Urologia - MedResumo

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.
MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO

LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P8 – 2011.1
UROLOGIA
REFERÊNCIAS
 Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Luiz Luna Barbosa, José Iran e Márnio Costa durante o
período letivo de 2011.1.
 SMITH, D. R. Urologia Geral. 13ª ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1994.(616.6 S645u);
 AJZEN, H. & SCHOR, N. Nefrologia – Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP. 2ª ed. São Paulo :
Manole, 2005
 STAMM, A. M.N.F. Infec‚ƒo do Trato Urin„rio: aspectos pr„ticos no diagn…stico e tratamento. Florianópolis :
Editora da UFSC, 2003.
 NETTO JR., N.R. Urologia Pr„tica. 4ª ed. São Paulo : Editora Atheneu, 1999.
 CAMPBELL. Urologia. 8a ed. Panamericana; 2002. 3 vol.
 Sociedade Brasileira de Urologia. Guia prático de urologia, 2009
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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
UROLOGIA____________________________
SEMIOLOGIA UROLÓGICA
(Professor Luiz Luna Barbosa)
A urologia € uma especialidade cir•rgica da medicina que cuida do trato urin‚rio de homens e mulheres e do
sistema reprodutor dos homens. Os m€dicos que possuem especializaƒ„o nesta ‚rea s„o os urologistas, sendo
treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com dist•rbios urol…gicos.
Os …rg„os estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urin‚ria, uretra e os …rg„os do sistema
reprodutor masculino (test†culos, epid†dimos, ducto deferente, ves†culas seminais, pr…stata e p‡nis). As adrenais
acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cir•rgico das doenƒas tumorais das supra-renais. Quando tem
indicaƒ„o cir•rgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.
PROPED•UTICA U ROL‚GICA
A hist…ria cl†nica urol…gica, n„o diferente das demais especialidades m€dicas, pode ser dividida nos seguintes
componentes:
 Anamnese
o Identificaƒ„o do paciente
o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a
compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo
deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duraƒ„o da queixa tamb€m deve ser
relatado.
o Hist…ria da doenƒa atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos t€cnicos, mas que deve
ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizaƒ„o; Qualidade; Intensidade;
Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaƒês associadas.
o Hist…ria m€dica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urin‚rio do paciente, e os
seguintes par‰metros devem ser questionados:
 Hist…rico de diabetes: est‚ relacionada com disfunƒ„o er€til e incontin‡ncia urin‚ria por
neuropatia, al€m de afecƒês renais crŠnicas importantes (insufici‡ncia renal).
 Hipertens„o: tamb€m est‚ relacionada com insufici‡ncia renal. Alguns dos medicamentos
utilizados para tratar a hipertens„o (como diur€ticos e β-bloqueadores) provocam disfunƒ„o
er€til. Al€m disso, o tratamento cl†nico da hiperplasia prost‚tica benigna (HPB) faz uso de alfa-
bloqueadores, que promove hipotens„o e, portanto, se o paciente j‚ faz uso de outros anti-
hipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotens„o postural. Para estes
pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens m†nimas ou parar com o tratamento.
 Hist…rico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o v†rus
da caxumba, assim como tem afinidade pela gl‰ndula par…tida, tem tropismo pelos test†culos.
 Uso de medicaƒês
 Cirurgias pr€vias: sobretudo se realizadas no trato genito-urin‚rio. Pacientes que foram
submetidos a cirurgias de pr…stata, podem passar pela quarta etapa da inflamaƒ„o (que € a
fibroplasia) e apresentar contraƒ„o tecidual e cursar com estenose de colo vesical.
o H‚bitos: pelo menos dois par‰metros devem ser avaliados:
 Uso de drogas il†citas
 Tabagismo: o fumo € o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao
c‰ncer de epit€lio urin‚rio de transiƒ„o (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal).
o Hist…ria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: hist…rico familiar de c‰ncer
1
de pr…stata (ver OBS ) e hist…rico familiar de lit†ase. Estas duas situaƒês apresentam uma relaƒ„o
familiar importantes.
 Ectoscopia: este passo semiol…gico consiste em uma an‚lise f†sica generalizada do paciente. Durante esta
etapa, € importante avaliar a presenƒa de f‚cies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de
pele, lividez dos l‚bios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que n„o cede em nenhuma posiƒ„o.
 Exame físico: o fato de o rim ser um …rg„o retroperitoneal dificulta na proped‡utica de sua palpaƒ„o. Contudo,
devemos lanƒar m„o de manobras que facilitem a sua avaliaƒ„o, no intuito de realizar os seguintes passos
semiol…gicos: inspeƒ„o, percuss„o e palpaƒ„o. Geralmente, o rim € mais facilmente palp‚vel no seu p…lo inferior
ou na presenƒa de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na crianƒa).
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Atrav€s desta proped‡utica urol…gica, € poss†vel levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas
se necess‚rio, lanƒar m„o de exames complementares para, ent„o, traƒar uma conduta.
1
OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizaƒ„o
de hist…ria cl†nica (com relato de hist…rico miccional), PSA (marcador tumoral prost‚tico), toque retal e sum‚rio de urina.
Contudo, se o paciente for da raƒa negra ou apresentar um parente de 1Œ grau portador de c‰ncer de pr…stata, essa
avaliaƒ„o deve ser iniciada aos 40 anos de idade. • importante tomar nota que o toque retal € um exame ainda mais
importante que o PSA na proped‡utica no c‰ncer de pr…stata.
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OBS : Como veremos em cap†tulos subsequentes, o PSA € um importante marcador tumoral prost‚tico que, embora n„o
seja substituto do toque retal, € um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e
a necessidade de bi…psia prost‚tica, podemos citar:
 Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bi…psia.
 Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaƒês:
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total < 18%  Sugestivo de c‰ncer de pr…stata; Indicaƒ„o de bi…psia.
 Relaƒ„o PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de hiperplasia prost‚tica; indica-se acompanhamento.
 PSA > 10,0, independente da faixa et‚ria, indica-se bi…psia.
 Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bi…psia.
 A variaƒ„o do PSA € tolerada at€ apenas 0,75ng/ml/ano, isto €, o ΔPSA no intervalo de um ano € de, no
m‚ximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha n†veis normais de PSA para a sua faixa
et‚ria, devemos indicar a bi…psia prost‚tica.
EXAME FÍSICO DOS RINS

 Inspeção: quando os rins est„o aumentados, € poss†vel perceb‡-los na inspeƒ„o, se o aumento foi muito
grande, principalmente em crianƒas ou no caso de rins polic†sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um
abaulamento do flanco. • necess‚rio realizar a inspeƒ„o do abdome, flancos e costas, estando o paciente
sentado.
 Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o

de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a
face interna da m„o fechada. Esta manobra pode
produzir uma reaƒ„o dolorosa, profundamente
localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite
aguda, obstruƒ„o urin‚ria ou inflamaƒ„o
perinefr€tica. A punho-percuss„o deve ser realizada
no ‰ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior
da 12‘ costela e processos transversais das
v€rtebras lombares superiores. O aparecimento da
dor ou de uma reaƒ„o exuberante do paciente
durante a punho-percuss„o (o paciente emite grito ou
pula), denota sinal de Giordano positivo,
caracterizando, geralmente, uma infecƒ„o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser
pesquisado com a percuss„o das regiês lombares utilizando a borda ulnar da m„o que percute, estando ela
espalmada.
 Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente

em dec•bito dorsal da seguinte maneira: com a m„o
n„o-dominante por tr‚s do flanco do paciente deitado,
devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiraƒ„o
do paciente, tentamos palpar o p…lo inferior do rim com
a m„o dominante espalmada. Esta manbra € descrita
como Método de Guyon.
Durante a palpaƒ„o dos rins, deve-se avaliar a
sensibilidade renal. Muitas vezes a compress„o com
as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar
dor. As caracter†sticas normais do rim s„o: …rg„os
duros, superf†cies lisas, borda inferior n†tida e n„o
doloroso.
Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaƒar o …rg„o: manobra de Israel (dec•bito lateral oposto
ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (dec•bito dorsal); manobra de Glenard (dec•bito dorsal);
manobra de Bellington (posiƒ„o ortost‚tica).
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EXAME DOS URETERES

Pela palpaƒ„o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe
infecƒ„o ou obstruƒ„o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m€dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,
e o inferior, nas fossas il†acas direita e esquerda.
A reaƒ„o dolorosa ’ palpaƒ„o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,
especialmente quando est„o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urin‚rio alto.
EXAME DA BEXIGA
A bexiga vazia n„o € palp‚vel, por€m, pode haver
hipersensibilidade na ‚rea suprap•bica ao se fazer a palpaƒ„o.
Retenƒ„o urin‚ria aguda ou crŠnica levando ’ distens„o vesical
pode ser percebida pela inspeƒ„o, palpaƒ„o e percuss„o da regi„o
suprap•bica.
Se houver retenƒ„o urin‚ria, observam-se reaƒ„o dolorosa
intensa e presenƒa de um abaulamento no hipog‚strio. “ palpaƒ„o,
observa-se uma massa lisa e firme na linha m€dia (globo vesical).
Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder‚ ser
necess‚rio para o diagn…stico diferencial com cisto do ov‚rio.
A palpaƒ„o era utilizada para avaliaƒ„o de extens„o
tumoral com invas„o de parede vesical. Atualmente, € um exame
desnecess‚rio diante da efic‚cia da US e da TC.
EXAME DA PRÓSTATA
O exame da pr…stata € feito pelo
toque retal. O toque retal € um exame de
extrema import‰ncia para o diagn…stico do
c‰ncer de pr…stata, e depende muito da
experi‡ncia do m€dico. • um exame de
grande utilidade, com 80% de sensibilidade e
90% de especificidade. Embora a pr…stata
n„o seja um componente do sistema urin‚rio,
ela se relaciona com a porƒ„o prost‚tica da
uretra masculina e, portanto, a pesquisa de
alteraƒês do volume ou da consist‡ncia
desta gl‰ndula torna-se importante para o
diagn…stico de retenƒ„o urin‚ria por
hiperplasia da pr…stata, por exemplo.
O paciente € deitado na maca em uma posiƒ„o em que o ‰nus seja acess†vel e relaxado (a melhor posiƒ„o € a
de litotomia, ou ginecol…gica). O m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluƒ„o (com ou sem
anest€sico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa), deve
inserir o indicador na ampola retal passando atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir em direƒ„o ’ face
anterior do reto. A consist‡ncia normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica (semelhante ’ cartilagem do nariz).
Qualquer alteraƒ„o quanto a consist‡ncia ou regularidade da gl‰ndula (presenƒa de n…dulos) deve ser relatada pelo
examinador, e tem-se indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica.
Como 70% dos tumores s„o de localizaƒ„o perif€rica, € bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m€todo. E,
1 2
assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez
alterado o toque prost‚tico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.
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CLASSIFICAƒ„O DA D OR
O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, € um ponto importante a ser abordado. Uma das
causas mais comuns de procura ao urologista € a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na
regi„o baixa do dorso associa a mesma a afecƒês renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, € unilateral e
n„o melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urin‚rias), enquanto
que a dor de origem osteomuscular, geralmente, € bilateral e melhora com o repouso.
A associaƒ„o da dor de origem urol…gica com outras afecƒês tamb€m € um relato comum: o fato de a
musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual c‚lculo impactado na
junƒ„o uretero-vesical, por exemplo, ocorre tamb€m est†mulo vagal na contraƒ„o da musculatura intestinal e g‚strica
(reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que tamb€m
€ muito frequente na lit†ase urin‚ria.
De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepƒ„o, a dor de origem urol…gica pode ser classificada como
local ou referida.
 Dor local: € definida como a dor sentida na topografia do …rg„o realmente acometido. A presenƒa de um c‚lculo
pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruƒ„o ao fluxo de urina pode promover uma distens„o da c‚psula
renal, o que gera uma dor na regi„o costo-vertebral, bem no derm‚tomo correspondente ’ inervaƒ„o renal.
 Dor referida: indica sensaƒês nocivas (usualmente cut‰neas) percebidas em um s†tio distante daquele de um
est†mulo prim‚rio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presenƒa de um c‚lculo agora localizado em
ureter distal que, normalmente, causar‚ uma dor referida no derm‚tomo correspondente ao test†culo (ou ao
grande l‚bio) homolateral.
DOR DE ORIGEM URETERAL

Portanto, a dor referida € bastante comum na urologia e, por esta raz„o, deve ser bem avaliada e lembrada
durante o exame urol…gico. No que diz respeito ’ dor ureteral, a literatura diverge quanto ’s ‚reas de irradiaƒ„o da
sensaƒ„o referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:
 Afecƒês no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaƒês gerais (n‚useas, vŠmitos).
A literatura aponta tamb€m dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na
mulher).
 Afecƒês no ureter m€dio do lado direito: dor na topografia da fossa il†aca direita (ponto de McBurney), fazendo
diagn…stico diferencial com apendicite aguda.
 Afecƒês no ureter m€dio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa il†aca esquerda, fazendo diagn…stico
diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanƒada.
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 Afecƒês na junƒ„o uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e
na regi„o vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaƒês irritativas vesicais (polaci•ria, nict•ria, urg‡ncia
miccional, sensaƒ„o de esvaziamento miccional incompleto).
4
OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatŠmico, apresenta, pelo menos, tr‡s pontos de estreitamento fisiol…gico: (1)
junƒ„o uretero-pi€lica (JUP), localizada na junƒ„o entre a pelve renal e o ureter; (2) regi„o de cruzamento dos vasos
il†acos, bem na transiƒ„o do ureter superior para ureter m€dio; (3) junƒ„o uretero-vesical (JUV). Desses tr‡s pontos, a
JUV € o mais estreito e, portanto, a regi„o mais comum de impactaƒ„o de c‚lculos € o ureter distal, bem neste ponto.
Desta forma, uma hist…ria cl‚ssica de lit†ase renal com migraƒ„o do c‚lculo seria aquele paciente que, hora
apresentava uma dor lombar de car‚ter intenso, em c…lica e sem melhora com mudanƒa de posiƒ„o, mas que agora
apresenta dor em topografia do test†culo.
DOR DE ORIGEM RENAL

No que diz respeito ’ dor renal, esta s… estar‚ presente quando o rim se apresentar obstru†do (hidronefrose) ou
inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciaƒ„o desta dor pode ser poss†vel atrav€s da manobra de
Giordano positiva (que s… se mostra positivo nestas duas situaƒês).
 A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite pr€via, uma vez que a principal
via de infecƒ„o para o trato urin‚rio superior € a via ascendente. Por esta raz„o, no advento de uma pielonefrite,
o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micƒês peri…dicas constantes (polaci•ria),
ard‡ncia ao urinar principalmente ao final do jato (dis•ria) e sensaƒ„o de esvaziamento incompleto, e que agora
apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagn…stico
inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migraƒ„o ascendente da infecƒ„o ao longo do trato
urin‚rio. Contudo, como o par‡nquima renal € pobremente inervado, a dor s… € percept†vel quando a infecƒ„o
alcanƒar ou distende a c‚psula renal.
 A presenƒa de c‚lculo no ureter, pode predispor ’ formaƒ„o de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo
ac•mulo de urina no ureter, na pelve e nos c‚lices renais, promovendo uma dilataƒ„o renal e, com isso,
distens„o retr…grada da c‚psula.
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Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais

evidenciados pela presença da sombra acústica posterior. O parênquima renal
apresenta-se hipoecogênico, enquanto que o complexo ecogênico central (marcado
pela entrada da artéria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiçado
(hiperecogênico).
A formação da sombra acústica é caracterizada pelo impedimento de passagem das
ondas ultrassonográficas através dos cálculos. Tal fato firma o diagnóstico de litíase
renal. A ausência de líquido retido no rim (que se mostraria hipoecogênico) justifica
que não há hidronefrose neste caso.
Em caso de suspeita de migração de cálculo para ureter distal, poderíamos sugerir
uma tomografia sem contraste (uma vez que a US é um péssimo exame para
análise de ureter médio e inferior devido à interposição gasosa de alças intestinais e
a presença da crista ilíaca, que reflete o feixe de US).
Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode

ser substituído por imagem de subtração) caracterizando um tumor de pelve renal. A
imagem mostra ainda dilatação de cálices renais, caracterizando um certo grau de
hidronefrose.
Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de

cálculo da pelve renal direita. O cálculo mostra-se com a mesma densidade do
corpo vertebral.
Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente

fácil de ser encontrada. Ele se mostra como um
pequeno ponto isodenso anteriormente ao M.
psoas, quase imperceptível quando não está
dilatado.
A TC ao lado mostra a presença de um cálculo
ocupando todo o ureter direito (em B), o que
configura um quadro de ureterolitíase. Contudo,
avaliando o trato urinário superior, além de observar
a presença de outro cálculo (em A), observa-se
ainda a presença de líquidos e abertura de cálices
maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose
associada.
DOR DE ORIGEM VESICAL

A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de
irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser
relatada como uma sensação de queimor.
De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é
caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a
distensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a
contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a
sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção
urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.
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A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infravesical, o que aumenta a resistência uretral a
passagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao
aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra
(decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos
para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco,
intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A
palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão
vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O
tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção
urinária aguda tem indicação cirúrgica).
A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina
residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no
quadro agudo.
Tomografia mostrando retenção vesical aguda, de modo que a bexiga urinária passa a
ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical
de demora, e não uma de alívio. Contudo, a descompressão por sonda deve ser feita de
maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposição do
plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma
hemorragia franca (hematúria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolêmico.
Se a instalação da sonda não for possível, devemos realizar uma cistostomia, aplicando
a sonda diretamente na bexiga depois da confecção de uma pequena incisão na pele
seguida do acesso a bexiga por um trocater.
4
OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os
mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação
de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos
sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma
sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.
DOR TESTICULAR
A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a
dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a
infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são
altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele.
A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é
prudente solicitar uma US de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de
antiinflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e,
caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia.
Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (que
consiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).
 A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no
funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia
secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma
insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da
veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no
testículo (pois a via de saída está obstruída). Depois da
instalação da trombose, instala-se a insuficiência arterial.
Normalmente, na história clínica da torção testicular, é comum
também o relato de um esforço físico vigoroso antes do
quadro. É comum a presença de dor referida na fossa ilíaca
homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento cirúrgico
consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar uma
orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com
Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do
testículo acometido e fixa-se o contra-lateral.
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 Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes
pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não
tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por
via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos
(dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma.
A conduta consiste no uso de antibióticos, antiinflamatórios e suspensão escrotal.
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OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na
elevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após o
levantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnóstico
diferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico da
orquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de o
testículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorrido
apenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico de
esforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa
escrotal.
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OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular,
pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35
anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe um
sangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes que
nascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão,
baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventual
câncer.
No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele.
 A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela
dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor
evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com
varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma
oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas
reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele).
 A hidrocele é uma situação caracterizada pelo
acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo sugerida
clinicamente pela mobilidade preservada e com
transiluminação positiva (permite a passagem de um
feixe luminoso quando em contato direto a uma
fonte de luz). Geralmente, é causada por um canal
inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O
quadro é benigno e a hidrocelectomia é realizada
por razões estéticas. A cirurgia consiste no
fechamento cirúrgico do conduto peritônio-vaginal,
com incisão na região inguinal, associada à
drenagem do conteúdo escrotal. A hidrocele do
adulto, ao contrário, é tratada através de incisão na
bolsa escrotal.
A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele
quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda
com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que
o líquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador
até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente.
S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS

Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo,
devido à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio e
alcançar uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular,
inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo).
No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promove o aumento
do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervação sensitiva e autonômica
comum) e liberação de outros produtos que podem promover náuseas e vômitos. Por esta razão, a história clínica que
relata um quadro de dor lombar tipo cólica, unilateral, associada à náusea e vômito, e não estando relacionada ao
esforço, devemos sugerir a litíase como a principal hipótese diagnóstica.
248
7
OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito ’ quantidade de urina que pode ser acumulada, em m€dia, pela bexiga.
As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianƒas com at€ 12 anos, a CV deve
ser calculada mediante a seguinte f…rmula: CV = (idade x 30) + 3.
SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICƒ„O

 Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ„o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na
necrose cortical bilateral.
 Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin‚ria diurna, com o
intervalo entre as micƒês inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin‚rio. As
principais causas de polaci•ria s„o:
 Urina residual (obstruƒ„o infravesical por HPB)  Fibrose vesical
 Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complac‡ncia vesical.
 Tens„o nervosa  Poli•ria
 Poliúria: consiste no aumento do volume urin‚rio (volume urin‚rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada micƒ„o est‚ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior n•mero de micƒês, inclusive ’
noite. Os dois mecanismos b‚sicos de poli•ria s„o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ„o de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreƒ„o de ‚gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).
 Noctúria (ou nictúria): necessidade de esvaziar a bexiga ’ noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‡ncia
renal, insufici‡ncia card†aca ou em hepatopatias. A presenƒa de noct•ria sem polaci•ria € bastante sugestivo de
fal‡ncia do ventr†culo esquerdo (devido ao retorno do l†quido do terceiro espaƒo para o intravascular, que ocorre
quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtraƒ„o glomerular e a produƒ„o de urina). As
principais causas s„o:
 Les„o renal grave  ICC
 Ingest„o de irritantes vesicais pr…ximo ao  Obstruƒ„o infravesical
per†odo de dormir  Diabetes Mellitus
 Urgência miccional: a urg‡ncia urin‚ria significa a necessidade s•bita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involunt‚rio da bexiga. As principais causas s„o:
 Hiperatividade neurog‡nica  Obstruƒ„o infra-vesical (50% dos pacientes)
 Hiperatividade idiop‚tica  Processos inflamat…rios vesicais
 Incontinência urinária: eliminaƒ„o involunt‚ria de urina, sendo normal em crianƒas at€ 1 ano e meio de idade.
Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‡nica, cistites, lesês tocoginecol…gicas, hipertrofia prost‚tica.
 Pneumoatúria: eliminaƒ„o de ar junto ’ micƒ„o. Normalmente, reflete uma f†stula entero-vesical (sendo as
principais causas: doenƒa de Chron, tumores colŠnicos, etc.).
 Disúria: micƒ„o associada ’ sensaƒ„o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturin‚rio, irritantes uretrais, reaƒês al€rgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecƒ„o do trato
urin‚rio (ITU); a dis•ria terminal € caracter†stica da cistite.
 Piúria: exist‡ncia de n•meros anormais de leuc…citos na urina.
 Enurese: significa na falta de controle dos esf†ncteres durante a noite (seria o famoso “xixi na cama”). •
secund‚ria ’ imaturidade do reflexo miccional e por poli•ria noturna. • comum na crianƒa com at€ 4 a 5 anos.
 Sintomas de obstrução infra-vesical (OIV): s„o os sintomas que caracterizam a obstruƒ„o infra-vesical (pode
ser provocada por diversas causas: HPB, c‚lculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral
externo, compress„o extr†nseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma s†ndrome que re•ne os
seguintes fenŠmenos listados abaixo. A correƒ„o imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia
(principalmente no caso de retenƒ„o urin‚ria aguda secund‚ria a HPB).
 Hesitaƒ„o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urin‚rio.
 Jato fraco e intermitente: sa†da por etapas do jato, aos poucos.
 Gotejamento terminal, polaci•ria e/ou nict•ria
 Urg‡ncia miccional: devido ao aumento da resposta compensat…ria por hiperatividade do detrusor.
 Sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto
 Retenƒ„o urin‚ria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.
249
Todos estes sintomas caracterizam a síndrome da obstrução infra-vesical, o que é chamado pelos
americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinário baixo - STUB), o que antigamente era chamado de
prostatismo.
8
OBS : Devemos considerar a obstrução infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a uma
uretero-hidronefrose bilateral, com possível perda das duas unidades renais.
Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com cálices renais

mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com
curvatura côncava) por obstrução infra-vesical (HPB). O ureter
também se mostra tortuoso.
O paciente em questão se mostra com insuficiência renal crônica.
Seu tratamento consiste na passagem de sonda e, depois de
normalizar uréia e creatinina, cirurgia.
Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra

importante causa de obstrução infra-vesical, evidenciada pela área
de resistência à passagem do contraste. É um quadro geralmente
causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O
tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido
e anastomose término-terminal, uma cirurgia que causa redução
peniana.
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme
esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:
 Hematúria: Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). A hematúria
é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada (realizando
uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes são:
 ITU  Doenças hemolíticas
 Cálculo  HPB
 Hematúria silenciosa (até que se prove o  Pós-esforço
contrário, é câncer)
A principal causa de hematúria silenciosa após os 40 anos, é o câncer de bexiga, sobretudo se o paciente for
tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemácia por campo no sumário de urina
deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.
RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.
250
RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcançando a gordura

peritoneal.
 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária,

leptospirose e queimaduras).
 Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traços de sangue rutilante ou esperma com aspecto
ferruginoso. É digno de investigação criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episódio e
melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de:
 Inflamação prostática  HPB
 Patologia de vesícula seminal  Neoplasia Próstata/Bexiga
 Deonças granulomatosas
RNM mostrando cistos de vesícula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as
vesículas seminais é a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas
indicações: guiar biópsia prostática e avaliar vesículas seminais).
 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.
 Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma

coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.
 Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução
supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de
diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos
amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva,
formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária,
seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a
obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilúria (causada
por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.
 Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da
concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge
nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns
medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.
 Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em
glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.
251
C ONSIDERAƒ…ES GERAIS SOBRE SINAIS SIST•MICOS

Alguns sinais sistêmicos e/ou evidenciados apenas através de um exame físico geral podem sugerir afecções
urológicas. Dentre as principais, temos:
 Febre. A febre é um sinal interessante para as afecções do sistema urinário: as infecções do trato urinário alto
(ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39ºC). Já as infecções do trato urinário
baixo (cistite e uretrite), a febre é um sinal não relacionado. De uma forma geral, na infecção aguda, a febre
costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são
pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com
elevações intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-
se de febre, que até mesmo pode ser a única manifestação clínica da doença.
 Edema: o relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O
edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características
semiológicas próprias.
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã.
No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser
súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.
 Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar
ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar
à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade
glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão
coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina
angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e
aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).
 O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.
 Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.
 Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia
hoje em dia é o uso de estrógenos, tumores testiculares e síndrome de Klinefelter.
 Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.
 Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal

(incidentaloma de adrenal).
 Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doença sexualmente transmissível, sempre palpar a região
inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sífilis (cancro duro), por exemplo, cursa com lesões que,
depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais não-supurativas e não-dolorosas; diferentemente
do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedação (bubões),
fistulizando por orifício único.
 Exame físico da genitália: a inspeção da genitália externa é importante para verificar as seguintes alterações,
dentre outras.
 Doença de Peyronie: é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas
no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica
albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o
aparecimento de uma curvatura patológica no pênis, dificultando a ereção e a penetração vaginal. O
quadro clínico consiste em: ereção dolorosa, curvatura peniana patológica e disfunção erétil.
 Hipospádias: consiste na abertura do meato uretral externo na região ventral do pênis. Pode ser uma
hipospádia proximal (próxima ao ânus), média (próxima a base do pênis) ou distal (próxima à glande).
Geralmente, existe um excesso de pele na região dorsal do pênis e uma curvatura peniana.
 Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorização da glande, geralmente causada por uma estenose
da rima do prepúcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepúcio por trás da coroa da glande
(no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retração mecânica
(manual) do prepúcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado
circundando a coroa da glande. Em crianças, a fimose é considerada fisiológica até os 3 anos de vida.
As principais indicações médicas para a circuncisão ou postectomia são: anel prepucial estenótico, com
fibrose ou excesso de prepúcio; crianças infecção urinária de repetição - refluxo vésico-uretral (VU),
válvula de uretra posterior; bálano-postites frequentes; parafimose. É contra-indicado o exercício após o
banho em crianças com fimose fisiológica, pois pode causar parafimose (uma emergência urológica que
deve ser resolvida através da postotomia).
252
N Oƒ…ES GERAIS SOBRE C ONDUTAS

 A pielonefrite obstrutiva é uma emergência urológica que não deve ser tratada apenas clinicamente, com o uso
de antibióticos. Se o paciente apresenta relato de litíase, o cálculo pode ter migrado para o ureter e obstruído o
mesmo, predispondo a uma infecção urinária em alça fechada. Para tratar este quadro, se faz necessário lançar
mão do uso de cateter em duplo J para realizar a drenagem da via urinária para, só então, iniciar
antibioticoterapia.
 Diante do quadro anterior, faz-se necessário lançar mão da USG de via urinária para avaliar a presença de
hidronefrose. Se esta estiver presente, devemos drenar o rim do paciente (através do duplo J ou através da
nefrostomia) e iniciar antibioticoterapia endovenosa. Somente depois de 72h, se o paciente estiver estável,
podemos dar alta ao paciente.
253
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
UROLOGIA____________________________
LITÍASE URINÁRIA
(Professor José Iran)
Os cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são

formações sólidas de sais minerais e uma série de outras substâncias,
como oxalato de cálcio e ácido úrico. A sua presença ao longo do trato
urinário configura a síndrome conhecida como litíase urinária ou
urolitíase. Os cálculos urinários são a terceira enfermidade mais comum
do trato urinário, ultrapassada somente pelas infecções do trato urinário e
por afecções patológicas da próstata, sendo comuns tanto em animais
quanto em humanos.
A litíase urinária é uma doença com um grande impacto social,
especialmente devido ao ônus que o portador gera para o estado, pois a
evolução clínica da doença leva a um estado de falência completa do lado
acometido. Devido a isso, e por ser uma doença relativamente comum na
população brasileira, seu estudo detalhado é de extrema importância.
ETIOLOGIA
Vários fatores estão envolvidos com a predisposição de doença renal calculosa: idade, sexo, raça, clima,
geografia, profissão, classe social, alimentação e outras particularidades genéticas. De uma forma geral, quando os
mecanismos de inibição estão reduzidos ou ausentes, fatores físico-químicos que governam a litogênese transformam a
urina de saturada em supersaturada, levando à nucleação, à cristalização e ao crescimento do cristal. A ingestão hídrica
é um fator determinante da saturação urinária, interferindo de sobremaneira na agregação dos cristais.
De uma forma geral, os fatores de risco já estabelecidos para a nefrolitíase podem ser divididos em intrínsecos,
que compreendem idade, sexo e hereditariedade, e fatores extrínsecos, como os geográficos, climáticos e dieta, entre
outros.
 Fatores intrínsecos:
 Idade: a maior incidência de litíase ocorre entre a terceira e a quinta décadas, estando o pico da ocorrência
entre os 20 e os 40 anos.
 Sexo: a formação de cálculos é duas a três vezes mais frequente em homens do que em mulheres (3H:1M).
 Hereditários: história familiar de cálculo é comum em pacientes com litíase renal, sendo que as
percentagens desta ocorrência variam de 25 a 55%.
 Fatores extrínsecos:
 Geografia
 Fatores socioeconômicos: os cálculos renais são mais comuns em países industrializados emergentes. Os
imigrantes de nações menos industrializadas aumentam gradualmente sua incidência de cálculos e,
eventualmente, alcançam os níveis da população nativa.
 Clima: nas regiões que apresentam um clima mais quente e seco, há uma maior predisposição a formação
de cálculos. Como exemplo dessas cidades, podemos citar Brasília, onde há uma grande incidência de
cálculos renais.
 Ocupacionais: em relação à ocupação atual do indivíduo aqueles que trabalham em padarias, metalúrgicas,
expostas a altas temperaturas, tem uma chance maior de desenvolver cálculo renal. Estudos demonstraram
que esses indivíduos, por perderem muito líquido pelo suor, formam uma urina mais concentrada,
favorecendo a formação de cálculos.
 Dieta: a dieta é um dos fatores mais importantes na formação de cálculos. Aqueles pacientes que tem uma
dieta rica em purinas, especialmente atletas e halterofilistas, têm uma maior chance de desenvolver cálculos
de ácido úrico. Com isso, a dieta exerce um significativo impacto sobre a incidência de cálculos urinários. À
medida que se aumenta a renda per capita da população, nota-se uma mudança dos hábitos alimentares,
ou seja, a alimentação tende a ser mais gordurosa, com uma maior concentração de ácidos graxos
saturados e insaturados, aumento da proteína animal e do açúcar, bem como redução nas fibras dietéticas,
vegetais, proteínas e carboidratos não-refinados.
 Medicações: histórias abrangentes das medicações que estão sendo usadas podem proporcionar pistas
valiosas acerca da causa dos cálculos urinários. Entre as medicações que podem levar a formação de
cálculos incluem alguns medicamentos anti-hipertensivos, uso prolongado de antiácidos que contém sílica e
ainda os inibidores da anidrase carbônica. E ainda pacientes HIV positivos, que fazem uso do coquetel.
254
FORMAƒ„O DOS C †LCULOS

A formaƒ„o de um c‚lculo est‚ associada a um desequil†brio existente entre o solvente e o soluto. Com isso, nos
pacientes que desenvolvem c‚lculo renal, h‚ uma precipitaƒ„o dos solutos nas estruturas urin‚rias levando a um quadro
de urolit†ase. Associada a este desequil†brio, h‚ uma baixa ingest„o de ‚gua.
A urina eliminada € formada principalmente pelos seguintes componentes: ‚gua, sais minerais e inibidores da
cristalizaƒ„o. Entendido o que foi dito, o c‚lculo pode ser explicado devido h‚ uma supersaturaƒ„o de urina, baixa
ingest„o de l†quidos e reduƒ„o dos inibidores da cristalizaƒ„o. Este •ltimo item € importante naqueles pacientes que
apresentam hipocitratúria, de etiologia qualquer, havendo uma predisposiƒ„o a formaƒ„o de c‚lculo, j‚ que o citrato €
uma subst‰ncia inibidora da cristalizaƒ„o – por se ligar ao †on de c‚lcio e impedir que ele se ligue a outros †ons para
formaƒ„o de c‚lculos. Nesses casos, recomenda-se a ingest„o de frutas c†tricas, como suco de lim„o, ou nos casos
mais graves, utilizar medicamentos.
+
Para que haja a formaƒ„o de c‚lculo € necess‚ria que haja a formaƒ„o de dois †ons (exemplo: Ca e oxalato). A
uni„o dos cristais de c‚lcio com os cristais de oxalato (agregaƒ„o iŠnica) determinam o desenvolvimento de c‚lculos.
Depois disso, ocorre a deposiƒ„o de mais solutos, ocorrendo o crescimento do c‚lculo. Geralmente, a maioria dos
c‚lculos possui uma matriz n„o cristalizada.
Boa parte dos c‚lculos renais – c‚lculos de oxalatos de c‚lcio e fosfato de c‚lcio – podem ser visualizados
atrav€s do exame radiogr‚fico; entretanto outros c‚lculos como € o caso daqueles cuja composiƒ„o € de ‚cido •rico, no
exame radiogr‚fico se apresentam r‚dio-transparentes, sendo necess‚ria a utilizaƒ„o de outros exames (USG e TC).
‡ONS U RIN†RIOS
Os c‚lculos renais podem ser classificados em quatro categorias principais pela sua composiƒ„o qu†mica, quais
sejam: Oxalato de c‚lcio, fosfato de c‚lcio ou combinaƒ„o das duas subst‰ncias – os c‚lculos com esta composiƒ„o s„o
os mais comuns (na literatura, a sua frequ‡ncia varia de 60 a 90%).
Portanto, os principais †ons urin‚rios s„o:
2+
 Cálcio (Ca ): cerca de aproximadamente 25% do c‚lcio ingerido pela alimentaƒ„o € absorvido (o restante ser‚
levado ou ligado ao oxalato em n†vel renal). Mais de 95% do c‚lcio filtrado nos glom€rulos s„o reabsorvidos no
t•bulos renais tanto proximais como distais e quantidades limitadas no tubo coletor. Com isso geralmente
somente 2% do c‚lcio ingerido € eliminado na urina. Por esta raz„o, alteraƒês na absorƒ„o intestinal c‚lcio ou
na excreƒ„o urin‚ria deste †on predispêm ao desenvolvimento de c‚lculo de c‚lcio.
 Oxalato: a maior parte € absorvida no intestino delgado e grosso. No intestino grosso o oxalato € consumido
pelas bact€rias da regi„o. Entretanto, algumas doenƒas, como a doenƒa inflamat…ria intestinal, enterectomias
parciais, podem predispor ao aparecimento de c‚lculo. Geralmente acomete cerca 5 a 10% destes pacientes.
 Fosfato: a maior parte € reabsorvida nos t•bulos proximais. A quantidade de fosfato eliminado na urina est‚
intimamente relacionada a sua concentraƒ„o na dieta. A pequena quantidade de fosfato reabsorvida nos rins
pode ser inibida pelo paratormŠnio. O fosfato em n†vel renal pode se associar com o c‚lcio, formando os
c‚lculos de fosfato de c‚lcio, ou ainda de magn€sio.
Alguns c‚lculos s„o formados por amŠnia, magn€sio e fosfato, e s„o denominados de cálculo de estruvita.
Esses c‚lculos geralmente est„o associados com um processo infeccioso, cujo principal agente causador € o
Proteus, um desdobrador da ur€ia. Geralmente s„o c‚lculos grandes que tem um componente bacteriano em
seu interior. Apesar de ser um processo infeccioso, o tratamento n„o € baseado na antibioticoterapia exclusiva,
mas sim em procedimentos mais invasivos como a pr…pria cirurgia.
 Sódio: apesar de n„o ter uma grande relaƒ„o com a formaƒ„o dos c‚lculos renais, ele desempenha um
importante papel na regulaƒ„o da cristalizaƒ„o dos sais de c‚lcio na urina. A alta ingest„o diet€tica de s…dio faz
aumentar a excreƒ„o urin‚ria de c‚lcio, o que reduz a capacidade da urina de inibir a aglomeraƒ„o dos cristais
de oxalato de c‚lcio. Por isso, aqueles pacientes que est„o em tratamento de c‚lculo renal, devem sempre
reduzir a quantidade de fontes de s…dio e ‚cido •rico da dieta, como a carne vermelha, diminuindo assim a
excreƒ„o de c‚lcio.
 Ácido úrico: o ‚cido •rico € um co-produto do metabolismo das purinas. O ‚cido •rico n„o-dissociado
predomina com um pH urin‚rio baixo, geralmente inferior a 5,75 e forma c‚lculos radiotransparentes ’
radiografia simples. Entretanto, quando o c‚lculo de ‚cido •rico possui c‚lcio em sua composiƒ„o, pH mais
alcalino, e al€m disso, pode estar evidente no exame radiogr‚fico do abdome. A concentraƒ„o de ‚cido •rico no
organismo est‚ relacionada com sua ingest„o oral e por alteraƒês de seu metabolismo como ocorre em
algumas doenƒas, como na gota.
1
OBS : Pacientes com osteoporose que fazem reposiƒ„o de c‚lcio tem maior probabilidade de formar c‚lculos.
Entretanto, n„o se pode retirar o c‚lcio da dieta, pois sua retirada vai estimular as paratire…ides a promover maior
reabsorƒ„o de c‚lcio e, com isso, para estes casos, uma das alternativas € aumentar a ingest„o de l†quidos.
255
INIBIDORES DA F ORMAƒ„O DE C †LCULOS

Entre os mais comuns temos o citrato que, como j‚ foi discutido anteriormente, tem um importante papel inibidor
da cristalizaƒ„o entre os †ons c‚lcio e outros cristais.
Outros fatores, em menores concentraƒês, mas n„o menos importantes, tamb€m participam, como € o caso
dos glicosaminoglicanos, pirofosfato e uropontina. Al€m disso, ainda podemos citar o magn€sio, pois sua defici‡ncia,
comprovadamente, pode favorecer a formaƒ„o de c‚lculos.
VARIADADES DE C †LCULOS
C€LCULO DE C€LCIO
Os c‚lculos de c‚lcio s„o os mais comuns, correspondendo a 80-85% dos casos. A explicaƒ„o para a formaƒ„o
2+
de nefrolit†ase calc‚ria ocorre devido a um aumento da excreƒ„o de Ca , oxalato ou ‚cido •rico e diminuiƒ„o do citrato.
Entretanto, destes fatores, o mais comum € a hipercalci•ria.
Tipos de Hipercalci•ria.
De acordo com o dist•rbio envolvido, podemos destacar os seguintes tipos de hipercalci•ria:
2+
 Absortiva (↓PTH; ↓Ca sƒrico): como se sabe cerca de 25% do c‚lcio da dieta € absorvido por via intestinal.
Nos casos de hipercalci•ria absortiva, ocorrer‚ uma maior absorƒ„o de c‚lcio intestinal, levando a uma reduƒ„o
dos n†veis s€ricos do paratormŠnio e, dessa forma, reduzindo a reabsorƒ„o tubular. Com isso considera-se
absortiva quando o c‚lcio urin‚rio > 200mg/ 24h. Em relaƒ„o as poss†veis causas desse tipo de hipercalci•ria
est„o:
o Tipo I: aumento da permeabilidade do intestino ao c‚lcio.
o Tipo II: aumento da ingesta oral de c‚lcio (leite, queijos e seus derivados)
o Tipo III: alteraƒ„o renal, em que h‚ uma perda de fosfato, levando ao aumento da produƒ„o da 1,25-di-
hidroxicalciferol (que atua como hormŠnio ativo da vitamina D), que ela leva ’ maior absorƒ„o intestinal
de c‚lcio, elevando sua concentraƒ„o renal a ser excretada.
2+
 Renal (↑PTH; ↓Ca sƒrico): ocorre por defeito na reabsorƒ„o tubular renal de C‚lcio, aumentando a calci•ria e
diminuindo do c‚lcio s€rico. Esse defeito desencadeia um est†mulo que eleva a concentraƒ„o s€rica do
paratormŠnio, levando ao aumento da produƒ„o de Hidroxi-Vitamina D e aumento da reabsorƒ„o intestinal do
c‚lcio.
2+
 Reabsortiva (↑PTH; ↑Ca sƒrico): ocorre naqueles pacientes que possuem hiperparatireoidismo prim…rio
(por adenoma de paratire…ides, por exemplo), em h‚ uma hiperfunƒ„o da paratire…ide com maior liberaƒ„o do
paratormŠnio, que determina uma grande reabsorƒ„o de c‚lcio …sseo, aumenta a produƒ„o de 1,25-di-
hidroxicalciferol e com isso a reabsorƒ„o intestinal. Estes fatores contribuem para uma grande concentraƒ„o de
c‚lcio s€rico (fato este que n„o est‚ t„o presente nas outras causas de hipercalci•ria). Com isso, o rim tenta
compensar esta hipercalcemia eliminando maiores quantidades desse †on.
C…lculo de c…lcio com hiperuricosuria (€cido •rico >700mg/24h e pH>5,75).

S„o aqueles pacientes que apresentam um aumento do ‚cido •rico na urina (AU > 700mg/24h), entretanto,
apresentam-se com um pH urin‚rio mais b‚sico, quando comparados aos c‚lculos de ‚cido •rico puros, em que o pH €
mais ‚cido. Com isso nesses casos a composiƒ„o do c‚lculo ser‚ de c‚lcio e ‚cido •rico.
Geralmente est„o associados aqueles pacientes que possuem uma ingest„o excessiva de purinas, ou ainda, um
aumento end…geno do ‚cido •rico. Os pacientes com alimentaƒ„o rica em purinas podem ser tratados eliminando essa
subst‰ncia da dieta; j‚ os dist•rbios metab…licos podem ser tratados com Alopurinol, inibidor de xantinas-oxidase, que
reduz a s†ntese renal inibindo tamb€m sua excreƒ„o e cristalizaƒ„o do ‚cido •rico-oxalato de c‚lcio.
C…lculo de c…lcio com hiperoxal•ria (40mg/24h).

Naqueles pacientes portadores de diarr€ia crŠnica, com doenƒa inflamat…ria intestinal, como retocolite ulcerativa
e doenƒa de Crohn, ocorre uma baixa absorƒ„o de gorduras, as quais, no l•men intestinal, se ligam ao c‚lcio e se
saponificam. Por isso, os n†veis urin‚rios de c‚lcio se mostram baixos, em contrapartida, o oxalato livre – que deveria
estar ligado ao c‚lcio – € absorvido prontamente, elevando sua concentraƒ„o em n†vel renal. Assim, esses pacientes
apresentam um n†vel elevado de oxalato na urina (>40mg/24h). Dessa forma a excreƒ„o renal desse †on estar‚ elevada
favorecendo a formaƒ„o de c‚lculos pela associaƒ„o com o c‚lcio, formando assim o c‚lculo de oxalato de c‚lcio.
Em doenƒas heredit‚rias, como a hiperoxal•ria prim‚ria recessiva, h‚ um defeito enzim‚tico hep‚tico que pode
levar a elevaƒ„o dos n†veis de oxalato e seus n†veis renais. Entretanto € uma patologia rara e de baixa incid‡ncia.
2
OBS : As alteraƒês metab…licas que podem favorecer ao desenvolvimento de c‚lculos s„o investigadas atrav€s de
exames laboratoriais, ou seja, sum‚rio de urina, avaliaƒ„o das concentraƒês dos †ons – c‚lcio, ‚cido •rico, oxalato,
256
fosfato, ur€ia, creatinina, s…dio, pot‚ssio. Al€m disso, € pertinente a dosagem desses †ons no sangue, principalmente o
c‚lcio s€rico.
Cálculo de Cálcio com Hipocitratúria.

Naqueles pacientes com dist•rbios metab…licos que incluem a acidose metab…lica, hipocalcemia (uso de
tiaz†dicos), hipomagnesemia e reduƒ„o do citrato, podem ter chances maiores de desenvolver c‚lculo de c‚lcio. Como
foi dito anteriormente, o citrato se liga ao †on c‚lcio evitando sua agregaƒ„o com outros †ons, reduzindo assim sua
concentraƒ„o iŠnica e, consequentemente, a energia de cristalizaƒ„o, reduzindo aglomeraƒ„o e crescimento dos cristais
de oxalato de c‚lcio. Sua reposiƒ„o pode ser feita atrav€s de medicamentos ou sucos c†tricos.
Entre os medicamentos o mais comum € o citrato de pot‚ssio. Essa medicaƒ„o leva a uma alcalinizaƒ„o da
urina. Por isso, esses pacientes devem acompanhados com sum‚rio de urina, principalmente devido ao risco de
infecƒ„o e hiperpotassemia, sendo assim prudente orientar o paciente para realizaƒ„o de uma dieta pobre em pot‚ssio
(evitar frutas como banana).
CÁLCULOS NÃO-CALCÁRIOS
As composiƒês mais comuns dos c‚lculos renais n„o-calc‚rios s„o de ‚cido •rico e fosfato amon†aco
magnesiano (estruvita). Os c‚lculos de cistina, urato e xantina s„o de baixa densidade e raros.
Cálculo de Ácido Úrico.

Dentre os c‚lculos n„o-calc‚ricos, o c‚lculo de ‚cido •rico € o mais comum, e correspondem a 5% de todos os
c‚lculos. Podem ocorrer com uma maior frequ‡ncia naqueles pacientes portadores de doenƒas que interfiram no
metabolismo do ‚cido •rico, como € o caso da gota, doenƒas mieloproliferativas, ou ainda, pode ser decorrente de uma
dieta rica em ‚cido •rico (purinas) ou desidrataƒ„o severa. S„o mais frequentes em homens e se mostram
radiotransparentes nas imagens radiogr‚ficas.
A suspeita de c‚lculo de ‚cido •rico € reforƒada pelo pH urin‚rio ser inferior a 5,5, entretanto um dado ainda
mais importante € sua radioluc‡ncia no exame radiogr‚fico e visualizaƒ„o do c‚lculo na USG. O tratamento pode ser
conservador, e est‚ baseado na alcalinizaƒ„o da urina (bicarbonato de s…dio, citrato de pot‚ssio), aumento na ingesta
h†drica e reduƒ„o do consumo de carne.
Entretanto, caso o c‚lculo esteja localizado no ureter m€dio, causando uma obstruƒ„o urin‚ria, com hidronefrose
– distens„o (dilataƒ„o) do rim pela urina, causada pela press„o de retorno sobre o rim quando se obstrui o fluxo urin‚rio
– o tratamento n„o deve ser conservador, pois essa obstruƒ„o prolongada pode levar a uma perda da funƒ„o renal,
sendo necess‚rio um procedimento cir•rgico.
Cálculo de Estruvita.
Os c‚lculos de estruvita s„o compostos por fosfato, amŠnia e magn€sio. Os c‚lculos de estruvita representam o
tipo mais comum de cálculos colarifomes (conceitua-se como coraliforme aquele c‚lculo renal ramificado, que se
amolda aos contornos do sistema coletor e ocupa mais de uma porƒ„o do mesmo).
Como foi dito anteriormente, esses c‚lculos s„o de natureza infecciosa, estando relacionados com bact€rias que
tem a capacidade de desdobrar a ur€ia, sendo o Proteus o principal agente etiol…gico. Entretanto, tamb€m podem estar
presentes a Pseudomonas, Klebsiella e o Sthaphyloccus. O tratamento com antibi…tico em monoterapia n„o € curativo,
fazendo-se necess‚ria uma intervenƒ„o cir•rgica para a remoƒ„o do c‚lculo.
Cálculos de Cistina.
Os c‚lculos de cistina s„o causados por uma cistin•ria > 250mg/24h. Ocorre em cerca de 1 a 2% dos pacientes
com c‚lculos. Caracteriza-se por ser uma doenƒa heredit‚ria autossŠmica com absorƒ„o anormal de cistina no intestino
delgado e rins. S„o c‚lculos pouco radiopacos.
Uma caracter†stica importante € que s„o os c‚lculos mais resistentes ’ nefrolitotripsia extra-corp…rea (tratamento
baseado em ondas sonoras que convergem ondas no c‚lculo ocorrendo sua fragmentaƒ„o, facilitando sua eliminaƒ„o
pela urina), por isso seu tratamento € baseado na mesma terapia conservadora que os c‚lculos de ‚cido •rico, ou seja,
tratamento com alcalinizaƒ„o da urina (bicarbonato de s…dio, citrato de pot‚ssio), drogas (mercaptopropionilglicina e
penicilamina) aumento da ingesta h†drica e, se necess‚rio, cir•rgica.
Cálculos de Xantina.
S„o c‚lculos ocasionados por defici‡ncia cong‡nita de xantina-oxidase, enzima que catalisa normalmente a
oxidaƒ„o da hipoxantina em xantina e desta no ‚cido •rico. • importante salientar que o Alopurinol (utilizado para tratar a
nefrolit†ase c‚lcica hiperuricos•ria e a lit†ase devida ao ‚cido •rico) produz xantin•ria iatrog‡nica.
Nas radiogr‚ficas, geralmente se mostram radiolucentes. Seu tratamento est‚ baseado na alcalinizaƒ„o da urina
(bicarbonato de s…dio, citrato de pot‚ssio), aumento na ingesta h†drica e reduƒ„o de purinas e alopurinol.
257
C…lculo de Indinavir.
O Indinavir consiste em uma droga inibidora de protease utilizada para o tratamento da AIDS que pode formar
cálculos radiotransparentes em até 6% dos pacientes aos quais se prescreve essa medicação. Esses cálculos são os
únicos cálculos urinários que se revelam hipodensos nos exames TC sem contraste, podendo estar associados aos
componentes de cálcio (nestas situações, são visíveis nas imagens TC sem contraste).
Incluem aqueles pacientes que são tratados para HIV e seu tratamento pode ser feito sob a forma conservadora
ou, se for muito grande, terapia cirúrgica.
QUADRO CL‡NICO
O quadro clínico em um paciente com cálculo renal, na maioria das vezes, varia de acordo com sua localização.
Abaixo serão discutidos os principais sinais e sintomas desses pacientes, que caracterizam o cálculo renal.
 Dor lombar: a cólica renal e a dor renal sem cólica são os dois tipos de dor de origem no rim. Em geral, a cólica
renal é causada pela distensão (estiramento) do sistema coletor ou do ureter, enquanto que a dor renal sem
características de cólica é causada por distensão da cápsula renal. Apesar disso, podemos dizer que a
obstrução urinária é o principal mecanismo
responsável pela cólica renal. Geralmente o
paciente com dor lombar de início súbito, intensa
e constante (intermitente), que não melhora com
uso de medicamentos ou com mudança de
posição, apresenta obstrução urinária. Essas
características semiológicas da dor devem ser
diferenciadas de outras situações com a própria
história clínica do paciente, como por exemplo:
dor originada de hérnia de disco, dores
musculares e etc. Certos mecanismos locais
(como inflamação, edema, hiperperistalse e
irritação mucosa) podem contribuir para a
percepção da dor nos pacientes com cálculos
renais.
A irradiação e localização da dor dependem da
localização do cálculo:
a. C…lice Renal: os cálculos que se localizam nos cálices renais e não geram uma obstrução completa de
seu lúmen, provocam dor periodicamente, em virtude da obstrução incompleta. A dor é descrita como
uma sensação profunda e incômoda no flanco ou nas costas que pode variar, de intensidade, de grave a
leve. A dor pode ser exacerbada após a grande ingestão de líquidos. Esses cálculos frequentemente são
pequenos e numerosos, dando a impressão de que serão eliminados pela urina.
b. Pelve Renal: os cálculos maiores que 1cm de diâmetro localizados na pelve renal obstruem comumente
a junção uretero-pélvica, causando dor intensa no ângulo costovertebral, lateralmente ao músculo
sacroespinhal e imediatamente abaixo da 12ª costela. Essa dor pode variar de imprecisa e lancinante,
sendo geralmente constante maçante e difícil de ignorar. Irradia-se frequentemente para a região do
flanco e anteriormente para o quadrante abdominal superior ipsilateral. Por isso, podem ser confundidas
com cólicas biliares ou a colecistite quando do lado direito.
c. Ureteres superiores e mƒdio: cálculos localizados nessas porções costumam causar dor intensa ou
lancinante nas costas ou no flanco. A dor poderá ser mais intensa se o cálculo estiver migrando ao longo
do ureter. Os cálculos ureterais superiores geralmente tendem a irradiar-se para a região lombar e o
flanco, já os cálculos de ureter nédio tendem a causar dor que se irradia caudal e anteriormente para o
abdome médio e o inferior, em forma de faixa curvilínea. A dor pode simular uma apendicite quando do
lado direito ou diverticulite quando localizada do lado esquerdo.
d. Ureter Distal: nessa localização os cálculos tendem a causar dor para a região inguinal, podendo o
paciente queixar-se de dor nos testículos nos homens e grandes lábios nas mulheres. O diagnóstico
deve ser diferenciado de torção de testículo e epididimite. Nesses casos é muito comum o paciente
queixar-se frequentemente de urgência urinária, sendo mais comum nessa localidade do que nas outras
citadas anteriormente.
 Hemat•ria, Dis•ria, Noct•ria e Polaci•ria
 Urg†ncia Urin…ria
 Febre
 N…useas e v‡mitos – Reflexo reno-intestinal
 Dor lombar a punho percuss‰o: pode estar presente ou não.
258
EXAMES C OMPLEMENTARES
Entre os exames complementares a serem solicitados, podemos incluir a realizaƒ„o da radiografia simples de
abdome e ultrassonografia (USG) de vias urinárias. Uma caracter†stica importante da USG € que ela pode identificar
c‚lculos radiotransparentes ’ radiografia. Em associaƒ„o a eles, devemos solicitar um sumário de urina (importante por
revelar hemat•ria microsc…pica e sinais sugestivos de infecƒ„o urin‚ria; al€m disso, a identificaƒ„o do cristal presente na
urina € capaz de ajudar na identificaƒ„o do tipo de c‚lculo existente).
De fato, cerca de 90% dos c‚lculos do trato urin‚rio superior cont‡m c‚lcio suficiente para serem visualizados na
radiografia simples de abdome. No entanto, v‚rios fatores podem interferir na sensibilidade e especificidade da
radiografia na detecƒ„o dos c‚lculos: estes podem ser obscurecidos por gases intestinais, sombras …sseas ou
posicionamento incorreto do paciente, dentro outros fatores.
Alguns c‚lculos localizados nos ureteres, por exemplo, podem passar despercebidos na USG abdominal (pois
al€m da anatomia desfavor‚vel do ureter, sua localizaƒ„o acontece por tr‚s de muitas alƒas intestinais repletas de ar).
Com isso, para pacientes que apresentam cl†nica sugestiva de urolit†ase mas sem c‚lculo na radiografia ou na USG,
podemos solicitar a tomografia computadorizada sem contraste com padr„o para c‚lculo (cortes finos de 3 – 5mm); na
aus‡ncia desta, podemos realizar a urografia excretora.
De maneira geral sobre os exames dispon†veis para diagn…stico de c‚lculo renal temos:
 Ultrassonografia (USG) de abdome: € um exame que vem sendo utilizado desde 1961, apresentando-se como
um m€todo de boa sensibilidade, inclusive na detecƒ„o de c‚lculos n„o opacos, como os de ‚cido •rico. Alguns
estudos mostram que sua acur‚cia chega a ser melhor que a da radiografia, em alguns casos. Contudo, a
habilidade da USG em detectar c‚lculos renais € dependente da localizaƒ„o e do tamanho do mesmo, al€m da
habilidade operacional de quem realiza o exame.
Os c‚lculos s„o visualizados razoavelmente bem com o ultra-som, principalmente quando est„o localizados no
rim, no ureter distal ou na junƒ„o ureterovesical, especialmente se existe dilataƒ„o. O ultra-som € bom para
visualizar complicaƒês como hidronefose (ou outros sinais de obstruƒ„o), entretanto, alguns pacientes com
obstruƒ„o aguda podem apresentar pouca ou nenhuma dilataƒ„o. Ao ultra-som, os c‚lculos s„o demonstrados
como focos hiperecogênicos (brilhantes), com sombra acústica posterior.
Hidronefrose (dilataƒ„o do sistema coletor)

por c‚lculo: na junƒ„o uretero-pi€lica, h‚
uma imagem muito ecog‡nica, o que seria,
provavelmente, um c‚lculo. A espessura do
par‡nquima est‚ conservada.
Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, tr‡s c‚lculos renais

evidenciados pela presenƒa da sombra ac•stica posterior. O par‡nquima
renal apresenta-se hipoecog‡nico, enquanto que o complexo ecog‡nico
central (marcado pela entrada da art€ria, da veia e da pelve renal) mostra-se
esbranquiƒado (hiperecog‡nico).
 Radiografia simples de abdome: a radiografia de abdome, juntamente com a USG, permite o diagn…stico de
cerca de 90% dos c‚lculos, j‚ que em sua maioria, os c‚lculos possuem c‚lcio em sua composiƒ„o e se
mostram radiopacos. Embora 90% dos c‚lculos urin‚rios sejam opacos em radiografias abdominais, a
sensibilidade para identificaƒ„o prospectiva de c‚lculos € de apenas 50% a 60% e a especificidade € de cerca
de 70%. Em torno de 10% dos c‚lculos s„o radiotransparentes nas radiografias convencionais. Lembrar que os
c‚lculos de ‚cido •rico geralmente se mostram radiotransparentes (radiol•cidos).
259
Cálculos radiopacos em junção pieloureteral direita (A) e

junção ureterovesical direita (B).
Cálculo coraliforme: geralmente ocorre pós-infeccção.

Radiografia simples do abdome mostrando que o cálculo
colariforme toma a forma do sistema coletor.
Nefrocalcinose medular: depósito de cálcio, oxalato e/ou fosfato no

interstício e túbulos renais. As principais causas são:
Hiperparatireoidismo e Acidose tubular renal.
 Urografia Excretora (UE): é um exame em que é injetado um contraste iodado por via intravenosa. Esse
contraste é filtrado em nível renal e excretado através da urina, contrastando e evidenciando a anatomia de todo
o sistema urinário do paciente. Depois de aplicado o contraste, são feitas várias radiografias seriadas de abdome
para visualização do trajeto do contraste.
A presença de um cálculo na via urinária se mostra como uma imagem de subtração (falha de enchimento) no
trajeto do contraste ao longo das vias urinárias. Além disso, o retardo na excreção do contraste sugere uma
filtração diminuída, podendo indicar uma pressão elevada no sistema coletor.
A UE foi, por muito tempo, considerada o exame de imagem ideal na abordagem de pacientes com urolitíase.
Porém, estudos atuais mostraram que a sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica da TC têm-se
tornados superiores. Portanto, atualmente, a UE foi substituída pela tomografia computadorizada; apenas nos
serviços em que a TC for ausente (e a USG mostrou uma hidronefrose importante, mas sem localizar o cálculo),
devemos realizar a urografia excretora.
260
Radiografia simples (A) e Urografia excretora (B).

Imagem mostrando c‚lculo radiotransparente, na
forma de uma imagem de subtraƒ„o em ureter (seta
em B), obstruindo parcialmente o uret€r proximal
direito. O c‚lculo n„o € vis†vel na radiografia simples
(A).
A. Radiografia simples com c‚lculo radiopaco.

B. Radiografia ap…s 5 minutos de injeƒ„o do
contraste: a excreƒ„o obscurece o c‚lculo.
C. Radiografia ap…s 10 minutos de injeƒ„o de
contraste: o c‚lculo € visto como uma “falha de
enchimento” na pelve renal (seta).
3
OBS : Um tumor de pelve renal (ou em qualquer outro ponto da via urin‚ria) tamb€m pode causar a mesma falha de
enchimento de contraste (imagem de subtraƒ„o) que o c‚lculo promove. O diagn…stico diferencial neste caso €
estabelecido atrav€s da TC ou da USG. Contudo, a hemat•ria pode ser uma manifestaƒ„o cl†nica mais sugestiva de
tumor.
 Tomografia Computadorizada: com uma sensibilidade entre 94% e 97% e uma especificidade entre 96% e
100%, a tomografia computadorizada (TC) helicoidal (em cortes finos, de 3 – 5mm) € o exame radiol…gico mais
sens†vel para detecƒ„o, localizaƒ„o e caracterizaƒ„o de calcificaƒês urin‚rias. Portanto, a TC helicoidal €
consideravelmente mais efetiva do que a urografia venosa (contudo, € um exame mais caro que a radiografia
simples de abdome e que a USG). A TC sem contraste € considerada o padr„o ouro para diagn…stico de lit†ase.
Como foi dito anteriormente, a TC € solicitada naqueles casos em que o c‚lculo est‚ localizado nos ureteres e
que n„o podem ser visualizados pela USG, ou ainda nos pacientes com hidronefrose, para haver uma melhor
avaliaƒ„o pr€-operat…ria. A TC helicoidal, frequentemente, demonstra c‚lculos n„o-obstrutivos que s„o perdidos
na urografia venosa. Al€m disso, a TC diferencia facilmente c‚lculos n„o-opacos e co‚gulos ou tumores. A TC €
melhor do que a urografia ou o ultra-som para detectar outras causas de dor abdominal. C‚lculos de indinavir
podem aparecer radiotransparentes, entretanto, todos os outros c‚lculos s„o opacos na tomografia.
Atualmente consiste no melhor exame, tendo uma maior especificidade e sensibilidade para identificaƒ„o do
c‚lculo; entretanto, como na maioria das vezes o diagn…stico € dado atrav€s da radiografia e da USG, a TC pode
ser desnecess‚ria (principalmente devido ao alto custo do exame), salvo nas exceƒês j‚ discutidas. Naqueles
pacientes que ser„o submetidos a um procedimento endosc…pico percut‰neo, pode ser solicitada a TC com
reconstruƒ„o em 3D.
No que diz respeito aos coeficientes de atenuaƒ„o dos principais c‚lculos urin‚rios, temos:
 Oxalato = 800 a 1500 UH
 Acido •rico = 330 a 500 UH
 Tumores = 20 a 75 UH sem contraste
261
Tomografia em corte axial sem contaste EV mostrando litíase renal bilateral

com discreta hidronefrose a direita.
TC em corte axial mostrando cálculo na junção uretero-vesical direita

responsável pela hidronefrose.
TC em corte axial mostrando pequeno cálculo ureteral a esquerda. A

localização anatômica do ureter é um importante ponto a ser ressaltado: em
condições normais, ele pode não ser visualizado. Contudo, na presença de
cálculos ou dilatações, ele se mostra como um ponto espessado localizado
na frente do músculo psoas (obviamente, apenas em cortes tomográficos
axiais).
TC em corte coronal mostrando a presença de, pelo menos, dois cálculos

hiperdensos: um em cálice renal inferior e outro na junção entre ureter
proximal e ureter médio.
Corte axial de TC sem contraste mostrando edema da parede do terço

ureteral médio (na forma de um halo tecidual indicado pela seta).
262
TC sem contraste mostrando provável cálculo de oxalato (radiopaco) em

ureter distal a esquerda.
TC pós-contraste mostrando provável cálculo de ácido úrico

(radiotransparente) a esquerda (seta). A direita, observamos a imagem do
terço distal do ureter direito constrastado.
Tomografia helicoidal sem contraste mostrando pequeno cálculo ureteral de

5mm não visualizado à ultrassonografia.
 Pieolografia Retrógrada (ascendente): é um procedimento raramente solicitado, diante da grande qualidade

do exame tomográfico. Era realizada com intuito de se estudar a anatomia do trato urinário superior. O
procedimento era realizado com um cistoscópio, que era colocado no interior do ureter, injetava-se o contraste
obtendo, assim, a imagem. Depois de injetar o contraste realizava-se uma radiografia simples do abdome.
3
OBS : Cálculos de 5 - 6 mm podem ser tratados conservadoramente, pois geralmente pode ser eliminado
espontaneamente através da urina.
4
OBS : Aqueles cálculos que estão localizados no ureter proximal de 1cm, não é indicado o tratamento conservador, pois
a obstrução pode levar a alterações irreversíveis no rim, com isso o tratamento é feito com ureterolitotripsia endoscópica
flexível com laser.
263
TRATAMENTO
O tratamento a ser estabelecido depende basicamente de dois fatores cruciais: tamanho, localização do cálculo
nas vias urinárias, presença ou não de hidronefrose e infecção urinária.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Cálculos pequenos de até 0,6 cm sem outros comemorativos podem ser eliminados espontaneamente, só que,
para isso o paciente deve seguir algumas medidas indispensáveis para sua melhora. Entre elas podemos destacar:
 Aumento da ingesta hídrica
 Antiinflamatórios não-hormonais (AINH) para minimizar a dor
 Nos cálculos de ácido úrico existe a alternativa de alcalinização da urina, especialmente em cálculos de
localização distal. Existe um medicamento que é utilizado para dilatação do ureter, denominado de Tansulosina
(alfa-bloqueador), que rebaixa a uretra prostática, permitindo o esvaziamento da urina e o relaxamento do ureter
distal, fazendo com que o cálculo seja expelido mais facilmente.
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

O tratamento minimamente invasivo está indicado para aqueles pacientes nas seguintes condições:
 Cálculos maiores que 0,7 cm: apresentam menores chances de eliminação espontânea.
 Cálculos com obstrução e infecção (configuram uma urgência urológica)
 Pacientes com rim único e com obstrução
 Obstrução por cálculo bilateral
 Pacientes imunocomprometidos com risco de pielonefrose e urosepse como é o caso dos pacientes diabéticos
 Profissões de risco, como pilotos de avião.
Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC).

Para os pacientes que se
enquadram nos critérios do
tratamento minimamente invasivo, o
procedimento é feito através da
litotripsia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC), método
não invasivo que se utiliza de 4 a 5
sessões. Esse tratamento baseia-se
na fragmentação do cálculo
transformando-o em vários cálculos
menores passíveis de serem
eliminados pela urina.
O exame é guiado através
da USG e radioscopia para
localização do cálculo, depois disso,
as ondas de choque converge para
o cálculo promovendo sua
fragmentação.
O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor frequência que as ondas ultra-
sônicas. Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As ondas de choque caracterizam-se pela geração em
curto espaço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno espaço físico. Estas ondas são capazes de
promover a fragmentação de materiais que tenham densidade acústica diferente daquela em que a onda foi gerada.
Quando a energia mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então,
fragmentado.
Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida
aceitação no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais passaram a ser tratados por inúmeras sessões de
LEOC, já que difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário, diversas complicações podem advir do uso
indiscriminado da LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose tubular, hipertensão arterial, urosepse,
obstrução ureteral e lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da função renal e pelos métodos de
imagem.
Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gravidez, coagulopatia grave, hipertensão arterial não
controlada e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam usando medicação anticoagulante (como ácido
acetilsalicílico) devem interromper o uso dessas drogas por um período de tempo apropriado antes da realização da
LEOC. Infecção urinária não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o ideal é que se institua o tratamento
apropriado antes do procedimento. Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não devem realizar LEOC antes de
serem estabilizados do ponto de vista clínico.
264
Entre as complicaƒês desse procedimento est‚ associado ’s ondas n„o se restringirem somente ao c‚lculo,
mas tamb€m o par‡nquima renal, levando a complicaƒês, entre as principais temos: sangramentos, dor, lesŠes do
par†nquima renal, forma‹‰o de “rua de c…lculo” (ocorre quando o c‚lculo € fragmentado e seus fragmentos
percorrem o ureter e o obstruem, formando uma “estrada de c‚lculos”). Nos pacientes que apresentam como
complicaƒ„o a rua de c‚lculo deve ser realizado um procedimento endosc…pico.
Em resumo, as indicaƒês para a realizaƒ„o da LEOC s„o:
 C‚lculos de at€ 2cm no rim: estudos demonstraram que c‚lculos que est„o acima de 2 cm n„o respondem bem
a este tratamento.
 C‚lculo em ureter proximal n„o obstru†do: nesses pacientes € obrigat…rio, antes da realizaƒ„o do procedimento
um sum‚rio de urina, para excluir a possibilidade de infecƒ„o (pois se houver infecƒ„o e for realizada a LEOC,
poder‚ ocorrer sepse).
5
OBS : Estudos atuais mostram que c‚lculos com um padr„o maior que 1000 UH na tomografia tendem a n„o responder
bem com nefrolitotripsia extra-corp…rea, de modo que a fragmentaƒ„o do c‚lculo n„o ocorre.
Nefrolitotripsia percutŽnea.
A nefrolitotripsia percut‰nea consiste em um procedimento minimamente
invasivo para o tratamento da urolit†ase (em rim e pelve) que, de um modo geral, €
indicada para c‚lculos acima de 2cm, para c‚lculos coraliformes ou para c‚lculos
resistentes ’ LEOC. Nesses procedimentos, o paciente permanece em dec•bito
ventral, e realiza-se uma punƒ„o renal por agulha orientada por fluoroscopia, USG ou
ambos. Por dentro da agulha € introduzido um fio guia, e por dentro do fio guia s„o
passados fios dilatadores, pl‚sticos sequenciais ou met‚licos de telescopagem ou
ainda dilataƒ„o por bal„o com uma bainha Amplatz de introduƒ„o retr…grada.
Com isso, atrav€s do conduto formado at€ o rim, utiliza-se um aparelho
pr…prio que ter‚ a funƒ„o de quebrar o c‚lculo em fragmentos. Depois disso, por
dentro do aparelho coloca-se uma pinƒa para retirada dos c‚lculos.
Para que seja realizada a punƒ„o correta do c‚lculo € necess‚ria a realizaƒ„o
repetitiva de radioscopia, ou seja, h‚ uma grande exposiƒ„o ’ radiaƒ„o, devido a isso,
esse procedimento est‚ contra-indicado em pacientes gr‚vidas.
Por ser um procedimento cuja punƒ„o € realizada ’s cegas, durante sua realizaƒ„o pode haver a les„o de ramos
arteriais, especialmente quando os c‚lculos est„o localizados no c‚lice superior, onde a vascularizaƒ„o € mais
acentuada. Al€m disso, deve-se lembrar que outras estruturas tamb€m est„o relacionadas com o trajeto da punƒ„o,
entre elas est‚ a pleura, que quando lesionada ocorrer‚ formaƒ„o de um pneumot…rax. Outras complicaƒês menos
comuns s„o: urosepse, derrame pleural, desequil†brio hidroeletrol†tico.
Entre as principais indicaƒês para realizaƒ„o desses procedimentos s„o:
 C‚lculo com infund†bulo estreito: Mesmo c‚lculos menores que 2 cm, em que o tratamento seria atrav€s do
LEOC, pode ser realizada a cirurgia percut‰nea. Isso ocorre nos casos de pacientes com infund†bulo estreito,
pois mesmo com a fragmentaƒ„o promovida pela LEOC os pequenos c‚lculos n„o passar„o pela regi„o
estreitada do infund†bulo (regi„o que comunica o c‚lice com a pelve renal).
 C‚lculo renal com estenose uretero-p€lvica;
 C‚lculo em c‚lice inferior com ‰ngulo menor que 90– entre o infund†bulo e a pelve;
 Falha da LEOC
6
OBS : Nas pacientes gr‚vidas com suspeita de c‚lculo renal, devido ’ impossibilidade de realizaƒ„o de exames
radiogr‚ficos, em substituiƒ„o aos exames usualmente utilizados para realizaƒ„o do diagn…stico – radiografia de
abdome, TC, urografia excretora – realiza-se a USG, caso mostre hidronefrose indica-se a realizaƒ„o da RNM. Naquelas
pacientes que apresentam um c‚lculo de 1,5 cm localizado no c‚lice m€dio, o tratamento € conservador, podendo ser
introduzido um cateter duplo “J” para al†vio, aguardando a resoluƒ„o da gravidez para o tratamento definitivo do c‚lculo,
mesmo a paciente tendo j‚ um algum grau de hidronefrose.
Ureterolitotripsia endosc•pica.
Esse procedimento pode ser utilizado com dois tipos de ureterosc…pio, r†gido ou semi-r†gido e flex†vel. Esse
procedimento € altamente eficaz para c‚lculos localizados no terƒo inferior do ureter, sendo por isso, o tratamento de
escolha nos c‚lculos localizados no ureter m€dio e inferior. Nas porƒês proximais do ureter o tratamento € realizado
com o ureterosc…pio flex†vel a laser.
A restriƒ„o sobre a utilizaƒ„o do aparelho r†gido na retirada de c‚lculos das porƒês proximais € a movimentaƒ„o
do c‚lculo devido ’ infus„o de soro fisiol…gico para dilataƒ„o do ureter, e por ser r†gido impossibilitaria a retirada do
c‚lculo.
265
Quando o c‚lculo est‚ localizado no ureter m€dio e distal maior que 2 cm pode ser
realizada a cirurgia aberta. Atrav€s do ureterosc…pio pode ser realizada a fragmentaƒ„o
do c‚lculo, tornando-o pass†vel de ser excretado pela urina, ou ainda, retira-lo por inteiro
como mostra a figura ao lado. Para c‚lculos localizados no ureter proximal, recomenda-se
a utilizaƒ„o desse procedimento em c‚lculos de at€ 1 cm, com ureterosc…pio flex†vel.
Em relaƒ„o ’ fragmentaƒ„o, esta pode ser realizada de tr‡s formas: (1) balístico,
em que h‚ realizaƒ„o de traumas f†sicos sobre o c‚lculo at€ sua fragmentaƒ„o; (2) USG; e
(3) Laser.
Entre as complicaƒês mais comuns s„o: sepse, estenose de ureter, perfuraƒ„o
do ureter e infecƒ„o de trato urin‚rio. Ap…s a realizaƒ„o do procedimento € colocado o
cateter duplo “J” por 2 a 3 semanas, que comunica o rim a bexiga, devido ’ ocorr‡ncia de
pequenas lesês na parede do ureter (processo inflamat…rio), geralmente puntiformes.
Isso impede que a urina ‚cida irrite a mucosa lesionada, dificultando a cicatrizaƒ„o das
lesês e causando dor ao paciente. Entretanto, quando as lesês s„o extensas, o
paciente dever‚ ser conduzido para uma cirurgia aberta para reconstruƒ„o do ureter.
Ureterolitotomia Vídeolaparoscópica.
• um tratamento de exceƒ„o, geralmente utilizado para aqueles c‚lculos de longa duraƒ„o, inacess†veis ’
endoscopia e para os resistentes ’ LEOC. Novamente, a radiografia pr€-operat…ria determina a localizaƒ„o do c‚lculo e
com isso orienta sobre o melhor local para realizaƒ„o da incis„o.
CIRURGIA ABERTA
Pode ser realizada quando h‚ falhas no tratamento minimamente
invasivo, aus‡ncia de material adequado ou ainda nos casos de
cistolitotomia (retirada de c‚lculo da bexiga).
Dentre os procedimentos cir•rgicos envolvidos, podemos citar:
nefrolitotomia, pielolitotomia, ureterolitotomia aberta.
P‚S-OPERAT‚RIO
Ap…s a retirada do c‚lculo do paciente € deve ser submetido a uma avaliaƒ„o metab…lica: exame de urina de 24
horas e dosagem dos †ons s€ricos (c‚lcio, fosfato, ur€ia, ‚cido •rico, etc). Al€m disso, deve-se orientar o paciente sobre
uma dieta adequada: pacientes com hipercalci•ria evitar dieta rica em c‚lcio, oxalato, assim como ‚cido •rico elevado
requer uma dieta pobre em purinas. Orientar ingest„o a de l†quidos e se for preciso utilizaƒ„o de diur€ticos.
DISCUSS…ES CL‡NICAS
Caso 1. Paciente que apresenta no sum‚rio de urina 30 hem‚cias por campo e 2 pi…citos por campo (normal at€ 4)
indicando que n„o h‚ processo infeccioso. Al€m disso, foi visto no USG a presenƒa de c‚lculo no c‚lice inferior e m€dio
de 1 cm de tamanho. Assim, nos pacientes com c‚lculos de at€ 2 cm, al€m dos medicamentos para aliviar a dor
(analg€sicos) o tratamento realizado € o LEOC (litotripsia extracorp…rea por ondas de choque).
266
Caso 2. Paciente em sum‚rio de urina mostra 60 pi…citos por campo, acompanhado de mal-estar, febre, dor lombar. Dor
a punho percuss„o lombar e hemograma mostrando 20.000 leuc…citos. Nesses casos a principal suspeita diagn…stica
seria uma infecƒ„o do trato urin‚rio alto (ou seja, uma pielonefrite). Pielonefrite aguda complicada com c‚lculo ureteral
obstrutivo constitui um quadro de urg‡ncia, devendo realizar um tratamento adequado, evitando assim um quadro de
septicemia. Com isso, nesses casos deve-se realizar a desobstruƒ„o do ureter, entretanto, esta n„o pode ser realizada
por via endosc…pica, uma vez que € realizada utilizando-se soro fisiol…gico, podendo ocasionar uma disseminaƒ„o do
germe para via sangu†nea e com isso ocasionar uma septicemia. Dessa forma, deve-se realizar um procedimento de
al†vio de emerg‡ncia, realizando-se a pieolografia retr…grada com colocaƒ„o retr…grada de um cateter ureteral em duplo
“J”. Dessa forma, a urina passa no interior do cateter e ao lado do mesmo, associado a isso € feito um tratamento com
antibi…tico de 3 a 4 semanas e ap…s isso, € feito o tratamento adequado do c‚lculo.
267
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
UROLOGIA____________________________
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

A infecção urinária é conceituada como uma invasão do trato urinário por microorganismos, geralmente
bactérias, que desencadeiam uma resposta inflamatória, com quadro clínico bastante típico, a depender da localização
topográfica da infecção. A colonização por microorganismos invasores do trato urotelial pode ocorrer por três vias,
ascendente, que é a mais comum; hematogênica, mais prevalente em indivíduos imunodeprimidos; e linfática.
Ao longo deste Capítulo, vamos entender as características clínicas, radiológicas e as principais complicações
das infecções do trato urinário (ITU), levando em conta a sua divisão em alta e baixa.
C ONCEITOS
A infecção do trato urinário (ITU) pode ser dividida levando em conta,
basicamente, dois principais parâmetros: (1) aspectos topográficos da infecção
e (2) presença ou ausência de toxemia sistêmica. Sob o ponto de vista
topográfico, a infecção do trato urinário divide-se em baixa e alta. A ITU baixa
é representada, basicamente, pela cistite e uretrite. A ITU alta, por sua vez, é
representada pela ureterite e pielonefrite.
A ITU pode ainda ser classificada levando em conta a presença de
sinais e sintomas de toxemia sistêmica. Denomina-se ITU complicada
quando a infecção promove uma resposta inflamatória sistêmica, cujos sinais e
sintomas toxêmicos estão presentes: taquicardia, queda do estado geral,
hipotensão, taquipnéia, leucocitose acentuada. Já a ITU não-complicada é a
que não possui manifestação sistêmica, somente se restringindo ao sítio
infeccioso local, que é o trato urinário. A ITU alta pode ser complicada ou não-
complicada, já na ITU baixa, o foco infeccioso somente está restrito à via
urinária, caracterizando uma ITU não-complicada.
FATORES DE RISCO
 ITU prévia
 Diabetes Mellitus, pela deficiência da resposta leucocitária
 Gravidez
 Atividade sexual frequente
 Uso de diafragma e espermicidas
 Anormalidade anatômica do trato urinário
VIAS DE INFECÇÃO
De longe, a via ascendente é a que mais comumente causa infecção urinária do trato urinário superior
(pielonefrite), proveniente da parte inferior do trato urinário. O quadro clínico da pielonefrite é bastante clássico: dor
lombar, febre e calafrios. Na história pregressa, o paciente relata sintomas de cistite não-tratada: ardência no final do ato
miccional, polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto. No exame físico, o sinal de Giordano nem sempre está
presente, pois, o parênquima renal é pobremente inervado por terminações nervosas livres e, a sua presença, somente
ocorre quando o processo inflamatório atinge a cápsula renal. A infecção urinária baixa somente é restrita ao trato
urinário inferior, não havendo sintomatologia sistêmica, tal como a febre. Caso o paciente apresente ainda, na história
pregressa, litíase urinária, orienta-se a realização de USG de vias urinárias, antes da liberação formal do paciente (ver
2
OBS ).
A via hematogênica é a que utiliza a circulação sanguínea como via de trânsito para a disseminação urinária. É
o que ocorre na infecção por S. aureus, proveniente de um foco oral, ou a fungemia por Cândida. Geralmente, a
disseminação hematogênica tem relação direta com a imunocompetência do indivíduo, deste modo, quanto mais
imunodeprimido o indivíduo for, maior será a probabilidade desta contaminação.
A via linfática é secundária ao bloqueio linfonodal, geralmente, consequente a um abscesso peritoneal e, como
efeito final, ocorre a translocação bacteriana para o sistema linfático, atingindo o parênquima renal.
DIAGN‚STICO
O diagnóstico da infecção urinária é eminentemente clínico, confirmado por exames laboratoriais
complementares. Geralmente, a infecção começa com um quadro localizado de cistite. Depois cursa com polaciúria, dor
lombar e queda do estado geral, o que faz necessitar de avaliação de um serviço de emergência, pois indica progressão
da doença até os rins, caracterizando, provavelmente, pielonefrite.
268
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ITU BAIXA

A ITU baixa possui uma
maior preval‡ncia no sexo feminino,
atingindo uma proporƒ„o de 10M:1H.
A explicaƒ„o da maior incid‡ncia no
sexo feminino leva em conta os seus
par‰metros anatŠmicos, pois, a
uretra feminina tem uma extens„o
muito pequena, menos que 4cm. •
sabido que um dos principais
pat…genos que causa ITU s„o as
enterobact€rias, que fazem parte da
flora perianal, localizando-se muito
pr…ximos ao intr…ito vaginal.
Portanto, a contaminaƒ„o € mais
prevalente n„o somente pela
presenƒa de bact€rias pr…xima ao
…stio externo da uretra, mas tamb€m
pelo curto comprimento da uretra
feminina. Portanto, podemos dizer
que a migração bacteriana
transuretral € a principal causa de
infecƒ„o da bexiga (cistite) em
pacientes do sexo feminino.
A frequ‡ncia de ITU baixa em mulheres € tamanha que, a terap‡utica cl†nica pode ser institu†da, somente pela
avaliaƒ„o cl†nica da paciente, sem a necessidade de nenhum exame complementar. A ITU baixa no homem € algo
extremamente raro e, na ocasi„o da suspeita cl†nica, diferentemente da mulher, € obrigat…rio uma proped‡utica
radiol…gica ou endosc…pica completa do trato urin‚rio. Possivelmente, a causa desta infecƒ„o est‚ relacionada com
obstruƒ„o mec‰nica ou, at€ mesmo, uma disfunƒ„o neurol…gica da bexiga. Em ambos os sexos, a cl†nica da ITU baixa €
bastante t†pica, conforme veremos abaixo.
 A disúria terminal € fortemente sugestiva de cistite.

 A polaciúria , que € decorrente de um “reflexo ant‚lgico” da bexiga, caracteriza-se pelo aumento da freq—‡ncia
da micƒ„o, por conta de uma inflamaƒ„o da mucosa e pouca capacidade de distens„o vesical. Em s†ntese, o
paciente realiza a micƒ„o antes que a distens„o vesical promova a dor. Alguns pacientes podem relatar na
hist…ria cl†nica que, ap…s a micƒ„o, a dor na regi„o p€lvica apresenta melhora.
 Urgência miccional com ou sem nictúria pode ou n„o se fazer presente, e € secund‚ria ao aumento da
contratilidade por aƒ„o do foco infeccioso.
 Sensação de esvaziamento vesical incompleto
 Dor abdominal baixa
 Alterações físicas da urina ainda s„o muito questionadas. Portanto, a urina “turva” n„o deve ser valorizada na
ocasi„o da avaliaƒ„o da uroan‚lise. A •nica alteraƒ„o f†sica que merece uma avaliaƒ„o minuciosa por parte do
m€dico € a coloraƒ„o avermelhada da urina. O odor da urina tem baixo valor preditivo para infecƒ„o do trato
urin‚rio. A ITU baixa pode ainda ser causa de hematúria microscópica. Esta alteraƒ„o na urina deve ser
valorizada, sobretudo em pacientes acima de 45 anos e tabagistas. Diante de um paciente com sintomas e
sinais t†picos de ITU baixa e hemat•ria microsc…pica, a conduta € a administraƒ„o de antibi…tico e a reavaliaƒ„o
com outro exame de urina (urina tipo I). Caso a hemat•ria persista, deve-se realizar a cistoscopia para excluir
neoplasia vesical. Al€m do exame endosc…pico, tamb€m € prudente realizar a urotomografia, que € a tomografia
das vias urin‚rias com e sem contraste, no intuito de avaliar a presenƒa de tumor de pelve, ureter, etc. A
hemat•ria podem ainda ser causadas por causas n„o-urol…gicas, tal como glomerulopatias, que s„o
diagn…sticos de exclus„o.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ITU ALTA

A ITU alta, tamb€m chamada de pielonefrite , cursa frequentemente com dor lombar, geralmente associada ao
sinal de Giordano positivo (mas que n„o € regra). Queda do estado geral, em decorr‡ncia da hipervascularizaƒ„o do
par‡nquima renal e uma toxemia sist‡mica, al€m da febre com calafrios (que n„o ocorre na ITU baixa) tamb€m s„o
sintomas frequentes neste tipo de infecƒ„o.
O m€dico deve avaliar sintomas e sinais de choque s€ptico, tais como, taquicardia, taquisfigmia, hipotens„o que
ocorre em decorr‡ncia do choque distributivo pela vasoplegia secund‚ria a endotoxemia sist‡mica (ITU alta complicada).
Portanto, na vig‡ncia de qualquer evidencia cl†nica de choque s€ptico, a conduta passa a ser terapia endovenosa em
ambiente intra-hospitalar.
269
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares não são regra diante do caso de infecção do trato urinário baixa. Diante do caso
típico de uma ITU baixa em indivíduos do sexo feminino, se faz prudente o inicio do tratamento empírico, sem
necessariamente, realizar nenhum exame complementar, nem sequer um sumário de urina, justificada apenas pela
clínica.
De modo contrário, ITU baixa em indivíduos do sexo masculino, principalmente, jovens, deve ser avaliada
através de exames complementares, por se tratar de um evento muito raro neste sexo.
Sumário de Urina I.
O achado mais típico é a leucocitúria, que ocorre em até 94% dos casos. Há uma tendência natural de se
associar a leucocitúria com o quadro infeccioso, principalmente, urinário.
Vale a pena lembrar que, nem sempre uma leucocitúria é sinônimo de infecção urinária, até porque a própria
migração de um cálculo renal pode determinar, por alterações inflamatórias, a presença de leucócitos na urina.
Entretanto, a leucocitúria associada aos achados clínicos de quadro infeccioso, tais como a febre, calafrios, queda do
estado geral, fala a favor de um quadro infeccioso. Seu achado isolado, ou até mesmo com o quadro típico de ITU baixa
(disúria, sensação de esvaziamento incompleto, etc.) não é patognomônica de infecção urinária.
A leucocitúria é o termo aplicado quando se evidencia a presença de mais de 10 leucócitos por campo de
3
grande aumento, ou ainda, mais de 8 de leucócitos por mm . Alguns laboratórios podem ainda intitular o termo piúria,
que deve ser interpretado como sinônimo para leucocitúria, por se tratar de um aumento quantitativo na urina
semelhante à leucocitúria de leucócitos em degeneração.
Exames de fita.
Ao se utilizar uma fita reagente, em contato direto com a urina, observamos alterações de sua coloração, que
deve ser comparada com uma tabela previamente estabelecida. A partir das alterações no espectro de cor, pode-se
presumir os níveis de leucócitos, nitrito e outros parâmetros.
Na prática clínica, é um exame utilizado na avaliação rotineira de crianças com refluxo vésico-ureteral
(decorrente de um encurtamento do ureter intramural), por se tratar de uma entidade nosológica com alta prevalência de
pielonefrite associada, por conta da falência do mecanismo de válvula do ureter intramural.
No Brasil, a utilização de antibioticoprofilaxia é indicada nos casos de refluxo vésico-ureteral, no intuito de
diminuir a incidência da pielonefrite.
Urocultura com antibiograma.

5
A urocultura é considerada positiva quando se tem mais que 10 UFC/ml com ou sem sintomas; caso o paciente
3
seja sintomático, a urocultura passa a ser dita como positiva, quando evidencia acima de 10 UFC/ml. A urocultura,
diante dos seus resultados previamente demonstrados, possui uma acurácia alta (sensibilidade de 80% e especificidade
de 90%). A urocultura com antibiograma possui algumas indicações:
 Reinfecção e recorrência (cálculos), que pode estar associada a uma resistência bacteriana ao uso de
antibióticos. Trabalhos atuais mostram que, na vigência do tratamento da infecção urinária com
antibioticoterapia, em 24 horas, a urina passa a se mostrar estéril.
 Gravidez. Nesta situação, qualquer paciente grávida, com leucocitúria, mesmo na ausência de sinais clínicos,
deve ser submetida ao tratamento com antibióticos. Na gestação, os níveis de progesterona se mostram
bastante elevados, porque, de fato, é o hormônio que mantém a gravidez: a progesterona impede a contração
uterina, por sua ação tocolítica, e ainda a contração da bexiga e ureter. Desta maneira, o sistema urinário de
uma paciente gestante é atônico, por conta dos altos níveis de progesterona, aumentando também a incidência
de infecção do trato urinário alto, pela aperistalse do ureter. Além do que foi exposto, o trabalho de parto
prematuro está intimamente ligado à infecção urinária durante a gestação. O tratamento leva em conta a
presença de sinais e sintomas sistêmicos. O uso de ampicilina, penicilina ou cefalexina por via oral são as
drogas de escolha. Já na vigência de manifestações de toxemia sistêmica, a conduta passa a ser de internação
hospitalar e utilização de terapia endovenosa em ambiente intra-hospitalar, tal como, a ceftriaxona, que é uma
cefalosporina de 3ª geração. A presença de hidronefrose no final do terceiro trimestre gestacional é algo
frequente, não devendo ser um fator de complicação neste grupo de pacientes, por se tratar de uma
consequência do crescimento uterino.
 Sintomas não-característicos
 ITU no homem jovem é um evento extremamente raro. A sua presença deve ser uma indicação formal para a
propedêutica radiológica da avaliação de todo o trato urinário, podendo se associar as seguintes causas: uretrite,
disrafismo espinhal oculto, etc. Pacientes de idade avançada, com hiperplasia prostática benigna, submetidos
previamente ao tratamento clínico com alfa-bloqueadores e persistência de ITU, devem ser submetidos ao
tratamento cirúrgico.
270
Na imagem, podemos visualizar uma placa de Petri com microbiologia, que

foi submetida a inserção de agar-sangue, que é o meio de cultura. Neste
4
caso, mostrou-se o crescimento de 10 UFC de Klebsiella e, portanto, caso o
paciente seja assintomático, não é critério para instituição de terapia. A
presença de bactérias Gram + na urocultura é indicativo, a priori, que houve
cultura da flora cutânea da genitália, ao invés, da própria urina, repetindo o
exame.
ETIOLOGIA
As enterobactérias, representadas pela E. coli, constituem a principal causa
da ITU baixa, representando cerca de 93% das infecções bacterianas nesta
localização. A E. coli possui prolongamentos citoplasmáticos denominados de pili,
que se liga aos receptores presentes no epitélio de transição do trato urotelial,
afetando a adesão bacteriana. Por conta desta interação entre a E. coli e o epitélio
do trato urotelial, de longe, é a bactéria mais prevalente das ITU baixa.
Outras bactérias também já foram descritas como causadoras da ITU,
restringindo-se nos 7% restantes: Stafilococus saprofiticus, Klebsiela pneumonie e
Proteus mirabilis.
DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
Diante de um paciente com suspeita clínica de ITU baixa, deve-se atentar sobre as possibilidades de diagnóstico
diferencial. No caso do ITU baixa, se faz diagnóstico diferencial com as seguintes entidades nosológicas:
 Uretrite: Na uretrite, o paciente refere sintomas comuns com a ITU baixa (cistite), tal como a disúria. Na história
clínica de uretrite, evidencia-se passado recente de relação sexual desprotegida, cuja parceira provavelmente
apresenta corrimento vaginal.
A uretrite não-gonocócica (causada por Clamídia, Ureaplasma) são as mais prevalentes no nosso meio
atualmente, com uma sintomatologia inespecífica: disúria, descarga uretral hialina. O diagnóstico deste tipo de
uretrite é um pouco tardio, cerca de 8 semanas desde o início, e na sua ocasião, o paciente já apresenta
orquiepididimite pela migração ascendente através das vias ejaculatórias. A uretrite gonocócica promove
sintomatologia exuberante, com descarga uretral francamente purulenta, o que faz com que o diagnóstico seja
mais precoce em relação a não-gonocócica.
 Prostatite: a prostatite cursa com sintomatologia irritativa de vias urinárias, dentre elas, a dor pélvica
exuberante, defletida no períneo, é a que mais se destaca. No exame físico, o esfíncter externo do ânus se
mostra numa forte tensão (espasmo reflexo), o que dificulta a realização do toque retal. A consistência
fibroelástica da próstata não é mantida, ocorrendo o seu amolecimento pelo abscesso e aumento da temperatura
local.
 Vaginite: a vaginite, que é o processo infeccioso da vagina, pode induzir uma ITU pela migração transuretral da
bactéria.
 Doença inflamatória pélvica aguda (DIPA): geralmente, é uma complicação da vaginite, com sintomas
clássicos: leucorréia, descarga vaginal na história clínica. O diagnóstico é confirmado pela USG que demonstra
abscesso tubo-ovariano.
 Carcinoma in situ da bexiga: o quadro clínico do carcinoma in situ da bexiga é bastante típico: hematúria micro
ou macroscópica, cíclica (com períodos de exacerbação e remissão) e indolor (quando há dor, suspeitar de
coágulo obstrutivo de vias urinárias), disúria e polaciúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto. O
carcinoma in situ é quando o tumor somente se restringe à mucosa vesical e, portanto, a propedêutica
radiológica não demonstra lesões papilíferas, mas a cistoscopia já denota lesões aveludadas em formato de
placas de hiperemia na parede da bexiga.
Diante do quadro clínico símile ao da ITU baixa, a suspeita de carcinoma de bexiga ocorre nas ocasiões de
terapia medicamentosa sem melhora em pacientes com ITU de repetição, aliada à urocultura negativa. O
próximo passo, na ausência de urocultura francamente negativa, mas com sintomas de irritação urinária, aliada
271
ao tabagismo (que é o principal fator de risco para o trato urotelial, por conta da presença de nitrosaminas em
sua composição que age de maneira tópica sobre a mucosa da bexiga), é a propedêutica de câncer de bexiga:
A cistoscopia, por exemplo, evidencia lesões hiperemiadas, que devem ser submetidas à biópsia local, ou
ainda, randomizada (teto, parede lateral direita e esquerda, trígono), quando não se tem lesões típicas na parede
da bexiga.
 Cistite intersticial: é uma condição clínica dramática, com relatos de, até mesmo, suicídios, por se tratar de
uma entidade bastante dolorosa, crônica, que se manifesta, principalmente, na região pélvica. Na maioria das
vezes, é uma condição clínica intratável, resistente, até mesmo, ao uso de opióides. Além do quadro doloroso,
também predomina uma manifestação irritativa da bexiga, que é a polaciúria em intervalos breves, que ocorre
por conta da inflamação crônica. Nos dias atuais, a melhor medida terapêutica ainda é a instilação de heparina
dentro da bexiga ou hidrodistensão vesical, com a finalidade de recompô-la, sob o ponto de vista histopatológico.
Vale a pena lembrar que a cistite intersticial é um diagnóstico de exclusão, ou seja, antes de sua hipótese, se faz
necessário a exclusão do câncer de bexiga e as demais enfermidades.
Da histologia, a mucosa vesical possui uma camada de glicocálice, formada predominantemente por
glicosaminoglicanos, tal como uma superfície que protege o urotélio da retrodifusão de íons da urina. Na cistite
intersticial, ocorrem falhas da mucosa, mais precisamente, da camada de glicosaminoglicanos e, com isso, a
urina entra em contato direto com a mucosa vesical. Portanto, a retrodifusão de íons, mais precisamente de íons
potássio, passa a determinar reações inflamatórias intensas, vista na biópsia como um achado
anatomopatológico de infiltrado inflamatório (mastócitos).
TRATAMENTO
ITU BAIXA
O tratamento da ITU baixa pode ser dividido em duas etapas, que devem ser feitas ao mesmo tempo: (1)
medidas gerais e (2) tratamento medicamentoso.
Medidas Gerais.
Em suma, as medidas gerais são de grande importância, principalmente, para os pacientes do sexo feminino
com sintomas de ITU baixa, podendo, até mesmo, impedir a recorrência ou reinfecções em até 80% dos casos. São
elas:
 Micção programada: que significa programar, através de alarmes psicológicos (4 em 4 horas), por exemplo, a
micção diária, excetuando-se o período noturno. A programação da micção faz com que a bexiga, em torno de 3
meses, passe a se adaptar a condição programada, com uma micção mais controlada.
 Aumento oferta hídrica, atingindo algo em torno de 2 litros a 2,5 litros por dia, com a finalidade de aumentar o
turn over da urina.
 Higiene local: a utilização de duchas de banheiro, após evacuação, pode facilitar a disseminação ascendente
de bactérias. Portanto, orienta-se a utilização de papel higiênico, no sentido ântero-posterior e, somente depois,
a utilização das duchas.
 Asseio e esvaziamento vesical pós-coito: evita a cistite pós-nupcial, que também deve ser submetida à
antibioticoprofilaxia (Levofloxacina em subdosagem).
Tratamento medicamentoso.
A ITU baixa deve ser tratada por meio do uso de antibióticos, durante um período de, no máximo, 3 dias a 5
dias. Desta forma, temos:
 As quinolonas são as drogas de escolha para ITU baixa. Como qualquer fármaco atuante, as quinolonas
possuem efeitos colaterais, dentre os quais, destacam-se os gastrointestinais: epigastralgia, cólica, dispepsia
funcional, etc. Por conta disto, se faz necessário a prescrição combinada de pró-cineticos (Ranitidina) ou
bloqueadores da bomba de prótons (Omeprazol), no intuito de diminuir os seus efeitos adversos.
 A Norfloxacina é um excelente antibiótico, por se concentrar melhor em trato urinário inferior, que deve ser
prescrito para utilização por via oral, na dosagem de 400 mg, a cada 12h, durante 3 dias.
 A Ciprofloxacina tem uma maior concentração no trato urinário superior, devendo ser a indicação para ITU alta,
em uma dosagem de 500 mg, a cada 12h, em duas tomadas durante 12 a 14 dias, por se tratar de uma infecção
alta.
 Diante de pacientes com melhor condição financeira, a Ciprofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina,
que deve ser tomada em uma única dose diária, conferindo mais conforto ao paciente.
 Na gestante, as drogas de escolha são Ampicilina (6/6h) ou Cefalexina (6/6h).
1
OBS : Atualmente, a utilização de Sulfametoxazol-trimetropima (Bactrim®) para tratamento de ITU não é eficaz, por
ser um antibiótico de resistência pela maioria das cepas bacterianas é utilizada para profilaxia.
272
PIELONEFRITE
O quadro cl†nico t†pico da pielonefrite € representado pela tr†ade: febre, dor lombar e leucocitose. A
fisiopatologia, geralmente, se relaciona com os mesmos agentes infecciosos da ITU baixa, que ascenderam pelas vias
urin‚rias em direƒ„o ao trato urin‚rio superior. Contudo, a ITU alta pode cursar com impacto no estado geral (ITU
complicada)
O tratamento da pielonefrite, que € sinon†mia para ITU alta, n„o deve ser, obrigatoriamente, em ambiente intra-
hospitalar. A primeira avaliaƒ„o a ser feita, no intuito de se orientar a conduta do paciente com ITU alta € a avaliaƒ„o
cl†nica, buscando sinais e sintomas de sepse (hipotens„o, taquicardia, taquisfigmia, f‚scies hipox‡mica) e de possível
desidratação (vŠmitos ou n‚useas). Caso o paciente n„o apresente sepse, nem sequer sintomas de desidrataƒ„o, a
terapia passa a ser em regime ambulatorial. Indiferente ’s caracter†sticas de sepse ou desidrataƒ„o, caso o paciente
refira a presenƒa de lit†ase urin‚ria, obrigatoriamente, deve ser indicada uma avaliaƒ„o ultrassonogr‚fica das vias
urin‚rias, j‚ na admiss„o. E, portanto, se o paciente, mesmo sem sepse e/ou desidrataƒ„o, apresentar c‚lculo
obstruindo a passagem da urina, deve ser submetido a drenagem em alƒa-fechada da via urin‚ria. Caso o c‚lculo tenha
tamanho insignificante, a terap‡utica passa a ser em regime ambulatorial.
 Regime ambulatorial: utilizado para pacientes sem sinais de sepse ou choque e sem sinais de lit†ase. De in†cio,
a urina deve ser colhida urocultura com antibiograma. O tratamento de eleiƒ„o € o uso de antibi…tico por via oral,
de prefer‡ncia, Fluorquinolona, por um per†odo n„o superior a 10 dias. Após 72h, pelo fato que todo paciente
com pielonefrite corre o risco de desestabilizar, se faz necess‚rio uma reavaliação clínica-laboratorial.
 Caso o paciente, ap…s os 3 dias de terapia ambulatorial, n„o apresente sintomas de ITU alta durante a
reavaliaƒ„o, orienta-se a manutenƒ„o da terapia com antibi…ticos at€ completar 10 a 14 dias de
tratamento. Al€m disso, a urocultura que foi requisitada na primeira avaliaƒ„o cl†nica j‚ vai demonstrar,
nesta segunda avaliaƒ„o, as cepas bacterianas envolvidas. Portanto, al€m da avaliaƒ„o cl†nica do
individuo, tamb€m se faz uma reavaliaƒ„o do antibi…tico escolhido em relaƒ„o ao resultado da
urocultura, podendo, at€ mesmo, troc‚-lo.
 Se, ap…s os 3 dias, o paciente apresentar uma queda do estado geral, com piora da febre, mesmo na
vig‡ncia do antibi…tico, com sinais francos de sepse, a conduta € a internaƒ„o hospitalar, com regime de
antibioticoterapia por via endovenosa. No ambiente intra-hospitalar, o paciente deve ser submetido a
uma proped‡utica radiol…gica, mais precisamente, ultrassonografia das vias urin‚rias (USG) e ainda
colher hemocultura. A presenƒa da hidronefrose na USG fala a favor de uma lit†ase urin‚ria,
caracterizando o quadro de pielonefrite obstrutiva. Neste caso, deve-se proceder da passagem do
cateter duplo J, aliado ao tratamento endovenoso com antibi…tico (de prefer‡ncia, Ciprofloxacina, 400
mg) por 3 dias. Ap…s 72h, nesta ocasi„o em espec†fico, se faz uma reavaliaƒ„o do paciente. Caso os
sintomas de sepse tenham melhorado, orienta-se a alta do paciente e terap‡utica com antibi…ticos em
regime ambulatorial por 10 a 14 dias, aliada a persist‡ncia da derivaƒ„o com “duplo J”. Ap…s 10 a 14
dias, colhe-se a urina e caso esteja est€ril, a conduta € a correƒ„o do c‚lculo.
 Caso o serviƒo n„o apresente tomografia, pode-se realizar uma radiografia de abdome, com a finalidade
de se observar o c‚lculo da via urin‚ria, pr…ximo ao m•sculo psoas.
 Regime hospitalar: utilizado para pacientes com sinais de sepse ou choque e lit†ase. O tratamento em regime
de internaƒ„o hospitalar € feito mediante o uso de antibi…ticos por via endovenosa, tais como Ciprofloxacina ou
Ceftriaxona. Caso o paciente ainda n„o melhore, indica-se a proped‡utica radiol…gica de vias urin‚rias (USG).
 Caso n„o se observe nenhum componente obstrutivo, o pr…ximo passo € a realizaƒ„o de urotomografia
helicoidal com e sem contraste, com a finalidade de avaliar a presenƒa de abscesso renal ou peri-renal.
O tratamento do abscesso € a drenagem percut‰nea guiada por tomografia, caso o abscesso n„o seja
multiloculado. Se for multiloculado, preenchido por v‚rias lojas, a conduta passa a ser nefrectomia.
 Se houver obstruƒ„o, a conduta € a passagem do cateter duplo J e manutenƒ„o da terapia endovenosa,
com reavaliaƒ„o ap…s 15 dias.
OBS2: Do ponto de vista anatŠmico, a obstruƒ„o de ureter distal por um c‚lculo promove uma infecƒ„o em alƒa-fechada, podendo
evoluir para uma sepse (da† que a observaƒ„o € uma importante tarefa diante de hist…ria pregressa de urolit†ase). A terapia, para este
caso, seria a passagem imediata de duplo J, drenagem do conte•do urin‚rio represado, administraƒ„o de antibioticoterapia e,
somente depois da supress„o da infecƒ„o, se faz o procedimento de retirada dos c‚lculos. Caso o resultado da USG demonstre que o
c‚lculo se localiza nos c‚lices renais, o diagn…stico passa a ser de pielonefrite n„o-obstrutiva, cujo tratamento € antibi…tico por via
oral. Do contr‚rio, se a USG demonstrar uretero-hidronefrose, como evoluƒ„o de uma pielonefrite, a terap‡utica passa a ser cir•rgica
(desbloqueio endosc…pico) associada ao uso de antibi…tico por via parenteral.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
O uso de antibiotico para profilaxia de ITU deve ser feito mediante os casos de ITU baixa e recorrente, por€m,
sem anormalidades anatômicas do trato urinário. Geralmente, a dosagem € com a metade ou ˜ da dose padr„o. A
droga de escolha € a nitrofuranto†na ou sulfametoxazol-trimeropima. Orienta-se a ciclagem das drogas, a cada 3 meses,
com a finalidade de diminuir a resist‡ncia.
273
3
OBS : Atualmente Na menopausa, a fal‡ncia ovariana faz com que os n†veis de estrog‡nio e progesterona caiam na
corrente sangu†nea. O introito vaginal de mulheres com “status hormonal” normal apresenta c€lulas colunares ou
cil†ndricas, deixando o introito praticamente obliterado. Na menopausa, a diminuiƒ„o dos n†veis hormonais, faz com que
as c€lulas do introito vaginal se apresentem com formato basal…ide, facilitando, desta maneira, a entrada de bact€rias
provenientes do meio externo (cistite). A conduta diante destes casos € a administraƒ„o de estr…geno t…pico por 3
meses, tempo necess‚rio para que as c€lulas retornem ao seu estado colunar nativo, diminuindo a infecƒ„o urin‚ria.
C OMPLICAƒ…ES
ABSCESSO RENAL
A imagem demonstra tomografia (TC) contrastada
(pela presenƒa de contraste hiperdenso dentro da aorta
abdominal). Podemos evidenciar ‚reas difusas no
par‡nquima renal, com captação heterogênea de
contraste, nos dois rins, compat†vel com abscesso renal
bilateral.
Al€m disto, podemos ainda evidenciar algumas
traves, semelhantes a linhas, representando
espessamento da t•nica de Gerotti, muito frequente nas
infecƒês do par‡nquima renal.
Diante do abscesso renal, a conduta depende,
basicamente, do resultado da urocultura. Caso o germe
n„o seja sens†vel, a conduta € modificar o antibi…tico. Se a
urocultura demonstrar germes sens†veis, a conduta, por
ser bilateral, € a punƒ„o percut‰nea guiada por
tomografia. Portanto, os principais achados radiol…gicos
do abscesso renal s„o:
 Captaƒ„o heterog‡nea de constraste na TC
 Espessamento da c‚psula renal
274
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA
A pielonefrite xantogranulomatosa é o termo que designa uma associacao entre pielonefrite e cálculo renal, de
caráter crônico (granulomtosa), devendo ser tratada através da nefrectomia. A ultrassonografia (USG) ao lado demonstra
a presença de duas imagens hiperecogênicas, com sombra acústica posterior, típica de urolitíase. A imagem ainda nos
mostra áreas císticas no parênquima renal, com espessura aumentada da cápsula e parênquima renal mais fino que o
normal.
A TC sem contraste (conforme mostrada abaixo) nos mostra uma área hiperdensa de formato circular, no rim
esquerdo, compatível com cálculo renal. A fase contrastada serve para avaliar se o rim é ou não funcional. Portanto, a
fase constrastada (imagem E) demonstra que o rim apresenta uma dilatação calicial, com redução da espessura do
parênquima renal e diminuição da captacão de contraste. Portanto, o rim esquerdo pode ser retirado sem prejudicar a
função global do indivíduo.
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
A imagem de radiografia simples de abdome
ao lado nos mostra uma condensação gasosa na
topografia da loja renal esquerda, por ser
radiotransparente, mais próxima da coloração preta.
O seguimento tomográfico com constraste
demonstra gás (hipodenso) no parênquima renal,
típico de pielonefrite enfisematosa. Em suma, as
principais características da pielonefrite
enfisematosa à TC são:
 Hipodensidade de loja renal, como se fosse
nível áereo.
 Distorção da anatomia renal
Nesta situação, a utilização de antibiótico

não cursa com melhora dos sinais e sintomas
(geralmente, choque séptico) e, portanto, a conduta
passa a ser cirúrgica através da nefrectomia.
OBSTRUÇÃO URETERAL COM EVOLUÇÃO PARA UROSEPSE

A obstrução ureteral pode contribuir para uma hidronefrose com perda gradual da função renal. Apresentaremos,
nesta descrição, o caso clínico de uma jovem, do sexo feminino, que foi atendida no PS.
Paciente do sexo feminino, com história
de polaciúria, disúria terminal, sem investigação
médica, com antecedente de litíase urinária.
Após 48h dos sintomas iniciais, a paciente
evoluiu com dor lombar direita, taquicardia,
hipotensão, sinal de Giordano, leucócitos de
18.000 com desvio à esquerda, urina I
(hematúria microscópica e leucocitúria). Diante
do caso, a conduta é a internação hospitalar.
Na vigência da internação hospitalar,
evidenciamos hidronefrose pela USG, que não
foi conseguida com o médico-plantonista. A TC
sem contraste nos mostra cálculo ureteral direito,
obstruindo todo o úreter (ureterolitíase), e ainda,
uma dilatação dos cálices renais.
275
O diagnóstico é ureterohidronefrose secundária ao cálculo ureteral. A conduta é a passagem do duplo J,

associado a antibioticoterapia endovenosa, por 72h, reavaliando a paciente após 3 dias. Caso a paciente relate melhora
dos sintomas e sinais, o tratamento passa a ser ambulatorial, com antibiótico por via oral, ainda com o duplo J instalado,
devendo retornar, após 10 a 14 dias. Caso a urocultura, nesta terceira avaliação, seja negativa, propõe-se o tratamento
do cálculo, através da ureterolitotripsia transureteroscópica por via flexível à laser, por se localizar no ureter superior.
276
MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo.
UROLOGIA____________________________
INFECÇÃO URINÁRIA
A infecção urinária é conceituada como uma invasão do trato urinário por microorganismos, geralmente bactéria,
que desencadeiam uma resposta inflamatória, com quadro clínico bastante típico, a depender da localização topográfica
da infecção. A colonização por microorganismos invasores do trato urotelial pode ocorrer por três vias, ascendente, que
é a mais comum, hematogênica, mais prevalente em indivíduos imunodeprimidos e linfática.
Ao longo deste Capítulo, vamos entender as características clínicas, radiológicas e as principais complicações
das infecções do trato urinário (ITU), levando em conta a sua divisão em alta e baixa.
C ONCEITOS
A infecção do trato urinário (ITU) pode ser dividida levando em conta,
basicamente, dois principais parâmetros: 1) aspectos topográficos da infecção e 2)
presença ou ausência de toxemia sistêmica. Sob o ponto de vista topográfico, a
infecção do trato urinário divide-se em baixa e alta. A ITU baixa é representada,
basicamente, pela cistite e uretrite. A ITU alta, por sua vez, é representada pela
ureterite e pielonefrite.
A ITU pode ainda ser classificada levando em conta a presença de sinais e
sintomas de toxemia sistêmica. Denomina-se ITU complicada quando a infecção
promove uma resposta inflamatória sistêmica, cujos sinais e sintomas toxêmicos estão
presentes: taquicardia, queda do estado geral, hipotensão, taquipnéia, leucocitose
acentuada. Já a ITU não-complicada é a que não possui manifestação sistêmica,
somente se restringindo ao sítio infeccioso local, que é o trato urinário. A ITU alta pode
ser complicada ou não-complicada, já a ITU baixa, o foco infeccioso somente está
restrito à via urinária, caracterizando uma ITU não-complicada.
FATORES DE RISCO
 ITU prévia
 Diabetes Mellitus, pela deficiência da resposta leucocitária
 Gravidez
 Atividade sexual freqüente
 Uso de diafragma e espermicidas
 Anormalidade anatômica do trato urinário
VIAS DE INFECÇÃO
De longe, a via ascendente é a que mais comumente cursa com infecção urinária do trato urinário superior
(pielonefrite), proveniente da parte inferior do trato urinário. O quadro clínico da pielonefrite é bastante clássico: dor
lombar, febre e calafrios. Na história pregressa, o paciente relata sintomas de cistite não-tratada: ardência no final do ato
miccional, polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto. No exame físico, o sinal de Giordano nem sempre está
presente, pois, o parênquima renal é pobremente inervado por terminações nervosas livres e, a sua presença, somente
ocorre quando o processo inflamatório atinge a cápsula renal.
A infecção urinária baixa somente é restrita ao trato urinário inferior, não havendo sintomatologia sistêmica, tal
como a febre. Caso o paciente apresente ainda, na história pregressa, litíase urinária, orienta-se a realização de USG de
vias urinárias, antes da liberação formal do paciente. Do ponto de vista anatômico, a obstrução de ureter distal por um
cálculo promove uma obstrução em alça-fechada, podendo evoluir para uma sepse, daí que a observação é uma
importante tarefa diante de história pregressa de urolitíase. A terapia, para este caso, seria a passagem imediata de
duplo J, drenagem do conteúdo urinário represado, administração de antibioticoterapia e, somente depois da remissão
da infecção, se faz o procedimento de retirada dos cálculos. Caso o resultado da USG demonstre que o cálculo se
localiza nos cálices renais, o diagnóstico passa a ser de pielonefrite não-obstrutiva, cujo tratamento é antibiótico por via
oral. Do contrário, se a USG demonstrar uretero-hidronefrose, como evolução de uma pielonefrite, a terapêutica passa a
ser cirúrgica (desbloqueio endoscópico) associada ao uso de antibiótico por via parenteral.
A via hematogênica é a que utiliza a circulação como via de trânsito para a disseminação urinária, é o que
ocorre na infecção por S. aureus, proveniente de um foco oral, ou a fungemia por Cândida. Geralmente, a disseminação
hematogênica tem relação direta com a imunocompetência do indivíduo, deste modo, quanto mais imunodeprimido o
indivíduo for, maior será a probabilidade desta contaminação.
A via linfática é secundária ao bloqueio linfonodal, geralmente, consequente a um abscesso peritoneal e, como
efeito final, ocorre a translocação bacteriana para o sistema linfático, atingindo o parênquima renal.
277
D IAGN‚STICO
CLÍNICO
A ITU baixa possui uma maior freq—‡ncia no sexo feminino, atingindo uma proporƒ„o de 10:1. A explicaƒ„o da
maior incid‡ncia no sexo feminino leva em conta os seus par‰metros anatŠmicos, pois, a uretra feminina tem uma
extens„o muito pequena, menos que 2 cm. • sabido que um dos principais pat…genos que causa ITU s„o as
enterobact€rias, que fazem parte da flora perianal, localizando-se muito pr…ximos ao intr…ito vaginal. Portanto, a
contaminaƒ„o € mais prevalente n„o somente pela presenƒa de bact€rias pr…xima ao …stio externo da uretra, mas
tamb€m pelo curto comprimento da uretra feminina. Portanto, podemos dizer que a migração bacteriana transuretral €
a principal causa de infecƒ„o da bexiga (cistite) em pacientes do sexo feminino.
A frequ‡ncia de ITU baixa em mulheres € tamanha que, a terap‡utica cl†nica pode ser institu†da, somente pela
avaliaƒ„o cl†nica do paciente, sem a necessidade de nenhum exame complementar. A ITU baixa no homem € algo
extremamente raro e, na ocasi„o da suspeita cl†nica, diferentemente da mulher, € obrigat…rio uma proped‡utica
radiol…gica ou endosc…pica completa do trato urin‚rio. Possivelmente, a causa desta infecƒ„o € por obstruƒ„o mec‰nica
ou, at€ mesmo, uma disfunƒ„o neurol…gica da bexiga. Em ambos os sexos, a cl†nica da ITU baixa € bastante t†pica,
conforme veremos abaixo.
 A disúria terminal € fortemente sugestiva de cistite.

 A polaciúria , que € uma atitude ant‚lgica da bexiga, ocorrendo um aumento da freq—‡ncia da micƒ„o, por conta
de uma inflamaƒ„o da mucosa e pouca capacidade de distens„o vesical. Em s†ntese, o paciente realiza a
micƒ„o antes que a distens„o vesical promova a dor. Alguns pacientes podem relatar na hist…ria cl†nica que,
ap…s a micƒ„o, a dor na regi„o p€lvica apresenta melhora.
 Urgência miccional com ou sem nictúria pode ou n„o se fazer presente, e € secund‚ria ao aumento da
contratilidade por aƒ„o do foco infeccioso.
 Sensação de esvaziamento vesical incompleto
 Dor abdominal baixa
 Alterações físicas da urina ainda s„o muito questionadas. Portanto, a urina “turva” n„o deve ser valorizada na
ocasi„o da avaliaƒ„o da uroan‚lise. A •nica alteraƒ„o f†sica que merece uma avaliaƒ„o minuciosa por parte do
m€dico € a coloraƒ„o avermelhada da urina. O odor da urina tem baixo valor preditivo para infecƒ„o do trato
urin‚rio. A ITU baixa pode ainda ser causa de hematúria microscópica. Esta alteraƒ„o na urina deve ser
valorizada, sobretudo em pacientes acima de 45 anos, tabagista. Diante de um paciente com sintomas e sinais
t†picos de ITU baixa e hemat•ria microsc…pica, a conduta € a administraƒ„o de antibi…tico e a reavaliaƒ„o com
outro exame de urina (urina tipo I). Caso a hemat•ria persista, deve-se realizar a cistoscopia para excluir
neoplasia vesical. Al€m do exame endosc…pico, tamb€m € prudente realizar a urotomografia, que € a tomografia
das vias urin‚rias com e sem contraste, no intuito de avaliar a presenƒa de tumor de pelve, ureter, etc. A
hemat•ria podem ainda ser causadas por causas n„o-urol…gicas, tal como glomerulopatias, que s„o
diagn…sticos de exclus„o.
A ITU alta , tamb€m chamada de pielonefrite , cursa frequentemente com dor lombar, geralmente associada ao
sinal de Giordano positivo (mas que n„o € regra). Queda do estado geral, em decorr‡ncia da hipervascularizaƒ„o do
par‡nquima renal e uma toxemia sist‡mica, al€m da febre (que n„o ocorre na ITU baixa) tamb€m s„o sintomas
frequentes neste tipo de infecƒ„o.
278
O médico deve avaliar sintomas e sinais de choque séptico, tais como, taquicardia, taquisfigmia, hipotensão que
ocorre em decorrência do choque distributivo pela vasoplegia secundária a endotoxemia sistêmica. Portanto, na vigência
de qualquer evidencia clínica de choque séptico, a conduta passa a ser terapia endovenosa em ambiente intra-
hospitalar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares não são regra diante do caso de infecção do trato urinário baixa. Diante do caso
típico de uma ITU baixa em indivíduos do sexo feminino, se faz prudente o inicio do tratamento empírico, sem
necessariamente, realiza nenhum exame complementar, nem sequer um sumário de urina, justificada apenas pela
clínica. De modo contrário, ITU baixa em indivíduos do sexo masculino, principalmente, jovens, deve ser avaliada
através de exames complementares, por se tratar de um evento muito raro neste gênero sexual.
Urina I.
O achado mais típico é a leucocitúria, que ocorre em até 94% dos casos. Há uma tendência natural de se
associar a leucocitúria com o quadro infeccioso, principalmente, urinário. Vale a pena lembrar que, nem sempre uma
leucocitúria é sinônimo de infecção urinária, até porque a própria migração de um calculo renal pode determinar, por
alterações inflamatórias, a presença de leucócitos na urina. A leucocitúria associada aos achados clínicos de quadro
infeccioso, tais como a febre, calafrios, queda do estado geral, fala a favor de um quadro infeccioso. Seu achado isolado,
ou até mesmo com o quadro típico de ITU baixa (disúria, sensação de esvaziamento incompleto, etc.) não é
patognomônica de infecção urinária.
 Leucocitúria é o termo aplicado quando se evidencia a presença de mais de 10 leucócitos por campo de grande
3
aumento, ou ainda, mais de 8 de leucócitos por mm . Alguns laboratórios podem ainda intitular o termo piúria,
que deve ser interpretado como sinônimo para leucocitúria, por se tratar de um aumento quantitativo na urina
semelhante à leucocitúria de leucócitos em degeneração.
Exames de fita.
Ao se utilizar uma fita reagente, em contato direto com a urina, observamos alterações de sua coloração, que
deve ser comparada com uma tabela previamente estabelecida. A partir das alterações no espectro de cor, pode-se
presumir os níveis de leucócitos, nitrito e outros parâmetros. Na prática clínica, é um exame utilizado na avaliação
rotineira de crianças com refluxo vésico-ureteral (encurtamento do ureter intramural), por se tratar de uma entidade
nosológica com alta prevalência de pielonefrite associada, por conta da falência do mecanismo de válvula do ureter
intramural. No Brasil, a utilização de antibioticoprofilaxia é indicada nos casos de refluxo vésico-ureteral, no intuito de
diminuir a incidência da pielonefrite.
Urocultura com antibiograma.

5
A urocultura é considerada positiva quando se tem mais que 10 UFC/ml com ou sem sintomas; caso o paciente
3
seja sintomático, a urocultura passa a ser dita como positiva, quando evidencia acima de 10 UFC/ml. A urocultura,
diante dos seus resultados previamente demonstrados, possui uma acurácia alta (sensibilidade de 80% e especificidade
de 90%). A urocultura com antibiograma possui algumas indicações:
 Reinfecção e recorrência (cálculos), que pode estar associada a uma resistência bacteriana ao uso de
antibióticos. Trabalhos atuais mostram que, na vigência do tratamento da infecção urinária com
antibioticoterapia, em 24 horas, a urina passa a se mostrar estéril.
 Gravidez. Nesta situação, qualquer paciente grávida, com leucocitúria, mesmo na ausência de sinais clínicos,
deve ser submetida ao tratamento com antibióticos. Na gestação, os níveis de progesterona se mostram
bastante elevados, porque, de fato, é o hormônio que mantém a gravidez: a progesterona impede a contração
uterina, por sua ação tocolítica, e ainda a contração da bexiga e ureter. Desta maneira, o sistema urinário de
uma paciente gestante é atônico, por conta dos altos níveis de progesterona, aumentando também a incidência
de infecção do trato urinário alto, pela aperistalse do ureter. Além do que foi exposto, o trabalho de parto pré-
maturo está intimamente ligado à infecção urinária durante a gestação. O tratamento leva em conta a presença
de sinais e sintomas sistêmicos. O uso de ampicilina, penicilina ou cefalexina por via oral são as drogas de
escolha. Já na vigência de manifestações de toxemia sistêmica, a conduta passa a ser de internação hospitalar
e utilização de terapia endovenosa em ambiente intra-hospitalar, tal como, a ceftriaxona, que é uma
cefalosporina de 3ª geração. A presença de hidronefrose leva no final do terceiro trimestre gestacional é algo
freqüente, não devendo ser um fator de complicação neste grupo de pacientes, por se tratar de uma
conseqüência do crescimento uterino.
 Sintomas não-característicos
 ITU no homem jovem é um evento extremamente raro. A sua presença deve ser uma indicação formal para a
propedêutica radiológica da avaliação de todo o trato urinário, podendo se associar as seguintes causas: uretrite,
disrafismo espinhal oculto, etc. Pacientes de idade avançada, com hiperplasia prostática benigna, submetidos
previamente ao tratamento clínico com alfa-bloqueadores e, persistentes de ITU, devem ser submetidos ao
tratamento cirúrgico.
279
Na imagem, podemos visualizar uma placa de Petri, da microbiologia, que foi

submetida a inserção de agar-sangue, que é o meio de cultura. Neste caso,
4
mostrou-se o crescimento de 10 UFC de Klebsiella e, portanto, caso o
paciente seja assintomático, não é critério para instituição de terapia. A
presença de bactérias Gram + na urocultura é indicativo, a priori, que houve
cultura da flora cutânea, ao invés, da própria urina, repetindo o exame.
ETIOLOGIA
As enterobactérias, representadas pela E. coli, constituem a principal causa da ITU baixa, representando cerca
de 93% das infecções bacterianas nesta localização. A E. coli possui prolongamentos citoplasmáticos denominados de
pili, que se liga aos receptores presentes no epitélio de transição do trato urotelial, afetando a adesão bacteriana. Por
conta desta interação entre a E. coli e o epitélio do trato urotelial, de longe, é a bactéria mais prevalente das ITU baixa.
Outras bactérias também já foram descritas como causadoras da ITU, restringindo-se nos 7% restantes:
Stafilococus saprofiticus, Klebsiela pneumonie e Proteus mirabilis.
DIAGN‚STICO DIFERENCIAL
Diante de um paciente com suspeita clínica de ITU baixa, deve-se atentar sobre as possibilidades de diagnóstico
diferencial. No caso do ITU baixa, se faz diagnóstico diferencial com as seguintes entidades nosológicas:
 Uretrite
 Prostatite
 Vaginite
 DIPA
 Carcinoma in situ da bexiga
 Cistite intersticial
URETRITE
Na uretrite, o paciente refere sintomas comuns com a ITU baixa (cistite), tal como a disúria. Na história clínica de
uretrite, evidencia-se passado recente de relação sexual desprotegida, cuja parceira provavelmente apresenta
corrimento vaginal. A uretrite não-gonocócica (causada por Clamídia, Ureaplasma) são as mais prevalentes no nosso
meio atualmente, com uma sintomatologia inespecífica: disúria, descarga uretral hialina. O diagnóstico deste tipo de
uretrite é um pouco tardio, cerca de 8 semanas desde o início, e na sua ocasião, o paciente já apresenta orquiepididimite
pela migração ascendente através das vias ejaculatórias. A uretrite gonocócica promove sintomatologia exuberante, com
descarga uretral francamente purulenta. O que faz com que o diagnóstico seja mais precoce em relação a não-
gonocócica.
PROSTATITE
A prostatite cursa com sintomatologia irritativa de vias urinárias, dentre elas, a dor pélvica exuberante, defletida
no períneo, é a que mais se destaca. No exame físico, o esfíncter externo do ânus se mostra numa forte tensão
(espasmo reflexo), o que dificulta a realização do toque retal. A consistência fibroelástica da próstata não é mantida,
ocorrendo o seu amolecimento pelo abscesso e aumento da temperatura local.
VAGINITE
A vaginite, que é o processo infeccioso da vagina, pode induzir uma ITU pela migração transuretral da bactéria.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA

Geralmente, é uma complicação da vaginite, com sintomas clássicos: leucorréia, descarga vaginal na história
clínica. O diagnóstico é confirmado pela USG que demonstra abscesso tubo-ovariano.
CARCINOMA IN SITU DA BEXIGA

O quadro clínico do carcinoma in situ da bexiga é bastante típico: hematúria micro ou macroscópica, cíclica (com
períodos de exacerbação e remissão) e indolor (quando há dor, suspeitar de coágulo obstrutivo de vias urinárias), disúria
e polaciúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto. O carcinoma in situ é quando o tumor somente se restringe
à mucosa vesical e, portanto, a propedêutica radiológica não demonstra lesões papilíferas, mas a cistoscopia já denota
lesões aveludadas em formato de placas de hiperemia na parede da bexiga. Diante do quadro clínico símile ao da ITU
280
baixa, a suspeita de carcinoma de bexiga ocorre nas ocasiões de terapia medicamentosa sem melhora em pacientes
com ITU de repetição, aliada à urocultura negativa.
O próximo passo, na ausência de urocultura francamente negativa, mas com sintomas de irritação urinária,
aliada ao tabagismo (que é o principal fator de risco para o trato urotelial, por conta da presença de nitrosaminas em sua
composição que age de maneira tópica sobre a mucosa da bexiga), é a propedêutica de câncer de bexiga:
 Cistoscopia: Evidência de lesões hiperemiadas, que devem ser submetidas à biópsia local, ou ainda,
randomizada (teto, parede lateral direita e esquerda, trígono), quando não se tem lesões típicas na parede da
bexiga.
CISTITE INTERSTICIAL
É uma condição clínica dramática, com relatos de, até mesmo, suicídios, por se tratar de uma entidade bastante
dolorosa, crônica, que se manifesta, principalmente, na região pélvica. Na maioria das vezes, é uma condição clínica
intratável, resistente, até mesmo, ao uso de opióides. Além do quadro doloroso, também predomina uma manifestação
irritativa da bexiga, que é a poliaciúria em intervalos breves, que ocorre por conta da inflamação crônica. Nos dias atuais,
a melhor medida terapêutica ainda é a instilação de heparina dentro da bexiga ou hidrodistensão vesical, com a
finalidade de recompô-la, sob o ponto de vista histopatológico. Vale a pena lembrar que a cistite intersticial é um
diagnóstico de exclusão, ou seja, antes de sua hipótese, se faz necessário a exclusão do câncer de bexiga e as demais
enfermidades.
Da histologia, a mucosa vesical possui uma camada de glicocálice, formada predominantemente por
glicosaminoglicanos, tal como uma superfície que protege o urotélio da retrodifusão de íons da urina. Na cistite
intersticial, ocorrem falhas da mucosa, mais precisamente, da camada de glicosaminoglicanos e, com isto, a urina entra
em contato direto com a mucosa vesical. Portanto, a retrodifusão de íons, mais precisamente de íons potássio, passa a
determinar reações inflamatórias intensas, vista na biópsia como um achado anatomopatológico de infiltrado inflamatório
(mastócitos).
TRATAMENTO
ITU BAIXA
O tratamento da ITU baixa pode ser dividido em duas etapas, que devem ser feitas ao mesmo tempo: 1)
medidas gerais e 2) tratamento medicamentoso.
Medidas Gerais.
As medidas gerais, que são adotadas como parte do tratamento da ITU baixa, são responsáveis por coibir uma
nova infecção em cerca de 80% dos casos. Em suma, as medidas gerais são de grande importância, principalmente,
para os pacientes do sexo feminino com sintomas de ITU baixa, podendo, até mesmo, impedir a recorrência ou
reinfecções em até 80% dos casos. São elas:
 Micção programada: Que significa programar, através de alarmes (4 em 4 horas), por exemplo, a micção diária,
excetuando-se o período noturno. A programação da micção faz com que a bexiga, em torno de 3 meses, passe
a se adaptar a condição programada, com uma micção mais controlada.
 Aumento oferta hídrica, atingindo algo em torno de 2 litros a 2,5 litros por dia, com a finalidade de aumentar o
turn over da urina.
 Higiene local: A utilização de duchas de banheiro, após evacuação, pode facilitar a disseminação ascendente
de bactérias. Portanto, orienta-se a utilização de papel higiênico, no sentido ântero-posterior e, somente depois,
a utilização das duchas.
 Asseio e esvaziamento vesical pós-coito: Na atualidade, existe um tipo de cistite, que é a cistite pós-nupcial,
que deve ser submetida à antibioticoprofilaxia (levofloxacina em subdosagem).
Tratamento medicamentoso.
A ITU baixa deve ser tratada através de medicamentos, durante um período de, no máximo, 3 dias a 5 dias. As
quinolonas são as drogas de escolha para ITU baixa. Como qualquer fármaco atuante, as quinolonas possuem efeitos
colaterais, dentre os quais, destacam-se os gastrointestinais: epigastralgia, cólica, dispepsia funcional, etc. Por conta
disto, se faz necessário a prescrição combinada de pró-cineticos (ranitidina) ou bloqueadores da bomba de prótons
(omeprazol), na finalidade de diminuir os seus efeitos adversos.
A Norfloxacina é um excelente antibiótico, por se concentrar melhor em trato urinário inferior, que deve ser
prescrito para utilização por via oral, na dosagem de 400 mg, a cada 12h, durante 3 dias.
A Ciprofloxacina tem uma maior concentração no trato urinário superior, devendo ser a indicação para ITU alta,
em uma dosagem de 500 mg, a cada 12h, em duas tomadas durante 12 a 14 dias, por se tratar de uma infecção alta.
Diante de pacientes com melhor condição financeira, a ciprofloxacina pode ser substituída pela levofloxacina, que deve
ser tomada em uma única dose diária, conferindo mais conforto ao paciente. Na gestante, as drogas de escolha são
ampicilina (6/6h) ou cefalexina (6/6h).
281
1
OBS : Atualmente, a utilizaƒ„o de Sulfametoxazol-trimetropima (Bactrim®) para tratamento de ITU n„o € eficaz, por
ser um antibi…tico de resist‡ncia pela maioria das cepas bacterianas.
PIELONEFRITE
O tratamento da pielonefrite, que € sinon†mia para ITU alta, n„o deve ser, obrigatoriamente, em ambiente intra-
hospitalar. O quadro cl†nico t†pico da pielonefrite € representado pela tr†ade: febre, dor lombar e leucocitose. A
fisiopatologia, geralmente, se relaciona com os mesmos agentes infecciosos da ITU baixa, que ascenderam pelas vias
urin‚rias em direƒ„o ao trato urin‚rio superior.
A primeira avaliaƒ„o a ser feita, no intuito de se orientar a conduta do paciente com ITU alta € a avaliaƒ„o
cl†nica, buscando sinais e sintomas de sepse (hipotens„o, taquicardia, taquisfigmia, f‚scies hipox‡mica) e de possível
desidratação (vŠmitos ou n‚useas). Caso o paciente n„o apresente sepse, nem sequer sintomas de desidrataƒ„o, a
terapia passa a ser em regime ambulatorial. Indiferente as caracter†sticas de sepse ou desidrataƒ„o, caso o paciente
refira a presenƒa de lit†ase urin‚ria, obrigatoriamente, deve ser indicada uma avaliaƒ„o ultrassonogr‚fica das vias
urin‚rias, j‚ na admiss„o. E, portanto, se o paciente, mesmo sem sepse e/ou desidrataƒ„o, apresentar c‚lculo
obstruindo a passagem da urina, deve ser submetido a drenagem em alƒa-fechada da via urin‚ria. Caso o c‚lculo tenha
tamanho insignificante, a terap‡utica passa a ser em regime ambulatorial.
 Regime ambulatorial: De in†cio, a urina deve ser colhida para uma cultura com antibiograma. O tratamento de
eleiƒ„o € o uso de antibi…tico por via oral, de prefer‡ncia, fluorquinolona, por um per†odo n„o superior a 10
dias. Após 72h, pelo fato que todo paciente com pielonefrite corre o risco de desestabilizar, se faz necess‚rio
uma reavaliação clínica-laboratorial.
 Caso o paciente, ap…s os 3 dias de terapia ambulatorial, n„o apresente sintomas de ITU alta durante a reavaliaƒ„o,
orienta-se a manutenƒ„o da terapia com antibi…ticos at€ completar 10 a 14 dias de tratamento. Al€m disto, a
urocultura que foi requisitada na primeira avaliaƒ„o cl†nica j‚ vai demonstrar, nesta segunda avaliaƒ„o, as cepas
bacterianas envolvidas. Portanto, al€m da avaliaƒ„o cl†nica do individuo, tamb€m se faz uma reavaliaƒ„o do
antibi…tico escolhido em relaƒ„o ao resultado da urocultura, podendo, at€ mesmo, troc‚-lo.
 Se, ap…s os 3 dias, o paciente apresentar uma queda do estado geral, com piora da febre, mesmo na vig‡ncia do
antibi…tico, com sinais francos de sepse, a conduta € a internaƒ„o hospitalar, com regime de antibioticoterapia por
via endovenosa. No ambiente intra-hospitalar, o paciente deve ser submetido a uma proped‡utica radiol…gica, mais
precisamente, ultrassonografia das vias urin‚rias (USG) e ainda colher hemocultura. A presenƒa da hidronefrose na
USG fala a favor de uma lit†ase urin‚ria, caracterizando o quadro de pielonefrite obstrutiva. Neste caso, deve-se
proceder da passagem do duplo J, aliado ao tratamento endovenoso com antibi…tico (de prefer‡ncia, ciprofloxacina,
400 mg) por 3 dias. Ap…s 72h, nesta ocasi„o em espec†fico, se faz uma reavaliaƒ„o do paciente, caso os sintomas
de sepse tenham melhorado, orienta-se a alta do paciente e terap‡utica com antibi…ticos em regime ambulatorial por
10 a 14 dias, aliada a persist‡ncia da derivaƒ„o com “duplo J”. Ap…s 10 a 14 dias, colhe-se a urina, caso esteja
est€ril, a conduta € a correƒ„o do c‚lculo. Se o c‚lculo se localizar no ureter distal, tiver em m€dia 0,8 cm, a conduta
€ a ureterolitotripsia transureterosc…pica por ondas de choque.
 Caso o serviƒo n„o apresenta tomografia, pode-se realizar uma radiografia de abdome, com a finalidade de se
observar o c‚lculo da via urin‚ria, pr…ximo ao m•sculo psoas.
 Regime hospitalar: O tratamento em regime de internaƒ„o hospitalar € feito mediante o uso de antibi…ticos por
via endovenosa, tais como ciprofloxacina, ceftriaxona. Caso o paciente ainda n„o melhore, indica-se a
proped‡utica de vias urin‚rias (USG).
 Caso n„o se observe nenhum componente obstrutivo, o pr…ximo passo € a realizaƒ„o de urotomografia helicoidal
com e sem contraste, com a finalidade de avaliar a presenƒa de abscesso renal ou peri-renal. O tratamento do
abscesso € a drenagem percut‰nea guiada por tomografia, caso o abscesso n„o seja multiloculado. Se for
multiloculado, preenchido por v‚rias lojas, a conduta passa a ser nefrectomia.
 Se houver obstruƒ„o, a conduta € a passagem do duplo J e manutenƒ„o da terapia endovenosa, com reavaliaƒ„o
ap…s 15 dias.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
O uso de antibiotico para profilaxia de ITU deve ser feito mediante os casos de ITU baixa e recorrente, por€m,
sem anormalidades anatômicas do trato urinário. Geralmente, a dosagem € com a metade ou ˜ da dose padr„o. A
droga de escolha € a nitrofuranto†na ou sulfametoxazol-trimeropima. Orienta-se a ciclagem das drogas, a cada 3 meses,
com a finalidade de diminuir a resist‡ncia.
2
OBS : Atualmente Na menopausa, a fal‡ncia ovariana faz com que os n†veis de estrog‡nio e progesterona caiam na
corrente sangu†nea. O introito vaginal de mulheres com “status hormonal” normal apresenta c€lulas colunares ou
cil†ndricas, deixando o introito praticamente obliterado. Na menopausa, a diminuiƒ„o dos n†veis hormonais, faz com que
as c€lulas do introito vaginal se apresentem com formato basal…ide, facilitando, desta maneira, a entrada de bact€rias
provenientes do meio externo (cistite). A conduta diante destes casos € a administraƒ„o de estr…geno t…pico por 3
meses, tempo necess‚rio para que as c€lulas retornem ao seu estado colunar nativo, diminuindo a infecƒ„o urin‚ria.
282
C OMPLICAƒ…ES
ABSCESSO RENAL
A imagem demonstra tomografia (TC)
contrastada, pela presença de contraste hiperdenso à
TC dentro da aorta abdominal. Podemos evidenciar
áreas difusas no parênquima renal, com captação
heterogênea de contraste, nos dois rins, compatível
com abscesso renal bilateral. Além disto, podemos
ainda evidenciar algumas traves, semelhantes a
linhas, representando espessamento da túnica de
Gerotti, muito frequente nas infecções do parênquima
renal. Diante do abscesso renal, a conduta depende,
basicamente, do resultado da urocultura. Caso o
germe não seja sensível, a conduta é modificar o
antibiótico. Se a urocultura demonstrar germes
sensíveis, a conduta, por ser bilateral, é a punção
percutânea guiada por tomografia. Portanto, os
principais achados radiológicos do abscesso renal
são:
 Captação heterogênea de constraste na TC
 Espessamento da cápsula renal
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA
A pielonefrite xantogranulomatosa é o termo que designa uma
associacao entre pielonefrite e cálculo renal, de caráter crônico
(granulomtosa), devendo ser tratada através da nefrectomia. A
ultrassonografia (USG) demonstra a presença de duas imagens
hiperecogênicas, com sombra acústica posterior, típica de urolitíase. A
imagem ainda nos mostra áreas císticas no parênquima renal, com
espessura aumentada da cápsula e parênquima renal mais fino que o
normal.
283
A TC sem contraste (conforme mostrada abaixo) nos mostra uma área hiperdensa de formato circular, no rim
esquerdo, compatível com cálculo renal. A fase contrastada serve para avaliar se o rim é ou não funcional. Portanto, a
fase constrastada (imagem E) demonstra que o rim apresente uma dilatação calicial, com redução da espessura do
parênquima renal, portanto, o rim esquerdo pode ser retirada sem prejudicar a função global do indivíduo.
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
A imagem de radiografia simples de
abdome nos mostra uma condensação gasosa
na topografia da loja renal esquerda, por ser
radiotransparente, mais próxima da coloração
preta. O seguimento tomográfico com constraste
demonstra gás (hipodenso) no parênquima
renal, típico de pielonefrite enfisematosa. Em
suma, as principais características da
pielonefrite enfisematosa à TC são:
 Hipodensidade de loja renal, como se
fosse nível áereo.
 Distorção da anatomia renal
Nesta situação, a utilização de
antibiótico não cursa com melhora dos sinais e
sintomas (geralmente, choque séptico), portanto,
a conduta passa a ser cirúrgica através da
nefrectomia.
OBSTRUÇÃO URETERAL
A obstrução ureteral pode contribuir para uma hidronefrose com perda gradual da função renal. Apresentaremos,
nesta descrição, o caso clínico de uma jovem, do sexo feminino, que foi atendida no PS.
Paciente do sexo feminino, com
história de polaciúria, disúria terminal, sem
investigação médica, com antecedente de
litíase urinária. Após 48h dos sintomas iniciais,
a paciente evoluiu com dor lombar direita,
taquicardia, hipotensão, sinal de Giordano,
leucócitos de 18.000 com desvio à esquerda,
urina I (hematúria microscópica e leucocitúria).
Diante do caso, a conduta é a internação
hospitalar. Na vigência da internação
hospitalar, evidenciamos hidronefrose pela
USG, que não foi conseguida com o médico-
plantonista. A TC sem contraste nos mostra
cálculo ureteral direito, obstruindo todo o
úreter (ureterolitíase), e ainda, uma dilatação
dos cálices renais.
O diagnóstico é ureterohidronefrose secundária ao cálculo ureteral. A conduta é a passagem do duplo J,
associado a antibioticoterapia endovenosa, por 72h, reavaliando a paciente após 3 dias. Caso a paciente relate melhora
dos sintomas e sinais, o tratamento passa a ser ambulatorial, com antibiótico por via oral, ainda com o duplo J instalado,
devendo retornar, após 10 a 14 dias. Caso a urocultura, nesta terceira avaliação, seja negativa, propõe-se o tratamento
do cálculo, através da ureterolitotripsia transureteroscópica por via flexível à laser, por se localizar no ureter superior.
284
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

As doenƒas sexualmente transmiss†veis (DSTs ou doenƒas ven€reas, no popular) consistem em um grupo de doenƒas de
car‚ter infecto-contagioso ou proto-parazit‚rio adquiridas, basicamente, atrav€s da pr‚tica sexual.
As DSTs est„o entre os problemas de sa•de p•blica mais comuns no mundo, principalmente a partir da d€cada de 80,
quando os primeiros relatos de infecƒ„o por HIV foram publicados. A OMS relatou, em 1999, que houve 340 milhês de novos casos
de DST cur‚veis em populaƒ„o na faixa et‚ria entre 15 a 49 anos (10 – 12 milhês s… no Brasil).
Este cap†tulo expê, de forma simples e sistem‚tica, as caracter†sticas cl†nicas mais importantes das principais DSTs que
envolvem o trato urin‚rio, al€m das formas de classificaƒ„o mais utilizadas. Portanto, a abordagem aqui realizada visa mostrar ao
futuro profissional m€dico como instituir o diagn…stico cl†nico das DSTs e, a partir da†, iniciar um tratamento efetivo.
CLASSIFICAƒ…ES
Existem v‚rias formas de classificar as DSTs. As mais utilizadas didaticamente e mais cobradas em concursos
de Resid‡ncia M€dica s„o: classificaƒ„o epidemiol…gica, classificaƒ„o quanto ’s manifestaƒês e classificaƒ„o quanto
ao agente etiol…gico.
 Classificação epidemiológica: diz respeito ’ verdadeira relaƒ„o entre a transmiss„o da doenƒa e a atividade
sexual. A partir desta forma de classificaƒ„o, podemos dividir as DSTs em essencialmente, frequentemente ou
eventualmente transmiss†veis por car‚ter sexual. De uma forma geral, a urologia trata apenas as DSTs
classificadas como essencialmente e frequentemente transmitidas por car‚ter sexual (as classificadas como
eventualmente transmiss†veis representam uma ‚rea de atuaƒ„o da dermatologia, com exceƒ„o da
balanopostite, que pode ser tratada pelo urologista).
o Essencialmente: s„o aquelas que, necessariamente, apresentam o ato sexual como sua principal forma
de transmiss„o. Ex: s†filis, gonorr€ia (uretrite gonoc…cica), cancro mole e linfogranuloma ven€reo.
o Frequentemente: s„o aquelas que n„o necessariamente s„o transmitidas atrav€s do ato sexual, como
1
podem ser transmitidas, tamb€m, atrav€s da via hematog‡nica ou por fŠmites (ver OBS ). Ex: AIDS,
2
uretrites n„o-gonoc…cicas (ver OBS ), donovanose, herpes simples genital, condilomatose e hepatite B.
o Eventualmente: escabiose, pediculose, balanopostite e molusco contagioso.
 Classificação quanto às manifestações clínicas: diz respeito ao aspecto da les„o elementar ou da les„o
prim‚ria caracter†stica da doenƒa, al€m das demais manifestaƒês sist‡micas.
o Uretrites: gonoc…cicas e n„o-gonoc…cicas.
o Ulceraƒês: s„o aquelas DSTs que cursam com uma les„o prim‚ria ulcerosa. Ex: s†filis (cancro duro),
cancro mole, donovanose e linfogranuloma ven€reo.
o Infecƒês epiteliais: herpes, condilomatose, molusco contagioso, balanopostite, escabiose e pediculose.
o Sist‡micas: SIDA e hepatite B.
 Classificação quanto ao agente etiológico: embora seja menos importante do ponto de vista acad‡mico, € um
tipo de classificaƒ„o bastante em pauta, principalmente no que diz respeito ’ identificaƒ„o do agente causador
para instituir um tratamento adequado.
o Bact€rias: Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, etc.
o V†rus: herpes genital, HPV, SIDA, Poxv†rus, VHB
o Protozo‚rios: Trichomonas vaginalis.
o Parasita: Sarcoptes scabiei, Phthirus pubis
o Fungos: Candida albicans
1
OBS : O termo fômite diz respeito a qualquer objeto inanimado ou subst‰ncia capaz de absorver, reter e transportar
organismos contagiantes ou infecciosos (de germes a parasitas), de um indiv†duo a outro. H‚ v‚rios exemplos de fŠmites
na Medicina, tais como roupas †ntimas, assentos sanit‚rios, etc.
2
OBS : A import‰ncia do conhecimento destas formas de classificaƒ„o vai al€m dos assuntos cl†nicos, como tamb€m
invade a esfera €tica: embora a uretrite gonoc…cica (gonorr€ia) seja essencialmente transmitida atrav€s do ato sexual, a
uretrite n„o-gonoc…cica € classificada como frequentemente transmiss†vel por via sexual e, portanto, pode ser
transmitida por fŠmites ou por via hematog‡nica. Esta informaƒ„o pode ser necess‚ria para casais em pleno conflito
conjugal baseado na presenƒa desta infecƒ„o e cuja origem poderia ser duvidosa.
285
URETRITES
Por definiƒ„o, uretrite significa inflamaƒ„o da uretra. As causas podem ser variadas, contando-se, contudo, entre
as mais frequentes, as infecƒês sexualmente transmiss†veis (uretrite gonoc…cica). A uretrite n„o-gonoc…cica, como
2
vimos a prop…sito da OBS , € classificada como DST frequentemente transmiss†vel pelo ato sexual e, por esta raz„o,
tamb€m pode ser transmitida hematogenicamente ou por fŠrmite.
URETRITE GONOCÓCICA
A uretrite gonoc…cica (gonorr€ia, blenorragia ou fogagem) € uma doenƒa infecto-contagiosa essencialmente
transmiss†vel pelo ato sexual cujo agente etiol…gico € a bact€ria Neisseria gonorrhoeae (ou gonococo, uma bact€ria
gram-negativa na forma de diplococo). Caracteriza-se pela presenƒa de abundante secreƒ„o purulenta (corrimento) pela
uretra no homem e vagina e/ou uretra na mulher.
Quadro clínico.
Caracteriza-se pela presenƒa dos seguintes sinais e sintomas:
 Presenƒa de secreção purulenta (corrimento)
abundante pela uretra.
 Frequentemente, o corrimento € precedido por prurido
(coceira) na uretra e disúria (ard‡ncia miccional).
 Em alguns casos podem ocorrer sintomas gerais,
como a febre.
 O fato de n„o haver sintomas em alguns casos (como
ocorre com a maioria das mulheres contaminadas),
n„o afeta a transmissibilidade da doenƒa.
A hist…ria cl†nica t†pica caracteriza-se pelo relato de

relaƒ„o com parceira contaminada pelo gonococo e que,
depois de 2 a 3 dias (um curto período de incubação), o
paciente passa a referir desconforto uretral (na forma de
“fisgadas” ou “agulhadas” na uretra) e dis•ria. Contudo, o que
mais chama a atenƒ„o €, de fato, a descarga uretral
francamente purulenta que ocorre, principalmente, no per†odo
da manh„.
Em termos de infectividade, a taxa de infecƒ„o € de cerca de 20%, ou seja: se o indiv†duo tem uma relaƒ„o
desprotegida (sem preservativo) com uma parceira portadora do gonococo, ele tem uma chance de 20% de contrair a
infecƒ„o (contudo, ap…s 3 ou 4 coitos, esta taxa alcanƒa cifras de 80 a 90%).
Diagnóstico complementar.
Os procedimentos complementares para diagn…stico de gonorr€ia podem ser dispensados diante de uma cl†nica
sugestiva, e o tratamento pode ser institu†do prontamente.
 Bacterioscopia com coloração de Gram: presenƒa de diplococos gram-negativos intracelulares. Para a
realizaƒ„o deste exame, € importante que se respeite 2 horas de intervalo desde a •ltima micƒ„o para realizar a
coleta do material (no intuito de evitar resultados falso-negativos). Contudo, € um exame dispens‚vel.
 Urina 1 (análise do primeiro jato): presenƒa de mais de 10 leuc…citos/campo (leucocit•ria). Contudo, este
quadro n„o significa dizer que o paciente apresenta um quadro de infecƒ„o urin‚ria (como a cistite).
 Cultura: n„o € utilizado na pr‚tica cl†nica.
Tratamento.
O tratamento da uretrite gonoc…cica consiste em:
 Ciprofloxacina 500 mg, VO dose •nica ou por tr‡s dias; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose •nica.
3
 + Tratamento da uretrite n„o-gonoc…cica (Azitromicina 1g, VO dose •nica) – ver OBS .
Se a uretrite n„o for tratada, em um intervalo de 6 a 8 semanas, o germe pode ascender pela uretra posterior,
alcanƒar os ductos ejaculat…rios e causar infecƒês de estruturas genitais (como as orquiepididimites, prostatites,
infertilidade secund‚ria, etc.). A bexiga, entretanto, € um …rg„o extremamente resistente ao gonococo – o que ainda n„o
foi explicado cientificamente.
3
OBS : • importante tomar nota que a incid‡ncia da co-infecƒ„o de uretrite n„o-gonoc…cica com uretrite gonoc…cica €
bastante consider‚vel e, por esta raz„o, toda vez que tratamos um paciente com suspeita cl†nica de gonorr€ia, tamb€m
devemos lanƒar m„o do tratamento da uretrite n„o-gonoc…cica (acrescentando ao esquema a Azitromicina 1g, VO dose
•nica).
286
URETRITE NÃO-GONOCÓCICA
As uretrites n„o-gonoc…cicas s„o doenƒas causadas por diversos agentes (que n„o o gonococo), por€m as mais
comumente diagnosticadas em nosso meio s„o: Chlamydia trachomatis (agente mais comum), Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, etc. Contudo, outros microrganismos podem causar uretrite n„o-gonoc…cica, como o pr…prio v†rus
do herpes, protozo‚rios (como o Trichomonas vaginalis) e fungos (Candida albicans).
Como vimos anteriormente, as uretrites n„o-gonoc…cicas s„o classificadas como
frequentemente transmiss†veis por via sexual e, portanto, tamb€m podem ser transmitiras
por fŠrmites. Sua incid‡ncia € bem maior quando comparada ’ uretrite gonoc…cica.
Quadro clínico.
Embora 50% dos portadores possam ser assintom‚ticos, as principais
manifestaƒês cl†nicas s„o:
 Corrimento uretral transl•cida (secreƒ„o hialina)
 Prurido uretral
 Dis•ria mais intensa
O fato de o paciente apresentar, neste tipo de uretrite, apenas uma secreƒ„o

transl•cida, bastante semelhante ao l†quido prost‚tico liberado durante a excitaƒ„o
sexual, dificulta a procura ao m€dico (diferentemente do caso de gonorr€ia, cuja
secreƒ„o € bastante preocupante e faz com que a procura ao m€dico seja precoce).
O per†odo de incubaƒ„o (que corresponde ao intervalo entre a infecƒ„o pelo
agente e o aparecimento dos sintomas) € mais prolongado do que na gonorr€ia, podendo
variar entre 1 a 3 semanas.
Diagnóstico complementar.
 Imunofluorescência direta: raspado uretral
 Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction): alguns destes exames exibem
muitos resultados falso-positivos.
 Bacterioscopia com Gram: € importante por mostrar a aus‡ncia de diplococos gram-negativos e, assim, excluir
a gonorr€ia. Contudo, esta pode ser dispensada se o m€dico optar por realizar um tratamento que abranja as
duas formas de uretrite.
 Urina I (1º jato): > 10 leuc…citos/campo
 Cultura
Tratamento.
 Azitromicina 1g, VO, em dose •nica;
 ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias
 + Tratamento da Gonorr€ia (Ciprofloxacina 500 mg) – a n„o ser que a bacterioscopia traga resultados negativos.
Complicações.
As principais complicaƒês s„o:
 Prostatite
 Epididimite
 Balanites
 Conjuntivites
4
OBS : O seguinte algoritmo diz respeito ao tratamento de pacientes com queixas de corrimento uretral segundo o
Minist€rio da Sa•de. Portanto, diante de um paciente com descarga uretral, devemos realizar anamnese e exame f†sico
para verificar as caracter†sticas deste corrimento (se € purulento, muco-purulento ou hialino) para o aux†lio do
diagn…stico diferencial entre a uretrite gonoc…cica e a n„o-gonoc…cica. A utilizaƒ„o da bacterioscopia para uma
diferenciaƒ„o mais espec†fica € question‚vel, uma vez que ela n„o interfere no tratamento. Contudo, o Minist€rio da
Sa•de recomenda que, se n„o temos a bacterioscopia dispon†vel, devemos tratar Clam†dia e Gonorr€ia (com
Azitrocimcina e Ciprofloxacina). Se a bacterioscopia for dispon†vel e ela mostrar a presenƒa de diplococos gram-
negativos, devemos tratar com o mesmo esquema (Azitrocimcina e Ciprofloxacina); se a presenƒa de diplococos gram-
negativos for exclu†da, conclui-se que € uma uretrite n„o-gonoc…cica e devemos tratar apenas clam†dia (Azitromicina).
Contudo, esta diferenciaƒ„o entre estas duas formas de uretrite n„o € importante, uma vez que o mais prudente a se
fazer € tratar as duas, devido a associaƒ„o frequente que existe. Portanto, independente da uretrite ser gonoc…cica ou
n„o-gonoc…cica (ou em caso de d•vida), o esquema antibi…tico mais confi‚vel a ser realizado €: Azitromicina 1g, VO
em dose •nica + Ciprofloxacina 500mg, VO 12/12 horas por 3 dias.
287
5
OBS : Existe uma m‚xima da dermatologia que, durante o diagn…stico de qualquer les„o urol…gica sexualmente
transmiss†vel, devemos sempre “pensar sifiliticamente” e tentar excluir a possibilidade de s†filis. A co-infecƒ„o entre a
uretrite gonoc…cica e s†filis chega a valores de 30% e, portanto, € prudente solicitar o VDRL, al€m da sorologia para
6
hepatite B e C e o anti-HIV (ver OBS ).
6
OBS : Al€m do que foi exposto anteriormente, € prudente ressaltar que para qualquer paciente com queixa, suspeita
ou diagnóstico de DST, devemos solicitar sorologia anti-HIV. Al€m disso, € fundamental tomar nota que o per†odo de
soroconvers„o do HIV dura em torno de 6 semanas a 6 meses (per†odo necess‚rio para que haja a produƒ„o de
anticorpos anti-HIV). Portanto, se o paciente apresenta um teste de ELISA anti-HIV negativo, n„o devemos descartar
AIDS logo de imediato, principalmente se o paciente apresenta a les„o genital ou a suspeita h‚ apenas 1 m‡s. O mais
prudente a se fazer € saltar esta janela sorol…gica e solicitar pelo menos dois ELISAs: um na primeira consulta e outro
com um retorno ap…s 6 meses (caso o primeiro seja negativo).
7
OBS : Das uretrites, podemos resumir duas informaƒês importantes: (1) a sorologia € desnecess‚ria para a realizaƒ„o
do diagn…stico diferencial, sendo um exame totalmente dispens‚vel; (2) a melhor forma de tratar € utilizar medicamentos
que cubram os dois principais agentes etiol…gicos (gonococo e clam†dia), cobrindo as duas formas da doenƒa.
LES…ES ULCERADAS
Por definiƒ„o dermatol…gica, as lesês ulceradas s„o aquelas que apresentam bordas elevadas (como “bordas
em moldura”) e que podem evoluir com cicatrizes. Neste grupo, podemos incluir cinco DSTs: s†filis prim‚ria (cancro
duro), cancro mole, linfogranuloma ven€rio, donovanose e herpes genital.
SÍFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO)

A s†filis € uma doenƒa infecciosa crŠnica causada pelo Treponema pallidum, um agente bacteriano cujo cont‚gio
acontece essencialmente atrav€s do ato sexual. A infecƒ„o pelo T. pallidum deve passar por tr‡s fases: (1) S†filis
prim‚ria: les„o inicial com m•ltiplas apresentaƒês cl†nicas; (2) s†filis secund‚ria: per†odos de sil‡ncio cl†nico
espont‰neos; (3) s†filis terci‚ria: acometimento de m•ltiplos sistemas org‰nicos (como a neuross†filis e o aneurisma
a…rtico sifil†tico).
Embora a s†filis seja classificada como essencialmente transmiss†vel atrav€s do ato sexual, a s†filis tamb€m pode
ser cong‡nita, estando relacionada com o cont‚gio transplacent‚rio (mas que foge ao objetivo de estudo da urologia). A
s†filis adquirida (essencialmente transmiss†vel), por sua vez, pode ser classificada como recente ou tardia. Ela € dita
recente quando as manifestaƒês ocorrem com menos de 1 ano ap…s a infecƒ„o (podendo ser classificada como
prim‚ria); enquanto que a tardia manifesta-se apenas depois de 1 ano. O per†odo de incubaƒ„o € de cerca de 10 e 90
dias (m€dia de 21) ap…s a atividade sexual.
288
Para a urologia, interessa apenas o estudo da s†filis prim‚ria, que apresenta manifestaƒês genitais, quase que
exclusivamente.
Classificações.
Como j‚ vimos, a s†filis pode ser adquirida ou cong‡nita. A sífilis adquirida € aquela obtida atrav€s do
intercurso sexual e contato †ntimo com os subtipos L1 e L2 da bact€ria. O cont‚gio atrav€s de fŠmites (saliva, suor,
roupas †ntimas, etc.) ou por sangue contaminado € pouco prov‚vel (o que a classifica como essencialmente
transmiss†vel).
A sífilis congênita, por sua vez, € causada pela contaminaƒ„o transplacent‚ria (da† a import‰ncia de se
pesquisar o VDRL antes, durante e no fim da gestaƒ„o, no intuito de evitar este tipo de contaminaƒ„o). Durante a
gravidez, € comum que muitas lesês sifil†ticas eclodam na mulher infectada, representando uma contra-indicaƒ„o
absoluta para o parto vaginal, o que aumentaria os riscos de transmiss„o para a crianƒa durante a passagem no canal
de parto. Contudo, a s†filis cong‡nita tem pouca import‰ncia para a urologia.
Quadro clínico.
Clinicamente, a les„o elementar da s†filis caracteriza-se por:
 Les„o rosada ou ulcerada, geralmente •nica, pouco dolorosa, com
base endurecida, fundo liso, brilhante (rica no agente etiol…gico) e
secreƒ„o serosa escassa
 • acompanhada de adenopatia regional bilateral n„o supurativa,
m…vel, indolor e m•ltipla
 A les„o persiste por 4 a 6 semanas e resolve-se espontaneamente
Classicamente, o paciente pode se apresentar com uma placa

hiperemiada ou j‚ em forma de •lcera, localizada principalmente na regi„o
prepucial ou na regi„o da coroa do p‡nis, com cerca de 21 dias ap…s o contato
sexual desprotegido. A principal caracter†stica desta •lcera que possa ser
destacada € fato dela ser limpa, isto €, n„o apresentar dep…sito de material
purulento ou dep…sito de fibrina. No m‚ximo, esta •lcera, que € indolor, pode
mostrar um transudato seroso.
Associada a les„o, pode haver a presenƒa de adenopatias bilaterais
na regi„o inguinal (ap…s 15 dias, geralmente), sendo caracterizada por
linfonodos m…veis e indolores, sem nenhum sinal de flutuaƒ„o ou abscesso.
• importante tomar nota que, independente da instituiƒ„o do
tratamento, a les„o sifil†tica tende a desaparecer (com cerca de 4 a 6
semanas) e, com isso, aumentam-se os riscos de evoluƒ„o para uma s†filis
secund‚ria.
Diagnóstico laboratorial.
Essencialmente, o diagn…stico da s†filis € cl†nico, mas sempre deve estar associado ao VDRL, que € um teste
n„o-trepon‡mico.
 Pesquisa direta em campo escuro: € um m€todo barato, muito utilizado antigamente e que avalia
movimentaƒ„o dos treponemas no microsc…pio. A base deste exame est‚ no grande n•mero de treponemas
encontrados na les„o prim‚ria e, depois da utilizaƒ„o de um swab sobre a mesma, estas bact€rias podem ser
vistas ao microsc…pio. Atualmente, este exame n„o € utilizado.
 Teste não-treponêmico: o principal teste n„o-trepon‡mico consiste no uso do VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory). Contudo, consiste em uma reaƒ„o de alta sensibilidade (servindo, portanto, para uma
triagem da doenƒa, detectando indiv†duos que apresentam a infecƒ„o), mas de baixa especificidade (pois pode
se mostrar positivo na gestaƒ„o, no l•pus, na hansen†ase virchowiana, na leptospirose, na mal‚ria, etc.). Quanto
ao VDRL, podemos destacar os seguintes pontos:
 • um exame de alta sensibilidade e baixa especificidade.
 Reativo apenas a partir da segunda semana ap…s o aparecimento do cancro.
 Os resultados podem ser considerados negativos se a titulaƒ„o for abaixo de 1:8 a 1:16 (que, em uma
an‚lise qualitativa, seria classificado como “n„o-reagente”). Contudo, podemos considerar os resultados
falso-positivos (como na gravidez, no l•pus, etc.) at€ t†tulos de, no m‚ximo, 1:32 (uma vez que estas
pseudo-elevaƒês do VDRL raramente ultrapassam esta titulaƒ„o). Portanto, quando a elevaƒ„o de
VDRL € secund‚ria a infecƒ„o pelo treponema, as titulaƒês atingem valores bem maiores, podendo
alcanƒar 1:70, 1:90, 1:100 e assim por diante.
 A negativaƒ„o do VDRL ocorre entre 9 e 12 meses ap…s o tratamento e, portanto, € o teste de escolha
8
para acompanhamento da resposta ao tratamento e controle de cura (ver OBS ).
289
 Em caso de VDRL reagente, solicita-se FTA-Abs para confirmaƒ„o.

 Testes treponêmicos: s„o testes mais espec†ficos para o treponema.
o FTA-ABS (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent): exame de r‚pida execuƒ„o e baixo custo, em
que € utilizado o microsc…pio fluorescente. • um exame que deve ser solicitado quando se tem uma
forte suspeita cl†nica de s†filis, mas com VDRL negativo. Muito embora, € um exame desnecess‚rio na
pr‚tica. • bastante espec†fico para a s†filis (secund‚ria, principalmente): Prim‚rio – 83%, Secund‚rio –
100%, Terci‚rio – 98%. Suas principais caracter†sticas s„o:
 • um exame de alta sensibilidade e alta especificidade
 S„o qualitativos, e importantes para a confirmaƒ„o da infecƒ„o
 Pode nunca ser negativo, mesmo ap…s tratamento eficaz
 Resultados falso-positivos (apesar da boa especificidade): hansen†ase virchowiana e LES
 OBS: normalmente, o paciente n„o apresenta negativaƒ„o do FAT-ABS devido ’ formaƒ„o de
mem…ria imunol…gica; por esta raz„o, este exame n„o serve como controle de cura
(diferentemente do VDRL).
o Anticorpos espec†ficos contra T. pallidum: serve para confirmar reatividade de testes n„o-trepon‡micos.
Caracteriza-se por ter pouca sensibilidade ’ s†filis tardia. Contudo, positivam-se mais cedo que os testes
n„o-trepon‡micos. Podemos utilizar tamb€m o TPI (Teste de imobilizaƒ„o dos treponemas).
8
OBS : O VDRL € um importante teste de controle da cura. Portanto, deve ser solicitado ao longo do tratamento do
paciente. Afirmamos que o paciente n„o € mais reativo quanto a sorologia da s†filis quando ele atinge valores de 1:8 a
1:16. Para isso, devemos solicitar VDRL de 3/3 meses no primeiro ano, logo ap…s a instituiƒ„o do tratamento (em torno
de 9 a 12 meses, o VDRL tende a negativar). Se ap…s um ano de acompanhamento o paciente n„o tiver sua sorologia
negativada, n„o devemos retrat‚-lo logo de cara, mas passar a solicitar VDRL de 6/6 meses, que poder‚ demonstrar
quedas. Contudo, se o VDRL aumentar nesta ocasi„o, tem-se indicaƒ„o de um novo tratamento para o paciente.
Tratamento.
 Penicilina benzatina (Benzetacil™) 2,4 milhês UI (1,2 milhês em cada n‚dega), IM, em dose •nica (DU); ou
 Para al€rgicos: Doxiciclina (100mg, VO 12/12 por 14 dias) ou Tetraciclina (praticamente n„o € mais prescrita)
 Para gestantes: Estearato de Eritromicina (500mg 6/6 horas por 14 dias) ou Tianfenicol. • importante ressaltar
que o Estearato de Eritromicina pode ser prescrito durante a gestaƒ„o, diferentemente do Enantato de
Eritromicina.
 O seguimento do tratamento € feito com VDRL.
CANCRO MOLE
O cancro mole (tamb€m conhecida como cancr…ide, cancro ven€reo, •lcera mole
ven€rea, cancro de Ducrey; conhecido popularmente por cavalo) € uma DST causada pela
bact€ria Haemophilus ducreyi, um pequeno cocobacilo gram-negativo, im…vel, dif†cil de
cultivar em meios artificiais.
Quadro clínico.
O seu tempo de encubaƒ„o € extremamente curto, podendo variar entre 3 a 5 dias,
com no m‚ximo 7 dias ap…s a relaƒ„o sexual. Suas principais caracter†ticas s„o:
 Lesões dolorosas, geralmente m•ltiplas, bordos irregulares, com contornos
eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico e
amarelado (diferentemente do cancro sifil†tico), com odor fétido caracter†stico.
Quando tenta-se remover a les„o, ela sangra f‚cil.
 Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais, sendo
unilaterais em 2/3 dos casos. A adenomegalia é dolorosa, que absceda (bubão)
e fistuliza por orif†cio •nico – diferentemente do linfogranuloma ven€reo.
Embora alguns exames laboratoriais sejam mostrados logo adiante, o diagn…stico do cancro mole, assim como
para todas as outras doenƒas ven€reas, € essencialmente cl†nico. Portanto, € importante ressaltar o diagn…stico
diferencial entre cancro duro (s†filis) e cancro mole:
Cancro duro Cancro mole

 Per†odo de incubaƒ„o longo: 10 a 90 dias (m€dia de 21  Per†odo de incubaƒ„o menor: 3 a 5 dias
dias)  Les„o ulcerosa com sinais de infecƒ„o bastante
 Les„o ulcerosa indolor e limpa evidentes, dep…sito de fibrina, material purulento
 A adenopatia, depois de 15 dias, € bilateral e indolor  Adenopatia unilateral, dolorosa, evolui para abscedaƒ„o
(bubês) e fistuliza por orif†cio •nico
290
9
OBS : O bub„o, nomenclatura vulgar do abscesso formado a partir da adenopatia do cancro mole, n„o deve ser
excisado – no m‚ximo, drenado, se a ‚rea de flutuaƒ„o foi muito grande. Contudo, a antibioticoterapia institu†da para
tratar a doenƒa € suficiente para diminuir e cessar este abscesso.
 Swab da lesão e cultura em Agar chocolate: € um exame de sensibilidade menor que 80%, sendo totalmente
dispens‚vel, uma vez que € dif†cil confundir, clinicamente, esta les„o com o cancro duro. Caso seja solicitada,
deve-se realizar tamb€m a pesquisa direta para treponema e sorologia para s†filis.
 Exame direto (Gram) do material: deve-se coletar material da base da •lcera ou do material aspirado do
bub„o.
 Intradermorreação: n„o mais utilizada.
 VDRL: o fato de co-infecƒ„o com cancro duro ser bastante incidente no cancro mole, a pesquisa sorol…gica de
s†filis sempre deve ser realizada.
Tratamento.
 Azitromicina 1g, VO em DU; ou
 Ceftriaxona 250mg IM em DU; ou
 Ciprofloxacina VO 2x/dia por tr‡s dias.
 Gestantes: Estearato de Eritromicina por 7 dias
 Sempre tratar os parceiros
LINFOGRANULOMA VENÉREO
O linfogranuloma venéreo (LGV) € uma DST causada pela bact€ria Chlamydia trachomatis (cepas L1, L2 e
L3). Caracteriza-se pelo aparecimento de uma les„o genital (les„o prim‚ria) e que se apresenta como uma ulceraƒ„o
(ferida) ou como uma p‚pula (elevaƒ„o da pele). A transmiss„o mais frequente d‚-se atrav€s da relaƒ„o sexual.
Quadro clínico.
O seu per†odo de incubaƒ„o leva cerca de 3 a 21 dias e sua sintomatologia caracteriza-se por:
 Ulceraƒ„o ef‡mera seguida por adenopatia inguinal (bub„o,
id‡ntico ao do cancro mole).
 Adenopatia dolorosa dos linfonodos inguinais, unilateral (70%) que
surge nos homens e excepcionalmente nas mulheres.
 Adenopatia em bico de regador: caracteriza-se pelo bub„o que
fistuliza-se por mais de um orif†cio (diferentemente do bub„o do
cancro mole, que fistuliza por apenas um orif†cio).
 Complicaƒês: proctite hemorr‚gica, glossite (em caso de pr‚tica
de sexo oral), febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia,
sudorese noturna e meningismo, retites (em caso de pr‚ticas de
sexo anal), f†stulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
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OBS : Importante salientar que, do ponto de vista cl†nico, o aparecimento
de adenopatias inguinais nas mulheres caracteriza um sinal tardio, uma
vez que a drenagem linf‚tica da genit‚lia feminina (principalmente vagina
e colo uterino) se d‚ para linfonodos il†acos. J‚ a drenagem linf‚tica da
genit‚lia masculina se direciona para os linfonodos inguinais e, portanto, a
adenopatia inguinal € precoce. Por esta raz„o, as adenopatias inguinais
relacionadas com infecƒês genitais s„o mais comuns em homens.
 Inclusões intracelulares coradas pelo Giemsa.
 Imunofluorescência: mostra titulaƒês maiores que 1:64.
 Cultura: baixa positividade
 Exame histopatológico: linfonodo/ bi…psia retal
Tratamento.
 Azitromicina 1g VO em DU; ou
 Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, no m†nimo por 14 dias.
 Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, no m†nimo por 14 dias
 Gestantes: Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 14 a 21 dias
 Os bubês n„o devem ser excisados – no m‚ximo, drenados.
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DONOVANOSE
A donovanose (ou granuloma inguinal) é uma DST ocasionada pela
Klebsiella granulomatis (anteriormente denominada Donovania graulomatis e
posteriormente Calymmatobacterium granulomatis). Trata-se de afecção
endêmica em áreas subdesenvolvidas como Índia, Sudeste Asiático, África do
Sul, Caribe, Brasil e Papua Nova-Guiné.
A primeira descrição da doença data de 1882 em Madra, na Índia. Em
1905, o médico irlandês Charles Donovan descreveu a presença de
microorganismos intracelulares no material de úlceras, sendo a doença
denominada donovanose em homenagem a ele.
Quadro clínico.
 Período de incubação: é extremamente variáve, podendo variar de
alguns dias até 6 ou mais meses
 Quadro clínico: ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem
delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e friável
(facilmente sangra). Evolui lentamente para lesão vegetante, podendo
ser múltipla.
 Predileção para dobras e região perianal
 Não existe adenopatia inguinal, mas apenas os pseudobubões
unilaterais (que correspondem a granulações subcutâneas formadas a
partir da inflamação do tecido celular subcutâneo).
A história clínica característica da donovanose é o relato trazido pelo

paciente de uma ulceração genital que, depois de 4 semanas, evoluiu com
características de uma lesão vegetante. Desta forma, deve-se fazer
11
diagnóstico diferencial com câncer de pênis (ver OBS ).
11
OBS : Toda lesão peniana que dure mais de 4 semanas deve ser submetida à biópsia no intuito de afastar
carcinoma espinocelular de pênis (principalmente no que diz respeito às regiões Norte e Nordeste do Brasil, onde a
incidência é extremamente elevada devido às baixas condições de higiene de alguns pacientes).
 Esfregaço sem secreção purulenta: corado pelos métodos de Giemsa, Leishman ou Wright
 Exame histopatológico: presença dos Corpúsculos de Donovan
 Cultura: difícil cultivo
Tratamento.
 Doxiciclina por 21dias
 Sulfametoxazol 2x/dia por 21dias
 Azitromicina 1g 1x/semana por três semanas
 Gestantes: Tianfenicol ou eritromicina por 21 dias
HERPES SIMPLES GENITAL

A herpes genital é causada por uma virose (HSV dos tipos 1 e 2), sendo uma doença incurável (com pouca
resposta terapêutica) e recorrente. A transmissão é frequentemente obtida por contato sexual, contato direto com as
lesões e objetos contaminados.
12
OBS : No início do capítulo, a herpes genital foi incluída na classificação pertinente às lesões epiteliais. Contudo, a
evolução da lesão elementar da herpes simples cursa com a formação de uma vesícula que facilmente sofre erosão e
forma úlceras rasas, com depósito de material hemático. Por esta razão, também pode ser classificada como uma DST
ulcerosa.
Quadro clínico.
 Período de incubação: 13 a 14 dias
 Infecção primária: caracterizada por queda no estado semelhante a qualquer outra virose:
 Dor local, formigamento, ardência ou prurido  Mialgias
 Evolução da lesão primária  1/3 dos pacientes podem apresentar febre e
 Adenopatia inguinal dolorosa bilateral em até mal-estar
50% dos casos  10%: cefaléia, fotofobia e meningismo
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 A lesão primária é caracterizada por placas hiperemiadas, com base eritematosa, presença de lesões bolhosas
agrupadas. A erosão das bolhas forma úlceras com depósito de material hemático.
 Infecção recorrente (ou secundária): caracterizada apenas pelo reaparecimento das lesões vésico-bolhosas. É
comum o reaparecimento das lesões mediante algumas situações em que o estado imunológico decai, tais
como: período menstrual, estresse físico ou mental, exposição à radiação solar, novas relações sexuais,
estresse cirúrgico, etc.
 A localização da lesão depende do sexo: no sexo masculino, localiza-se mais no prepúcio e glande; na mulher,
predomina nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero.
 É uma doença incurável
A lesão primária da herpes simples genital cursa com uma evolução que pode ser dividida, basicamente, em três
fases: (1) presença de bolhas; (2) úlceras rasas formadas a partir da erosão das bolhas; (3) a úlcera é preenchida por
material hemático.
O diagnóstico da lesão, assim como das demais DSTs, é clínico, essencialmente. É necessário apenas saber
diferenciar das outras lesões ulceradas: cancro duro, cancro mole, LGV e donovanose.
De qualquer forma, podemos dispor dos seguintes exames laboratoriais:
 Citodiagnóstico de Tzank
 Papanicolau: presença de inclusões virais
 Biópsia e cultura: não realizados de rotina
Tratamento.
 Tratamento da infecção primária  Tratamento da infecção recorrente
 Aciclovir 200-400mg VO 5x/dia (tomar a cada  Aciclovir 400mg VO 8/8h por 5 dias.
4 horas e deixar uma dose para tomar antes
de deitar), durante 5 a 10 dias.
 Valaciclovir 1 g VO 12/12 horas por 7 dias.
 Fanciclovir 250 mg VO 8/8 horas por 7 dias.
13
OBS : O tratamento tópico do herpes simples genital deve ser desaconselhado, uma vez que estudos mostraram que
os períodos de remissão mais precoces. O tratamento tópico deve ser instituído apenas para o herpes labial.
Tratamento dos casos recidivantes.

A recidiva do herpes simples é caracterizado pela presença de 6 ou mais episódios/ano. O tratamento desta
forma consiste no uso dos seguintes esquemas:
 Aciclovir 400 mg 12/12 h por até 6 anos (tratamento supressivo); ou
 Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou
 Fanciclovir 250 mg 12/12 h por dia por até 1 ano.
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OBS : O seguinte algoritmo diz respeito ao manejo clínico de um paciente com queixa de úlcera genital segundo o
Ministério de Saúde. Diante deles, devemos submetê-los a uma criteriosa anamnese e exame clínico, observando o
período de incubação, as características das lesões primárias, presença e sugestão do tipo de adenopatia. É necessário
perguntar sobre história ou evidência de lesão vesiculosa. Se este histórico for positivo, devemos sugerir o diagnóstico
clínico de herpes genital e instituir seu tratamento (Aciclovir). Caso contrário, devemos tratar sífilis e cancro mole
(utilizando a Penicilina Benzatina e a Azitromicina). Desta forma, tratamos, de forma concomitante, o LGV. Em caso de
uma possível donovanose (com lesão com mais de 4 semanas), devemos instituir a biópsia (para afastar a possibilidade
de câncer de pênis) e, logo então, complementar o esquema mais Azitromicina (2g por mais duas semanas). Sempre
lembrar de solicitar: VDRL, anti-HIV 1 e 2, sorologia para hepatite B e C, além de tratar o parceiro.
293
INFECƒ…ES EPITELIAIS
Este grupo inclui as seguintes DSTs: herpes, condilomatose, molusco contagioso, balanopostite, escabiose e
pediculose. O herpes, como também pode ser considerada uma lesão ulcerosa, já foi relatada. Neste momento, faz-se
importante relatar a condilomatose.
CONDILOMATOSE
O condiloma acuminado ou verruga genital é uma DST que se caracteriza pela formação de verrugas no
períneo, conhecidas popularmente como crista de galo ou jacaré.
É causada pelo vírus HPV, da família Papilomaviridae (depois do vírus do HIV, corresponde a doença viral mais
estudada, uma vez que corresponde ao aumento do risco de câncer de colo uterino). Existem mais de 120 sorotipos
virais de HPV catalogados. Contudo, apenas 30 podem causar lesões no trato genital (sendo os sorotipos 6 e 11 os
principais responsáveis pelas verrugas genitais). Os sorotipos 16, 18, 31, 33 e 35 são os que apresentam maior
potencial oncogênico (o que tem maior importância para a mulher, uma vez que este potencial oncogênico está
relacionado ao câncer de colo uterino).
É uma doença frequentemente transmitida pelo ato sexual. A taxa de infecção, com um único coito vaginal, está
em torno de 60% (cerca de 3x mais do que foi relatado para as uretrites).
15
OBS : Por apresentarem maior potencial oncogênico, a vacina contra HPV é mais específica para os subtipos 16 e 18,
tanto a vacina bivalente (que protege contra os sorotipos 16 e 18) quanto a tetravalente (que protege contra os
sorotipos 6, 11, 16 e 18). A vacina é feita em 3 doses: doses inicial, 30 dias e 60 dias. A vacina é recomendada para
qualquer mulher com vida sexual ativa (embora ainda seja discutida devido ao seu alto custo).
Quadro clínico.
 Período de incubação longo: média 3 meses.
 O quadro clínico apresenta as seguintes formas: Subclínica (diagnosticada apenas através da peniscopia e
colposcopia); Latente (presença apenas do DNA viral evidenciado através da captura híbrida); Infecção clínica
(presença característica de verrugas genitais que podem ser evidenciadas como áreas aceto-brancas durante o
teste do ácido acético).
 Lesão papilomatosa-verrucosa de tamanhos variáveis, nos órgãos genitais, localizando-se, preferencialmente,
na região do prepúcio e glande. Podem ser eritematosas, hipo ou hiperpigmentadas
 A maioria é assintomático, sub-clínico ou não reconhecíveis.
 Podem estar relacionadas com câncer de colo uterino, pênis e ânus
294
Diagnóstico.
 • cl†nico
 Para os parceiros positivos, se justifica a realizaƒ„o de exames diagn…sticos preventivos
 N„o h‚ indicaƒ„o de peniscopia em pacientes sem les„o evidente, devido alto †ndice de falso positivo. Al€m
disso n„o se sabe se um paciente sem les„o evidente pode transmitir HPV
 A bi…psia s… deve ser realizada para identificaƒ„o do DNA viral, o que n„o € importante para o homem (apenas
para mulher, para avaliar o risco de c‰ncer de colo uterino).
Tratamento.
 T€cnica abrasiva: cauterizaƒ„o cir•rgica (bisturi el€trico ou laser), qu†mica (Podofilina 10 a 20%, 2 a 3x por
semana; ou šcido tricloroac€tico 80 a 90%, uma vez por semana, at€ o desaparecimento da les„o) ou
crioterapia (com Nitrog‡nio L†quido). • v‚lido lembrar que a Podofilina € teratog‡nica e, portanto, n„o pode ser
utilizada durante a gestaƒ„o
 Imiquimode: € um imunomodulador t…pico, utilizado por 6 a 10 semanas, que ativa a aƒ„o de v‚rias
interleucinas. O seu inconveniente, al€m do alto custo, € o desconforto durante a aplicaƒ„o.
 Vacina Quadrivalente contra o HPV protege contra quatro tipos do v†rus – 6, 11, 16 e 18 sendo indicada apenas
em mulheres entre 9 e 26 anos de idade que n„o tiveram contato pr€vio com v†rus. O preƒo da dose da vacina
ainda € muito alto e inconveniente.
C ONSIDERAƒ…ES F INAIS
Ao t€rmino deste cap†tulo, fica evidente a import‰ncia do diagn…stico cl†nico para a instituiƒ„o do tratamento
destas DSTs. Portanto, por meio do exame cl†nico, podemos diagnosticar perfeitamente a maioria dessas DSTs e, a
partir da†, instituir um tratamento adequado. Contudo, alguns dos seguintes exames s„o, praticamente, obrigat…rios:
 VDRL
 Anti-HIV 1 e 2
 Sorologia para hepatite B e C.
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MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

A hiperplasia prostática benigna (HPB) € um tema de extrema import‰ncia da cl†nica m€dica, em especial, na
urologia, por se tratar de uma condiƒ„o que mais leva o paciente ao consult…rio do especialista na ‚rea.
A HPB € considerada uma resposta inerente ao
envelhecimento masculino e, desta maneira, a sua presenƒa
n„o € indicativo de doenƒa. Partindo-se do princ†pio
endocrinol…gico, a transiƒ„o entre a faixa et‚ria infantil e a
puberdade determina uma ativaƒ„o do eixo hipot‚lamo-
hipofis‚rio-gonadal, previamente inibido, que suscita a produƒ„o
de hormŠnios sexuais masculinos pelos test†culos. A partir do
momento em que as gŠnadas sexuais masculinas comeƒam a
produzir hormŠnios androg‡nios, a pr…stata passa a sofrer um
aumento de sua massa celular, processo conhecido por
hiperplasia, j‚ se iniciando na puberdade (a •nica maneira de
impedir uma HPB, seria castrar o indiv†duo antes da puberdade).
Deste modo, como podemos perceber, a pr…stata,
invariavelmente, sofrer‚ uma hiperplasia ao longo da faixa et‚ria
do homem. Portanto, diferente do que muitos pensam, a HPB €
uma condiƒ„o fisiol…gica consequente da evoluƒ„o et‚ria do
homem e, portanto, não € considerada fator de risco para o
aparecimento futuro de c‰ncer de pr…stata.
C ONSIDERAƒ…ES GERAIS
Do ponto de vista conceitual, a HPB resulta de um aumento da massa celular prost‚tica, que € determinada pelo
est†mulo hormonal, principalmente, andr…genos. Clinicamente, a HPB pode ser confundida com v‚rias outras patologias
que cursam com obstruƒ„o da via de sa†da da bexiga, tal como estenose de uretra, c‚lculo impactado uretral: jato fraco,
intermitência, sensação de esvaziamento vesical incompleto, nictúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência. O
termo mais correto intitulado ao paciente com os sintomas previamente descritos € a s†ndrome da obstruƒ„o infravesical.
A HPB pode ser notada ao exame f†sico, atrav€s do toque retal, como uma massa prost‚tica aumentada, por€m, com
uma consistência adenomatosa ou fibroelástica. Exames de imagem, tal como a ultrassonografia (USG) tamb€m
podem visualizar o aumento da massa prost‚tica. A terap‡utica da HPB n„o € uma indicaƒ„o absoluta: somente deve
ser feita quando os sinais e sintomas afetam diretamente a qualidade de vida do individuo, at€ porque a HPB n„o € um
fator de risco para malignidade.
Em 8% dos casos, a hiperplasia nodular ocorre na 4‘ d€cada de vida. A maioria dos casos, em m€dia 90%, tem
maior incid‡ncia em indiv†duos a partir dos 80 anos de idade. Estat†sticas atuais mostram que, 50% dos indiv†duos do
sexo masculino apresentam na 6‘ d€cada de vida evid‡ncia de HPB. Atrav€s das estat†sticas, podemos perceber que os
homens apresentam, impreterivelmente, ao longo do seu envelhecimento, este crescimento da gl‰ndula prost‚tica.
Trabalhos atuais mostram que o crescimento da pr…stata, bem como o seu efeito sobre o fluxo urin‚rio pode ser
mensurado quantitativamente. O crescimento da pr…stata € de, em m€dia, 0,6 gramas por ano. Como a forma prost‚tica
3
€ el†ptica, ent„o 1 grama corresponde a 1 cm . Em detrimento deste crescimento, o fluxo urin‚rio € reduzido, em m€dia,
0,2 mL/segundo/ano. As mulheres n„o apresentam reduƒ„o do fluxo urin‚rio com a idade, enquanto que os homens
possuem esta reduƒ„o como uma consequ‡ncia do aumento da massa celular prost‚tica durante o envelhecimento.
ASPECTOS ANATÔMICOS
Anatomicamente, a pr…stata € dividida em tr‡s lobos: lateral
direito, lateral esquerdo e, eventualmente, o lobo mediano (que cresce
em direƒ„o ’ bexiga e exerce uma funƒ„o semelhante ’ de uma v‚lvula).
A pr…stata normal sem hiperplasia significativa apresenta uma uretra
p€rvia, com trajeto intraprost‚tico. J‚ na pr…stata hiperplasiada, ocorre
uma obstruƒ„o da via uretral de “sa†da” da bexiga, promovendo uma
s†ndrome de obstruƒ„o infravesical
O lobo mediano possui uma estat†stica vari‚vel entre os autores,
mas ainda € consenso geral que somente uma parte da populaƒ„o geral
possui este lobo.
296
De grande importância clínica, o lobo mediano possui algumas

particularidades quando comparado aos lobos laterais. Isto se deve ao fato que,
um aumento da massa celular da próstata em nível de lobo mediano promove a
formação de uma válvula que impede a livre saída do conteúdo vesical pela
uretra e, portanto, os pacientes apresentam queixas obstrutivas infravesicais
bastante pronunciadas.
A principal suspeita da presença do lobo mediano é clínica: o paciente
se queixa de sintomas obstrutivos exuberantes, mas no exame físico, a
próstata possui um aumento que não se associa com a clínica do individuo. A
confirmação da suspeita clínica inicial é obtida através da ultrassonografia
(USG), vista em planos de secção transversal da próstata e uretra.
A USG demonstra uma área hiperecogênica se expandindo em direção
ao interior da bexiga. A terapêutica é eminentemente cirúrgica, principalmente,
quando o lobo mediano possui uma protrusão superior a 1,5 cm para o interior
da bexiga.
No exame ultrassonográfico (USG), o achado hipoecogênico (escuro) indica que é

líquido, enquanto que o conteúdo hiperecogênico fala mais a favor de estruturas
sólidas. Na imagem ao lado, podemos evidenciar a bexiga repleta de líquidos
(hipoecogênica) e uma formação hiperecogênica (seta amarela), se expandindo em
direção ao interior, semelhante a uma válvula. Trata-se de uma hiperplasia do lobo
mediano e, quando o paciente vai urinar, o lobo mediano se desloca superiormente e
fecha o óstio da uretra. A clínica, nesta ocasião, é bastante exuberante e, portanto,
possui indicação cirúrgica. O paciente com hiperplasia de lobo mediano possui uma
próstata pouco aumentada ao toque retal, durante o exame físico, porém, com uma
clínica de síndrome obstrutiva vesical exuberante. Trabalhos atuais mostram que, caso
o lobo mediano apresente uma protrusão acima de 1,5 cm para o interior da bexiga,
indica-se a cirurgia automaticamente, pois nenhuma terapia clínica apresentará uma
resposta.
Em 1978, Macnell dividiu a glândula em zonas prostáticas:

zona periuretral ou transicional e zona periférica. A zona periférica é a
mais acometida pelo adenocarcinoma de próstata e, de acordo com a
sua topografia, podemos perceber que se localiza distante da uretra e
perceptível ao toque retal. Por esta razão, os pacientes com neoplasia
prostática não apresentam, na maioria das vezes, queixas miccionais,
por conta da localização do tumor. Quando sintomático, devemos
sempre buscar hiperplasia prostática benigna associada e/ou invasão
do próprio carcinoma em direção à uretra.
A zona periuretral ou de transição é a que é afetada pelo
aumento celular prostático benigno (HPB) e, portanto, por envolver a
uretra, os sinais e sintomas serão relacionados a uma síndrome
obstrutiva infravesical.
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
A hiperplasia prostática benigna acontece tanto em nível de
estroma como nos ácinos. O estroma (formado por tecido conjuntivo)
é o material eosinofílico, rico em células de sustentação da próstata.
Nos ácinos (tecido epitelial), visualizamos um aumento do povoamento
celular.
297
FATORES DE RISCO
Alguns autores demonstram que existem fatores de risco (quadro) Fatores de risco antigamente descritos
relacionados com a hiperplasia prostática benigna. Porém, não existe até  Religiosos
o momento, clara evidência da associação desses fatores e o risco para o  Vasectomia
desenvolvimento da hiperplasia prostática benigna.  Consumo de bebida alcoólica
 Obesidade
O único evento que está relacionado com a hiperplasia prostática
 Cirrose
benigna é a idade, pois, o envelhecimento masculino é, sem dúvidas, um  Hipertensão
fator de risco para o aparecimento da HPB.  Dieta
 Cigarro
ETIOLOGIA
Algumas teorias, até o presente momento, foram citadas na tentativa de compreender os mecanismos
envolvidos no aumento da massa celular da próstata. Contudo, na Medicina, quando uma determinada entidade clínica
possui várias hipóteses etiológicas, significa que não se sabe ao certo o mecanismo envolvido na gênese desta
patologia.
Nos congressos da especialidade, uma das teorias mais debatidas, que representa um melhor entendimento e
de maior sustentação sobre a HPB, é a teoria do bloqueio apoptótico glandular. Nela, a apoptose seria inibida por
algum fator molecular e, portanto, haveria um aumento da vida útil das células envolvidas. No caso da próstata, as
células sofreriam um aumento de sua massa. As principais teorias são:
 Teoria da conversão da testosterona em diidrotestosterona
 Desequilíbrio estrogênio/testosterona
 Interação estroma/epitélio com bloqueio apoptótico glandular
 Teoria embrionária
TEORIA DA CONVERSÃO DA TESTOSTERONA EM DIIDROTESTOSTERONA

A célula prostática possui uma estimulação hormonal
pela testosterona, sendo esta, portanto, considerada um fator
mitógeno prostático. A testosterona, em nível tecidual, é
convertida em diidrotestosterona pela enzima 5-alfa-
redutase. Da fisiologia, a testosterona é produzida nos
testículos, alcança a célula-alvo, sofre ação da enzima 5-alfa-
redutase e é convertida em diidrotestosterona, que se acopla
ao receptor androgênico que leva a estimulação de
receptores mensageiros secundários e, por fim, a síntese
protéica e aumento celular.
O efeito da diidrotestosterona é 10 a 100 vezes superior a potência da testosterona, além de possuir uma maior
afinidade pelo receptor androgênico. Comparativamente, a diidrotestosterona estimula muito mais a mitose prostática
(aumento da massa celular) do que a testosterona. Alguns autores descrevem que a HPB está ligada diretamente à ação
da enzima conversora da testosterona e, portanto, determinados indivíduos, por possuírem uma maior ação enzimática,
evoluíam com sintomas obstrutivos clássicos da HPB. Atualmente, a terapia medicamentosa da HPB baseia-se, de certa
forma, neste principio da atividade enzimática de conversão. Portanto, a terapia busca bloquear a conversão promovida
pela 5-alfa-redutase, com a diminuição da liberação da diidrotestosterona, também diminuindo o tamanho da próstata.
TEORIA DO DESEQUILÍBRIO ESTROGÊNIO/TESTOSTERONA

É uma teoria proposta por Trachtenberg et al., cujo evento defendido é a teoria do balanço
estrogênio/testosterona. Com o envelhecimento masculino, ocorre uma disfunção androgênica, com diminuição de
testosterona relacionada ao envelhecimento masculino (DAEM), também conhecido por andropausa. Em decorrência
disto, a quantidade de estrogênio se sobressai em relação a quantidade de testosterona diminuída. Na próstata, existem
4 subtipos de receptores estrogênicos e, um deles, quando ativado, estimula a mitose prostática. Outros autores
defendem que não se pode dizer que o estrogênio estimula o aumento do número de células da próstata, pois, de fato, o
estímulo androgênico que assim o faz.
INTERAÇÃO ESTROMA-EPITÉLIO
Há uma interação entre o estroma (tecido de sustentação) e o
epitélio prostático que leva a uma maior expressão molecular do TGF-
Beta (fator de crescimento tumoral beta), que seria um forte mitógeno
prostático. Portanto, quanto mais TGF-Beta estimular a próstata, maior
povoamento celular também ocorre na glândula prostática,
caracterizando um bloqueio da apoptose glandular (EATON, 2003).
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A apoptose € um fenŠmeno em que a c€lula apresenta uma morte programada. A express„o do TGF-Beta, pelo
seu efeito mit…tico, inibe a apoptose, estimulando uma maior quantidade de c€lulas prost‚ticas, quer sejam estromais
quer sejam acinares. Atualmente, € a teoria mais aceita para elucidar a HPB (configurando a teoria do bloqueio
apoptótico glandular descrita anteriormente).
TEORIA EMBRIONÁRIA
A teoria embrion‚ria, proposta por Isaacs (1987), € a que
descreve que a c€lula-tronco (stem cell), que € totipotente, diferencia-
se em uma c€lula prost‚tica e, por um mecanismo andr…geno-
dependente, sofre uma expans„o clonal e, consequentemente, ocorre
um aumento da massa celular prost‚tica.
O grande problema desta teoria € o fato que n„o se sabe ao
certo qual o est†mulo que proporciona a diferenciaƒ„o da c€lula-m„e
em clones de c€lulas prost‚ticas.
FISIOPATOLOGIA
O tamanho da pr…stata (o seu volume) n„o est‚ relacionado ao grau de sintomas e sinais do paciente. A
pr…stata, ainda que pequena no exame f†sico e complementar por ultrassonografia, pode determinar o aparecimento de
sinais e sintomas no indiv†duo de acordo com o seu crescimento em direƒ„o ’ uretra.
Existe um padr„o de crescimento prost‚tico intra-uretral, que € quando a pr…stata € pequena ao toque retal,
por€m, em detrimento de seu crescimento centr†peto, o indiv†duo se queixa de sintomas. No geral, a pr…stata
aumentada, quanto maior for o seu volume, mais prov‚vel e mais frequente € a sintomatologia obstrutiva. Outra situaƒ„o
importante que caracteriza sintomas e sinais com uma pr…stata de tamanho pequeno € a hiperplasia prost‚tica ’ custa
de lobo mediano, devendo-se investigar por ultrassonografia. Alguns fatores influenciam na fisiopatologia da HPB:
 C‚psula prost‚tica
 Disfunƒ„o vesical secund‚ria ’ obstruƒ„o
 Resist‡ncia uretral din‰mica
 Variaƒês anatŠmicas (presenƒa de lobo mediano)
CÁPSULA PROSTÁTICA
Comparando a pr…stata a uma laranja, poder†amos dizer que a casca seria a c‚psula prost‚tica e o gomo, seria
a gl‰ndula propriamente dita. Sob est†mulo androg‡nico, a pr…stata passa a sofrer mitoses e, na vig‡ncia do crescimento
lateral, a c‚psula prost‚tica possui a capacidade de limitar a extens„o lateral desta gl‰ndula. Na etapa em que a c‚psula
limita o crescimento lateral da pr…stata, o crescimento passa a se tornar intra-uretral. A partir da†, ocorre aumento da
press„o intra-uretral, com consequente obstruƒ„o do fluxo urin‚rio.
DISFUNÇÃO VESICAL SECUNDÁRIA À OBSTRUÇÃO

Pacientes com hipertens„o arterial sist‡mica possuem risco aumentado para acidente vascular cerebral. No
mioc‚rdio, ocorre o remodelamento ventricular que, quando n„o tratado, pode determinar a formaƒ„o de tecido fibr…tico
ao inv€s do tecido miocontr‚til (miocardiopatia hipertr…fica). Portanto, a terapia deve basear no ajuste da pr€-carga, com
o intuito de vencer a p…s-carga (anti-hipertensivo). A pr…xima evoluƒ„o da miocardiopatia € a dilataƒ„o da c‰mara
card†aca pelo desacoplamento das pontes de actina e miosina e a fibra muscular € a substitu†da por col‚geno. Por fim, a
fase final € a insufici‡ncia card†aca congestiva (ICC). Portanto, inicialmente se tem uma fase de hipertrofia muscular, em
seguida a substituiƒ„o por fibras col‚genas e, em seguida, a ICC.
A bexiga € um …rg„o muscular muito semelhante ao coraƒ„o. Quando a bexiga est‚ obstru†da pela pr…stata, a
resposta inicial € a hipertrofia do m•sculo detrusor para conferir contraƒês de alta amplitude com o intuito de vencer a
resist‡ncia uretral fixa. Clinicamente, o paciente apresenta a urg‡ncia miccional (desejo abrupto de urinar).
Caso n„o tratado, ocorre o desacoplamento das pontes de actina e miosina e, em seguida, a substituiƒ„o do
tecido muscular do detrusor por fibras colágenas tipo III, com fal‡ncia da musculatura detrusora. Nesta etapa, o
tratamento passa a ser cateterismo intermitente, a cada 4 a 6 horas, com o intuito de esvaziar a bexiga, semelhante ao
paciente com bexiga neurog‡nica atŠnica.
 Resposta inicial detrusora: hipertrofia
 Aumento da massa muscular resulta em uma instabilidade detrusora: urg‡ncia miccional.
 Trabeculação resulta do aumento de col‚geno tipo III, quando o paciente j‚ perdeu o “time” cir•rgico e a cirurgia
somente € feita no sentido de impedir a evoluƒ„o de uma insufici‡ncia renal aguda.
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A figura radiol…gica ao lado demonstra uma urografia excretora e com

uma imagem de subtraƒ„o no assoalho da bexiga, significando a
presenƒa do lobo mediano da pr…stata e ainda sinais de duplo-contorno,
que demonstra a substituiƒ„o de tecido muscular por col‚geno
(trabeculação vesical). Outra adaptaƒ„o da bexiga € a formaƒ„o de
divertículos para equalizar a press„o, que n„o se visualiza na imagem
radiol…gica. Na imagem cir•rgica, evidenciamos um grande lobo
mediano que, na micƒ„o, funcionava como uma v‚lvula fechando a
sa†da da uretra. O aspecto da mucosa da bexiga demonstra a presenƒa
de trabeculaƒês ou “traves” de fibrose, significando dep…sitos de
col‚genos tipo III. Orienta-se ao paciente que, mesmo ap…s a cirurgia, o
ato miccional n„o apresentar‚ melhora significativa por conta da
alteraƒ„o muscular da bexiga j‚ evidente. A operaƒ„o € feita para
prevenir uretero-hidronefrose bilateral.
MANIFESTAƒ…ES CL‡NICAS
Tendo em vista o amplo espectro cl†nico dos indiv†duos com hiperplasia prost‚tica benigna, a Escola de Urologia
propŠs a criaƒ„o de uma escala que leva em conta as caracter†sticas cl†nicas individuais e, de certa forma, contribuem
para avaliar se a HPB est‚ ou n„o afetando a qualidade de vida.
O International Prostate Symptom Score (IPSS)
€ uma escala validade para v‚rios idiomas, que
apresenta 7 vari‚veis com a finalidade de graduar os
sintomas do trato urin‚rio baixo (STUB ou “LUDS”, do
ingl‡s), tais como: jato fraco, intermit‡ncia, nict•ria,
sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto,
polaci•ria. Cada item pode alcanƒar uma pontuaƒ„o de
0 at€ 5 pontos. No final, diante da soma de cada um
dos itens, interpretamos da seguinte forma:
 0 a 7: LUDS leve
 8 a 19: LUDS moderada
 20 a 35: LUDS grave
A grande import‰ncia da escala IPSS € avaliar,

inicialmente, em um paciente sem tratamento, qual o
grau de influ‡ncia da HPB sobre a sua qualidade de
vida. Da†, j‚ se € poss†vel prever uma prov‚vel terapia
para o paciente.
Supondo que, em um primeiro atendimento, o
paciente apresente IPSS-20. Depois de estabelecido
uma terapia cl†nica, durante 6 meses, o mesmo
paciente passa a apresentar um IPSS-7. Neste caso, a
escala serviu para demonstrar ao m€dico que o
tratamento, de certa forma, alcanƒou o seu objetivo e,
portanto, melhorou a qualidade de vida do indiv†duo.
Isto € de grande import‰ncia para se propor o
tratamento, pois, conforme veremos adiante, o
tratamento da HPB somente € indicado quando o
individuo possui uma cl†nica exuberante e que afete a
qualidade de vida.
O fato de o paciente possuir sintomas leves n„o sugere a indicaƒ„o terap‡utica, pois, o impacto que estes
sintomas trazem ’ qualidade de vida € a grande divisora de ‚guas para determinar este tratamento.
Conforme foi dito anteriormente, o paciente com HPB pode apresentar um vari‚vel espectro cl†nico e, esta
variaƒ„o não se relaciona com o tamanho (volume da pr…stata). Isto significa dizer que, uma pr…stata relativamente
pequena ao toque retal, em um indiv†duo bastante sintom‚tico, n„o exclui a hiperplasia prost‚tica benigna.
Como estudamos anteriormente, a hiperplasia do lobo mediano e/ou o crescimento prost‚tico periuretral s„o
exemplos de situaƒês em que a cl†nica € exuberante, todavia, o toque retal demonstra uma pr…stata de pequeno
volume. Barry (1993) em associaƒ„o com Yalla (1995) demonstrou aus‡ncia de correlaƒ„o entre sintomas (IPSS) e
tamanho glandular (volume). Deste modo, a correlaƒ„o € m†nima ou ausente entre os sintomas (IPSS) e o grau de
obstruƒ„o (P/Q).
300
QUADRO CLÍNICO DA HPB

O indiv†duo com HPB possui sinais e sintomas de obstruƒ„o do trato urin‚rio baixo. O termo “prostatismo”,
apesar de ter sido utilizado por v‚rias d€cadas e ainda perdurar nos m€dicos antigos, passou a entrar em desuso e, foi
gradativamente substitu†do pelo termo síndrome da obstrução infra-vesical ou síndrome do trato urinário baixo
(STUB). Como poder†amos utilizar o termo “prostatismo” em pacientes do sexo feminino que apresentaram migraƒ„o de
c‚lculo renal em direƒ„o ’ uretra proximal? Portanto, o termo entrou em desuso por ser considerado falho e n„o-
anatŠmico para o sexo feminino. Os principais sintomas do individuo com STUB s„o:
 Jato urin‚rio fraco
 Intermit‡ncia
 Nict•ria
 Sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto
 Polaci•ria
 Urg‡ncia miccional
COMPLICAÇÕES DA HPB
As complicaƒês da HPB s„o vari‚veis, do ponto de vista cl†nico e de gravidade. A grande problem‚tica € o fato
que pouco se sabe sobre as poss†veis complicaƒês relacionadas ’ HPB, ami•de, isto significa que n„o se sabe ao
certo quais os pacientes que evoluir„o com complicaƒês, pois n„o existe nenhum par‰metro cl†nico para isso. As
principais complicaƒês s„o:
 Retenƒ„o urin‚ria aguda
 Lit†ase urin‚ria
 Uropatia obstrutiva
 Insufici‡ncia renal crŠnica
 Morte
Retenção urinária aguda.

A retenƒ„o urin‚ria € aguda quando o individuo apresenta um tempo de aus‡ncia da micƒ„o (em torno de 16 -
18h), em associaƒ„o ’ dor intensa na regi„o do hipog‚strio. Al€m da sintomatologia urin‚ria, € importante lembrar que a
manifestaƒ„o vagal pode ser suscitada por conta da dor (causando bradicardia e hipotens„o arterial).
No exame f†sico, podemos notar um globo vesical palp‚vel, que € a bexiga repleta de urina. A conduta, nesta
ocasi„o, € cateterizar a uretra com uma sonda vesical de demora e, prontamente, j‚ marcar a cirurgia em um segundo
momento. Os trabalhos mostram que os pacientes com retenƒ„o urin‚ria aguda que foram sondados, em 85% dos
casos, haver‚ outro epis…dio de retenƒ„o urin‚ria, em um intervalo inferior a 7 dias. Atualmente, a retenƒ„o urin‚ria
aguda secund‚ria ’ HPB € critério absoluto de cirurgia.
1
OBS : Determinados pacientes, al€m da retenƒ„o urin‚ria aguda, j‚ apresentam uretero-hidronefrose bilateral, com
aumento nos n†veis s€ricos de ur€ia e creatinina. Nesta ocasi„o, o atendimento inicial dever‚ proceder da sondagem
vesical de demora e, agudar a normalizaƒ„o da ur€ia e creatinina ou atingir o seu valor m†nimo de normalidade (nadir),
para ent„o programar a cirurgia.
Litíase urinária.
A obstruƒ„o infravesical leva ao represamento de urina dentro da bexiga, com aumento do volume residual de
urina. A estase urin‚ria propicia a uma precipitaƒ„o dos cristais na urina, formando os c‚lculos vesicais (de bexiga). S„o,
no geral, c‚lculos de tamanho superior a 2 cm, por conta do grande espaƒo intravesical, e seria muito improv‚vel a
eliminaƒ„o atrav€s da uretra. Portanto, HPB associado ’ lit†ase urin‚ria € sinŠnimo de indicação cirúrgica. Nesta
ocasi„o, al€m da abertura vesical para retirada do c‚lculo, tamb€m se faz a cirurgia de retirada da pr…stata.
Uropatia obstrutiva.
A HPB avanƒada leva a uretero-hidronefrose bilateral, dilatando ambos os rins. A gravidade da obstruƒ„o do
pertuito urin‚rio infravesical € maior quando comparado ao compartimento supravesical, pois, os dois rins s„o afetados.
Morte.
• um evento extremamente raro. Ocorre, basicamente, em duas ocasiês: 1) infecƒ„o ascendente de bact€rias
do trato urin‚rio baixo, com sepse ou 2) perfuraƒ„o da mucosa vesical ou da uretra durante a passagem do cateter
vesical. A principal causa de …bito € o choque hipovol‡mico, devendo-se analisar a cultura intraperitoneal de bexiga.
TRATAMENTO
O tratamento da hiperplasia prost‚tica benigna pode ser medicamentoso ou cir•rgico. De acordo com as
caracter†sticas cl†nicas do individuo, ocorrer‚ a prescriƒ„o da terapia da HPB. Existem algumas indicaƒês absolutas
para a terapia cir•rgica na HPB, que ser„o descritas no t…pico ’ parte, em tratamento cir•rgico.
301
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso ou cl†nico € baseado na administraƒ„o de determinados f‚rmacos que atuam na
massa celular prost‚tica. Abaixo s„o descritos as medidas farmacol…gicas que podem ser utilizadas diante da HPB:
 Alfa-bloqueadores  Combinado
 Inibidores da 5-alfa-redutase  Fitoterapia
Alfa-bloqueadores.
A pr…stata possui receptores alfa e beta adren€rgicos, que se
dispêm, anatomicamente, em diferentes regiês da gl‰ndula. Os
receptores alfa-adrenérgicos, por exemplo, se dispêm no colo
vesical, cápsula prostática e na uretra proximal. O tŠnus adren€rgico,
que € propiciado pelo sistema nervoso autŠnomo simp‚tico atrav€s da
adrenalina, garante uma contraƒ„o do colo vesical, obliterando-o e,
concomitantemente, propicia uma contraƒ„o da c‚psula prost‚tica.
Portanto, pacientes com HPB devem receber drogas que inibam o tŠnus
adren€rgico (alfa-bloqueadores), no sentido de diminuir a tens„o do
colo vesical e, ao mesmo tempo, relaxar a contraƒ„o da c‚psula
prost‚tica, diminuindo a resist‡ncia uretral.
Os medicamentos alfa-agonistas s„o distintos dos alfa-bloqueadores, pois, como a pr…pria nomenclatura j‚
sugere, os alfa-agonistas mimetizam o efeito da adrenalina no seu receptor, aumentando o n†vel de tens„o do colo
vesical. Os principais representantes s„o:
 Alfuzosina
 Terazosina
 Tansulosina: 0,4 mg em uma •nica tomada di‚ria. Possui uma seletividade para o receptor alfa-1a, que propicia
uma aus‡ncia de efeitos colaterais em outros receptores n„o-urin‚rios.
 Doxazosina: 2 a 4 mg, devendo-se iniciar em dosagem baixa, de 2 mg, e ap…s avaliaƒ„o em 60 dias, questiona-
se sobre a melhora dos sintomas, por€m, j‚ orientando, desde o in†cio, para interromper a medicaƒ„o em caso
de hipotens„o ortost‚tica. Caso o padr„o urin‚rio tenha melhorado com esta dosagem, indica-se a sua
manutenƒ„o. Se n„o houve melhora dos sintomas urin‚rios, nem sequer apresentou a hipotens„o ortost‚tica, a
conduta € aumentar para 4 mg. Indica-se ainda a tomada do medicamento pela noite, antes de se deitar, pois, a
nict•ria € a principal queixa cl†nica que afeta a qualidade de vida do indiv†duo.
2
OBS : No trato urin‚rio existem quatro receptores alfa-adren€rgicos: alfa 1a, 1b, 1c e 1d. O principal receptor que
predomina no trato urin‚rio € o alfa 1a. Alguns alfa-bloqueadores possuem uma seletividade por este receptor. Desta
maneira, determinados medicamentos alfa-1a-seletivo, a exemplo da Tansulosina, possuem somente capacidade de
bloquear este receptor. Portanto, se s„o seletivos do trato urin‚rio, os efeitos colaterais ser„o bem menores quando
comparados com os bloqueadores n„o-seletivos; por€m, o seu inconveniente € o custo. Para se ter id€ia, bloqueadores
seletivos tal como a Tansulosina s„o vendidos por R$180,00, enquanto que a Doxazosina, que n„o possui nenhuma
seletividade de receptor, custa em torno de R$30,00, o que € a realidade do SUS.
Como qualquer f‚rmaco atuante, a utilizaƒ„o de drogas alfa-bloqueadores propicia alguns efeitos colaterais,
dentre os quais, destaca-se (1) vasodilataƒ„o arterial, podendo propiciar hipotens„o ortost‚tica e (2) ejaculaƒ„o
retr…grada. Portanto, na vig‡ncia do tratamento com alfa-bloqueadores, a presenƒa da hipotensão ortostática contra-
indica a continuidade do tratamento cl†nico com este medicamento. Outro efeito colateral tamb€m frequente € a
ejaculação retrógrada. Durante o orgasmo masculino, ocorre a contraƒ„o da musculatura bulboesponjosa para emitir o
s‡men anterogradamente. O colo vesical, neste instante, € fechado por um mecanismo reflexo. Como o medicamento
inibe o tŠnus adren€rgico no colo vesical, o l†quido seminal € encaminhado para dentro da bexiga, cujo efeito cl†nico € o
orgasmo “seco”.
Os alfa-bloqueadores possuem indicações e contra-indicações absolutas para a sua indicaƒ„o. Desta forma,
temos:
Indicações dos alfa-bloqueadores Contra-indicações dos alfa-bloqueadores

 Pacientes sintom‚ticos sem indicaƒ„o absoluta  Insufici‡ncia p…s-renal e/ou res†duo vesical
para cirurgia elevado causado pela HPB
 Pacientes que n„o aceitam cirurgia  Pacientes com hist…ria de hipotens„o postural ou
 Pacientes com contra-indicaƒ„o de cirurgia hipersensibilidade ’ droga
 Pacientes que est„o aguardados cirurgia  Pacientes com indicaƒ„o cir•rgica mandat…ria
3
OBS : Podemos concluir que as drogas que apresentam atividade alfa-bloqueadora n„o afetam o crescimento da
pr…stata, pelo contr‚rio, somente diminuem os sintomas consequentes da obstruƒ„o.
302
Inibidores da 5-alfa-redutase.
A enzima 5-alfa-redutase, responsável por converter testosterona em diidrotestosterona, apresenta-se sob a
forma de duas isoenzimas: tipo I e tipo II. A isoenzima que predomina na próstata é a do tipo II, enquanto que a do tipo I
predomina na pele e no fígado. Portanto, o alvo terapêutico dos fármacos que inibem a enzima 5-alfa-redutase é a
isoenzima tipo II.
Duas classes farmacológicas foram desenvolvidas para impedir a ação de conversão da enzima 5-alfa-redutase:
Finasterida e Dutasterida. São fármacos que atuam na inibição do crescimento da massa celular prostática,
influenciando, de maneira direta, no volume prostático.
A Finasterida tem a função de bloquear, de maneira competitiva, a ação da isoenzima tipo II da 5-alfa-redutase.
Portanto, a sua utilização não promove uma redução de diidrotestosterona em nível de castração química e, além disto,
possui um custo mais acessível quando comparada à dutasterida, sendo a mais utilizada e indicada na prática clínica. A
dosagem mais eficiente da Finasterida é de 5mg/dia para HPB, com a finalidade de reduzir o volume da próstata. A sua
indicação leva em conta o tamanho da próstata, desta maneira, somente é indicada para pacientes com próstata acima
3
de 40 cm (gramas). O tratamento da calvície, feito por muitos dermatologistas, também pode ser proporcionado pelo
uso da Finasterida, sendo em uma dosagem relativamente baixa: cerca de 0,1mg, o que não determina perda da libido.
Como sabemos, a
testosterona é convertida em
diidrotestosterona por ação
da enzima 5-alfa-redutase. A
utilização da finasterida
promove uma inibição desta
conversão em DHT, também
reduzindo o tamanho da
próstata. A velocidade de
produção do antígeno
prostático específico (PSA)
também apresentará uma
diminuição com a vigência da
utilização dos bloqueadores
enzimáticos.
Um dos efeitos da Finasterida adversos é a redução da libido, por conta da diminuição da ação da testosterona.
A princípio, a disfunção erétil relatada por alguns pacientes é secundária a esta perda da libido (que é reversível) e, não
propriamente, por uma falha no mecanismo de ereção (uma vez que este é mediado pelo óxido nítrico).
Por reduzir o tamanho da próstata, os níveis séricos de antígeno prostático específico (PSA) também sofrerão
influência na sua mensuração, principalmente naqueles pacientes que fazem uso por mais de 6 meses. Por esta razão,
faz-se necessário corrigir o valor laboratorial do PSA encontrado no paciente que faz uso de Finasterida; para tal
mensuração, multiplica-se por 2 o valor mostrado no exame e avalia-se este valor corrigido.
A Dutasterida, por sua vez, realiza bloqueio enzimático das duas isoenzimas (tipo I e tipo II) da 5-alfa-redutase,
reduzindo a concentração plasmática de diidrotestosterona em níveis de castração química, o que não ocorre com o uso
da Finasterida. Apesar de a indústria farmacêutica pressionar a prescrição desse fármaco, a indicação da Finasterida
ainda é a opção mais correta e que apresenta melhores resultados em trabalhos já publicados.
OBS4: O algoritmo a seguir diz respeito a uma visão geral do tratamento do paciente com HPB. Diante de um paciente com HPB
sintomática (e que afete a sua qualidade de vida), o primeiro passo a ser avaliado é se o paciente apresenta ou não algum dos
critérios absolutos para a cirurgia (que serão vistos no próximo item, em Tratamento Cirúrgico). Se estiver presente ao menos um,
indica-se o tratamento cirúrgico; caso contrário, ou seja, se o paciente estiver sintomático mas não possuir indicação absoluta de
cirurgia, o tratamento passa a ser medicamentoso (tratamento clínico).
Portanto, o paciente que vai ser submetido ao tratamento clínico deve responder as questões do IPSS, que quantifica, de maneira
objetiva, o impacto que os sintomas urinários trazem a sua qualidade de vida. Caso o IPSS seja de baixo escore, a melhor opção
terapêutica seria a observação, uma vez que os sintomas não estariam afetando a sua qualidade de vida. O retorno desses pacientes
deve ser marcado para 6 meses após a consulta inicial.
Quando o IPSS mostra um escore elevado, pensa-se que os sinais e sintomas de obstrução infra-vesical estão realmente afetando a
qualidade de vida do paciente. Para estes, a primeira medicação a ser instituída é um alfa-bloqueador (Doxazosina: inicialmente, na
dosagem de 2mg e, depois de uma reavaliação após 60 dias, deve-se manter a dosagem ou dobrá-la). Caso o alfa-bloqueador
tenha sido ineficiente, mesmo na dosagem de 4mg, persistindo os sinais e sintomas, o próximo passo é a avaliação do tamanho
da próstata.
A avaliação do tamanho da próstata pode ser feito através do próprio toque retal ou ainda através de ultrassonografia abdominal
(transpélvico). Caso ela esteja maior que 40g, indica-se a utilização da Finasterida, que é um inibidor da 5-alfa-redutase e redutor
prostático, em tratamento combinado com o alfa-bloqueador.
Caso o tratamento combinado seja ineficaz, o paciente deve ser submetido ao tratamento cirúrgico. Se, por ventura, a próstata esteja
menor que 40g, não se indica mais a utilização de Finasterida (uma vez que a próstata já se encontra pequena, mas ainda sim,
produz sintomas), e a opção pela terapêutica cirúrgica deve ser tomada.
303
5
OBS : A USG transrretal se restringe para a biópsia próstata guiada, não devendo ser utilizada para avaliar o tamanho
da próstata, por representar um grande desconforto ao paciente.
Fitoterapia.
Os fitoterápicos possuem efeitos clínicos ainda desconhecidos, mas ainda são prescritas para população que
vive em áreas rurais, por ser uma crença popular. Não se tem, na literatura, nenhum estudo clínico comparativo que
demonstre seus efeitos benéficos, sendo difícil de justificar a sua utilização.
 Hypoxis rooperi
 Serenoa repens
 Pygeum africanum
 Cucurbita pepo
 Echinacea purpurea
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico pode ser indicado em detrimento da presença de indicações absolutas, conforme
4
listadas abaixo, ou por conta da falência da terapia clínica de alfa-bloqueador (ver OBS ), com uma próstata inferior a
40g ou, na falência clínica do uso de alfa-bloqueador combinado com finasterida, em uma próstata superior a 40g.
• Retenção urinária aguda: A retenção urinária aguda é definida quando o indivíduo retém uma grande quantidade de urina
em um longo de período do dia. O tratamento na unidade de pronto-atendimento é a sondagem vesical, com a finalidade de
esvaziar a bexiga, e já programar a cirurgia.
• Infecções urinárias: São os pacientes que já foram submetidos ao tratamento medicamentoso, todavia, persistem com
infecções de trato urinário de repetição (cistites). Significa que o paciente ainda apresenta obstrução urinária, com
consequente estase do conteúdo vesical.
• Hematúria: De antemão, a hematúria (exame de urina I) que incide a partir da 6ª década não somente significa hiperplasia
prostática benigna, mas também pode indicar uma neoplasia de bexiga. Portanto, a hematúria secundária à HPB é
diagnóstico de exclusão, devendo-se avaliar câncer de bexiga (através da cistoscopia) e do trato urinário superior
(urotomografia). Amiúde, qualquer paciente com hematúria, deve ser submetido a uma investigação através de exames de
imagens, urotomografia (parênquima renal, pelve e ureter), e avaliação endoscópica da bexiga, que é a cistoscopia. Não
havendo qualquer alteração nos exames previamente referidos, conclui-se que a hematúria é secundária à HPB e, portanto,
indica-se a cirurgia. A hiperplasia prostática induz a formação de novos vasos na próstata (neoangiogênese), o que explica a
hematúria.
• Sintomas refratários ao tratamento medicamentoso: Após o tratamento clínico, quer seja com uso de alfa-bloqueadores
ou de inibidores da alfa-redutase, o paciente persiste com sinais e sintomas de obstrução. Nesta ocasião, o tratamento
cirúrgico passa a ser a opção de escolha.
• Litíase vesical: Os cálculos formados na bexiga, por precipitação dos cristais em consequência da estase urinária, são de
grande diâmetro. Por conta disto, sua eliminação transuretral é algo praticamente impossível, devendo-se indicar a cirurgia.
Até porque, a retirada do cálculo vesical é por um procedimento cirúrgico conhecido por cistolitotomia aberta e, na vigência
da cirurgia, a retirada da próstata é algo que também deve ser feito, por via aberta (prostatectomia transvesical).
• Lobo mediano: o aumento do lobo mediano e a sua protrusão superior a 1,5 cm para o interior da bexiga é indicativo
absoluto de cirurgia. Nesta situação, o tratamento clínico de nada vai adiantar.
304
Ressecção transuretral assistida por endoscopia.

O tipo de cirurgia vai depender, basicamente, do tamanho da pr…stata.
Pr…stata com at€ 60g (pode ser vista pela ultrassonografia ou toque retal) deve
ser submetida, cirurgicamente, ’ ressecção transuretral (RTU) assistida por
endoscopia, tamb€m conhecida pela populaƒ„o “leiga” como cirurgia a laser.
O cirurgi„o adentra atrav€s da uretra com um endosc…pio e, na ponta
deste artif†cio cir•rgico, existe um eletrocaut€rio que € respons‚vel por promover
a raspagem interna da pr…stata e, ao mesmo tempo, vai se fulgurando os vasos
prost‚ticos. O l†quido de irrigaƒ„o utilizado durante o procedimento deve ser a
‚gua destilada, que € desprovida de eletr…litos, ou o pr…prio manitol ou a glicina.
A utilizaƒ„o de soro fisiol…gico para irrigaƒ„o durante o procedimento de RTU
poderia causar uma explos„o intravesical, por conta da presenƒa de eletr…litos
condutores de carga el€trica em sua composiƒ„o. O l†quido de irrigaƒ„o tamb€m €
absorvido pela mucosa da bexiga, caracterizando uma hipervolemia tempor‚ria e,
em certas situaƒês, tal como ocorre nos pacientes com fal‡ncia de ventr†culo
esquerdo, pela diminuiƒ„o da fraƒ„o de ejeƒ„o, o l†quido pode se acumular no
ventr†culo esquerdo, causado edema agudo de pulm„o no intra-operat…rio.
Por isso que, a pr…stata somente pode apresentar um tamanho de at€ 60g, porque o tempo de ressecƒ„o € de,
no m‚ximo, 50 minutos. Conclui-se que, a ressecƒ„o de pr…stata acima de 60g poderia aumentar o tempo de ressecƒ„o,
com uma maior quantidade de l†quido de irrigaƒ„o, podendo gerar instabilidade circulat…ria. Al€m das caracter†sticas
hemodin‰micas, que s„o ligadas diretamente ao l†quido de irrigaƒ„o, a síndrome da intoxicação hídrica (SIH) tamb€m
€ um evento que pode ocorrer pela absorƒ„o transmucosa do l†quido de irrigaƒ„o. Na SIH, devemos pensar que o l†quido
€ hiposmolar em relaƒ„o ao plasma, podendo causar uma hiponatremia dilucional, caracterizando sinais cl†nicos:
bradicardia, hipotens„o, convuls„o, rebaixamento do n†vel de consci‡ncia. Por conta disto, durante a RTU nunca se
deve proceder da anestesia geral do individuo, justamente para avaliar a possibilidade de o paciente evoluir para a SIH.
Portanto, as complicaƒês da RTU s„o:
 Sobrecarga circulat…ria
 S†ndrome da intoxicaƒ„o h†drica (hiponatremia)
Na imagem ao lado, podemos observar um vis„o endosc…pica durante a RTU. O aparelho €

direcionado ao verumontanum, que divide a uretra prost‚tica da uretra membranosa. Neste
n†vel, pela vis„o endosc…pica, a bexiga seria visualizada em indiv†duos sem hiperplasia
prost‚tica. Na imagem ao lado, percebemos que os lobos prost‚ticos laterais impedem a
visualizaƒ„o da bexiga. O procedimento € de ressecƒ„o de dentro para fora da pr…stata, at€
alcanƒar a sua c‚psula, por€m, sem ressec‚-la, nem sequer perfur‚-la. Portanto, o crescimento
da pr…stata destes indiv†duos ocorrer‚ igualitariamente como qualquer outro, devendo-se
realizar a avaliaƒ„o do PSA e toque retal, rotineiramente. O fato de o paciente ter sido
submetido ’ RTU n„o determina a diminuiƒ„o do risco de desenvolvimento de neoplasia de
pr…stata.
Cirurgia aberta.
A cirurgia aberta € indicada para pr…statas maiores que 80g
ou menor, por€m, que satisfaz algum crit€rio descrito logo abaixo.
Quando o tamanho est‚ entre 60 e 80g, alguns autores preconizam
que esta faixa de tamanho € a boderline e, portanto, n„o se tem
ainda uma indicaƒ„o formal, que depende de cada serviƒo.
O Professor Luiz Luna (2011) indica a ressecƒ„o transuretral
endosc…pica somente para pr…stata de at€ 60g. Acima deste
tamanho, o procedimento passa a ser aberto. Al€m do tamanho,
outras situaƒês s„o consideradas como indicaƒês de cirurgia
aberta, independente do tamanho:
 Lit†ase vesical > 1 cm
 Divert†culo vesical > 7cm, neste caso, tamb€m se faz a
diverticulectomia.
 Anquilose de quadril, pois a RTU requer que o paciente seja
colocado na posiƒ„o de litotomia.
 Necessidade da retirada de endopr…tese, algo relativamente
comum nas d€cadas passadas.
305
A prostatectomia transvesical, como a própria nomenclatura já sugere, é a retirada da próstata através da

bexiga. A incisão na pele é longitudinal mediana infra-umbilical, em seguida, abre-se a parede anterior. Durante a
abordagem cirúrgica, é importante a realização de pontos de reparo na parede vesical. No colo vesical, podemos
evidenciar a próstata. Com o bisturi elétrico, realiza-se uma incisão circular ao longo de toda a próstata, livrando os
meatos ureterais. A sondagem dos meatos com sonda vesical número 4 pode ser feita para impedir lesão iatrogênica
dos meatos. Em seguida, com as polpas digitais, o cirurgião solta a peça prostática de sua cápsula, deixando no
paciente a próstata. Após a retirada, procede-se da cistorrafia e sutura da pele. Nas primeiras 24h pós-cirurgia,
evidências cientificas dão conta que se deve deixar uma sonda com balão de Folley insuflando com 50 mL em nível de
loja prostática, para propiciar a hemostasia dos vasos capsulares. Após este período, o balão é direcionado para o
interior da bexiga, deixando neste local por um período de 7 dias.
AVALIAƒ„O DO PSA (ANT‡GENO PROST†TICO ESPEC‡FICO )

Como vimos, o PSA é um importante marcador tumoral prostático que, embora não seja substituto do exame de
toque retal, é um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e a necessidade de
biópsia prostática, podemos citar:
 Pacientes com até 65 anos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de biópsia prostática.
 Para pacientes em qualquer faixa etária (inclusive os maiores que 65 anos), diante dos seguintes valores de
PSA: 4,0 < PSA < 10,0 (zona cinzenta). Devemos observar as seguintes relações:
 Relação PSAlivre/PSAtotal < 18%  Sugestivo de câncer (pois a neoplasia produz PSAlivre em menor
escala com relação a HPB); indica-se biópsia.
 Relação PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de HPB; indica-se acompanhamento.
 Qualquer PSA > 10,0, independente da faixa etária ou independente do exame de toque, indica-se biópsia.
 Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se biópsia.
 A cinética de crescimento anual do PSA é tolerada até apenas 0,75ng/ml/ano, isto é, a variação de PSA no
intervalo de um ano é de, no máximo, 0,75ng/ml. Caso esta variação anual seja maior, mesmo que o paciente
tenha níveis normais de PSA para a sua faixa etária, devemos indicar a biópsia prostática.
306
AVALIAƒ„O C L‡NICA DA HPB

Em resumo, os seguintes dados sempre devem ser investigados para avaliar a HPB:
 Avaliação clínica (para determinar o padrão  Toque retal
miccional)  Sumário de urina (para avaliar uma eventual
 PSA hematúria)
DISCUSS„O CL‡NICA
1. Paciente de 69 anos, queixando-se de jato fraco, intermitência e nictúria (4x/ noite) há 2 anos. Ainda mantém relações
sexuais semanais, com parceira fixa.
 TR: Ptt de 40 g., adenomatosa sem nódulos. PSA: 1,9 ng/ml
 USG de Rins e Vias Urinárias: Normal.
 Urina I: Normal
O paciente em questão possui sinais irritativos e obstrutivos de via urinária baixa. O fato de o paciente manter relações
sexuais semanais é algo que deve ser levado em conta na prescrição de Finasterida. O toque retal demonstra uma próstata
com hiperplasia, mas sem qualquer evidência de câncer, por conta de sua morfologia ao toque. O PSA, para a idade de 69
anos, está absolutamente normal, o que contra-indica a biópsia prostática e afasta câncer. A conduta é a administraˆ‰o da
Doxazosina, que é um alfa-bloqueador. A dosagem inicial é de 2 mg, orientando ao paciente de deixar de tomar o
medicamento em caso de hipotensão ortostática (tontura), reavaliando em 60 dias.
2. Paciente de 70 anos, queixando-se de jato fraco, intermitência e nictúria (4x/ noite) há 2 anos. Em uso de Finasterida 5
mg/dia há 12 meses, sem melhora na qualidade de vida. Tentativa prévia de uso de doxazosina 4 mg/ dia, sendo suspensa
por tonturas frequentes com tal droga. Nega tabagismo. É hipertenso controlado.
 TR: Ptt de 40 gr, adenomatosa sem nódulos. PSA: 2,0 ng/ml
 USG de Rins e Vias Urinárias: Normal.
 Urina I: hematúria microscópica
O primeiro passo é o de notificar que o paciente apresenta sintomas de trato urinário baixo, tanto irritativo quanto
obstrutivos. O toque retal mostra que a próstata possui um aumento de tamanho, todavia, com morfologia benigna. O nível
de PSA, apesar de ser mostrado de 2,0 ng/mL, não traduz o seu nível real, pois, o paciente está utilizando a Finasterida há
mais de 6 meses. Neste caso, multiplicamos por 2 o valor do PSA, confeccionando o valor real de 4,0 ng/mL do PSA, que é
relativamente normal para a idade. O exame de Urina I demonstrou hematúria microscópica, o que é indicação para a
realização de urotomografia e cistoscopia, no sentido de excluir câncer de vias urinárias altas e baixas. Caso o resultado de
ambos os exames seja negativo, a conduta passa a ser ressecção transuretral por endoscopia, pois, a hematúria
secundária à HPB é critério absoluto para cirurgia e, o tamanho da próstata inferior a 40 gramas indica a ressecção
endoscópica. Outra característica clínica importante é o fato de que o paciente não apresentou melhora com a terapia
clínica instituída, o que também indica a cirurgia.
3. Paciente de 50 anos, diabético, em uso de insulina NPH, queixando-se de urgência miccional, jato fraco, intermitência e
nictúria intensa.
 TR: Ptt 30 gr, adenomatosa, sem nódulos.
 PSA: 0,9 ng/ml
 Urina I e USG de Rins e Vias Urinárias: Normais
O paciente em questão possui mais manifestações irritativas que obstrutivas de vias urinárias. O toque demonstra uma
próstata pequena, com morfologia normal. O PSA é compatível com o volume glandular pequeno. Nesta situação, a
conduta inicial é a avaliação urodinâmica por conta da doença de base, diabetes melitus, que pode causar
hipocontratilidade vesical. Caso o paciente em questão, virgem de tratamento, fosse diagnosticado com uma síndrome de
obstrução infravesical pela avaliação urodinâmica, a conduta seria medicamentosa, uso de alfa-bloqueador (Doxazosina).
Caso não respondesse ao tratamento clínico, o próximo passo seria o procedimento cirúrgico, pois, a próstata pequena não
é indicação para administração de finasterida. O procedimento cirúrgico seria a RTU de próstata. Caso a avaliação
urodinâmica demonstrasse hipocontratilidade, a conduta diante do caso seria cateterismo intermitente limpo.
4. Paciente de 30 anos, queixando-se de jato fraco, intermitência, sensação de esvaziamento vesical incompleto e ITU s não
febris de repetição.
 HP- Passado de uretrite gonocócica, sem lembrar o tratamento realizado.
 TR- Ptt 15 gr, adenomatosa, sem nódulos
 USG: Discreta hidronefrose bilateral
O paciente em questão, relativamente jovem, possui infecções de repetição. Na história pregressa, o paciente refere
passado de uretrite gonocócica, sem lembrar se foi ou não tratado. No toque retal, a próstata demonstra, basicamente,
morfologia normal e pequena. Na USG, percebemos hidronefrose bilateral discreta. A conduta diante do caso seria a
realização de uretocistografia miccional, pois, a uretrite não tratada corretamente pode evoluir com estenose de uretra. O
tratamento seria a uretroplastia. A avaliação urodinâmica também pode ser indicada, pois, estamos diante de um paciente
jovem, mas muito sintomático. O estudo mostraria obstrução infravesical, porém, a próstata tem um tamanho muito
pequeno, a causa mais provável seria uretral.
307
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
AVALIAÇÃO URODINÂMICA
A avaliaƒ„o urodin‰mica (AUD) tornou-se uma ferramenta muito importante para o urologista, pelo fato de cada
vez mais se buscar o diagn…stico correto e, assim, predizer como o paciente poder‚ ficar ap…s o tratamento.
Na vida pr‚tica do urologista, pode-se utilizar o estudo
urodin‰mico para casos de incontin‡ncia urin‚ria na mulher, no
homem com aumento benigno da pr…stata e sintomas do trato
urin‚rio inferior, em doenƒas neurol…gicas, disfunƒês miccionais
causadas por traumatismo raquimedular e nas alteraƒês que
envolvem o trato urin‚rio inferior de crianƒas. Portanto, € um exame
indicado para todas as faixas et‚rias e em ambos os sexos.
Uma das principais atribuiƒês do estudo urodin‰mico € o
de realizar o diagn…stico diferencial entre hipocontratilidade e
obstruƒ„o infravesical, importante na indicaƒ„o cir•rgica da HPB em
pacientes com diabetes. Al€m disto, a avaliaƒ„o urodin‰mica
tamb€m € importante de ser requisitada em pacientes jovens, com
sintomas exuberantes (jato fraco, sensaƒ„o de esvaziamento
vesical incompleto, etc) e em pacientes com muitos sintomas,
independente da idade, por€m, com uma pr…stata pequena ao
toque retal.
PASSOS P ARA REALIZAƒ„O DO EXAME

O paciente se senta uma cadeira que apresenta um funil, local em que ele deve urinar, em sua parte inferior. O
aparelho ainda possui um copo que descansa sobre uma balanƒa anal†tica. Ao urinar no reservat…rio, o peso da coluna
de l†quido na balanƒa anal†tica € convertido em uma curva de fluxo, que € vista no computador. Em seguida, o
examinador cateteriza a uretra do individuo com uma sonda de duplo l•men at€ a bexiga, esvaziando-a por completo.
Neste instante, j‚ se pode avaliar o volume residual miccional. Se estiver aumentando, € um dado que corrobora ainda
mais o quadro obstrutivo ou a hipocontratilidade.
Em um dos l•mens da sonda, se introduz soro fisiol…gico, para simular uma distens„o vesical e, em seguida,
avalia a fase de esvaziamento vesical. No outro l•men, h‚ um transdutor de press„o, que traduz a pressão da bexiga
na fase de enchimento (durante a injeƒ„o do soro) e esvaziamento (paciente urina o soro). A press„o real da bexiga
seria a press„o fornecida pelo transdutor subtra†da da press„o abdominal. Para medir a pressão abdominal, introduz
uma sonda no reto do paciente, enchendo o bal„o dentro
desta regi„o, denotando a press„o intraabdominal.
1. Orienta-se ao paciente para urinar dentro do funil
localizado na cadeira
2. Cateterizaƒ„o uretral com sonda de duplo-l•men
3. Introduƒ„o de soro fisiol…gico em um dos l•mens
4. Cateterizaƒ„o retal e insuflaƒ„o do bal„o
CURVA DE FLUXO
A curva de fluxo normal apresenta padr„o sinusoidal, em que o fluxo ascende at€ um ponto m‚ximo (Qm‚x) e,
em seguida, sofre uma descida. A hipocontratilidade ou obstruƒ„o vesical faz com que a curva de fluxo apresente v‚rios
picos, que seria a intermit‡ncia, e o tempo de fluxo ser‚ bastante prolongado (ΔT alargado).
No gr‚fico ao lado, observamos que a curva de fluxo (em mL) em relaƒ„o

ao tempo tem um padr„o sinusoidal, cujo fluxo m‚ximo (Qm‚x) sofre
uma decad‡ncia, ou descida.
308
No gr‚fico ao lado, podemos visualizar que a curva de fluxo apresenta

v‚rios picos, intermitentes, com Q m‚x reduzido e o tempo de fluxo
bastante prolongado, t†pico de hipocontratilidade ou obstruƒ„o vesical.
ESTUDO FLUXO-PRESSÃO
No estudo fluxo-press„o, o examinador cateteriza a uretra do individuo com uma sonda de duplo l•men at€ a
bexiga, esvaziando-a por completo. Neste instante, j‚ se pode avaliar o volume residual miccional. Se estiver
aumentando, € um dado que corrobora ainda mais o quadro obstrutivo ou a hipocontratilidade. Em um dos l•mens da
sonda, se introduz soro fisiol…gico, simulando uma distens„o vesical, e, em seguida, avalia a fase de esvaziamento
vesical. No outro l•men, h‚ um transdutor de press„o, que traduz a press„o da bexiga na fase de enchimento (durante a
injeƒ„o do soro) e esvaziamento (paciente urina o soro). A press„o real da bexiga seria a press„o fornecida pelo
transdutor subtra†da da press„o abdominal. Para medir a press„o abdominal, introduz uma sonda no reto do paciente,
enchendo o bal„o dentro desta regi„o, denotando a press„o intraabdominal.
INTERPRETAƒ„O
Na an‚lise do gr‚fico, devemos nos deter a avaliaƒ„o da pressão vesical ou detrusora e fluxo urinário. Nos
pacientes obstru†dos (obstrução infravesical), a press„o vesical est‚ muito aumentada (mais de 100 cmH2O), por€m, o
fluxo urin‚rio permanece baixo (abaixo de 10 a 12ml/s). Na hipocontratilidade, a press„o vesical estaria baixa, bem
como o fluxo urin‚rio. O tratamento da hipocontratilidade € o cateterismo intermitente limpo, geralmente, a cada 4 – 6
horas, enquanto que o tratamento da obstruƒ„o consiste na identificaƒ„o da causa de base para correƒ„o.
AVALIAÇÃO NORMAL
O estudo urodin‰mico estuda uma s€rie de variedades, que incluem: press„o vesical, press„o abdominal,
press„o detrusora e fluxo urin‚rio.
A imagem ao lado demonstra a
avaliaƒ„o urodin‰mica normal. Desta forma,
temos:
 O traƒado vermelho (1) denota a
press„o vesical;
 O traƒado azul (2) corresponde ao
volume de soro fisiol…gico infundido na
bexiga;
 O traƒado verde (3) demonstra a
press„o intraabdominal, mensurada
atrav€s de um eletrodo instalado no reto
do paciente;
 O traƒado lil‚s (4) indica a press„o do
m•sculo detrusor (que revela a press„o
vesical real, pois € resultado da
diferenƒa entre a press„o vesical e a
press„o intra-abdominal);
 Os gr‚ficos demonstrados no campo de
baixo (5) fazem refer‡ncia ao fluxo
miccional.
Analisando o traƒado azul (gr‚fico 2), observamos que o volume de soro fisiol…gico infundido atrav€s do cateter
dentro da bexiga sobe de maneira constante, at€ atingir o valor de 400 mL, que € a capacidade vesical m‚xima deste
paciente. Note que, durante esta fase de enchimento, o paciente n„o apresentou nenhuma contraƒ„o n„o-inibida, o que
pode ser facilmente evidenciado atrav€s da an‚lise da linha de press„o detrusora (gr‚fico 4), que n„o sofreu acr€scimos
mesmo com a infus„o de l†quidos (refletindo a press„o vesical, que tamb€m n„o se alterou).
Ao atingir a capacidade m‚xima da bexiga do paciente, houve uma distens„o dos mecanorreceptores vesicais, o
que deflagrou o desejo miccional, com consequente aumento abrupto da press„o do detrusor (gr‚fico 4) e da bexiga
(gr‚fico 1), atingindo 32 cm de H2O, aproximadamente. Tal press„o, por ser menos do que 40cm de H2O, caracteriza
uma press„o n„o-lesiva ou ameaƒadora para o trato urin‚rio superior (se fosse um paciente obstru†do por hiperplasia
prost‚tica benigna, por exemplo, poder†amos observar um pequeno fluxo urin‚rio, mas com altas pressês,
ultrapassando os valores de 40cm de H2O).
309
O traƒado gr‚fico nos revela tamb€m uma bexiga com boa complac‡ncia (ΔV/ΔP) pois, mesmo com a infus„o de
soro (isto €: aumento de ΔV), n„o houve acr€scimos ’ press„o intra-vesical (isto €: ΔP constante).
DÉFICIT DE COMPLACÊNCIA ISOLADO

O estudo urodin‰mico ao lado
demonstra uma avaliaƒ„o urodin‰mica de
paciente pedi‚trico. Notamos, primeiramente,
que foi infundindo um volume inferior ao do
adulto, cerca de 220 mL de soro fisiol…gico.
Neste estudo, podemos concluir que h‚
uma falência de armazenamento por déficit de
complacência, pois, na medida em que foi
infundido soro dentro da bexiga do paciente, a
press„o vesical aumentou de forma proporcional
(o que n„o ocorreria em casos de normalidade,
como vimos no exemplo anterior).
Desta forma, podemos afirmar que a
bexiga do paciente possui uma complac‡ncia
bastante limitada, de forma que a press„o
vesical aumenta mesmo com variaƒês
pequenas de volume. Desta forma, o m†nimo de
volume armazenado na bexiga pode estimular
mecanorreceptores vesicais e promover o
escape urin‚rio.
BEXIGA ARREFLEXA
O estudo urodin‰mico ao lado, por sua
vez, demonstra um caso de arreflexia do
detrusor (que pode ocorrer inerente a v‚rias
patologias, dentre as quais, agenesia ou les„o
sacral).
Note o traƒado de cor azul, referente ao
volume de l†quido infundido na bexiga, e
perceba que, mesmo atingindo a capacidade
cistom€trica m‚xima (aproximadamente 450 –
500 mL), n„o h‚ nenhuma resposta do
m•sculo detrusor (o traƒado lil‚s continua
invari‚vel).
Para estes casos, o tratamento
consiste em cateterismo intermitente limpo ad
eternum. Nunca devemos indicar o cateterismo
de demora nesses pacientes, por conta das
complicaƒês usuais na vig‡ncia desta terapia.
BEXIGA ESPÁSTICA SEM DISSINERGISMO

O estudo urodin‰mico ao lado mostra
que, durante a fase de enchimento, ocorre
v‚rias contraƒês do m•sculo detrusor (que €
representada pelo acrescimento no traƒado de
cor lil‚s), associadas ’ perda de volume
urin‚rio (representada pela curva de fluxo
urin‚rio, no campo inferior do exame).
As contraƒês ultrapassam 50cm de
H2O, o que aumenta os riscos de les„o do
trato urin‚rio superior por refluxo vesico-
ureteral e hidronefrose.
O primeiro tratamento nesta situaƒ„o €
a utilizaƒ„o de Oxibutinina, um f‚rmaco de
aƒ„o anti-colin€rgica, no intuito de inibir a aƒ„o
do sistema nervoso parassimp‚tico sobre a
contratilidade do detrusor.
310
BEXIGA ESPÁSTICA COM DÉFICIT DE COMPLACÊNCIA

O estudo urodinâmico ao lado mostra déficit
de complacência associada à hiperatividade do
músculo detrusor, o que pode ser facilmente
identificado através da observação do aumento da
pressão vesical proporcional ao aumento do volume
infundido (definindo déficit de complacência) e vários
picos pressóricos medidos no detrusor na forma de
contrações não inibidas (definindo a hiperatividade do
músculo detrusor). Não é possível afirmar se há
dissinergismo, uma vez que não foi avaliada a ação
do esfíncter vesical.
A curva de fluxo urinário nos mostra que o
paciente, provavelmente, apresentou perda urinária
(em gotas) durante o exame, por conta das
contrações detrusoras não-inibidas.
BEXIGA ESPÁSTICA COM DISSINERGISMO

ASSOCIADO
O estudo urodinâmico ao lado mostra a
presença de contrações durante a fase de
enchimento (com amplitudes menores do que as do
exemplo anterior) e presença de dissinergismo,
pois, como se pode observar, ao alcançar a sua
capacidade máxima, a bexiga se contraiu e o
paciente apresentou fluxo urinário; entretanto,
mesmo quando o fluxo urinário cessou as pressões
vesical e detrusora subiram exageradamente
(setas), sugerindo uma contração esfincteriana
concomitante, caracterizando o dissinergismo
vésico-esfincteriano.
Esta, talvez, seja a pior consequência de um
quadro de bexiga neurogênica devido aos riscos de
promover complicações relacionadas com o trato
urinário superior.
SÍNDROME DA OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL

A síndrome da obstrução infravesical demonstra, na avaliação urodinâmica, uma pressão vesical muito
aumentada (além de 100 cmH2O), porém, com um fluxo urinário baixo.
311
Ex:
312
DIABETES MELITUS
Pacientes diabéticos podem evoluir para a cistopatia diabética, cujo evento fisiopatológico primário é a
neuropatia diabética. Nesta ocasião, a bexiga deixa de se contrair, tornando-se hipocontrátil. Este dado é importante,
pois, nada impede que o paciente idoso apresente hipocontratilidade de bexiga por neuropatia diabética e, aliado, uma
HPB. Nestas situações, a cirurgia passa a ser um artifício que aumenta a morbidade do paciente, não melhorando os
sintomas iniciais.
O estudo urodinâmico permite fazer o diagnóstico diferencial de hipocontratilidade e obstrução infravesical. Deve
ser sempre indicada em pacientes diabéticos com HPB que, possivelmente, vão ser submetidos à cirurgia.
313
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
CÂNCER DE PRÓSTATA
(Professor Márnio Costa)
De acordo com dados do INCA, o câncer de próstata é o tumor

(não cutâneo) mais prevalente em homens no Brasil e no mundo, sendo
o adenocarcinoma de próstata o seu principal representante. O câncer
de próstata, de um modo geral, representa cerca de 10% do total de
casos de câncer, sendo a quarta causa de morte por neoplasias no
Brasil.
O câncer de próstata configura, portanto, um problema de saúde
pública, que justifica, inclusive, a preocupação em rastreamento e
detecção precoce desta neoplasia através de políticas de saúde
instituídas pelo Ministério da Saúde, além da maior precisão dos dados.
Em resumo, o câncer de próstata se desenvolve mais
frequentemente em homens acima dos 50 anos de idade. Ocorre
quando as células da próstata sofrem mutações e começam a se
multiplicar sem controle. Estas células podem se espalhar (metástase) a
partir da próstata em direção a outras partes do corpo, especialmente
ossos e linfonodos. O câncer de próstata pode causar dor, dificuldade
em urinar, disfunção erétil e outros sintomas. O câncer de próstata é
mais frequentemente descoberto através de exame físico ou por
monitoração dos exames de sangue, como a dosagem do "PSA" (sigla
em inglês para antígeno prostático específico). Outros exames podem
confirmar seu diagnóstico.
O câncer de próstata pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia, protonterapia
ou alguma combinação destes. A idade e saúde do homem, assim como a extensão da dispersão das células, aparência
sob análise microscópica e resposta do câncer ao tratamento inicial são importantes em determinar o desfecho da
doença.
IMPORTŠNCIA E PIDEMIOL‚GICA
No Brasil, segundo o INCA, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do
câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em
homens, representando cerca de 10% do total de cânceres. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos
países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento. Em 2010, o INCA estimou a incidência de
52.350 casos novos no Brasil.
A incidência deste câncer varia com a idade. Estudos mostraram que, praticamente, mais de 80% da população
idosa (após 80 anos de idade) terão, em uma eventual necropsia, algum tipo de foco de tumor prostático.
314
Sabe-se também que a incidência varia sob o ponto de vista geográfico, de modo que países como o Canadá, os
EUA e países escandinavos (como a Suécia, por exemplo) apresentam uma incidência aumentada desta neoplasia;
enquanto que países do extremo oriente (Japão, Índia e China) apresentam uma incidência substancialmente menor.
Provavelmente, o estilo de vida e diversos outros fatores de risco (como o consumo de determinados alimentos,
principalmente) sejam determinantes nesta diferenciação geográfica.
Em alguns países onde existe uma segregação racial mais importante, de modo que a raça negra apresenta um
caráter mais puro (e não miscigenado, como no Brasil), a neoplasia se mostra mais incidente neste grupo étnico (o que,
justamente, não é observado no Brasil).
De fato, nos últimos anos, tem-se identificado um aumento das taxas de incidência do câncer de próstata que, de
certo modo, é bem significativo. Entretanto, não foi o comportamento biológico do tumor que mudou; mas sim, outros
fatores contribuíram para este perfil epidemiológico:
 Introdução do PSA como ferramenta diagnóstica importante a partir dos anos 80, o que levou a uma realidade de
identificação mais precoce da doença;
 Aumento da expectativa de vida;
 Melhoria dos sistemas de informação (taxas de mortalidade, taxas de internação, etc.), assim como a integração
dos bancos de dados e das pesquisas
 Mais lançamentos de políticas de saúde.
Sabe-se que o câncer de próstata apresenta, como história natural, um prognostico relativamente bom, quando
comparado a tumores de outros órgãos, mas isso quando ele é diagnosticado precocemente e tratado oportunamente. A
necessidade de um diagnóstico precoce para a obtenção de resultados satisfatórios e um índice de cura razoável exige
tais políticas de rastreamento desta neoplasia.
Por outro lado, os mesmos estudos de necropsias referidos anteriormente mostram que, em cadáveres com
mais de 50 anos, 30% deles apresentam câncer de próstata e, provavelmente, estes cânceres não foram diagnosticados
em vida. Isso nos remete ao fato de que muitos destes tumores são indolentes. Daí, se pergunta: até que ponto os
pacientes são diagnosticados e tratados de forma desnecessárias? Até porque, consequentemente, a partir do momento
em que instituímos um tratamento, expomos o paciente aos riscos desta conduta: seria prudente submeter um paciente
com câncer de próstata em fase inicial a uma prostatectomia, sabendo que 90% deles podem cursar com disfunção erétil
e que boa parte desses tumores são indolentes?
Além do fato de que pacientes poderiam ser tratados desnecessariamente e expostos a complicações inerentes
a esta conduta, existem ainda os elevados custos sócio-econômicos envolvidos com esta temática.
Existem, portanto, muitas controvérsias e estudos voltados a este tema, além de se questionar o real valor do
PSA e da realização de biópsias.
FATORES DE RISCO
Como a maioria dos tumores, de uma maneira geral, não existe um fator determinante para promover o câncer
de próstata. O que se sabe, é que existe uma associação de fatores para a gênese deste câncer. Dentre os principais,
temos:
 Fator genético: sabe-se que, durante a multiplicação celular, é comum a ocorrência de deleções efêmeras que,
constantemente são corrigidos por mecanismos anti-oncogênicos. Entretanto, por fatores ainda não conhecidos,
acontece a perda destes mecanismos, promovendo a liberação dos proto-oncogenes. O principal proto-
oncogene associado ao câncer de próstata é o HPC1 (hereditary prostate cancer 1), localizado no braço longo
do cromossomo 1.
 Papel da testosterona: é sabido hoje que a testosterona, por si só, não desencadeia o câncer de próstata; mas
uma vez estabelecido o câncer, este hormônio acelera o crescimento e desenvolvimento do tumor. Tanto é que,
uma das alternativas terapêuticas consiste no bloqueio da ação do hormônio.
 História familiar: a relação familiar de câncer de próstata é relevante, sendo importante, durante a anamnese,
investigar a eventual presença de relato desta neoplasia na família; bem como é importante tal investigação em
pacientes que já tenham câncer diagnosticado no sentido de prevenção ou screening para os outros membros
da família.
 Risco 2x maior se houver 1 parente de 1º grau com câncer de próstata
 Risco 5x maior se houver 2 parentes de 1º grau com câncer de próstata
 Risco 10x maior se houver 3 parente de 1º grau com câncer de próstata
 Dieta: o padrão alimentar pode estar associado ao câncer, estando o aumento da incidência relacionado com
determinados tipos de alimentos, tais como: gordura animal, carne vermelha, cálcio, etc. Outros, apresentam
função protetora: vegetais, selênio, vitaminas D e E, licopneo (substância presente na tomate) e ômega 3. Todos
estes fatores alimentares talvez possam explicar a atual distribuição geográfica do câncer de próstata (muito
embora não esteja diretamente relacionado: estudos mostraram que orientais que moraram a vida toda nos
EUA, se submetendo aos seus hábitos alimentares, não apresentaram uma incidência igual ou maior, quando
comparada a dos nativos americanos).
315
 Obesidade: estudos recentes mostram que pacientes com obesidade m…rbida apresentam uma chance
aumentada de c‰ncer de pr…stata e com pior progn…stico.
 Raça/etnia: de uma forma geral, a doenƒa € 1,6x mais comum em homens negros. Em populaƒês mais
miscigenadas, a populaƒ„o negra e a caucasiana tem incid‡ncias equivalentes.
1
OBS : Estudos recentes mostraram que o uso da Finasterida pode reduzir as taxas de c‰ncer de pr…stata se utilizada
com tais fins. Contudo, houve um aumento da incid‡ncia de c‰ncer de alto grau naqueles pacientes que j‚
apresentavam a neoplasia, quando em comparaƒ„o com placebo.
PATOLOGIA DO C ŠNCER DE PR‚STATA

Quanto a patologia referente ao c‰ncer de pr…stata, h‚ de se fazer consideraƒês no que diz respeito aos seus
tipos histol…gicos, localizaƒ„o mais prevalente, grau do tumor e estadiamento.
TIPOS HISTOLÓGICOS
O adenocarcinoma corresponde a 95% dos tumores da pr…stata, representando, portanto, o principal tumor
desta gl‰ndula. Quanto ao restante desta porcentagem (5%), podemos citar outros tumores: sarcomas, carcinoma
epiderm…ide, carcinoma de c€lulas transicionais, etc., al€m de tumores neuroend…crinos, tumores de pequenas c€lulas,
etc.
Independente deste restante, o que interessa ao nosso estudo neste Cap†tulo €, de fato, a maior fatia desta
incid‡ncia: o adenocarcinoma.
LOCALIZAÇÃO
Quanto ’ localizaƒ„o, podemos dividir a pr…stata em,
pelo menos, tr‡s zonas. Todas estas zonas podem ser
acometidas por tumor, muito embora, a preval‡ncia € dividida de
forma desigual:
 Zona perif€rica: € sede de tumores em 75 – 80% das
vezes, o que facilita a sua detecƒ„o atrav€s do exame
do toque retal.
 Zona transicional: € sede de tumores em 20-25% dos
casos.
 Zona central: € sede de tumores em menos de 5% dos
casos.
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO PATOLÓGICA

Quanto ao aspecto das c€lulas tumorais e o seu grau de diferenciaƒ„o histol…gica, podemos fazer uso de um
sistema de graduaƒ„o que se baseia no Escore de Gleason. Tal classificaƒ„o se apresenta como um fator importante
no que diz respeito ’ decis„o terap‡utica e avaliaƒ„o progn…stica, predizendo a forma de evoluƒ„o que o paciente
tomar‚ ap…s o tratamento.
O escore de Gleason consiste em uma avaliaƒ„o histol…gica, estabelecida por um patologista, na qual se avalia
as duas ‚reas mais frequentes de c‰ncer de pr…stata. Esta graduaƒ„o se faz importante porque o tumor de pr…stata se
comporta de maneira heterog‡nea, de modo que, em uma mesma gl‰ndula, o tumor pode se apresentar com ‚reas
diferentes, do ponto de vista de diferenciaƒ„o histol…gica.
316
O tumor pode, por exemplo, apresentar um foco de doenƒa completamente indiferenciada (pior progn…stico) e,
em outro ponto, um foco bem diferenciado (bom progn…stico). Atrav€s do escore de Gleason, podemos analisar, durante
o estudo patol…gico, duas ‚reas com maior representaƒ„o tumoral, estabelecer um grau de diferenciaƒ„o e, a partir da†,
criar um dado objetivo. Veremos mais adiante a aplicaƒ„o e a t€cnica do escore de Gleason.
ESTADIAMENTO
O estadiamento, antes de mais nada, fornece dados de car‚ter mais objetivo para a doenƒa, nos possibilitando
identificar a extens„o anatŠmica da doenƒa, agrupar pacientes de forma mais objetiva e sistematizar a conduta
terap‡utica, al€m de comparar resultados terap‡uticos e atribuir progn…sticos mais precisos.
Antigamente, utilizava-se o estadiamento de Whitmore-Jewett para o c‰ncer de pr…stata. Atualmente, assim
como para a maioria dos tumores, faz-se uso da Classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer.
HIST‚RIA N ATURAL DO C ŠNCER DE PR‚STATA

Apesar de todos os estudos realizados sobre o tema, a hist…ria natural do c‰ncer de pr…stata €, de certa forma,
desconhecida e, em boa parte dos casos, sua evoluƒ„o € imprevis†vel. Nota-se, desta forma, que todo o curso evolutivo
da doenƒa € incerto ou impreciso: desde a sua etiologia, at€ no que diz respeito ao seu seguimento e tratamento.
Por outro lado, sabe-se que o tempo de duplicaƒ„o do c‰ncer de pr…stata € lento (2 a 4 anos, contra os valores
de 1 a 3 meses de duplicaƒ„o do c‰ncer de bexiga, por exemplo), com comportamento indolente em boa parte dos
casos. Deste dado, surgem mais questionamentos: ser‚ que vale mesmo a pena tratar (de forma curativa) pacientes
portadores de c‰ncer de pr…stata com mais de 80 anos de idade, cuja expectativa de vida nem seja t„o alta, perante as
estat†sticas demogr‚ficas brasileiras referentes ’ idade? Para essa pergunta, existe resposta: N„o! Salvo em casos em
que o paciente apresenta uma sintomatologia importante (s†ndrome de obstruƒ„o infra-vesical, por exemplo).
A progressão tumoral local (isto €: invas„o extra-capsular prost‚tica ou de estruturas adjacentes) € de 40 a
80%, apenas em 6 anos de evoluƒ„o, respaldando, mais ainda, esta quest„o de crescimento tumoral lento. Al€m disso,
apenas 6 a 16% dos pacientes v„o a …bito em decorr‡ncia da doenƒa.
2
OBS : Diante destes dados, percebe-se que, mesmo tendo uma hist…ria natural incerta, o tumor de pr…stata tem bom
progn…stico e € pouco agressivo, com crescimento lento, quando comparado a outros tumores. Por outro lado, seu
comportamento € extremamente heterog‡neo, podendo cursar com uma evoluƒ„o imprevis†vel. Partindo-se do
pressuposto que € imposs†vel identificar qual paciente que ir‚ apresentar uma doenƒa mais imprevis†vel, faz-se
necess‚rio tratar estes indiv†duos, tomando como base as informaƒês dispon†veis.
O principal s†tio de metástase do c‰ncer de

pr…stata € …sseo, existindo uma maior prefer‡ncia por
ossos longos e ossos do esqueleto axial, de um modo
geral. As met‚stases linfonodais s„o mais frequentes,
primeiramente, para a cadeia obturat…ria e, posteriormente,
para os linfonodos il†acos. Met‚stase a dist‰ncia para
v†sceras ocas (pulm„o, f†gado, c€rebro, etc.) €, de certa
forma, rara, embora tamb€m sejam relatadas – quando
acontecem, sempre devemos considerar tumores de maior
agressividade (ou seja, indiferenciados) ou, eventualmente,
tumores de outro tipo histol…gico (que n„o seja o
adenocarcinoma).
Para avaliação de prognóstico do paciente,
devemos lanƒar m„o de par‰metros como:
 Estadio (TNM) inicial
 Grau histol…gico (escore de Gleason): pacientes
com escore mais pr…ximos de 2 apresentam um
melhor progn…stico; os que apresentam escore
pr…ximo a 10, possuem uma doenƒa mais grave.
 Valores de ant†geno prost‚tico espec†fico (PSA):
pacientes com PSA mais elevado no momento do
diagn…stico apresentam tend‡ncia de evoluƒ„o
mais desfavor‚vel.
 Volume da neoplasia (percentual de fragmentos de
pr…stata comprometidos)
317
QUADRO CL‡NICO
Quanto a apresentaƒ„o cl†nica do paciente portador de c‰ncer de pr…stata, podemos estabelecer os seguintes
levantamentos:
 Assintom‚tico: a maior parte dos pacientes com c‰ncer de pr…stata n„o apresentam sintomas. Estudos mostram
que 64% dos tumores s„o bem localizados, fazendo com que o paciente n„o se apresente com um quadro
cl†nico espec†fico no momento do diagn…stico. Isso porque os sintomas comeƒam a se manifestar quando se tem
doenƒa regional (doenƒa localmente avanƒada, que corresponde a 13% dos casos), com acometimento de
estruturas adjacentes ’ pr…stata. Apenas 20% dos pacientes apresentam acometimento metast‚tico, podendo
apresentar sintomas referentes ’ met‚stase. Em termos gerais, praticamente 2/3 dos pacientes n„o apresentam
3
sintomas ao diagn…stico (ver OBS ).
 Obstruƒ„o infra-vesical, com aparecimento mais s•bito do que em hiperplasia prost‚tica benigna (HPB).
 Hemat•ria macrosc…pica (muito embora, devemos considerar hemat•ria macrosc…pica indolor em pacientes com
mais de 65 anos um sinal mais sugestivo de c‰ncer de bexiga, at€ que se prove o contr‚rio; entretanto, n„o
devemos relevar o quadro e n„o pesquisar pelo c‰ncer de pr…stata).
 Dor …ssea (acometimento do esqueleto como principal s†tio de met‚stase a dist‰ncia), uremia e anemia (sinais
de insufici‡ncia renal aguda, decorrente de obstruƒ„o vesical por invas„o tumoral do tr†gono vesical e ureteres,
com consequente uretero-hidronefrose bilateral e acometimento renal; o pr…prio efeito de massa da pr…stata e a
presenƒa de linfonodos aumentados pode promover um quadro obstrutivo), perda de peso (s†ndrome
consuptiva), linfedema de membros inferiores, trombose venosa profunda, etc.
OBS3: O fato de a maioria dos pacientes com c‰ncer de pr…stata n„o apresentar sintomas ao diagn…stico pode ser um fator bom com
relaƒ„o a este tumor. Por outro lado, € uma situaƒ„o preocupante quando partimos do pressuposto que a maior motivaƒ„o que faz
com que o homem procure uma consulta m€dica € a presenƒa de uma doenƒa sintom‚tica (dor, febre, sangramento, etc.), o que pode
favorecer diagn…sticos tardios. Por isso, em virtude desta aus‡ncia de sintomas, se preconiza a detecƒ„o precoce do c‰ncer atrav€s
do rastreamento, criando pol†ticas de sa•de que incentivem a visita ao urologista de forma regular e precoce.
DIAGN‚STICO
O diagn…stico do tumor prim‚rio de pr…stata se baseia na associaƒ„o de alguns par‰metros semiol…gicos e laboratoriais, n„o
dispensando uma eventual apresentaƒ„o cl†nica sugestiva. Desta forma temos:
 Avaliaƒ„o cl†nica
 Toque digital da pr…stata (sensibilidade 40 – 80%): sugere o diagn…stico na presenƒa de n…dulo endurecido e/ou com
superf†cie irregular.
 PSA (sensibilidade 70 – 90%): teste •nico com maior valor preditivo positivo para diagn…stico do c‰ncer de pr…stata, servindo
como fator preditor de progn…stico e monitorizaƒ„o do c‰ncer de pr…stata.
 Ultrassom trans-retal (USTR): s… apresenta duas indicaƒês, praticamente: avaliaƒ„o das ves†culas seminais e como guia
para orientaƒ„o de bi…psia prost‚tica. O uso do Doppler aumenta a efic‚cia do USTR.
Embora o toque retal n„o tenha uma acur‚cia t„o boa quanto os demais exames, sua efic‚cia torna-se substancialmente
mais elevada quando associado ao PSA, podendo alcanƒar valores de 95% de sensibilidade.
Al€m disso, estudos mostraram que o USTR tem uma acur‚cia semelhante quando comparado ao toque retal, mas n„o
superior. Desta forma, n„o faz sentido lanƒar m„o do uso da USTR (que configura um exame invasivo e, relativamente, custoso) para
realizar uma triagem populacional, por exemplo. Conclui-se que o USTR n„o substitui o exame de toque retal.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)

O PSA (prostate-specific antigen ou ant†geno prost‚tico espec†fico) revolucionou a hist…ria diagn…stica do c‰ncer
de pr…stata depois de sua descoberta como marcador desta neoplasia a partir da d€cada de 80, substituindo outros
marcadores at€ ent„o utilizados (como a fosfatase ‚cida). Associado a isso, o aprimoramento do conhecimento referente
’ anatomia p€lvica e prost‚tica (no que diz respeito ’ prostatectomia radical) configurou um grande avanƒo nas
pesquisas, no diagn…stico e no tratamento dos pacientes com c‰ncer de pr…stata.
O PSA € uma glicoprote†na produzida pela pr…stata (sendo ela …rg„o-espec†fico) respons‚vel pela liquefaƒ„o do
co‚gulo seminal, favorecendo a fertilizaƒ„o do …vulo pelo espermatoz…ide na vig‡ncia de uma eventual c…pula seguida
de fecundaƒ„o.
Ele € composto por duas formas, basicamente: o PSA complexado (80%), isto €, ligado a outras subst‰ncias
para circular no sangue; e o PSA livre (20%). A soma destes dois componentes nos fornece o valor de PSA total (valor
normal: at€ 4,0ng/ml).
O PSA tem uma em meia-vida de 2 a 3 dias, tendo esta informaƒ„o aplicaƒês pr‚ticas importantes, no que diz
respeito ao seguimento laboratorial de pacientes submetidos a prostatectomias: uma vez que, a cada 2 a 3 dias, os
valores de PSA caem apenas 50% com relaƒ„o ’ dosagem anterior, faz com que o paciente, mesmo depois de uma
prostatectomia, ainda apresente valores detect‚veis importantes de PSA, a depender de quando for realizada a
dosagem do mesmo. Portanto, tem-se que esperar um certo tempo para a realizaƒ„o de novas dosagens de
seguimento, tempo este relativo ao PSA inicial (considera-se 1 m‡s ap…s a cirurgia como um per†odo razo‚vel para
realizar o controle).
318
Considerações sobre os valores de PSA.

Quando se fala que o PSA € um marcador …rg„o-espec†fico, n„o podemos afirmar que ele € espec†fico para o
c‰ncer de pr…stata, uma vez que outros fatores podem alterar seus valores, como HPB, prostatites, manipulaƒ„o uretral,
retenƒ„o urin‚ria, ressecção transuretral (RTU), sondagens, toque prost‚tico, etc. Al€m disso, existem fontes n„o-
prost‚ticas de PSA, como o fluido mam‚rio, gl‰ndulas peri-uretrais e salivares, al€m de outros tipos de c‰ncer. O pr…prio
toque retal e a ejaculaƒ„o podem elevar, discretamente, o PSA (tanto € que, para a realizaƒ„o da dosagem de PSA, os
laborat…rios solicitam que se respeite um intervalo sem atividade sexual por pelo menos 3 dias em virtude de uma
eventual interfer‡ncia nos resultados obtidos); contudo, tais variaƒês n„o interferem na decis„o cl†nica.
Fatores que elevam o PSA Fatores que reduzem o PSA

 C‰ncer de pr…stata  Uso de Finasterina por, pelo menos 6 meses
5
 HPB (ver OBS )  Antibi…ticos
 Bi…psia/cirurgia  Cirurgia pr€via (ex: RTU, prostatectomia)
 Prostatite/abscesso/infecƒ„o urin‚ria
 Outros fatores menos importantes: volume da OBS: Alguns autores defendem, inclusive, a realizaƒ„o de
gl‰ndula; idade; uso de bicicleta; atividade sexual; bi…psia para pacientes que, mesmo depois de submetidos a
toque retal (n„o significativo) prostatectomia transvesical para HPB, apresentam PSA>1ng/ml.
4
OBS : A Finasterida, um medicamento anti-androg‡nico inibidor da 5-alfa-redutase, reduz os valores da PSA em cerca
de 50% ap…s 6 meses de uso. Tanto € que, para pacientes que fazem uso de Finasterida, preconiza-se que corrigir o
valor laboratorial do seu PSA medido, multiplicando-se por 2 o valor encontrado de PSA para, s… ent„o, estabelecer
as respectivas conclusês cl†nicas.
5
OBS : Estudos mostram que 1g de tecido prost‚tico com HPB aumenta 0,03ng/ml de PSA, enquanto que 1g de tecido
prost‚tico neopl‚sico eleva 0,3ng/ml, ou seja: a produƒ„o cancer†gena de PSA € da ordem de 10 vezes maior quando
comparada ’ produƒ„o do tecido hiperplasiado.
O ponto de corte para indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica € 4ng/ml. Contudo, estima-se que 25% dos c‰nceres
apresentam PSA abaixo de 4ng/ml; al€m disso, muitos pacientes s„o submetidos a bi…spias prost‚ticas desnecess‚rias.
Foi verificado tamb€m que em pacientes com PSA entre 4 e 10ng/ml, o c‰ncer de pr…stata foi detectado em apenas
30% dos casos, e, para PSA acima de 10ng/ml, a taxa de c‰ncer foi de 50%. Conclui-se que a avaliaƒ„o isolada do
PSA tem pouca utilidade e, portanto, deve ser combinada com o toque prost‚tico.
Utilidades do PSA.
O PSA pode ser mensurado no intuito de fornecer dados referentes ao:
 Diagn…stico
 Estadiamento: pacientes com PSA menor que 20ng/ml n„o necessitam de realizaƒ„o de cintilografia …ssea, por
exemplo.
 Seguimento: o PSA talvez seja o •nico m€todo dispon†vel para avaliar o paciente p…s-prostatectomia e p…s-
radioterapia, sendo realizado, normalmente, ap…s 1 m‡s de cirurgia (PSA de controle) e, durante o primeiro ano,
de 3 em 3 meses (para avaliaƒ„o trimestral).
Estratégias usadas para aumento da acurácia do PSA.

As seguintes estrat€gias podem ser utilizadas para incrementar a acur‚cia da dosagem do PSA no intuito de
selecionar melhor os candidatos ’ realizaƒ„o de bi…psia com o objetivo de reduzir as bi…psias desnecess‚rias e, de certa
forma, n„o deixar de biopsiar os pacientes que, de fato, apresentam c‰ncer.
 Velocidade: aumento do PSA > 0,75ng/ml/ano (em 3 amostras consecutivas) ao longo de, pelo menos, 18
meses consiste em uma indicaƒ„o formal para a realizaƒ„o de bi…psia.
 Densidade: a densidade do PSA consiste na divis„o do valor do PSA pelo volume prost‚tico (este pode ser
mensurado atrav€s do toque retal ou do US trans-retal, apesar de serem procedimentos examinador-
dependente). O ponto de corte € de 0,15, de modo que, para valores acima disso, tem-se indicaƒ„o de bi…psia.
 PSA ajustado a idade:

Idade (anos) PSA sérico (ng/ml)
40 – 49 2,5
50 - 59 3,5
60 - 69 4,5
70 - 79 6,5
319
 Determinação da fração livre/total: o emprego do da relaƒ„o PSAlivre/PSA total deve ser restrito para os casos
em que o PSA total se encontra na “faixa cinzenta” (compreendida de 4,1 a 10ng/ml). O uso desta relaƒ„o n„o
tem valor para valores de PSA total fora deste intervalo. Quanto ’ relaƒ„o, temos:
 Relaƒ„o < 10%: sugere c‰ncer de pr…stata.
 Relaƒ„o > 25%: afasta c‰ncer de pr…stata.
Todavia, recomendaƒês de consensos atuais sobre o c‰ncer de pr…stata diminuem a real import‰ncia do
c‚lculo desta relaƒ„o, de modo que, segundo tais estudos, sempre devemos biopsiar pr…statas de pacientes com
PSA > 4,0ng/ml, independente do valor desta relaƒ„o. Hoje em dia, praticamente n„o € mais utilizada, a n„o ser
em casos espec†ficos.
 Redução do ponto de corte: alguns trabalhos americanos reduzem o ponto de corte de PSA para indicaƒ„o de
bi…psia para 2,5ng/ml em pacientes mais jovens. Nestes trabalhos, observa-se um maior n•mero de casos
diagnosticados, principalmente para carcinomas localizados. Por outro lado, aumenta-se o n•mero de bi…psias
desnecess‚rias. Portanto, quanto a esta indicaƒ„o, deve-se pesar o custo-benef†cio para cada caso.
 Avaliação dos subtipos do PSA: para melhorar a acur‚cia do PSA, podemos lanƒar m„o da an‚lise das
formas moleculares do PSA, tais como:
o PSA complexado (80%): uma parte est‚ ligada a alfa 1-antiquimiotripsina (aumentada em c‰ncer) e outra, a alfa 2-
macroglobulina.
o PSA livre (20%): € subdividida em duas fraƒês: B-PSA (aumentada em pacientes com HPB) e pro-PSA
(aumentada em pacientes com c‰ncer de pr…stata).
o Calicre†na humana 2: sua express„o parece estar aumentada em pacientes com c‰ncer de pr…stata.
Todavia, a an‚lise destes marcadores, embora seja muito utilizada em protocolos experimentais, apresenta
pouco valor cl†nico e raramente s„o utilizados. Talvez no futuro, a dosagem destas formas seja mais utilizada.
6
OBS : Após a análise destes parâmetros utilizados para incrementar a acur‚cia da dosagem do PSA, nota-se que os
valores que caracterizam uma indicaƒ„o formal ’ bi…psia diferem de valores apresentados em cap†tulos anteriores. Este
cap†tulo, entretanto, traz apenas algumas consideraƒês gerais e mais atualizadas quanto ’ indicaƒ„o de bi…psia a partir
da an‚lise do PSA, o que varia muito na literatura pesquisada. Todavia, de uma forma geral, a depender do caso
avaliado, preconiza-se que a indicaƒ„o de bi…psia para pacientes com PSA > 4,0ng/ml ou para aqueles que apresentam
aumento do PSA > 0,75ng/ml/ano (em 3 amostras consecutivas) ao longo de, pelo menos, 18 meses consiste.
Recomendações da Sociedade Brasileira de Urologia.

A SBU aponta, de fato, o PSA como exame ideal para detecƒ„o de c‰ncer de pr…stata. Por esta raz„o,
recomenda a dosagem de PSA de acordo com os seguintes dados:
 A partir dos 50 anos de idade, dosar PSA anualmente (embora exista tend‡ncia para reduzir esta idade para 45)
 A partir de 40 anos, se houver hist…ria familiar positiva (com relaƒ„o a parentes de primeiro grau: pai, irm„o e
filhos), dosar PSA anualmente.
EXAME DO TOQUE DIGITAL DA PRÓSTATA

O exame da pr…stata € feito pelo toque retal. O toque retal € um exame de extrema import‰ncia para o
diagn…stico do c‰ncer de pr…stata, e depende muito da experi‡ncia do examinador.
O paciente € deitado na maca em uma
posiƒ„o em que o ‰nus seja acess†vel e relaxado (a
melhor posiƒ„o € a de litotomia, ou ginecol…gica). O
m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador
em uma soluƒ„o (com ou sem anest€sico) e,
solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo
defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa),
deve inserir o indicador na ampola retal passando
atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir
em direƒ„o ’ face anterior do reto. A consist‡ncia
normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica
(semelhante ’ cartilagem do naiz). Alteraƒês
relacionadas ’ consist‡ncia ou textura da gl‰ndula
deve ser relatada pelo examinador, e tem-se
indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica, tais como:
 Presenƒa de n…dulo endurecido
 Superf†cie irregular.
320
O exame de toque, quando associado ’ an‚lise do PSA, tem uma sensibilidade de, aproximadamente, 95 – 98%
e, portanto, o diagn…stico do c‰ncer de pr…stata (ou, pelo menos, a suspeita diagn…stica) baseia-se, praticamente, na
utilizaƒ„o destes dois par‰metros. Preconiza-se a sua realizaƒ„o anualmente ap…s 45 anos de idade.
BI‚PSIA DE P R‚STATA GUIADA POR USTR

O diagn…stico definitivo do c‰ncer de pr…stata € histo-patol…gico, sendo
estabelecido atrav€s da bi…psia prost‚tica (realizada por via trans-retal, embora possa
ser feita por via perineal e por via endosc…pica) que, de prefer‡ncia, deve ser guiada
por ultrassom trans-retal (USTR).
Coleta-se, no m†nimo, 12 fragmentos da gl‰ndula (diferentemente dos 6
fragmentos que antigamente se coletava). Jeffrey et al (2002) evidenciou aumento de
33% na detecƒ„o do c‰ncer lanƒando m„o da bi…psia com 12 fragmentos quando
comparada com sextante randomizado. A coleta dos 12 fragmentos segue um
diagrama padr„o pr€-estabelecido.
Ao ultrassom, o adenocarcinoma tem apar‡ncia hipo ou isoec…ica (isto €,
geralmente, se mostra mais escuro do que a ‚rea adjacente). šreas com estas
caracter†sticas tamb€m devem ser inclu†das na coleta de fragmentos. Apesar disso,
podemos apresentar 10 – 35% de resultado falso-negativo.
INDICAÇÕES PARA BIÓPSIA

Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia, as seguintes situaƒês
configuram indicaƒês formais para bi…psia.
 Toque retal alterado, independente do valor de PSA
 PSA > 4,0ng/ml
 PSA > 2,5mg/ml em homens jovens (com menos de 55 anos de idade)
 Aumento do PSA > 0,75ng/ml/ano (em 3 amostras consecutivas) ao longo de,
pelo menos, 18 meses consiste em uma indicaƒ„o formal para a realizaƒ„o de
bi…psia.
 Densidade do PSA > 0,15.
Note que a relaƒ„o PSAlivre/PSAtotal n„o € utilizada nesta nova recomendaƒ„o porque s… devemos optar pelo uso
desta relaƒ„o para valores de PSA entre 4,0 – 10,0ng/ml. Entretanto, segundo estas novas recomendaƒês da SBU,
para qualquer PSA acima de 4,0ng/ml, j‚ se tem indicaƒ„o para bi…psia, sem ser necess‚rio lanƒar m„o da relaƒ„o.
RE-BIÓPSIAS
A realizaƒ„o de uma nova bi…psia (re-bi…psia) deve ser indicada para pacientes que se encaixem nos crit€rios
citados logo abaixo. A t€cnica da re-bi…psia pode seguir a mesma coleta dos 12 fragmentos, embora alguns autores
indiquem a extens„o da coleta, no intuito de evitar os 30% de resultados falso-negativos.
 PSA persistentemente elevado ou com manutenƒ„o da velocidade de crescimento anual > 0,75ng/ml.
 Neoplasia intra-epitelial (PIN) de alto grau.
 Presenƒa de proliferaƒ„o at†pica de pequenos ‚cinos (ASAP)
O grande questionamento que se faz atualmente € a necessidade de re-biopsiar um paciente que, mesmo ap…s
uma bi…psia negativa, ainda apresenta PSA elevado. Partindo-se do pressuposto que 15 a 30% dos tumores de pr…stata
s„o diagnosticados na re-bi…psia, € recomendada a realizaƒ„o de at€ 3 bi…psias.
Se mesmo ap…s a 3‘ bi…psia o paciente ainda apresenta PSA elevado, podemos optar pelo uso da relaƒ„o
PSAlivre/PSAtotal (se, obviamente, a faixa de PSA est‚ entre 4,0 – 10,0ng/ml).
As recomendaƒês atuais s„o que, para depois de 3 bi…psias negativas, faz-se uma ressecƒ„o transuretral
(RTU), com o intuito de identificar um eventual tumor localizado na zona de transiƒ„o (que € sede tumoral em 20-25%
dos casos). Tais recomendaƒês poderiam ser justificadas, portanto, para pacientes que n„o apresentam c‰ncer na
zona perif€rica, que € a regi„o acess†vel ’ bi…psia trans-retal; mas sim, na zona de transiƒ„o (sendo ela acess†vel a
RTU).
HISTOPATOLOGIA
Quanto ’ histopatologia, temos:
 Adenocarcinoma (95%)
 Carcinoma de c€lulas transicionais (5%)
 Carcinomas neuroend…crinos e sarcomas
321
GRADUA•‘O HISTOPATOL’GICA DO C“NCER DE PR’STATA (ESCORE DE GLEASON)

O sistema de graduaƒ„o do c‰ncer de pr…stata se d‚ pelo
sistema de Gleason, que se baseia na apar‡ncia da arquitetura
glandular. Este sistema avalia o padr„o ganglionar e a relaƒ„o entre as
gl‰ndulas e o estroma prost‚tico, classificando os tumores em cinco
graus (1 a 5), de acordo com a progress„o para a indiferenciaƒ„o.
Os c‰nceres de pr…stata exibem heterogeneidade no tecido, e
assim € atribu†da uma pontuaƒ„o de 1 a 5 a duas ‚reas histol…gicas da
pr…stata. Os pontos s„o somados para resultar em uma graduaƒ„o de
Gleason total entre 2 e 10 (soma dos 2 graus mais comuns, sendo a
primeira parcela da soma o padr„o mais frequente e mais agressivo).
Em decorr‡ncia da heterogeneicidade tumoral, o diagn…stico final €
dado pelo somat…rio dos graus do padr„o predominantemente no
tumor com aquele observado na segunda ‚rea mais representativa,
possibilitando somat…rios ou escores que variam entre 2 (1+1) e 10
(5+5). A pontuaƒ„o € usada como indicaƒ„o da probabilidade de
progress„o.
Portanto, ao final das contas, o escore de Gleason se baseia na diferenciaƒ„o tumoral, classificando o tumor em
bem diferenciado (2 – 4), moderadamente diferenciado (5 – 7) e pouco diferenciado ou indiferenciado (8 – 10).
Portanto, diz-se que quanto maior o escore de Gleason, pior o progn…stico.
Em caso de “empate” ao se comparar dois resultados, al€m da soma, devemos considerar o †ndice
individualizado como um fator relevante, isto €: o paciente que apresenta Gleason 6 (3+3) tem um melhor progn…stico
quando comparado a um paciente que apresenta Gleason 6 (5+1), partindo do pressuposto que, como referimos
anteriormente, a primeira parcela da soma € sempre o padr„o mais frequente encontrado naquela pr…stata e mais
agressivo.
ESTADIAMENTO
Como vimos anteriormente, o tratamento e o progn…stico do c‰ncer de pr…stata s„o totalmente dependentes de
um estadiamento preciso. Este estadiamento baseia-se na classificaƒ„o TNM da Uni„o Internacional Contra o C‰ncer,
sendo T relacionado com o tamanho e localizaƒ„o do tumor; N com o comprometimento linfonodal; e M quanto ’
presenƒa ou n„o de met‚stases.
Os exames necess‚rios para a realizaƒ„o de tal estadiamento s„o:
 Tomografia computadorizada: avalia o acometimento linfonodal il†aco e obturat…rio. Est‚ indicada para
valores de PSA>20,0ng/ml, Gleason>7 e tumores T3-T4.
 Cintilografia •ssea: para detectar met‚stase …ssea, sabendo que os ossos s„o sedes frequentes de
disseminaƒ„o tumoral. Est‚ indicada para valores de PSA>20,0ng/dl, Gleason>7, T3-T4 e sintomas de
comprometimento …sseo (dor …ssea, fraturas patol…gicas, etc.).
 RessonŽncia magnƒtica: n„o € usada de rotina. A espectroscopia usada em conjunto com bobina endorretal
auxilia na detecƒ„o de ‚reas suspeitas em pacientes com PSA elevado e bi…psias negativas.
Descritor T.
 T1 – tumor n‰o palp…vel e n‰o vis”vel ao exame de imagem.
 T1a: achado histol…gico incidental em menos de (≤) 5% do tecido ressecado.
 T1b: achado histol…gico incidental em mais de (>) 5% tecido ressecado.
 T1c: tumor identificado em bi…psia por agulha.
 T2 – tumor confinado • pr•stata.
 T2a: um lobo comprometido (≤ 50%)
 T2b: um lobo comprometido (> de 50%)
 T2c: tumor invade ambos os lobos da pr…stata.
 T3 – extens‰o atravƒs da c…psula (alƒm da c…psula).
 T3a: extens„o extra-capsular uni ou bilateral.
 T3b: extens„o para ves†culas seminais (uma ou as duas).
 T4 – tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes (que n„o ves†culas seminais), tais como: colo vesical, esf†ncter
externo, reto, m•sculos elevadores do ‰nus, parede p€lvica.
Descritor N.
 N1 – linfonodos regionais (il†acos internos, il†acos externos, obturadores, pr€-sacrais)
 N2 – 2 a 5 linfonodos acometidos
 N3 – mais de 5 linfonodos acometidos.
Descritor M.
 M1a – met‚stases para linfonodos n„o-regionais
 M1b – met‚stases para ossos
 M1c – met‚stases para outros s†tios (f†gado, pulm„o, c€rebro, etc.).
322
FATORES PROGN‚STICOS
Os seguintes fatores determinam o progn…stico do paciente:
 Estadio da doenƒa (favor‚vel quando ≤ T2)
 Escore de Gleason (favor‚vel quando ≤ 6)
 N†veis s€ricos de PSA (favor‚vel quando ≤ 10ng/ml)
 Volume tumoral (favor‚vel quando ≤ 4cc)
 Ploidia celular (favor‚vel quando for dipl…ide)
TRATAMENTO
Quanto ao tratamento do c‰ncer de pr…stata, poder†amos dividi-lo em tr‡s grandes campos de estudo: (1) o
tratamento para tumores localizados; (2) tratamento para tumores localmente avanƒados; (3) tratamento das met‚tases.
TRATAMENTO DO TUMOR LOCALIZADO

O tratamento para tumores localizados (at€ T2, basicamente) consiste na utilizaƒ„o de uma das seguintes
correntes:
 Prostatectomia radical (tratamento principal, com 85% de cura)
 Radioterapia convencional ou conformacional/modulada (dose acima de 72Gy)
 Braquiterapia
 Observaƒ„o vigilante (para pacientes com idade muito avanƒada e tumores indolentes)
Prostatectomia radical (PTR).

Com o melhor entendimento da anatomia p€lvica, reduziram-se consideravelmente as taxas de complicaƒês da
cirurgia, colocando-a como terap‡utica de eleiƒ„o para o c‰ncer localizado da pr…stata (isto €, at€ o estadio T2).
A cirurgia curativa do c‰ncer de prostata consiste na prostatectomia radical (PTR), que tem os seguintes
objetivos: controle oncol…gico, preservaƒ„o da contin‡ncia urin‚ria e da pot‡ncia sexual. A PTR consiste na retirada da
prostata e, geralmente, linfadenectomia (todavia, pacientes com PSA<10 e Gleason<7 na bi…psia n„o necessitam de
linfadenectomia, uma vez que, nestes casos, as chances de met‚stases linfonodais s„o baixas).
A PTR pode ser feita atrav€s das seguintes vias:
 Via retrop•bica: principal e mais utilizada, que se faz por meio de uma incis„o mediana infra-umbilical.
 Via perineal: embora a via perineal forneƒa maior facilidade de acesso ’ gl‰ndula, ela apresenta certas
desvantagens, como a impossibilidade de realizar linfadenectomia se for preciso, sendo, por isso, pouco
difundida.
 Via laparosc…pica: € pouco utilizada atualmente, uma vez que, cada vez mais, vem se buscando cirurgias
minimamente invasivas.
Quando a PTR € feita para a doenƒa localizada, em 80% dos pacientes, n„o h‚ evid‡ncia de progress„o da
doenƒa em 5 anos. Em 10 anos, a aus‡ncia de progress„o da doenƒa varia de 50 a 70%. Tais dados justificam uma taxa
de cura bastante consider‚vel da cirurgia. Estudos comparando PTR x radioterapia (RDT), com N=1682 pacientes,
mostraram sobrevida livre de recorr‡ncia bioqu†mica em 5 a 8 anos para PTR foi de 80% e 72%, e para RDT foi 73% e
70%. A sobrevida geral foi semelhante.
As principais complicaƒês da PTR s„o:
 Sangramento
 Incontin‡ncia urin‚ria (< 10% dos pacientes)
 Estenose da anastomose entre o colo vesical e o coto uretral (0,5 a 9% dos pacientes)
 Disfunƒ„o er€til (depende de fatores para preservaƒ„o da ereƒ„o, embora esteja presente em quase 90% dos
casos)
323
A incontinência urinária ocorre em quase 10% dos pacientes, e tem como medidas de prevenção: (1) a
preservação do esfíncter uretral externo e manutenção de um bom comprimento do colo uretral; e (2) no pós-operatório,
realizar exercícios esfincterianos, evitar consumo de cafeína e, em casos específicos, prescrever anti-colinérgicos (pode
ter associação com hiperatividade detrusora). Há, entretanto, uma tendência natural de restabelecimento da continência
urinária em alguns meses.
A taxa de disfunção erétil (impotência) varia de 9 a 89% dos pacientes (estudos recentes mostram taxa de
impotência de 10%). A relação entre a disfunção erétil e a impotência está relacionada com a própria técnica cirúrgica
(no sentido de tentar lesar o menos possível o feixe vásculo-nervoso responsável pela ereção e que guarda relação
anatômica íntima com a próstata) e com fatores relacionados com a própria doença (como a extensão do tumor, o que
determina o grau de preservação do feixe vásculo-nervoso que pode ser possível e seguro). Os principais fatores que
determinam a preservação da ereção são:
 Idade do paciente
 Função erétil antes da cirurgia
 Preservação dos ramos neurovasculares
 Uso precoce de sildenafila (Viagra®) no pós-operatório (embora a regra geral se baseia no uso do Viagra® por
demanda).
Após PTR adequada, com ressecção total do tumor, o PSA deve estar em níveis indetectáveis (<0,4ng/ml), se
o câncer for localizado. No caso de falha terapêutica da cirurgia, tem-se a chamada recidiva bioquímica, de modo que
os níveis de PSA continuam persistentemente detectáveis após a PTR ou há um aumento do PSA após um período de
normalização. O ponto de corte (cut point) é de 0,2ng/ml e 0,4ng/ml (valor atual).
Em caso de falha terapêutica e identificada a recidiva, devemos optar pelas seguintes condutas:
 Recidiva local: radioterapia (64Gy) na loja prostática.
 Recidiva sistêmica: tratamento hormonal.
Variáveis clinicas e patológicas utilizadas para predizer o local da recidiva tumoral

em pacientes com elevação bioquímica após prostatectomia radical
Provável recidiva local Provável recidiva sistêmica
 Gleason < 7  Gleason > 7
 Sem invasão de vesículas seminais  Com invasão de vesículas seminais
 PSA detectável com mais de 1 ano após a cirurgia  PSA detectável em menos de 1 ano após a cirurgia
 Duplicação do PSA depois de 10 meses  Duplicação do PSA com menos de 10 meses
 Velocidade do PSA < 0,75ng/ml/ano  Velocidade do PSA > 0,75ng/ml/ano
Radioterapia para tumores localizados.

A radioterapia (RDT) é utilizada como alternativa para a cirurgia ou para tumores localizados em caso de recidiva
local, como vimos anteriormente. As modalidades de RDT que podem ser utilizadas para estes casos são: convencional,
conformacional ou modulada, com doses acima de 72Gy.
A radioterapia convencional consiste na utilização de alta dose de radiação para efetividade, apresentando
maiores índices de complicações (entre eles, a disfunção erétil). A radioterapia conformacional ou modulada tem maior
efetividade com menores doses de radiação e complicações.
As complicações mais comuns da RDT são:
 Sintomas miccionais de armazenamento (disúria, urgência, polaciúria, noctúria)
 Proctite em 70 a 80% dos pacientes, mas que melhoram, em média, após dois meses
 Retenção urinária: em caso de próstatas grandes, que podem aumentar ainda mais por edema como resposta a
RDT.
 Disfunção erétil: 45% dos pacientes (em meta-análise)
A falha terapêutica da RDT também é caracterizada pela recidiva bioquímica após o tratamento
radioterápico, sendo caracterizada por três aumentos do PSA a partir do nadir (menor valor de PSA encontrado) após
cirurgia a radioterapia em 2 anos. Para estes casos, devemos proceder com:
 Realização de biópsia prostática
 Conduta individualizada (prostatectomia de salvamento, observação, crioterapia ou hormonioterapia, sendo esta
a mais utilizada).
Braquiterapia.
Consiste no implante de sementes radioativas de Iodo-125 (140 a 160Gy) ou de Palladium-103 (115 a 130Gy)
guiadas por USG ou TC. As indicações são:
 Gleason < 7
 Próstata < 60g
 Expectativa de vida > 5 anos e sem sintomas urinários.
324
Hormonioterapia.
Nos pacientes com doença localmente avançada e metastática, al€m daqueles que apresentam recidiva
sistêmica após PTR para tratamento de tumores localizados, pode-se considerar a terapia hormonal, que foi
associada com sucesso ’ radioterapia e ’ prostatectomia radical em pacientes com doenƒa localmente avanƒada.
A hormoniterapia € respons‚vel reduzir o volume prost‚tico (sendo utilizada, tamb€m, antes da realizaƒ„o da
braquiterapia em pr…statas aumentadas, no intuito de ajust‚-las a volume menores que 50g), reduzir os n†veis de PSA e
aumentar a apoptose celular. Contudo, n„o melhora o resultado cir•rgico e n„o reduz o est‚dio patol…gico, mas melhora
o resultado da radioterapia e, portanto, sempre que poss†vel, deve ser associada a ela.
O mecanismo de aƒ„o da hormonioterapia € o seguinte: as terapias hormonais bloqueiam o est†mulo
androg‡nico que sustenta a maioria dos c‰nceres de pr…stata. H‚ v‚rias fontes de androg‡nio circulante, a maior parte
do qual € a testosterona, produzida pelos test†culos (embora tamb€m haja produƒ„o importante na gl‰ndula supra-renal).
A testosterona produzida pelos test†culos est‚ sob controle do hormŠnio luteinizante (LHRH) produzido pelo hopot‚lamo.
O LHRH tem uma meia-vida curta e € liberado na forma puls‚til. Esta liberaƒ„o puls‚til € importante, pois os receptores
do LHRH ser„o dessensibilizados se forem permanentemente ocupados. A privaƒ„o de androg‡nio pode ser atingida de
v‚rias formas:
 A orquiectomia bilateral (ou orquidectomia subcapsular) €
uma forma simples e permanente de interromper a secreƒ„o
testicular de testosterona (sendo os test†culos a principal
fonte de testosterona). Muitos homens, entretanto, n„o
optam por este tratamento por razês psicol…gicas e
cosm€ticas, muito embora consista no tratamento padr„o-
ouro.
 Os an‚logos do LHRH, administrados por via oral ou por
injeƒ„o trimestral, interrompem a liberaƒ„o puls‚til normal
de LHRH end…geno e dessensibilizam seus receptores.
Inicialmente, h‚ um pico de LH seguido por uma reduƒ„o de
LH e testosterona. O efeito dos an‚logos do LHRH €
semelhante ’ castraƒ„o cir•rgica e n„o bloqueia o
androg‡nio supra-renal (para isso, pode-se utilizar
cortic…ides e cetoconazol).
 Os antiandrog‡nios competem com a DHT ao n†vel do
receptor nas c€lulas do c‰ncer de pr…stata. Os
antiandrog‡nios puros podem manter alguma pot‡ncia e a
espermatog‡nese.
 A terapia hormonal intermitente tamb€m est‚ sendo
avaliada e a interrupƒ„o do an‚logo do LHRH pode permitir
o crescimento de c€lulas hormŠnio-sens†veis no tumor, que
pode ser tratado novamente conforme determinado pelo
PSA ou pelos sintomas.
A hormonioterapia consiste, portanto, na induƒ„o da diminuiƒ„o ou retirada de andr…genos. Este processo pode
acontecer por meio de dois mecanismos: hormonioterapia cir•rgica (atrav€s da orquidectomia bilateral, isto €, castraƒ„o
cir•rgica) ou hormonioterapia qu†mica (castraƒ„o qu†mica). A castraƒ„o qu†mica pode ser alcanƒada com o uso de
estr…genos, como Dietilestrilbestrol (DES, 1 – 3mg/dia; droga de efeitos tromboemb…licos cujo uso deve ser avaliado
para pacientes cardiopatas).
A hormonioterapia apresenta alguns efeitos adversos como ginecomastia, osteoporose, perda de massa
muscular, diminuiƒ„o da libido, impot‡ncia, fogachos. A castraƒ„o qu†mica apresenta os mesmos efeitos colaterais da
castraƒ„o cir•rgica, somando a estes os fenŠmenos tromboemb…licos.
Os agonistas LHRH s„o hormŠnios de aƒ„o central, sendo os principais representantes:
 Goserelina (Zoladex™ 3,6mg de 30/30 dias): apresenta os mesmos efeitos colaterais da orquidectomia.
 Acido de Luprolide (Lupron™ 7,5mg/30/30 dias; 22,5mg/3/3meses; 30mg de 4/4meses): apresenta os mesmos
efeitos colaterais da orquidectomia.
 Flutamida (Eulexin™ 250mg / 3x ao dia); Bicatulamida (Casodex™ 50mg/dia); Ciproterona (Androcur™; 50mg
3x/dia): realiza bloqueio androg‡nico.
Observação vigilante.
A observaƒ„o vigilante pode ser uma opƒ„o para os seguintes casos, de modo que o paciente seja
assintom‚tico:
 Homens velhos ou com expectativa de vida < 10 anos
 Tumores com estadio T1c (tumor identificado apenas em bi…psia por agulha)
 Aus‡ncia de padr„o 4/5 de Gleason prim‚rio
 Menos de 3 fragmentos positivos dos 12 fragmentos
 Nenhum fragmento com mais de 50% de comprometimento
325
TRATAMENTO DE TUMORES LOCALMENTE AVANÇADOS

Os tumores localmente avanƒados s„o definidos como tumores que j‚ apresentam invas„o capsular (estadio T3)
ou de estruturas adjacentes (estadio T4). Para eles, podemos lanƒar m„o da associaƒ„o de tratamentos, tais como:
 Prostatectomia exclusiva: sua indicaƒ„o € controversa na literatura e, quando indicada, realiza-se ressecƒ„o
ampla da pr…stata e de estruturas adjacentes.
 Cirurgia + hormonioterapia (prostatectomia e hormonioterapia adjuvante): houve aumento da sobrevida
livre de doenƒa quando foi associado Goserelina e an‚logo de LH-RH nos pacientes ap…s PTR.
 Radioterapia exclusiva: a RDT conformacional tem melhor resultado do que a convencional.
 Radioterapia + hormonioterapia (radioterapia e hormonioterapia adjuvante): parece haver aumento de
sobrevida em pacientes tratados com RDT e hormonioterapia adjuvante.
Normalmente, opta-se pela cirurgia+hormonioterapia ou radioterapia+hormonioterapia, a depender da opƒ„o do

paciente, que deve estar ciente de todas as complicaƒês de cada um dos procedimentos (embora ambos os
procedimentos apresentam †ndices de sucesso semelhantes).
TRATAMENTO DAS METÁSTASES

O tratamento das met‚stases tem como base o bloqueio androgênico, reduzindo a influ‡ncia deste eixo
hormonal sobre o crescimento das c€lulas prost‚ticas. N„o h‚ evid‡ncias de dados comparativos, prospectivos e
randomizados, para se indicar, preferencialmente, o bloqueio androg‡nico intermitente.
O tratamento de primeira escolha consiste em uma das seguintes alternativas: orquiectomia bilateral
(tratamento padr„o-ouro) ou uso de análogos do hormônio liberador de LH (LHRH). Outras formas de tratamento
s„o: uso de estr…genos (Dietilestrilbestrol, que tem mecanismo citot…xico local, embora apresente importantes efeitos
cardiovasculares adversos) e anti-androg‡nicos perif€ricos (como a Flutamida). Os resultados podem ser comparados
na seguinte tabela:
Monoterapia (análogo
Estrogenoterapia x
Comparação: análogos LHRH ou orquiectomia) x Antiandrogenios x
análogo LHRH ou
LHRH x orquiectomia bloqueio androgênico análogo LHRH
orquiectomia
completo
N„o mostrou diferenƒas em - Benef†cio pequeno em - Pacientes submetidos - N„o h‚ diferenƒas em
sobrevida global, com sobrevida, ’s custas de unicamente aos anti- sobrevida global nos dois
mortalidade equivalente maior toxicidade e eventos androg‡nicos apresentam tratamentos
entre as duas opƒês adversos, com o tratamento sobrevida discretamente - O Dietilestrilbestrol (DES)
terap‡uticas. hormonal completo. inferior, n„o sendo esta € o m€todo mais barato de
- Os efeitos colaterais mais opƒ„o terap‡utica reco- tratamento
incidentes s„o disfunƒ„o mendada na maioria dos - O DES est‚ relacionado
sexual, ondas de calor e casos, em primeira linha. com o aumento da taxa de
ginecomastia. Goserelina isolada foi mais eventos cardiovasculares.
- O uso do acetado de efetiva que o tratamento
ciproterona com o BAC com acetado de
aumenta o n•mero de ciproterona.
…bitos.
As principais complicaƒês do tratamento hormonal s„o:

 Perda e dor …ssea (tratamento: Bifosfonatos – šcido ZoledrŠnico)
 “Flare” tumoral. • recomendada a utilizaƒ„o de antiandrog‡nio administrado por 5 a 7 dias, antes e durante as
tr‡s primeiras semanas ap…s o in†cio do uso do LHRH, para evitar o “flare tumoral”.
 Fogachos (caracterizado pelos sintomas da “andropausa”)
 Anemia
 Disfunƒ„o sexual
 Cardiotoxicidade
 Ginecomastia, etc.
7
OBS : O c‰ncer de pr…stata que n„o responde ’ hormonioterapia € considerado como câncer hormônio-
independente. Os pacientes que n„o apresentam resposta ao tratamento hormonal t‡m sobrevida m€dia de 13 meses.
Para estes casos, podemos lanƒar m„o da quimioterapia (sendo este um tratamento incomum no c‰ncer de pr…stata),
atrav€s do uso de Mitoxantrona (tem baixa resposta) ou Docetaxel (tem discreta melhora na sobrevida em 18 meses).
326
C ONSIDERAƒ…ES F INAIS
 Paciente com câncer de próstata geralmente é assintomático
 Devemos sempre suspeitar de câncer em paciente jovem com PSA pouco elevado (2,5 a 4ng/ml)
 Verificar a velocidade de PSA (se maior que 0,75ng/ml/ano, indicar biópsia)
 Toque retal é importante e pode indicar biópsia, mesmo com PSA normal.
327
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
NEOPLASIA VESICAL
As neoplasias malignas de bexiga urin‚ria, depois do c‰ncer de pr…stata, correspondem a uma grande parcela
do c‰ncer urol…gico. A sua identificaƒ„o precoce depende, quase que exclusivamente, da avaliaƒ„o laboratorial de
rotina, de modo que qualquer hemat•ria deva ser valorizada, seja macro ou microsc…pica.
Atualmente, os guidelines de urologia e de oncologia especificam a import‰ncia da hematúria para o diagn…stico
da doenƒa neopl‚sica de bexiga urin‚ria em sua fase inicial, que € ainda corroborado pelo hist…rico de tabagismo em
pacientes com idade superior a 40 anos. Apesar de sua grande recorr‡ncia, mesmo com a terap‡utica precisa, em 80%
dos casos, € uma doenƒa que apresenta uma remiss„o do †ndice de mortalidade. Em casos mais avanƒados, a
terap‡utica cir•rgica altera por completo a qualidade de vida do individuo.
ANATOMIA E H ISTOLOGIA
ANATOMIA
A bexiga € um saco muscular, localizado atr‚s da
s†nfise p•bica, cuja funƒ„o principal € a de servir como
meio de reservat…rio para a urina. No homem, se relaciona
inferiormente com a pr…stata, lateralmente com as
ves†culas seminais e ductos deferentes e, posteriormente,
com o reto. Na mulher, se relaciona superiormente com o
•tero e, posteriormente, com a parede anterior da vagina.
O aspecto interno da bexiga possui aspecto
trabeculado, devido ’s pregas mucosas. Em sua parede
posterior, especificamente, em sua porƒ„o inferior, existe o
tr†gono vesical, de aspecto liso, onde desembocam os
ureteres. A extremidade final de cada ureter passa entre o
m•sculo vesical, constituindo o esf†ncter ureteral.
HISTOLOGIA
O epit€lio do trato urin‚rio, denominado de urot€lio, reveste internamente a pelve renal, ureteres, bexiga e os dois terƒos
proximais da uretra. Possui a denominaƒ„o de epit€lio de c€lulas transicionais (fazendo referencia ’ transiƒ„o entre o epit€lio cil†ndrico
simples do sistema tubular renal e o epit€lio estratificado do terƒo distal da uretra). A camada superficial € composta por c€lulas
especiais, que se dispê de maneira plana, possuindo membrana plasm‚tica rica em placas de prote†nas (uroplaquinas). As c€lulas
da camada profunda s„o cil†ndricas. Logo abaixo do epit€lio e de sua membrana basal est‚ a l‰mina pr…pria (tecido conjuntivo frouxo)
e, em seguida, a camada muscular – na bexiga, esta •ltima € denominada de m•sculo detrusor, que € respons‚vel pela contraƒ„o e
relaxamento deste …rg„o.
EPIDEMIOLOGIA
 O c‰ncer de bexiga, em termos estat†sticos, € o 4Œ tumor mais frequente nos homens e o 9Œ nas mulheres. Deste
modo, a maior incid‡ncia do c‰ncer de bexiga €, sem d•vidas, no homem.
 • a 9‘ causa de mortalidade por c‰ncer em indiv†duos do sexo masculino. Partindo-se deste dado, podemos
ainda complement‚-lo, relatando que o c‰ncer de bexiga apresenta um aumento de sua incid‡ncia ao longo dos
anos; isto se deve em parte pela maior capacidade de diagn…stico precoce, bem como uma diminuiƒ„o dos seus
†ndices de mortalidade, o que sugere um avanƒo na terap‡utica utilizada.
 A incid‡ncia tem aumentado, mas a mortalidade tem diminu†do devido ao diagn…stico precoce, graƒas ao uso
indiscriminado atual de ultrassonografia e da maior valorizaƒ„o da hemat•ria.
 70% dos c‰nceres de bexiga s„o diagnosticados, inicialmente, como uma doenƒa superficial. O c‰ncer de
bexiga pode ser classificado em superficial e profundo/invasiva, levando-se em conta, basicamente, se o tumor
invadiu ou n„o a camada muscular (isto €: o m•sculo detrusor). Conclui-se que, a doenƒa € superficial quando a
camada muscular est‚ preservada e o inverso, ou seja, a invas„o muscular constitui o c‰ncer de bexiga
invasivo. A import‰ncia de se avaliar o comprometimento muscular se relaciona com a terap‡utica a ser
institu†da: nas neoplasias invasivas, o tratamento dever‚ constar de, no m†nimo, uma cistectomia radical; nas
neoplasias superficiais (a maioria dos pacientes), a terap‡utica pode se basear na ressecƒ„o
transureterosc…pica (RTU), preservando a bexiga do paciente.
 O c‰ncer de bexiga possui uma alta probabilidade de recorr‡ncia: em termos estat†sticos, 80% recorrem ap…s o
tratamento inicial, confinando-se apenas ’ mucosa e submucosa. Os dados previamente descritos mostram que
o tratamento do c‰ncer de bexiga € frustrante, n„o somente para o paciente, como tamb€m para o m€dico. A
328
cada 100 casos de c‰ncer de bexiga diagnosticado e prontamente tratado, 80 casos apresentar„o recorr‡ncia.
Com base nesta informaƒ„o, os pacientes submetidos ao tratamento pela RTU devem ser rigorosamente
acompanhados, de modo a serem avaliados por cistoscopia trimestralmente no primeiro ano e semestralmente
do segundo ao quinto ano p…s-RTU. Obviamente, a recorr‡ncia n„o ocorre em pacientes com doenƒa invasiva-
detrusora, at€ porque a terap‡utica € a cistectomia radical.
 O seguimento ou “follow up” do paciente submetido ao tratamento de c‰ncer de bexiga superficial deve ser
cont†nuo e prolongado, objetivando detectar recidiva e evitar a progress„o da doenƒa. A cura do c‰ncer de
bexiga ocorre quando o paciente persiste livre de doenƒa ou recidiva ap…s 5 anos da ressecƒ„o inicial.
1
OBS : Como regra geral, se o tumor previamente ressecado era superficial na apresentaƒ„o, muito provavelmente, ele
recidivar‚ tamb€m como superficial; o contr‚rio € verdadeiro.
FATORES DE RISCO
O c‰ncer de bexiga apresenta, reconhecidamente, v‚rios fatores de risco. Dentre os quais, destacamos o papel do cigarro
em atuar como um agente carcinog‡nico t…pico sobre a mucosa vesical, aumentando o risco em at€ 4 vezes. Relatamos abaixo os
principais fatores de risco envolvidos com o c‰ncer vesical.
O tabagismo aumenta em at€ 4 vezes o risco de desenvolvimento do c‰ncer de bexiga. O principal metab…lito da fumaƒa € a
nitrosamina, ap…s a metabolizaƒ„o. A sua presenƒa na urina promove uma aƒ„o carcinog‡nica t…pica para o trato urotelial, em
especial, para a bexiga devido a sua capacidade de armazenamento. Portanto, o tabagismo €, de fato, fator de risco para neoplasia
de trato urin‚rio alto e baixo.
A fenacetina era um f‚rmaco utilizado largamente no passado, com atividade antipir€tica. Estudos demonstraram que
possu†a metab…litos que atuavam como fatores de risco para a neoplasia vesical, extinguindo completamente nos dias atuais.
A ciclofosfamida, que € um quimioter‚pico, est‚ ligada diretamente a uma maior probabilidade de neoplasia vesical
agressiva, ou seja, que invade a camada muscular detrusora. • sabido que os pacientes com determinadas neoplasias submetidas ao
tratamento quimioter‚pico com uso de ciclofosfamida devem ser, rotineiramente, a cada 3 meses, avaliados laboratorialmente pelo
sum‚rio de urina. Uma das maiores complicaƒês do uso deste quimioter‚pico € a cistite hemorrágica, que indica a proped‡utica
laboratorial trimestral.
Antigamente, a radioterapia total utilizada no c‰ncer de colo uterino abrangia toda a regi„o p€lvica. Portanto, os efeitos da
radiaƒ„o, al€m de destruir o c‰ncer, promoviam alteraƒês celulares dos …rg„os p€lvicos, at€ ent„o normais, dentre os quais, a bexiga
urin‚ria. Atualmente, se utiliza a radiaƒ„o confinada ao colo de •tero, que € a braquiterapia, com poucos efeitos adversos
locorregionais.
ASPECTOS HISTOL‚GICOS
O c‰ncer de bexiga urin‚ria, em sua maioria, € formado, sob o ponto de vista histol…gico, pelo carcinoma
urotelial. Na minoria das vezes, dois tipos histol…gicos s„o associados ao c‰ncer de bexiga: carcinoma epiderm…ide e
adenocarcinoma.
Os tipos histol…gicos de c‰ncer de bexiga possuem fatores de risco espec†ficos, que possuem subst‰ncias
carcin…genas que agem topicamente, ou ainda, se relacionam a doenƒas que causam les„o mec‰nica da parede interna
da bexiga.
CARCINOMA UROTELIAL/CÉLULAS TRANSICIONAIS

O principal tipo histol…gico envolvido com o c‰ncer de bexiga €, de longe, o carcinoma de c€lulas transicionais
(atualmente, denominado como carcinoma urotelial), correspondendo a mais de 90% do aspecto histol…gico envolvido
na doenƒa. O carcinoma de c€lulas transicionais € o mais frequente tamb€m na pelve e ureter, al€m da bexiga.
Dados estat†sticos comprovam que a incid‡ncia do c‰ncer de bexiga € muito superior quando comparado aos
tumores de pelve renal e ureter, mesmo que estas estruturas apresentem a mesma histologia. Isso pode ser explicado
pelo fato que a bexiga € um reservat…rio natural de l†quido (de urina). Desta forma, os carcin…genos presentes na urina
apresentam efeito t…pico e, diante do armazenamento vesical, ocorre o contato prolongado entre agente agressor (que
no caso, s„o as subst‰ncias que funcionam como carcinog‡nicas) e o epit€lio transicional ou “urotelial” da bexiga
urin‚ria.
2
OBS : Al€m de se reconhecer o tipo histol…gico, o m€dico patologista tamb€m fornece caracter†sticas de diferenciaƒ„o
celular das c€lulas neopl‚sicas. Quanto maior o n•mero absoluto de atipias (que s„o c€lulas indiferenciadas) maior ser‚
o grau da neoplasia:
 Neoplasia urotelial de baixo potencial maligno
 Neoplasia de baixo grau
 Neoplasia de alto grau
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
A bexiga urin‚ria pode ainda apresentar outros tipos histol…gicos envolvidos no desenvolvimento do c‰ncer. Na
minoria dos casos, em cerca de 3 a 7%, o carcinoma epiderm…ide ou de c€lulas escamosas pode desenvolver a
neoplasia vesical. A formaƒ„o do c‰ncer, nestas situaƒês, se relaciona aos seguintes eventos:
329
 Irritaƒ„o crŠnica por c‚lculos

 Uso de cateter vesical de demora. Apesar do cateter vesical de demora apresentar esta nomenclatura, o seu
tempo de perman‡ncia deve ser limitado, devido ao seu alto risco de complicaƒês. No caso da hiperplasia
prost‚tica benigna, utilizamos o cateter vesical de demora para retenƒ„o urin‚ria aguda e, j‚ diante da
complicaƒ„o, se faz prudente a marcaƒ„o da cirurgia. Podemos substituir o cateterismo vesical de demora pelo
cateterismo vesical intermitente limpo.
 Infecƒ„o urin‚ria de repetiƒ„o. Ainda € um fator questionado.
 Schistosoma haematobium. Ocorre com maior preval‡ncia nos pa†ses do mediterr‰neo e no sul da šfrica.
ADENOCARCINOMA
O adenocarcinoma corresponde somente a 2% dos c‰nceres de atingem a bexiga urin‚ria. Geralmente, se
associa a dois fatores de risco, que funcionam como agentes causadores do adenocarcinoma: extrofia vesical e/ou
persist‡ncia do •raco.
A extrofia vesical consiste na aus‡ncia do fechamento da placa vesical, que se abre totalmente na parede
abdominal, se associando a episp‚dia. A persistência do úraco € uma condiƒ„o que ocorre a perman‡ncia de um
cord„o fibroso, que € remanescente do alant…ide, que comunica o ‚pice da bexiga ’ cicatriz umbilical.
O quadro cl†nico da neoplasia vesical € cl‚ssico: hematúria macro ou microscópica, cíclica, indolor e
intermitente. A melhor forma do diagn…stico precoce do c‰ncer de bexiga € a valorizaƒ„o da hemat•ria durante a
avaliaƒ„o do sum‚rio de urina. Para se ter id€ia, de todos os pacientes com hemat•ria microsc…pica e macrosc…pica, 10
e 25% deles apresenta, respectivamente, neoplasia do trato urin‚rio, mais comumente, afetando a bexiga urin‚ria.
Al€m da hemat•ria, os pacientes apresentam, clinicamente, sintomas irritativos de vias urin‚rias (dis•ria,
polaci•ria, sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto), que s„o muito semelhantes ’s infecƒês de trato urin‚rio
baixo. Deste modo, o diagn…stico diferencial € feito por duas caracter†sticas principais: (1) a presenƒa da hemat•ria
c†clica, indolor e intermitente no c‰ncer de bexiga; e (2) sum‚rio de urina demonstrando esterilidade (aus‡ncia de
leuc…citos) e/ou urocultura francamente negativa, em paciente com sintomas irritativos de trato urin‚rio baixo.
Pacientes com idade superior a 40 anos, com h‚bitos de tabagismo e hemat•ria macro/microsc…pica e/ou
sintomas irritativos de vias urin‚rias devem ser investigados atrav€s da proped‡utica endosc…pica e radiol…gica, at€
porque, at€ que se prove o contr‚rio, possuem tumor de bexiga.
DIAGN‚STICO
CISTOSCOPIA
A cistoscopia r†gida e/ou flex†vel consiste na visualizaƒ„o endosc…pica da parede vesical interna, sendo a
conduta-padr„o (gold standard) para o diagn…stico do c‰ncer vesical, bem como para o seu acompanhamento. Apesar
de ser considerado um exame de grande import‰ncia para o diagn…stico, em 25% das vezes, a les„o neopl‚sica n„o €
detectada pela cistoscopia.
O seguimento endosc…pico dos pacientes submetidos ao tratamento cir•rgico por RTU € proporcionado pela
cistoscopia, seguindo o esquema previamente referido: 1Œ ano, a cada tr‡s meses; 2Œ - 5Œ ano, a cada seis meses. A
visualizaƒ„o de lesês caracter†sticas ’ cistoscopia j‚ permite o diagn…stico de c‰ncer vesical. O exame
anatomopatol…gico serve apenas para documentar o tipo histol…gico e o grau de invas„o da les„o.
Os principais achados s„o:
 Les„o papil†fera (como se fosse uma les„o “vegetante”, em termos menos t€cnicos), semelhante aos p…lipos
intestinais € o padr„o t†pico do c‰ncer vesical visto na cistoscopia;
 As lesês papil†feras podem se apresentar na forma t†pica (formaƒ„o de papilas propriamente ditas) ou at†pica
(se apresentam com aspecto nodular, o que fala mais a favor de doenƒa m•sculo-invasiva).
Cistoscopia mostrando les„o parindo do meato ureteral, no assoalho da

bexiga. Em outra vis„o, evidenciamos les„o multic‡ntrica na parede
superior e tr†gono da bexiga. Na imagem de baixo, visualizamos les„o
papil†fera ocupando a parede lateral direita.
Caso a les„o n„o seja evidente, devemos realizar bi…psia das paredes
vesicais.
330
CITOLOGIA URINÁRIA
A citologia oncótica urinária avalia, praticamente, a morfologia das células descamativas do trato urinário,
avaliando a possível presença de atipias celulares. É um exame de baixa sensibilidade (35%), mas com especificidade
elevada (94%), mesmo com cistoscopia normal. Portanto, pode ser negativa em indivíduos com câncer, mas quando é
positiva, é quase que certo a presença de doença neoplásica vesical.
EXAMES DE IMAGEM
Eventualmente, o câncer de bexiga é detectado inicialmente por um exame de imagem, às vezes realizado por
outros motivos ou mesmo para investigação da hematúria ou cistite recorrente. Tanto a ultrassonografia quanto a
urotomografia podem demonstrar a massa vesical. A urotomografia de abdome e pelve pode detectar invasão da
gordura perivesical, das estruturas vizinhas, dos linfonodos pélvicos, do fígado.
 A ultrassonografia (USG) é um exame inócuo (de baixo custo e não-invasivo) com alta sensibilidade nos
tumores maiores que 0,5 cm.
 A urotomografia e a ressonância nuclear magnética devem ser indicadas nas ocasiões em que se visualiza
neoplasia vesical de alto grau, no sentido de procurar lesões sincrônicas de via urinária altas. A propedêutica
radiológica do trato urinário superior é indicada somente em casos de neoplasia vesical de alto grau (ver
2
OBS ). Os trabalhos mais atuais mostram que o rastreamento de câncer de trato urinário superior deve ser
indicado quando a neoplasia vesical possui uma grande proporção absoluta de atipias na lâmina histológica, que
é compatível com tumor de alto grau. As estatísticas mostram ainda que, em 10% das neoplasias vesicais de
alto grau, existe um sincronicidade com tumores de trato urinário alto, o que corrobora ainda mais a necessidade
de uma avaliação radiológica de todo o trato urinário. O primeiro exame a ser solicitado é a uro-tomografia (na
literatura antiga, a urografia excretora pode ainda ser indicada) ou ressonância nuclear magnética (RNM), a
depender da situação financeira do indivíduo. O câncer vesical de baixo grau (os que possuem poucas atipias)
não indica a avaliação do trato urinário alto, pois, a taxa de sincronicidade é muito baixa.
USG transpélvica demonstrando lesão (vegetante) no assoalho da bexiga. Caso o

paciente apresente hematúria no sumário de urina, a lesão deve ser diferenciada de um
possível coágulo depositado no fundo da bexiga. Para isto, lançamos mão de uma
medida rápida e eficaz, que é a mudança do decúbito e a avaliação ultrassonográfica da
lesão. Caso a lesão seja intrínseca a mucosa vesical, a lesão não se altera em
decorrência da mudança do decúbito; já nos coágulos retidos, a mudança de decúbito
determina o deslocamento do coágulo.
A ressonância nuclear magnética (RNM) demonstra espessamento parietal da bexiga,

com infiltração da gordura perivesical.
Urografia excretora demonstrando bexiga totalmente preenchida à direita, e a esquerda

uma falha de enchimento e/ou imagem de subtração, sugestiva de tumor.
331
3
OBS : Pacientes idosos (> 65 anos), tabagistas, com retenƒ„o urin‚ria aguda por co‚gulo decorrente de hemat•ria
franca devem ter este co‚gulo retirado e, logo ent„o, avaliados quanto ’ presenƒa de c‰ncer. Eles devem ser
submetidos ’ cateterizaƒ„o por sonda de Folley de tr‡s vias: 1) via do bal„o, 2) via do coletor e 3) via de irrigaƒ„o.
Acoplamos a seringas de comprimento extenso (superior a 60 cm), na via de irrigaƒ„o, com a finalidade de aspirar os
co‚gulos dentro da bexiga. Os co‚gulos no interior da bexiga consomem uma grande quantidade de agentes
trombol†ticos, perpetuando a hem‚turia. Ap…s a retirada do coagulo, procedemos da irrigaƒ„o vesical com soro.
4
OBS : Em resumo, a proped‡utica diagn…stica do paciente com hemat•ria (principalmente para pacientes idosos com
hist…rico de tabagismo) deve seguir uma sequ‡ncia de exames que se encerra no momento em que se diagnostica a
fonte do sangramento: Cistoscopia  Urotomografia  Ureteroscopia bilateral  Arteriografia. Se depois de todos estes
exames nenhuma conclus„o foi tirada, devemos repetir todo o ciclo at€ encontrar o foco de sangramento.
ESTADIAMENTO
O tratamento do c‰ncer vesical leva em conta, basicamente, a profundidade histol…gica da les„o. A regra geral €
a que determina o tratamento com cistectomia radical para qualquer les„o que curse com comprometimento da camada
muscular. Portanto, tomando como base as camadas histol…gicas da bexiga, ditamos o estadiamento e o tratamento.
 Mucosa. O tumor que se restringe ’ mucosa pode ser classificado como Tis e Ta. O tumor do tipo Tis € o que
se restringe ’ mucosa, n„o invasivo, com formato plano (€ o carcinoma in situ). O tumor do tipo Ta, € o que
tamb€m se restringe ’ mucosa, mas a sua morfologia € papil†fera, por€m ainda n„o-invasivo. Apesar de ambos
serem considerados tumores restritos ’ mucosa, o carcinoma in situ € considerado, para esta neoplasia, uma
les„o de alto grau na maioria das vezes. J‚ o tumor Ta € considerado um tumor de baixo grau, tamb€m restrito ’
mucosa. Observem que, apesar do tumor Tis ser considerado, a priori como um tumor de alto grau,
eventualmente, o achado histopatol…gico pode demonstrar les„o de baixo grau.
 Tecido conjuntivo subepitelial ou c•rion. O tumor T1 € o que ultrapassa os limites da mucosa, atingindo o
tecido conjuntivo subepitelial, tamb€m denominado de c…rion.
 Camada muscular superficial. O tumor T2 € o que alcanƒa a camada muscular. Denomina-se T2a quando
somente atinge a camada muscular superficial.
 Camada muscular profunda. O tumor T2b € o que atinge a camada muscular profunda.
 Gordura perivesical. O tumor T3 € o que invade, al€m da camada muscular, a gordura perivesical. Pode ser do
tipo T3a, que € quando invade microscopicamente a gordura perivesical e tipo T3b, quando invade
macroscopicamente a gordura perivesical.
Estadiamento TNM para o cŽncer de bexiga

Estadiamento T.
 Tis – N„o invasivo, plano e restrito ’ mucosa (carcinoma in situ). Geralmente, s„o de alto grau.
 Ta – N„o invasivo (restrito ’ mucosa), mas de aspecto papilar ou papil†fero. Geralmente, s„o de baixo grau.
 T1 – Aspecto papil†fero, mas com invas„o da l‰mina pr…pria (tecido conjuntivo subepitelial ou c…rion).
 T2 – Invas„o superficial da muscular
 T2a: invas„o superficial da muscular (metade interna)
 T2b: invas„o profunda da muscular (metade externa)
 T3 – invas„o al€m da muscular, atingindo a gordura perivesical
 T3a: invas„o microsc…pica da gordura perivesical
 T3b: invas„o macrosc…pica da gordura perivesical
 T4 – invas„o dos …rg„os ou estruturas adjacentes
 T4a: invas„o da pr…stata; vagina; •tero; colon
 T4b: invas„o da parede abdominal ou p€lvica, ou de outros …rg„os.
a) Neoplasia superficial (n„o invade camada muscular): Tis, Ta, T1 – Tratamento cir•rgico menos agressivo (RTU).
b) Neoplasia invasiva (invas„o de camada muscular): T2a, T2b, T3, T4 – Tratamento mais agressivo (cistectomia)
Estadiamento N.
 Nx – os linfonodos n„o foram avaliados
 N0 – aus‡ncia de comprometimento linfonodal
 N1 – envolvimento de um •nico linfonodo com di‰metro < 2 cm
 N2 – envolvimento de um •nico linfonodo com di‰metro entre 2 e 5 cm, ou m•ltiplos linfonodos < 5 cm
 N3 – envolvimento em linfonodo com di‰metro maior que 5 cm em sua maior dimens„o
Estadiamento M.
 Mx – a presenƒa de met‚stases n„o pode ser avaliada
 M0 – aus‡ncia de met‚stases ’ dist‰ncia
 M1 – presenƒa de pelo menos uma met‚stase a dist‰ncia
332
TRATAMENTO
Previamente a descriƒ„o pormenorizada do tratamento das neoplasias de bexiga urin‚ria, alguns †ndices
estat†sticos devem ser cuidadosamente analisados, at€ porque, podem influenciar no racioc†nio terap‡utico.
Das neoplasias vesicais, aproximadamente 70 a 80% s„o lesês superficiais (a maioria s„o tumores Ta e, o
restante, T1 ou Tis). Felizmente, os tumores Ta s„o, na maioria das vezes, tumores de baixo grau, diferentemente dos
tumores Tis, que s„o de alto grau. O carcinoma in situ da bexiga, tamb€m estadiado como Tis, representa cerca de 10%
dos tumores de bexiga e, por definiƒ„o, € um tumor de alto grau; estat†sticas corroboram ainda mais esta informaƒ„o,
demonstrando que, 50% dos Tis se associam ao tumor papilar ou invasivo.
ABORDAGEM GERAL
O passo inicial para o tratamento da neoplasia vesical, independente de sua graduaƒ„o histol…gica (se invade ou
n„o o m•sculo detrusor) € a realizaƒ„o da ressecção transuretral de bexiga (RTU), com bloqueio regional (anestesia
raquimedular). Somente depois deste procedimento e da an‚lise an‚tomo-patol…gica, poderemos avaliar o grau de
invas„o tumoral e proceder com tratamento espec†fico: RTU suficiente para neoplasia superficial; cistectomia radical
para neoplasia invasiva.
Atrav€s da proped‡utica endosc…pica, se faz uma avaliaƒ„o interna e completa da mucosa vesical, com
consequente bi…psia de ‚reas irregulares e/ou bi…psia randomizada dos limites anatŠmicos vesicais. Durante a
realizaƒ„o da RTU, optamos pela ressecƒ„o com alƒa at€ a base da les„o. A partir deste ponto, a conduta € a utilizaƒ„o
de uma pinƒa fria (para n„o alterar a peƒa que ser‚ enviada ao patologista), biopsiando a les„o e, em seguida, retorna-
se ’ ressecƒ„o com RTU at€ a camada muscular.
Tratando-se de um procedimento endosc…pico de vias urin‚rias baixa, a RTU tamb€m possui algumas
particularidades, dentre as quais, o tempo limite de ressecção de 50 minutos. Ap…s este per†odo, h‚ uma
probabilidade de complicaƒês trans-operat…rias, que se destacam a s†ndrome da intoxicaƒ„o h†drica e sobrecarga
circulat…ria. Nos tumores de grande volume de bexiga, a ressecƒ„o em 50 minutos, por vezes, pode ser insuficiente.
Nestas condiƒês, indica-se a interrupƒ„o da cirurgia e a realizaƒ„o de um novo procedimento em 3 semanas.
Portanto, em determinadas condiƒês, indicamos uma repetiƒ„o da ressecƒ„o transuretral de bexiga (re-RTU), e
s„o elas:
 Ressecção incompleta, geralmente, quando o tempo cir•rgico alcanƒa ou ultrapassa 50 minutos;
 Todos os tumores T1 de alto grau: quando o an‚tomo-patol…gico demonstrar tumor T1 de alto grau, indicamos
formalmente uma re-RTU ap…s 4 semanas (mesmo que a primeira ressecƒ„o tenha sido completa) seguidade
nova an‚lise an‚tomo-patol…gica, pois os estudos mostram que o †ndice de subestadiamento vai de 10 a 26%.
Interpretando os dados estat†sticos, a cada 10 – 26% dos tumores T1, que n„o apresentavam invas„o da
camada muscular na primeira RTU, quando submetidos a uma re-RTU demonstram infiltraƒ„o de m•sculo
detrusor, o que altera veementemente a terap‡utica cir•rgica. Caso a re-RTU demonstre doenƒa m•sculo-
invasiva, a terap‡utica € a cistectomia radical; se for n„o m•sculo-invasiva, indicamos a instilaƒ„o de BCG 3 a 4
semanas depois.
Atrav€s da an‚lise histopatol…gica, o urologista decide qual a terap‡utica seguir, que depender‚, basicamente,
da invas„o muscular. Na realidade, o tratamento cir•rgico das neoplasias vesicais m•sculo-invasivas e n„o m•sculo-
invasivo € totalmente distinto; enquanto que nas doenƒas que invadem o detrusor, optamos por uma terap‡utica mais
agressiva, com cistectomia radical.
5
OBS : Atualmente, o protocolo de radioterapia s… € utilizado para pacientes com hemat•ria franca secund‚ria ao tumor e
o paciente n„o tem status performance adequado para a cirurgia.
NEOPLASIA SUPERFICIAL DE BEXIGA

A neoplasia vesical € considerada superficial quando n„o atinge o compartimento muscular e, portanto, n„o
m•sculo-invasiva. Conforme vimos anteriormente, para caracterizarmos uma neoplasia vesical como superficial,
devemos biopsiar a bexiga atrav€s da RTU, com avaliaƒ„o anatomopatol…gica subseq—ente. Caso o resultado
demonstre que se trata de uma neoplasia que n„o invade a camada muscular vesical, o pr…ximo passo € a avaliaƒ„o
sobre a possibilidade de realizaƒ„o de uma nova RTU (conforme listado anteriormente: tumor com ressecƒ„o incompleta
e/ou T1 de alto grau).
Feito isso, devemos avaliar crit€rios para indicarmos ou n„o a modalidade terap‡utica de administraƒ„o de
substancias qu†mica intravesicais, com a finalidade de diminuir a probabilidade de recorr‡ncia. As indicaƒês de
tratamento intravesical s„o:
 Tumor Ta
 Multiplicidade. Pacientes que apresentam, na ocasi„o da RTU lesês m•ltiplas na bexiga.
 Tamanho maior que 3 cm. Pelos dados estat†sticos elaborados e avaliados pela curva de Gauss,
optamos pela terapia intravesical com BCG quando o tumor apresentar tamanho superior a 3 cm, pois,
foi provado que neste tamanho, os tumores possuem maior probabilidade de recorr‡ncia.
333
 Alto Grau e/ou T1 que não invadem camada muscular. Como vimos anteriormente, após a ressecção inicial,
as lesões T1 de alto grau devem ser submetidas a uma re-RTU. Se, nesta nova abordagem endoscópica
demonstrar que a lesão não invade músculo detrusor, a próxima conduta é a terapia intravesical com BCG. Caso
a re-RTU demonstrar lesão músculo-invasiva, devemos optar pela conduta cirúrgica, cistectomia radical, sem
indicação de terapia intravesical com BCG. Caso a lesão demonstrar apenas o alto grau, também deve ser
submetida à administração de BCG, independente de ser T1, Ta ou Tis.
 Tis. O carcinoma in situ possui aspecto endoscópico de difícil diagnóstico, geralmente, somente apresentando
placas hiperemiadas difusas pela bexiga. Em raros casos, pode ocorrer uma associação de lesões do tipo Ta (de
baixo grau) e carcinoma in situ. Nestas condições, optamos pela administração do BCG, pois, a presença de
carcinoma in situ, por si só, é indicação absoluta de terapia intravesical
 Recorrência prévia. Após a confirmação pela RTU que o tumor é superficial, sem a presença de nenhum
critério para re-RTU ou os anteriores para administração de BCG, o paciente deve ser submetido, a cada 3
meses, a uma nova cistoscopia. Caso o paciente apresente recorrência da lesão, a conduta é a realização de
nova RTU com avaliação anatomopatológica. Caso a nova lesão não apresente invasão de camada muscular, a
conduta é a administração intravesical de BCG, independente do seu tamanho ou se é Ta, Tis, T1. Na maioria
das vezes, a lesão superficial recorre com uma lesão símile, ou seja, também superficial (caso contrário, optam
por cistectomia).
A terapia intravesical com substâncias químicas (tiotepa, mitomicina C, adriamicina, BCG) corresponde a
uma modalidade terapêutica do câncer de bexiga que diminui o risco de recorrência de 60 a 90%. Os trabalhos mostram
que a instilação da BCG é o mais aceito no nosso País, por seu baixo custo, maior facilidade de obtê-la. Várias
hipóteses foram criadas para postular o efeito da BCG diante do câncer de bexiga. A mais aceita é a que defende que a
presença do bacilo no interior bexiga estimula uma resposta celular inflamatória, recrutando as células natural-killers,
aumentando a resposta imunológica em nível da mucosa vesical, diminuindo a taxa de recorrência. Vale ressaltar que a
terapia intravesical atua na diminuição da recorrência, de nada adiantando caso não seja feita a RTU.
Através da canulação vesical com sonda de alívio, instilamos o BCG, deixando dentro da bexiga por duas horas,
orientando ao paciente para não urinar durante este período. Geralmente, é indicada após 3 a 4 semanas da RTU, sob o
risco de tuberculose ganglionar e/ou óssea se o procedimento seja feito abaixo de 3 semanas. Não devemos instilar
BCG dentro da bexiga se o paciente apresentar, na ocasião do procedimento, hematúria. No caso da Mitomicina C, não
se faz necessário a espera de 3 a 4 semanas, diferentemente da BCG, podendo ser administrada já no pós-operatório
da RTU.
Permanência
Agente Dose Início Regime Intra-hospitalar
Intra-vesical
 Indução: 6 semanas
BCG 80 mg 3-4 sem após RTU 2h  Manutenção: 3 semanas após 3, 6, 12, 18, 24,
30 e 36 meses ou aplicação mensal por um
ano
Mitomicina C 30 mg Até 24h pós-RTU 2h  Dose Única
Contra-indicações da administração adjuvante de BCG.

 Sangramento vesical (hematúria), pelo risco de tuberculose ganglionar e/ou óssea
 Pacientes imunodeprimidos.
NEOPLASIA INVASIVA DE BEXIGA

O câncer vesical é denominado invasivo quando atinge a camada muscular, portanto, enquadram-se os tumores
T2a, T2b, T3, T4. A neoplasia invasiva de bexiga é estadiada após a RTU e avaliação anatomopatológica, que é uma
medida comum para o câncer vesical, independente de sua graduação. Quando o câncer alcança este nível de invasão,
passa a constituir uma doença potencialmente letal e, para se ter idéia, menos de 15% dos pacientes sobrevivem por
dois anos se não tratados.
A terapêutica consiste na cistectomia radical após a RTU que comprove invasão de camada muscular. Após a
cistectomia, a depender de alguns parâmetros clínicos e patológicos, o paciente é submetido a uma reconstrução do
trânsito urinário, daí a importância do patologista na sala cirúrgica.
Cistectomia radical.
A cistectomia radical é o método de eleição para tratamento de câncer de bexiga invasivo. Durante o
procedimento, ainda se faz a biópsia por congelação, com auxílio do médico-patologista, para avaliar uma possível
extensão da neoplasia para os ureteres ou uretra, o que modifica o procedimento de reconstrução do trato urinário. A
cistectomia radical consta da linfadenectomia pélvica bilateral (linfonodos da fossa obturatória e linfonodos ilíacos)
que se associa a outros procedimentos de acordo com o gênero sexual do individuo acometido.
334
 Cistoprostatovesiculectomia (caso seja do sexo masculino). Como o tumor pode se disseminar por
contiguidade, se faz necess‚rio retirar tamb€m a pr…stata e ves†culas seminais com a finalidade de diminuir as
chances de uma invas„o extravesical.
 Na mulher, se associa ’ exanteração pélvica anterior (que inclui •tero, tubas uterinas, ov‚rios, bexiga, uretra e
parede vaginal anterior ou terƒo superior da vagina).
Reconstrução do trato urinário.

Ap…s a cistectomia radical, o cirurgi„o deve reconstruir o trato urin‚rio. Por isto que, durante a operaƒ„o, €
necess‚rio a presenƒa de patologista na sala para realizar a bi…psia por congelaƒ„o e, portanto, avaliar se houve ou n„o
extens„o para a uretra. Al€m disto, se faz necess‚rio ainda a avaliaƒ„o da funƒ„o renal do indiv†duo, atrav€s da
creatinina.
Portanto, a reconstruƒ„o do trato urin‚rio inferior € dotada de dois subtipos cir•rgicos: (1) cirurgia ortot…pica e (2)
cirurgia heterot…pica. A cirurgia ortot…pica € a que se faz uma reconstruƒ„o da bexiga urin‚ria em sua posiƒ„o anatŠmica
habitual.
A indicaƒ„o da cirurgia ortot…pica depende de duas vari‚veis:
 Uretra livre de doenƒa, vista pelo m€dico patologista durante a bi…psia de
congelaƒ„o;
6
 Funƒ„o renal lim†trofe (creatinina inferior a 2,5mg/dl) – ver OBS .
1. Cirurgia ortotópica: Caso a uretra n„o esteja comprometida, a reconstruƒ„o

do trato urin‚rio de c‰ncer vesical comprometendo o m•sculo detrusor pode
ser feita atrav€s da neobexiga ileal ortotópica (assim chamada por ocupar
a mesma posiƒ„o da bexiga nativa). Retira-se 40 cm do †leo, excluindo-o do
tubo digestivo, destubularizando em sua face ‰ntero-mesent€rica (para
preservar a vascularizaƒ„o), configurando uma bolsa. Na bolsa, se faz a
implantaƒ„o dos dois ureteres. A cirurgia mant€m a capacidade da
contin‡ncia urin‚ria, que € fruto do esf†ncter externo, com excelente
qualidade de vida. Em alguns pacientes, a contraƒ„o da neobexiga ileal €
insuficiente para vencer a resist‡ncia imposta pelo cateterismo, nestas
condiƒês, indicamos o cateterismo intermitente limpo.
6
OBS : Al€m da uretra livre de comprometimento tumoral, a neobexiga ilegal ortot…pica somente pode ser confeccionada
se o paciente apresentar uma funƒ„o renal adequada. A mucosa ileal, diferentemente da mucosa vesical, n„o absorve
nenhuma quantidade de bicarbonato, com perda progressiva deste †on. Entretanto, a mucosa ileal, ainda por cima,
apresenta uma capacidade de absorƒ„o de cloro, podendo causar acidose metabólica hiperclorêmica. No p…s-
operat…rio, indicamos a utilizaƒ„o de bicarbonato por via oral, com a finalidade de diminuir as complicaƒês da acidose.
A acidose metab…lica faz com que os rins absorvam grande quantidade de bicarbonato com a finalidade de suprimir a
acidose metab…lica. Por isto, a indicaƒ„o da neobexiga ileal leva em conta os n†veis de creatinina inferior a 2,5. Acima
deste valor, € contra-indicada.
2. Cirurgia heterotópica: a ureterossigmoidostomia € indicada em pacientes que n„o podem ser submetidos a
neobexiga ileal, com sobrevida limitada. Procedemos da implantaƒ„o do ureter no sigm…ide, e o paciente defeca
e urina pelo mesmo canal. A taxa de pielonefrite € muito alta e, em alguns casos, ainda ocorre tumor de c…lon. •
uma cirurgia pouco utilizada atualmente. A cistectomia com reconstrução à Bricker € utilizada quando o
paciente apresenta funƒ„o renal comprometida e/ou extens„o da doenƒa atrav€s da uretra. Retiramos cerca de
30 cm de alƒa intestinal, em seguida reconstru†mos o tr‰nsito intestinal pela anastomose t€rmino-terminal entre
as alƒas e o ureter. Em seguida, procedemos pela ileostomia. A sua principal complicaƒ„o € a estenose entre o
ureter e a alƒa. • um tipo de derivaƒ„o heterot…pica (n„o ocupa a posiƒ„o nativa da bexiga) e incontinente (pelo
vazamento cont†nuo de urina).
Radiografia de abdome de paciente p…s-Bricker com ureterohidronefrose bilateral pela

estenose entre ureter e alƒa, com duplicidade pielo-ureteral (variaƒ„o anatŠmica).
335
TUMOR METASTÁTICO
Os tumores metastáticos (estádio T4, N1-3, M1) não se beneficiam da cistectomia radical. O tratamento baseia-
se apenas na quimioterapia sistêmica. O esquema mais utilizado é M-VAC (Metotrexato, Vimblastina, Adriamicina,
Cisplatina), com chances de cura reduzidas (10 a 20%).
336
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
NEOPLASIA RENAL
O c‰ncer renal parenquimatoso em adultos corresponde de 2% a

3% de todas as neoplasias malignas, acometendo anualmente 30.000
Norte-Americanos e matando 12.000 ao ano. No Brasil, a incid‡ncia desta
neoplasia varia de 7 a 10 casos por 100.000 habitantes/ano nas ‚reas mais
industrializadas, com taxas menores em regiês menos desenvolvidas.
Devido ’ baixa preval‡ncia do c‰ncer renal, o rastreamento populacional
para detecƒ„o precoce n„o € justific‚vel. (exceto em alguns casos – ver
1
OBS ). Os sinais e sintomas mais comuns s„o hemat•ria, dor lombar ou no
flanco e massa palp‚vel, associados ou n„o a outros menos espec†ficos,
como emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertens„o e varicocele.
As s†ndromes paraneopl‚sicas e alteraƒês sist‡micas ocorrem em
20% dos pacientes com carcinoma de c€lulas renais (CCR), sendo as
principais manifestaƒês hipertens„o, disfunƒ„o hep‚tica, anemia,
caquexia e perda de peso. Portanto, o espectro cl†nico € bastante vari‚vel,
podendo, at€ mesmo, ser avaliado inicialmente por v‚rios profissionais de
sa•de, que n„o sejam urologistas.
EPIDEMIOLOGIA
A neoplasia renal € considerada uma doenƒa pouco frequente, com †ndice estat†stico de 2 a 3% de todas as
neoplasias malignas. Possui uma maior preval‡ncia nas ‚reas industrializadas (alguns autores pregam a id€ia que, nos
pa†ses industrializados, os indiv†duos s„o mais expostos aos agentes carcinog‡nicos). • uma doenƒa que acomete mais
indiv†duos do sexo masculino (2:1), com pico de preval‡ncia dos 50 aos 70 anos.
A neoplasia renal pode ser originada de maneira esporádica (n„o-heredit‚ria) ou associada a fatores
genéticos, principalmente, com a doenƒa de Von-Hippel-Lindau. Do ponto de vista epidemiol…gico, a neoplasia renal
tem, em sua maioria, a evoluƒ„o espor‚dica como principal mecanismo de formaƒ„o tumoral. A forma heredit‚ria se
associa ao gene supressor tumoral (Doenƒa de Von-Hippel-Lindau), localizado no cromossomo 3.
Atualmente 50% dos CCR s„o achados incidentais. A ultrassonografia abdominal permitiu um diagn…stico mais
precoce do c‰ncer de rim, correspondendo aos achados incidentais. O pr…ximo passo, caso seja visualizado
incidentalmente, € a tomografia com contraste; caso ocorra captaƒ„o de contraste (quantificada em unidades
Hounsfield), at€ que se prove o contr‚rio, é câncer renal e deve ser tratada como tal (nefrectomia radical). A bi…psia
guiada por tomografia somente deve ser indicada quando se tem d•vidas acerca de uma les„o renal, que pode ser
confundida por abscesso ou n…dulo renal, ou ainda em pacientes que apresentem hist…rico de linfoma, suspeita de
glomerulopatia ou p…s-transplante (suspeita de rejeiƒ„o).
Em todo o cap†tulo, descreveremos o termo carcinoma de c€lulas renais (CCR), que j‚ deve ficar subentendido
como neoplasias renais que possuem origem epitelial e, portanto, com potencial maligno.
FATORES DESENCADEADORES ( DE R ISCO )

O c‰ncer renal possui alguns fatores de risco, dentre os quais se destaca o tabagismo, que € o principal fator de
risco para qualquer neoplasia do trato g‡nito-urin‚rio. Os trabalhos mais atuais d„o conta que os cidad„os que fumam
possuem 40% mais chances de desenvolver c‰ncer renal. Outras condiƒês tamb€m est„o associadas a uma maior
incid‡ncia: Insuficiência renal crônica em hemodiálise h‚ mais de tr‡s anos e esclerose tuberosa.
Pacientes dialisados há mais de três anos possuem chances de 30 a 45% de desenvolvem a doenƒa c†stica
adquirida do rim. A doenƒa multic†stica renal difere da doenƒa c†stica adquirida do rim, que € comum em pacientes
dialisados, sob o ponto de vista etiol…gico; a doenƒa multic†stica € uma doenƒa autossŠmica dominante, n„o relacionada
com di‚lise renal. Dos pacientes que evoluem para a doenƒa c†stica renal, at€ 5% desenvolvem o c‰ncer e, felizmente,
as met‚stases s… ocorrem em 15%.
A esclerose tuberosa € uma s†ndrome que cursa com adenomas seb‚ceos na face, retardo mental e epilepsia.
No caso dos rins, os angiomiolipomas, que s„o tumores benignos, s„o os que mais se relacionam ’ esclerose tuberosa.
1
OBS : O rastreamento populacional para detecƒ„o precoce n„o se justifica, pela baixa preval‡ncia, ’ exceƒ„o em
hemodializados h‚ mais de 03 anos, portadores de VHL (doenƒa de Von-Hippel-Lindau) ou esclerose tuberosa ou
hist…ria familiar de c‰ncer renal heredit‚rio. • necess‚rio notificar aos pacientes e familiares.
337
Conforme evidenciamos, a minoria dos casos de c‰ncer renal € induzida geneticamente, principalmente, se
associando ’ síndrome de Von-Hippel-Lindau, sendo considerada, portanto, um importante fator de risco. No que se
refere ’s neoplasias renais geneticamente determinadas, devemos tecer alguns coment‚rios sobre suas
particularidades:
 O envolvimento bilateral sincrŠnico/assincrŠnico e metacrômico € mais comum nas formas familiares ou
heredit‚rias (VHL) quando comparado ’s formas espor‚dicas. O tumor € denominado metacrŠmico quando
ocorre uma recorr‡ncia da neoplasia ap…s a nefrectomia, nos restos microsc…picos que foram deixados na
abordagem cir•rgica.
 A multicentricidade (10-20% dos casos) € mais comum no carcinoma papil†fero e no CCR familiar. A
multicentricidade corresponde aos pequenos focos tumorais dispersos por todo o par‡nquima renal, mas n„o
s„o passiveis de percepƒ„o radiol…gica. Ocorre com maior freq—‡ncia nas neoplasias renais geneticamente
induzidas quando comparadas com as formas espor‚dicas.
2
OBS : A s†ndrome de Von-Hippel-Lindau se manifesta sob v‚rios sistemas do organismo (oftalmol…gico, neurol…gico,
renal, end…crino – gl‰ndulas adrenais e p‰ncreas - …rg„os sexuais masculinos, aparelho auditivo). • uma condiƒ„o
geneticamente induzida, pela mutaƒ„o do gene VHL, que € supressor, localizado no cromossomo 3.
 Angiomas de retina (49 – 59%)
 Hemangioblastomas (42 – 72%)
 Carcinoma de c€lulas renais (25 - 70%) e cistos renais (22 – 59%). Antigamente, a literatura mundial destacava que o …bito
dos pacientes com VHL ocorria pelas manifestaƒês neurol…gicas. Atualmente, foi comprovado que as manifestaƒês renais
s„o as que mais causam o …bito.
 Feocromocitoma (0 – 58%). Tumor produtor de adrenalina e noradrenalina.
 Adenocarcinoma (0 – 12%) e cisto pancre‚tico (21 – 72%)
 Cistoadenoma de epid†dimo (0 – 32%)
 Tumor de saco endolinf‚tico do ouvido (0 – 0,5%)
QUADRO CL‡NICO
A tr†ade, composta pela hemat•ria, dor lombar e massa palp‚vel somente € vista em 10% dos casos. Dos
componentes desta tr†ade, a hemat•ria, sem sombra de d•vidas, € o principal meio de se obter diagn…stico precoce de
c‰ncer renal, at€ porque, a dor lombar e massa palp‚vel, somente ocorrem quando o tumor atinge extensês de est‚dio
T3 e/ou T4.
No geral, os sintomas iniciais s„o menos espec†ficos: emagrecimento, caquexia, anemia e varicocele. A
varicocele confinada ao lado direito fala mais a favor do comprometimento da veia testicular direita pela extens„o
locorregional do tumor (veia testicular esquerda desemboca na renal em ‰ngulo de 90 graus, com ‰ngulo mais aberto; j‚
a veia testicular direita desemboca diretamente na veia cava, com retorno venoso mais f‚cil, por conta de seu ‰ngulo
fechado).
Em alguns casos, podem ocorrer s†ndromes paraneopl‚sicas, que precedem, s„o concomitantes ou sucedem o
quadro cl†nico inespec†fico previamente mencionado. As principais manifestaƒês paraneopl‚sicas s„o:
 Hipercalcemia: Pela liberaƒ„o do PTH-like e 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25[OH]2D3). Nas crises
hipercalc‡micas, o paciente deve ser submetido a uma hidrataƒ„o maciƒa e vigorosa, com a finalidade de diluir o
c‚lcio s€rico e, ao mesmo tempo, administraƒ„o de diur€tico de alƒa, que aumenta a calci•ria (excreƒ„o urin‚ria
de c‚lcio).
 Hipertensão: Liberaƒ„o de renina
 Eritrocitose: aumento de gl…bulos vermelhos na circulaƒ„o decorrente da produƒ„o aumentada de eritropoetina.
 Disfunção hepática: quadro de insufici‡ncia hep‚tica franca, n„o se relacionando ’ met‚stase, mas ocorrendo
por conta de uma maior liberaƒ„o da interleucina 6 circulante (IL-6), constituindo a s†ndrome de Stauffer.
OBS3: Normalmente, as s†ndromes paraneopl‚sicas desaparecem ap…s a nefrectomia. Desta forma, mesmo que o tumor renal j‚ seja
mestast‚tico, est‚ indicada a nefrectomia cito-redutora (diferentemente da maioria dos outros c‰nceres, como o de pr…stata – se o
paciente com c‰ncer de pr…stata apresenta met‚stase linfonodal ou …ssea, contra-indica-se a cirurgia), associada ao tratamento
espec†fico das met‚stases (ressecƒ„o cir•rgica, se poss†vel), no intuito de reduzir a possibilidade de o paciente desenvolver
s†ndromes paraneopl‚sicas e aumentar a sensibilidade das met‚stases ’ imunoterapia.
338
CLASSIFICAƒ„O HISTOL‚GICA
TIPOS HISTOLÓGICOS DE CCR
Células claras (convencional) 70-80%
Papilares (cromofílicos) 10-15%
Cromófobos 4-5%
Ductos coletores (Bellini) 1%
Não classificados (sarcomatóides) 1%
 Carcinoma de células claras (convencional), também denominados de adenocarcinoma, ou hipernefroma, constitui a grande
maioria dos carcinomas de células renais, cerca de 70 a 80%. Geralmente, acomete o túbulo contorcido proximal.
 Os carcinomas papilares ou papilíferos (cromofílicos) são o segundo subtipo histológico mais frequente, também se
associando a multicentricidade. Acometem as células dos túbulos contorcidos distais.
 Os cromófobos ocupam a 3ª posição, com 4 a 5% de incidência, acometendo as células dos túbulos contorcidos distais.
 Os tumores de ductos coletores (Bellini) e os não-classificados (sarcomatóides) são os de menor prevalência, ocupando
1%, apenas. Qualquer um dos subtipos histológicos previamente descritos pode sofrer o processo de degeneração
sarcomatóide, que empobrece o prognóstico do paciente.
NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS
ANGIOMIOLIPOMA RENAL
O angiomiolipoma renal é um tumor benigno, de origem mesenquimal, formado por vasos, músculo liso e tecido
adiposo, que se localiza, preferencialmente, nos pólos dos rins (superior e/ou inferior), podendo ser uni ou bilateral. Em
20% dos casos, se associa a esclerose tuberosa, que possui, clinicamente: retardamento mental, adenomas sebáceos
(principalmente em região facial), epilepsia.
Alguns tumores, inicialmente benignos, podem degenerar para as formas malignas. No caso do angiomiolipoma
renal, a sua histologia, via de regra, sempre será benigno. O seu diagnóstico é obtido através da ultrassonografia, com
aspecto de lesão hiperecogênica e, na tomografia computadorizada, a lesão possui densidade de semelhante à gordura
(menor que -10 UH). Geralmente, é um tumor polar (localizado em um dos pólos renais). Os achados radiológicos
fecham o diagnóstico de angiomiolipoma, sem a necessidade de realização de biópsia. A grande problemática destes
tumores é o fato que possuem uma alta incidência de sangramento, por conta de sua hipervascularização. O
sangramento cursa com hemorragia retroperitoneal e choque hipovolêmico, configurando a síndrome de Wunderlich.
O tratamento vai depender, basicamente, do seu comprimento. Abaixo de 4 cm, a conduta é, basicamente,
expectante. Nestes pacientes, devemos proceder do seguimento radiológico, através da USG e TC, anualmente. As
lesões com diâmetro igual ou superior a 4 cm, devem ser submetidas a nefrectomia parcial (retirada do pólo renal
acometido) ou angioembolização (caso o serviço disponha de radiologia intervencionista e se o tumor não se localizar no
pólo renal).
3
OBS : As pacientes grávidas apresentam maior risco de sangramento do angiomiolipoma. Diante de pacientes que
planejam engravidar, a conduta, independente do tamanho, será a retirada cirúrgica ou angioembolização.
Nódulo hiperecogênico, configurando morfologia de angiomiolipoma, mas de apresentação

atípica (mesorrenal), uma vez que, normalmente, está localizado no pólo superior ou
inferior. Para a confirmação do diagnóstico, devemos proceder da realização da TC
contrastada. Pela sua localização atípica, é prudente tentar a angioembolização.
339
TC contrastada com cortes finos, demonstrando lesão hipodensa com densidade típica de
gordura em pólo renal (negativa, com captação inferior a -10 U.H.). A sua co-associação
com o achado de nódulo hiperecogênico na USG fecha o diagnóstico de angiomiolipoma,
sem a necessidade da realização de qualquer outro exame.
ONCOCITOMA
O oncocitoma é um tumor benigno, de diagnóstico impossível no pré-operatório, que possui estreita relação
genética com perda do cromossomo 1 e y. Do ponto de vista radiológico, é indistinguível do carcinoma de células renais
(CCR), sendo diferenciada através da avaliação histopatológica (pós-cirúrgico).
Alguns autores descrevem que o sinal da roda de carroça fala mais a favor do oncocitoma, mas sem nenhuma
evidência estatística que comprove ser um achado patognomônico do oncocitoma. Portanto, todos os pacientes com
oncocitoma, que não são diagnosticados por nenhum exame radiológico e/ou laboratorial, devem ser submetidos à
nefrectomia.
OUTROS TUMORES RENAIS BENIGNOS

 Adenoma renal: é um tumor originário do túbulo contorcido proximal muito semelhante ao adenocarcinoma (se
diferenciado deste pela ausência de metástases e pelo tamanho, geralmente menor que 3 cm). Este tumor é
mais frequentemente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com uma incidência que varia entre 7% e
23% das autópsias em adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de microscopia eletrônica que
diferenciem, com segurança, o adenoma do adenocarcinoma.
 Neoplasia justaglomerular: É um tumor que produz renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial
curável por cirurgia.
 Fibromas: São tumores benignos da medula renal.
 Hemangioma: estes podem se encontrar na base de uma pirâmide renal ou localizar-se diretamente na ponta
da pirâmide, na base da pelve renal. Quase sempre são solitários, embora também possam ser múltiplos. A
importância clínica dos hemangiomas está sua tendência de causar hematúria, o que indica a nefrectomia.
Geralmente, são de difícil detecção e diagnóstico por serem pequenos.
340
NEOPLASIAS RENAIS MALIGNAS

Das neoplasias renais malignas, o carcinoma de células claras (tamb€m denominado de hipernefroma ou
adenocarcinoma) constitui a maioria das lesês malignas que acometem os rins. Portanto, a nossa descriƒ„o ser‚
destinada, basicamente, a este subgrupo histopatol…gico de CCR.
Al€m do adenocarcinoma, s… a t†tulo de informaƒ„o, lembremo-nos do Tumor de Wilms (ou nefroblastoma), que
€ o tumor renal mais comum na inf‰ncia (representando 90% dos tumores renais observados nesta faixa et‚ria), sendo
raro em adultos. O uso combinado de cirurgia, quimioterapia e radioterapia obteve altas taxas de cura, mesmo para
crianƒas que se apresentam com doenƒa metast‚tica.
PROPEDÊUTICA RADIOLÓGICA
O uso indiscriminado da ultrassonografia para qualquer queixa abdominal favorece um diagn…stico mais precoce
do c‰ncer renal, de modo que, em 50% das vezes, eles s„o achados incidentais na forma de um n…dulo hiperecog‡nico.
O pr…ximo passo desta avaliaƒ„o € a realizaƒ„o de tomografia contrastada – se a les„o captar contraste (com aumento
de suas Unidades Hounsfield), at€ que se prove o contr‚rio, € c‰ncer, devendo ser tratado como tal (atrav€s de
nefrectomia radical, a depender da extens„o). A bi…psia € dispens‚vel diante da proped‡utica tomogr‚fica contrastada
4
(ver OBS ).
OBS4: A indicaƒ„o de bi…psia renal por agulhamento se faz necess‚ria apenas em casos de d•vida diante dos achados tomogr‚ficos.
Quando o paciente apresenta, por exemplo, febre, leucocitose e queda do estado geral, pode suscitar d•vidas entre um eventual
abscesso renal. Um outro caso, seria aquele paciente que, ap…s o tratamento de um linfoma, passou a apresentar um n…dulo renal
(como se sabe, linfoma tamb€m pode incidir em …rg„os parenquimatosos). Portanto, em resumo, podemos indicar a bi…psia por
agulhamento guiada por tomografia nos seguintes casos:
341
 Suspeiƒ„o de abscesso renal

 Diagn…stico diferencial entre linfoma e tumor prim‚rio de rim
 Suspeita de glomeruolopatias
 P…s-transplante, diante da suspeita de rejeiƒ„o
Ultrassonografia.
A US € o m€todo de imagem mais comumente empregado para rastreamento de doenƒas renais. O principal
papel da US consiste em detectar lesês parenquimatosas focais e classific‚-las em tr‡s categorias: definitivamente um
cisto simples, definitivamente um n…dulo s…lido ou indeterminada (c†stica, por€m n„o um cisto simples).
 Os cistos simples, com paredes finas e conte•do anec…ico, s„o considerados benignos, n„o sendo necess‚rio
nenhum seguimento ou exame complementar para afastar neoplasia.
 J‚ os CCR s„o lesês primariamente s…lidas, com ecogenicidade variada na US (geralmente, n…dulos
hipoecog‡nicos), embora aproximadamente 40% apresentem ‚reas c†sticas decorrentes de necrose ou
hemorragia, e menos de 5% sejam predominantemente c†sticos. Lesês c†sticas com septaƒês, contornos
irregulares, n…dulos murais, paredes espessas ou calcificaƒês s„o suspeitos para CCR. Alguns CCR s„o
dif†ceis de ser identificados ao estudo ultrassonogr‚fico, especialmente aqueles pequenos, isoecog‡nicos e que
n„o abaulam o contorno renal. Al€m disso, alguns CCR podem apresentar-se como n…dulos hiperecog‡nicos,
simulando um angiomiolipoma, podendo a tomografia computadorizada (TC) ser realizada em caso de d•vida.
Em resumo, qualquer n…dulo ou les„o c†stica que n„o preencha os crit€rios ultra-sonogr‚ficos de cisto simples
ou pequeno angiomiolipoma t†pico deve ser estudado por outros m€todos de imagem mais espec†ficos,
preferencialmente a TC.
Tomografia computadorizada (TC).

A TC, em virtude de sua capacidade de acessar a densidade tecidual e vascularizaƒ„o de massas renais,
possibilita a diferenciaƒ„o entre cistos e n…dulos s…lidos, al€m de estadiar e auxiliar na programaƒ„o cir•rgica de
tumores.
Na TC, o CCR se apresenta como n…dulo que capta o contraste de modo heterog‡neo, na forma de les„o
hiperdensa, com ‚reas de densidade reduzida que representam necrose tumoral (uma vez que a formaƒ„o de novos
vasos – angiog‡nese – n„o acompanha a velocidade de crescimento tumoral).
Visto que muitas lesês c†sticas renais n„o
preenchem os crit€rios de um cisto simples, e tamb€m
n„o s„o francamente s…lidas, foi proposta uma
classificaƒ„o tomogr‚fica dos cistos renais
(classificaƒ„o de Bosniak).
Os CCR s…lidos apresentam aspecto
tomogr‚fico variado, dependendo de sua
vascularizaƒ„o, tipo histol…gico, padr„o de crescimento
e aspecto macrosc…pico. Todos apresentam algum
grau de realce pelo meio de contraste, o que os
diferencia de cistos simples. Em caso de d•vida,
complementaƒ„o com US ou Resson‰ncia Magn€tica
(RM) € indicada. A fase pr€-contraste do exame deve
ser avaliada, para afastar a presenƒa de focos de
gordura macrosc…pica (densidade < -20UH), que s„o
considerados praticamente diagn…sticos de
angiomiolipomas. Ocos de calcificaƒ„o, necrose e
hemorragia tamb€m podem ser observados em alguns
CCR, especialmente naqueles de maiores dimensês.
Ressonância nuclear magnética (RNM).

Embora a TC seja considerada o principal m€todo de imagem na
avaliaƒ„o renal, a RM progrediu substancialmente nos •ltimos anos em relaƒ„o
ao diagn…stico e estadiamento de tumores s…lidos, al€m de ser o m€todo de
escolha em pacientes nefropatas crŠnicos ou com alergia ao contraste iodado ou
em gestantes.
Os CCR podem apresentar caracter†sticas de sinal e de contrastaƒ„o
variadas ’ RM, sendo imprescind†vel a identificaƒ„o de realce p…s-contraste para
caracterizaƒ„o definitiva de uma les„o s…lida. A utilizaƒ„o de sequ‡ncias 3D
din‰micas p…s-contraste, al€m de possibilitar uma adequada identificaƒ„o de
‚reas s…lidas, permite a avaliaƒ„o vascular para fins de estadiamento e
planejamento cir•rgico em um mesmo estudo.
342
Os mesmos crit€rios da classificaƒ„o de Bosniak utilizados na avaliaƒ„o por TC (com exceƒ„o de calcificaƒês,
que n„o s„o vis†veis ’ RM) podem ser empregados de maneira an‚loga em exames de RM, com a ressalva de que a
RM pode identificar alguns espessamentos parietais ou septais n„o vis†veis na TC, com isso classificando certas lesês
com maior grau. Uma utilizaƒ„o cada vez mais freq—ente da RM consiste na avaliaƒ„o de pequenos cistos hiperdensos
menores que 2 cm ou lesês c†sticas complexas de dif†cil caracterizaƒ„o pela TC.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CÍSTICAS RENAIS (BOSNIAK)

Determinadas neoplasias renais podem se apresentar com formatos c†sticos e, por conta disto, estudiosos estabeleceram
crit€rios radiol…gicos que tentam estabelecer condutas diferentes de acordo com a sua descriƒ„o. Bosniak classificou as lesês renais
em quatro graus. Os cistos sugestivos de malignidade s„o os que apresentam uma ou mais das seguintes caracter†sticas: septaƒês,
calcificaƒês parietais, vegetaƒês em seu interior e realce ap…s a administraƒ„o de contraste.
Vale a pena lembrar que a tomografia computadorizada € uma ferramenta diagn…stica com alta acur‚cia para as lesês
renais, sendo considerada como o padr„o-ouro. Durante a sua realizaƒ„o, o equipamento realiza a avaliaƒ„o da estrutura renal
previamente a utilizaƒ„o de contraste e, uma avaliaƒ„o sucessiva, ap…s a administraƒ„o do mesmo. Cada tecido, independente de
sua constituiƒ„o, apresenta densidade graduada pelas unidades Hounsfield (U.H.); quando a les„o apresenta um acr€scimo das U.H.
ap…s a utilizaƒ„o de contraste, muito provavelmente, a les„o € maligna e, portanto, € c‰ncer. A captaƒ„o de contraste e,
consequentemente, o aumento das U.H. denota ao examinador que a les„o € hipervascularizada.
Bosniak I (cisto simples).

O cisto Bosniak I, tamb€m denominado de cisto renal simples, ocorre em at€ 1/3 das pessoas
ap…s os 50 anos de idade, apresentando cin€tica de crescimento, em m€dia, de 3 mm/ano. Pode
ser considerado como uma les„o benigna, com menos de 1% de malignidade, o que nem sequer
necessita de acompanhamento cl†nico-radiol…gico.
Na tomografia computadorizada, caracterizamos:
 Densidade m†nima (0-20 U.H.)
 Paredes lisas, sem septos e conte•do homog‡neo
 Aus‡ncia de vegetaƒ„o em seu interior
 Sem realce p…s-contraste.
Como vimos anteriormente, o seguimento e tratamento do paciente s„o dispens‚veis.
Bosniak II (cisto simples-complicado).

O cisto Bosniak II, tamb€m denominado de cisto simples-complicado, j‚ apresenta densidade
superior ao Bosniak I, em m€dia 20 a 40 U.H. Diferentemente do Bosniak I, existem chance menor
que 1% de evoluƒ„o para c‰ncer renal, dispensando acompanhamento complementar.
 Densidade de 20 – 40 UH
 Presenƒa de septos finos < 1 mm (de dif†cil visualizaƒ„o) e/ou calcificaƒês lineares
parietais ou septais.
No geral, os cistos Bosniak II n„o requerem acompanhamento complementar atrav€s de exames

anuais de tomografia. Todavia, existe uma subclassificaƒ„o do cisto Bosniak II, que € o Bosniak II-
F (follow up) que requer um acompanhamento tomogr‚fico com 6, 12 e 24 meses para avaliar se o
cisto evolui com caracter†sticas tomogr‚ficas dos cistos Bosniak III ou IV, que devem ser tratados
sob regime de nefrectomia parcial (quando se localizam nos p…los, associada ’ retirada da gordura
perirrenal) ou radical (toda a estrutura renal). A diferenciaƒ„o do cisto Bosniak II-F € o fato de eles
se apresentarem como cistos hiperdensos intrarrenais com mais de 3 cm; abaixo disto, €
considerado Bosnkiak II, apenas. Em resumo, as caracter†sticas tomogr‚ficas do Bosniak II-F s„o:
 Cistos minimamente complicados que requerem seguimento: > nŒ de septos finos, ou
minimamente espessados, mas regulares, calcificaƒês espessas ou nodulares, cistos
hiperdensos intrarrenais > 3cm
Bosniak III (cisto complexo).

O cisto Bosniak III, tamb€m denominado de cisto complexo, tem uma elevada estat†stica de
c‰ncer, em torno de 45 a 60%. Caracterizam-se por septaƒês complexas na TC, o que diferencia,
basicamente, do Bosniak II, que possui septaƒês praticamente indistingu†veis, mas ainda sem a
presenƒa de vegetaƒês em seu interior (o que os diferencia dos cistos Bosniak IV).
Suas caracter†sticas s„o:
 Cistos com septaƒês complexas, sem vegetações; paredes espessas, irregulares;
calcificaƒês grosseiras.
A conduta diante dos cistos Bosniak III € a nefrectomia. Se a les„o for inferior que 4cm e localizada
nos p…los renais, podemos optar pela nefrectomia parcial. Caso contr‚rio, se a localizaƒ„o n„o €
nos p…los renais ou tamanho acima de 4 cm, a conduta € a nefrectomia radical.
343
Bosniak IV (necrose c”stica tumoral).

Os cistos Bosniak IV s„o considerados como lesŠes neopl…sicas (a chance de c‰ncer €,
praticamente, 100%). Apesar de ser descrito como cistos, alguns autores intitulam que a
densidade c†stica ocorre em decorr‡ncia da necrose c†stica tumoral.
As lesês vistas pela TC demonstram que s„o claramente malignas: presenƒa de septos
espessos, com vegeta‹Šes em seu interior (massas s…lidas no interior do cisto), com margens
irregulares e ‚reas c†sticas e/ou hemorr‚gicas (necrose tumoral).
ESTADIAMENTO
O estadiamento de c‰ncer renal tamb€m segue o protocolo estabelecido pelos guidelines que tratam desta
neoplasia, protocolada pelo acrŠnimo T(tumor), N(linfonodos) e M (met‚stases).
Estadiamento TNM para neoplasia renal

Estadiamento T.
 T1 – Limitada ao rim;
 T1a: < 4cm;
 T1b: 4 – 7cm
 T2 – Limitada ao rim, sendo maior que 7cm
 T3 – invas„o de estruturas adjacentes sem ultrapassam a c‚psula de Gerota
 T3a: Adrenal ou gordura perirrenal, sem ultrapassar Gerota
 T3b: Veias intra-renais, renal ou cava inferior infra-diafragm‚tica
 T3c: Veia cava inferior supra-diafragm‚tica
 T4 – Al€m da c‚psula de Gerota (exceto adrenal homolateral)
Estadiamento N.
 N1 – Linfonodo •nico
 N2 – Mais de um linfonodo
Estadiamento M.
 Mx – a presenƒa de met‚stases n„o pode ser avaliada
 M0 – aus‡ncia de met‚stases ’ dist‰ncia
 M1 – Met‚stase ’ dist‰ncia
 Os tumores renais T1 e T2 somente acometem a

estrutura renal, diferenciado pelo tamanho (T1 € o
tumor de at€ 7 cm; T2 € o tumor com tamanho superior
a 7 cm).
 Os tumores T3 s„o os que ultrapassam os limites

renais, s„o subclassificados de acordo com o
comprometimento extrarrenal. S„o denominados T3a,
quando compromete adrenal ou gordura perirrenal,
mas sem ultrapassar a c‚psula de Gerota. Na ocasi„o
do diagn…stico, 25% dos tumores renais j‚ alcanƒam a
gordura perirrenal. Os T3b e T3c s„o os que invadem
a vascularizaƒ„o adjacente; no caso, os T3b, somente
atingem veias intra-renais, renal ou cava inferior (infra-
diafragm‚tica); j‚ os T3c s„o os que comprometem a
veia cava inferior supra-diafragm‚tica, al€m das
outras veias referidas no T3b.
344
 Os tumores T4 s„o os que ultrapassam os limites

da c‚psula de Gerota. Na imagem, observamos
que quando ocorre comprometimento de mais de
um linfonodo, o estadiamento N passa a ser do tipo
N2.
SISTEMATIZAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DAS LESÕES RENAIS
 A visualizaƒ„o de massa atrav€s da ultrassonografia indica a realizaƒ„o de tomografia computarizada

contrastada (TC) ou resson‰ncia nuclear magn€tica (RNM). Indicamos a RNM para os pacientes que
apresentem hipersenbilidade ao contraste e/ou gestantes.
 Caso a TC ou RNM demonstre les„o s…lida, pode ser c6ancer ou angiomiolipoma, que s„o diferenciados pela
densidade.
• Caso a densidade seja negativa (densidade de gordura), a massa s…lida, sem d•vidas, € angiomiolipoma. A
conduta, a partir deste achado, levar‚ em conta o tamanho da massa. Caso seja acima de 4 cm, optamos pela
cirurgia (nefrectomia parcial ou angioembolizaƒ„o). Se for menor que 4 cm, o seguimento € feito.
• Caso a densidade sofra acr€scimo ap…s a administraƒ„o de contraste, at€ que se prove contr‚rio € doenƒa maligna.
Neste caso, a conduta ser‚ cirurgia (nefrectomia). Caso a les„o apresente extens„o inferior a 4 cm, e se localize
nos p…los renais, optamos pela nefrectomia parcial; se a les„o se localiza na regi„o mesorrenal, ou ainda,
independente da localizaƒ„o, apresente tamanho acima de 4 cm, a conduta € a nefrectomia radical.
 A visualizaƒ„o de les„o c†stica pela RNM ou TC, deve ser conduzida de acordo com as caracter†sticas do cisto.
Caso seja complexo, devemos avaliar a classificaƒ„o de Bosniak, segundo os crit€rios j‚ mencionados. Bosniak
3 ou 4, menor do que 4 cm, localizado nos p…los, a conduta € a cirurgia (nefrectomia parcial). Caso o cisto
complexo Bosniak 3 ou 4 se localiza no mesorim ou ainda apresente tamanho acima de 4 cm, a conduta ser‚
nefrectomia radical. Bosniak 1 ou 2, a taxa de malignidade € muito baixa, n„o requerendo sequer
acompanhamento atrav€s de exames radiol…gicos. Caso seja Bosniak 2-F, que € o que apresenta caracter†sticas
id‡nticas ao Bosniak 2 (septos finos, 20-40 UH), mas com tamanho acima de 3 cm, devemos proceder da
tomografia com 6, 12 e 24 meses.
345
TRATAMENTO
As modalidades terapêuticas do câncer renal vão depender, basicamente, da extensão do tumor, seu tamanho,
localização, bem como, da presença ou ausência de lesões metastáticas. Na ordem de prevalência, os pulmões, fígado
e ossos são os órgãos mais frequentemente acometidos por metástases. Portanto, na avaliação pré-operatória do
paciente, podemos optar pela indicação da radiografia de tórax, cintilografia óssea e avaliação hepática (pode ser feita
pelos exames de tomografia utilizados para avaliação da lesão primária).
NEFRECTOMIA PARCIAL
A nefrectomia parcial, também denominada de
cirurgia poupadora de néfrons, pode ser indicada para
qualquer lesão, benignas ou malignas, que
comprometam apenas o parênquima renal. Para isto,
as lesões obrigatoriamente devem se localizar nos
pólos renais, independente de serem malignas ou
benignas, desde que tenham com tamanho inferior a
4cm. Caso contrário, a nefrectomia parcial passa a ser
proscrita e contra-indicada, requerendo uma cirurgia do
tipo nefrectomia radical. Quanto à nefrectomia parcial,
devemos considerar as seguintes indicações:
 Rim único. De acordo com o Professor Luiz Luna, pacientes que apresentam rim único devem ser submetido à
nefrectomia parcial. Entretanto, para tumores que se localizam nos pólos renais, mas que apresentam tamanho
superior a 4cm, o paciente deve ser submetido à nefrectomia radical, e passar a utilizar esquema de
hemodiálise.
 Tumores bilaterais.
 Lesões unilaterais, mas com rim contralateral associado a alterações que podem comprometer a sua função
(pacientes diabéticos com proteinúria, cálculos renais no rim residual, etc). Caso o paciente possua
comprometimento renal por doença de longa data, tal com diabetes, e um dos rins com tumor de tamanho
superior a 4 cm, independente de sua localização, bem como da função renal contralateral, o paciente deve ser
submetido a nefrectomia radical.
 Lesões renais malignas, que se localizam nos pólos renais e que são menores que 4 cm, considerar a
nefrectomia parcial. Para lesões malignas, deve-se fazer ainda a retirada da gordura perirrenal e a cápsula de
Gerota (diferentemente das lesões benignas com menos de 4cm, para quais, apenas a nefrectomia parcial é o
suficiente).
5:
OBS Taxa de recorrência no rim operado em torno de 4-6%
Na imagem, podemos visualizar a ligadura entre a artéria e veia que trajetam em direção ao
pólo superior do rim. Muitas vezes, quando não detectamos os vasos, podemos utilizar a pinça
Satinsky para apreender a região provável de seu trajeto.
A imagem demonstra um tipo especial de nefrectomia, que é a nefrectomia em cunha, ou

ainda, também denominada de tumorectomia. A sua indicação é restrita na doença de VHL, até
porque, nesta condição, o índice de recidiva é muito elevado.
346
NEFRECTOMIA RADICAL
A nefrectomia radical € um procedimento cir•rgico que se caracteriza pela retirada do rim, da c‚psula renal e
gordura perirrenal (al€m da linfadenectomia peri-hilar), e que n„o deve ser confundida com a nefrectomia total
(procedimento utilizado para lit†ase urin‚ria com hidronefrose, somente retirando o rim). Indicamos a nefrectomia radical
quando as lesês possuem tamanho acima de 4cm, sob o risco de se apresentarem multic‡ntricas, ou ainda, inferior a
este tamanho, mas que n„o se localizam nos p…los renais. A nefrectomia radical pode ser por via aberta (atrav€s de uma
incis„o subcostal) ou por via v†deo-laparosc…pica.
Indicações.
 Lesês renais com tamanho superior a 4 cm, independente de sua localizaƒ„o
 Lesês renais que se localizam em topografia n„o-polar dos rins
Tempos da nefrectomia radical.

 Ligadura precoce da artéria e veias renais. Isto € importante, pois, durante a manipulaƒ„o cir•rgica, pode
ocorrer desprendimento de componentes do tumor, e a sua invas„o na circulaƒ„o.
 Remoção completa do rim envolto pela gordura perrirenal e f‚scia de Gerota.
 Remoção da adrenal ipsilateral, quando as lesês se localizam no p…lo superior
TRATAMENTO SISTÊMICO
O tratamento sist‡mico est‚ indicado para doenƒa metast‚tica. Todavia, caso a les„o metast‚tica seja pass†vel
de ressecƒ„o cir•rgica, o paciente deve ser submetido ’ cirurgia citorredutora com imunoterapia neo-adjuvante. Se
n„o for poss†vel a ressecƒ„o, a terapia passa a ser a adjuvante atrav€s da imunoterapia ou drogas de alvo molecular.
Portanto, tumores de rins, ainda que metast‚ticos, devem ser submetidos ’ nefrectomia citorredutora e
ressecção de todas as metástases que são passíveis de cirurgia (fazendo uso de lobectomia pulmonar para
met‚stases pulmonares, por exemplo). O tratamento complementar € feito atrav€s da imunoterapia ou drogas de alvo
molecular.
6
OBS : Praticamente todos os tumores renais s„o considerados MDR1-positivos (multi-drugs resistents ou
quimiorresistentes), com pouca resposta aos esquemas quimioter‚picos – da† a necessidade de lanƒar m„o da
imunoterapia e de drogas de alvo-molecular.
Cirurgia citorredutora.
Para os pacientes que suportam a ressecƒ„o da les„o, devemos optar pela cirurgia citorredutora, aliada ’
imunoterapia por interferon, aumentando a sobrevida em at€ 50% das vezes, e ’ ressecƒ„o das met‚stases. Tal
procedimento objetiva o tratamento das s†ndromes paraneopl‚sicas, al€m do aumento da sensibilidade das met‚stases
’ imunoterapia.
Imunoterapia.
A imunoterapia com interferon-alfa e interleucina-2 (IL-2) pode ser uma opƒ„o para o tratamento paliativo dos
pacientes que possuem doenƒa metast‚tica. Alguns estudos mostram que a utilizaƒ„o do interferon pode ser feito de
modo isolado, com prolongamento da sobrevida dos pacientes. Uma das principais caracter†sticas negativa desta terapia
€ o alto †ndice de toxicidade diante de sua utilizaƒ„o. Atualmente, se utiliza mais inibidores de tirosina-quinase.
Drogas de alvo molecular.

As drogas inibidoras da tirosina-quinase
(Sunitinibe e Sorafenibe) inibem o VEGF (Fator de
Crescimento Vascular Endotelial), bloqueando a
neoangiog‡nese das met‚stases, diminuindo a taxa de
duplicaƒ„o celular do tumor.
Anticorpos monoclonais.
Depois de realizada a ressecƒ„o cir•rgica do
tumor, em laborat…rio, cria-se anticorpos monoclonais
contra o tumor, que s„o injetados no organismo do
paciente. Na pr‚tica cl†nica, n„o s„o evidenciados ainda
estudos que comprovam a sua efic‚cia.
347
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
CÂNCER DE PÊNIS
(Professor José Iran)
A neoplasia de pênis é uma doença rara, sendo mais freqüente nos países em desenvolvimento. Representa
0,4% dos tumores malignos dos homens nos EUA e 2,1% no Brasil, sendo mais prevalente nas regiões norte e nordeste.
O carcinoma epidermóide representa aproximadamente 95% das neoplasias do pênis; o restante decorre de metástases
originadas em tumores de outros órgãos, os sarcomas e, muito raramente, melanomas. A ocorrência do carcinoma
epidermóide está ligada à presença de fimose, higiene inadequada e infecções virais.
EPIDEMIOLOGIA
 Representa 2,1% dos tumores malignos no Brasil
 Dados do 1º Estudo Epidemiológico sobre o câncer de pênis mostra maior prevalência nas regiões nordeste e
sudeste
 O carcinoma epidermóide representa 95% das neoplasias de pênis
 A ocorrência do carcinoma epidermóide está ligada à presença de fimose, higiene inadequada e infecções
virais (HPV 16, 18). No que se referem à higiene inadequada, alguns estudiosos mostraram que o esmegma
pode promover alterações inflamatórias no pênis, o qual pode sofrer alterações do tipo metaplasia, displasia,
neoplasia (carcinoma in situ).
 Localização: glande, prepúcio, sulco coronal e corpo. Podemos evidenciar que a extremidade do pênis é a
localização mais comum do câncer de pênis. Dizemos que o padrão do câncer de pênis é centrípeto, tomando
como ponto de centro a própria base do pênis.
 Incidência maior nas 6ª e 7ª décadas. Notoriamente, o câncer de pênis é uma doença que acomete mais a faixa
etária do idoso, com incidência baixíssima em crianças e adultos jovens.
 A disseminação faz-se por via linfática, que é considerada padrão. A saber, a linfadenectomia é uma medida
praticamente indispensável em todos os tipos de cânceres penianos, partindo-se do principio que a principal via
de disseminação é a linfática.
FATORES DE RISCO
 Fimose. Partindo-se do princípio que a fimose é um fator de risco já conhecido para o câncer de pênis, alguns
pesquisadores estudaram a possibilidade da postectomia funcionar como um fator de proteção. Notaram que a
incidência do câncer de pênis em indivíduos que foram postectomizados na vida adulta sofreu um leve
decréscimo; já a postectomia realizada na infância, funcionou como um fator, verdadeiramente, de proteção para
o câncer de pênis. Conclui-se que a postectomia somente é fator de proteção quando realizada na vida infantil e,
a sua realização em adultos, além de ser algo totalmente inviável pela grande massa de indivíduos é algo que
diminui muito pouco o risco de câncer de pênis.
 Condições inflamatórias crônicas (balanopostites de repetição, principalmente)
 HPV (16 e 18). Estudos mais atuais demonstram que a co-associação entre câncer de pênis e HPV está na
ordem de 40% dos cânceres. Rubin, em 2001, realizou estudo prospectivo em pacientes com câncer de pênis,
demonstrando que, dos 155 pacientes que serviram como amostram, em cerca de 42% dos casos se encontrava
material de DNA no papilomavírus (HPV). Estudos de Pompeu, também no mesmo ano, em uma amostragem
menor (48 indivíduos), mostrou que a associação entre câncer de pênis e HPV gira em torno de 31%.
Atualmente, o diagnóstico de HPV no homem é eminentemente clínico, sem a necessidade de realização da
penioscopia (lesão papular ou nodular da pele). Não se tem nenhuma medida que seja 100% eficaz em sua
prevenção, até porque, a localização do HPV pode abranger desde a área da glande peniana, até a sua base,
próximo a região inguinal. Além disto, muitas das vezes, os pacientes podem apresentar vírus na região
subepitelial, sem nenhuma lesão. Os estudos são controversos, alguns falam que já pode ocorrer o contágio,
que é desmistificado por outros. O tratamento pode ser feito por cauterização química, cirúrgica ou ainda pela
exérese.
 Tabagismo
DIAGN‚STICO
O diagnóstico do câncer de pênis envolve uma abordagem sistêmica, que deve incluir a avaliação da lesão
primária, linfonodos regionais e possíveis metástases. Diante de cada uma dessas avaliações, observaremos
características clínicas, laboratoriais e de imagem que podem diagnosticar, de certeza, a doença, bem como, o seu
estadiamento.
348
COMO AVALIAR A LESÃO PRIMÁRIA

A lesão primária é avaliada através do exame físico, que deverá constar, basicamente, da inspeção e palpação
da lesão, já realizando diagnóstico diferencial com lesões sexualmente transmissíveis. Toda e qualquer lesão suspeita
deve ser submetida à biópsia, até porque, o diagnóstico de câncer de pênis é histopatológico e, portanto, é
responsabilidade do médico-patologista.
Os exames de imagem (ultrassonografia e ressonância) são importantes para a avaliação dos tumores, cuja
extensão local não pôde ser determinada adequadamente pelo exame físico. Pacientes que se apresentam com edema
escrotal intenso, devem ser avaliados por exames de imagem.
COMO AVALIAR OS LINFONODOS REGIONAIS

Os linfonodos também são avaliados na consulta clínica, através da sua palpação na região inguinal. Em tópicos
adiantes, descreveremos a terapia cirúrgica para o câncer de pênis. No geral, todos os cânceres devem ser submetidos
à penectomia, que pode ser parcial ou total. A associação com a linfadenectomia vai depender, basicamente, se existe
ou não comprometimento metastático dos linfonodos inguinais, que geralmente ocorre em um segundo tempo cirúrgico.
 Caso se evidencie linfonodos regionais palpáveis, devemos diferenciar se a linfonodomegalia ocorreu às
custas de disseminação linfática ou por conta da reação inflamatória. A sua propedêutica é a medicamentosa, na
qual administramos ciprofloxacino por 3 a 4 semanas, em seguida, reavaliamos; caso os linfonodos persistirem
palpáveis, a conduta é cirúrgica (linfadenectomia inguinal); caso os linfonodos não sejam mais palpáveis, a
cirurgia passa a ser dispensada.
 Se os linfonodos forem não-palpáveis, não se tem parâmetros clínicos suficientes para predizer se houve ou
não micrometástases, ainda que os linfonodos se apresentem com diâmetro normal. Dados estatísticos atuais
corroboram ainda mais esta hipótese, no momento em que 20% dos pacientes sem linfonodos suspeitos
apresentam metástases linfonodais, de acordo com os trabalhos. Nesta ocasião, o mais prudente é a avaliação
dos fatores de risco que, no geral, remete ao estadiamento da lesão do pênis: caso o paciente apresente
estadiamento maior ou igual a T2 (corpo cavernoso comprometido), invasão linfovascular (vista pelo médico
patologista) e/ou lesão de alto grau, consideramos que o paciente tem alta probabilidade de lesão metastática
linfonodal, devendo ser submetido à linfadenectomia inguinal bilateral.
1
OBS : Cabañas descreveu que o primeiro sítio de metástase para linfonodos ocorre no quadrante súpero-medial.
Outros, porém, contrariamente descreverem que o sítio de metástase para linfonodos também ocorre em outros locais,
até mesmo superando o quadrante súpero-medial em estatística. Diante do paradoxo visualizado na literatura, Pompeu,
em 2007, estabeleceu que a injeção de rádio colóide ao redor da lesão peniana, avaliando a região inguinal com a
cintilografia, procedimento de medicina nuclear conhecido por linfocintilografia. No entanto, notou-se que, nem todas
as lesões penianas cursavam com linfocintilografia positiva nos linfonodos, o que denotou exame de baixa sensibilidade
e pouca eficácia. Portanto, diante de lesões não-palpáveis, a conduta mais aceita é avaliação dos fatores de risco, sem a
necessidade de realizar exames complementares.
COMO AVALIAR METÁSTASES À DISTÂNCIA

As metástases são suspeitadas, clinicamente, pela presença de linfoadenomegalia extensa, com grau de
severidade variável. Usualmente, requisitamos TC de abdome, que influenciará no estadiamento.
LES…ES PR‹ -MALIGNAS
CORNO CUTÂNEO
São lesões raras, que decorrem do crescimento excessivo e da cornificação do epitélio, geralmente se associa
com o HPV-16. Em 37% das vezes, o tumor maligno se encontra abaixo do corno cutâneo. O tratamento de eleição é a
ressecção cirúrgica.
Na imagem, visualizamos o corno cutâneo na região da glande. O paciente em questão

apresentou fimose, com aderência cicatricial da prega ao prepúcio.
BALANITE CERATÓTICA
É uma doença benigna, que cursa com crescimento hiperceratótico, cujo tratamento é feito com ressecção e
deve ser agressivo.
349
BALANITE XERÓTICA OBLITERANTE

Também denominada de líquen escleroatrófico, comumente cursa com
lesão de aspecto esbranquiçado e fibroso na glande e prepúcio, podendo causar
estenose uretral. É mais comum em homens, não-circuncisados, de meia-idade.
O tratamento depende, basicamente, de sua profundidade. Caso seja mais
superficial, adotamos a modalidade de terapia tópica com cremes esteróides. Já
nas lesões profundas, a melhor conduta é a excisão cirúrgica.
A imagem ao lado demonstra lesão de aspecto branco, com cicatriz

fibrosa em glande e parte do prepúcio. Como propedêutica radiológica,
realizamos a uretrocistografia miccional, que demonstrou estenose do
terço distal da uretra.
LEUCOPLAQUIA
Corresponde a uma condição que cursa com a presença de placas esbranquiçadas solitárias ou múltiplas que
envolvem o meato. O tratamento é procedido através da excisão cirúrgica e circuncisão.
CARCINOMA IN SITU
O carcinoma in situ do pênis é representado, basicamente, pela papulose Bowenóide, eritroplasia de Queyrat
e doença de Bowen. O diagnóstico de carcinoma peniano é, obrigatoriamente, pela avaliação histopatológica. São
lesões de evolução, geralmente, benigna, representando cerca de 10% dos cânceres de pênis. Seu tratamento pode ser
feito com creme com 5-fluorouracil, crioterapia, radioterapia, YAG laser, laser com CO2 , exérese da lesão e penectomia
parcial
Eritroplasia de Queyrat.
É um tipo de carcinoma in situ de pênis que é visto como uma lesão de base
eritematosa e brilhosa, que pode envolver a glande, prepúcio e corpo do pênis. O seu
diagnóstico é de exclusão, na história clínica o paciente vai relatar o uso prévio de
medicamentos, com ausência de remissão da lesão. O diagnóstico diferencial é com
as balanopostites, através da biópsia da lesão. Apesar de apresentar evolução,
geralmente, benigna, eventualmente pode progredir para carcinoma invasivo (em
cerca de 10% dos casos).
Doença de Bowen.
É uma doença que, histologicamente, é igual a eritroplasia de Queyrat,
tratando-se de um carcinoma in situ. Preferencialmente, envolve o restante da
genitália e períneo.
Papulose Bowenóide.
Caracteriza-se por lesões papulosas e pigmentadas ou esbranquiçadas com
evolução benigna. A sua evolução é benigna e, histologicamente, é semelhante ao
carcinoma in situ.
350
TIPOS HISTOL‚GICOS
 Baixo risco: carcinoma verrucoso ou Buschke-Lowenstein, carcinoma papilar e carcinoma verrucóide. São
carcinomas de crescimento lento, com chances mínimas ou nulas de metástase linfonodal, com terapêutica
através de penectomia parcial ou total, apenas.
 Risco intermediário: carcinoma epidermóide usual.
 Alto risco: carcinoma basilóide e carcinoma sarcomatóide. Geralmente, são cânceres invasivos de alto grau
e alta taxa de metástases, devendo ser tratados através da linfadenectomia bilateral da região inguinal,
ESTADIAMENTO DO C ŠNCER DE P•NIS

O estadiamento do câncer de pênis segue o protocolo proposto, em 2002, que considera o acrônimo T (tumor),
N (linfonodos) e M (metástases). O mais importante é o entendimento que, a partir dos tumores que invadem corpos
cavernosos (T2), o paciente, independe se apresenta ou não linfonodos palpáveis, já devem ser submetidos à
linfadenectomia inguinal bilateral superficial, ou ainda, se comprovado, radical.
Geralmente, os pacientes que possuem
comprometimento metastático sistêmico possuem prognóstico
reservado e, a causa de morte, geralmente, é por sangramento
em decorrência da invasão do tumor nos vasos femorais
próximo ao trígono femoral.
Protocolo de Estadiamento TNM (2002)

Estadiamento T
 Tx: Tumor não avaliado
 T0: Sem evidências de tumor
 Tis: Carcinoma in situ
 Ta: Tumor verrucoso não invasivo
 T1: Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
 T2: Tumor que invade corpos cavernosos
 T3: Tumor que invade a uretra ou próstata
 T4: Tumor invade estruturas adjacentes
Estadiamento N
 Nx: Linfonodos não avaliados
 N0: Sem evidências de infiltração
 N1: Metástase única
 N2: Metástases múltiplas ou bilaterais superficiais
 N3: Metástases em linfonodos profundos ou ilíacos
Estadiamento M
 Mx: Metástases não avaliadas
 M0: Sem metástases à distância
 M1: Metástases à distância
FATORES PROGNÓSTICOS NA SOBREVIDA

Os fatores prognósticos são os que afetam diretamente a sobrevida do paciente e levam em conta,
principalmente, o comprometimento linfonodal, bem como o tipo de crescimento do tumor, que influenciará no maior ou
menor risco de metástase. Logo abaixo, são relatados os principais fatores prognósticos:
 Acometimento linfonodal
 Número e sítio dos linfonodos acometidos
 Envolvimento linfonodal extra-capsular
 Tipo de crescimento
 Crescimento vertical é mais invasivo e com maiores taxas de metástases
 Crescimento superficial, verrucoso e multicêntrico têm menores taxas de metástases
FATORES PROGNÓSTICOS PARA ACOMETIMENTO LINFONODAL

 Estadio clínico (T2 ou superior)
 Invasão linfovascular
 Grau histológico (graus III têm pior prognóstico, com presença de metástases em 70%)
351
TRATAMENTO
Várias modalidades de tratamento, ao longo dos anos, foram descritas para o tratamento do câncer de pênis.
Atualmente, a modalidade cirúrgica é considerada o padrão-ouro (gold standard) para o tratamento curativo desta
neoplasia. Podemos ainda indicar, em determinadas situações que serão mostradas adiante, a associação do
tratamento cirúrgico da lesão primária com a linfadenectomia da região inguinal bilateral. O tratamento conservador
possui alto índice de recidiva, com indicações bastante restritas.
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador possui um alto índice de recidiva (em média, 25%), com indicações específicas, que
serão listadas abaixo. O tratamento pode ser feito com laser, crioterapia, radioterapia, creme de 5-fluoracil e
postectomia. As lesões pequenas, que se localizam no prepúcio, podem ser tratadas com postectomia sob o risco de
50% de chances de recorrência.
O tratamento radioterápico consiste na braquiterapia ou teleterapia na lesão primária, com índice de 65 a 80%
de sucesso em lesões de estádio T1 e T2. O tratamento de lesões tipo T3 e T4 com radioterapia possui alta taxa de
recorrência, em média 20 a 40%, não se indicando a sua realização. Trabalhos atuais ainda corroboram a proscrição
(contra-indicação) do tratamento radioterápico em lesões T3 e T4 sob o risco da lesão metastatizar para os linfonodos,
ou ainda, à distância, com perda da chance de cura.
Indicações.
 Realizado nos pacientes que não desejam realizar penectomia.
 Pode ser realizado em lesões pequenas, de baixo grau e superficiais. Conforme será descrito adiante, o principal
tipo de terapia, com altos índices de cura para o câncer de pênis é a cirurgia, através da penectomia parcial ou
total. Portanto, diante da indicação terapêutica, o paciente deve ser informado que apesar da opção
conservadora, o método padrão-ouro é a cirurgia, informando-o ainda sobre o risco de recorrência através do
tratamento radioterapêutico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico para o câncer de pênis é considerado o padrão-ouro, com índices elevados de cura. A
cirurgia é uma penectomia (retirada do pênis, obviamente, da porção que se encontra a lesão), que pode ser parcial ou
total. O critério da penectomia parcial ou total é, basicamente, a localização anatômica da lesão: (1) lesão da base ou
corpo do pênis (lesões proximais) deve ser submetida à penectomia total; (2) lesão que acometa a glande (região distal)
deve ser submetida à penectomia parcial. Na penectomia total, o paciente ainda deve ser submetido a uma reconstrução
anatômica da uretra (processo cirúrgico conhecido por uretroplastia), com micção ocorrendo na região perineal.
Nas lesões extensas, que comprometam escroto, períneo e parede anterior do abdome, a penectomia total deve
se associar a outras cirurgias (escrotectomia, orquiectomia bilateral, etc), em conjunto denominada de
emasculação.
A figura acima mostra paciente com lesão vegetante da glande e sulco coronal, deve ser submetido à penectomia parcial.
Durante a abordagem cirúrgica, deve-se realizar a incisão na região mais baixa, com dissecção da pele e fáscias penianas. Em
seguida, procedemos da dissecção e isolamento do corpo esponjoso, seguido da dissecção da glande e glanulectomia total (que é
uma penectomia parcial, pois, o corpo e a base do pênis permanecem no indivíduo). Na peça, houve preservação dos corpos
cavernosos com biópsia de margens negativas. No fim, percebemos o aspecto estético ao final do 6º mês de follow-up. Do ponto de
vista social, o paciente apresentará mecanismo de ereção normal (pela presença de corpúsculos sensoriais na base e corpo do
pênis), podendo até mesmo ter filhos.
352
LINFADENECTOMIA INGUINAL
A linfadenectomia inguinal deve ser realizada em pacientes que apresentam linfonodos palpáveis após
antibioticoterapia por 4 semanas ou para pacientes com linfonodos não-palpáveis, mas que possuem fatores de risco,
com infiltração inguinal maciça.
Indicações.
 Pacientes com câncer de pênis e linfonodos não palpáveis , mas que apresentam algum fator de risco:
o Invasão linfovascular.
o T2 ou acima. Estatísticas de Solsona (2001) e Slaton et al. (2001) dão conta que os pacientes com
estadiamento T2, são considerados pertencentes ao grupo de alto risco para metástases linfonodais,
com estatística de 50 a 83% de metástases neste grupo de indivíduos. Ou seja, mesmo que o paciente
não apresente adenomegalia maciça, mas que o histopatológico demonstre invasão de corpos
cavernosos (T2), já se indica a linfadenectomia inguinal.
o Alto grau histológico.
 Pacientes com adenomegalia inguinal após antibioticoterapia por 4 semanas
 Infiltração inguinal maciça (finalidade higiênica)
Tipos de linfadenectomia inguinal.

A linfadenectomia inguinal pode ser do tipo
superficial ou radical, ainda que ambas devam ser
realizadas nos dois lados (bilateral). A linfadenectomia
inguinal superficial bilateral deve ser realizada em
pacientes que possuem linfonodos não-palpáveis, mas
com algum dos fatores de risco citados acima. Durante a
abordagem cirúrgica, o médico-patologista realiza a
biópsia de congelação dos linfonodos superficiais; caso
ocorra comprometimento comprovado pelo exame
histopatológico, a abordagem cirúrgica será mais radical
(linfadenectomia inguinal radical). Sem dúvidas, a
linfadenectomia superficial bilateral possui vantagens em
relação à radical: menor incisão, sem necessidade de
transposição do sartório, safena preservada, exclui
linfonodos laterais à femoral e cauda à fossa ovalis.
A linfadenectomia inguinal radical bilateral é
indicada, portanto, em duas situações: 1) pacientes com
linfonodos palpáveis ou 2) linfonodos positivos na biópsia
por congelação na cirurgia superficial. É uma cirurgia que
possui uma maior morbidade, até porque, se faz a ligadura
da veia safena e transposição do sartório, o que induz ao
edema de membros inferiores. A Linfadenectomia ilíaca
não tem indicação precisa (prognóstico reservado).
TRATAMENTO DE DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA

As doenças são caracterizadas como localmente avançadas quando possuem linfonodos maciços ou fixos.
Neste caso, várias modalidades cirúrgicas e não-cirúrgicas podem ser realizadas.
 Lin fadenectomia higiênica
 Quimioterapia (baixos resultados)
 Quimioterapia neo -adjuvante (reduzir massa tumoral; 60% de resposta e metade submetida à cirurgia) e
linfadenectomia ilioinguinal. É uma opção ainda em estudos, mas com índices sugestivos de uma terapia mais
efetiva, ou com melhor taxa de sobrevida quando comparada aos demais.
 Quimioterapia adjuvante com comprometimento linfonodal extenso ou de linfonodos pélvicos
METÁSTASES
Os pacientes com metástases devem ser submetidos à quimioterapia paliativa, com alta toxicidade. Entretanto,
possuem uma sobrevida baixa, com falecimento por complicações secundárias às metástases inguinais, principalmente
por sangramentos.
353
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
TUMORES DE TESTÍCULO
(Professor José Iran Medeiros)
Os tumores de testículo constituem um grupo de neoplasias relativamente raras. Sua maior incidência se
encontra nos adultos jovens dos 15 aos 35 anos, fase de maior atividade sexual e profissional. Seu tratamento é
eminentemente cirúrgico, inicialmente, e deve ser complementado com outros parâmetros adjuvantes, a depender do
seu tipo histológico e estadiamento pós-operatório (estadiamento patológico).
EPIDEMIOLOGIA
Os tumores de testículo são tumores raros, com incidência de 5,3/100.000 indivíduo. Embora raro, é o tumor
sólido mais frequente em indivíduos com 15-35 anos de idade, fase em que o homem alcança sua maior atividade, tanto
da esfera sexual como da profissional.
O tumor testicular pode se apresentar de três tipos histológicos principais:
 Tumores de células germinativas
 Tumores de células não germinativas
 Tumores extragonadais
Em 90 a 95% dos casos, são tumores de células germinativas, que podem ser divididos em seminomas e não
seminomas, sendo o seminoma o mais comum (acontecendo em, pelo menos, 50% dos casos). A víscera mais
acometida por metástase é o pulmão, muito embora o principal sítio de metástase para o tumor de testículo são os
linfonodos retroperitoneais.
Aproximadamente 1 a 2% dos tumores de testículo são bilaterais, e acometem pacientes com idade média de 34
anos. Considera-se que 98% destes tumores são passíveis de cura, quando diagnosticados em estágio inicial (T1).
FATORES DE RISCO
Alguns fatores de risco são descritos para o tumor de testículo, tais como:
 Testículo criptorquídico e ectópico (ver OBS1): 7 a 10% dos tumores de testículo ocorrem em pacientes criptoquírdicos ou
que apresentam testículo ectópico, sendo o seminoma o mais comum. Deve-se fazer a orquidopexia em pacientes com
criptoquirdia não que este procedimento altere o potencial maligno destes testículos, mas porque permite um diagnóstico
mais fácil através do auto-exame. Os testículos abdominais apresentam maiores chances de desenvolver tumores.
Testículos ectópicos apresentam indicação de orquiectomia.
 Administração de estrógenos na gravidez
 Tumor em parentes de 1o grau (pai e irmão)
 Histórico de câncer de testículo (ver OBS2)
 Atrofia testicular
 Síndrome de Klinefelter
 Infertilidade
 Trauma e infecção são fatores questionáveis
1
OBS : Criptoquirdia é a condição em que o testículo pára ou estaciona ao longo de seu trajeto abdominal até o escroto
(o trajeto do testículo para o escroto é dado principalmente pelo trajeto intra-abdominal, passando pelo anel inguinal
externo e interno, formando o canal inguinal até se implantar na bolsa). O testículo ectópico, por sua vez, configura uma
condição em que o testículo se localiza em um sítio anatômico anormal (como na base do pênis, na região perineal ou
na própria região inguinal que não seja seu canal de descida normal, etc.).
2
OBS : Pacientes que apresentam histórico de câncer de testículo e que já foram submetidos à cirurgia devem fazer
ultrassonografia anual do testículo contra-lateral para rastreamento.
QUADRO CL‡NICO
A sintomatologia do tumor de testículo caracteriza-se por:
 Sintomas:
 Aumento indolor do testículo, de modo que o paciente procura o médico com 3 a 6 meses após aumento
escrotal
 Cerca de 10% dos pacientes apresentam dor (decorrente do infarto testicular)
 Cerca de 10% apresentam-se com sintomas relacionados a metástases: dor óssea, tosse (por metástases
pulmonares), náusea, vômitos, etc.
354
 Sinais:
 Massa testicular ou aumento difuso
 Presenƒa de massa abdominal (tumor retroperitoneal), g‰nglios supraclaviculares, inguinais
DIAGN‚STICO
O diagn…stico – ou pelo menos a suspeita diagn…stica – pode ser estabelecido atrav€s apresentaƒ„o cl†nica do
paciente associada a exames complementares. O paciente geralmente se apresenta com queixa de volume escrotal e
algumas semanas ou meses e, na palpaƒ„o, verifica-se um test†culo endurecido e indolor. Clinicamente, tem-se o tumor
de test†culo como suspeita principal. Basta agora, apenas, solicitar uma ultrassonografia ou outros exames espec†ficos.
Em resumo, temos:
 Exame clínico
 Marcadores tumorais: sua dosagem influencia no estadiamento.

o BHCG (gonadotrofina coriŠnica): produzido pelas c€lulas totipotentes do sinciciotrofoblasto, est‚ elevado
principalmente nos tumores n„o-seminomatosos, embora possa estar positivo em 10% dos seminomas
puros. Tem meia vida de 24 a 36 horas.
o α-fetoprote†na: produzido pelo trofoblasto, se encontra elevado em tumores n„o-seminomatosos. Tem
meia vida de 5 a 7 dias.
o Desidrogenase l‚tica (DHL): € uma enzima celular, relacionada a grandes volumes tumorais e
metabolismo aumentado. A DHL est‚ envolvida com o volume tumoral, indicando aumento do
metabolismo celular. Tem sua import‰ncia especial para a evoluƒ„o e tratamento principalmente dos
seminomas, que apresentam AFP e beta-hCG normais.
 Ultrassonografia: € o exame radiol…gico mais indicado para investigaƒ„o de tumor testicular, sendo o exame
padr„o para visualizaƒ„o do tumor prim‚rio. Pode mostrar uma imagem nodular, s…lida, hipoec…ica e
homog‡nea nos seminomas e heterog‡nea nos n„o-seminomas. • o primeiro exame a ser solicitado para
investigaƒ„o daqueles pacientes que apresentam aumento de volume testicular, sendo recomendado logo ap…s
o exame f†sico.
 Tomografia Computadorizada: consiste no melhor exame radiol…gico para avaliar o comprometimento

ganglionar. Tem-se indicaƒ„o da TC para avaliaƒ„o de eventuais met‚stases para linfonodos retroperitoneais
(principal s†tio de disseminaƒ„o).
 Radiografia do Tórax: exame que deve ser solicitado para avaliaƒ„o de met‚stase pulmonar. Apesar disso, o
melhor exame para este fim seria a TC de t…rax, pois avalia tanto o comprometimento ganglionar mediastinal e a
presenƒa de met‚stase ganglionar.
 Ressonância nuclear magnética: n„o oferece vantagens em relaƒ„o a TC, al€m de apresentar custos mais
elevados. Recomenda-se resson‰ncia magn€tica de t…rax e abdome apenas quando a tomografia
computadorizada estiver contraindicada (impossibilidade ao uso do contraste iodado).
 Cintilografia Óssea: solicitada quando h‚ suspeita de met‚stase …ssea, devendo ser suspeitada naqueles
pacientes com aumento do volume testicular associada ’ dor …ssea.
 Pet Scan: a tomografia computadorizada com emiss„o de p…sitrons (PET scan), excepcionalmente, pode
identificar atividade tumoral em massa residual ≥ 3 cm, nos casos de seminoma avanƒado ap…s quatro semanas
de quimioterapia, visando ao planejamento terap‡utico. N„o deve ser indicada como rotina
USG mostrando n…dulo hipoec…ico testicular.
355
TC (n„o-contrastada) em corte axial da pelve mostrando massa

retroperitoneal envolvendo veia cava.
Portanto, sabendo que o principal s†tio de met‚stase do c‰ncer de pulm„o se faz para linfonodos retroperitoneais
e para o pulm„o, devemos sempre investigar o paciente com queixas de tumor de test†culo (presenƒa de massa
endurecida no escroto) ou com ultrassonografia j‚ mostrando o tumor, devemos solicitar, inicialmente, marcadores
bioqu†micos, tomografia de pelve e radiografia de t…rax.
Entretanto, mesmo antes que os resultados destes exames estejam dispon†veis, devemos proceder com a
orquiectomia radical s… se baseando no diagn…stico ultrassonogr‚fico. A bi•psia n‰o ƒ necess…ria para pacientes
com tumor testicular e deve ser dispensada. O tipo histol…gico do tumor s… ser‚ descoberto atrav€s do estudo
an…tomo-patol•gico p•s-cir•rgico, que € quando instituiremos uma terap‡utica adjuvante.
Esta conduta se baseia na hip…tese que paciente com massa testicular, at€ que se prove o contr‚rio, € portador
de um tumor maligno – € muito dif†cil uma massa s…lida testicular representar um tumor benigno. A necessidade da
ultrassonografia logo ap…s o exame f†sico se faz necess‚rio para diferenciar o tumor de outras condiƒês, como a
hidrocele, por exemplo (que pode se apresentar como uma massa tensa, simulando uma formaƒ„o s…lida). Depois disso,
solicita-se todos os outros exames necess‚rios e procede-se com a orquiectomia radical, mesmo antes de receber estes
resultados. Estes, assim que forem dispon†veis, servir„o para estabelecer condutas p…s-cir•rgicas.
Portanto, em resumo, o diagn•stico definitivo somente se d‚ atrav€s da histopatologia ou an‚tomo-patol…gico,
ap…s orquiectomia. Antes disso, devemos lanƒar m„o de medidas necess‚rias apenas para avaliar uma poss†vel
disseminaƒ„o tumoral e que estabeleƒam diagn…stico diferencial com as seguintes patologias:
 Orquiepididimite: os pacientes evoluem com intensa dor e relato de febre, enquanto que no tumor testicular a massa €
indolor.
 Orquite
 Hidrocele: consiste no aumento da bolsa escrotal devido ao ac•mulo de l†quido entre a t•nica vaginal visceral e parietal. No
exame f†sico do escroto nota-se uma pele mais muito tensa, e de consist‡ncia n„o endurecida.
 Torƒ„o de test†culo
 Tuberculose testicular:
 H€rnia encarcerada: diferenciada principalmente devido ’ dor.
OBS3: Para todo paciente com c‰ncer de test†culo, € recomendada a avaliaƒ„o da fertilidade com espermograma e criopreservaƒ„o
(congelaƒ„o) do s‡men, uma vez que um dos tratamentos do tumor de test†culo € a quimioterapia, que pode implicar em infertilidade
e/ou azoospermia (o quimioter‚pico apresenta um tropismo por c€lulas testiculares). Tal conduta € importante pois, na maioria das
vezes, o paciente € jovem, solteiro e, muito provavelmente, tem o interesse de construir uma prole no futuro. Alguns pacientes,
entretanto, j‚ apresentam infertilidade.
TIPOS HISTOL‚GICOS
O diagn…stico definitivo e o tipo histol…gico do tumor s… € determinado ap…s a cirurgia de retirada do test†culo.
Quanto ao tipo histol…gico, podemos citar dois grandes grupos de tumores testiculares: os tumores germinativos e os
tumores n„o-germinativos. Dentro do grupo dos tumores germinativos, existem os seminomas (ou seminomatosos) e os
n„o-seminomatosos.
Desta forma, de acordo com a Classificaƒ„o patol…gica dos tumores de test†culo (OMS 2004), temos:
 Tumores germinativos (95%): de uma forma geral, os tumores de c€lulas
germinativas compêm 95% dos casos (seminomas e n„o-seminomas). Cerca de
70% dos seminomas s„o confinados ao test†culo, enquanto que 65% dos n„o-
seminomas j‚ se apresentam com met‚stases (da† o fato de estes tumores
apresentarem pior progn…sitico). O pico de incid‡ncia se d‚ na 3‘ d€cada para
n„o-seminomas e na 4‘ d€cada para seminomas.
o Seminomas (40 – 45%): € o mais comum e apresenta um melhor
progn…stico. Os seminomas podem ser: cl‚ssico, anapl‚sico e
espermatoc†tico.
356
 Cl‚ssico: consiste no subtipo mais comum dos seminomas (80% dos casos), podendo produzir beta-
hCG em 10% dos casos. Geralmente, € mais comum na 3Œ d€cada de vida, e caracteriza-se por um
crescimento lento.
 Anapl‚sico: € um subtipo mais agressivo, apresentando extens„o extra-gonadal em 45% dos casos
e met‚stases em 30% dos casos j‚ na apresentaƒ„o.
 Espermatoc†tico: € mais comum na 5‘ d€cada de vida, sendo caracterizado por um bom progn…stico,
pois, al€m de ter um crescimento lento, raramente tem met‚stases.
o N‰o-seminomas (35 – 40%): tem pior progn…stico geral do que os seminomas.

 Carcinoma embrion‚rio (15-20%): tem um alto potencial de disseminaƒ„o e € mais comum na 3Œ
d€cada de vida.
 Tumor do saco vitelino (Yolk Sac Tumor): € mais frequente em crianƒas, tendo uma agressividade
intermedi‚ria. Em adultos, ocorre na forma mista. Cerca de 60 a 90% dos tumores do saco vitelino
secretam a α-fetoprote†na.
 Teratoma ou teratocarcinoma (20-25%): pode ter comportamento benigno (maduro) em pr€-p•beres
e maligno (teratoma maligno) em p…s-p•beres. • composto por elementos de todos os folhetos
embrion‚rios (endoderma, mesoderma, ectoderma).
 Coriocarcinoma (0-1%): provoca met‚stase visceral precocemente.
 Teratoma neoplasia de c€lulas germinativas intra-tubular.
 Tumor com diferenciaƒ„o parietal, intestinal
 Tumores mistos (60%): dentre os tumores n„o-seminomas, o n‰o-seminoma misto ƒ o mais
comum, sendo caracterizado pela associaƒ„o entre outros subtipos histol…gicos aqui apresentados.
A associaƒ„o mais comum observada nos exames anatomo-patol…gicos € o carcinoma
embrion…rio e tumor saco vitelino, teratoma e sinciciotrofoblasto. Se h‚ comprometimento do
saco vitelino, geralmente h‚ produƒ„o de alfa-fetoprote†na. Sua incid‡ncia est‚ em torno de 60 a
68% dos casos de tumores n„o seminomatosos. Quando estes tumores mistos metastatisam, o
carcinoma embrion‚rio est‚ presente na sua composiƒ„o em 85% dos casos.
 Tumores n‰o-germinativos, tumores do cord‰o sexual ou estroma gonadal:

o Tumores de c€lulas de Leydig
o Tumores de c€lulas de Sertoli
o Sarcomas
o Linfomas e met‚stases
Os seguintes fatores podem influenciar no progn…stico do paciente:
 Tipo histol…gico: o tumor n„o-seminomatoso imprime um pior progn…stico com relaƒ„o ao tumor seminomatoso,
uma vez que ele apresenta maiores chances para progress„o metast‚tica precoce com relaƒ„o a este.
 Extens„o do tumor: acometimento de estruturas como t•nica albug†nea, rete testis, cord„o esperm‚tico e
epid†dimo, configura uma condiƒ„o de progn…stico sombrio.
 Invas„o vascular e/ou linf‚tica: piora o progn…stico.
 Margem cir•rgica: quando comprometida, piora o progn…stico.
FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA

Os fatores de risco para recidiva no estadio I est„o diretamente relacionados com o tipo histol…gico do tumor.
Como se sabe, o seminoma tem melhor progn…stico quando comparado ao n„o-seminoma. Entretanto, determinadas
caracter†sticas determinam um maior risco de recidiva p…s-cir•rgica que podem alterar as condutas adjuvantes ’ cirurgia,
de modo que estas devem ser mais agressivas.
 Fatores de risco para seminomas:  Fatores de risco para n‰o-seminomas:
 Tamanho tumoral (> 4 cm)  Invas„o tumoral linfovascular
 Invas„o da rede testis  Estadio patol…gico pT ≥ 2 (invas„o de albug†nea, cord„o e
 Invas„o vascular epid†dimo)
 Volume de carcinoma embrion…rio > 50% no tumor prim‚rio
357
Como veremos mais adiante, no que diz respeito ao tratamento p…s-cir•rgico dos tumores testiculares, aqueles
pacientes com seminoma/n„o-seminoma em estadio inicial da doenƒa e que n„o apresentam tais fatores de risco podem
ser submetidos apenas ’ observação vigilante.
Entretanto, se durante o tratamento ou ap…s a cirurgia, observa-se que o paciente apresenta algum desses
fatores de risco, a vigil‰ncia est‚ contra-indicada, de forma que devemos atuar com um tratamento adjuvante mais
agressivo para com este paciente, o que inclui radioterapia ou quimioterapia para o seminoma ou apenas
linfadenectomia ou quimioterapia para o não-seminoma (estes tumores n„o s„o sens†veis ’ radioterapia).
ESTADIAMENTO
O estadiamento do tumor de test†culo e p…s-cir•rgico, ap…s a an‚lise histo-patol…gica, principalmente no que diz
respeito ao descritor T. Al€m disso, o estadiamento do tumor testicular difere dos demais pela presenƒa do descritor S,
relacionado com os marcadores tumorais:
 Tumor primário (T): a determinaƒ„o da extens„o do tumor prim‚rio e, portanto, do descritor T, s… poder‚ ser
feita ap…s a orquiectomia radical, por meio de um estudo an‚tomo-patol…gico (por esta raz„o, € denominado de
estadiamento patol…gico).
 Linfonodos regionais (N): a determinaƒ„o do descritor N se faz atrav€s do exame tomogr‚fico dos linfonodos
retro-peritoneais. • um estadiamento de extrema import‰ncia, pois prediz o progn…stico do paciente e norteia o
tratamento, visto que os linfonodos correspondem ao principal sitio de met‚stase da tumor de test†culo.
 Metástase (M): a presenƒa de met‚stase deve ser avaliada atrav€s de exames de imagem como, por exemplo,
cintilografia …ssea e radiografia do t…rax, no intuito de analisar os …rg„os sede mais comuns de met‚stase.
 Marcadores Tumorais (S): o descritor S se baseia nos valores dos marcadores tumorais. Os tumores que mais
alteram os valores destes marcadores s„o os tumores n„o-seminomas. A alteraƒ„o dos valores destes
marcadores (S2 e S3) indica doenƒa sist‡mica, contra-indicando a linfadenectomia retro-peritoneal realizada
para os n„o-seminomatosos, e indicando a realizaƒ„o de uma quimioterapia paliativa.
Estadiamento TNM para o tumor de testículo (2002)

Tumor Primário (pT). A extens„o local € avaliada ap…s orquiectomia radical:
 pTx - Les„o prim‚ria n„o classificada
 pT0 - Sem evid‡ncia de tumor (ex., s… cicatriz)
 pTis - neoplasia intratubular de c€lula germinativa
 pT1 - Tumor circunscrito ao test†culo e epid†dimo, sem invas„o vascular/linf‚tica
 pT2 - Tumor circunscrito ao test†culo e epid†dimo. Com invas„o vascular/linfática, ou invas„o da túnica vaginal
 pT3 - Tumor com invasão do cordão, com ou sem invas„o vascular/linf‚tica
 pT4 - Tumor com invas„o da parede escrotal, com ou sem invas„o vascular/linf‚tica
Linfonodos Regionais (N).
Classificaƒ„o cl†nica Classificaƒ„o patol…gica
 NX - Linfonodos n„o classificados  pNX - Linfonodos n„o classificados
 NO - Sem met‚stases em linfonodos retroperitoneais  pNO - Sem evid‡ncia em linfonodos retroperitoneais
 N1 - Met‚stase (s) em linfonodo (s), di‰metro ≤ 2 cm  pN1 - Massa de linfonodo com at€ de 2cm na sua maior
 N2 - Met‚stase (s) em linfonodo (s), di‰metro 2 a 5 cm dimens„o
 N3 - Met‚stase (s) em linfonodo (s), di‰metro > 5 cm  pN2 - Met‚stases em mais de 5 linfonodos, di‰metro≤2cm
ou met‚stases em menos de 5 linfonodos, di‰metro de 2
a 5 cm
 pN3 - Met‚stases em linfonodos, di‰metro > 5 cm.
Metástases à Distância (M).
 M X - Met‚stases a dist‰ncia n„o classificadas
 M O - Sem met‚stases ’ dist‰ncia
 M 1 - Met‚stases pulmonares ou em linfonodos n„o-regionais
 M 2 - Met‚stases viscerais n„o-pulmonares
Marcadores Séricos (S).
 SX - Marcadores n„o dispon†veis
 SO - Marcadores normais
 S1 - DHL < 1,5 x o valor normal; e b-HCG < 5.000; e a-FP < 1000.
 S2 - DHL 1,5 – 10 x o valor normal; ou b-HCG 5.000 – 50.000; ou a-FP 1000 – 10.000
 S3 - DHL > 10 vezes o valor normal; ou b-HCG > 50.000; ou a-FP > 10.000
(b-HCG = Gonadotrofina coriŠnica-beta, a-FP = alfa-fetoproteina)
358
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 Baixo: todos os fatores devem estar presentes: s†tio prim‚rio testicular ou retroperitoneal e aus‡ncia de met‚stases viscerais
n„o pulmonares e αFP < 1000ng/ml e βHCH < 5000 mIU/ml e LDH <1,5 x limite superior da normalidade.
 Intermediário: S†tio prim‚rio testicular ou retroperitoneal e aus‡ncia de met‚stases viscerais n„o pulmonares e AFP 1.000 a
10.000ng/ml ou beta-hCG 5.000-50.000 mIU/ml ou LDH 1,5 a 10 x limite superior da normalidade.
 Alto (pelo menos um fator presente): S†tio prim‚rio mediastinal ou met‚stases viscerais n„o pulmonares ou AFP >
10.000ng/ml ou beta-hCG > 50.000 mIU/ml ou LDH > 10 x limite superior da normalidade.
ESTADIAMENTO CLÍNICO
O estadiamento cl†nico € respons‚vel por definir o tratamento, agrupando os tumores estadiados em grupos
espec†ficos de comportamento, tratamento e progn…stico.
 Estágio I: subclassifica com relaƒ„o ao tamanho do tumor

 Ia - Tumor restrito ao test†culo: T1N0M0
 Ib - Invas„o de estruturas de revestimento testicular como a t•nica vaginal, o ducto deferente, o epid†dimo ou
mesmo invas„o microsc…pica da veias ou vasos linf‚ticos do cord„o inguinal. Com isso, temos T2-4 com N0 e M0:
T2N0M0; T3N0M0; T4N0M0;
 Estágio II: Acometimento dos linfonodos retroperitoneais.
 IIa - Linfonodos com at€ 2cm (N1): T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0, T4N1M0
 IIb - Entre 2,1 e 5cm (N2): T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4N2M0
 IIc - Acima de 5cm (N3): T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3M0
 Estágio III:
 IIIa - Met‚stases pulmonares: qqTqqNM1
 IIIb - Met‚stases mediastinais ou viscerais n„o pulmonares: qqTqqNM2
TRATAMENTO
De uma forma geral, resumindo o que foi visto at€ ent„o, se um paciente chega ao consult…rio m€dico com
suspeita cl†nica de tumor testicular, devemos, inicialmente, realizar uma ultrassonografia para excluir outras hip…teses
(uma vez que, como vimos, todo paciente que se apresenta com massa testicular, at€ que se prove o contr‚rio, €
portador de um tumor de test†culo). Feita a ultrassonografia e confirmada a neoplasia testicular, devemos solicitar a
dosagem de marcadores, tomografia abdominal e radiografia de t…rax; entretanto, o tratamento cirúrgico (que consiste
em orquiectomia) n„o pode ser retardado, independente da disponibilidade dos resultados destes exames, e €
obrigat…ria para todos os portadores, independente do estadio. Estes exames ser„o importantes para a decis„o da
terap‡utica adjuvante, que veremos mais adiante.
Portanto, como via de regra para a les„o prim‚ria, faz-se orquiectomia
radical (por abordagem inguinal) com remoƒ„o do test†culo, epid†dimo e cord„o
inguinal, sendo a bi…psia pr€-operat…ria dispens‚vel, como vimos anteriormente. Faz-
se uma incis„o na regi„o inguinal (assim como se aborda uma h€rnia desta regi„o),
acessa o cord„o inguinal e traciona o test†culo desde a cavidade escrotal para retirar
o test†culo, o epid†dimo e o cord„o inguinal.
Evita-se incis„o, punƒ„o ou bi…psia via escrotal (condiƒ„o conhecida como
5
violação escrotal – ver OBS ) devido a risco elevado de recidiva local (7x maior) e
disseminaƒ„o linf‚tica em n…dulos inguinais. O tratamento cl‚ssico da violaƒ„o
escrotal € hemiescrotectomia.
OBS4: Um detalhe simples, por€m, de grande import‰ncia para a realizaƒ„o do tratamento do

paciente € que os tumores do lado direito podem se disseminar para linfonodos de cadeias
direita e esquerda (linfonodos para-cavais, intra-aorto-cava, perihilares direito e esquerdos),
enquanto que os tumores testiculares esquerdos se disseminam somente para os linfonodos de
cadeia esquerda (para-aorticos, intra-aorto-cava e peri-hilar renal esquerdo, apenas).
OBS5: A violação escrotal consiste no acesso testicular via escroto, isto €: uma bi…psia ou cirurgia trans-escrotal (orquiectomia
escrotal, bi…psia escrotal ou aspiraƒ„o com agulha fina via escroto). A grande problem‚tica est‚ no fato de que a drenagem da pele do
escroto se faz para linfonodos da regi„o inguinal (diferentemente da drenagem testicular, que se d‚ para linfonodos retroperitoneais:
linfonodos cavais-a…rticos, paraa…rticos, perihilar renal direito e esquerdo). Com isso, ao se fazer uma punƒ„o ou um acesso ao tumor
testicular via escroto, pode acontecer de algumas c€lulas tumorais se desgarrarem e se alojarem na pele do escroto, aumentando as
chances de recidiva local (7x maior), al€m de acometimento linfonodal inguinal. O tratamento para casos de violaƒ„o escrotal € a
hemiescrotectomia. Entretanto, para seminomas de estadio baixo (T1N0M0), podemos realizar o tratamento adjuvante espec†fico
para este estadio (que veremos mais adiante) associada ’ radioterapia local (no escroto) e para linfonodos inguinais; para n„o-
seminomas de estadio baixo (T1N0M0), podemos optar pelo tratamento adjuvante espec†fico para tumores de estadio baixo (que
veremos logo adiante) associado ’ ressecƒ„o cir•rgica da cicatriz escrotal. Para os casos de tumores de estadio mais avanƒado ou
nos casos de pacientes com fatores de risco para recidiva, devemos optar pelo uso de quimioterapia.
359
Feita a orquiectomia radical para tumores germinativos (obrigat…ria para todos os pacientes), devemos ent„o
proceder, como vimos anteriormente, com outros procedimentos (exames complementares) para dar continuidade ao
estadiamento da neoplasia testicular. Desta forma, a depender do tipo histol…gico do tumor e do estadio cl†nico do tumor,
existe um tratamento adjuvante espec†fico que, de uma forma geral, se baseia em:
 Observaƒ„o vigilante (vigil‰ncia): consiste no seguimento cl†nico rigoroso do paciente, dispensando qualquer
outro tratamento mais agressivo. Est‚ indicada para tumores germinativos de estadio inicial (estadio I), desde
que n„o haja fatores de risco para recidiva tumoral ap…s orquiectomia.
 Radioterapia infra-diafragm‚tica: exclusiva para tumores seminomatosos, que s„o sens†veis a este tipo de
terapia.
 Linfadenectomia retro-peritoneal: consiste na retirada de linfonodos desta regi„o atrav€s de uma laparotomia por
incis„o xifo-pubiana. • um procedimento indicado apenas para tumores n„o-seminomatosos mas que, € contra-
indicada na presenƒa de marcadores tumorais positivos.
 Quimioterapia: pode ser usada tanto para tumores seminomatosos quanto para os n„o-seminomatosos em
estadio inicial (como uma alternativa ’ radioterapia, apresentando resultados semelhantes a ela) ou para
tumores de estadios mais avanƒados (de forma paliativa).
TRATAMENTO ADJUVANTE DOS SEMINOMAS

Devemos considerar que os tumores seminomatosos s„o sens”veis • radioterapia, diferentemente dos tumores
n„o-seminomas. Em contrapartida, a linfadenectomia n„o € opƒ„o terap‡utica para estes tumores. Portanto, de uma
forma geral, podemos optar por tr‡s vertentes adjuvantes: observaƒ„o vigilante, radioterapia ou quimioterapia.
Desta forma, quanto ao estadio cl†nico, temos:
 Estadio cl”nico I (qqTN0M0): tem †ndice de cura de 95%. Caracteriza-se por tumores com extens„o local
limitada, desde que n„o haja linfonodo acometido (N0) ou met‚stase (M0).
o Vigil‰ncia: contra-indicado em pacientes com fatores de risco para progress„o (tumores > 4cm, invas„o de
rete testis e invas„o vascular)
o Radioterapia (Ia, Ib, Is): RDT em ‚rea infra-diafragm‚tica, com linfonodos para-a…rticos; ou
o Quimioterapia (Carboplatina): resultados semelhantes a RDT
 Estadio cl”nico II (qqTqqNM0): j‚ pode ser considerado alto grau e se caracteriza, basicamente, pela presenƒa
de linfonodo acometido (qqN), independente da extens„o tumoral local (qqT), desde que n„o haja met‚stase
(M0).
o IIa e IIb (IIa= qqTN1M0; IIb= qqTN2M0)
 Radioterapia em ‚rea infra-diafragm‚tica, com linfonodos para-a…rticos, il†acos e reforƒo na ‚rea
comprometida; ou
 Quimioterapia com Cisplatina
o IIc (qqTN3M0)
 Quimioterapia: BEP (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina) 3-4 ciclos
 Estadio cl”nico III (s”tios extra-gonadais: qqTqqNM1) ou marcadores sƒricos positivos (S2 – S3):
caracteriza-se pela presenƒa de met‚stase visceral. Inclu†mos neste grupo tamb€m pacientes com marcadores
tumorais alterados (S2 – S3).
 Quimioterapia: BEP (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina) 4 ciclos
A ressec‹‰o de massa residual deve ser realizada quando a resposta ’ quimioterapia for incompleta
(regress„o tumoral menor que 90%, ou massa residual > 3 cm). Para isso, deve-se realizar ressecƒ„o da massa residual
(muito embora, seja uma cirurgia muito complicada, apresentando intensa reaƒ„o desmopl‚sica). Mesmo assim, a
realizaƒ„o desta ressecƒ„o impê uma sobrevida de 92 a 97% para o paciente, demonstrando sua efetividade.
TRATAMENTO ADJUVANTE DOS TUMORES N‘O-SEMINOMATOSOS

Diferentemente dos tumores seminomatosos, os n„o-seminomatosos n‰o s‰o sens”veis • radioterapia e,
portanto, esta n„o € opƒ„o para o seu tratamento. Com isso, para tumores n„o-seminomatosos, podemos lanƒar m„o
das seguintes vertentes adjuvantes: observaƒ„o vigilante, quimioterapia e linfadenectomia (esta s… pode ser opƒ„o para
estes tumores n„o-seminomatosos).
Estima-se que ocorra uma subestadiamento em 30% desses tumores. Por esta raz„o, € importante conhecer os
fatores de risco de progress„o ou recidiva para os tumores n„o-seminomatosos, que s„o:
 Estadio patol…gico pT≥ 2 (invas„o de albug†nea, cord„o e epid†dimo)
 Infiltraƒ„o vascular/linf‚tica
 Presenƒa de carcinoma embrion‚rio acima de 50% como componente da massa tumoral
 Marcadores elevados
360
Na presenƒa destes fatores de risco, devemos proceder com um tratamento mais agressivo, que consiste em
muitos ciclos de quimioterapia. De um modo geral, o tratamento p…s-cir•rgico para os tumores n„o-seminomatosos se
estabelece da seguinte forma:
 Estadio clínico I (qqTN0M0)
o Vigil‰ncia: em pacientes sem fatores de risco de recidiva.
o Linfadenectomia retroperitoneal seletiva (esta € contra-indicada em caso de descritor S positivo, isto €,
valores alterados de marcadores tumorais, o que indica, como vimos, doenƒa sist‡mica); ou
o Quimioterapia: 2 ciclos de BEP (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina)
 Indicada para pacientes com elevaƒ„o de marcadores tumorais (BHCG, α-fetoprote†na e DHL)
 Ideal para pacientes com fatores de risco
 Tem cura de 99% para o est‚gio I e de 70% para o est‚gio IIa.
 Estadio clínico IIa e IIb (com linfonodos até 3 cm): tem †ndice de cura de 95%.
o Quimioterapia com 2 ciclos de BEP (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina); ou
o Linfadenectomia retroperitoneal seletiva (com preservaƒ„o de nervos)
 N„o deve ser realizada em pacientes com elevaƒ„o de marcadores tumorais (o que pode indicar
met‚stase ou doenƒa sist‡mica)
 Realizado em pacientes com fatores de risco
 Preserva ejaculaƒ„o em 100% e fertilidade em 75%
 Limites de tumor do lado direito: linfonodos interaortocavais, laterocavais e peri-hilares bilaterais
 Limites de tumor do lado esquerdo: linfonodos interaortocavais, lateroa…rticos e peri-hilar esquerdo
 Estadio clínico IIb (linfonodos 3-5cm), IIc (linfonodos >5cm) e III

o Quimioterapia: 3 a 4 ciclos de BEP (Cisplatina, Etoposide e Bleomicina).
Para pacientes com massa residual ap…s quimio e marcadores negativos, devemos proceder com ressecção da
massa; para pacientes com massa residual ap…s quimio e marcadores positivos, devemos proceder com quimioterapia
de resgate ou cirurgia de resgate, se a quimio de resgate falhar. Para pacientes com recidiva ap…s resposta completa
’ terap‡utica inicial (recidiva ap…s 5 anos, geralmente), devemos proceder com quimioterapia de resgate com
esquema VeIP (Vimblastina, Isofosfamida e Cisplatina).
CONSIDERAÇÕES GERAIS E TRATMENTO DE OUTROS TUMORES
Tumor do saco vitelino (Yolk Sac Tumor) em crianças.

 Sinon†mia: Carcinoma embrion‚rio juvenil, tumor do seio endod€rmico, orquioblastoma ou tumor de Teilum
 Tumor testicular mais comum em crianƒas
 14 a 25% apresentam met‚stases
 Crianƒas com menos de 2 anos t‡m melhor progn…stico
 Ÿndices de cura de 90%
 80% cursam com a-FP elevadas
 Ocorre mais frequentemente abaixo de dois anos de idade
 12% dos mesmos apresentam met‚stases retroperitoneais microsc…picas
 Classificaƒ„o de Boden e Kaplan
 Est‚gio I – Tumor limitado ao escroto.
 Est‚gio II A – Envolvimento microsc…pico dos linfonodos retroperitoneais, descoberto ap…s linfadenectomia.
 Est‚gio II B – Envolvimento macrosc…pico dos linfonodos retroperitoneais, demonstrado pelos m€todos de imagem.
 Est‚gio III – Met‚stases viscerais ou tor‚cicas
 Tratamento
 Est‚gio I – orquiectomia
 Est‚gio II e III – orquiectomia e quimioterapia
- Crianƒas com menos de oito anos de idade: usa-se o esquema VAC (vincristina, actinomicina-D e ciclofosfamida)
- Mais de oito anos: s„o empregadas as associaƒês ativas em tumores germinativos do adulto, ou seja, PVB
(cisplatina, vimblastina e bleomicina) e PEB
Teratomas na infância.
 Correspondem ao segundo tumor testicular mais frequente
 Tem evoluƒ„o benigna
 0,5% desenvolvem met‚stases
 N„o secretam a-FP ou b-GCH
 Tratamento: orquiectomia
361
Tumorde células de Leydig.

 Corresponde a apenas 1% dos tumores do testículo na infância
 Comportamento benigno
 Altos níveis séricos de testosterona e taxas normais de hormônios adrenais
 Sintomas
 Virilização precoce, caracterizada por pilificação pubiana, aumento do pênis, engrossamento da voz e acne
facial.
Tumores das células de Sertoli.

 Comportamento benigno
 60% dos casos ocorrem no primeiro ano de vida
 Aumento do volume testicular e com ginecomastia, que surge em 30% a 50% dos casos
SEGUIMENTO
 Seminoma: após o tratamento com orquiectomia mais quimioterapia ou radioterapia os pacientes devem ser
acompanhados com anamnese, exame físico, marcadores tumorais e radiografia de tórax trimestral por dois
anos; semestral do quarto ao sexto ano; e anual do sexto ao décimo ano. Pacientes que não receberam
tratamento complementar devem ainda fazer tomografia de abdome e pelve a cada quatro meses, por três anos,
semestral no quarto e quinto anos, e anual do sexto ao décimo anos.
 Não-seminoma: pacientes devem ser acompanhados com anamnese, exame físico, marcadores tumorais e
radiografia de tórax a cada dois meses no primeiro ano, a cada três meses no segundo ano, a cada quatro
meses no terceiro ano e semestral no quarto e quinto ano. A tomografia de abdome deve ser feita
semestralmente, até o quinto ano.
362
MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
UROLOGIA____________________________
PATOLOGIA ESCROTAL E PENIANA

(Professor Márnio Costa)
Atualmente, existem diversas doenƒas que poderiam se enquadrar nos conceitos de patologias escrotais e
penianas. Neste momento, ser„o descritas as patologias mais frequentes, ou seja, aquelas que comumente s„o
atendidas nos ambulat…rios de urologia.
D OR TESTICULAR AGUDA
A dor testicular aguda, comumente denominada de escroto agudo, constitui cerca de 5% dos atendimentos de
urg‡ncia no pronto atendimento. Normalmente s„o quadros de dif†cil diferenciaƒ„o e caracterizaƒ„o, e para isso, al€m do
exame f†sico, € necess‚ria a realizaƒ„o de exames complementares. Na aus‡ncia destes exames, € prudente realizar o
procedimento cir•rgico para correƒ„o.
As situaƒês que caracterizam uma orquialgia ou dor testicular aguda necessitam de um diagn…stico ‚gil e
tratamento r‚pido: uma situaƒ„o de torƒ„o de test†culo, por exemplo, se n„o diagnosticada precocemente, pode levar a
perda do …rg„o (anatomia e funƒ„o).
Dentro do contexto de dor testicular aguda, as principais patologias que est„o envolvidas com sua g‡nese s„o:
torƒ„o testicular (torƒ„o do cord„o esperm‚tico), epididimite (mais frequente), orquiepididimite aguda (infecƒ„o do
epid†dimo e test†culo), torƒ„o dos ap‡ndices intra-escrotais, entre outras – abscesso, vasculites, tumores que levam a
infarto testicular levando a dor, trauma, etc.
EPIDIDIMITE
Caracteriza-se por um processo inflamat…rio do epid†dimo (um pequeno ducto que coleta e armazena os
espermatoz…ides produzidos pelo test†culo). Pode ser ocasionado por um processo infeccioso ou ainda congestivo.
ETIOPATOGENIA
Infecciosas.
Em relaƒ„o aos quadros infecciosos € de extrema import‰ncia correlacionar ’ idade
do paciente e os principais agentes etiol…gicos envolvidos, a saber:
 Idade inferior a 35 anos: DSTs, Clam†dia ou Gonococo. Como podemos perceber
nessa faixa et‚ria a epididimite est‚ correlacionada com infecƒês decorrentes de
atividade sexual desprotegida, especialmente pela uretrite por clam†dia e Gonococo.
 Idade superior a 35 anos: Nesses pacientes a principal suspeita deve ser
estabelecida atrav€s de um processo infeccioso secund‚rio a via urin‚ria e pr…stata
(prostatite). A disseminaƒ„o pode ser veiculada al€m da extens„o local retr…grada
(ductos ejaculat…rios e deferentes), como ocorre, por exemplo, nas prostatites, ou
ainda atrav€s de disseminaƒ„o cir•rgica (cistoscopias, tratamento de c‚lculo por via
endosc…pica, passagem de sondas vesicais). Como principais agentes etiol…gicos
desses pacientes incluem os bacilos gram-negativos, representados principalmente
pela E. coli.
Congestiva.
Podem ocorrer no p…s-operat…rio de uma cirurgia de vasectomia, orquiopexia, traumas na regi„o inguinal.
QUADRO CLÍNICO
• importante salientar que os sinais e sintomas apresentados por esses pacientes se manifestam de forma
insidiosa. Essa caracter†stica tem valor para diferenciaƒ„o da torƒ„o testicular, que geralmente evolui de forma mais
aguda e abrupta. Abaixo est„o listados os principais sinais e sintomas apresentados por esses pacientes.
 Dor escrotal
 Edema
 Eritema
 Aumento da temperatura local
 Febre Baixa
 Sintomas do Trato Urin‚rio Inferior: podendo ser tanto de esvaziamento ou armazenamento.
363
DIAGNÓSTICO
Exame Físico.
O diagn…stico deve ser realizado atrav€s do exame f†sico, etapa em que € visualizado o aumento do volume
escrotal. Na palpaƒ„o algumas vezes € poss†vel identificar um espessamento do epid†dimo, e em casos raros, o test†culo
tamb€m pode estar aumentado.
O sinal de Prehn € um teste no qual € realizada a elevaƒ„o do test†culo e o paciente refere melhora da dor.
Embora n„o seja patognomŠnico, € muito utilizado e sugere fortemente um quadro de epididimite. Na torƒ„o testicular
n„o h‚ nenhuma melhora da dor com esta manobra. Desta forma, o diagn…stico da epididimite € eminentemente cl†nico.
Exames Complementares.
 Hemograma: Leucocitose, podendo ser encontrada em n†veis elevados (isto €, em torno de 18.000 a 20.000
leuc…citos).
 Urina I: para os pacientes em que a epididimite € secund‚ria a infecƒês, pode ser encontrada a presenƒa de
leuc…citos e hemat•ria.
 Urocultura: pode ser encontrado positivo
 Bacterioscopia: para os pacientes que apresentam quadros de descarga uretral, como nas uretrites, pode ser
solicitada a bacterioscopia e cultura da secreƒ„o.
 USG-Doppler: neste exame podemos encontrar as seguintes caracter†sticas:
 Epid†dimo espessado
 Coleƒês – semelhantes a abscessos
 Hidrocele Reacional: alguns pacientes devido ao processo inflamat…rio desenvolvem um desequil†brio na
produƒ„o e absorƒ„o do l†quido localizado entre as t•nicas vaginais, acarretando em quadro de
hidrocele.
 Fluxo normal ou aumentado: pode ser diferenciada da torƒ„o de test†culo, situaƒ„o em que este exame
mostrar‚ um fluxo reduzido ou ausente (embora tamb€m possa ser normal).
TRATAMENTO
 Medidas Gerais.
 Repouso
 Analg€sicos e antiinflamat…rios
 Suspens…rio Escrotal
 Antibioticoterapia: a antibioticoterapia deve ser feita de acordo com o agente etiol…gico mais prov‚vel
apresentado pelo paciente, de acordo com a idade, com isso temos:
o Gonococo ou clam†dia: s„o aqueles pacientes cuja etiologia provavelmente € de origem sexual. Nesses
casos o tratamento pode ser feito com Ceftriaxona (250mg IM dose •nica) ou Doxiciclina (100mg 12/12h
por 10 dias).
o E. coli: incluem aqueles pacientes em idade mais avanƒada com hist…ria de prostatites; para eles,
podemos utilizar a Ciprofloxacina (500mg 12/12h por 14 dias).
COMPLICAÇÕES
 Abscesso Escrotal;
 Infarto Testicular;
 Epididimite CrŠnica: pode ocorrer principalmente nos pacientes idosos.
 Infertilidade.
ORQUITE
Orquite ou orqueíte trata-se da inflamaƒ„o do test†culo e pode ser motivada pelos mais diversos fatores tais
como v†rus, parasitas, traumas, espiroquetas, ou ainda, ser de causa piog‡nica, qu†mica ou idiop‚tica. Um dos principais
fatores de orquite € a caxumba.
ETIOPATOGENIA
A principal causa dessa patologia € infecƒ„o viral, especialmente pelo v†rus da Caxumba (RNA-myxov†rus).
Acomete com uma maior freq—‡ncia os pacientes jovens. Apesar disso, pode ocorrer por contig—idade atrav€s de focos
epididim‚rios, ou seja, a epididimite aguda, por contig—idade acomete tamb€m o test†culo levando ao quadro de
orquiepididimite aguda.
Estima-se que 85% das infecƒês por caxumba atingem pacientes menores que 15 anos. Estima-se que 20%
desses pacientes pr€-puberes com caxumba podem apresentar orquite. A orquite p…s-caxumba pode ocorrer em 5-37%
da populaƒ„o masculina ap…s puberdade e causar atrofia/infertilidade em 40-70%.
364
QUADRO CLÍNICO
E importante salientar que a orquite p…s-caxumba em crianƒas n„o causa infertilidade. Apesar disso, nos
pacientes ap…s a puberdade, normalmente h‚ chances elevadas. Estima-se que a taxa de infertilidade ocasionada por
essa doenƒa est‚ em torno de 30 a 87%.
 Edema  Aumento da Temperatura e volume escrotal 4-8
 Dor dias ap…s a parotidite.
 Eritema  Precedidos por sintomas sist‡micos – da pr…pria
caxumba.
TRATAMENTO
 Medidas Gerais.
 Repouso
 Antiinflamat…rios
 Suspens…rio Escrotal
 Esfriamento local
 Antibióticos: devem ser utilizado quando h‚ uma extens„o para epididimite, ou seja, orquiepididimite.
COMPLICAÇÕES
 Abscesso Testicular: nesses pacientes a conduta a ser adotada consiste na orquiectomia. A simples drenagem
e antibioticoterapia n„o ter„o efic‚cia.
TORƒ„O DO C ORD„O ESPERM†TICO

Consiste em uma condiƒ„o caracterizada pela torƒ„o do cord„o em seu pr…prio eixo. Consiste na principal causa
de dor escrotal aguda na inf‰ncia (25-30%) e adolesc‡ncia (60%). Constitui uma emerg‡ncia cir•rgica e representa 1/3
dos casos de escroto agudo. • uma causa importante de infertilidade em pacientes na puberdade e geralmente ocorre
de forma bilateral, devendo sempre ser tratado bilateralmente, mesmo que no momento, o paciente s… apresente um
test†culo torcido.
Devido a essas caracter†sticas, para todo paciente atendido no PS (seja crianƒa ou adolescente), com dor
testicular aguda, de in†cio s•bito, a torƒ„o de test†culo deve ser considerada como principal hip…tese diagn…stica.
TIPOS DE TORÇÃO
 Intravaginal: Nestes casos a torƒ„o ocorre no interior da t•nica vaginal e corresponde a aproximadamente 90%
dos casos. Isso ocorre devido a uma malformaƒ„o denominada de “badalo de sino”, situaƒ„o em que a t•nica
vaginal possui uma inserƒ„o mais alta que a habitual; com isso o test†culo permanece suspenso semelhante ao
“p‡ndulo de um sino”. Essa falta de fixaƒ„o determinada por uma alta inserƒ„o favorece a ocorr‡ncia de torƒês.
Em situaƒês de frio, por exemplo, haver‚ a retraƒ„o testicular promovida pela aƒ„o do m•sculo cremast€rico,
favorecendo assim uma torƒ„o no pr…prio eixo.
 Extravaginal: caracteriza uma torƒ„o que ocorre por fora da t•nica vaginal, ocorrendo em menos de 10% dos
casos. • caracterizada pela rotaƒ„o do cord„o acima da t•nica vaginal. Ocorre com uma maior freq—‡ncia em
RN, crianƒas de menor idade, e ainda, intra-•teros. Esta forma de torƒ„o de test†culo ocorre devido a uma
fixaƒ„o anŠmala do gubern‚culo e da pr…pria t•nica vaginal as demais estruturas (especialmente a t•nica
Darthos) e t•nicas da bolsa escrotal. Com isso, podemos dizer que nesses casos ocorre uma rotaƒ„o completa
inclusive da t•nica vaginal, diferentemente da intravaginal em que a t•nica vaginal permanece intacta.
Possivelmente, podem ser respons‚veis pelos casos de atrofia testicular em Rec€m Nascidos.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia € explicada pela pr…pria torƒ„o em volta do pr…prio eixo, gerando uma obstruƒ„o primariamente
venosa, e posteriormente uma fal‡ncia do sistema arterial. Depois disso, ocorre uma destruiƒ„o das c€lulas reprodutivas
de Leydig. Caso a torƒ„o n„o seja corrigida, a isquemia se torna cr†tica, evoluindo com necrose testicular, dependendo
obviamente do grau e tempo de torƒ„o.
Outro mecanismo de les„o consiste na les„o de reperfus„o por formaƒ„o pr€via de radicais livres. Nesses casos
ocorre por distorƒ„o testicular, espontaneamente ou cirurgicamente, e em virtude a isquemia que foi provocada, atrav€s
da formaƒ„o de radicais livres pode gerar uma les„o de reperfus„o.
DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico.
 Dor escrotal Súbita: fato este que diferencia da dor origin‚ria da orquiepididimite.
 Sinais Inflamatórios Locais: edema, calor, rubor, aumento da sensibilidade ‚lgica. Esses sinais devido ao
tempo curto de evoluƒ„o s„o menos exuberantes que na orquiepididimite.
365
 Náuseas e Vômitos: geralmente est„o presentes nesses pacientes e, associada ’ dor de origem aguda, sem
hist…ria anterior, € fortemente indicativo de torƒ„o testicular.
 História de quadros autolimitados intermitentes: dores testiculares que melhoravam espontaneamente com
tempo de duraƒ„o curto (Torƒ„o e distorƒ„o espont‰nea) € um fator importante na suspeita de torƒ„o.
Exame Físico.
 Sinais Inflamatórios Locais;
 Sinal de Angell: horizontalizaƒ„o do test†culo decorrente da torƒ„o testicular. Sinal raro de ocorrer, geralmente
n„o € pesquisado, por€m quando presente € patognomŠnico de torƒ„o de testicular.
 Sinal de Brunzel: Elevaƒ„o do test†culo.
 Palpação de nódulo na região que ocorre a torção;
 Ausência do reflexo cremastérico: alguns autores o consideram este fato como um dos sinais mais
patognomŠnicos de torƒ„o testicular. A aus‡ncia do reflexo cremast€rico neste situaƒ„o recebe o nome de sinal
de Rabinoowtz.
 Sinal de Prehn ausente: quando se realiza elevaƒ„o dos test†culos n„o h‚ melhora do quadro de dor.
 USG-Doppler
 Reduƒ„o do Fluxo Arterial ou Aus‡ncia de fluxo
 Cintilografia com Tecnécio
 Exame mais caro, demorado e pouco dispon†vel. Apesar disso, possui uma excelente sensibilidade para
predizer aus‡ncia de fluxo no test†culo
1
OBS : Na impossibilidade de exames complementares, realizar exploraƒ„o escrotal por via cir•rgica.
TRATAMENTO
 Destorƒ„o manual antes do procedimento cir•rgico (lateral para medial) quando o diagn…stico pode ser feito
somente com exame f†sico. Ap…s isso, deve-se internar o paciente e realizar distorƒ„o cir•rgica e a orquidopexia
bilateral (risco de torƒ„o contralateral 25% dos casos).
 Quando a torƒ„o € intravaginal o procedimento € realizado por via escrotal; j‚ quando extravaginal € realizado
por via inguinal.
 Ap…s abertura e destorƒ„o deve-se avaliar a viabilidade do tecido escrotal. Caso seja vi‚vel (coloraƒ„o,
anatomo-patol…gico) deve-se realizar a fixaƒ„o bilateral. Caso seja invi‚vel (necrose testicular j‚ instalada) deve-
se realizar a orquiectomia.
PROGNÓSTICO
O progn…stico desses pacientes € totalmente dependente do tempo de evoluƒ„o do quadro. Sobre tal informaƒ„o
temos:
 Diagn…stico e tratamento em menos de 6 horas: preservaƒ„o em torno de 85-97%.
 Diagn…stico e tratamento entre 6-12 horas: preservaƒ„o em torno de 55-85%.
 Diagn…stico e tratamento entre 12-24 horas: preservaƒ„o de 20-80%.
 Diagn…stico e tratamento com mais de 24 horas: preservaƒ„o menor que 10% de viabilidade do test†culo.
TORƒ„O D E AP•NDICE INTRA-E SCROTAL

O ap‡ndice intra-escrotal constitui um resqu†cio embrion‚rio presente na maioria dos homens que n„o possui
nenhuma funƒ„o. A torƒ„o do ap‡ndice testicular ou epididim‚rios acomete principalmente crianƒas e adolescentes,
preferencialmente entre 7 – 12 anos de idade, podendo apresentar at€ os 16 anos. Constitui uma causa de dor testicular
aguda que faz diagn…stico diferencial com torƒ„o testicular.
QUADRO CLÍNICO
 Similar ’ torƒ„o de test†culo (mais frustos)
 Sinal do ponto Azul: les„o localizada no p…lo superior do test†culo, identificando um pequeno sinal de congest„o,
hematoma e/ou necrose.
 Dor e massa palp‚vel no p…lo superior do test†culo
DIAGNÓSTICO
Quando os sinais e sintomas avaliados acima podem ser identificados o diagn…stico definitivo € eminentemente
cl†nico. Entretanto, quando isto n„o € poss†vel devemos realizar o USG-Doppler. Nessas condiƒês esperamos
encontrar uma irrigaƒ„o testicular preservada (diferentemente da torƒ„o testicular, situaƒ„o em que o fluxo est‚ reduzido
ou ausente). Al€m disso, pode-se perceber a imagem do ap‡ndice torcido.
366
TRATAMENTO
 Medidas Gerais: quando se tem certeza de torção de apêndice testicular, pode-se utilizar o seguinte tratamento:
 Repouso
 Suspensório Escrotal
 AINH (melhora em 7-10 dias)
 Cirurgia: quando não há certeza quanto ao diagnóstico deve-se realizar o tratamento cirúrgico desses
pacientes. A ressecção do apêndice também é opção nos casos de persistência de dor após o tratamento clínico
ou quando há suspeita de torção de testículo (não há necessidade de abordagem contralateral).
HIDROCELE
São coleções líquidas dentro da túnica vaginal (Lâmina visceral e parietal), na bolsa escrotal ou ao longo do
cordão espermático (denominada, neste caso, de hidrocele de cordão).
ETIOPATOGENIA
A explicação para formação de uma hidrocele é dada de duas formas
principais:
 Persistência do conduto peritôneo-vaginal, tendo semelhança com o
mecanismo de formação de uma hérnia. Geralmente as crianças
nascem com tal problema, e com isso, há uma comunicação da
cavidade peritoneal com a vaginal (bolsa escrotal). Nestes casos é
denominada de hidrocele comunicante.
 Outro mecanismo seria a hidrocele por alteração de absorção e
produção de líquido nas lâminas da túnica vaginal (hidrocele não
comunicante). Pode ter origem inflamatória como epididimite, trauma
ou ainda radioterapia, vasculites, etc. Esse tipo de hidrocele acomete
principalmente adultos.
DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico.
 Aumento progressivo do volume da bolsa escrotal
 Ausência de dor
 Em crianças, pode haver aumento de volume intermitente. Isso ocorre, pois em na posição supina o líquido volta
para a cavidade peritoneal.
 Exame Físico (transiluminação): avalia a penetração da luz através do líquido. Quando o líquido é
transparente e hialino, nota-se a passagem da luz, ao contrário do que se têm uma estrutura sólida, sangue,
processo inflamatório importante. Nestes casos o paciente tem uma transiluminação negativa, falando contra o
diagnóstico de hidrocele.
 USG de bolsa escrotal: avalia muito além da presença do líquido, mas a presença de um testículo íntegro. Isso
é importante, pois alguns tumores podem provocar um quadro de hidrocele reacional.
TRATAMENTO
Hidrocele Comunicante.
Nas crianças 1 a 2 anos de idade, deve-se aguardar o fechamento espontâneo do conduto peritôneo-vaginal.
Após essa idade, o fechamento passa a ser improvável, devendo assim proceder com a correção cirúrgica. Além disso,
quando existe uma hérnia inguinal associada o tratamento passa a ser cirúrgico independente da idade do paciente.
Quando há associação com hérnia inguinal a via de entrada é por via inguinal, tratando-se a hérnia e fechamento
do conduto.
Hidrocele Não-Comunicante.
O tratamento nesses casos é eminentemente cirúrgico, ou seja, deve ser realizado em todos os casos. Nesses
casos a abordagem deve ser feita por via escrotal, onde é realizada uma incisão/ressecção da túnica vaginal em
excesso, eversão e fixação.
367
CRIPTORQUIDIA
A criptorquidia, ou simplesmente test†culo n„o-descido, € uma situaƒ„o caracterizada por uma aus‡ncia de
test†culo no escroto, como conseq—‡ncia da falha da migraƒ„o normal a partir da sua posiƒ„o intra-abdominal.
Embriologicamente, durante a vida intra-uterina, o test†culo est‚ localizado na em posiƒ„o retroperitoneal na cavidade
abdominal. Com o avanƒo da idade fetal, o test†culo gradativamente vai migrando at€ a bolsa escrotal – esse processo €
possibilitado pelo gubern‚culo ou processo vaginal. Al€m disso, fatores hormonais, promovidos pela testosterona
tamb€m estimulam a deisc‡ncia testicular. Com isso, qualquer falha nesse procedimento de descida testicular pode
evoluir com criptorquidia.
EPIDEMIOLOGIA
Da mesma forma, considerando que a descida dos test†culos ocorre de acordo com o amadurecimento da vida
fetal, RN prematuros podem ter criptorquidia (test†culo n„o palp‚vel). Por isso, a incid‡ncia nessas condiƒês est‚ em
torno de 9,2% a 30% (principalmente com IG<37 semanas, peso < 2500g e gestaƒ„o gemelar). Nos nascidos a termo,
tem uma incid‡ncia de 4%, acima de 12 meses de idade, 0,8% a 1,82%, j‚ na puberdade e idade adulta em torno de
0,8% a 1%.
Nas crianƒas a termo que nasceram com criptorquidia at€ 1 ano de idade esse processo de descida pode se
completar (at€ 75% dos casos descem para o escroto antes de 3 meses). Por isso, dos 4% que nasceram com
criptorquidia, de fato, somente 1 a 2% continuar„o com essa condiƒ„o. Ap…s 1 ano de idade, a processo € interrompido
e as chances de se resolver espontaneamente s„o nulas. Por isso, a incid‡ncia na puberdade e idade adulta €
semelhante.
O lado direito € mais comum (46%), bilateralmente em 33% e esquerdo em 20%. Fatos estes que n„o tem
explicaƒ„o cient†fica.
FATORES DE RISCO
 Prematuridade;
 Exposiƒ„o Materna a estr…genos;
 Gemelaridade.
CLASSIFICA•‘O
 Test”culos Palp…veis – 80 a 90% dos casos
 Retr…til – palpaƒ„o alta do test†culo na bolsa escrotal, conseguindo traz‡-lo para sua posiƒ„o normal,
mas que depois volta a sua posiƒ„o anŠmala.
 Intra-canalicular – s„o test†culos que se encontram palp‚veis no exame f†sico, entre o anel inguinal
interno e externo, ou seja, no interior do canal inguinal.
 Extra-canalicular – entre o anel inguinal externo e o escroto.
 Test”culo Reascendido – € uma situaƒ„o caracterizada pelo nascimento sem alteraƒês, ou seja, os
test†culos se encontram em uma posiƒ„o normal, por€m, com o decorrer dos anos, ainda na inf‰ncia
assumem um posicionamento extra-escrotal n„o retornando mais a sua posiƒ„o anatŠmica normal.
 Ect•pico – o test†culo se encontra em uma posiƒ„o, que n„o inclui seu trajeto de descida fisiol…gica.
Diferentemente de um test†culo como criptorqu†dico, que se encontra em uma posiƒ„o ao longo do
trajeto fisiol…gico de descida testicular.
 Test”culo N‰o-Palp…vel
 Intra-Abdominal – ocorre em cerca de 10%
 Atr…fico – 6%
 Ausente – 4%
CONSEQU–NCIAS
 Risco de maligniza‹‰o aumentado de 20 a 40 vezes (seminoma, mais comum). • importante salientar que
mesmo com a correƒ„o desses test†culos para a posiƒ„o normal, as chances de neoplasia n„o se reduzem. Com
isso, o procedimento cir•rgico adotado para o tratamento da criptoquirdia tem como principal objetivo tornar esse
test†culo mais acess†vel ao auto-exame, sendo este fato de extrema import‰ncia para o monitoramento de um
c‰ncer de test†culo.
 Risco de Tor‹‰o testicular;
 Hƒrnia Inguinal Associada em 90% dos casos sendo necess‚ria a realizaƒ„o de um procedimento cir•rgico.
 Problemas Psicol•gicos
 Infertilidade: € importante deixar claro que, ap…s um determinado per†odo a les„o est‚ estabelecida, e o
tratamento por si s… n„o resultar‚ em garantia de fertilidade, especialmente ap…s os 18 meses. Com isso, ap…s
esse tempo o •nico objetivo da cirurgia ‚ permitir um acesso ao test†culo podendo avaliar esse pacientes devido
ao risco de desenvolver tumor testicular.
368
DIAGNÓSTICO
O diagn…stico cl†nico € feito com a realizaƒ„o de exame f†sico (sendo este o mais importante), ou seja, aus‡ncia
de test†culo na cavidade escrotal. Detectada a aus‡ncia devem-se investigar as ‚reas de poss†vel localizaƒ„o. Quando a
criptoquirdia € bilateral e est‚ associada ’ hiposp‚dia, deve-se realizar uma avaliaƒ„o do cari…tipo para determinaƒ„o do
sexo, devendo se investigar se a aus‡ncia de test†culo n„o se refere ao sexo feminino.
Nos casos em que a palpaƒ„o n„o € eficiente, como por exemplo, em crianƒas obesas, em que o excesso de
pan†culo adiposo impede o sucesso do exame, deve-se lanƒar m„o de exames diagn…sticos, tais como:
 USG: crianƒas com pan†culo adiposo espesso que impede o sucesso do exame. Al€m disso, tem uma baixa
acur‚cia em test†culos abdominais.
 Ressonância Nuclear Magnética e TC: baixa acur‚cia e necessidade de sedaƒ„o em crianƒas.
 Laparoscopia Diagnóstica: quando o paciente n„o apresenta test†culo palp‚vel, ou seja, uma condiƒ„o intra-
abdominal, ausente ou atr…fico, esse diagn…stico € estabelecido atrav€s da laparoscopia diagn…stica, servindo
em alguns casos para o tratamento.
TRATAMENTO
Considerando que o processo de descida se completa at€ 1 de idade, € pertinente aguardar um tempo para
correƒ„o espont‰nea. Por isso, preferencialmente at€ o 6Œ m‡s de vida n„o h‚ nenhuma abordagem cir•rgica. Com isso,
podemos dizer que o tratamento geralmente pode ser introduzido entre o 6Œ m‡s de vida e 2Œ ano. As seguintes opƒês
terap‡uticas podem ser utilizadas para o tratamento desses pacientes:
Hormonal.
O tratamento hormonal pode ser feito atrav€s da Gonadotrofina CoriŠnica (HCG), naquelas crianƒas que
possuem test†culo criptorqu†dico baixo, test†culos retr‚teis e afecƒ„o bilateral. Essa droga estimula o processo de
descida testicular, especialmente nos 3 primeiros meses. As principais contraindicaƒês s„o:
 Test†culo Ect…pico
 Rec€m-Nascidos
 Pacientes p…s-puberais
Cirúrgico.
Em casos de testículos palpáveis deve-se realizar a orquidopexia – fixaƒ„o dos test†culos em sua posiƒ„o
habitual. J‚ para os casos de testículos não-palpáveis, deve-se realizar a pesquisa por via laparosc…pica, identificado
o test†culo deve-se coloc‚-lo em posiƒ„o anatŠmica e realizar a orquidopexia por via laparosc…pica. Caso n„o esteja
dispon†vel deve-se realizar cirurgia aberta para exploraƒ„o do retroperitŠnio. A fixaƒ„o do test†culo € feita abaixo da
t•nica Dartos – formaƒ„o de uma bolsa subd‚rtica.
 Técnica: durante a laparoscopia os seguintes achados podem ser identificados: (1) Aus‡ncia / Evanesc‡ncia
testicular em 20%, (2) Test†culo Canalicular, penetrando o canal inguinal interno em 30% dos casos e (3)
Test†culo Intra-abdominal normal ou atr…fico 50%. Nos casos em que a crianƒa apresenta um test†culo elevado a
t€cnica realiza-se uma dissecaƒ„o de todo o cord„o umbilical, ao contr‚rio, nos test†culos baixos utiliza-se a
t€cnica de Fowler-Stphens.
 Complicações:
 Falha ao retorno do test†culo ao escroto: ocorre nos test†culos que est„o implantados em posiƒês muito
elevadas.
 M‚ fixaƒ„o / Retraƒ„o tardia;
 Les„o vascular: comprometimento da art€ria testicular ou fun†culo esperm‚tico levando a uma atrofia
testicular.
 Les„o Deferencial: podendo levar a infertilidade
 Les„o do Nervo †leo-inguina e dos ramos genital e inguinal do g‡nito-femoral.
D OENƒA DE PEYRONIE
• caracterizada por uma curvatura peniana com formaƒ„o de placas fibrosas na
t•nica albug†nea. Pode estar associada ’ dor durante as ereƒês e dificuldade de
penetraƒ„o devido ’ curvatura. Disfunƒ„o er€til pode estar associada, embora ainda n„o
tenha uma explicaƒ„o cient†fica para o caso – hip…teses afirmam que pode ocorrer
devido a fibrose, dor, ou ainda de origem psicog‡nica.
ETIOLOGIA
Acredita-se que essa doenƒa seja ocasionada por microtraumas durante relaƒês
sexuais. Essas pequenas lesês podem cursar com processo cicatricial, fibrose e por fim
formaƒ„o de uma placa com retraƒ„o dos corpos cavernosos.
Outras causas menos espec†ficas tamb€m podem estar associadas tais como:
defici‡ncia de Vitamina E e uso de Propanolol.
369
QUADRO CLÍNICO
Uma vez formada a placa fibrosa, esses pacientes podem ter tr‡s evoluƒês cl†nicas: (1) Regress„o espont‰nea
em cerca de 15% dos pacientes, (2) Estabilizaƒ„o (45%) situaƒ„o em que h‚ uma tortuosidade discreta, melhora da dor
ou ent„o a (3) evoluƒ„o e crescimento da placa (40%), com piora da dor e tortuosidade grave.
Os sinais e sintomas principais desta doenƒa s„o:
 Dor
 Dificuldade de Penetraƒ„o
 Curvatura anŠmala do p‡nis
 Placa Palp‚vel no p‡nis
 Disfunƒ„o Er€til (invas„o do corpo cavernoso)
Fases Clínicas.
 Fase Inflamatória: tem duraƒ„o m€dia de 1 a 2 anos. Nessa fase acredita-se que a placa ainda n„o se encontra
est‚vel, ou seja, est‚ em processo de evoluƒ„o. Com isso, nesses pacientes ainda est‚ presente a dor,
importante par‰metro para diferenciar a fase inflamat…ria da crŠnica, curvatura e palpaƒ„o de n…dulo peniano.
 Fase Crônica: • caracterizada por uma estabilizaƒ„o da placa, notando-se calcificaƒ„o e angulaƒ„o
consider‚vel que impede a relaƒ„o sexual, podendo trazer a disfunƒ„o er€til. Apesar disso, esses pacientes n„o
mais apresentam dor.
2
OBS : O diagn…stico desses pacientes € feito atrav€s dos achados cl†nicos. Embora esteja mais em uso, existe o
penograma, escala que possui diversos graus de tortuosidade, devendo o paciente identificar sua condiƒ„o com esta
escala. Al€m disso, pode-se pedir para o paciente trazer uma foto do p‡nis em ereƒ„o para avaliaƒ„o do m€dico, ou
ainda, promover uma ereƒ„o por f‚rmaco. A avaliaƒ„o do grau de tortuosidade € de extrema import‰ncia para
estabelecer o tratamento cir•rgico desses pacientes.
TRATAMENTO
Medicamentoso.
Est‚ indicado para aqueles pacientes que se encontram na fase aguda, situaƒ„o em que ainda n„o houve
estabilizaƒ„o da placa. Apesar de baixa taxa de sucesso na literatura, € indicado, pois nem sempre € poss†vel haver uma
diferenciaƒ„o cl†nica da fase aguda e crŠnica, e, em casos de d•vida o tratamento cir•rgico est‚ contra-indicado, sendo
assim a •nica terap‡utica o tratamento medicamentoso. O tratamento € feito com as seguintes drogas:
 Reposição de Vitamina E: medicaƒ„o mais utilizada, apesar disso, existe v‚rios estudos que mostram uma
taxa de sucesso semelhante ao placebo.
 Paraminobenzoato de potássio (POTABA): medicaƒ„o que n„o € dispon†vel no Brasil; al€m disso, tem efeitos
gastrointestinais importantes.
 Colchicina: utilizada para os pacientes que apresentam uma dor importante, sendo este um antiinflamat…rio
potente.
 Combinação Colchicina e Vitamina E: recomend‚vel e mais utilizado.
Injeção Intralesional.
Consiste em injetar na les„o subst‰ncias como: Prostaglandinas, Verapamil e Cortic…ides. Estudos na literatura
mostram controv€rsias quando a efetividade. Outra medicaƒ„o comumente utilizada para o tratamento Intralesional € o
Interferon a-2b – possuem efeitos mais ben€ficos que as outras medicaƒês. Apesar disso, possui efeitos colaterais
importantes como: mialgia, tosse e febre.
Terapia com Ondas de Choque.

Alguns estudos mostram efic‚cia deste tratamento, afirmando o mesmo € capaz de fraturar a placa e com isso,
diminuir seu tamanho.
Cirúrgico.
O procedimento cir•rgico est‚ indicado quando o paciente apresenta uma tortuosidade significativa que o
impede de ter relaƒ„o sexual satisfat…ria. De forma geral podemos indicar o tratamento nas seguintes condiƒês cl†nicas,
desde que a fase aguda esteja encerrada:
 Insucesso tratamento Cl†nico
 Disfunƒ„o Er€til
A t€cnica utilizada pode ser: (1) plicatura – corporoplastia, (2) Ressecƒ„o da placa e interposiƒ„o de enxerto, (3)
colocaƒ„o de pr…tese peniana. A mais utilizada atualmente € a plicatura de Nesbit.
370
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
UROLOGIA____________________________
BEXIGA NEUROGÊNICA
A bexiga neurogênica se refere à disfunção da bexiga urinária devido a distúrbios do sistema nervoso central
ou nervos periféricos envolvidos no controle da micção. A bexiga neurogênica pode ser hipoativa (incapaz de se contrair,
não esvaziando adequadamente) ou hiperativa (esvaziando por reflexos incontroláveis ou não-inibidos).
ASPECTOS A NATŒMICOS E FUNCIONAIS

A bexiga é um órgão ímpar, com aspectos funcionais antagônicos: armazenamento e esvaziamento. Para que a
capacidade de armazenamento, bem como, a de esvaziamento se mantenham funcionando normalmente, também se
faz necessário que coexista uma integridade da via de inervação simpática, parassimpática e somática da bexiga.
Portanto, logo abaixo teceremos alguns comentários sobre a inervação da bexiga, para, logo em seguida, suscitar as
principais características de cada ciclo vesical.
REFLEXO DA MICÇÃO
A bexiga urinária possui uma inervação dupla, através do sistema nervoso autônomo (SNA) e somático (SNS). A
inervação simpática e parassimpática possui influência direta nas funções de armazenamento e de esvaziamento
vesical, respectivamente.
 A inervação simpática da bexiga se faz através do nervo e plexo hipogástrio, importante durante a fase de
armazenamento vesical, por causar o miorrelaxamento vesical. O SNA simpático possui dois subtipos de
receptores na bexiga: alfa-adrenérgico e beta-adrenérgico. Os receptores alfa-adrenérgicos localizam-se no colo
vesical e uretra proximal (no homem, também existem na cápsula prostática). Os receptores beta-adrenérgicos
localizam-se no corpo vesical. A descarga de adrenalina, que é obtida pela ativação do SNA simpático, realiza
uma contração do colo vesical (ativação dos receptores alfa-adrenérgicos) e miorrelaxamento do corpo da
bexiga (ativação dos receptores beta-adrenérgicos).
 Já a inervação parassimpática é
mediada pelo plexo pélvico, com a
principal função de ativar o músculo
detrusor e, portanto, causar o
esvaziamento vesical. Os receptores
muscarínicos, dispostos ao longo de todo
corpo vesical, respondem à ação do SNA
parassimpático, pela acetilcolina,
causando uma contração vesical.
 A inervação do esfíncter vesical é função
do sistema nervoso somático, mais
precisamente, pelo nervo pudendo.
Portanto, durante o armazenamento da
urina, o nervo pudendo estimula a
contração do esfíncter, impedindo que
ocorra a saída de urina; de modo distinto,
durante a etapa de esvaziamento, o
esfíncter passa a ser relaxado, através
de fenômenos inibitórios.
371
Em resumo, no que diz respeito ao reflexo da micƒ„o, conclu†mos que o SNA simp‚tico € respons‚vel por
preparar a bexiga para acomodar a urina (predominando na fase de armazenamento), enquanto que o SNP
parassimp‚tico € respons‚vel pela contraƒ„o do detrusor da bexiga (predominando na fase de esvaziamento). Quanto
ao sistema nervoso som‚tico, temos que o nervo pudendo est‚ ativado na fase de armazenamento e inibido durante a
fase de esvaziamento, permitindo a abertura do esf†ncter.
FASE DE ARMAZENAMENTO
A fase de armazenamento € a que se caracteriza pelo represamento da urina no interior da bexiga urin‚ria.
Depende, basicamente, dos seguintes eventos: (1) da integridade neurol…gica do SNA simp‚tico, que promove o
miorrelaxamento do corpo vesical; (2) aus‡ncia de resposta do m•sculo detrusor, por inibiƒ„o do SNA parassimp‚tico;
(3) manutenƒ„o do esf†ncter vesical, que € obtida pela inervaƒ„o som‚tica pelo nervo pudendo.
O armazenamento da urina na bexiga, necessariamente, requer a integridade de tr‡s fatores:
 Capacidade vesical: Possui distinƒês de acordo com o g‡nero sexual, idade, etc. Nos adultos do sexo feminino, a
capacidade vesical gira em torno de 450 – 500 mL; j‚ nos adultos, do sexo oposto, a CV se aproxima de 500 – 550 mL. Em
crianƒas com idade inferior a 12 anos, a capacidade vesical € estimada atrav€s de um c‚lculo matem‚tico simples que utiliza
a seguinte f…rmula: (idade x 30) + 30. Portanto, uma crianƒa, com 3 anos de idade, por exemplo, possuiria uma capacidade
vesical de 120 mL (3 x 30 + 30).
 Complacência: Relaciona-se com a capacidade de distens„o vesical, papel obtido pela presenƒa das fibras fibroel‚sticas da
bexiga. Em termos f†sicos, expressa a relaƒ„o entre a variaƒ„o de volume sobre a variaƒ„o de press„o (C=ΔV/ΔP). A bexiga
deve armazenar urina sob um regime de baixas pressês, atingindo, no m‚ximo, 40 cm de H2O. Quando a press„o exceder
este valor, pode ocorrer o refluxo vesico-ureteral secundário, que faz com que o mecanismo de impedimento fisiol…gico ao
refluxo vesical seja suplantado, cursando com hidronefrose. Conforme vimos em cap†tulos anteriores, a hidronefrose induz a
apoptose das c€lulas do par‡nquima renal, por conta da dilataƒ„o da via coletora, com compress„o do rim. Portanto, a
bexiga deve possuir uma boa funƒ„o de armazenamento de urina sob baixos n†veis de press„o.
 Competência esfincteriana: na fase inicial do processo de armazenamento de urina, o esf†ncter trabalha em um lim†trofe,
mantendo-se fechado. Portanto, a incompet‡ncia do esf†ncter determina uma perda da capacidade vesical de
armazenamento.
FASE DE ESVAZIAMENTO
A fase de esvaziamento € a que determina a sa†da do conte•do vesical, dependendo da atividade do m•sculo
detrusor, que € inervado pelo SNA parassimp‚tico, bem como, pela inibiƒ„o da atividade do esf†ncter. Portanto, para a
eliminaƒ„o da urina, dois mecanismos devem se apresentar com funƒês †ntegras: (1) contraƒ„o vesical e (2)
coordenaƒ„o esfincteriana (relaxamento).
 Contração vesical: nesta etapa, ocorre ativaƒ„o do sistema nervoso parassimp‚tico, o qual promove a contraƒ„o do
detrusor da bexiga.
 Coordenação esfincteriana: de maneira volunt‚ria, o nervo pudendo libera o m•sculo esf†ncter da bexiga, abrindo
(relaxando) o esf†ncter e permitindo a micƒ„o.
Desta forma, durante o ato miccional, o primeiro evento fisiol…gico que acontece € a abertura do esf†ncter, que €
obtido atrav€s do seu relaxamento muscular de forma volunt‚ria. Logo em seguida, o m•sculo detrusor € ativado,
causando contraƒ„o vesical.
Na imagem, podemos visualizar o ciclo vesical. Na fase de enchimento

(relaxamento), ocorre uma aus‡ncia de resposta do detrusor, com aumento
progressivo do tŠnus do esf†ncter vesical, a medida que ocorre aumento do
volume de urina dentro da bexiga urin‚ria. Em determinado ponto, a fase de
enchimento alcanƒa a capacidade cistométrica máxima. Neste instante, s„o
ativados os mecanorreceptores vesicais, que geram uma ordem ao sistema
nervoso central (SNC), para que o mesmo iniba a fase de enchimento, ocorrendo
o in†cio da fase de esvaziamento (com inibiƒ„o do SNA simp‚tico e ativaƒ„o do
parassimp‚tico). Desta forma, o m•sculo detrusor passa a ser estimulado,
ocorrendo sua contraƒ„o, bem como ocorre uma inibiƒ„o da atividade do
esf†ncter, relaxando-o.
1
OBS : Alguns pacientes acometidos por enfermidades neurol…gicas que causam a bexiga neurog‡nica, como veremos,
apresentam incoordenação ou dissinergismo vésico-esfincteriano, que € caracterizado pela contraƒ„o sincrŠnica da
bexiga (m•sculo detrusor), bem como do pr…prio esf†ncter (que deveria se apresentar com relaxamento). Diante desta
situaƒ„o, a press„o vesical pode exceder o valor basal, que € de 40 cm de H 2O, predispondo ao refluxo v€sico-ureteral
secund‚rio, com hidronefrose.
372
CARACTER‡STICAS GERAIS DA BEXIGA N EUROG•NICA

A bexiga neurog‡nica (BN) € conceituada como a perda do controle da função vesical fisiológica devido a
uma causa neurológica de base. Possui uma grande variedade de causas, que possuem preval‡ncia na sua incid‡ncia
a depender da idade de estudo. Nas crianƒas, predominam as malformaƒês do tubo neural, em especial, a
mielomenigocele. J‚ na idade adulta, h‚ uma maior preval‡ncia das causas traum‚ticas e neopl‚sicas.
CAUSAS
 Disrafismo espinhal (mielomenigocele, disrafismo  Trauma: principal causa de bexiga neurog‡nica no
espinhal oculto): corresponde a mais de 50% das adulto.
causas de bexiga neurog‡nica na inf‰ncia.  Paralisia cerebral
 Agenesia sacral, que pode ser visualizado atrav€s  Isquemia de medula
da radiografia simples do sacro.  Tumor
 Doenƒas neurol…gicas: Alzheimer, Parkinson,  Esquistossomose, como se fosse uma mielite
AVC. sifil†tica ou mielite transversa.
 Anomalias anorretais
CLASSIFICAÇÃO
Ao longo dos anos, v‚rios sistemas de classificaƒ„o foram criados com a finalidade de melhor conceituar e
classificar a bexiga neurog‡nica. No passado, o sistema de classificaƒ„o mais aceito era o que intitulava os termos BN
atŠnica (que n„o possui capacidade de contrair) e BN esp‚stica (com contraƒ„o excessiva).
Atualmente, podemos classificar a bexiga neurog‡nica por dois mecanismos distintos: (1) fal‡ncia de
armazenamento (condiƒ„o de espasticidade vesical) e (2) fal‡ncia de esvaziamento/eliminaƒ„o.
 Bexiga com falência de armazenamento/enchimento: pode ocorrer por conta de dist•rbios vesicais
(contraƒês involunt‚rias, baixa complac‡ncia e capacidade vesical diminu†da) e do esf†ncter (defici‡ncia do
esf†ncter). Era antigamente chamada de bexiga esp‚stica, pois caracteriza-se, principalmente, pelo fenŠmeno da
contraƒ„o sin€rgica do m•sculo detrusor da bexiga e do esf†ncter da bexiga mesmo durante a fase de
armazenamento, o que ocorre em lesês medulares, por exemplo (como veremos mais adiante).
 Bexiga com falência de esvaziamento: de modo similar ao anterior, pode ser por causas vesicais
(hiporreflexia) ou do esf†ncter (dissinergia, comprometimento da inervaƒ„o pudenda).
AVALIAƒ„O U RODINŠMICA
Ao avaliar uma curva de press„o vesical normal (quando realizamos uma avaliaƒ„o urodin‰mica), notamos o
seguinte comportamento: durante o enchimento da bexiga, a press„o intravesical permanece constante e praticamente
inalterada graƒas ’ complac‡ncia vesical. Ao alcanƒar a capacidade cistom€trica m‚xima, h‚ uma distens„o dos
mecanorreceptores vesicais e o envio de informaƒês ao SNC referente ’ plenitude vesical. Logo em seguida, ocorre a
ativaƒ„o da contraƒ„o vesical, aumento da press„o dentro da bexiga e, consequentemente, micƒ„o.
• v‚lido ressaltar, entretanto, que n„o s… apenas as alƒas autonŠmicas e som‚ticas agem sobre a bexiga –
v‚rios centros corticais e medulares estabelecem controle sobre este …rg„o de ordem, principalmente, inibit…ria.
Quando estamos durante uma aula, por exemplo, mas com bexiga em enchimento, o SNC envia, incessantemente,
est†mulos inibit…rios contra a micƒ„o, nos auxiliando na retenƒ„o urin‚ria volunt‚ria. Em contrapartida, pacientes com
traumatismo raquimedular completo perdem a comunicaƒ„o entre o c…rtex e a bexiga, de modo que a fisiologia miccional
passa a funcionar de forma autŠnoma e, durante a fase de enchimento, pode haver v‚rias contraƒês vesicais, que
podem levar ’ perda urin‚ria (caracterizando epis…dios de incontin‡ncia urin‚ria).
Portanto, todo o reflexo de micƒ„o € orquestrado por um conjunto de
neurŠnios que se localizam no tronco encef‚lico, mais precisamente, na ponte
(subst‰ncia reticular ponto-mesenc€falica), al€m de outros centros medulares e
sacrais que tamb€m exercem influ‡ncia sobre a micƒ„o. O conhecimento destes
centros € essencial para entendermos alguns tipos de funcionamento vesical
anŠmalos:
 As lesões supra-pontinas (AVC, esclerose m•ltipla, doenƒa de Parkinson,
etc.) causam hiperreatividade sem dissinergismo. A hiperatividade €
representada pelas v‚rias contraƒês durante a fase de enchimento vesical;
a aus‡ncia do dissinergismo caracteriza-se pela manutenƒ„o da funƒ„o de
inervaƒ„o som‚tica atrav€s do nervo pudendo. Neste caso, apesar da
incontin‡ncia urin‚ria (por conta das contraƒês vesicais n„o inibidas pelo
c…rtex que ocorrem durante a fase de enchimento), h‚ ainda a preservaƒ„o
do controle esfincteriano. Isto significa que, durante a fase de
armazenamento, o esf†ncter permanece fechado; j‚ na fase de
esvaziamento, ocorre o seu relaxamento normalmente.
373
 As lesês que se localizam entre a ponte e o centro medular de micção (traumatismo raquimedular, tumores
compressivos) cursam com hiperatividade com dissinergismo. Do ponto de vista de graduaƒ„o de les„o, € o
tipo mais lesivo para o trato urin‚rio superior (e, por esta raz„o, uma les„o de pior progn…stico). Nesta ocasi„o,
al€m da hiperatividade durante a fase de enchimento, tamb€m ocorre o dissinergismo, que € caracterizado pela
contraƒ„o do esf†ncter (via nervo pudendo) mesmo durante a fase de esvaziamento (o que n„o € normal). Com
isso, h‚ um aumento intermitente da press„o intra-vesical, favorecendo ao refluxo v€sico-ureteral secund‚rio e,
consequentemente, pielonefrites de repetiƒ„o e hidronefrose. Portanto, o que caracteriza o dissinergismo € a
fal‡ncia no mecanismo de inibiƒ„o atrav€s do nervo pudendo durante a fase de esvaziamento. Portanto,
sabendo que na fase de esvaziamento, do ponto de vista fisiol…gico, deve haver inibiƒ„o do tŠnus do esf†ncter,
atrav€s do nervo pudendo; podemos concluir, em outras palavras, que o dissinergismo € a fal‡ncia deste
mecanismo, culminando em uma contraƒ„o sincrŠnica entre o detrusor e o esf†ncter durante a fase de
esvaziamento. Por esta raz„o, estes pacientes podem ser tratados, inicialmente, com o uso de anti-colin€rgicos,
bloqueando a aƒ„o da acetilcolina na contraƒ„o detrusora.
 N„o menos importante, em lesões sacrais, a bexiga se mostra, na maioria das vezes, com esf†ncter
incompetente o que, por um lado, deve ser visto com bons olhos pois, dificilmente, leva a lesês do trato urin‚rio
superior por aumento da press„o intra-vesical. Entretanto, o paciente vai necessitar ad eternum de cateterismo
intermitente limpo, no intuito de evitar ureterohidronefrose por transbordamento.
A partir desta an‚lise, nota-se que, a depender do n†vel neurol…gico da les„o relacionada com a bexiga
neurog‡nica, o progn…stico pode variar. Sem d•vidas, a bexiga neurog‡nica de pior progn…stico € a que cursa com
dissinergismo (isto €, contraƒ„o conjunta e anŠmala do m•sculo detrusor e do esf†ncter vesical). Portanto, a BN da
esclerose m•ltipla e dos AVCs, s„o bem menos lesivos para o trato urin‚rio alto, quando comparada com a BN dos
traumatismos raqui-medulares (TRM), por conta da incapacidade de relaxamento do esf†ncter durante a fase de
esvaziamento.
Frente a todas estas caracter†sticas press…ricas, a avaliação urodinâmica pode fornecer o diagn…stico preciso
de alteraƒês na fisiologia urin‚ria que podem ocorrer inerentes a um quadro de bexiga neurog‡nica.
AVALIAÇÃO NORMAL
O estudo urodin‰mico estuda uma s€rie de variedades, que incluem: press„o vesical, press„o abdominal,
press„o detrusora e fluxo urin‚rio.
A imagem ao lado demonstra a
avaliaƒ„o urodin‰mica normal. Desta forma,
temos:
 O traƒado vermelho (1) denota a
press„o vesical;
 O traƒado azul (2) corresponde ao
volume de soro fisiol…gico infundido na
bexiga;
 O traƒado verde (3) demonstra a
press„o intraabdominal, mensurada
atrav€s de um eletrodo instalado no reto
do paciente;
 O traƒado lil‚s (4) indica a press„o do
m•sculo detrusor (que revela a press„o
vesical real, pois € resultado da
diferenƒa entre a press„o vesical e a
press„o intra-abdominal);
 Os gr‚ficos demonstrados no campo de
baixo (5) fazem refer‡ncia ao fluxo
miccional.
Analisando o traƒado azul (gr‚fico 2), observamos que o volume de soro fisiol…gico infundido atrav€s do cateter
dentro da bexiga sobe de maneira constante, at€ atingir o valor de 400 mL, que € a capacidade vesical m‚xima deste
paciente. Note que, durante esta fase de enchimento, o paciente n„o apresentou nenhuma contraƒ„o n„o-inibida, o que
pode ser facilmente evidenciado atrav€s da an‚lise da linha de press„o detrusora (gr‚fico 4), que n„o sofreu acr€scimos
mesmo com a infus„o de l†quidos (refletindo a press„o vesical, que tamb€m n„o se alterou).
Ao atingir a capacidade m‚xima da bexiga do paciente, houve uma distens„o dos mecanorreceptores vesicais, o
que deflagrou o desejo miccional, com consequente aumento abrupto da press„o do detrusor (gr‚fico 4) e da bexiga
(gr‚fico 1), atingindo 32 cm de H2O, aproximadamente. Tal press„o, por ser menos do que 40cm de H2O, caracteriza
uma press„o n„o-lesiva ou ameaƒadora para o trato urin‚rio superior (se fosse um paciente obstru†do por hiperplasia
prost‚tica benigna, por exemplo, poder†amos observar um pequeno fluxo urin‚rio, mas com altas pressês,
ultrapassando os valores de 40cm de H2O).
O traƒado gr‚fico nos revela tamb€m uma bexiga com boa complac‡ncia (ΔV/ΔP) pois, mesmo com a infus„o de
soro (isto €: aumento de ΔV), n„o houve acr€scimos ’ press„o intra-vesical (isto €: ΔP constante).
374
DÉFICIT DE COMPLACÊNCIA ISOLADO

O estudo urodin‰mico ao lado
demonstra uma avaliaƒ„o urodin‰mica de
paciente pedi‚trico. Notamos, primeiramente,
que foi infundindo um volume inferior ao do
adulto, cerca de 220 mL de soro fisiol…gico.
Neste estudo, podemos concluir que h‚
uma falência de armazenamento por déficit de
complacência, pois, na medida em que foi
infundido soro dentro da bexiga do paciente, a
press„o vesical aumentou de forma proporcional
(o que n„o ocorreria em casos de normalidade,
como vimos no exemplo anterior).
Desta forma, podemos afirmar que a
bexiga do paciente possui uma complac‡ncia
bastante limitada, de forma que a press„o
vesical aumenta mesmo com variaƒês
pequenas de volume. Desta forma, o m†nimo de
volume armazenado na bexiga pode estimular
mecanorreceptores vesicais e promover o
escape urin‚rio.
BEXIGA ARREFLEXA
O estudo urodin‰mico ao lado, por sua
vez, demonstra um caso de arreflexia do
detrusor (que pode ocorrer inerente a v‚rias
patologias, dentre as quais, agenesia ou les„o
sacral).
Note o traƒado de cor azul, referente ao
volume de l†quido infundido na bexiga, e
perceba que, mesmo atingindo a capacidade
cistom€trica m‚xima (aproximadamente 450 –
500 mL), n„o h‚ nenhuma resposta do
m•sculo detrusor (o traƒado lil‚s continua
invari‚vel).
Para estes casos, o tratamento
consiste em cateterismo intermitente limpo ad
eternum. Nunca devemos indicar o cateterismo
de demora nesses pacientes, por conta das
complicaƒês usuais na vig‡ncia desta terapia.
BEXIGA ESPÁSTICA SEM DISSINERGISMO

O estudo urodin‰mico ao lado mostra
que, durante a fase de enchimento, ocorre
v‚rias contraƒês do m•sculo detrusor (que €
representada pelo acrescimento no traƒado
de cor lil‚s), associadas ’ perda de volume
urin‚rio (representada pela curva de fluxo
urin‚rio, no campo inferior do exame).
As contraƒês ultrapassam 50cm de
H2O, o que aumenta os riscos de les„o do
trato urin‚rio superior por refluxo vesico-
ureteral e hidronefrose.
O primeiro tratamento nesta situaƒ„o
€ a utilizaƒ„o de Oxibutinina, um f‚rmaco de
aƒ„o anti-colin€rgica, no intuito de inibir a
aƒ„o do sistema nervoso parassimp‚tico
sobre a contratilidade do detrusor.
375
BEXIGA ESPÁSTICA COM DÉFICIT DE COMPLACÊNCIA

O estudo urodin‰mico ao lado mostra déficit
de complacência associada à hiperatividade do
músculo detrusor, o que pode ser facilmente
identificado atrav€s da observaƒ„o do aumento da
press„o vesical proporcional ao aumento do volume
infundido (definindo déficit de complacência) e v‚rios
picos press…ricos medidos no detrusor na forma de
contraƒês n„o inibidas (definindo a hiperatividade do
músculo detrusor). N„o € poss†vel afirmar se h‚
dissinergismo, uma vez que n„o foi avaliada a aƒ„o
do esf†ncter vesical.
A curva de fluxo urin‚rio nos mostra que o
paciente, provavelmente, apresentou perda urin‚ria
(em gotas) durante o exame, por conta das
contraƒês detrusoras n„o-inibidas.
BEXIGA ESPÁSTICA COM DISSINERGISMO

ASSOCIADO
O estudo urodin‰mico ao lado mostra a
presenƒa de contrações durante a fase de
enchimento (com amplitudes menores do que as do
exemplo anterior) e presença de dissinergismo,
pois, como se pode observar, ao alcanƒar a sua
capacidade m‚xima, a bexiga se contraiu e o
paciente apresentou fluxo urin‚rio; entretanto,
mesmo quando o fluxo urin‚rio cessou as pressês
vesical e detrusora subiram exageradamente
(setas), sugerindo uma contraƒ„o esfincteriana
concomitante, caracterizando o dissinergismo
v€sico-esfincteriano.
Esta, talvez, seja a pior consequ‡ncia de um
quadro de bexiga neurog‡nica devido aos riscos de
promover complicaƒês relacionadas com o trato
urin‚rio superior.
C OMPLICAƒ…ES
Como vimos anteriormente, as principais complicaƒês da bexiga neurog‡nica s„o o refluxo vesico-ureteral,
pielonefrite de repetiƒ„o e a ureterohidronefrose bilateral, principalmente em casos de bexiga esp‚stica (com
dissinergismo).
REFLUXO VÉSICO-URETERAL SECUNDÁRIO E PIELONEFRITE DE REPETIÇÃO

Conforme citamos anteriormente, uma das principais complicaƒês da bexiga neurog‡nica € o refluxo vesico-
ureteral, com consequente pielonefrite de repetiƒ„o. Diante dos pacientes com bexiga neurog‡nica, que cursem com
infecƒ„o do trato urin‚rio alto de repetiƒ„o, devemos proceder do tratamento medicamentoso (antibi…ticos), j‚ indicando
a realizaƒ„o da uretrocistografia miccional.
Uretrocistografia miccional mostrando dilataƒ„o dos ureteres, bilateralmente, com refluxo

vesico-ureteral grau V. Provavelmente, a crianƒa apresenta dissinergismo, que possui
obstruƒ„o funcional. Ocorre, do mesmo modo que a hiperplasia prost‚tica benigna, o
processo de remodelamento do m•sculo detrusor. Podemos observar a fase de fal‡ncia
vesical, que € quando ocorre a substituiƒ„o do tecido muscular por col‚geno, que
demonstra uma imagem radiol…gica “em serreado”. • v‚lido ressaltar que o tratamento
destes casos n„o € o reimplante ureteral (conduta cirurgia adotada para os casos de
376
refluxo vesico-ureteral primário, que, geralmente, é congênito); em casos de refluxo secundário, não adianta reimplantar
o ureter, uma vez que o problema é vesical.
URETEROHIDRONEFROSE
A hidronefrose cursa com a dilatação da via coletora, com súbita compressão do parênquima renal.Esta
compressão favorece a uma apoptose dos glomérulos renais.
USG mostrando ureterohidronefrose, o que pode ser evidenciado pela imagem de

ureter dilatado no espaço retro-vesical.
TRATAMENTO
O tratamento utilizado em quadros de bexiga neurogênica visa melhorar o quadro miccional do paciente e evitar,
assim, as complicações pré-citadas. Desta forma, as condutas variam de acordo com a classificação do quadro
 Bexiga arreflexa (com falência de esvaziamento): o tratamento consiste no uso de cateterismo intermitente
limpo (CIL) ad eternum.
 Bexiga espástica (com falência de armazenamento):
 O primeiro tratamento é com os anticolinérgicos.
 Na presença de refluxo vésico-ureteral secundário, devemos proceder com a antibioticoprofilaxia, até que
o distúrbio pressórico da bexiga seja resolvido (através do uso de anticolinérgicos) e, consequentemente,
haja diminuição dos riscos de paciente cursar novamente com refluxo.
 Caso o paciente não apresente melhora com o uso de anticolinérgicos, devemos avaliar a associação com
o cateterismo intermitente limpo (que não é sinônimo de cateterismo asséptico). Os principais critérios que
demonstram que não houve melhora do quadro com anticolinérgicos são:
 Persistência do refluxo vesico-ureteral (pielonefrite);
 Piora da hidronefrose;
 Persistência do escape urinário.
A presença destes sinais indica pouca efetividade dos anticolinérgicos; e com isso, devemos utilizar o
cateterismo intermitente limpo e manter as drogas anticolinérgicas.
 Caso o paciente não apresente melhora de um dos três critérios previamente descritos, com a terapêutica de
associação entre cateterismo intermitente limpo + anticolinérgicos, devemos avaliar a possibilidade da
instalação de Botox® intravesical.
 Caso o paciente não possa ser submetido, por apresentar alguma das contra-indicações absolutas, ou
ainda, não aceitar a terapia, indicamos a enterocistoplastia.
ANTICOLINÉRGICOS
As drogas anticolinérgicas são utilizadas com a finalidade de impedir/inibir a contração do músculo detrusor,
intermediada pelo SNA parassimpático, que pode ocorrer durante a fase de enchimento. Nesta ocasião, podemos utilizar
duas principais drogas: Oxibutinina e Tolterodina. Como qualquer fármaco anticolinégico, alguns efeitos colaterais (tais
como xerostomia, dificuldade de lacrimejamento, constipação intestinal) podem ocorrer.
2
OBS : Ainda é interrogável a utilização de alfa-bloqueador para o tratamento da bexiga espástica, apesar de sua
utilização ser bastante difundida na cirurgia pediátrica.
TOXINA BOTULÍNICA
O Botox® tem como fundamento o efeito de impedir a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, bloqueando a
contração vesical. O principal inconveniente do seu uso é o preço, bem como a necessidade de sua realização periódica
a cada 6 meses.
377
Faz-se a instilaƒ„o da toxina durante a abordagem cistosc…pica (dentro da bexiga, o m€dico assistente deve ser
cauteloso para n„o introduzir o Botox™ na regi„o do tr†gono vesical). Geralmente, s„o perfurados 100 pontos na parede
da bexiga.
Contra-indicações.
 Miastenia Gravis  Amamentaƒ„o
 Aminoglicos†deos, por potencializar os efeitos do  Gestaƒ„o
Botox™, sob o risco de paralisar a musculatura  Hemofilia e coagulopatias por conta do risco de
diafragm‚tica. sangramento
 S†ndrome Eaton-Lambert, que € uma s†ndrome
miast‡nica que poupa os m•sculos extra-oculares
3
OBS : Caso o paciente apresente algum dos fatores de risco ou, por opƒ„o pr…pria, se recuse ao tratamento com
Botox™, a pr…xima terap‡utica a ser sugerida € a enterocistoplastia.
ENTEROCISTOPLASTIA
Atrav€s de uma incis„o cruciforme, se faz uma abertura do teto da bexiga em 4 partes. Em seguida, fixa-se uma
capa de intestino sobre a bexiga. O mecanismo funcional de melhora € pelo fato que, quando utilizamos a alƒa intestinal,
aumentamos a ‚rea da bexiga. Geralmente, o procedimento cir•rgico respeita a lei dos tr‡s “C”, onde se faz um conduto
continente cateteriz‚vel, que € obtido atrav€s da t€cnica de Macedo.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO

Características miccionais Tratamento
Bexiga HipotŠnica + Esf†ncter Competente Cateterismo vesical intermitente limpo (CIL)
Bexiga Hiperativa + Esf†ncter Dissin€rgico Anti-colin€rgicos
CIL
Ampliaƒ„o vesical
Bexiga Hiperativa + Esf†ncter Incompetente Anti-colin€rgicos
CIL
Cirurgia
Ampliaƒ„o vesical
Bexiga HipotŠnica + Esf†ncter Incompetente CIL
Cirurgia
Tratamento da incontin‡ncia
FOLLOW -U P
Para pacientes portadores de bexiga neurog‡nica, devemos proceder com o seguinte protocolo de seguimento:
 USG semestralmente para avaliar o status do trato urin‚rio superior
 Estudo urodin‰mico anual
 Em caso de epis…dio de pielonefrite, proceder com antibioticoterapia e, em seguida, solicitar uretrocistografia
miccional – caso este exame revele refluxo v€sico-ureteral, devemos manter o paciente em antibioticoprofilaxia.
378
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM MULHERES

A incontinência urinária é um assunto que deve ser estudado na disciplina de Urologia,

ainda que ocorra mais nas pacientes do sexo feminino. Ao longo do Capítulo, teceremos
alguns comentários a despeito dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos com a
incontinência urinária na mulher, bem como as principais medidas terapêuticas. Certamente,
antes de descrevermos tópico a tópico, se faz necessária a compreensão dos seguintes
conceitos. A incontinência urinária pode ser classificada como:
 De esforço: perda urinária (escape) involuntária quando o indivíduo realiza algum
esforço que aumenta a pressão abdominal (tosse, espirro, gargalhadas, manobra de
Valsava, etc). Na anamnese, muito comumente, o paciente refere que há a perda
urinária quando se faz algum tipo de movimento específico.
 De urgência: o paciente apresenta incontinência urinária seguida ao quadro de urgência miccional. Consiste,
basicamente, na presença de contrações não-inibidas durante a fase de armazenamento vesical, podendo ser
de origem neurogênica ou não-neurogênica (idiopática). Conforme vimos a propósito do Capítulo de Bexiga
Neurogênica, durante a fase de armazenamento ou enchimento, o volume urinário é progressivamente
aumentado, com predomínio do miorrelaxamento simpático. Eventualmente, indivíduos com bexiga neurogênica
com hiperatividade podem apresentar contrações durante esta etapa e, a depender da competência do esfíncter,
pode ou não ocorrer a incontinência urinária de urgência. Na anamnese, os pacientes relatam que,
abruptamente, apresentam uma sensação que requer realizar o ato de micção o mais rápido possível.
 Paradoxal (por transbordamento): ocorre nos pacientes com obstrução urinária, tal como ocorre nos
indivíduos com hiperplasia prostática benigna (retenção urinária crônica), caracterizando-se pelo escape urinário
involuntário pela grande repleção da urina. O exame físico demonstra, durante a palpação, um globo vesical
palpável e, até mesmo, visível na inspeção. O termo paradoxal remete ao fato que, muitas das vezes, os
pacientes referem que apresentam a capacidade de micção normal, mas na realidade, a perda urinária não é
pela micção e sim pela própria incontinência e transbordamento.
 Incontinência urinária mista: A incontinência urinária mista é o termo que define a junção entre a incontinência
urinária de esforço e a de urgência. A incontinência de urgência é um fato que é descrito pelos pacientes como
uma sensação imprevisível e emergente de urinar, muitas das vezes, sem conseguir alcançar o banheiro.
EPIDEMIOLOGIA
A incontinência urinária acomete de 10 a 15% entre mulheres de 15 a 64 anos. Geralmente, acomete ainda mais
as mulheres com idade superior a 60 anos, atingindo as cifras de até 38%. Nos pacientes institucionalizados, pode
atingir até 50%. Sem dúvidas, diante do que presenciamos, a incontinência urinária tem um grande impacto sobre a
qualidade de vida. Apesar disto, não podemos considerá-la como fator de risco para infecção urinária, neoplasias, litíase
vesical. O tratamento visa o ajuste da qualidade de vida da paciente.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA C ONTIN•NCIA VESICAL ___

 Mecanismo de continência proximal: a camada de músculo liso localizado entre o detrusor e a mucosa vesical
(anel trigonal) é responsável pelo fechamento do colo vesical na fase de enchimento, com pouca importância no
mecanismo de incontinência.
 Mecanismo de continência no terço uretral médio: O ureter, em seu terço médio, possui uma estrutura
conhecida por rabdoesfíncter, que é composto, basicamente, por fibras tipo 1 (lenta) e tipo 2 (contração rápida).
Quando a paciente apresenta incontinência urinária de esforço, geralmente, o comprometimento é das fibras tipo
2.
 Mecanismo de continência intrínseco: está relacionado com fatores celulares que diminuem a luz da uretra e
que estão relacionados com os níveis séricos de estrogênio. No hipoestrogenismo, ocorre uma série de
alterações: camada celular basalóide, atrofia dos plexos mucosos periuretral, dentre outros. Portanto, o
hipoestrogenismo contribui para a perda urinária, pois, deixa a uretra com luz mais aberta do que o normal.
379
CAUSAS ___
Fisiologicamente, no nosso dia-a-dia nos deparamos com vários eventos em que ocorre o aumento da pressão
intra-abdominal, tais como ocorre na tosse, manobras de Valsalva, exercícios abdominais, etc. Ocorre que, o aumento
da pressão abdominal, de certo modo, também refletirá na bexiga urinária. Diante desta relação, devemos entender qual
o mecanismo exato que explica o escape de urina em determinados indivíduos, quando submetidos ao esforço
abdominal.
URETRAIS
A uretra feminina apresenta um coxim retrouretral, que é responsável pela sua sustentação, aliado ainda ao
tônus basal da musculatura pélvica. Com o aumento da pressão abdominal (como ocorre na tosse), o ângulo vesico-
uretral sofre uma diminuição, cursando com a elevação da uretra, bem como a continência urinária. Em determinadas
ocasiões, tal como nas pacientes com distopias genitais (prolapso de parede anterior), pode ocorrer uma
hipermobilidade do colo vesical, que se caracteriza por um coxim retrovesical ineficaz, que não favorece a diminuição do
ângulo vesico-uretral. Com isto, durante o aumento da pressão abdominal, o ângulo continua aberto, a uretra
praticamente ausente de sustentação, permite que paciente apresente escape urinário. Portanto, as alterações uretrais
podem causar incontinência urinária de esforço (IUE).
A IUE pode ocorrer por dois mecanismos distintos: (1) hipermobilidade do colo vesical, ou (2) por uma deficiência
intrínseca do próprio esfíncter (incompetência). Do ponto de vista clínico, na hipermobilidade, a paciente somente
apresenta perda de urina quando exposta a grandes pressões (tosse, espirro); na incontinência urinaria de esforço por
deficiência de esfíncter, a paciente apresenta perda involuntária de urina às mínimas pressões (falar um pouco mais alto,
por exemplo).
Em resumo, as principais causas ureterais são:
 Hipermobilidade do colo vesical, caracterizada pela perda da sustentação uretral
 Disfunção Esfincteriana
 Mista
VESICAIS
 Instabilidade Detrusora: Contrações não-inibidas durante a fase de armazenamento vesical.
 Déficit de Complacência: Pouca quantidade de urina já deflagra o reflexo miccional, pela diminuição da
complacência.
 Falência Miogênica: A primeira fase de compensação na obstrução infra-vesical é a hipertrofia do músculo
detrusor. Logo em seguida, ocorre uma falência detrusora, com substituição do tecido muscular por fibras
colágenos tipo 3, cursando com incontinência urinária do tipo paradoxal.
COMBINAÇÕES
Presença de causas uretrais e vesicais associadas.
FÍSTULAS UROGINECOLÓGICAS
Comumente, ocorre após procedimentos cirúrgicos (cujo protótipo é a histerectomia por via abdominal, por
doenças benignas - mioma). Antigamente, era diagnosticada por uma manobra propedêutica que consistia na injeção de
um corante azul de metileno na bexiga e colocação do tampão vaginal. Caso o tampão se apresentasse com a cor azul,
provavelmente a fístula estaria presente. Nos dias atuais, utilizamos a cistoscopia como medida padrão para o
diagnóstico das fístulas uroginecológicas.
MALFORMAÇÕES
 Ectopia Ureteral: o ureter se insere na vagina ou ainda em outras regiões ectópicas, geralmente, é unilateral.
Nas raras ocasiões de ectopia ureteral bilateral, devemos ampliar a bexiga urinária.
 Disfunção Esfincteriana
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
As doenças neurológicas cursam com incontinência urinária de urgência, que é caracterizada pela presença de
contrações do detrusor durante o período de armazenamento, podendo ainda ser ou não associada a disfunção do
esfíncter (dissinergismo).
O pior prognóstico é o que ocorre na lesão medular, pois, as lesões supra-pontinas (Parkinson, esclerose
múltipla, AVC) cursam com hiperatividade vesical, sem dissinergismo; entretanto, nas lesões medulares, além das
contrações não-inibidas durante a fase de relaxamento, também ocorre o dissinergismo (contração do esfíncter durante
a fase de esvaziamento e relaxamento durante a fase de armazenamento).
 Parkinson
 Esclerose Múltipla
 Lesão Medular
 AVC
380
A principal manifestaƒ„o cl†nica da incontin‡ncia urin‚ria € a queixa da perda urin‚ria. Para sua comprovaƒ„o,
devemos requisitar a paciente para que faƒa a ingest„o de uma certa quantidade de ‚gua e, logo em seguida,
procedemos do exame f†sico ginecol…gico.
Na ocasi„o do exame ginecol…gico, pedimos a paciente para tossir e, ao mesmo tempo, notamos se existe ou
n„o sa†da de urina. Caso a paciente apresente perda urin‚ria durante a manobra, selamos o diagn…stico de
incontin‡ncia urin‚ria de esforƒo. J‚ para o diagn…stico de incontin‡ncia urin‚ria de urg‡ncias, devemos proceder da
avaliaƒ„o urodin‰mica, em especial, a presenƒa de contraƒês n„o-inibidas durante a fase de armazenamento vesical.
Portanto, podemos avaliar a incontin‡ncia urin‚ria atrav€s da avaliaƒ„o subjetiva e objetiva.
AVALIA•‘O SUBJETIVA
 Hist•ria cl”nica: Durante a hist…ria cl†nica, o m€dico examinador dever‚ buscar informaƒês acerca da
incontin‡ncia, tais como, perda de urina quando realiza algum esforƒo, principalmente, detalhar o tipo de esforƒo
envolvido, dentre outros. Outro fator ainda a ser questionado € a urg‡ncia miccional.
 Antecedentes
o Antecedentes Mƒdicos: DM (cistopatia diab€tica, hipocontratilidade ou hiperatividade vesical),
neuropatias, medicaƒês, obesidade, DPOC (tosse crŠnica).
o Antecedentes Obstƒtrico-Ginecol•gicos: Paridade (vias dos partos, peso dos fetos). A incontin‡ncia
urin‚ria p…s-parto se relaciona com o tempo de trabalho de parto e n„o com a via de parto propriamente
dito. Portanto, desmistificando a id€ia que somente parto via vaginal pode causar incontin‡ncia, as
ces‚reas tamb€m podem ser uma prov‚vel causa.
o Complica‹Šes: Cirurgias, status hormonal.
AVALIA•‘O OBJETIVA
 Exame f”sico:
o Exame p€lvico: avaliar se a paciente apresenta sinais e sintomas de vulvovaginite atr…fica.
o Exame neurourol…gico
o Verificaƒ„o e quantificaƒ„o dos prolapsos (refletem uma flacidez da parede de sustentaƒ„o de pelve
feminina)
o Avaliaƒ„o do tŠnus e forƒa da musculatura perineal
 AVALIA•‘O URODIN“MICA
o Quantificaƒ„o da resist‡ncia uretral: n„o € mais utilizado nos dias atuais.
o Avaliaƒ„o do comportamento do detrusor
o Avaliaƒ„o do esvaziamento vesical
Avalia‹‰o do detrusor.
O comportamento fisiol…gico ou “est…vel” do m•sculo detrusor € a seguinte: durante a fase de armazenamento
vesical, o m•sculo detrusor € praticamente inibido pelo est†mulo simp‚tico, at€ o ponto em que se atinge o n†vel
cistom€trico m‚ximo. Nesta ocasi„o, ocorre a ativaƒ„o dos v†scero-receptores, com ativaƒ„o da contraƒ„o detrusora via
SNA parassimp‚tico. Nesta forma, a instabilidade detrusora € caracterizada pela presenƒa de contraƒês do detrusor
n„o-inibidas, durante a fase de armazenamento vesical, antes mesmo de alcanƒar o ponto cistom€trico m‚ximo. A
instabilidade detrusora pode ser causada por etiologia neurog‡nica ou n„o-neurog‡nica (idiop‚tica).
Diante da presenƒa do m•sculo detrusor inst‚vel, a terap‡utica recomendada € a administraƒ„o de drogas
anticolin€rgicas por 2 – 3 meses e, em seguida, procedemos de uma reavaliaƒ„o do estudo urodin‰mico.
O detrusor normal, ou est‚vel, n„o apresenta nenhuma contraƒ„o durante a

fase de armazenamento vesical. Quando alcanƒa o n†vel cistom€trico m‚ximo,
vemos que ocorre um aumento da atividade do m•sculo, com a sua s•bita
contraƒ„o. A instabilidade detrusora pode ser neurog‡nica e n„o-neurog‡nica,
caracteriza-se pela presenƒa de contraƒês n„o-inibidas durante a fase de
armazenamento vesical.
381
Avaliação e quantificação da função uretral.

A VLPP (pressão de perda sob esforço) diz respeito à pressão abdominal máxima
que a bexiga suporta para só então promover a perda urinária (avaliando a função do
esfíncter). Geralmente, a VLPP normal é até 100 cm de H2O. A incontinência de esforço
pode cursar com alterações do VLPP
 VLPP > 90 fala a favor de uma hipermobilidade, pois, o paciente somente
apresenta perda urinária quando exposto a pressão vesical muito elevada. O
tratamento nestas ocasiões pode ser feito através da reabilitação fisioterapêutica
da musculatura do assoalho pélvico.
 VLPP entre 60 e 90: podemos optar pelo tratamento cirúrgico ou reabilitação por
fisioterapia, que dependerá, exclusivamente, da opinião do paciente.
 VLPP < 60 fala a favor de uma deficiência esfincteriana, com perda de urina
aos mínimos esforços. Nesta ocasião, o tratamento deve ser efetuado através do
procedimento cirúrgico. Portanto, quanto maior o VLPP melhor será o prognóstico
A imagem demonstra uma bexiga com incontinência de esforço tipo hipermobilidade.

Notamos que a perda urinária somente ocorre quando a pressão excede o valor
superior a 90 cm de água. Nesta situação, a terapêutica recomendada é o suporte
fisioterapêutico.
A falência esfincteriana cursa com perda urinária sob baixas pressões, geralmente
níveis pressóricos inferior a 60 cm de água.
Estudo urodinâmico demonstrando a presença de várias

contrações não-inibidas (detrusor instável). Na história
clínica, devemos avaliar se é idiopática ou neurogênica, bem
como avaliar o VLPP, que dita a terapia.
382
CLASSIFICAƒ„O
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IVE)

A IUe pode ocorre por dois mecanismos principais: hipermobilidade uretral, ou ainda, pela deficiência
esfincteriana intrínseca. O leitor deve estabelecer critérios clínicos que diferenciem a hipermobilidade uretral da
deficiência esfincteriana intrínseca. Na prática, os pacientes que apresentam perda urinária involuntária ao realizar
grandes esforços, provavelmente, possuem uma hipermobilidade uretral. O inverso, ou seja, a perda urinária aos
mínimos esforços, como o simples fato da paciente subir um degrau no ônibus, ou ainda, falar um pouco mais alto, pode
ser suficiente para causar a perda urinária, caracteriza a deficiência esfincteriana intrínseca.
 Hipermobilidade Uretral (Incontinência anatômica): Nesta ocasião, ocorre uma frouxidão dos ligamentos que
sustentam a uretra, principalmente, dos ligamentos pubouretral e uretropélvico. Com isto, ocorre uma
incontinência urinária secundária a fraqueza no assoalho pélvico e transmissão pressórica inadequada ao colo
vesical durante esforços. Ao realizar grandes esforços (tosse, exercícios abdominais), a paciente relata que
ocorre perda urinária (VLPP > 90).
 Deficiência Esfincteriana Intrínseca: Mau funcionamento intrínseco do esfíncter, ocorrendo a perda urinária
aos mínimos esforços (VLPP < 60).
INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO

Perdas urinárias secundárias a enchimento vesical superior à sua capacidade. Decorre de déficit de
contratilidade vesical ou obstrução uretral.
INCONTINÊNCIA EXTRA-URETRAL
 Incontinência de fonte diversa da uretra.
 É comum as fístulas uretero-ginecológicas e ectopias uretrais.
ANORMALIDADES VESICAIS
 Hiperatividade Idiopática do Detrusor: Contrações involuntárias de origem não-neurogênica.
 Hiperatividade Neurogênica do Detrusor: Contrações involuntárias de origem neurogênica.
 Déficit de Complacência: Alteração da relação volume/pressão na fase de enchimento vesical.
TRATAMENTO_______
 O estudo urodinâmico deverá ser realizado para
avaliar a fase de armazenamento. Conforme
lembramos, durante a fase de armazenamento, o
músculo detrusor é relaxado sob estímulo simpático,
sem nenhuma atividade colinérgica ou parassimpática.
 Durante esta etapa, caso o paciente apresente ondas
de contração do detrusor, significa que o seu músculo
é instável, devendo ser submetido a terapia com uso
de anticolinérgicos por 2 a 3 meses, seguida de uma
nova avaliação urodinâmica.
 Caso o detrusor seja normal, devemos então avaliar o
VLPP.
 VLPP acima de 90: indicamos a reabilitação
com fisioterapia da musculatura do assoalho
pélvico
 VLPP abaixo de 60: indicamos a terapia
cirúrgica. A cirurgia pode ser feita através do
Sling aponeurótico, Sling TVT ou Sling
transobturatório, que visa suspender a uretra.
 VLPP entre 60 e 90: o paciente é quem dita o
tratamento
OBS: Na incontinência urinária mista (padrão de esforço e urgência), o tratamento inicial deve ser feito através do uso
de anticolinérgicos, em seguida, repetimos a avaliação urodinâmica. Em seguida, tratamos o componente de esforço, de
acordo com o VLPP (reabilitação fisioterapêutica ou cirurgia de Sling).
383
MED RESUMOS 2011

UROLOGIA____________________________
TRAUMA UROGENITAL
(Professor José Iran Medeiros)
Partindo-se do pressuposto que cerca de 10% dos traumas acometem o sistema genito-urin‚rio, podemos
salientar a import‰ncia de abordar este assunto. Diga-se de passagem, 90% das ocorr‡ncias s„o traumas fechados, o
que pode dificultar ainda mais em seu diagn…stico e, obviamente, retardar o seu tratamento.
C ONSIDERAƒ…ES GERAIS
De um modo geral, o atendimento inicial a uma suposta v†tima de trauma urogenital deve seguir as orientaƒês
do ATLS preconizadas aos pacientes politraumatizados.
Desta forma, para este tipo espec†fico de pacientes, devemos promover: acesso a via a€rea, aspirar secreƒês,
instalar Guedel e/ou intubar, se for o caso; estabilizar coluna cervical; observar o padr„o respirat…rio e procurar por
ind†cios de pneumot…rax – se houver, promover a descompress„o; garantir uma acesso venoso perif€rico, infundir
volume, colher amostra de sangue, estancar hemorragias; proceder com exame neurol…gico (Glasgow e padr„o de
reaƒ„o pupilar); estabilizar fraturas que, eventualmente, possam causar lesês mais importantes; garantir uma coberta
para evitar hipotermia. Se forem detectadas lesês cr†ticas, devemos proceder com o seu tratamento.
Feito todo este protocolo inicial, devemos avaliar o paciente como um todo e classific‚-lo como inst‚vel ou
est‚vel, do ponto de vista hemodin‰mico. Desta classificaƒ„o, temos:
 Paciente instável: proceder com o Focused Assesment Sonography for Trauma (FAST), que consiste na
realizaƒ„o de ultrassonografia na sala Emerg‡ncia. Configura um exame r‚pido e n„o invasivo, utilizado para
detecƒ„o de trauma abdominal. Atrav€s dele, podemos detectar a presenƒa de l†quido dentro da cavidade. Se
necess‚rio, devemos lanƒar m„o da laparotomia exploradora para avaliar a origem do sangramento.
 Paciente estável: proceder com anamnese e an‚lise da cinem‚tica do trauma (trauma contuso ou perfurante) e
exame f†sico (procura por hematomas na regi„o lombar, fratura de costelas e/ou pelve, sangue no meato uretral,
etc.). Estando o paciente est‚vel, podemos avali‚-lo atrav€s de exames de imagem que, embora sejam de
realizaƒ„o mais demorada, apresentam uma melhor resoluƒ„o, e nos fornecem dados mais valiosos, como a
Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome Total. Para a realizaƒ„o deste exame, solicitamos a aquisiƒ„o
de imagens em tr‡s fases: (1) fase sem contraste; (2) fase arterial e venosa; (3) fase excretora.
Portanto, para todos os pacientes com prov‚vel trauma urogenital, devemos proceder com o uso de investigaƒ„o
por imagem e exames laboratoriais. No que diz respeito aos exames por imagem no trauma, devemos lanƒar m„o do
FAST para pacientes inst‚veis (por ser um exame de realizaƒ„o mais r‚pida) ou da TC de Abdome Total para pacientes
mais est‚veis.
Como foi descrito previamente, a TC de Abdome Total compreende a aquisiƒ„o de imagens em tr‡s fases: fase
sem contraste; fase arterial e venosa; fase excretora. De uma forma simples, a primeira fase da TC para a investigaƒ„o
do trauma urogenital sempre deve ser sem contraste (que pode ser identificada nas imagens adquiridas quando n„o
observamos sinais radiopacos nos grandes vasos pr€-vertebrais ou nas vias urin‚rias). Logo em seguida, injeta-se o
contraste (geralmente iodado venoso). Ap…s a injeƒ„o do contraste, avaliamos a sua distribuiƒ„o pelos vasos
sangu†neos (quando observamos imagem radiopaca na art€ria aorta e veia cava inferior, anteriormente ’ coluna
vertebral) e, consequentemente, 5 a 10 minutos depois, a sua excreƒ„o pelas vias urin‚rias (quando, na oportunidade,
podemos avaliar a integridade do par‡nquima renal e dos ureteres). Caso o paciente apresente les„o no sistema coletor,
o contraste pode extravasar e alcanƒar a cavidade abdominal.
TC de Abdome Total, contrastada em fase excretora, mostrando les„o em

par‡nquima renal esquerdo.
384
Al€m de garantir o diagn…stico da les„o do rim ou das vias urin‚rias, a tomografia ainda permite estadiar a
eventual les„o renal. A partir destes par‰metros, associados, obviamente, ’s condiƒês cl†nicas e hemodin‰micas do
paciente, podemos optar por uma conduta cir•rgica ou conservadora para o tratamento do trauma.
 Conduta conservadora: € opƒ„o para os casos com estadio leve de les„o renal, por exemplo, e consiste na
avaliaƒ„o continuada do paciente, lanƒando m„o de exames laboratoriais, como hemogramas seriados (para
an‚lise de hemoglobina e hemat…crito) e exames de urina, no intuito de avaliar o quadro hemodin‰mico e
urin‚rio do paciente, al€m de novas tomografias, para dar continuidade ’ avaliaƒ„o da les„o renal, observando
a estabilizaƒ„o ou eventual agravamento do quadro. Preferencialmente, o paciente deve ser avaliado
continuamente e, preferencialmente, ocupando leito em UTI, onde deve fazer uso de suporte vol‡mico
parenteral com cristal…ides e, se necess‚rio, bolsas de sangue.
 Conduta cirúrgica: € opƒ„o para pacientes inst‚veis hemodinamicamente ou com estadio mais grave
(comprometimento extenso do par‡nquima renal). A depender da extens„o da les„o e de como o rim foi
acometido, podemos proceder com nefrectomia parcial ou total.
TRAUMA R ENAL
O rim € o …rg„o mais acometido do sistema geniturin‚rio – o traumatismo renal representa 3% dos pacientes
hospitalizados por trauma. Cerca de 80% dessas lesês s„o contusas. O trauma penetrante € respons‚vel por 80% das
lesês do ped†culo; e as lesês de outros …rg„os abdominais est„o presentes em 80% dos casos de lesês penetrantes
(fato que faz da les„o penetrante uma indicaƒ„o absoluta de laparotomia exploradora).
Da anatomia, sabe-se que os
rins s„o …rg„os retro-peritoneais que
guardam relaƒ„o com uma gama de
outros …rg„os abdominais e tor‚cicos.
Al€m disso, sabe-se tamb€m que s„o
…rg„os protegidos pelo gradil costal
inferior (e, portanto, pacientes que
apresentam fraturas em costelas podem
apresentar les„o renal associada),
musculatura da parede dorsal, pelas
alƒas intestinais e pelo f†gado (o rim
direito) ou baƒo (rim esquerdo). • v‚lido
ressaltar tamb€m que os rins
apresentam †ntima relaƒ„o com grandes
vasos (como a veia cava, a art€ria aorta
e os vasos renais), que tamb€m podem
sofrer trauma associado, o que imprime
um iminente risco de morte ao paciente
por prov‚vel hemorragia.
De um modo geral, consideramos que o principal objetivo do tratamento € salvar a vida do paciente e, se
poss†vel, preservar a funƒ„o renal. Para isso, devemos conservar o m‚ximo de par‡nquima que for poss†vel ao estadio
cl†nico do paciente.
ETIOLOGIA
 Les„o penetrante (arma branca ou de fogo)
 Les„o contusa (acidente de carro, quedas, esportes de contato, brigas)
 Les„o por desaceleraƒ„o (ped†culo renal): acidente carro ou queda de n†vel pode causar estiramento repentino e
les„o da camada †ntima da art€ria renal com trombose e exclus„o renal
 Iatrog‡nica (cirurgias)
QUADRO CLÍNICO
 Sintomas:  Sinais clínicos:
 Dor lombar ou abdominal  Hematúria (presente em 90% dos traumas renais).
 Lesês associadas de outros …rg„os ou Sua intensidade n„o deve ser correlacionada com
fraturas podem mascarar a suspeita de les„o a gravidade das lesês, j‚ que um paciente com
renal les„o do ped†culo por desaceleraƒ„o pode
apresentar hemat•ria m†nima ou ausente
 Equimose no flanco ou abdome
 Fratura de costelas inferiores, distens„o abdominal,
etc.
385
DIAGNÓSTICO
 Tomografia computadorizada (TC) de abdome total com contraste:
 É o melhor exame, e que deve ser utilizado em pacientes estáveis
 Permite realizar o diagnóstico e o estadiamento. Através da análise do estadiamento da lesão, como vimos
anteriormente, podemos optar por uma conduta conservadora ou cirúrgica.
 Evidencia lacerações corticais, lesões do sistema coletor e vasculares, hematomas peri-renais e,
principalmente, lesões de outros órgãos (se houver lesão em outro órgão, mesmo na presença de lesão
renal em estadio leve, é prudente proceder com condutas mais agressivas, como laparotomia)
 Deve ser utilizado contraste iodado, e as aquisições devem ser feitas em três fases: (1) fase sem contraste;
(2) fase arterial e venosa; (3) fase excretora.
 Urografia excretora
 Tem menor acurácia e não estadia corretamente.
 Pode ser opção quando não se tem TC disponível.
 Avalia anatomia e funcionabilidade renal.
 Para o exame, utiliza-se contraste iodado por via EV, o qual deve ser filtrado pelo sistema urinário e, logo em
seguida, desenhar em detalhes radiopacos todo o trajeto urinário ao longo da via excretora.
 Embora não forneça tantos detalhes quanto a TC, a presença de extravasamento de contraste sugere lesão
renal importante, indicando extravasamento de urina peri-renal (sugerindo estadio grau IV ou grau V).
 Pode-se utilizar filme único com contraste (2 ml/kg) no intra-operatório pode ser usado em pacientes
instáveis.
OBS1: Para lesões penetrantes, devemos proceder com laparotomia exploradora, uma vez que, para este tipo de lesão, existe uma
associação de lesões em outros órgãos em aproximadamente 80% dos casos. Portanto, lesões penetrantes (por facadas, projétil de
arma de fogo, etc.) é, praticamente, sinônimo para laparotomia exploradora.
OBS2: Para lesões aparentemente pequenas e bem localizadas, na região do flanco, pode-se anestesiar o paciente e optar,
inicialmente, por exploração digital da lesão. Se durante este exame for avaliada apenas uma pequena lesão renal e outros critérios
clínicos sugerirem ausência de lesão em outros órgãos (como, por exemplo, a presença de abdome flácido), podemos optar pelo uso
da TC ao invés da laparotomia (muito embora as reais indicações para esta conduta ainda sejam um pouco controversas na
literatura).
OBS3: A arteriografia pode ser uma opção para pacientes com suspeita de lesão da íntima da artéria renal.
ESTUDO RADIOLÓGICO DA LESÃO RENAL E ESTADIAMENTO

Segundo Nash & Carrol (1996), as indicações para estudo radiológico do rim frente ao trauma são:
 Traumatismo penetrante do flanco com micro ou hematúria macroscópica
 Lesões por desaceleração
 Trauma abdominal fechado ou em flanco em todas as crianças
 Trauma abdominal fechado em adultos com:
 Hematúria macroscópica
 Hematúria microscópica com PAS < 90mmhg
 Indicadores clínicos de lesão renal
Classificação de Traumatismos Renais da AAST (American Association for Surgery of Trauma)
Grau I. Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo.

Sem laceração parenquimatosa.
Grau II. Hematoma peri-renal não-expansivo. Laceração do

córtex renal com profundidade inferior a 1 cm. Sem
extravasamento urinário.
386
Grau III. Laceração parenquimatosa superior a 1 cm

(estende-se até à medula renal). Sem rotura do sistema
coletor ou extravasamento urinário
Grau IV. Laceração atinge córtex, medula e sistema coletor

(com extravasamento urinário). Lesão da artéria ou veia renal,
com hemorragia contida.
Grau V. Caracteriza-se pela presença de várias lacerações

semelhantes às do grau IV. Rim completamente fragmentado.
Avulsão ou lesão do pedículo renal.
TC contrastado de abdome em fase de excreção mostrando captação assimétrica

de contraste renal na forma de uma hipodensidade, estendendo-se até a pelve
renal. Imagem sugestiva de lesão renal grau II.
TC contrastado de abdome em fase de excreção mostrando laceração renal

extensa com hematoma peri-renal (do lado direito). Note que não há
extravasamento de urina, sugerindo uma lesão renal grau III.
387
TC mostrando extensa coleƒ„o perirrenal, n„o sendo visualizado o rim

esquerdo. Note que o contraste se acumula no estŠmago, sugerindo
administraƒ„o via oral do mesmo (o que pode ser descrita como “TC sem
contraste”, uma vez que n„o foi feito contraste EV).
TC mostrando trauma renal grau IV com isquemia segmentar, sem les„o de

par‡nquima. Neste caso, pode-se tentar conduta conservadora.
A arteriografia da les„o demonstra aus‡ncia de contrastaƒ„o do hilo renal

esquerdo (o que pode ser facilmente percebido quando comparamos a
captaƒ„o do contraste pelo rim direito). Provavelmente, este paciente pode
apresentar uma les„o da †ntima arterial com poss†vel trombose. Tamb€m
muito possivelmente, podemos sugerir um tempo de evoluƒ„o de cerca de 6
a 12 horas desde o evento traum‚tico at€ a realizaƒ„o deste exame. Por
esta raz„o, muito provavelmente, este paciente dever‚ ser submetido ’
uma exclus„o renal cir•rgica esquerda, mesmo que se tente a
revascularizaƒ„o.
Urografia excretora demonstrando extravasamento de contraste em

topografia de rim esquerdo.
388
TRATAMENTO
Como podemos perceber, o tratamento da les„o renal traum‚tica depende de seu estadiamento tomogr‚fico. Em
linhas gerais, podemos traƒar:
 Para lesês Grau I, II e III, podemos optar por conduta conservadora, desde que n„o haja outra indicaƒ„o para
tratamento cir•rgico (ferimento penetrante, les„o visceral associada, etc.).
 Para lesês Grau IV, devemos avaliar alguns crit€rios.
 Podemos optar por conduta conservadora caso a
laceraƒ„o atinja apenas c…rtex, medula e sistema coletor
em paciente est‚vel ou presenƒa de les„o de art€ria com
isquemia transit…ria sem les„o de par‡nquima (e sem
hemorragia). Nesta conduta, devemos proceder com a
passagem de cateter duplo J (para derivar a urina at€ a
bexiga, evitando seu extravasamento) e continuar com
avaliaƒ„o laboratorial e por imagem do paciente para
observar a evoluƒ„o da les„o renal.
 Devemos optar por conduta cirúrgica caso haja les„o da
art€ria ou veia renal, com hemorragia contida. A
depender da localizaƒ„o da les„o, podemos optar por
nefrectomia parcial seguida de sutura do sistema coletor.
Se plaus†vel (a depender da extens„o do acometimento
do par‡nquima), podemos tentar dissecar o rim e
promover a rafia da les„o vascular, no intuito de manter o
m‚ximo de par‡nquima vi‚vel poss†vel; caso contr‚rio,
devemos proceder com a nefrectomia.
 Para lesês Grau V, devemos optar por conduta cirúrgica que consiste, possivelmente, em nefrectomia total.
Esta conduta tamb€m deve ser utilizada para casos em que h‚ perda renal por necrose inerente a tromboses,
quando n„o se tem mais viabilidade do par‡nquima renal.
Em resumo, as poss†veis condutas terap‡uticas para o tratamento do trauma renal s„o:

 Tratamento conservador: € indicada para lesês grau I a III, sem que haja outras indicaƒês absolutas para
conduta cir•rgica. Basicamente, o tratamento conservador consiste em assist‡ncia ao paciente em UTI,
promovendo reposiƒ„o vol‡mica, seguimento com tomografias seriadas e avaliaƒ„o seriada de Hb e Ht. As
principais complicaƒês deste tratamento s„o: Sangramento; Urinoma; Infecƒ„o; HAS.
 Tratamento cirúrgico: o tratamento cir•rgico para o traumatismo renal consiste em nefrectomia parcial ou total.
A opƒ„o entre uma ou outra depende da extens„o da les„o renal e do acometimento do par‡nquima renal. As
principais indicaƒês para o tratamento cir•rgico devem est„o resumidos na tabela a seguir.
Indicações absolutas. Indicações relativas.

 Ferimentos penetrantes: indicaƒ„o absoluta para  Extravasamento de contraste
realizaƒ„o de laparotomia exploradora.  Trombose arterial
 Trauma contuso  Segmento desvitalizado
 Instabilidade hemodin‰mica (PS < 90mmHg)  Estadiamento incompleto
 Lesês viscerais associadas, independente  Les„o grau IV, desde que haja
do grau espec†fico de les„o renal acometimento da art€ria ou veia renal, com
 Hematoma peri-renal pulsante ou expansivo hemorragia contida.
durante laparotomia exploradora
4
OBS : Para os casos em que se tem desvitalizaƒ„o segmentar de par‡nquima renal por trombose de pequenos vasos
renais ou por les„o da †ntima de art€rias secund‚rias, devemos n„o optar pela retirada do segmento acometido – isto €,
devemos evitar a nefrectomia parcial. O que explica esta decis„o € o fato de ‚reas necrosadas focais no rim
complicarem mais facilmente com sangramento durante o ato de excis„o, al€m de infecƒês e dificuldade na rafia
cir•rgica, deisc‡ncia da anastomose, etc. Ao inv€s de retirar o segmento desvitalizado, podemos adotar uma conduta
conservadora, sem retirar a regi„o necrosada, e entrar com o uso de antibi…ticos para evitar uma eventual infecƒ„o.
5
OBS : O fato de os Urologistas optarem, sempre que poss†vel, por condutas conservadoras tem base em estudos
cient†ficos: a literatura comprova que a opƒ„o por manter todo o par‡nquima renal (obviamente, se poss†vel) € bem mais
ben€fico ao paciente.
389
Existem técnicas cirúrgicas específicas para abordar o rim

acometido por trauma. A técnica mostrada ao lado consiste
na abertura do mesentério através de laparotomia no intuito
de obter um acesso à artéria aorta e à veia cava, bem como
aos vasos renais bilateralmente. Tal acesso se faz importante
para pacientes com grandes lesões renais e instáveis
hemodinamicamente, pois permite o acesso ao pedículo
vascular renal e o clampeamento destes vasos (utilizando
uma pinça Satinsky). Depois desta conduta hemostática,
podemos abordar o rim sem maiores riscos de sangramento
ativo.
Para lesões bem localizadas em pólo renal, podemos optar pela

nefrectomia parcial polar seguida de sutura do sistema coletor. Quando
se faz este procedimento, é ideal utilizar um retalho do omento na
sutura (na forma de um patch), suturando por cima do parênquima
previamente dissecado. Tal procedimento facilita o tamponamento
sanguíneo local, evitando maiores complicações pós-operatórias.
Geralmente, em casos de lesão meso-renal, o paciente deve ser

submetido à nefrectomia radical. Entretanto, em alguns casos
bem selecionados, devemos proceder com sutura da pelve renal,
ligadura dos vasos e, por fim, sutura da lesão e do parênquima.
390
T RAUMA DE U RETER
A lesão ureteral é considerada rara. Ocorre geralmente em cirurgias pélvicas (condição mais comum), cirurgias
laparoscópicas, ureterorrenoscopia e em lesão por arma de fogo. Admite-se que as cirurgias ginecológicas (como a
histerectomia) são responsáveis por 38% das lesões ureterais (principalmente em ureter distal), o que representa um
valor importante.
Os principais tipos de lesão são:
 Parcial
 Completa
 Ligadura
QUADRO CLÍNICO
 Hematúria, febre, náuseas/vômitos, dor abdominal, íleo paralítico.
 Pode haver formação de urinoma
 Fístula uretero-vaginal ou cutânea
 Em lesões por arma de fogo, outros órgãos também são comumente lesados
 O diagnóstico e correção feitos no intra-operatórios têm melhor evolução
DIAGNÓSTICO
 Urografia excr etora : o extravasamento de contraste ou uretero-hidronefrose sugere lesão ureteral e a sua
localização (ligadura de ureter).
 USG: o achado típico é uretero-hidronefrose ou extravasamento de urina.
TRATAMENTO
O tratamento da lesão ureteral baseia-se, praticamente, na
conduta cirurgia , principalmente quando nos referimos a lesão
parcial ou total de ureter. Quanto aos seus princípios técnicos,
destacamos: desbridamento de tecidos não viáveis, espatulação,
uso de fios absorvíveis, sutura sem tensão e colocação de cateter
duplo J.
No que diz respeito à localização da lesão, a conduta
cirúrgica pode variar um pouco:
 Ureter proximal
 Uretero-uretero anastomose: os tempos deste
procedimento são: (1) Desbridamento; (2) Anastomose
sem tensão; (3) Uso de fios absorvíveis; (4) Pontos
separados; (5) Drenagem interna com Duplo J.
 Neo-ureter com alça intestinal: quando reconstruções
anteriores falharam ou houver lesão extensa de ureter.
 Autotransplante renal: para os casos de lesão ureteral
extensa
 Ureter médio
 Uretero-ureterostomia: sempre deve ser tentada.
 Transureteroureterostomia: casos em que a
extremidade distal é irrecuperável, mas a porção
proximal tem bom aspecto.
 Ureter distal
 Uretero-ureterostomia: sempre deve ser tentada.
 Para lesões ureterais distais pós-cirúrgicas ou
para os casos em que a anastomose é impossível,
podemos optar pelo reimplante ureteral com
bexiga psóica , associado ou não com retalho
tubularizado de bexiga (técnica de Boari ou
Boari-Flap). Para este procedimento, deve-se
suturar a bexiga ao músculo psoas e, em seguida,
faz-se o reimplante ureteral na bexiga, após o
desbridamento da região isquemiada e
envolvimento do ureter com a musculatura vesical.
 Transureteroureterostomia
391
6
OBS : Para les„o ureteral decorrente de ureterorrenoscopia ou por ureterolitotripsia endosc…pica, com acometimento
puntiforme do ureter, obstruindo menos de 80% da sua luz, podemos optar pelo tratamento com colocação de cateter
duplo J. Para lesês com acometimento maior do que 80% por estes mesmos procedimentos, devemos lanƒar m„o da
abertura abdominal cir•rgica seguida de rafia do ureter.
7
OBS : Para os casos em que se tem diagn…stico tardio com processo infeccioso, devemos optar por nefrostomia e,
depois, programar tipo de correƒ„o.
TRAUMA DE BEXIGA
O trauma vesical pode ser penetrante (indicaƒ„o absoluta de laparotomia exploradora) ou contuso (sendo este o
mais comum). Pode ocorrer tamb€m por les„o iatrog‡nica (sendo as cirurgias urol…gicas as causas mais comuns). Al€m
disso, cerca de 15% das fraturas pélvicas est„o associadas com les„o de bexiga.
Independente da causa, o fator mais decisivo na conduta terap‡utica € saber se a les„o € extrapertoneal ou
intraperitoneal, sendo a les„o extraperitoneal a mais comum (50 a 80%). Geralmente, a les„o extraperitoneal acontece
quando a bexiga est‚ vazia (ou na maioria das fraturas de pelve), e a les„o intraperitoneal pode ocorrer quando este
…rg„o se encontra repleto. Quanto ao mecanismo de gravidade, podemos dizer que no trauma vesical intraperitoneal a
urina acumulada pode extravasar para a cavidade abdominal e irritar o peritŠnio, promovendo quadros agudos e
importantes de dor abdominal e peritonite.
De um modo geral, como veremos, para pacientes com suspeita de les„o de bexiga intraperitoneal, devemos
optar por conduta cir•rgica pois, mesmo com a passagem de sonda, uma certa quantidade de urina pode escapar para o
peritŠnio; depois da cirurgia, o paciente deve permanecer com sonda vesical por, pelo menos, mais tr‡s semanas. J‚
para lesês extraperitoneais de bexiga, podemos optar por conduta conservadora baseada na instalaƒ„o de sonda
vesical por, no m†nimo 3 semanas – tempo necess‚rio para cicatrizaƒ„o da les„o. Entretanto, podemos optar pela rafia
da bexiga com les„o extraperitoneal quando, na mesma oportunidade, tem-se a indicaƒ„o de outro tipo de cirurgia
p€lvica. Caso contr‚rio, a conduta pode ser conservadora.
QUADRO CLÍNICO
As manifestaƒês cl†nicas do paciente com trauma de bexiga s„o:
 Hematúria macroscópica
 Dor supra-p•bica
 Incapacidade de urinar
EXAMES DE IMAGEM
Para pacientes que apresentem cinem‚tica do trauma sugestiva e presenƒa de sintomas previamente
apresentados, devemos avaliar os seguintes crit€rios para, ent„o, solicitar exames de imagem:
 Fratura p€lvica associada com hemat•ria
 Sangue no meato (indicativo de les„o uretral associada, o que j‚ contra-indica a utilizaƒ„o de sondas)
Quanto aos exames dispon†veis, temos:

 Radiografia de abdome: para os casos de fratura de pelve.
 Cistografia ou uretrocistografia retrógrada miccional: deve ser solicitada em situaƒês de fratura p€lvica
associada ’ hemat•ria e/ou presenƒa de sangue no meato, o que indica les„o uretral associada.
 Cistografia com tomografia computadorizada: € o melhor exame, apresentando alta sensibilidade (95%) e
especificidade (100%). Al€m disso, tal exame pode avaliar lesês de outros …rg„os e fraturas.

392
Cistografia com TC mostrando lesão extraperitoneal com contraste

peri-vesical.
TRATAMENTO
Como vimos anteriormente a propósito da introdução deste tópico, o tratamento das lesões da bexiga leva em
consideração se a lesão é extra ou intraperitoneal. Desta forma, temos:
 Lesão intraperitoneal: laparotomia e correção cirúrgica (rafia vesical), seguida de passagem de sonda por três
semanas.
 Lesão extraperitoneal: conduta conservadora (com passagem sonda vesical de demora). Para lesões
extensas, podemos tentar conduta cirúrgica (acelera recuperação).
TRAUMA U RETRAL
Anatomicamente, divide-se a uretra em uretra anterior (porção peniana e porção bulbar) e uretra posterior
(membranosa, relacionada com o mecanismo esfincteriano distal, e prostática).
LESÃO DE URETRA POSTERIOR

A lesão de uretra posterior representa cerca de 70% dos traumas de uretra. Praticamente todas as lesões de
uretra posterior são associadas a fratura de pelve (fratura em livro aberto) devido à presença de ligamentos entre a
uretra membranosa e os ossos pélvicos. Outras lesões são por arma de fogo, manipulação uretral, fratura de pênis (que
ocorre, comumente, durante relações sexuais em que a parceira adota uma posição por cima do indivíduo e, durante a
movimentação, o pênis em ereção pode se exteriorizar e atingir o períneo da parceira, sofrendo trauma de túnica
albugínea, corpos cavernosos e de uretra).
Quadro clínico.
 Uretrorragia
 Incapacidade de urinar
 Hematúria
 Deslocamento da próstata
Diagnóstico.
 Uretrocistografia.
Tratamento.
Antes de mais nada, devemos seguir o protocolo preconizado pelo ATLS e estabilizar do paciente. De uma forma
geral, a correção da lesão de uretra não é feita logo de imediato: primeiro, realiza-se uma cistostomia e, após melhora
do hematoma e estabilização de outras lesões (cerca de 3 meses depois), faz-se a correção cirúrgica tardia.
A técnica cirúrgica consiste na uretroplastia posterior, feita com o paciente em posição de litotomia forçada,
através de uma incisão perineal. Neste procedimento, faz-se a mobilização da uretra, ressecção do segmento
8
estenosado e anastomose termino-terminal uretral (ver OBS ).
A opção por correção cirúrgica tardia para as lesões de uretra encontra fundamento na literatura. Uma revisão de
15 artigos que defendiam a correção cirúrgica imediata (ainda na primeira semana de trauma) mostrou uma incidência
de 69% de re-estenose, 44% de impotência e 20% de incontinência urinária quando se compara os resultados para os
pacientes operados após 3 meses de trauma.
8
OBS : Para crianças, é preferível que a cirurgia de reconstrução seja feita em dois tempos: na primeira ocasião, deve-se
utilizar parte da mucosa oral da criança como enxerto; depois de alguns meses, refaz a sutura utilizando sonda para
evitar a estenose uretral.
9
OBS : Faz-se tratamento cirúrgico também para casos de fratura peniana.
393
TRAUMA DE URETRA ANTERIOR

O trauma de uretra anterior pode ser penetrante ou contuso, sendo este o tipo mais comum (em uretra bulbar),
principalmente em casos de queda a cavaleiro.
Quadro clínico.
 Uretrorragia
 Hematoma peniano (lesão de fáscia de Buck)
 Pode ser insidioso com estenose aparente até anos após trauma
Diagnóstico.
 Uretrocistografia.
Tratamento.
 Penetrante: reparo imediato com desbridamento seguido de instalação de sonda (que deve permanecer
instalada por 3 semanas).
 Contuso: proceder com cistostomia e uretroplastia termino-terminal após 3 meses.

10
OBS : Se a lesão for pequena e tardia, pode-se tentar uretrotomia interna (com a utilização de aparelho de cistoscopia)
seguida de sondagem vesical. Entretanto, este procedimento apresenta uma maior incidência de re-estenose.
Complicações.
 Re-estenose
 Impotência
 Incontinência urinária



394

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO

MED RESUMOS 2011

EXAME FÍSICO DOS RINS

 Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o

 Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente

EXAME DOS URETERES

DOR DE ORIGEM URETERAL

DOR DE ORIGEM RENAL

Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente

DOR DE ORIGEM VESICAL

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS

SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICƒ„O

 Piúria: exist‡ncia de n•meros anormais de leuc…citos na urina.

Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com cálices renais

Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra

RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.

RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcançando a gordura

 Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária,

 Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.

 Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma

C ONSIDERAƒ…ES GERAIS SOBRE SINAIS SIST•MICOS

 Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.

 Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal

N Oƒ…ES GERAIS SOBRE C ONDUTAS

MED RESUMOS 2011

Os cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são

FORMAƒ„O DOS C †LCULOS

INIBIDORES DA F ORMAƒ„O DE C †LCULOS

C…lculo de c…lcio com hiperuricosuria (€cido •rico >700mg/24h e pH>5,75).

C…lculo de c…lcio com hiperoxal•ria (40mg/24h).

Cálculo de Cálcio com Hipocitratúria.

Cálculo de Ácido Úrico.

Hidronefrose (dilataƒ„o do sistema coletor)

Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, tr‡s c‚lculos renais

Cálculos radiopacos em junção pieloureteral direita (A) e

Cálculo coraliforme: geralmente ocorre pós-infeccção.

Nefrocalcinose medular: depósito de cálcio, oxalato e/ou fosfato no

Radiografia simples (A) e Urografia excretora (B).

A. Radiografia simples com c‚lculo radiopaco.

Tomografia em corte axial sem contaste EV mostrando litíase renal bilateral

TC em corte axial mostrando cálculo na junção uretero-vesical direita

TC em corte axial mostrando pequeno cálculo ureteral a esquerda. A

TC em corte coronal mostrando a presença de, pelo menos, dois cálculos

Corte axial de TC sem contraste mostrando edema da parede do terço

TC sem contraste mostrando provável cálculo de oxalato (radiopaco) em

TC pós-contraste mostrando provável cálculo de ácido úrico

Tomografia helicoidal sem contraste mostrando pequeno cálculo ureteral de

 Pieolografia Retrógrada (ascendente): é um procedimento raramente solicitado, diante da grande qualidade

TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC).

MED RESUMOS 2011

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ITU BAIXA

 A disúria terminal € fortemente sugestiva de cistite.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ITU ALTA

Urocultura com antibiograma.

Na imagem, podemos visualizar uma placa de Petri com microbiologia, que

Nesta situação, a utilização de antibiótico

OBSTRUÇÃO URETERAL COM EVOLUÇÃO PARA UROSEPSE