Tratamento Da Apendicite Aguda em Adultos

19/01/24, 17:12 Tratamento da apendicite aguda em adultos - UpToDate
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Tratamento da apendicite aguda em adultos

AUTORES: Douglas Smink, MD, MPH, David I Soybel, MD
EDITOR DE SEÇÃO: Martin Weiser, MD
EDITOR ADJUNTO: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2023.

Última atualização deste tópico: 07 de novembro de 2023.
INTRODUÇÃO
A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum no mundo, com um

risco ao longo da vida de 8,6% em homens e 6,9% em mulheres [ 1 ]. Por mais de um século,
a apendicectomia aberta foi o único tratamento padrão para apendicite. O manejo
contemporâneo da apendicite é mais sofisticado e matizado: a apendicectomia
laparoscópica ultrapassou a apendicectomia aberta em uso, alguns pacientes com
apendicite perfurada podem se beneficiar da terapia antibiótica inicial seguida de
apendicectomia de intervalo, e vários estudos sugeriram até que é viável tratar a apendicite
não complicada de forma não cirúrgica apenas com antibióticos.
O manejo da apendicite em adultos será revisado aqui. A apendicite em crianças e pacientes

grávidas é discutida separadamente:
● (Veja "Apendicite aguda em crianças: manejo" .)

● (Veja "Apendicite aguda na gravidez" .)
As manifestações clínicas e a avaliação diagnóstica da apendicite, bem como as técnicas de

apendicectomia em adultos, também são discutidas em outro local.
● (Veja "Apendicite aguda em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico diferencial" .)

● (Consulte "Apendicite aguda em adultos: avaliação diagnóstica" .)
● (Veja "Apendicectomia" .)
APENDICITE NÃO PERFURADA
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Apendicite não perfurada, também chamada de apendicite simples ou apendicite não

complicada, refere-se à apendicite aguda que se apresenta sem sinais clínicos ou
radiográficos de perfuração (por exemplo, massa inflamatória, flegmão ou abscesso).
Aproximadamente 80 por cento das apendicites não são perfuradas na apresentação [ 2 ].
Por mais de 100 anos, a apendicectomia foi a única terapia para apendicite e continua a ser o
tratamento dominante para apendicite em todo o mundo [ 3 ]. Contudo, há evidências
crescentes de que, em muitos aspectos, a terapia antibiótica não é inferior à cirurgia para
apendicite não perfurada em pacientes saudáveis ( algoritmo 1 ). (Veja 'Tomada de
decisão compartilhada' abaixo.)
Manejo não operatório — O tratamento não operatório é uma estratégia na qual os

pacientes recebem antibióticos com o objetivo de evitar a cirurgia. Para esses pacientes, a
apendicectomia é reservada para aqueles que não respondem aos antibióticos ou
apresentam recorrência da apendicite.
O manejo não operacional pode oferecer certos benefícios, como recuperação rápida e
redução de dias de afastamento do trabalho ou de outras atividades. Em troca, os pacientes
devem ser aconselhados e estar dispostos a aceitar maiores incertezas sobre a possível
progressão da doença, apesar dos antibióticos, da recorrência da doença ou da neoplasia
perdida ( tabela 1 ).
Candidatos - O manejo não operatório é apropriado em pacientes com diagnóstico clínico

de apendicite localizada sem achados físicos de peritonite difusa ou evidências de imagem
de grande abscesso, flegmão, perfuração ou tumor [ 2 ].
● Contra-indicações relativas – O manejo não operatório pode ser instituído nesses

pacientes, mas a resposta aos antibióticos pode ser retardada e, para aqueles com
apendicólito, sabe-se que a taxa de falha e complicações do manejo não operatório é
maior. (Veja 'Expectativas' abaixo.)
• Apendicólito – Pacientes com apendicólito identificado por imagem (presente em

aproximadamente 25 por cento dos pacientes) apresentam risco aumentado de
complicações como abscesso e são submetidos a apendicectomia com mais
frequência do que pacientes sem apendicólito. CODA foi o único estudo que incluiu
pacientes com apendicólitos [ 4 ].
• Pacientes idosos – A resposta aos antibióticos pode ser retardada em pacientes

com 45 anos de idade ou mais e naqueles que apresentam apendicólitos, líquido ou
ar extraluminal, febre ou marcadores inflamatórios elevados e naqueles que
apresentam sintomas há mais de 48 horas, todos dos quais estão associados ao
abscesso apendicular. Esses pacientes foram excluídos de alguns ensaios. Além
disso, os adultos mais velhos são mais propensos a ter uma malignidade oculta do
apêndice [ 5-9 ].
● Contra-indicações – O manejo não operatório não foi suficientemente estudado

nesses pacientes, pois foram excluídos dos ensaios.
• Peritonite difusa
• Instabilidade hemodinamicamente ou sepse grave
• Gravidez [ 10 ], imunocomprometimento ou história de doença inflamatória
intestinal
Protocolos — O manejo conservador da apendicite não perfurada não é padronizado; os

protocolos de tratamento variam entre os ensaios.
● Antibióticos - A maioria dos ensaios requer antibióticos intravenosos iniciais por um a

três dias, seguidos de antibióticos orais por um total de 7 a 10 dias [ 11 ]. As escolhas
de antibióticos não são padronizadas, mas é provável que um dos regimes
intravenosos que sugerimos para infecções intra-abdominais adquiridas na
comunidade de baixo risco forneça cobertura suficiente ( tabela 2 ). Um agente de
ação prolongada como a ceftriaxona , administrado em combinação com metronidazol
, pode facilitar a alta precoce [ 2,12 ].
Em alguns casos, os pacientes podem ser tratados apenas com antibióticos orais.
Regimes orais potenciais (seja para terapia inicial ou como terapia gradual após um
regime intravenoso inicial) incluem uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacina
ou levofloxacina ) em combinação com metronidazol , uma cefalosporina de terceira
geração (por exemplo, cefdinir ) em combinação com metronidazol, ou amoxicilina-
clavulanato [ 12 ]. No estudo APPAC II, 70 por cento dos pacientes que receberam
moxifloxacina oral por sete dias e 74 por cento dos pacientes que receberam
ertapenem intravenoso por dois dias seguido de levofloxacina oral por cinco dias e
metronidazol oral evitaram com sucesso a apendicectomia em um ano [ 13 ]. No
entanto, alguns especialistas do UpToDate evitam a moxifloxacina devido à
preocupação com a resistência em Bacteroides . Além disso, o ertapenem é geralmente
reservado para infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade de alto risco, em
vez de baixo risco, devido ao seu espectro mais amplo [ 12 ].
A seleção de antibióticos para infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade é

discutida em detalhes em outro lugar. (Consulte "Abordagem antimicrobiana para
infecções intra-abdominais em adultos" .)
Se os antibióticos são necessários para o tratamento conservador da apendicite não

perfurada também foi investigado. No estudo APPAC III (66 pacientes), 87 por cento (IC
95% 75-99) daqueles tratados com placebo e 97 por cento (IC 95% 92-100) daqueles
tratados com antibióticos foram tratados com sucesso sem cirurgia dentro de 10 dias; a
diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,142) [ 14 ]. Num ensaio coreano
anterior (245 pacientes), a taxa de falha do tratamento inicial foi semelhante (ambos 7
por cento) com ou sem um curso de quatro dias de antibióticos [ 15 ]. Em ambos os
ensaios, todos os pacientes ficaram hospitalizados por pelo menos três dias. Estes
resultados são instigantes, sugerindo que talvez, diferentemente da apendicite
perfurada, a apendicite não complicada possa ser de etiologia inflamatória e não
infecciosa. No entanto, são necessários mais estudos em populações maiores antes
que o tratamento conservador da apendicite sem antibióticos possa ser recomendado,
especialmente com apenas uma breve observação ou tratamento ambulatorial, como
realizado no estudo CODA.
● Disposição – Após o início dos antibióticos, a dor, a febre, a leucocitose e a anorexia

geralmente diminuem em 24 horas em metade dos pacientes com apendicite não
perfurada e na maioria dos pacientes em 48 horas [ 16,17 ]. Como tal, os pacientes são
normalmente internados no hospital durante os primeiros um a três dias para
observação atenta em caso de deterioração clínica, o que requer apendicectomia de
resgate imediata. A resposta aos antibióticos pode ser retardada em alguns pacientes
listados acima; um período mais longo de observação e antibióticos intravenosos
podem ser necessários nesses pacientes. (Veja 'Candidatos' acima.)
O estudo CODA permitiu alta do pronto-socorro após o paciente ter recebido

antibióticos parenterais por 24 horas ou a biodisponibilidade equivalente a 24 horas [ 4
]. Uma análise post-hoc relatou que o manejo ambulatorial de antibióticos (alta <24
horas) não estava associado a nenhum risco maior de complicações ou apendicectomia
do que o atendimento hospitalar (alta> 24 horas) [ 18 ]. Os pacientes ambulatoriais
necessitam de acompanhamento rigoroso na clínica ou por telemedicina em um a dois
dias para garantir a melhoria clínica contínua.
Expectativas – Vários ensaios randomizados compararam antibióticos com

apendicectomia para apendicite não perfurada [ 4,19-25 ]. Muitos outros estudos
comparativos prospectivos e meta-análises foram publicados [ 11,26-30 ]. Os resultados
estão resumidos abaixo e nesta tabela ( tabela 1 ).
● Apendicite inicial – Aproximadamente 90 por cento dos pacientes tratados com

antibióticos conseguem evitar a cirurgia durante a admissão inicial. Os outros 10% que
não respondem aos antibióticos necessitam de uma apendicectomia de resgate. No
entanto, não existe uma maneira confiável de prever quem responderá ou não aos
antibióticos, exceto que a presença de um apendicólito foi associada a um risco quase
duas vezes maior de sofrer apendicectomia dentro de 30 dias após o início dos
antibióticos, para 21 por cento [ 31 ].
A maioria dos pacientes tratados com antibióticos responde clinicamente com redução
na contagem de glóbulos brancos [ 21 ], prevenção de peritonite [ 19 ] e redução geral
dos sintomas [ 4,20,22,23 ]. Em comparação com aqueles que foram submetidos à
apendicectomia inicial, os pacientes tratados com antibióticos apresentam escores de
dor mais baixos ou semelhantes [ 19-21 ], requerem menos doses de narcóticos [ 21 ] e
exigem menos dias de trabalho perdidos para o paciente ou cuidador [ 4,20,21 ]. Em
um estudo, o estado geral de saúde em 30 dias daqueles tratados com antibióticos não
foi inferior ao daqueles submetidos à apendicectomia [ 4 ].
● Apendicite recorrente – Quinze a 49 por cento dos pacientes que escolhem o

tratamento não operatório podem desenvolver sintomas recorrentes, o que pode levar
a visitas adicionais ao pronto-socorro ou hospitalizações normalmente não necessárias
após apendicectomia inicial [ 4,19,32,33 ]. Não está claro se o sucesso em evitar a
cirurgia justifica o medo e o fardo de uma potencial apendicite recorrente. Quando a
apendicite recorre, a cirurgia é comumente realizada e pode ser preferida em adultos
com 40 anos de idade ou mais, dada a possibilidade de malignidade. O retratamento
com antibióticos é uma opção em pacientes mais jovens.
• Risco de um ano – Nos ensaios que incluíram apenas pacientes sem apendicólito,
aproximadamente 70 por cento daqueles tratados com sucesso com antibióticos
durante a admissão inicial conseguiram evitar a cirurgia durante o primeiro ano. Os
outros 30% eventualmente necessitam de apendicectomia por apendicite recorrente
ou sintomas de dor abdominal (tempo médio para apendicectomia de 4,2 a 7 meses
[ 19,21,22 ]). No único estudo que incluiu pacientes com apendicólitos, 40%
necessitaram de apendicectomia em um ano [ 33 ].
• Risco de três a cinco anos – Dados de acompanhamento além do primeiro ano

estão disponíveis para o ensaio APPAC e o ensaio CODA. No acompanhamento
observacional de cinco anos de 257 pacientes inicialmente tratados com antibióticos
para apendicite aguda não complicada no estudo APPAC, a incidência cumulativa de
apendicite recorrente foi de 27,3% em um, 34,0% em dois, 35,2% em três, 37,1% em
quatro e 39,1 por cento em cinco anos [ 34 ]. Aos sete anos, 39 por cento daqueles
no grupo de antibióticos necessitaram de apendicectomia (17 por cento durante a
hospitalização inicial, 83 por cento devido a apendicite recorrente) [ 35 ]. No estudo
CODA, que incluiu pacientes com apendicólito, 29 por cento dos pacientes
necessitaram de apendicectomia em 90 dias (41 por cento com apendicólito versus
25 por cento sem apendicólito) [ 4 ], 40 por cento em um ano, 46 por cento em dois
anos e 49 por cento aos três e quatro anos [ 33 ].
• Risco a longo prazo – Os dados de acompanhamento por até 25 anos estão agora
disponíveis nos dois primeiros ensaios randomizados realizados na Suécia na
década de 1990 [ 21,22 ]. Para pacientes originalmente designados para o grupo de

tratamento não operatório, o risco cumulativo de apendicectomia aos 25 anos é de
40%; para aqueles que receberam alta sem apendicectomia na consulta inicial, o
risco cumulativo de apendicectomia subsequente é de 30% [ 36 ]. Ou seja, a curva se
achata após os primeiros anos, ou após os primeiros anos, o risco de necessidade
de apendicectomia volta ao da população em geral.
● Neoplasia apendicular perdida – A prevalência de neoplasias apendiculares em

pacientes com apendicite não perfurada é geralmente uma ordem de grandeza inferior
à da neoplasia apendicular naqueles com apendicite perfurada (1 versus 10 por cento).
No entanto, a apendicectomia de intervalo é geralmente realizada neste último grupo
de pacientes, mas não no primeiro, levando a neoplasias possivelmente perdidas em
pacientes submetidos ao tratamento não operatório de apendicite não perfurada. (Veja
'Apendicectomia de intervalo' abaixo e "Apendicectomia", seção sobre 'Neoplasias do
apêndice' .)
● Qualidade de vida – A qualidade de vida dos pacientes foi o foco do estudo COMMA
(186 pacientes com apendicite não complicada), que relatou uma taxa de recorrência
de 25% em um ano em pacientes inicialmente tratados com antibióticos. Os escores de
qualidade de vida foram melhores aos 3 e 12 meses para pacientes submetidos à
apendicectomia em comparação com aqueles que foram tratados com antibióticos [ 25
].
Contudo, num acompanhamento observacional de sete anos de 423 pacientes nos

ensaios APPAC, não houve diferença na satisfação dos pacientes após tratamento
antibiótico bem sucedido (sem apendicectomia) em comparação com apendicectomia;
ambos os grupos ficaram mais satisfeitos do que os pacientes que necessitaram de
antibioticoterapia e apendicectomia [ 35 ].
● Custo – Não está claro se o tratamento com antibióticos aumenta a utilização do

hospital e, portanto, o custo, tanto durante a fase inicial do tratamento como nas
recorrências. Uma análise de custos de um dos ensaios (APPAC) associou a abordagem
que prioriza o antibiótico a um custo menor em cinco anos do que a abordagem de
apendicectomia, embora dentro de uma única população finlandesa altamente
selecionada [ 37 ]. O ensaio COMMA também relatou custos mais baixos para a
abordagem que prioriza o antibiótico (3.077 euros versus 4.816 euros) [ 25 ].
Independentemente disso, a terapia antibiótica para a apendicite não deve ser

promovida como uma medida de redução de custos. Não foi suficientemente estudado
e não é prático em ambientes com recursos limitados por uma série de razões (por
exemplo, falta de capacidade avançada de imagem, falta de acompanhamento
confiável, percepção do cirurgião) [ 38 ].
Tomada de decisão compartilhada — Como o manejo não operatório da apendicite é um

conceito mais recente em comparação com a apendicectomia, para casos apropriados para o
manejo não operatório, alguns cirurgiões estão envolvendo os pacientes em uma atividade
de tomada de decisão compartilhada (SDM) para ajudá-los a escolher entre antibióticos e
apendicectomia com base em suas necessidades específicas. circunstâncias, características e
preferências [ 2,39-42 ]. Uma ferramenta on-line comumente usada está vinculada aqui .
Apendicectomia – O tratamento cirúrgico para apendicite é a apendicectomia, que pode

ser realizada aberta ou laparoscópica [ 43 ]. As questões logísticas perioperatórias da
apendicectomia são discutidas aqui; as técnicas são discutidas em outro lugar. (Veja
"Apendicectomia" .)
Momento da apendicectomia – Os pacientes apresentam apendicite em todos os

momentos do dia. Um grande estudo randomizado mostrou que um pequeno atraso
hospitalar até 24 horas antes da cirurgia em pacientes com apendicite não complicada
(incluindo aqueles com apendicólito na TC) não incorreu em um risco aumentado de
perfuração ou outras complicações em comparação com a operação dentro de oito horas [
44 ]. No entanto, os dados de outra meta-análise associaram o adiamento da
apendicectomia por> 48 horas ao aumento de infecções do sítio cirúrgico e outras
complicações [ 45 ].
Assim, para apendicite aguda não perfurada em paciente estável, realizamos

apendicectomia dentro de 24 horas após a apresentação; os pacientes devem ser internados
no hospital e receber hidratação intravenosa, controle da dor e antibióticos intravenosos
enquanto aguardam a cirurgia. O momento exato da cirurgia deve depender da
disponibilidade dos cirurgiões e dos recursos da sala cirúrgica. (Consulte 'Pacientes em
terapia antiplaquetária ou antitrombótica' abaixo.)
Preparação pré-operatória – Pacientes com apendicite aguda necessitam de hidratação

adequada com fluidos intravenosos, correção de anormalidades eletrolíticas, controle da dor
e antibióticos perioperatórios [ 46 ].
Antibióticos profiláticos – Antibióticos profiláticos são importantes para prevenir

infecção de feridas e abscesso intra-abdominal após apendicectomia [ 46 ]. A flora do
apêndice reflete a do cólon e inclui aeróbios e anaeróbios Gram-negativos.
Pacientes que seguem diretamente do pronto-socorro para a sala de cirurgia para

apendicectomia sem mais demora devem receber antibióticos profiláticos dentro de uma
“janela” de 60 minutos antes da incisão inicial [ 47,48 ]. Em geral, uma dose única de
antibiótico pré-operatório para profilaxia de feridas cirúrgicas é adequada. As diretrizes
estabelecidas pela Medical Letter e pelo Surgical Care Improvement Project sugerem as
seguintes opções para apendicectomia ( tabela 3 ) [ 49,50 ]:
● Cefoxitina (2 g por via intravenosa [IV])

● Cefotetano (2 g IV)
● Cefazolina (2 g se <120 kg ou 3 g se ≥120 kg IV) MAIS metronidazol (500 mg IV)
● Em pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, clindamicina MAIS um dos
seguintes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina ou aztreonam
Antibióticos pós-operatórios são desnecessários [ 51 ]. (Consulte "Profilaxia antimicrobiana

para prevenção de infecção de sítio cirúrgico em adultos" e "Profilaxia antimicrobiana para
prevenção de infecção de sítio cirúrgico após procedimentos gastrointestinais em adultos",
seção 'Procedimentos gastroduodenais' .)
Os pacientes que se apresentam à noite e que não serão submetidos à apendicectomia até a
manhã seguinte devem ser internados no hospital e iniciar o tratamento com antibióticos
intravenosos o mais rápido possível (geralmente no pronto-socorro), em vez de esperar até
pouco antes da cirurgia. Neste caso, sugerimos escolher antibióticos da lista destinada a
pacientes com apendicite perfurada/complicada para fornecer cobertura de amplo espectro
(ver 'Antibióticos para apendicite perfurada' abaixo). Antibióticos profiláticos adicionais
podem ser necessários se os pacientes não receberem antibióticos dentro da “janela” de 60
minutos antes da incisão.
Pacientes em terapia antiplaquetária ou antitrombótica — A apendicectomia é

comumente realizada com urgência. Embora seja geralmente considerado um procedimento
de baixo risco hemorrágico, a decisão de interromper a anticoagulação também depende do
risco trombótico do paciente. Em discussão com o médico que prescreve a medicação, se o
risco de interrupção da anticoagulação for considerado demasiado elevado, deve ser
oferecido tratamento não operatório. Se for razoável interromper temporariamente a
anticoagulação e a decisão for prosseguir com a apendicectomia, os seguintes prazos são
sugeridos com base na farmacocinética dos medicamentos, assumindo que a
apendicectomia precisa ser realizada de forma semiurgente.
● Aspirina ou clopidogrel – O uso pré-hospitalar de aspirina ou clopidogrel não deve

impedir ou atrasar a apendicectomia laparoscópica. Em um estudo retrospectivo de
caso-controle de pacientes submetidos à apendicectomia laparoscópica, aqueles que
estavam tomando aspirina, clopidogrel (Plavix) ou ambos não tiveram mais perda de
sangue ou necessidade de transfusão do que os controles correspondentes; nem
houve diferença em complicações, tempo de internação, readmissão ou mortalidade
entre os dois grupos [ 52 ].
● Anticoagulantes orais diretos – Pacientes em uso de um dos anticoagulantes orais

diretos (DOACs), como dabigatrana (Pradaxa), rivaroxabana (Xarelto), apixabana
(Eliquis) ou edoxabana (Savaysa), devem aguardar 24 horas (depuração de creatinina>
50 mL /min) a 48 horas (depuração de creatinina ≤50 mL/min) desde a última dose
antes de ser submetida à apendicectomia ( tabela 4 ). As evidências dos ensaios de

manejo não operatório sugerem que a taxa de perfuração não é maior, desde que
sejam observados e recebam antibióticos. (Consulte "Manejo perioperatório de
pacientes recebendo anticoagulantes", seção sobre 'Interrupções DOAC (visão geral)' e
'Expectativas' acima.)
● Varfarina – Pacientes em uso de varfarina devem receber vitamina K (2,5 a 5 mg por via
oral ou intravenosa), que reverterá a varfarina em um a dois dias. A apendicectomia
pode então prosseguir assim que o valor da razão normalizada internacional (INR) for
normalizado [ 53 ]. (Consulte “Manejo perioperatório de pacientes recebendo
anticoagulantes”, seção “Procedimento invasivo de urgência/emergência” .)
APENDICITE PERFURADA
Pacientes com apendicite perfurada podem parecer gravemente doentes e apresentar

desidratação significativa e anormalidades eletrolíticas, principalmente se febre e vômitos
estiverem presentes há muito tempo. A dor geralmente se localiza no quadrante inferior
direito se a perfuração tiver sido isolada pelas estruturas intra-abdominais circundantes,
como o omento, mas pode ser difusa se ocorrer peritonite generalizada. Nos exames de
imagem, a apendicite pode se apresentar com uma perfuração contida (uma massa
inflamatória frequentemente chamada de “flegmão” ou um abscesso intra-abdominal ou
pélvico) ou, raramente, uma perfuração livre.
Outras apresentações incomuns de perfuração apendicular podem ocorrer, como formação

de abscesso retroperitoneal devido à perfuração de um apêndice retrocecal ou formação de
abscesso hepático devido à disseminação hematogênica da infecção através do sistema
venoso portal. Uma fístula enterocutânea pode resultar de um abscesso intraperitoneal que
forma uma fístula na pele. A perfuração do apêndice pode resultar em obstrução do
intestino delgado, manifestada por vômitos biliosos e obstipação. Febre alta e icterícia
podem ser observadas na pieflebite (trombose séptica da veia porta) e podem ser
confundidas com colangite.
A perfuração é encontrada em 13 a 20 por cento dos pacientes que apresentam apendicite

aguda [ 54 ]. A taxa de perfuração é maior entre homens (18% de homens versus 13% de
mulheres) e adultos mais velhos [ 5,54 ]. Embora a perfuração seja uma grande preocupação
ao avaliar um paciente com sintomas que duram mais de 24 horas, o tempo de evolução da
apendicite para necrose e perfuração varia entre os pacientes, e a perfuração pode se
desenvolver mais rapidamente e deve sempre ser considerada. Aproximadamente 20 por
cento dos pacientes com apendicite perfurada apresentam-se dentro de 24 horas após o
início dos sintomas [ 55 ].
O manejo da apendicite perfurada depende da condição do paciente (estável versus

instável), da natureza da perfuração (contida versus perfuração livre) e se um abscesso ou
flegmão está presente nos estudos de imagem ( algoritmo 2 ):
Pacientes instáveis ou pacientes com perfuração livre — Uma perfuração livre do
apêndice pode causar disseminação intraperitoneal de pus e material fecal e peritonite
generalizada. Esses pacientes geralmente estão bastante doentes e podem estar sépticos ou
hemodinamicamente instáveis, necessitando, portanto, de reanimação pré-operatória. O
diagnóstico nem sempre é apreciado antes da exploração.
Para pacientes sépticos ou instáveis, e para aqueles que apresentam perfuração livre do
apêndice ou peritonite generalizada, é necessária apendicectomia de emergência, bem
como drenagem e irrigação da cavidade peritoneal. A apendicectomia de emergência neste
cenário pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica; a escolha é determinada pela
preferência do cirurgião, levando em consideração a condição do paciente e os recursos
locais. (Veja 'Apendicectomia para apendicite perfurada' abaixo.)
Como a apendicectomia para pacientes instáveis ou com perfuração livre é uma verdadeira
emergência cirúrgica e pode acarretar alto risco de sangramento, a anticoagulação deve ser
revertida imediatamente antes da cirurgia ( tabela 5 e tabela 6 ).
Pacientes estáveis — Pacientes estáveis com apendicite perfurada que apresentam

sintomas localizados no quadrante inferior direito podem ser tratados com apendicectomia
imediata ou tratamento não operatório inicial. Ambas as abordagens são seguras. Uma
revisão Cochrane de 2017 de dois ensaios randomizados concluiu que a qualidade da
evidência era muito baixa para fazer uma recomendação [ 56 ]. Assim, a decisão, em última
análise, cabe ao cirurgião responsável pelo tratamento. Sugerimos a seguinte abordagem
inicial com base nos achados de imagem na apresentação ( algoritmo 2 ):
● Pacientes com abscesso apendicular pequeno (≤3 cm) podem ser submetidos a
apendicectomia imediata. Abscessos maiores (>3 cm) devem ser tratados primeiro com
antibióticos intravenosos e drenagem percutânea, embora seja necessária
apendicectomia imediata se o abscesso não for passível de drenagem percutânea.
● Pacientes com flegmão no quadrante inferior direito devem ser avaliados quanto à
probabilidade de uma apendicectomia poder ser realizada com segurança sem a
necessidade de ressecção ileocecal. Se a apendicectomia for viável e provavelmente
não for necessária uma ressecção ileocecal, a apendicectomia imediata pode ser
realizada. Se o contrário for verdade, o paciente deve ser tratado primeiro com
antibióticos intravenosos.
Os pacientes que falham clínica ou radiograficamente na terapia antibiótica inicial

necessitam de apendicectomia de resgate, enquanto aqueles que respondem à terapia
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antibiótica inicial podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de 7 a
10 dias (no total) e retornar para acompanhamento em seis a oito semanas. (Consulte
'Gerenciamento não operatório inicial' abaixo.)
Tratamento não operatório inicial – Pacientes estáveis com apendicite perfurada que
apresentam sintomas localizados no quadrante inferior direito (ou seja, sem perfuração livre
ou peritonite generalizada) podem ser tratados inicialmente com antibióticos, fluidos
intravenosos e repouso intestinal, em vez de cirurgia imediata [ 16 ]. Esses pacientes
geralmente apresentam uma massa palpável ao exame físico; uma tomografia
computadorizada (TC) pode revelar flegmão ou abscesso.
A cirurgia imediata em pacientes com sintomas de longa duração e formação de flegmão ou

abscesso tem sido associada ao aumento da morbidade, devido a aderências densas e
inflamação [ 57 ]. Nestas circunstâncias, a apendicectomia muitas vezes requer dissecção
extensa e pode levar à lesão de estruturas adjacentes. Podem ocorrer complicações como
abscesso pós-operatório ou fístula enterocutânea, necessitando de ileocolectomia ou
cecectomia [ 58 ]. O manejo não operatório durante a internação inicial permite que a
inflamação local diminua; a apendicectomia de intervalo pode ser realizada com menor
risco. Felizmente, muitos desses pacientes responderão ao tratamento não operatório inicial,
uma vez que o processo apendicular já foi "isolado".
Uma meta-análise de 2010 de 17 estudos não randomizados mostrou que, em comparação

com a cirurgia imediata, o tratamento não operatório inicial da apendicite perfurada com
abscesso ou flegmão está associado a menos complicações e a um tempo de internação e
duração de antibióticos semelhantes [ 59 ]. Embora um pequeno estudo randomizado
publicado após a meta-análise tenha mostrado que a apendicectomia laparoscópica
imediata é viável para apendicite perfurada com abscesso (duração média do sintoma de
sete dias) e resultou em menos readmissões e menos intervenções adicionais do que o
tratamento não operatório, porções substanciais de pacientes submetidos a cirurgia
imediata exigiu ressecção intestinal (10 por cento), exigiu conversão para cirurgia aberta (10
por cento) ou teve apendicectomia incompleta (13 por cento) [ 57 ].
O tratamento não operatório inicial inclui antibióticos e fluidos intravenosos, bem como
repouso intestinal; qualquer abscesso acessível deve ser drenado por via percutânea sob
orientação de imagem. Os pacientes devem ser monitorados de perto no hospital durante
esse período. A falha do tratamento, evidenciada por obstrução intestinal, sepse ou dor
persistente, febre ou leucocitose, requer apendicectomia de resgate imediata. Se a febre, a
sensibilidade e a leucocitose melhorarem, a dieta pode ser avançada lentamente,
geralmente dentro de três a cinco dias. Os pacientes recebem alta para casa quando os
parâmetros clínicos normalizam e retornam para acompanhamento em seis a oito semanas.
(Veja 'Apendicectomia de intervalo' abaixo.)
Antibióticos para apendicite perfurada — Em pacientes com apendicite perfurada,

o regime antibiótico deve consistir em terapia empírica de amplo espectro com atividade
contra bastonetes gram-negativos e organismos anaeróbios, enquanto se aguardam os
resultados da cultura. A escolha dos agentes é baseada nos fatores do paciente e da doença
e é discutida em detalhes separadamente (ver "Abordagem antimicrobiana para infecções
intra-abdominais em adultos", seção 'Abordagem para seleção empírica de antibióticos' ):
● A maioria dos apêndices perfurados ou abscessos apendiculares se enquadra na

categoria de infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade leves a moderadas,
sem fatores de risco para resistência a antibióticos ou falha no tratamento ( tabela 7
). A cobertura de estreptococos, Enterobacteriaceae não resistentes e (na maioria dos
casos) anaeróbios é geralmente suficiente ( tabela 2 ).
● Em casos de apendicite perfurada grave ou em pacientes com alto risco de resultados

adversos ou resistência ( tabela 7 ), justifica-se uma cobertura empírica mais ampla.
Geralmente incluímos um agente com atividade gram-negativa ampla o suficiente para
cobrir Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae que são resistentes a
cefalosporinas não pseudomonas, além de cobertura contra estreptococos entéricos e
(na maioria dos casos) anaeróbios ( tabela 8 ).
● Embora raro para apendicite, em pacientes com infecções associadas aos cuidados de
saúde, a probabilidade de resistência aos medicamentos é elevada. Assim, para
alcançar a cobertura empírica de prováveis patógenos, além da cobertura contra
estreptococos e anaeróbios, os regimes devem incluir pelo menos agentes com
espectro expandido de atividade contra bacilos gram-negativos (incluindo P. aeruginosa
e Enterobacteriaceae que são resistentes a bactérias não pseudomonais de terceira
geração). cefalosporinas e fluoroquinolonas). Também costumamos usar um regime
empírico que tenha atividade antienterocócica para pacientes com infecção intra-
abdominal associada à assistência à saúde, particularmente aqueles com infecção pós-
operatória, aqueles que receberam anteriormente cefalosporinas ou outros agentes
antimicrobianos selecionados para espécies de Enterococcus , pacientes
imunocomprometidos e aqueles com valvopatia ou materiais protéticos intravasculares
( tabela 9 ).
Independentemente do regime empírico inicial, o regime terapêutico deve ser revisto assim
que os resultados da cultura e da suscetibilidade estiverem disponíveis. A recuperação de
mais de um organismo deve sugerir infecção polimicrobiana, incluindo anaeróbios, mesmo
que nenhum anaeróbio seja isolado em cultura. Nessas circunstâncias, a cobertura
anaeróbica deve continuar.
A duração do tratamento com antibióticos difere dependendo da realização de terapia

definitiva (apendicectomia). Em pacientes com apendicite perfurada submetidos a
apendicectomia durante a mesma admissão, os antibióticos geralmente devem ser

continuados por dois a quatro dias após a cirurgia, conforme apoiado pelos seguintes
estudos:
● No estudo STOPIT, pacientes com infecção intra-abdominal (incluindo 73/518 pacientes

com apendicite) foram aleatoriamente designados para quatro versus oito dias de
antibióticos após o controle da fonte [ 60 ]. Os dois grupos tiveram números
semelhantes de complicações infecciosas e mortalidade (taxa composta de 21,8 versus
22,3 por cento).
● No estudo APPIC, cerca de 1.000 pacientes com apendicite complexa (definida como
necrose, perfuração ou formação de abscesso) foram aleatoriamente designados para
dois ou cinco dias de antibióticos intravenosos após apendicectomia [ 61 ]. A taxa
composta de complicações infecciosas e mortalidade foi semelhante entre os dois
grupos (10% em dois dias versus 8% em cinco dias), embora o grupo de dois dias tenha
tido uma taxa mais elevada de visitas ao pronto-socorro (15 versus 8%). Deve-se notar
que 95 por cento das apendicectomias foram laparoscópicas, e na análise de subgrupo
dos 50 pacientes submetidos à apendicectomia aberta (metade dos quais convertidos
de laparoscopia), a taxa de infecção foi muito maior no grupo de dois dias (27 versus 4
por cento).
A duração da antibioticoterapia para pacientes com apendicite perfurada que não são
submetidos à apendicectomia na mesma internação varia dependendo da realização da
drenagem percutânea, bem como da resposta clínica do paciente ao tratamento. Aqueles
que respondem à terapia antibiótica inicial podem receber alta com antibióticos orais para
completar um curso de sete a dez dias no total.
Drenagem percutânea de abscesso - Se os estudos de imagem demonstrarem um

abscesso intra-abdominal ou pélvico, a drenagem guiada por TC ou ultrassom pode
frequentemente ser realizada por via percutânea ou transretal [ 62 ]. Estudos sugerem que a
drenagem percutânea de abscessos apendiculares resulta em menos complicações e menor
tempo geral de internação do que a drenagem cirúrgica [ 16,63,64 ]. Também permite que a
inflamação diminua antes da apendicectomia, eliminando assim a necessidade de uma
ressecção intestinal mais extensa (por exemplo, ileocecectomia) em alguns casos.
Apendicectomia para apendicite perfurada – A apendicectomia durante a mesma

internação pode ser necessária para tratar apendicite perfurada em um dos três cenários
clínicos ( algoritmo 2 ):
● A apendicectomia de emergência é necessária para pacientes com perfuração livre da

apendicite, com peritonite difusa ou que estejam sépticos ou hemodinamicamente
instáveis como resultado de apendicite perfurada. (Consulte 'Pacientes instáveis ou

pacientes com perfuração livre' acima.)
● A apendicectomia de resgate é necessária para pacientes com apendicite perfurada

que não respondem ao tratamento conservador com antibióticos intravenosos com ou
sem drenagem percutânea, independentemente dos achados de imagem iniciais. (Veja
'Pacientes estáveis' acima.)
● A apendicectomia inicial pode ser realizada para apendicite perfurada associada a um

abscesso pequeno, mas bem contido, ou a um abscesso maior, não acessível à
drenagem percutânea. Também pode ser realizada na presença de flegmão no
quadrante inferior direito se o cirurgião julgar baixo o risco de necessidade de
ressecção ileocecal. (Veja 'Pacientes estáveis' acima.)
As técnicas operatórias são semelhantes às utilizadas para apendicite não perfurada, com
algumas variações para acomodar a perfuração. (Veja "Apendicectomia", seção sobre
'Variações técnicas para perfuração' .)
Apendicectomia de intervalo — Usando a abordagem não cirúrgica inicial descrita

acima, mais de 80 por cento dos pacientes que apresentam um processo apendicular
"isolado" (ou seja, perfuração contida) podem ser poupados de uma apendicectomia durante
a admissão inicial [ 65 ].
Após o manejo não operatório bem-sucedido da apendicite perfurada, os pacientes devem

ser atendidos em seis a oito semanas, momento em que aqueles com mais de 40 anos que
não foram submetidos à triagem colonoscópica de rotina devem receber uma colonoscopia.
O risco de tais pacientes apresentarem uma neoplasia cecal ou apendicular pode ser alto [ 8
]. (Veja 'Adultos mais velhos' abaixo.)
Também sugerimos apendicectomia de intervalo para todos os pacientes com apendicite

perfurada tratada de forma conservadora, principalmente para excluir uma neoplasia do
apêndice [ 66 ].
● A prevalência de neoplasia do apêndice é uma ordem de magnitude maior em

amostras de apendicectomia de intervalo (10 a 29 por cento [ 8,67,68 ]) do que em
amostras de apendicectomia de rotina (0,9 a 1,4 por cento [ 5,68,69 ]), especialmente
em adultos acima de 40 [ 67,70 ].
● Em um estudo finlandês de 2019, 60 pacientes adultos com abscessos

periapendiculares tratados de forma não cirúrgica foram submetidos a apendicectomia
de intervalo ou acompanhamento com ressonância magnética (MRI). Após uma análise
provisória, o estudo foi encerrado precocemente e a apendicectomia de intervalo foi
recomendada a todos os pacientes. No final, a incidência global de neoplasias foi de 12
em 60 (20 por cento) e 12 em 41 (29 por cento) em pacientes com mais de 40 anos de
idade. Cinco dos 12 tumores eram neoplasias mucinosas do apêndice de baixo grau
(LAMNs), três eram adenomas serrilhados, dois eram adenocarcinomas, um era um
tumor carcinoide e um era pseudomixoma peritoneal [ 70 ]. (Veja "Lesões mucinosas do
apêndice" .)
Embora a realização da apendicectomia de intervalo também tenha o benefício adicional de

prevenir a apendicite recorrente, que ocorre em 5 a 38 por cento dos pacientes [ 32,57,69,71
], esta não é a razão mais convincente para a apendicectomia de intervalo de rotina, pois
alguns argumentam que o a incidência de sintomas recorrentes após o manejo conservador
bem-sucedido da apendicite perfurada é muito baixa para justificar a cirurgia de rotina em
pacientes assintomáticos [ 72,73 ].
POPULAÇÕES DE PACIENTES ESPECIAIS
Idosos – Um em cada 2.000 adultos com mais de 65 anos desenvolverá apendicite

anualmente, tornando a apendicite uma causa importante de dor abdominal nesta faixa
etária [ 74 ]. Os adultos mais velhos tendem a ter uma resposta inflamatória diminuída,
resultando em menos casos de leucocitose [ 75 ] e achados menos notáveis na história e no
exame físico [ 76 ]. Por estas razões, os pacientes mais idosos muitas vezes atrasam a
procura de cuidados médicos e, como resultado, apresentam uma taxa consideravelmente
mais elevada de perfuração no momento da apresentação [ 75,77,78 ]. Pacientes mais velhos
podem ter comorbidades cardíacas, pulmonares e renais, com morbidade e mortalidade
resultantes da perfuração. Em uma série, a mortalidade por apendicite perfurada em
pacientes com mais de 80 anos foi de 21% [ 79 ]. Pacientes mais velhos também podem ter
cólon sigmóide redundante, que pode causar dor no lado direito devido a doenças
sigmóides. Conseqüentemente, a tomografia computadorizada pode melhorar a precisão do
diagnóstico nesta população [ 80 ].
A apendicectomia laparoscópica pode ser usada com sucesso na população idosa e resulta
em hospitalização mais curta para pacientes idosos com apendicite perfurada e não
perfurada [ 81,82 ].
● Em um estudo de banco de dados de mais de 21.000 pacientes submetidos à

apendicectomia entre 2016 e 2017, 9,5 por cento eram pacientes geriátricos [ 75 ]. Em
comparação com pacientes mais jovens submetidos a apendicectomia laparoscópica,
os pacientes geriátricos tiveram uma maior taxa de conversão para cirurgia aberta (4,2
versus 1,5 por cento), uma percentagem mais elevada de tumor e/ou malignidade na
patologia final (2 versus 0,8 por cento), e ambos um risco aumentado de perfuração
e/ou abscesso intraoperatório e abscesso intra-abdominal pós-operatório, mas tiveram
risco semelhante de mortalidade.
● Em um grande estudo de coorte retrospectivo de morbidade de 30 dias após

apendicectomia laparoscópica, a probabilidade prevista de complicações pós-
operatórias foi de 9,8% aos 65 anos, 11,9% aos 75 anos e 14,5% aos 85 anos na coorte
não-veterana, e o risco foi de 7,5%. aos 65 anos, 8,3% aos 75 anos e 9,1% aos 85 anos
entre os veteranos [ 83 ].
Como as neoplasias do cólon são mais comuns em pacientes idosos e podem mimetizar a
apendicite, os pacientes com mais de 40 anos tratados de forma não cirúrgica para
apendicite perfurada devem ser submetidos a triagem colônica com colonoscopia,
tomografia computadorizada ou ambos [ 8 ], além de serem submetidos a uma
apendicectomia de intervalo. (Veja 'Apendicectomia de intervalo' acima.)
Além disso, em uma revisão do banco de dados de Vigilância, Epidemiologia e Resultados

Finais (SEER) (2000 a 2014), 28,6% dos pacientes com câncer de apêndice com mais de 65
anos foram inicialmente diagnosticados erroneamente como tendo apendicite inflamatória [
84 ]. Assim, o tratamento não operatório da apendicite deve ser oferecido aos idosos com
cautela e apenas com exames de imagem de acompanhamento e apendicectomia de
intervalo como parte do plano de tratamento. (Veja 'Candidatos' acima.)
Pacientes imunocomprometidos — Pacientes imunocomprometidos são cada vez mais

comuns na prática cirúrgica e incluem receptores de transplantes de órgãos e aqueles que
recebem terapia imunossupressora para doenças autoimunes, câncer e síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS). Embora certas causas de dor abdominal sejam
específicas do estado imunocomprometido, a apendicite continua a ser uma preocupação [
85,86 ]. (Veja “Questões cirúrgicas na infecção pelo HIV” .)
Os imunocomprometidos são suscetíveis à infecção e sua resposta imunológica é atenuada

devido a medicamentos ou doenças imunossupressoras. Como resultado, eles podem não
apresentar os sinais e sintomas típicos de apendicite e podem apresentar apenas uma leve
sensibilidade ao exame. Além disso, os exames laboratoriais e radiológicos podem não
mostrar o nível esperado de inflamação. Um diagnóstico diferencial ampliado inclui, entre
outros, infecções oportunistas (micobacterianas) e virais (citomegalovírus), infecções
fúngicas, malignidades secundárias (linfoma e sarcoma de Kaposi) e tiflite. Devido aos
amplos diagnósticos diferenciais, muitas vezes há um atraso no diagnóstico e na
apresentação para avaliação cirúrgica, o que pode aumentar o risco de perfuração [ 85,87 ].
A TC é particularmente útil nesta população de pacientes, pois pode não apenas diagnosticar
apendicite, mas também excluir ou diagnosticar outras causas potenciais para os sintomas
do paciente. Se houver forte suspeita de apendicite, a operação não deve ser adiada, pois
não há contraindicação específica para operação em pacientes imunocomprometidos e o
manejo conservador não está bem estudado nesta população. (Veja 'Candidatos' acima.)
Crianças — A apendicite em crianças é discutida em detalhes separadamente. (Consulte

"Apendicite aguda em crianças: diagnóstico por imagem" e "Apendicite aguda em crianças:
manifestações clínicas e diagnóstico" e "Apendicite aguda em crianças: tratamento" .)
Gravidez — A gravidez apresenta desafios únicos no diagnóstico e tratamento da

apendicite. A apendicite aguda na gravidez é discutida em detalhes separadamente. (Veja
"Apendicite aguda na gravidez" .)
RESULTADOS
Mortalidade — A mortalidade associada à apendicite é baixa, mas pode variar de acordo

com a localização geográfica. Nos países desenvolvidos, a taxa de mortalidade está entre
0,09 e 0,24 por cento. Em países com recursos limitados, a taxa de mortalidade é mais alta,
entre 1 e 4 por cento [ 88 ].
Num estudo observacional mundial de 4.282 pacientes consecutivos de 44 países tratados

de apendicite aguda em 2016 (95 por cento cirurgicamente), a taxa de mortalidade geral foi
de 0,28 por cento [ 3 ]. Em análises univariadas, os preditores de mortalidade incluíram idade
>80 anos, imunossupressão, doença cardiovascular grave, escore de comorbidade de
Charlson >5, episódios anteriores de suspeita de apendicite, terapia antimicrobiana prévia,
apendicite grau 3C a 4 da World Society of Emergency Surgery (WSES) e um relatório
patológico de perfuração. Na análise multivariada, entretanto, apenas o escore de
comorbidade de Charlson >5 (odds ratio [OR] 52,45, p<0,05) e WSES grau 3C (OR 11,77,
p<0,05) e 4 (OR 11,32, p<0,05) foram confirmados como independentes. variáveis que foram
preditoras de mortalidade.
Morbidade – Para apendicite não perfurada, o risco geral da terapia antibiótica não é maior
do que o da apendicectomia inicial, e as complicações que ocorrem com apendicectomias
realizadas após a tentativa inicial de antibióticos não são mais comuns do que aquelas de
apendicectomias iniciais [ 4,24 ]. Especificamente, atrasar a cirurgia enquanto se toma
antibióticos não aumenta o risco de perfuração, o que é uma grande preocupação do
paciente e um impedimento ao tratamento não operatório [ 4 ].
A complicação mais comum da apendicectomia é a infecção do sítio cirúrgico, a maioria das

quais ocorre em pacientes com apendicite perfurada, em oposição a não perfurada. (Veja
"Apendicectomia", seção 'Complicações' .)
Apendicite recorrente ou em coto – A apendicite recorrente pode ocorrer em 15 a 49 por

cento dos pacientes tratados de forma conservadora, dependendo do estudo e da duração
do acompanhamento. A apendicectomia de intervalo elimina o risco de apendicite
recorrente, mas geralmente é reservada para pacientes que tiveram apendicite perfurada
devido a uma incidência muito maior de neoplasia do apêndice. (Veja 'Expectativas' acima e
'Apendicectomia de intervalo' acima.)
A apendicite do coto é uma forma de apendicite recorrente relacionada à apendicectomia

incompleta que deixa um coto excessivamente longo após cirurgia aberta ou laparoscópica,
mais comumente para apendicite perfurada. Para minimizar a apendicite do coto, o
apêndice deve ser seccionado a não mais de 0,5 cm da sua junção com o ceco e removido
como um todo. Caso ocorra apendicite do coto, a ressecção do coto pode ser realizada por
via aberta ou laparoscópica. Um coto apendicular perfurado, no entanto, normalmente
requer uma ressecção intestinal mais extensa para controlar [ 89 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Apendicite em adultos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: apendicite em adultos (noções

básicas)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Apendicite não perfurada – Para pacientes adultos saudáveis com apendicite não
perfurada, o tratamento não operatório com antibióticos e a apendicectomia são
opções de tratamento seguras para a apresentação inicial ( algoritmo 1 ). (Veja
'Apendicite não perfurada' acima.)
• Gestão não-operatória – A gestão não-operatória pode oferecer certos benefícios,

tais como recuperação rápida e dias reduzidos de afastamento do trabalho ou de
outras atividades. Em troca, os pacientes devem ser aconselhados e estar dispostos
a aceitar maiores incertezas sobre a possível progressão da doença, apesar dos
antibióticos, da recorrência da doença ou da neoplasia perdida ( tabela 1 ). (Veja
'Gerenciamento não operatório' acima.)
• Apendicectomia – Se a decisão for pela cirurgia, realizamos apendicectomia em até

24 horas após a apresentação. Tanto a apendicectomia aberta quanto a
laparoscópica são apropriadas para todos os pacientes; a escolha é feita por fatores
do paciente e pela preferência do cirurgião. (Veja 'Apendicectomia' acima e
"Apendicectomia", seção sobre 'Abordagens cirúrgicas' .)
● Apendicite perfurada – O manejo da apendicite perfurada depende da acuidade da

apresentação clínica ( algoritmo 2 ). (Veja 'Apendicite perfurada' acima.)
• Pacientes instáveis – Pacientes com apendicite perfurada causando instabilidade

hemodinâmica, sepse, perfuração livre ou peritonite generalizada necessitam de
apendicectomia de emergência, irrigação e drenagem da cavidade peritoneal e, às
vezes, ressecção intestinal. Ambas as abordagens aberta e laparoscópica são
apropriadas, dependendo da experiência do cirurgião, da condição do paciente e
dos recursos locais. (Consulte 'Pacientes instáveis ou pacientes com perfuração livre'
acima.)
• Pacientes estáveis – Para a maioria dos pacientes estáveis com apendicite

perfurada e sintomas localizados no quadrante inferior direito, sugerimos
tratamento não operatório inicial em vez de apendicectomia imediata (
algoritmo 2 ) ( Grau 2C ). (Veja 'Pacientes estáveis' acima.)
O tratamento não operatório inicial consiste em antibióticos intravenosos e, se

houver abscesso, drenagem percutânea. A escolha dos antibióticos depende se a
doença é leve a moderada ( tabela 2 ) ou grave ( tabela 8 ), ou se o paciente foi
hospitalizado recentemente ( tabela 9 ). Pacientes que não respondem aos
antibióticos necessitam de apendicectomia de resgate.
Os pacientes que respondem à antibioticoterapia inicial devem ser submetidos à

apendicectomia de intervalo após seis a oito semanas para excluir uma neoplasia do
apêndice; a prevalência de neoplasia em pacientes com apendicite complicada é
relatada como sendo de 10 a 30 por cento. (Veja 'Apendicectomia de intervalo'

acima.)
A apendicectomia imediata é razoável para pacientes que apresentam um abscesso

apendicular pequeno (≤3 cm) ou se o abscesso não for passível de drenagem
percutânea. A apendicectomia imediata também pode ser realizada na presença de
flegmão se o cirurgião julgar baixo o risco de exigir uma ressecção ileocecal. (Veja
'Apendicectomia para apendicite perfurada' acima.)
● Pacientes idosos e imunocomprometidos – A apendicite geralmente se apresenta

tardiamente e tem maior probabilidade de perfurar em populações de pacientes idosos
e imunocomprometidos devido a uma resposta inflamatória embotada. O manejo não
operatório da apendicite não perfurada não é bem estudado em nenhuma das
populações; portanto, a apendicectomia pode ser oferecida sem demora. A incidência
de neoplasia do apêndice e do cólon também é maior na população idosa, que
necessita de colonoscopia e apendicectomia de intervalo sempre que indicada.
(Consulte 'Populações especiais de pacientes' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Tópico 1383 Versão 77.0
GRÁFICOS
Manejo da apendicite não perfurada em adultos
TC: tomografia computadorizada; DE: pronto-socorro.
* Apendicite não perfurada, também chamada de apendicite simples ou apendicite não complicada,
refere-se à apendicite aguda que se apresenta sem sinais de perfuração na TC (por exemplo, massa
inflamatória, flegmão ou abscesso).
¶ O manejo não operatório não foi suficientemente estudado nesses pacientes, pois eles foram
excluídos dos estudos.
Δ As escolhas de antibióticos não são padronizadas. Consulte a Tabela 2 para opções de amostra.
Consulte o conteúdo do UpToDate sobre o tratamento da apendicite para conhecer outros regimes
antibióticos apropriados.
◊ A resposta aos antibióticos pode ser retardada em pacientes com 45 anos de idade ou mais;
naqueles que apresentam apendicólitos, líquido ou ar extraluminal, febre ou marcadores
inflamatórios elevados; e naqueles que apresentam sintomas há mais de 48 horas, todos associados
ao abscesso apendicular. Um período mais longo de observação e antibióticos intravenosos podem
ser necessários para esses pacientes.
§ A percentagem mais baixa foi relatada por ensaios que excluíram pacientes com apendicólito; a
percentagem mais elevada foi relatada por ensaios que incluíram pacientes com apendicólito.
¥ Estas são opções de amostra para infecções comunitárias de risco baixo a moderado. Para obter o
complemento completo dos regimes adequados, consulte o conteúdo apropriado do UpToDate sobre
tratamento da apendicite. As doses mostradas são para pacientes com função renal normal; alguns
agentes requerem ajuste para insuficiência renal; consulte a(s) monografia(s) do medicamento
Lexicomp.
‡ Amoxicilina-clavulanato é uma opção razoável se a taxa comunitária de resistência de Escherichia coli

ao agente não for >10%.
Referências:
1. Talan DA, Di Saverio S. Tratamento da apendicite aguda não complicada. N Engl J Med 2021; 385:1116.
2. Talan DA, Saltzman DJ, DeUgarte DA, Moran GJ. Métodos de tratamento conservador com antibióticos da apendicite
aguda não complicada: uma revisão sistemática. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86:722.
Gráfico 138820 Versão 3.0
Comparação de antibióticos versus apendicectomia para apendicite não

perfurada
Antibióticos Apendicectomia
Vantagens Evite cirurgia e anestesia Apendicite quase nunca reaparece

Menor duração da incapacidade em após apendicectomia
comparação com a cirurgia Menor incidência de hospitalização
Não associado a um risco subsequente do que o tratamento
aumentado de ruptura do apêndice não operatório
em comparação com a cirurgia
Desvantagens Taxa de falha de 10 a 20% em 30 Requer cirurgia e anestesia

dias* Maior duração de incapacidade
Taxa de recorrência de 30 a 40% em necessária para se recuperar da
1 ano* cirurgia
Taxa de recorrência de 40 a 50% em
5 anos*
Pequeno risco de neoplasia perdida
(principalmente em pacientes
idosos)
* A percentagem mais baixa foi relatada por ensaios que excluíram pacientes com apendicólito; a
percentagem mais elevada foi relatada por ensaios que incluíram pacientes com apendicólito.
Referência:
1. Talan DA, Di Saverio S. Tratamento da apendicite aguda não complicada. N Engl J Med 2021; 385:1116.
Esquemas empíricos de antibióticos para infecções intra-abdominais

adquiridas na comunidade de baixo risco em adultos
Dose
Regime de agente único
Piperacilina-tazobactam* 3,375 g IV a cada 6 horas
Regime combinado com metronidazol*
Um dos seguintes:
Cefazolina 1 a 2 g IV a cada 8 horas
ou
Cefuroxima 1,5 g IV a cada 8 horas
ou
Ceftriaxona 2 g IV uma vez ao dia
ou
Cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas
ou
Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou
500 mg PO a cada 12 horas
ou
Levofloxacina 750 mg IV ou PO uma vez ao dia
Mais :
Metronidazol¶ 500 mg IV ou PO a cada 8 horas
Para terapia empírica de infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade de baixo risco,

cobrimos estreptococos, Enterobacteriaceae e anaeróbios. Infecções intra-abdominais adquiridas na
comunidade de baixo risco são aquelas de gravidade leve a moderada (incluindo apêndice perfurado
ou abscesso apendicular) na ausência de fatores de risco para resistência a antibióticos ou falha no
tratamento. Tais fatores de risco incluem viagens recentes para áreas do mundo com altas taxas de
organismos resistentes a antibióticos, colonização conhecida com tais organismos, idade avançada,
condições imunocomprometidas ou outras comorbidades médicas importantes. Consulte outro
conteúdo do UpToDate sobre o tratamento antimicrobiano de infecções intra-abdominais para uma
discussão mais aprofundada sobre esses fatores de risco.
As doses de antibióticos listadas são para pacientes adultos com função renal normal. A duração da
terapia antibiótica depende da infecção específica e se a fonte presumível de infecção foi controlada;
consulte outro conteúdo do UpToDate para obter detalhes.
IV: por via intravenosa; PO: oralmente.
* Quando piperacilina-tazobactam ou um dos regimes combinados da tabela não podem ser usados,
o ertapenem (1 g IV uma vez ao dia) é uma alternativa razoável.
¶ Para a maioria das infecções biliares não complicadas de gravidade leve a moderada, a adição de
metronidazol não é necessária.
Profilaxia antimicrobiana para cirurgia gastrointestinal em adultos
Natureza da Patógenos Antimicrobianos Dose habitual Intervalo de

¶
operação comuns recomendados para adultos* redose
Cirurgia gastroduodenal
Δ <120 kg: 2 g IV
Procedimentos Bacilos gram- Cefazolina 4 horas
que envolvem negativos ≥120 kg: 3 g IV
entrada no entéricos, cocos
lúmen do trato gram-positivos
gastrointestinal
◊ <120 kg: 2 g IV
Procedimentos Bacilos gram- Alto risco apenas: 4 horas
Δ
que não negativos cefazolina ≥120 kg: 3 g IV
envolvem entéricos, cocos
entrada no gram-positivos
lúmen do trato
gastrointestinal
(vagotomia
seletiva,
antirrefluxo)
Cirurgia do trato biliar (incluindo procedimentos pancreáticos)

Δ¥ <120 kg: 2 g IV
Procedimento Bacilos gram- Cefazolina 4 horas
aberto ou negativos (preferencial) ≥120 kg: 3 g IV
procedimento entéricos,
laparoscópico enterococos,
§ OU cefotetano 2g IV 6 horas
(alto risco) clostrídios
Procedimento N/D Nenhum Nenhum Nenhum

laparoscópico
(baixo risco)
‡
Apendicectomia
Δ
Bacilos gram- Cefazolina Para cefazolina: Para cefazolina:
negativos <120 kg: 2 g IV 4 horas
MAIS metronidazol
entéricos, ≥120 kg: 3 g Para
(preferencial)
anaeróbios, IV metronidazol:
enterococos Para N/D
metronidazol:
500 mg IV
OU cefotetano Δ
2g IV 6 horas
Cirurgia do intestino delgado
Δ
Desobstruído Bacilos gram- Cefazolina <120 kg: 2 g IV 4 horas
negativos ≥120 kg: 3 g IV
entéricos, cocos
gram-positivos
Cefazolina Δ Para cefazolina: Para cefazolina:

Obstruído Bacilos gram-
negativos <120 kg: 2 g IV 4 horas
MAIS metronidazol
entéricos, (preferencial) ≥120 kg: 3 g Para
anaeróbios, IV metronidazol:
enterococos Para N/D
metronidazol:
500 mg IV
Δ
OU cefotetano 2g IV 6 horas
Reparação de hérnia
Δ
Organismos Cefazolina <120 kg: 2 g IV 4 horas
gram-positivos ≥120 kg: 3 g IV
aeróbicos
†
Cirurgia colorretal
Bacilos gram- Parenteral:

negativos Δ
Cefazolina Para cefazolina: Para cefazolina:
entéricos,
MAIS <120 kg: 2 g IV 4 horas
anaeróbios,
metronidazol ≥120 kg: 3 g Para
enterococos IV
(preferencial) metronidazol:
Para N/D
metronidazol:
500 mg IV
OU cefotetano Δ
2g IV 6 horas
Oral (usado em conjunto com preparo intestinal mecânico):
Neomicina MAIS ** **
eritromicina base
ou metronidazol
IV: intravenoso.
* Antimicrobianos profiláticos parenterais podem ser administrados em dose única intravenosa,

iniciada 60 minutos antes do procedimento. Se for utilizada vancomicina ou fluoroquinolona, a
infusão deve ser iniciada 60 a 120 minutos antes da incisão inicial para obter níveis teciduais
adequados no momento da incisão e para minimizar a possibilidade de uma reação à infusão
próximo ao momento da indução da anestesia.
¶ Para procedimentos prolongados (>3 horas) ou com grande perda sanguínea ou em pacientes com
queimaduras extensas, doses intraoperatórias adicionais devem ser administradas em intervalos de
uma a duas vezes a meia-vida do medicamento.
Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, clindamicina (900 mg) ou vancomicina (15
mg/kg IV; não exceder 2 g) com gentamicina (5 mg/kg IV), ciprofloxacina (400 mg IV), levofloxacina
(500 mg IV) ou aztreonam (2 g IV) é uma alternativa razoável. Metronidazol (500 mg IV) mais um
aminoglicosídeo ou fluoroquinolona também é um regime alternativo aceitável, embora metronidazol
mais aztreonam não deva ser usado, uma vez que este regime não tem atividade aeróbica gram-
positiva.
◊ Obesidade grave, obstrução gastrointestinal (GI), diminuição da acidez gástrica ou da motilidade

GI, sangramento gástrico, malignidade ou perfuração ou imunossupressão.
§ Os fatores que indicam alto risco podem incluir idade >70 anos, gravidez, colecistite aguda, vesícula
biliar não funcionante, icterícia obstrutiva, cálculos no ducto biliar comum, imunossupressão.
¥ Cefotetano, cefoxitina e ampicilina-sulbactam são alternativas razoáveis.
‡ Para uma víscera rompida, a terapia geralmente é continuada por aproximadamente 5 dias.
† O uso de ertapenem ou outros carbapenêmicos não é recomendado devido a preocupações de

resistência.
** Além do preparo intestinal mecânico, é administrado o seguinte esquema antibiótico oral:

neomicina (1 g) mais eritromicina base (1 g) OU neomicina (1 g) mais metronidazol (1 g). O regime
oral deve ser administrado em 3 doses durante aproximadamente 10 horas à tarde e à noite antes da
operação. Questões relacionadas ao preparo mecânico do intestino são discutidas separadamente;
consulte o tópico do UpToDate sobre visão geral da ressecção do cólon.
Dados de:
1. Profilaxia antimicrobiana para cirurgia. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Diretrizes de prática clínica para profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Surg
Infec (Larchmt) 2013; 14:73.
Manejo perioperatório de inibidores diretos da trombina orais e inibidores do

fator Xa
Intervalo entre a última

dose e o procedimento
NOTA: Nenhum Retomada após

Função anticoagulante é procedimento
Anticoagulante renal e administrado no dia do
dose procedimento
Baixo risco Baixo ris

Alto risco de Alto risco de
de de
sangramento sangramento
sangramento sangrame
Dabigatrana CrCl >50 Administre a Administre a Retomar 48 a Retomar

mL/minuto última dose 3 última dose 2 72 horas após horas apó
Dose 150 dias antes do dias antes do a cirurgia (ou cirurgia (o
mg duas procedimento procedimento seja, 2º a 3º dia seja, 1º d
vezes ao dia (ou seja, pule 4 (ou seja, pule 2 pós- pós-
doses nos 2 doses no dia operatório) operatór
dias antes do anterior ao
procedimento) procedimento)
CrCl 30 a 50 Administre a Administre a

mL/minuto última dose 5 última dose 3
Dose 150 dias antes do dias antes do
mg duas procedimento procedimento
vezes ao dia (ou seja, pule 8 (ou seja, pule 4
doses nos 4 doses nos 2
dias antes do dias antes do
Rivaroxabana CrCl >50 Administre a Administre a

Dose 20 mg dias antes do dias antes do
uma vez ao procedimento procedimento
dia (ou seja, pule 2 (ou seja, pule 1
doses nos 2 dose no dia
CrCl 30 a 50
mL/minuto
Dose 15 mg
uma vez ao
dia
Apixabana CrCl >50 Administre a Administre a


duas vezes procedimento procedimento
ao dia (ou seja, pule 4 (ou seja, pule 2
CrCl ≤50 doses nos 2 doses no dia

mL/minuto dias antes do anterior ao
Dose 2,5
mg duas
vezes ao dia
Edoxabana CrCl 51 a 95 Administre a Administre a

uma vez ao procedimento procedimento
dia (ou seja, pule 2 (ou seja, pule 2
doses nos 2 doses no dia
CrCl ≤50
mL/minuto*
Dose 30 mg
uma vez ao
dia
O risco de sangramento é determinado principalmente pelo tipo de cirurgia; as comorbidades do

paciente também podem desempenhar um papel. Em pacientes submetidos a anestesia neuroaxial
ou a um procedimento com risco de sangramento muito alto, pode ser necessário um período de
interrupção mais longo. Em muitos procedimentos de baixo risco hemorrágico, o anticoagulante não
precisa ser interrompido. A anticoagulação ponte pode ser apropriada no pré-operatório em
pacientes com risco tromboembólico muito alto que necessitam de interrupção mais prolongada do
anticoagulante (por exemplo, para insuficiência renal) e/ou no pós-operatório em pacientes que não
conseguem retomar o anticoagulante (por exemplo, incapazes de tomar medicação oral). devido ao
íleo intestinal). Consulte os tópicos do UpToDate sobre manejo perioperatório de pacientes que
recebem anticoagulantes para obter mais detalhes.
CrCl: depuração de creatinina.
* As informações do produto variam em diferentes países em relação ao limite inferior de CrCl abaixo
do qual o medicamento não deve ser usado. Por exemplo, as informações do produto nos Estados
Unidos especificam evitar o uso com CrCl <15 mL/minuto.
Tratamento da apendicite aguda perfurada em adultos
* A apendicite perfurada, também chamada de apendicite complicada, é caracterizada por uma

massa palpável no quadrante inferior direito ao exame físico ou por flegmão (massa inflamatória) ou
abscesso nos exames de imagem. Consulte o algoritmo separado do UpToDate para o tratamento da
apendicite não perfurada em adultos.
¶ A apendicectomia imediata, ao contrário da apendicectomia intervalar, deve ser realizada dentro de

12 horas após a decisão de operar, exceto no caso de paciente instável/séptico ou presença de
perfuração livre ou perfuração generalizada, onde a cirurgia deve ser realizada assim que possível.
Δ A escolha dos antibióticos varia de acordo com as situações clínicas e está em constante evolução.
Consulte os tópicos relacionados no UpToDate para obter informações sobre a seleção de
antibióticos.
Agentes anticoagulantes orais diretos de reversão para sangramento com

risco de vida (risco iminente de morte por sangramento)
Agente de reversão (todos são

Anticoagulante
administrados por via intravenosa)
Dabigatrana (Pradaxa; inibidor oral da trombina) *

Idarucizumabe (Praxbind). Dose: 5 gramas
Inibidores orais do fator Xa: Andexanet alfa (AndexXa). A dosagem para o

Apixabana (Eliquis) bolus inicial e a infusão subsequente depende
Edoxabana (Lixiana, Savaysa) do nível de dose do inibidor do fator Xa e do
intervalo desde a última administração.
Rivaroxabana (Xarelto)
ou
PCC de 4 fatores (Kcentra, Beriplex P/N,
Octaplex). A dosagem pode ser feita com dose
fixa de 2.000 unidades ou dose baseada no
peso de 25 a 50 unidades por kg.
Os agentes de reversão apresentam risco de trombose com risco de vida e só devem ser utilizados
sob a orientação de um especialista com experiência na sua utilização e/ou num paciente com risco
iminente de morte por hemorragia. Em geral, é administrada uma dose única; a dosagem pode ser
repetida em raras situações em que o anticoagulante oral persiste por mais tempo na circulação,
como disfunção renal grave.
A dosagem de Andexanet é a seguinte:

Se o paciente tomou rivaroxabana >10 mg, apixabana >5 mg ou dose desconhecida nas últimas
8 horas: Andexanet 800 mg bolus a 30 mg/minuto seguido de infusão de 960 mg a 8 mg/minuto
por até 120 minutos.
ou
Se o paciente tomou rivaroxabana ≤10 mg ou apixabana ≤5 mg, ou se ≥8 horas se passaram
desde a última dose de um inibidor do fator Xa: Andexanet 400 mg bolus a 30 mg/minuto
seguido de infusão de 480 mg a 4 mg/minuto por até 120 minutos.
Consulte os tópicos do UpToDate sobre tratamento de sangramento em pacientes que recebem

DOAC ou manejo perioperatório de pacientes que recebem DOAC para obter informações adicionais
sobre administração, riscos e terapias alternativas.
DOAC: anticoagulante oral direto; FEIBA: atividade de bypass do inibidor do fator oito; PCC:
concentrado de complexo de protrombina.
* Se o idarucizumabe não estiver disponível, um PCC ativado (FEIBA, 50 a 80 unidades por kg por via
intravenosa) pode ser uma alternativa razoável.
Reversão emergencial da anticoagulação da varfarina para hemorragia com

risco de vida em adultos: abordagens sugeridas com base nos recursos
disponíveis
A. Se concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores (4F PCC) estiver disponível

(abordagem preferencial):
1. Administre 4F PCC * 1.500 a 2.000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Verifique o INR 15 minutos
após o término da infusão. Se o INR não for ≤1,5, administre 4F PCC adicional (consulte o tópico
ou a referência do medicamento para obter detalhes).
2. Dê vitamina K 10 mg IV durante 10 a 20 minutos.
B. Se o concentrado de complexo de protrombina de 3 fatores (3F PCC) estiver disponível,

mas 4F PCC não estiver disponível:
1. Administre 3F PCC * 1.500 a 2.000 unidades ¶ IV durante 10 minutos. Verifique o INR 15 minutos
após o término da infusão. Se o INR não for ≤1,5, administre 3F PCC adicional (consulte o tópico
ou a referência do medicamento para obter detalhes).
2. Administre Fator VIIa 20 mcg/kg IV ou 2 unidades de FFP IV por infusão rápida. O fator VIIa pode
ser preferido se a sobrecarga de volume for uma preocupação.
C. Se nem 3F PCC nem 4F PCC estiverem disponíveis:
1. Administre 2 unidades de FFP IV por infusão rápida. Verifique o INR 15 minutos após o término
da infusão. Se INR ≥1,5, administre 2 unidades adicionais de infusão rápida de FFP IV. Repita o
processo até INR ≤1,5. Pode desejar administrar diurético de alça entre infusões de PFC se a
sobrecarga de volume for uma preocupação.
Estes produtos e doses destinam-se apenas a utilização em hemorragias potencialmente fatais. São
necessárias evidências de sangramento com risco de vida e anticoagulação excessiva com um
antagonista da vitamina K (por exemplo, varfarina). Podem ocorrer anafilaxia e reações
transfusionais.
Pode ser razoável descongelar 4 unidades de FFP enquanto se aguarda o PT/INR. O serviço de
transfusão pode substituir o PFC por outros produtos plasmáticos (por exemplo, plasma congelado
dentro de 24 horas após flebotomia [PF24]); esses produtos são considerados clinicamente
intercambiáveis. O PCC reverterá a anticoagulação minutos após a administração; A administração do
FFP pode levar horas devido ao volume necessário; O efeito da vitamina K leva de 12 a 24 horas, mas
a administração de vitamina K é necessária para neutralizar a longa meia-vida da varfarina. A
monitorização subsequente do TP/INR é necessária para orientar a terapia adicional. Consulte os
tópicos sobre reversão da varfarina em situações individuais para manejo adicional.
FEIBA: agente bypass do inibidor do fator oito; FFP: plasma fresco congelado; INR: razão normalizada
internacional; PCC: concentrado de complexo de protrombina não ativado; PT: tempo de protrombina;
3F PCC: PCC contendo fatores II, IX e X e apenas fator traço VII; 4F PCC: PCC contendo fatores de
coagulação II, VII, IX, X, proteína S e proteína C.
* Antes de usar, verifique o rótulo do produto para confirmar os tipos de fator (fator 3 versus 4) e
concentração. Complexos ativados e produtos de fator IX único (ou seja, FEIBA, AlphaNine, Mononine,
Immunine, BeneFix) não são usados para reversão da varfarina.
¶ As doses de PCC mostradas são aquelas sugeridas para tratamento inicial de condições de
emergência. O tratamento subsequente é baseado no INR e no peso do paciente, se disponível.
Consulte o tópico e a referência do medicamento Lexicomp incluída no UpToDate para dosagem
baseada em INR.
Fatores de risco que garantem ampla cobertura antimicrobiana empírica

para infecções intra-abdominais
Fatores associados à mortalidade
Idade >70 anos
Comorbidade médica (por exemplo, doença renal ou hepática, presença de malignidade,

desnutrição crônica)
Condição imunocomprometida (por exemplo, diabetes mellitus mal controlado, uso crônico de altas
doses de corticosteroides, uso de outros agentes imunossupressores, neutropenia, infecção
avançada por HIV, deficiência de leucócitos B ou T)
Alta gravidade da doença (ou seja, sepse)
Envolvimento peritoneal extenso ou peritonite difusa
Atraso na intervenção inicial (controle de origem) >24 horas
Incapacidade de obter desbridamento adequado ou controle de drenagem
Fatores associados à infecção por bactérias resistentes a antibióticos
Infecção adquirida nos cuidados de saúde
Viajar para áreas com taxas mais altas de organismos resistentes a antibióticos* nas semanas
anteriores ao início da infecção ou se antibióticos foram recebidos durante a viagem
Colonização conhecida com organismos resistentes a antibióticos
* Altas taxas de resistência a antibióticos foram relatadas no Sudeste Asiático, no Leste Asiático, no
Oriente Médio e na África.
Referências:
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnóstico e tratamento de infecções intra-abdominais complicadas em
adultos e crianças: diretrizes da Surgical Infection Society e da Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2010; 50:133.
2. Woerther PL, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Tendências no transporte fecal humano de β-lactamases de espectro
estendido na comunidade: em direção à globalização de CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013; 26:744.

adquiridas na comunidade de alto risco em adultos
Dose
Imipenem-cilastatina 500 mg IV a cada 6 horas
Meropeném 1 g IV a cada 8 horas
Doripenem 500 mg IV a cada 8 horas
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas
Regime combinado com metronidazol
Um dos seguintes:
Cefepima 2 g IV a cada 8 horas
OU
Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas
MAIS:
Metronidazol 500 mg IV ou oral a cada 8 horas
Infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade de alto risco são aquelas graves ou em

pacientes com alto risco de resultados adversos ou resistência antimicrobiana. Estes incluem
pacientes com viagens recentes para áreas do mundo com altas taxas de organismos resistentes a
antibióticos, colonização conhecida com tais organismos, idade avançada, condições
imunocomprometidas ou outras comorbidades médicas importantes. Consulte o tópico do UpToDate
sobre o tratamento antimicrobiano de infecções intra-abdominais para uma discussão mais
aprofundada sobre esses fatores de risco.
Para terapia empírica de infecções intra-abdominais comunitárias de alto risco, cobrimos

estreptococos, Enterobacteriaceae resistentes a cefalosporinas de terceira geração, Pseudomonas
aeruginosa e anaeróbios. A terapia antifúngica empírica geralmente não é garantida, mas é razoável
para pacientes gravemente enfermos com origem gastrointestinal superior.
As taxas locais de resistência devem informar a seleção de antibióticos (ou seja, devem ser evitados
agentes para os quais haja >10% de resistência entre Enterobacteriaceae). Se o paciente estiver sob
risco de infecção por um organismo produtor de betalactamase de espectro estendido (ESBL) (por
exemplo, colonização conhecida ou infecção prévia por um organismo produtor de ESBL), um
carbapenem deve ser escolhido. Quando betalactâmicos ou carbapenêmicos são escolhidos para
pacientes gravemente enfermos ou com alto risco de infecção por patógenos resistentes a
medicamentos, favorecemos uma estratégia de dosagem de infusão prolongada. Consulte outro
conteúdo do UpToDate sobre infusões prolongadas de antibióticos betalactâmicos.
A combinação de vancomicina, aztreonam e metronidazol é uma alternativa para aqueles que não
podem usar outros betalactâmicos ou carbapenêmicos (p. ex., devido a reações graves).
IV: intravenoso.

associadas a cuidados de saúde em adultos
Dose
Imipenem-cilastatina 500 mg IV a cada 6 horas
Meropeném 1 g IV a cada 8 horas
Doripenem 500 mg IV a cada 8 horas
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas
Regime combinado
Um dos seguintes:
Cefepima 2 g IV a cada 8 horas
OU
Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas
MAIS:
Metronidazol 500 mg IV ou oral a cada 8 horas
MAIS UM dos seguintes (em alguns casos*):
Ampicilina 2 g IV a cada 4 horas
OU
Vancomicina 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas
Para terapia empírica de infecções intra-abdominais associadas a cuidados de saúde, cobrimos

estreptococos, enterococos, Enterobacteriaceae que são resistentes a cefalosporinas e
fluoroquinolonas de terceira geração, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios. Incluímos cobertura
contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) com vancomicina naqueles que são
colonizados, naqueles com falha de tratamento anterior e naqueles com exposição prévia significativa
a antibióticos. A cobertura antifúngica empírica é apropriada para pacientes em risco de infecção por
Candida spp, incluindo aqueles com perfurações gastrointestinais superiores, perfurações intestinais
recorrentes, pancreatite tratada cirurgicamente, colonização intensa por Candida spp e/ou levedura
identificada na coloração de Gram de amostras de líquido peritoneal infectado. ou tecido. Consulte
outro conteúdo do UpToDate sobre tratamento de candidíase invasiva.
Se o paciente estiver sob risco de infecção por um organismo produtor de betalactamase de espectro
estendido (ESBL) (por exemplo, colonização conhecida ou infecção prévia por um organismo produtor
de ESBL), um carbapenem deve ser escolhido. Para pacientes que são colonizados por bactérias
gram-negativas altamente resistentes, a adição de um aminoglicosídeo, polimixina ou uma nova
combinação de beta-lactâmicos (ceftolozano-tazobactam ou ceftazidima-avibactam) a um regime
empírico pode ser justificada. Nesses casos, é aconselhável consultar um especialista em doenças
infecciosas.
Quando betalactâmicos ou carbapenêmicos são escolhidos para pacientes gravemente enfermos ou

com alto risco de infecção por patógenos resistentes a medicamentos, favorecemos uma estratégia
de dosagem de infusão prolongada. Consulte outro conteúdo do UpToDate sobre infusões
prolongadas de antibióticos betalactâmicos.
A combinação de vancomicina, aztreonam e metronidazol é uma alternativa para aqueles que não
podem usar outros betalactâmicos ou carbapenêmicos (p. ex., devido a reações graves).
IV: intravenoso.
* Adicionamos ampicilina ou vancomicina a um regime baseado em cefalosporina para fornecer

cobertura enterocócica, particularmente naqueles com infecção pós-operatória, uso prévio de
antibióticos que selecionam Enterococcus , condição imunocomprometida, doença cardíaca valvular
ou materiais protéticos intravasculares. A cobertura contra enterococos resistentes à vancomicina
(ERV) geralmente não é recomendada, embora seja razoável em pacientes com histórico de
colonização por EV ou em receptores de transplante de fígado que tenham infecção de origem
hepatobiliar.

Tratamento Da Apendicite Aguda em Adultos - UpToDate

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Tratamento Da Apendicite Aguda em Adultos - UpToDate

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19/01/24, 17:12 Tratamento da apendicite aguda em adultos - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Revisão da literatura atualizada até: dezembro de 2023.

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum no mundo, com um

O manejo da apendicite em adultos será revisado aqui. A apendicite em crianças e pacientes

● (Veja "Apendicite aguda em crianças: manejo" .)

As manifestações clínicas e a avaliação diagnóstica da apendicite, bem como as técnicas de

● (Veja "Apendicite aguda em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico diferencial" .)

APENDICITE NÃO PERFURADA

Apendicite não perfurada, também chamada de apendicite simples ou apendicite não

Manejo não operatório — O tratamento não operatório é uma estratégia na qual os

Candidatos - O manejo não operatório é apropriado em pacientes com diagnóstico clínico

● Contra-indicações relativas – O manejo não operatório pode ser instituído nesses

• Apendicólito – Pacientes com apendicólito identificado por imagem (presente em

• Pacientes idosos – A resposta aos antibióticos pode ser retardada em pacientes

● Contra-indicações – O manejo não operatório não foi suficientemente estudado

Protocolos — O manejo conservador da apendicite não perfurada não é padronizado; os

● Antibióticos - A maioria dos ensaios requer antibióticos intravenosos iniciais por um a

A seleção de antibióticos para infecções intra-abdominais adquiridas na comunidade é

Se os antibióticos são necessários para o tratamento conservador da apendicite não

● Disposição – Após o início dos antibióticos, a dor, a febre, a leucocitose e a anorexia

O estudo CODA permitiu alta do pronto-socorro após o paciente ter recebido

Expectativas – Vários ensaios randomizados compararam antibióticos com

● Apendicite inicial – Aproximadamente 90 por cento dos pacientes tratados com

● Apendicite recorrente – Quinze a 49 por cento dos pacientes que escolhem o

• Risco de três a cinco anos – Dados de acompanhamento além do primeiro ano

década de 1990 [ 21,22 ]. Para pacientes originalmente designados para o grupo de

● Neoplasia apendicular perdida – A prevalência de neoplasias apendiculares em

Contudo, num acompanhamento observacional de sete anos de 423 pacientes nos

● Custo – Não está claro se o tratamento com antibióticos aumenta a utilização do

Independentemente disso, a terapia antibiótica para a apendicite não deve ser

Tomada de decisão compartilhada — Como o manejo não operatório da apendicite é um

Apendicectomia – O tratamento cirúrgico para apendicite é a apendicectomia, que pode

Momento da apendicectomia – Os pacientes apresentam apendicite em todos os

Assim, para apendicite aguda não perfurada em paciente estável, realizamos

Preparação pré-operatória – Pacientes com apendicite aguda necessitam de hidratação

Antibióticos profiláticos – Antibióticos profiláticos são importantes para prevenir

Pacientes que seguem diretamente do pronto-socorro para a sala de cirurgia para

● Cefoxitina (2 g por via intravenosa [IV])

Antibióticos pós-operatórios são desnecessários [ 51 ]. (Consulte "Profilaxia antimicrobiana

Pacientes em terapia antiplaquetária ou antitrombótica — A apendicectomia é

● Aspirina ou clopidogrel – O uso pré-hospitalar de aspirina ou clopidogrel não deve

● Anticoagulantes orais diretos – Pacientes em uso de um dos anticoagulantes orais

antes de ser submetida à apendicectomia ( tabela 4 ). As evidências dos ensaios de

Pacientes com apendicite perfurada podem parecer gravemente doentes e apresentar

Outras apresentações incomuns de perfuração apendicular podem ocorrer, como formação

A perfuração é encontrada em 13 a 20 por cento dos pacientes que apresentam apendicite

O manejo da apendicite perfurada depende da condição do paciente (estável versus

Pacientes estáveis ​— Pacientes estáveis ​com apendicite perfurada que apresentam

Os pacientes que falham clínica ou radiograficamente na terapia antibiótica inicial

A cirurgia imediata em pacientes com sintomas de longa duração e formação de flegmão ou

Uma meta-análise de 2010 de 17 estudos não randomizados mostrou que, em comparação

Antibióticos para apendicite perfurada — Em pacientes com apendicite perfurada,

● A maioria dos apêndices perfurados ou abscessos apendiculares se enquadra na

● Em casos de apendicite perfurada grave ou em pacientes com alto risco de resultados

A duração do tratamento com antibióticos difere dependendo da realização de terapia

apendicectomia durante a mesma admissão, os antibióticos geralmente devem ser

● No estudo STOPIT, pacientes com infecção intra-abdominal (incluindo 73/518 pacientes

Drenagem percutânea de abscesso - Se os estudos de imagem demonstrarem um

Apendicectomia para apendicite perfurada – A apendicectomia durante a mesma

● A apendicectomia de emergência é necessária para pacientes com perfuração livre da

instáveis ​como resultado de apendicite perfurada. (Consulte 'Pacientes instáveis ​ou

Pacientes estáveis — Pacientes estáveis com apendicite perfurada que apresentam

instáveis como resultado de apendicite perfurada. (Consulte 'Pacientes instáveis ou

• Pacientes instáveis – Pacientes com apendicite perfurada causando instabilidade

• Pacientes estáveis – Para a maioria dos pacientes estáveis com apendicite