1006.
Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorróidas. Médico Am Fam 2011; 84: 204.
Kelly SM, Sanowski RA, Foutch PG, et al. Uma comparação prospectiva de anoscopia e
fibra­endoscopia na detecção de lesões anais. J Clin Gastroenterol 1986; 8: 658.
Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Redução da mortalidade por câncer colorretal
através da triagem de sangue oculto nas fezes. Estudo de controle do câncer de cólon
de Minnesota. N. Engl J. Med. 1993; 328: 1365.
Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Estudo controlado randomizado de
tria­gem de sangue oculto nas fezes para câncer colorretal. Lancet 1996; 348: 1472.
Kronborg O, Fenger C, Olsen J, et al. Estudo randomizado de triagem para câncer color-
retal com exame de sangue oculto nas fezes. Lancet 1996; 348: 1467.
Jacobs DO. Hemorróidas: quais são as opções em 2018? Curr Opin Gastroenterol 2018;
34:46.
Korkis AM, McDougall CJ. Sangramento retal em pacientes com menos de 50 anos de
idade. Dig Dis Sci 1995; 40: 1520.
Jacobs D. Prática clínica. Hemorróidas. N Engl J Med 2014; 371: 944.
Lohsiriwat V. Tratamento de hemorróidas: a visão de um coloproctologista. World J
Gastro­enterol 2015; 21: 9245.
Gazet JC, Redding W, Rickett JW. A prevalência de hemorróidas. Uma pesquisa preliminar.
Proc R Soc Med 1970; 63 Suppl: 78.
Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. A prevalência de hemorróidas em adultos. Int J
Co­lorectal Dis 2012; 27: 215.
Johanson JF, Sonnenberg A. A prevalência de hemorróidas e constipação crônica. Um
estu­do epidemiológico. Gastroenterologia 1990; 98: 380.
Cusano F, Luciano S. Dermatite de contato com pramoxina. Dermatite de contato 1993;
28:39.
Kawada A, Noguchi H, Hiruma M, et al. Erupção de droga fixa induzida por lidocaína.
Derma­tite de contato 1996; 35: 375.

Doenças orificiais   41

Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, et al. Parâmetros de prática para o gerenciamento
de hemorróidas (revisado em 2010). Dis Colon Rectum 2011; 54: 1059.
Trompetto M, Clerico G, Cocorullo GF, et al. Avaliação e tratamento de hemorróidas:
declara­ção de consenso da sociedade italiana de cirurgia colorretal (SICCR). Tech
Coloproctol 2015; 19: 567.
Wadworth AN, Faulds D. Hydroxyethylrutosides. Uma revisão de sua farmacologia e
eficá­cia terapêutica na insuficiência venosa e distúrbios relacionados. Drugs 1992; 44:
1013.
Gorfine SR. Tratamento da doença anal benigna com nitroglicerina tópica. Dis Colon
Rectum 1995; 38: 453.
Lund JN, Scholefield JH. Um estudo randomizado, prospectivo, duplo-cego e controlado
por placebo de pomada de trinitrato de gliceril no tratamento da fissura anal. Lancet
1997; 349: 11.
Shafik A. Papel do banho de água quente em condições anorretais. O “reflexo termo-
esfinc­teriano”. J Clin Gastroenterol 1993; 16: 304.
Dodi G, Bogoni F, Infantino A, et al. Quente ou frio na dor anal? Um estudo das mudanças
nos perfis internos de pressão do esfíncter anal. Dis Colon Rectum 1986; 29: 248.
Linares Santiago E, Gómez Parra M, Mendoza Olivares FJ, et al. Efetividade do tratamento
hemorróida por ligadura elástica e fotocoagulação por infravermelho. Rev Esp Enferm
Dig 2001; 93: 238.
Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, et al. Um estudo controlado randomizado de li-
gação de elástico versus coagulação por infravermelho no tratamento de hemorróidas
internas. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 535.
Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, et al. Resultados iniciais do tratamento da doença
he­morróida interna por coagulação por infravermelho e bandas elásticas: um estudo
prospec­tivo randomizado cruzado. Tech Coloproctol 2006; 10: 312.
Chand M, Nash GF, Dabbas N. A gestão de hemorróidas. Ir. J Hosp Med (Lond), 2008;
69:35.
MacRae HM, McLeod RS. Comparação de modalidades de tratamento hemorróida. Uma
meta-análise. Dis Colon Rectum 1995; 38: 687.
MacRae HM, McLeod RS. Comparação de tratamentos hemorróidas: uma meta-análise.
Can J Surg 1997; 40:14.
Bastawrous, A, Cintron, J. Abscesso anorretal e fístula. In: Current Surgical Therapy,
Came­ron, J (Eds), Elsevier Mosby, Filadélfia 2004.
Lowney, J, Fleshman, J. Distúrbios Benignos do Anorreto. In: Maingot’s Abdominal
Opera­tions, 11ª edição, Zinner, M, Ashley, S (Eds), McGraw-Hill, Nova York 2007. p.661.
Hall JF, Bordeianou L., Hyman N, et al. Resultados após operações para fístula anal:
resulta­dos de um estudo prospectivo, multicêntrico e regional. Dis Colon Rectum 2014;
57: 1304.

Doenças orificiais   42

Abramowitz L, Soudan D, Souffran M, et al. O resultado da fistulotomia para fístula anal
em 1 ano: um estudo francês prospectivo multicêntrico. Colorectal Dis 2016; 18: 279.
Madalinski MH. Identificando a melhor terapia para fissura anal crônica. World Gastrointest
Pharmacol Ther 2011; 2: 9.
Nelson RL, Abcarian H, Davis FG, Persky V. Prevalência de doença anorretal benigna em
uma população selecionada aleatoriamente. Dis Colon Rectum 1995; 38: 341.
Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relação entre pressão anal e fluxo sanguíneo
anodér­mico. A patogênese vascular das fissuras anais. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664.
Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, Mittermayer C. Topografia da artéria retal inferior: uma
possível causa de fissura anal crônica primária. Dis Colon Rectum 1989; 32:43.
Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Diretriz de Prática Clínica para o Gerenciamen­
to de Fissuras Anal. Dis Colon Rectum 2017; 60: 7.
Lund JN, Scholefield JH. Etiologia e tratamento da fissura anal. Br J Surg 1996; 83: 1335.
Zaghiyan KN, Fleshner P. Fissura anal. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:22.
Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al. Procedimentos operativos para fissuras
no ano. Cochrane Database Syst Rev 2011; : CD002199.
Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Terapia não cirúrgica para fissura anal. Cochrane
Database Syst Rev 2012; : CD003431.
Poh A, Tan KY, Seow-Choen F. Inovações no tratamento da fissura anal crônica: uma
revisão sistemática. J Mundial Gastrointest Surg 2010; 2: 231.
Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al. Parâmetros de prática para o gerenciamento de
fissu­ras anais (3ª revisão). Dis Colon Rectum 2010; 53: 1110.
Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, et al. A esfincterotomia interna é superior à nitrogli-
cerina tópica no tratamento da fissura anal crônica: resultados de um estudo randomi-
zado e con­trolado pelo Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum
2000; 43: 1048.
Infecção por H. anorretal abciana: abscesso-fístula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:14.
Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Diretriz de prática clínica para o tratamento do
abs­cesso anorretal, fístula no ano e fístula retovaginal. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117.
DJ Piazza, Radhakrishnan J. Abscesso perianal e fístula no ano em crianças. Dis Colon
Rec­tum 1990; 33: 1014.
Niyogi A, Agarwal T, Broadhurst J, Abel RM. Manejo do abscesso perianal e fístula no
ano em crianças. Eur J Pediatr Surg 2010; 20:35.
Nelson RL, Abcarian H, Davis FG, Persky V. Prevalência de doença anorretal benigna em
umapopulação selecionada aleatoriamente. Dis Colon Rectum 1995; 38: 341.
Sainio P. Fistula-in-ano em uma população definida. Incidência e aspectos epidemio-
lógicos. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219.
Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Abscesso anorretal e fístula no ano: manejo baseado
em evidências. Surg Clin North Am 2010; 90:45.

Doenças orificiais   43

Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Ensaio de terapia antimicrobiana de curta
dura­ção para infecção intraabdominal. N Engl J Med 2015; 372: 1996.
Infecção por H. anorretal abciana: abscesso-fístula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:14.
Deputado Gosselink, van Onkelen RS, Schouten WR. A teoria criptoglandular revisitada.
Colorectal Dis 2015; 17: 1041.
Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Abscessos e fístulas perianais. Um
estudo com 1023 pacientes. Dis Colon Rectum 1984; 27: 593.
Hämäläinen KP, Sainio AP. Incidência de fístulas após drenagem de abscessos anorretais
agudos. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1357.
Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA. Quem está em risco de desenvolver fístula anal
crônica ou sepse anal recorrente após abscesso perianal inicial? Dis Colon Rectum 2009;
52: 217.
Sahnan K, Askari A, Adegbola SO, et al. História natural de sepse anorretal. Br J Surg
2017; 104: 1857.
DJ Piazza, Radhakrishnan J. Abscesso perianal e fístula no ano em crianças. Dis Colon
Rec­tum 1990; 33: 1014.
Niyogi A, Agarwal T, Broadhurst J, Abel RM. Manejo do abscesso perianal e fístula no
ano em crianças. Eur J Pediatr Surg 2010; 20:35.
Nelson RL, Abcarian H, Davis FG, Persky V. Prevalência de doença anorretal benigna em
uma população selecionada aleatoriamente. Dis Colon Rectum 1995; 38: 341.
Sainio P. Fistula-in-ano em uma população definida. Incidência e aspectos epidemio-
lógicos. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219.
EISENHAMMER S. O esfíncter anal interno e o abscesso anorretal. Surg Gynecol Obstet
1956; 103: 501.
PARKS AG. Patogênese e tratamento da fistuila-in-ano. Br Med J 1961; 1: 463.
28. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Diretriz de prática clínica para o tratamento
do abscesso anorretal, fístula no ano e fístula retovaginal. Dis Colon Rectum 2016; 59:
1117.
Halligan S. Imagem por Ressonância Magnética da Fístula no Ano. Clinica de Imagem
de Resson Magn N Am 2020; 28: 141.
Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Uma classificação de fístula no ano. Br J Surg
1976; 63: 1.
Fazio VW. Fístulas anal complexas. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16:93.
Sangwan YP, Rosen L, Riether RD, et al. A simples fístula no ano é simples? Dis Colon
Rec­tum 1994; 37: 885.
Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW. Análise a longo prazo do uso de retalhos tran-
sanais de avanço retal para fístulas anorretais / vaginais complicadas. Dis Colon Rectum
1996; 39:10.

Doenças orificiais   44

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