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24/01/24, 16:47 Apendicite aguda em adultos: avaliação diagnóstica - UpToDate
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Apendicite aguda em adultos: avaliação diagnóstica

AUTORES: Ronald F. Martin, MD, Stella K Kang, MD, MS
EDITOR DE SEÇÃO: Martin Weiser, MD
EDITOR ADJUNTO: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2023.

Última atualização deste tópico: 01 de dezembro de 2021.
INTRODUÇÃO
A apendicite é comum e ocorre em até 1 em cada 10 indivíduos ao longo da vida. A maioria

dos casos se apresenta entre as idades de 10 e 30 anos. Há uma ligeira predominância
masculina entre os pacientes que se apresentam antes dos 30 anos (proporção
homem:mulher de aproximadamente 3:2). (Ver "Apendicite aguda em adultos:
manifestações clínicas e diagnóstico diferencial", seção 'Epidemiologia' .)
Este tópico revisa a avaliação diagnóstica de suspeita de apendicite em adultos não

gestantes, incorporando a avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. O
diagnóstico de apendicite em crianças e gestantes é discutido separadamente, assim como a
patogênese, as manifestações clínicas, o diagnóstico diferencial e o manejo. (Ver "Apendicite
aguda em crianças: manifestações clínicas e diagnóstico" e "Apendicite aguda na gravidez" e
"Apendicite aguda em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico diferencial" e
"Tratamento da apendicite aguda em adultos" .)
ABORDAGEM GERAL
A avaliação de pacientes com suspeita de apendicite é orientada pelo objetivo de identificar

todos os pacientes que apresentam apendicite aguda o mais cedo possível em seu curso
clínico, minimizando ao mesmo tempo a taxa de laparoscopia/laparotomia não terapêutica.
O diagnóstico errado de apendicite, especialmente quando perfurada, pode resultar em
resultados gravemente adversos para o paciente, enquanto as operações não terapêuticas
incorrem em morbidade cirúrgica sem tratar a doença subjacente.
https://sso.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print?search=apendicite&topicRef=1383&source=see_link 1/24
Em todo o mundo existem mais de 80 ferramentas de diagnóstico para apendicite, a maioria

contando com um médico com acesso a valores laboratoriais. A precisão foi alta em todas as
ferramentas de diagnóstico [ 1 ].
Por exemplo, o escore Alvarado ( tabela 1 ) utiliza dados da história, exame físico e
exames laboratoriais para descrever a probabilidade clínica de apendicite aguda. Aqueles
com pontuação baixa de Alvarado são triados para avaliação de diagnósticos alternativos.
Em pacientes com escore de Alvarado mais alto, exames de imagem e exploração cirúrgica
laparoscópica são utilizados para melhorar a especificidade da avaliação e minimizar a
probabilidade de uma laparotomia negativa ( algoritmo 1 ).
A avaliação da apendicite em adultos não grávidas pode ser particularmente desafiadora em

diversas populações, incluindo:
● Mulheres em idade reprodutiva

● Pacientes idosos e frágeis (por exemplo, imunossuprimidos, múltiplas comorbidades)
Em mulheres em idade reprodutiva, patologias ginecológicas (p. ex., doença inflamatória

pélvica, torção anexial) podem mimetizar clinicamente a apendicite. Pacientes idosos e
frágeis podem apresentar características clínicas não clássicas ou inespecíficas.
Taxa de apendicectomia negativa (taxa de cirurgia não terapêutica) — A taxa de

apendicectomia negativa (NAR), também conhecida como taxa de cirurgia não terapêutica,
para apendicite presumida é definida como a proporção de todas as amostras de apêndice
vermiforme submetidas sem evidência patológica de inflamação aguda e é considerada um
métrica de qualidade no tratamento da apendicite. Historicamente, o NAR aceitável variou
dependendo da idade e do sexo do paciente e da disponibilidade de exames de imagem. Em
homens jovens e saudáveis com dor no quadrante inferior direito, uma NAR inferior a 10 por
cento foi considerada aceitável, enquanto uma taxa que se aproxima de 20 por cento foi
frequentemente observada em mulheres em idade reprodutiva nas quais outros processos
pélvicos podem confundir a avaliação [ 2,3 ]. Os NARs observados diminuíram na última
década, o que é provavelmente atribuível, em parte, ao aumento da utilização de imagens [ 4
].
Estudos mostram que a adição de tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia à

avaliação clínica de suspeita de apendicite está associada a uma redução na NAR sem um
aumento associado na taxa de perfuração [ 5–10 ]. Em um estudo retrospectivo de 19.327
pacientes em 55 hospitais no estado de Washington durante seis anos, as chances de
apendicectomia negativa para pacientes sem exames de imagem foram 3,7 vezes maiores
do que aqueles que receberam exames de imagem (IC 95% 3,0-4,4) [ 10 ]. O benefício da
imagem foi independente da idade, sexo e contagem de glóbulos brancos (leucócitos). A
perfuração do apêndice foi a mesma entre os pacientes que foram e não foram examinados
(18,8 versus 15,6 por cento).
As mulheres adultas têm duas vezes mais probabilidade que os homens de fazer uma
apendicectomia não terapêutica por suspeita de apendicite aguda [ 5,11-14 ]. A imagem com
TC pode diminuir o NAR nesta população. Uma revisão retrospectiva unicêntrica de 1.425
pacientes consecutivos descobriu que mulheres adultas avaliadas com TC pré-operatória
tiveram um NAR significativamente menor em comparação com aquelas que não foram
submetidas a TC (21 versus 8 por cento) [5 ] .
Perfuração – Uma proporção de apendicite resulta em perfuração, o que pode levar a

complicações potencialmente fatais se não for tratada, incluindo infecção intra-abdominal,
sepse, abscessos intraperitoneais e, raramente, morte [ 15 ]. Algumas horas de atraso entre
a apresentação do paciente com sintomas e o tratamento não parecem estar associadas a
um risco aumentado de perfuração.
A taxa de perfuração em internações hospitalares por apendicite aguda nos Estados Unidos
de 2001 a 2010 foi de 30 por cento [ 16 ], mas taxas de até 80 por cento foram relatadas em
populações específicas de alto risco [ 17 ]. A revisão retrospectiva de 9.048 adultos com
apendicite aguda descobriu que os fatores associados ao aumento do risco de perfuração
são [ 18 ]:
● Sexo masculino (taxa de risco [RR] 1,24, IC 95% 1,08-1,43)

● Aumento da idade (RR 1,04, IC 95% 1,03-1,04)
● Três ou mais doenças comórbidas (RR 2,8, IC 95% 1,36-3,49)
● Falta de cobertura de seguro médico (RR 1,43, IC 95% 1,24-1,66)
Neste estudo, o tempo médio desde a apresentação até a operação (8,6 horas) não foi
associado ao risco de perfuração [ 18 ].
AVALIAÇÃO INICIAL
Avaliação clínica — A precisão diagnóstica da avaliação clínica da apendicite aguda

depende da experiência do médico examinador [ 19–24 ]. O paciente que apresenta dor
abdominal aguda deve ser submetido a um exame físico completo, incluindo um toque retal.
As mulheres devem ser submetidas a um exame pélvico. Mulheres em idade reprodutiva
devem ser questionadas sobre a possibilidade de gravidez.
Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem história de dor abdominal

central com migração para o quadrante inferior direito, anorexia, febre e náuseas/vômitos.
Ao exame físico, pode haver sensibilidade no quadrante inferior direito, juntamente com
sinais clássicos de irritação peritoneal (por exemplo, sensibilidade rebote, defesa, rigidez,
dor referida). Outros sinais (por exemplo, sinais do psoas ou do obturador) podem ajudar o
médico a localizar o apêndice inflamado [ 25,26 ]. Isso é discutido com mais detalhes
separadamente. (Ver "Apendicite aguda em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico
diferencial", seção 'Manifestações clínicas' .)
É importante ressaltar que um alto índice de suspeita para o diagnóstico de apendicite deve
ser mantido ao avaliar pacientes idosos e frágeis, que podem apresentar sintomas não
clássicos (por exemplo, dor abdominal generalizada, ausência de leucocitose).
Exames laboratoriais — A avaliação laboratorial de pacientes com suspeita de apendicite

deve incluir:
● Contagem de glóbulos brancos (leucócitos) com diferencial

● Proteína C reativa sérica (PCR)
● Teste sérico de gravidez em mulheres em idade fértil
O desempenho diagnóstico dos dois primeiros estudos é moderado individualmente, mas a

sensibilidade melhora substancialmente em combinação ( tabela 2 ) [ 27 ]. Algumas
evidências limitadas também sugerem que avaliações laboratoriais repetidas (leucócitos,
PCR) podem aumentar a sensibilidade na detecção de apendicite, especialmente em
pacientes que se apresentam precocemente [ 28 ]. No entanto, nenhuma contagem de
leucócitos ou nível de PCR pode confirmar ou excluir de forma segura e suficiente a suspeita
de diagnóstico de apendicite aguda. Como exemplo, um estudo multicêntrico retrospectivo
de 1.024 adultos com suspeita de apendicite relatou que, com uma prevalência da doença de
57 por cento (580 diagnosticados com apendicite), um valor de corte anormal de leucócitos
>10 x 10 9 /L ou PCR >10 mg/L produziu um valor preditivo positivo (VPP) de 61,5 (IC 95%
58,4-64,7) e um valor preditivo negativo (VPN) de 88,1 (IC 95% 81,8-94,4) [ 29 ].
Outros investigaram a utilidade da relação neutrófilos-linfócitos (NLR). Uma meta-análise de

17 estudos observacionais envolvendo cerca de 9.000 pacientes de todas as idades (alguns
grávidas) descobriu que a NLR, com um valor de corte de 4,7, previu apendicite com uma
sensibilidade de 89 por cento e especificidade de 91 por cento (área sob a curva [AUC ] 0,96).
A NLR com um valor de corte de 8,8, por outro lado, previu apendicite complicada com uma
sensibilidade de 77 por cento e especificidade de 100 por cento (AUC 0,91) [ 30 ].
Embora elevações leves na bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) tenham sido
consideradas um marcador de perfuração apendicular com sensibilidade de 70 por cento e
especificidade de 86 por cento [ 31 ], o teste não é discriminatório e geralmente não é útil na
avaliação de pacientes com suspeita de apendicite aguda.
Cálculo do escore de Alvarado – O escore de Alvarado pode ser usado para identificar
pacientes com probabilidade muito baixa de apendicite aguda, de modo a triá-los para
avaliação de outras causas de dor abdominal. Pacientes com pontuação alta de Alvarado
devem ser avaliados posteriormente com exames de imagem antes do tratamento.
Embora vários sistemas de pontuação tenham sido propostos para padronizar a avaliação
clínica e laboratorial da apendicite aguda [ 32–34 ], o escore de Alvarado modificado é o mais
amplamente utilizado [ 35,36 ].
A escala de Alvarado modificada atribui uma pontuação a cada um dos seguintes critérios
diagnósticos ( tabela 1 ):
● Dor migratória no quadrante inferior direito (1 ponto)

● Anorexia (1 ponto)
● Náusea ou vômito (1 ponto)
● Ternura no quadrante inferior direito (2 pontos)
● Sensibilidade de recuperação no quadrante inferior direito (1 ponto)
● Febre >37,5°C (>99,5°F) (1 ponto)
● Leucocitose da contagem de leucócitos >10 x 10 9 /L (2 pontos)
A pontuação é obtida pela soma dos componentes. Valores mais elevados indicam maior
probabilidade de apendicite. A pontuação total máxima é 9. A pontuação original do
Alvarado incluía o deslocamento à esquerda como um fator adicional, resultando em uma
pontuação total de 10 [ 35 ].
Pontuações <4 e <5 foram avaliadas como um ponto de corte para baixo risco de apendicite
aguda na literatura e resultaram em uma probabilidade geral igualmente baixa de
apendicite aguda com qualquer pontuação de corte [ 37,38 ]. Para fins de triagem, a
pontuação <4 é selecionada por seu potencial para descartar apendicite com maior certeza,
dada a variabilidade relatada na prevalência de apendicite aguda em pacientes com
pontuação 4 [ 37–39 ]. A triagem inicial na investigação diagnóstica de apendicite usando o
escore de Alvarado é a seguinte ( algoritmo 1 ):
● Pacientes com pontuação de 0 a 3 provavelmente não terão apendicite e devem ser

avaliados para outros possíveis diagnósticos. (Consulte "Apendicite aguda em adultos:
manifestações clínicas e diagnóstico diferencial", seção 'Diagnóstico diferencial' e
"Causas de dor abdominal em adultos", seção 'Síndromes de dor abdominal inferior' .)
● Pacientes com pontuação ≥4 devem ser avaliados posteriormente quanto a apendicite.

Avaliação cirúrgica e exames de imagem, se prontamente disponíveis, devem ser
realizados.
Uma pontuação baixa de Alvarado (<4) tem mais utilidade diagnóstica para "descartar"
apendicite do que uma pontuação alta (≥7) para "descartar" o diagnóstico [ 27 ]. A precisão
da pontuação em mulheres em idade reprodutiva é equivalente à de todos os adultos [ 27 ].
Em uma revisão sistemática de 42 estudos retrospectivos e prospectivos que incluíram mais

de 8.300 pacientes com suspeita de apendicite aguda e/ou dor no quadrante inferior direito,
no geral, 99 por cento dos pacientes com apendicite aguda tiveram uma pontuação> 4 [ 37 ].
Em contraste, uma pontuação elevada (≥7) por si só teve pouca utilidade diagnóstica, uma
vez que a especificidade global foi de 81 por cento.
IMAGEM
Seleção da modalidade — Os exames de imagem são utilizados principalmente para

aumentar a especificidade da avaliação diagnóstica da apendicite e diminuir a taxa de
apendicectomia negativa. A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade preferida, com
ultrassonografia e ressonância magnética (RM) reservadas para populações radiossensíveis,
como mulheres grávidas e crianças. A TC demonstra a maior precisão diagnóstica e as
menores taxas de exames não diagnósticos (isto é, não visualização do apêndice). No
entanto, como a investigação acelerada é uma prioridade na suspeita de apendicite, a
escolha da imagem está sujeita à disponibilidade da tecnologia do scanner e à experiência
do radiologista ( tabela 3 ) [ 40 ]. Em um estudo observacional mundial contemporâneo de
mais de 4.000 pacientes com suspeita de apendicite aguda, 21,2% foram submetidos a TC
abdominal, 43,3% foram submetidos a ultrassonografia abdominal (US), 6,7% foram
submetidos a TC e US e 28,8% não foram submetidos a nenhuma investigação radiológica [
41 ] .
Tomografia computadorizada - A TC abdominopélvica é recomendada como exame

preferencial na avaliação por imagem de suspeita de apendicite em adultos ( imagem 1 e
imagem 2 ) [ 40 ]. Se disponíveis, protocolos de aquisição de imagens com baixa dose de
radiação devem ser usados, pois não comprometem a precisão do diagnóstico [ 42–45 ]. O
contraste intravenoso é recomendado, embora a TC sem contraste seja uma alternativa
aceitável quando o contraste intravenoso é contraindicado. O uso de contraste oral ou retal
varia muito entre as práticas individuais devido às compensações que existem na
conveniência diagnóstica, na confiança diagnóstica e na tolerabilidade do exame pelo
paciente (veja abaixo).
A TC demonstra maior precisão diagnóstica do que a ultrassonografia ou a ressonância

magnética ( tabela 2 ). Outras vantagens da TC incluem menor variabilidade no
desempenho diagnóstico do que a ultrassonografia ou a ressonância magnética. A TC
demonstra as taxas mais baixas de exames não diagnósticos, pois o apêndice normal é
visualizado em quase todos os casos ( tabela 3 ). Quando comparado com a ressonância
magnética, os tomógrafos computadorizados e a experiência do radiologista estão mais
prontamente disponíveis, e o exame é melhor tolerado pela maioria dos pacientes. Como a
tomografia computadorizada geralmente inclui abdômen e pelve, o exame avalia outras
patologias caso o paciente comprove não ter apendicite. As desvantagens da TC são a

exposição do paciente à radiação ionizante e ao contraste iodado.
A dose efetiva de radiação estimada da TC abdominopélvica é de 8 a 10 mSv com a dose

padrão e 2 a 4 mSv com técnicas de baixa dose [ 42 ]. Para contextualizar esses números, a
dose efetiva da radiação de fundo anual é de 3,1 mSv e da radiografia abdominal simples é
de 0,7 mSv. Um estudo populacional coreano relatou uma associação entre tomografia
computadorizada para apendicite e um maior risco de malignidades hematológicas (taxa de
incidência [TIR] 1,26, IC 95% 1,09-1,45; por exemplo, leucemia [TIR 1,40, IC 98,75% 1,04-1,87])
, especialmente em crianças, mas não no câncer geral (TIR 1,04, IC 95% 0,99-1,09) [ 46 ].
Embora provocativos, estes resultados devem ser interpretados com cautela porque o
desenho do estudo não controlou fatores de confusão, não está claro se o foco nas
malignidades hematológicas foi determinado a priori, as diferenças absolutas entre os dois
grupos são pequenas e podem não ser clinicamente relevantes , alguns pacientes podem ter
sido submetidos a mais de uma tomografia computadorizada e, por fim, este estudo não
especificou se foi utilizada a técnica padrão ou de baixa dose. (Consulte "Riscos de imagem
relacionados à radiação" .)
A administração de contraste intravenoso é recomendada em exames de TC realizados para

diagnóstico de apendicite. As contra-indicações relativas à administração de contraste são [
47 ]:
● Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] <30 mL/minuto por
1,73 m 2 )
● História de reação de hipersensibilidade ao contraste iodado
A TC sem contraste é uma alternativa aceitável se o contraste intravenoso for

contraindicado. Embora uma precisão diagnóstica razoavelmente alta seja observada na TC
sem contraste [ 48,49 ], o contraste intravenoso melhora o valor do exame de outras
maneiras. Em pacientes com perfuração apendicular onde a TC é utilizada não apenas para
diagnóstico, mas também para planejamento de tratamento, o contraste melhora o
delineamento do flegmão ou abscesso. Em um estudo, um diagnóstico alternativo foi feito
em 42 por cento (893 de 2.122) dos pacientes sem apendicite, e o diagnóstico patológico foi
melhor caracterizado com administração de contraste intravenoso [ 50 ].
O uso de contraste oral ou retal varia muito entre as práticas individuais. A vantagem do
contraste enteral é que ele distende o intestino, melhorando a visualização do apêndice. A
administração de contraste oral atrasa a digitalização em uma a duas horas. O contraste
retal evita esse atraso, mas não é bem tolerado.
As características de imagem da apendicite aguda na TC abdominopélvica são [ 51-53 ]:
● Espessura aumentada da parede dupla do apêndice (>6 mm)

● Espessamento da parede do apêndice (>2 mm)

● Encaixe de gordura periapendicular
● Aprimoramento da parede do apêndice
● Apendicólito (observado em uma minoria de pacientes)
Não é aconselhável diagnosticar apendicite com base em um único critério. Por exemplo,
embora o diâmetro do apêndice seja maior em pacientes com apendicite, mais de 20 por
cento dos pacientes sem apendicite têm um diâmetro do apêndice> 7 mm [ 54 ].
Uma meta-análise de 72 estudos sobre a capacidade da TC para diagnosticar apendicite em

adultos relatou uma sensibilidade de 95% (IC 95% 95 a 97%) e uma especificidade de 96% (IC
95% 93 a 97%). Na análise de subgrupos, o desempenho diagnóstico em adultos mais velhos
e em mulheres em idade reprodutiva foi semelhante ao observado em toda a coorte,
embora a especificidade tenha demonstrado intervalos de confiança mais amplos [ 27 ]. A TC
realizada com técnicas de baixa dose de radiação demonstra desempenho diagnóstico
comparável à TC de dose padrão [ 55 ]. A não visualização do apêndice (resultado não
diagnóstico) ocorre em 10 a 20 por cento do exame e diminui, mas não elimina a
probabilidade de um diagnóstico positivo de apendicite [ 56–58 ].
Uma revisão Cochrane de 64 estudos de 2019 descobriu que a TC tinha uma sensibilidade
resumida de 95 por cento (IC 95% 93 a 96 por cento) e uma especificidade resumida de 94
por cento (IC 95% 92 a 95 por cento) ao diagnosticar apendicite em adultos [ 44 ] . Na análise
de subgrupos, a sensibilidade sumária foi maior para TC com contraste intravenoso,
contraste retal e contraste intravenoso e oral, mas não apenas com contraste oral, em
comparação com TC sem contraste. A especificidade sumária não melhorou com o realce do
contraste. Em comparação com a TC de dose padrão, a TC de dose baixa não diferiu no
desempenho.
Um resultado positivo na TC indica que o tratamento para apendicite deve ser iniciado,
enquanto um resultado negativo indica que um apêndice normal foi visualizado e a
apendicite é altamente improvável como diagnóstico. Um resultado não diagnóstico não
exclui apendicite, e a avaliação continuada é necessária ( algoritmo 1 ).
Ultrassonografia — A ultrassonografia abdominal focada no quadrante inferior direito é o

exame de imagem preferido em crianças e mulheres grávidas e é recomendada em vez da
TC nessas populações. Em outras populações, a ultrassonografia representa uma alternativa
à TC se esta não estiver prontamente disponível (por exemplo, dentro de três horas) (
imagem 3 e imagem 4 ). (Ver “Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e
diagnóstico” e “Apendicite aguda na gravidez” .)
As vantagens do ultrassom incluem a falta de radiação ionizante e contraste intravenoso. Ao

contrário da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética, a ultrassonografia
pode ser realizada à beira do leito ( tabela 3 ). No entanto, uma desvantagem importante
é que a ultrassonografia demonstra menor precisão diagnóstica do que a tomografia
computadorizada ou a ressonância magnética ( tabela 2 ). O desempenho do teste é
altamente variável e depende de variáveis específicas do paciente (por exemplo, hábitos
corporais, desconforto e estado de alerta, localização do apêndice em relação ao intestino
sobrejacente) e específicas do operador (por exemplo, experiência). As taxas de exames
indeterminados são altas, com 50 a 85 por cento dos apêndices normais não visualizados [
59,60 ]. Finalmente, a compressão graduada do apêndice, parte integrante do exame
ultrassonográfico, pode causar desconforto significativo ao paciente com apendicite.
As características de imagem da apendicite aguda na ultrassonografia incluem [ 61-63 ]:
● Apêndice não compressível com diâmetro de espessura de parede dupla >6 mm

● Dor focal sobre o apêndice com compressão
● Apendicólito
● Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular inflamada
● Fluido no quadrante inferior direito
Uma meta-análise de 38 estudos sobre a capacidade do ultrassom para diagnosticar

apendicite relatou uma sensibilidade de 85% (IC 95% 79 a 90%) e uma especificidade de 90%
(IC 95% 93 a 95%) [ 64,65 ] .
Um resultado ultrassonográfico positivo indica que o tratamento para apendicite deve ser
iniciado, enquanto um resultado negativo indica que um apêndice normal foi visualizado e a
apendicite é altamente improvável como diagnóstico. É importante ressaltar que um
resultado não diagnóstico não exclui apendicite, e a avaliação contínua é necessária (
algoritmo 1 ).
Ressonância magnética - A ressonância magnética do abdome deve ser utilizada na

avaliação por imagem de suspeita de apendicite em ( imagem 5 e imagem 6 ) [ 40 ]:
● Mulheres grávidas (ver "Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e

diagnóstico" )
● Crianças mais velhas que podem cooperar com o exame (ver “Apendicite aguda em
crianças: manifestações clínicas e diagnóstico” )
A ressonância magnética é recomendada em vez da tomografia computadorizada nessas

populações, pois minimizar a exposição à radiação ionizante é uma prioridade. Se estiver
prontamente disponível, a RM também pode substituir a TC em mulheres jovens (idade <30
anos) nas quais os diagnósticos ginecológicos permanecem no diagnóstico diferencial após
a avaliação clínica e exame inicial. No entanto, a menor experiência geral com a avaliação
por ressonância magnética para apendicite aguda contribui para uma maior variabilidade
nas características de desempenho do teste em comparação com a TC.
Uma vantagem da RM sobre a TC é que ela não expõe o paciente à radiação ionizante ou ao
contraste iodado intravenoso ( tabela 3 ). O contraste intravenoso pode ser administrado
para melhorar a precisão se as imagens sem contraste não forem diagnósticas. A precisão
do diagnóstico é comparável à tomografia computadorizada e melhor que a ultrassonografia
( tabela 2 ). Uma revisão Cochrane de 58 estudos sobre o diagnóstico de apendicite por
ressonância magnética relatou uma sensibilidade resumida de 0,95 por cento (IC 95% 0,94-
0,97) e uma especificidade resumida de 0,96 (IC 95% 0,95-0,97). A sensibilidade e a
especificidade permaneceram altas na análise de subgrupo para mulheres grávidas
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,88-0,99]; especificidade 0,97 [IC 95% 0,95-0,98]); crianças
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,95-0,97]; especificidade 0,96 [IC 95% 0,92-0,98]); e adultos
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,93-0,97]; especificidade 0,93 [IC 95% 0,80-0,98]),
independentemente das diferentes técnicas e protocolos de varredura [ 66 ].
A taxa de exames não diagnósticos é maior do que a relatada com tomografia

computadorizada, mas menor do que com ultrassom, com 20 a 40 por cento dos apêndices
normais não visualizados [ 67 ]. Semelhante à tomografia computadorizada, a ressonância
magnética permite a detecção de diagnósticos alternativos caso o paciente não tenha
apendicite. No entanto, o exame em si é menos tolerado do que o ultrassom ou a tomografia
computadorizada. Geralmente é necessário que o paciente fique imóvel em um ímã por >10
minutos; isso pode ser muito desconfortável para aqueles que são claustrofóbicos, muito
jovens ou mais velhos e para aqueles com dores significativas. As contra-indicações relativas
comuns incluem marca-passos cardíacos e equipamentos cirúrgicos metálicos implantados.
(Consulte "Avaliação do paciente para implantes, dispositivos ou corpos estranhos metálicos
ou elétricos antes da ressonância magnética", seção sobre 'Avaliação de implantes,
dispositivos ou corpos estranhos para ressonância magnética' e "Avaliação do paciente para
implantes, dispositivos ou corpos estranhos metálicos ou elétricos corpos antes da
ressonância magnética" .)
Radiografia simples – A radiografia simples não é recomendada na investigação

diagnóstica de suspeita de apendicite, nem os achados na radiografia simples alteram o
nível de suspeita de apendicite. O exame não visualiza o apêndice.
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
Em uma minoria de pacientes, a exploração cirúrgica pode ser justificada se a suspeita

clínica de apendicite for alta, mas os exames de imagem forem negativos, não diagnósticos
ou indisponíveis. Nesses pacientes, a apendicite só pode ser diagnosticada
intraoperatoriamente ou patologicamente.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Apendicite em adultos" .)
RESUMO
● A avaliação de pacientes com suspeita de apendicite é orientada pelo objetivo de

identificar todos os pacientes que apresentam apendicite aguda e, ao mesmo tempo,
minimizar a taxa de apendicectomia negativa (taxa cirúrgica não terapêutica). O
diagnóstico errado de apendicite, especialmente quando perfurado, pode resultar em
resultados gravemente adversos para o paciente. (Veja 'Abordagem geral' acima.)
● A avaliação diagnóstica de crianças e mulheres grávidas difere daquela de adultos não

grávidas e é discutida separadamente. (Ver “Apendicite aguda na gravidez” e
“Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e diagnóstico” .)
● Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem história de dor

abdominal central com migração para o quadrante inferior direito, anorexia, febre e
náuseas/vômitos. (Veja 'Avaliação clínica' acima e "Apendicite aguda em adultos:
manifestações clínicas e diagnóstico diferencial" .)
● O exame físico inicial de pacientes com suspeita de apendicite deve incluir exame de
toque retal. As mulheres também devem ser submetidas a um exame pélvico. (Veja
'Avaliação clínica' acima e "Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e
diagnóstico" .)
● A avaliação laboratorial da suspeita de apendicite deve incluir glóbulos brancos

(leucócitos) com diferencial e proteína C reativa sérica (PCR). Um teste sérico de
gravidez deve ser realizado para mulheres em idade fértil. (Veja 'Testes de laboratório'
acima.)
● O escore de Alvarado pode ser utilizado para identificar pacientes com probabilidade
muito baixa de apendicite aguda, de modo a triá-los para avaliação de outras causas de
dor abdominal ( tabela 1 ). (Consulte 'Cálculo da pontuação Alvarado' acima.)
• Pacientes com pontuação de 0 a 3 provavelmente não terão apendicite e devem ser

avaliados para outros possíveis diagnósticos. (Consulte "Apendicite aguda em
adultos: manifestações clínicas e diagnóstico diferencial", seção 'Diagnóstico
diferencial' e "Causas de dor abdominal em adultos", seção 'Síndromes de dor

abdominal inferior' .)
• Pacientes com pontuação ≥4 devem ser avaliados posteriormente quanto a

apendicite. Avaliação cirúrgica e exames de imagem, se prontamente disponíveis,
devem ser realizados.
● Para a maioria dos pacientes com suspeita de apendicite, recomendamos tomografia

computadorizada (TC) abdominopélvica com contraste intravenoso. Técnicas de baixa
dose de radiação, se disponíveis, devem ser utilizadas para aquisição de imagens. Se
estiver prontamente disponível, a ressonância magnética (RM) é aceitável como
substituto da TC em mulheres jovens (idade <30 anos) nas quais os diagnósticos
ginecológicos ainda estão incluídos no diagnóstico diferencial após a avaliação clínica
inicial. (Veja 'Tomografia computadorizada' acima e 'Ressonância magnética' acima.)
● Se a TC não estiver prontamente disponível (<3 horas), recomendamos uma

ultrassonografia abdominal. A ultrassonografia demonstra menor precisão diagnóstica
e taxas mais altas de exames não diagnósticos do que tomografia computadorizada ou
ressonância magnética. (Veja 'Ultrassom' acima.)
● Em uma minoria de pacientes, a exploração cirúrgica pode ser justificada se a suspeita

clínica de apendicite for alta, mas os exames de imagem forem negativos, não
diagnósticos ou indisponíveis. Nesses pacientes, a apendicite só pode ser
diagnosticada intraoperatoriamente ou patologicamente. (Veja 'Exploração cirúrgica'
acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Tópico 96169 Versão 20.0
GRÁFICOS
Escore de Alvarado modificado para diagnóstico de apendicite
Recurso Pontos
Dor migratória no quadrante inferior direito 1
Anorexia 1
Náusea ou vômito 1
Ternura no quadrante inferior direito 2
Sensibilidade de recuperação no quadrante inferior direito 1
Febre >37,5°C (>99,5°F) 1

9
Leucocitose da contagem de glóbulos brancos >10 × 10 /litro 2
Total 9
A pontuação de 0 a 3 indica que a apendicite é improvável e outros diagnósticos devem ser buscados.
Pontuação ≥4 indica que o paciente deve ser avaliado posteriormente quanto a apendicite.
C: centígrados; F: Fahrenheit.
Modificado de: Alvarado A. Uma pontuação prática para o diagnóstico precoce de apendicite aguda. Ann Emerg Med 1986;
15:557.
Gráfico 111766 Versão 2.0
Algoritmo: Avaliação diagnóstica de suspeita de apendicite
TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.
* Médicos experientes podem utilizar o julgamento clínico em vez da pontuação de Alvarado.
¶ Imagens disponíveis em <3 horas.
Δ Realize imagens se estiverem disponíveis durante o período de observação.
◊ Recomenda-se contraste intravenoso e, se disponível, protocolos de aquisição de imagens com

baixa dose de radiação. Se estiver prontamente disponível, a ressonância magnética pode substituir a
tomografia computadorizada em mulheres com menos de 30 anos de idade, quando condições
ginecológicas são uma consideração diagnóstica.
§ Mulheres em idade reprodutiva devem ser submetidas à exploração laparoscópica para procurar
outras causas de dor abdominal. A apendicectomia é realizada no momento da laparoscopia. A
maioria dos outros pacientes pode prosseguir com a apendicectomia diretamente, sem laparoscopia
diagnóstica.
Desempenho de teste para diagnóstico de apendicite
Teste Sensibilidade (IC 95%) Especificidade (IC 95%)
leucócitos 0,84 (0,73 a 0,92) 0,67 (0,50 a 0,81)
PCR 0,81 (0,74 a 0,87) 0,54 (0,42 a 0,64)
leucócitos e PCR 0,93 (0,86 a 1,00) 0,62 (0,37 a 0,86)
TC 0,96 (0,95 a 0,97) 0,96 (0,93 a 0,97)
NÓS 0,85 (0,79 a 0,90) 0,90 (0,83 a 0,95)
ressonância 0,95 (0,88 a 0,98) 0,92 (0,87 a 0,95)

magnética
IC: intervalos de confiança; leucócitos: contagem de leucócitos; PCR: proteína C reativa; TC:
tomografia computadorizada; US: ultrassonografia; RM: ressonância magnética.
Dados de: Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnóstico de dor no quadrante inferior direito e suspeita de apendicite
aguda. Revisão Comparativa de Eficácia Nº 157. (Preparado pelo Brown Evidence-based Practice Center sob o Contrato Nº
290-2012-00012-I.) Publicação AHRQ Nº 15(16)-EHC025-EF. Rockville, MD: Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde;
Dezembro de 2015.
Modalidades de imagem para diagnóstico de apendicite
Vantagens Desvantagens
NÓS Sem radiação ionizante Menor precisão diagnóstica do que

tomografia computadorizada ou
ressonância magnética
Amplamente disponível, inclusive na Variabilidade dependente do paciente e

cabeceira do operador no desempenho
diagnóstico
Altas taxas de exames indeterminados

com 50 a 85% de apêndices normais
[1,2]
não visualizados
TC Alta precisão de diagnóstico Radiação ionizante
Taxas mais baixas de exames Contraste iodado intravenoso

indeterminados com 80 a 90% do necessário para desempenho
apêndice normal visualizado [3,4,5] diagnóstico ideal
ressonância Sem radiação ionizante Disponibilidade limitada

magnética
Alta precisão de diagnóstico Exige que o paciente fique imóvel em
um scanner fechado por 10 a 30
minutos
Taxas moderadas de exames não

diagnósticos com 20 a 30% de
[6]
apêndices normais não visualizados
US: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.
Referências:
1. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T. Aparência ultrassonográfica do apêndice normal em adultos. J
Ultrassom Med 2007; 26:37.
2. Williams R, Shaw J. Ultrassonografia no diagnóstico de apendicite aguda na gravidez. Emerg MedJ 2007; 24:359.
3. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frequência de visualização e espessura do apêndice normal na TC
helicoidal sem contraste. Radiologia 2002; 225:400.
4. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papanicolaou N. O apêndice não visualizado: incidência de apendicite aguda
quando alterações inflamatórias secundárias estão ausentes. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:889.
5. Johnson PT, Horton KM, Kawamoto S, et al. TCMD para suspeita de apendicite: efeito da espessura da seção de
reconstrução na precisão do diagnóstico, taxa de visualização do apêndice e confiança do leitor usando imagens
axiais. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:893.
6. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, et al. Incidência de visualização do apêndice normal em diferentes sequências de
ressonância magnética. Emerg Radiol 2006; 12:223.
Apêndice normal por TC
Apêndice normal. Imagens da pelve de uma tomografia computadorizada com contraste intravenoso
e oral mostram um apêndice (seta) cheio de ar com espessura de parede de camada dupla <6 mm.
TC: tomografia computadorizada.
Apendicite aguda por TC
Apendicite aguda. Imagens da pelve (A e B) de uma TC com contraste intravenoso e oral mostram um
apêndice espessado (seta) contendo um apendicólito e líquido circundante indicando inflamação.
TC: tomografia computadorizada.
Apêndice normal por ultrassom
Apêndice normal. A imagem de uma ultrassonografia abdominal mostra um apêndice (seta vermelha
grossa) medindo <6 mm em espessura de camada dupla (calibres) originando-se da base do ceco
(seta branca e fina). As estruturas normais circundantes incluem o ceco (COE), intestino delgado (DD)
e vasos ilíacos (VI).
Cortesia de Christoph F Dietrich, MD.
Apendicite aguda por ultrassom
Apendicite aguda. A imagem de uma ultrassonografia abdominal com Doppler mostra um apêndice
espessado (calibres) com parede hipervascular. O diagnóstico foi confirmado cirurgicamente.
Cortesia de Christoph F Dietrich, MD.
Apêndice normal de ressonância magnética
Apêndice normal. Imagens de RM ponderadas em T2 (A e B) da pelve em uma paciente grávida

mostram o apêndice (seta) com espessura de parede de camada dupla <6 mm originando-se do ceco
(asterisco).
RM: ressonância magnética; RM: ressonância magnética.
Cortesia de Susanna I Lee, MD, PhD.
Apendicite por ressonância magnética
Apendicite aguda. A imagem sagital de RM ponderada em T2 da pelve mostra um apêndice

espessado (seta) com edema circundante originado do ceco (asterisco).
RM: ressonância magnética; RM: ressonância magnética.
Cortesia de Stella K Kang MD, MS.

Apendicite DX

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24/01/24, 16:47 Apendicite aguda em adultos: avaliação diagnóstica - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Apendicite aguda em adultos: avaliação diagnóstica

Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2023.

A apendicite é comum e ocorre em até 1 em cada 10 indivíduos ao longo da vida. A maioria

Este tópico revisa a avaliação diagnóstica de suspeita de apendicite em adultos não

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Estudos mostram que a adição de tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia à

Perfuração – Uma proporção de apendicite resulta em perfuração, o que pode levar a

● Sexo masculino (taxa de risco [RR] 1,24, IC 95% 1,08-1,43)

Avaliação clínica — A precisão diagnóstica da avaliação clínica da apendicite aguda

Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem história de dor abdominal

Exames laboratoriais — A avaliação laboratorial de pacientes com suspeita de apendicite

● Contagem de glóbulos brancos (leucócitos) com diferencial

O desempenho diagnóstico dos dois primeiros estudos é moderado individualmente, mas a

Outros investigaram a utilidade da relação neutrófilos-linfócitos (NLR). Uma meta-análise de

● Dor migratória no quadrante inferior direito (1 ponto)

● Pacientes com pontuação de 0 a 3 provavelmente não terão apendicite e devem ser

● Pacientes com pontuação ≥4 devem ser avaliados posteriormente quanto a apendicite.

Em uma revisão sistemática de 42 estudos retrospectivos e prospectivos que incluíram mais

Seleção da modalidade — Os exames de imagem são utilizados principalmente para

Tomografia computadorizada - A TC abdominopélvica é recomendada como exame

A TC demonstra maior precisão diagnóstica do que a ultrassonografia ou a ressonância

patologias caso o paciente comprove não ter apendicite. As desvantagens da TC são a

A dose efetiva de radiação estimada da TC abdominopélvica é de 8 a 10 mSv com a dose

A administração de contraste intravenoso é recomendada em exames de TC realizados para

A TC sem contraste é uma alternativa aceitável se o contraste intravenoso for

As características de imagem da apendicite aguda na TC abdominopélvica são [ 51-53 ]:

● Espessura aumentada da parede dupla do apêndice (>6 mm)

● Espessamento da parede do apêndice (>2 mm)

Uma meta-análise de 72 estudos sobre a capacidade da TC para diagnosticar apendicite em

Ultrassonografia — A ultrassonografia abdominal focada no quadrante inferior direito é o

As vantagens do ultrassom incluem a falta de radiação ionizante e contraste intravenoso. Ao

As características de imagem da apendicite aguda na ultrassonografia incluem [ 61-63 ]:

● Apêndice não compressível com diâmetro de espessura de parede dupla >6 mm

Uma meta-análise de 38 estudos sobre a capacidade do ultrassom para diagnosticar

Ressonância magnética - A ressonância magnética do abdome deve ser utilizada na

● Mulheres grávidas (ver "Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e

A ressonância magnética é recomendada em vez da tomografia computadorizada nessas

A taxa de exames não diagnósticos é maior do que a relatada com tomografia

Radiografia simples – A radiografia simples não é recomendada na investigação

Em uma minoria de pacientes, a exploração cirúrgica pode ser justificada se a suspeita

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

● A avaliação de pacientes com suspeita de apendicite é orientada pelo objetivo de

● A avaliação diagnóstica de crianças e mulheres grávidas difere daquela de adultos não

● Os sintomas e sinais clínicos sugestivos de apendicite incluem história de dor

● A avaliação laboratorial da suspeita de apendicite deve incluir glóbulos brancos

• Pacientes com pontuação de 0 a 3 provavelmente não terão apendicite e devem ser

diferencial' e "Causas de dor abdominal em adultos", seção 'Síndromes de dor

• Pacientes com pontuação ≥4 devem ser avaliados posteriormente quanto a

● Para a maioria dos pacientes com suspeita de apendicite, recomendamos tomografia

● Se a TC não estiver prontamente disponível (<3 horas), recomendamos uma

● Em uma minoria de pacientes, a exploração cirúrgica pode ser justificada se a suspeita

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Tópico 96169 Versão 20.0

Escore de Alvarado modificado para diagnóstico de apendicite

Dor migratória no quadrante inferior direito 1