UNIJUÍ – UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO

DO RIO GRANDE DO SUL

DCVida – DEPARTAMENTO DAS CIÊNCIAS DA VIDA CURSO

DE MEDICINA

UNIDADE INTEGRADORA VI

CASO CLÍNICO 02

Tutor(a): Dr.Paulo Ricardo Nazario Viecili

Coordenador(a): Denis Guevedo

Secretário(a): Augusto Dressler Parise

IJUÍ – RS - AGOSTO 2022

CASO 2 - A QUEIXA DA “MAÇANETA”:
Dona Maria Augusta, de 36 anos, vem à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina.
Ela faz acompanhamento de hipertensão arterial. Não refere queixas e ao exame físico
estava com a pressão arterial em níveis normais. O médico refez a sua receita e orientou
para marcar seu retorno. Contudo, antes de sair, a paciente parece algo aflita.

O médico percebeu que havia alguma coisa a mais para ser dita e perguntou se tinha mais
alguma queixa. Após alguma resistência, ela relata que há algum tempo, sente dores na
região anal, com sensação de uma “bolinha” no local. Relata ainda que essas bolinhas
somem por um tempo e reaparecem. Sentiu isso pela primeira vez há alguns anos, mas
agora vem tendo crises mais frequentes. No momento, nega sangramento, apesar de já ter
reparado em outros momentos a presença de sangue no papel higiênico. Como a dor piorou
bastante há cerca de 1 semana, estava tomando coragem para falar sobre o assunto.

Em um primeiro momento, a paciente não queria ser examinada. Após ser explicada a
importância do exame para o correto diagnóstico e tratamento, e que o mesmo seria
acompanhado por uma profissional de saúde do mesmo gênero da paciente (no caso, a
enfermeira da sua equipe), ela concordou.

Ao exame, é visualizado saco hemorroidário externo, sem trombose, prolapsado. É aplicado

anestésico tópico e a hemorroida é reduzida com sucesso.

- TERMOS DESCONHECIDOS:Prolapso retal.

INTRODUÇÃO

Hemorróidas são coxins de submucosa espessada contendo arteríolas e vênulas

comunicantes ancoradas na musculatura anal formando grandes emaranhados vasculares,
os corpos cavernosos, que se enchem de sangue constituindo os mamilos hemorroidários,
estruturas anatômicas do canal anal (mamilos hemorroidários são formados por veias que
fazem parte do ânus e canal anal normal). A doença hemorroidária surge quando esses
coxins tornam-se túrgidos, prolapsando na luz do canal anal, inflamados, produzindo
sintomas (CECIL MEDICINA INTERNA, 2012).
Aproximadamente 10 a 25% da população adulta é afetada pela doença
hemorroidária; os sintomas aparecem com maior frequência entre os 45 e 65 anos
(HARISSON MEDICINA INTERNA , 2020).
 Dessa forma, a doença hemorroidária é muito recorrente nos dias atuais, sendo que
cerca de um quarto da população é acometida por essa doença. Nós, alunos, como futuros
médicos, iremos nos deparar provavelmente com essa patologia na prática da medicina,
assim é essencial conhecer essa desordem fisiológica e saber fazer seu diagnóstico e
tratamento.

OBJETIVOS:
1. ESTUDAR ABORDAGEM AO PACIENTE EM UMA CONSULTA COM
QUEIXAS PROCTOLÓGICAS.
De acordo com Porto (2013) a abordagem do paciente com queixas proctológicas
deve ser feita com muita atenção, estabelecendo uma relação de respeito e de confiança
entre médico e paciente, deixando o paciente confortável para falar sobre sua queixa e
posteriormente ficar mais tranquilo na parte do exame físico. Na anamnese é fundamental
depois de abordar o paciente fazer a parte da revisão dos sistemas, de questionar o
paciente sobre todos os sistemas do corpo humano para investigar alguma patologia que o
paciente não esteja seguro para falar com o médico e questionar o paciente se tem algo a
mais que o mesmo queira falar e se restou alguma dúvida após essa parte da consulta
médica.
A história clínica é fundamental no diagnóstico das enfermidades do cólon, reto e
ânus, possibilitando, na maioria das vezes, aventar hipóteses diagnósticas consistentes. Já
na identificação, o grupo etário, o sexo, a profissão e a procedência do paciente podem
fornecer informações importantes ao raciocínio diagnóstico. Questionar sobre hábitos
intestinais, defecação, alimentação, hidratação anormalidades nas fezes, sobre a dor ou
desconforto apresentado pelo paciente( PORTO, 2013).
De acordo com Porto (2013), após uma anamnesse completa e bem detalhada, vem
o exame físico protologico, dessa forma é necessário tranquilizar o paciente,se for de sexo
oposto ou estiver desconfortável pode-se pedir para outro profissional ajudá-lo a vestir a
“roupa” do exames, e explicar passo a passo ao paciente do que vai ser feito, para
tranquilizá-lo nesse moneto mais delicado para o mesmo. A posição mais utilizada é a
posição de Sims, mais confortável para o paciente e mais prática.
Exame físico é englobado pelos seguintes passos: inspeção: afastar bem as nádegas
do paciente e com uma boa iluminação examinar a região anal do paciente. Toque retal,
necessário no exame proctológico, principalmente em pacientes com mais de 50 anos, para
avliar de acordo com o toque a região do canal anal e reto, buscando por anormalidades, é
feito com luvas e com pomada anestésica, sempre informar o paciente sobre os passos que
vão ser seguidos neste exame. Se encontrada alguma anormalidade no toque retal pode-se
fazer uso da anuscopia, para ter uma visão direta das possíveis alterações encontradas no
toque retal. (PORTO, 2013).
2. REVISAR SOBRE ANATOMIA E FISIOLOGIA DO RETO
Estende-se da junção retossigmóidea até o canal anal (junção anorretal), possui o
músculo puboanal e músculo puborretal, o qual produz uma alça em formato de “U” nesse
ponto. Apresenta três curvas laterais/flexuras (as curvas superior e inferior se desviam para
a direita e a curva média, para a esquerda). É muito distensível e sua estrutura interna é
composta de mucosa lisa. Além disso, apresenta as pregas transversas do reto, conhecidas
como válvulas retais de Houston, as três pregas da mucosa e submucosa projetam-se para
o interior do lúmen (TORTORA et al, 2002).
Os 2 a 3 cm terminais do intestino grosso são chamados canal anal, origina-se na
junção anorretal e termina no ânus, desce entre o corpo do períneo e o ligamento
anococcígeo. A túnica mucosa do canal anal é disposta em pregas longitudinais chamadas
colunas anais, que contêm uma rede de artérias e veias. Ademais, a extremidade inferior
das válvulas anais forma uma linha irregular: linha pectínea (ou dentada). Além disso, o
canal anal possui glândulas, as quais lançam as secreções nos seios anais. O esfíncter
interno é composto por musculatura lisa (involuntária) e o esfíncter externo composto por
musculatura estriada (voluntária) (TORTORA et al, 2002).
De acordo com Guyton e Hall (2017), o sigmóide funciona como um depósito de
fezes, a cada onda peristáltica que é desencadeada pela entrada de alimento no esofago ou
trato digestório, essas ondas movimentam até o reto levando as fezes, o resto acaba sendo
dilatado com as fezes se translocando para seu interior, ocorrendo o estiramento das fibras (
ativando os barorreceptores) que enviam esse estímulo para o SNC, que desencadeia a
ativação do nervos parassimpáticos desencadeando o reflexo de defecação. A complacência
do reto faz ele estirar e sua elastância faz ele "contrair" para expulsar as fezes, junto com
uma contração abdominal, relaxamento pélvico o esfíncter interno relaxa e se abre com
ação parassimpática e o esfíncter externo pode se abrir ou fechar, de acordo com a situação
que a pessoa se encontra, pois esses esfíncter tem controle voluntário devido sua
musculatura estriada. Assim ocorre a defecação, caso esses reflexos comecem a ser
inibidos pelos indivíduos que não querem defecar no momento, isso faz com que o reto
comece progressivamente aguentar mais pressão no seu interior, e quanto maior a pressão
mais difícil é para desencadear seu limiar ( estímulo inicial para desencadear o ato de
defecar), pois agora o reto aguenta pressões internas muito maiores, dificultando o reflexo,
causando futuramente casos de constipação.
 3. ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS ANORRETAIS
Os plexos hemorroidários são uma parte normal do canal anal. As estruturas
vasculares contidas neste tecido ajudam na continência e impedem que o músculo
esfincteriano seja danificado. Com o passar do tempo, o sistema de apoio anatômico do
complexo hemorroidário enfraquece, expondo esse tecido ao segmento externo do canal
anal, onde é suscetível a uma possível lesão. As hemorroidas são classificadas geralmente
como internas ou externas. As hemorroidas externas: originam-se abaixo da linha denteada,
são cobertas por epitélio escamoso e estão associadas a um componente interno e são
dolorosas quando há trombose. A hemorroidas internas: se originam acima da linha
denteada, são cobertas por mucosa e epitélio da zona de transição e são responsáveis pela
maioria dos casos (GUSSO et al, 2012).
A classificação padronizada da doença hemorroidária baseia-se na progressão da
doença, que começa nas estruturas internas e sofre prolapso para a posição externa.
De acordo com Gusso et al (2012), as hemorroidas são classificadas em diferentes graus:
- GRAU 1 – hemorroida interna pode ter sintomas e sangramentos, mas não
conseguimos visualizá-la externamente.
- GRAU 2 – dilatação é tão grande que o cordão hemorroidário começa a prolapsar.
Ao realizar esforço evacuatório ou manobra de Valsalva, o cordão aparece
externamente, mas volta espontaneamente.
- GRAU 3 – o cordão hemorroidário aparece externamente durante o esforço, mas não
volta sozinho. Para ele voltar é necessário manobra manual.
- GRAU 4 – hemorroidas maiores, com grande sintomatologia e constantemente
prolapsada, sem retorno interno.
Outras patologias :
O abscesso anorretal é uma cavidade anormal que contém líquido na região
anorretal. Esse abscesso resulta de uma infecção que acomete as glândulas que circundam
o canal anal. Em geral, essas glândulas liberam muco para dentro do canal anal, que ajuda
na evacuação. Quando as fezes penetram acidentalmente nas glândulas anais, estas
acabam sendo infectadas e forma-se um abscesso (MANUAL MSD, 2021).
A fissura anal, tem início após traumatismo do canal anal ocorre após a defecação.
Essa lesão ocorre no canal anal anterior ou, mais comumente, posterior. A irritação causada
pelo traumatismo do canal anal resulta em pressão de repouso aumentada do esfincter
interno. O suprimento sanguíneo para o esfincter e a mucosa anal penetra lateralmente.
Portanto, o tônus aumentado do esfincter anal resulta em isquemia relativa na região da
fissura e é responsável por uma cicatrização precária da lesão anal. Uma fissura cuja
posição não é posterior nem anterior deve levantar a suspeita de outras causas, incluindo
tuberculose, sífilis, doença de Crohn e câncer ( MANUAL MSD, 2021).

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA DOENÇA

HEMORROIDÁRIA NESSE CASO.
O tratamento para as hemorróidas sangrantes baseia-se no estágio da doença. Em
todos os pacientes com sangramento, deve ser considerada a possibilidade de outras
causas. Nos pacientes jovens sem história familiar de câncer colorretal, a doença
hemorroidária pode ser tratada primeiro e, depois, realiza-se um exame colonoscópico caso
o sangramento continue.
O tratamento base de hemorroidas tem foco na dieta laxativa (ingesta hídrica >2; rica
em fibras), em reduzir o uso de papel higiênico e realizar atividade física.
Para pacientes sintomáticos, pomadas analgésicas e banho de assento podem ser
eficientes.
No caso de hemorroida externa:
- Assintomático: tratamento clínico.
- Sintomático/trombossada: <3 dias – pode ser indicado cirurgia; >3 dias – tratamento
conservador (clínico).
Em caso de hemorroida interna:
- Grau I: tratamento clínico.
- Grau II: tratamento clínico + ligadura elástica/escleroterapia.
- Grau III: tratamento clínico + ligadura elástica/escleroterapia + hemorroidectomia.
- Grau IV: tratamento clínico + hemorroidectomia.

(GUSSO et al, 2012)

Outras patologias:
A fissura anal, de acordo com Harisson, Medicina Interna (2020), poderia ser tratada
com o uso de emolientes fecais, favorecendo o amolencimento das fezes para evitar mais
atrito na defecação com a fissura anal, utilizar cremes protetores e hidratantes que catalisam
a cicartização e hidratam a pele e a fissura, em alguns casos pode-se usar a toxina
botulínica tipo A para diminuir o tônus do esfincter e promover uma vasculariação mais
adequada para possibultar cicatrização da fissrua.
Abscesso anorretal: uma cavidade anormal que contém líquido na região anorretal.
Esse abscesso resulta de uma infecção que acomete as glândulas que circundam o canal
anal. Em geral, essas glândulas liberam muco para dentro do canal anal, que ajuda na
evacuação. Quando as fezes penetram acidentalmente nas glândulas anais, estas acabam
sendo infectadas e forma-se um abscesso. Como em todos os abscessos, a drenagem é o
padrão-ouro. Os antibióticos estão indicados apenas aos pacientes imunossuprimidos ou
portadores de valvas cardíacas artificiais, próteses articulares, diabetes ou DII (HARRISON
MEDICINA INTERNA, 2020).
CONCLUSÃO

Este caso clínico com as discussão dos objetivos nos possibilitou um maior
aprendizado e compreensão principalmente sobre a doença hemorroidária, sua
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento como de algumas outras doenças anorretais e
também a importância de uma anamnese completa e um exame físico minucioso junto com
uma boa explicação ao paciente sobre sua patologia e os passos tomados no exame físico
para tranquilizá-lo. Dessa forma, esse caso foi muito satisfatório para nosso aprendizado
contemplando a revisão dos conteúdos passados durante algumas aulas de proctologia
neste semestre, aprimorando o conhecimento de todos integrantes nesta Unidade
Integradora VI.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 24ªEdição. Rio de
Janeiro:ELSEVIER, 2012. Acesso em: 08 ago. 2022.

- KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AMGH
Editora, 2020.

- Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara

Koogan.

- TORTORA, Gerald J.; GRABOWSKI, Sandra Reynolds. Princípios de Anatomia e

Fisiologia. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

- GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. pg 445 -
453. 13ª ed., 2017. -MENAKER, L.

- GUSSO, Gustavo D. F., LOPES, Jose M. C. Tratado de Medicina de Família e

Comunidade – Princípios, Formação e Pratica. Porto Alegre: ARTMED, 2012, 2222p.
Acesso em: 17 ago. 2022.

- Manual Merck de informação médica: saúde para a família. São Paulo: Manole, 2002.
Hemorróidas e fissura anal. Acesso 12 de Agosto de 2022.