Dra Adriana Nogueira da Silva Catapani

COBERTURA NO 6º WCPGHAN 2021:

Mestre em pediatria e Membro da
SIMPÓSIO - NOVOS AVANÇOS Comissão de Gastropediatria do
NO MANEJO NUTRICIONAL DA GEDIIB, Grupo de Estudos em Doença
DOENÇA DE CROHN EM PEDIATRIA Inflamatórias Intestinais do Brasil.

Introdução:

O simpósio foi presidido pelo Prof. Paolo Lionetti e tratou sobre as novas estratégias nutricionais
para controlar a Doença de Chron (DC), sendo dividido em duas apresentações. Confira o Highlight das
duas partes e ao final do material traremos o vídeo na íntegra e o material escrito pelos palestrantes
para que possa aprofundar seus estudos.

PARTE 1:
Terapia Nutricional para DC Pediátrica na era dos biológicos

Prof. Frank M. Rümmele da Universidade de Paris e Hospital Necker Enfants Malades – Paris - França

O Prof. Rümmele comentou sobre a importância da nutrição enteral para o tratamento da DC e

apresentou o resultado do primeiro ensaio clínico randomizado, mostrando a eficácia da nutrição
enteral cíclica exclusiva (NEE) para a manutenção da remissão e cicatrização da mucosa.

Iniciou sua apresentação com a história

natural da DC¹ que resumidamente mostra o
pico de inflamação da mucosa intestinal e de
sintomas clínicos por época do diagnóstico,
que com o passar do tempo evolui para dano na
mucosa, levando à doença descontrolada com
potenciais estenoses, abscessos ou fístulas,
ocasionando cirurgias.

Comentou que o objetivo da terapia é intervir

nesta evolução, bloqueando esse processo
e controlando a inflamação. Como sabemos,
temos a “janela da oportunidade” para ser
usada o mais precocemente e controlar o dano
ao intestino e sua disfunção.
 Estudo de Jeuring SFG et al.² comprovou o efeito da introdução do biológico, antiTNF, em 1.162 adultos
com DC, com diminuição das taxas de hospitalização e de ressecções cirúrgicas, nos períodos de 1991
a 1998 (época sem biológicos); de 1999 a 2005 (quando iniciou uso de antiTNF) e de 2006 a 2011(fase
consagrada do uso do antiTNF).

Resultados mostraram a queda das taxas de:

Hospitalização de 66% para 47% e de

cirurgias de 43% para 17%, da fase 1 para a 3,
respectivamente.

Com isso, o Prof. Rümmele concluiu que realmente os algoritmos de tratamentos com o uso de antiTNF
são eficazes.

O novo algoritmo de tratamento da DC pediátrica do Guideline ECCO/ ESPGHAN³ mostra o antiTNF

como centro do tratamento na maioria das situações e de uso precoce em pacientes com risco potencial
de pior evolução, como a doença perianal e com falha da terapia de indução com corticoide ou nutrição
enteral exclusiva (NEE).

Referiu que biológicos também apresentam

problemas, tais como:

1. Não respondedores primários. Apesar das

crianças responderem melhor que os adultos
aos antiTNFs, 7% não responderam.

2. Não respondedores secundários, ou seja,

tiveram perda de resposta com o tempo. O
professor cita o trabalho de Hyams4, com
128 crianças com DC, onde houve perda de
resposta de 93% para 67% em 42 meses, ou
seja, perda de resposta em torno de 1/3 em 2
anos de tratamento.

3. Imunogenicidade.

4. Efeitos adversos e potencial toxicidade da

droga, como risco de intoxicação, reações,
problemas de pele e infecções, mas o mais
preocupante, o risco de desenvolver um
câncer.

A coorte de Lemaitre5 com 189.289 pacientes com DII, comparou ao longo do tempo,o risco
cumulativo de linfoma em 4 grupos: expostos à terapia combinada antiTNF + tiopurina, expostos
à monoterapia com antiTNF, expostos somente a tiopurinas e os que não receberam nem
tiopurinas nem antiTNF. No resultado foi verificado um risco maior no grupo com terapia
combinada e pouco aumentado nos grupos antiTNF e tiopurina em monoterapia.
 Citou o guideline ECCO/ESPGHAN 2020, no qual foram fixados os objetivos do tratamento da
DC pediátrica:³

1. Aliviar os sintomas, com terapia precoce

com biológicos ou imunossupressores,
levando à cicatrização da mucosa e
remissão clínica, sem evolução para
complicações.

2. Otimizar o crescimento e densidade

mineral óssea, controlando a inflamação.

3. Levar à melhora da qualidade de vida.

4. Minimizar a toxicidade das drogas.

Após esta explanação sobre a eficácia dos biológicos perguntou:

“Existe um lugar para uma estratégia alternativa de tratamento?” Sim, a terapia nutricional.

São conhecidos de longo tempo os excelentes resultados da nutrição enteral exclusiva (NEE),
recomendada nos guidelines ECCO/ESPGHAN 2014, como terapia de primeira linha na indução
de remissão de crianças com DC luminal ativa - 96% de concordância e, que a nutrição enteral
parcial (NEP) não é recomendada para indução de remissão - 100% de concordância.

O Consenso ECCO/ESPGHAN de 20203 – JCC, cita que a terapia de indução para DC

luminal é a NEE.

Por que esta recomendação?

Estudos demonstraram a cicatrização total da mucosa em 2 meses após o uso da NEE e
azatioprina6, além de ensaio clínico francês Modulen® RTC7, comparando a NEE com Modulen®
e com esteroide como terapia de indução na DC. Modulen® demonstrou ser mais eficaz que o
corticoide, com queda nos índices de atividade clínica de 0,1±0,4 e 1,8±2,2, p< 0,05, respectivamente
e, de atividade endoscópica, cicatrização da mucosa, CDEIS de 8/9 (89%) e 1/6 (17%), p < 0,05,
respectivamente.

Outro estudo de Borrelli8, demonstrou melhor escore histológico com Modulen® NEE do
que com corticoide, tanto em íleo como no cólon.

Considerando a dificuldade em seguir a NEE pela impossibilidade de consumir qualquer outro

alimento, “como fazer nossos pacientes aceitarem a NEE?”

Temos vários elementos para convencê-los e um dos mais importantes é a melhora da

curva de peso e estatura em pacientes desnutridos ou com atraso de crescimento. Mostrou o
gráfico de um paciente seu, que quando usou esteroide, houve aumento somente de peso e
quando este mesmo paciente apresentou nova ativação da doença e recebeu a NEE, evoluiu
com bom aumento de peso e também de estatura.
 Outro argumento é o rápido efeito na diminuição dos sintomas clínicos e queda da proteína
C reativa (PCR) em 3 a 5 dias de NEE.

Mostrou o estudo de Johson T et al Gut 2006, comparando a NEP com NEE com o índice de
atividade da DC pediátrica (PCDAI) e subscore de diarreia significantemente menores (p= 0,005
e p=0,04, respectivamente) nos pacientes com NEE, portanto, a NEE é a única opção efetiva.

Se a NEE deve ser oral ou enteral, Rubio et

al , Alim Phar Ther, 2011, demonstrou que a
9

administração da dieta via oral fracionada ou

via enteral contínua, quando comparada com o
score de atividade PCDAI ao longo de semanas,
não apresentou diferenças significativas em
eficácia, porém, a via oral é melhor tolerada
pelos pacientes.

Na comparação da dieta elementar ou

polimérica, a metanálise de Zachos e colegas
(Cochrane 2020), não apresentou diferenças
significativas, mas o sabor e a tolerabilidade da
dieta polimérica são bem melhores.

Resumindo, os princípios da NEE para a DC:

Exclusividade (nada de outros Via oral preferencialmente ou

alimentos). por sonda nasogástrica, se
necessário.

Polimérica tem melhor aceitação

Por 6 a 8 semanas.
que a elementar.

Na DC luminal, independentemente da localização (qualquer parte do intestino delgado ou

grosso), “Qual é o efeito da NEE no mecanismo de inflamação da mucosa na DII?” Estudos
demonstram que no lúmen intestinal existem diversos agentes da microbiota e que podem
ser modificados conforme as substâncias que são ingeridas na dieta e quando ocorre a
disbiose, havendo a estimulação de vários mecanismos de resposta inflamatória do sistema
imune intestinal. Se conseguirmos eliminar a disbiose retirando da dieta nutrientes que levem
à inflamação, teremos menor impacto no sistema imune e maior diminuição da cascata
inflamatória.

Sabemos ao longo dos anos de estudos, que estes pacientes com DII apresentam disbiose.
 Estudo de Pigneur et al. JCC, 2019, mostra significantes diferenças da microbiota dominante
em grupos de pacientes antes e depois de tratados com a NEE com Modulen® e grupo tratado
com corticoide (p< 0,049). Nos pacientes com a NEE com Modulen® verificou-se a diminuição nos
firmicutes, aumento de actinobactérias e de bacteroides.

Olhando para o futuro e traduzindo todos estes dados citados: ”o que esperamos da nutrição enteral
para esses pacientes com a DC?”

Mostrou o desenho de seu estudo clínico, chamado CD HOPE, para responder a pergunta:

“Existe espaço para a NEE por 2 a 8 semanas mantendo a remissão dos pacientes em longo
prazo, como principal nutrição?”

Desenho do estudo: pacientes que

responderam à NEE por 6 semanas foram
randomizados para retorno à dieta normal com
suplementação de Modulen® (por boca) com 25%
da necessidade nutricional diária ou para grupo
que recebeu a NEE em ciclos de 2 semanas a 6
semanas.

Follow up: visitas a cada 6 semanas, até

completar 12 meses, comparando o índice PCDAI
e a calprotectina. Verificou-se que a taxa de
remissão e de recaídas são diferentes.

Este é um trabalho ainda não publicado, que

foi apresentado pelo Dr. Pigneur na sessão de
apresentação oral deste congresso.

Para os curiosos, o prof. Rümmele mostrou o gráfico do resultado deste estudo, onde a taxa de
remissão do grupo que recebeu a NEE cíclica foi muito maior, significante estatisticamente (p =0,0039)
em comparação com o grupo que recebeu a dieta com suplementação ao longo do tempo.

Resumindo, concluiu que a NEE:

É altamente eficaz;
Tem excelente perfil de segurança;
Tem boa aceitação (se mostrar o crescimento e a rápida melhora);
Tem aceitação oral melhor que por sonda nasogástrica;
Deveria ser abordagem top down pela cicatrização da mucosa demonstrada;
Utilizada com outra abordagem nutricional em longo prazo.

Ou seja, a introdução de um novo conceito da dieta exclusiva, a terapia nutricional aparece pela 1ª
vez como alternativa em longo prazo ao tratamento medicamentoso, para os respondedores à NEE.
 PARTE 2:
Estratégias dietéticas para tratamento da Doença de Crohn de 2021 em diante

PROF. ARIE LEVINE - Wolfson Medical Center Tel Aviv – Israel

O Prof. Levine seguiu discutindo os insights e estratégias recentes no manejo dietético da DC com
Dieta de Exclusão da Doença de Crohn (DEDC) combinada com a NEP para indução e manutenção da
remissão em pacientes com DC ativa leve à moderada, como também em condições mais graves.

Iniciou sua apresentação com a definição da estratégia: plano geral para alcançar os objetivos em
longo prazo sob a condição de incerteza. Nas DIIs só temos como estratégia de tratamento step up
acelerado ou top down, com os medicamentos disponíveis.

Os objetivos da terapia na DC em curto prazo, no paciente com a doença ativa são a remissão
clínica, a diminuição da inflamação e a manutenção da remissão e do crescimento nas crianças. Em
longo prazo são: cicatrização da mucosa, prevenir complicações e redução de cirurgias, para que a
terapia não traga nenhum mal ao paciente, reduzindo ou até evitando a imunossupressão e eventos
adversos sérios, como o risco de câncer.

A DC é uma doença que tem componente

ambiental e, como qualquer doença com este
componente, é progressiva, mas o controle (cura
ou prevenção) só ocorre se a causa ambiental for
atingida especificamente.

As estratégias atuais visam a remissão dos

sintomas e até a cicatrização da mucosa, mas
não se fala em como atingir o fator ambiental para
o tratamento.

Argumentou que múltiplos estudos

demonstram que a dieta habitual pode causar
inflamação na mucosa na DC. É verificado nos
estudos dietéticos pós-NEE, o rápido aumento da
calprotectina e perda de resposta ao tratamento
após a reintrodução dos alimentos. Além disso, não
há estes aumentos de calprotectina nos estudos
com CDED + NEP, sugerindo que a redução de
exposição a certos alimentos é importante no
controle da doença.
 Mas a pergunta é: quais alimentos devem ser excluídos?

Três estudos entre 2020 e 2021 demonstram que emulsificantes, carragena e gomas têm efeito
tóxico no microbioma, levando à inflamação, mas que a lecitina de soja não tem efeito sobre a
microbiota ou o efeito tóxico seria somente em altas doses.10-13

Estudo de relevância do próprio Levine¹¹, comparou a evolução dos pacientes DEDC X NEE para
tratamento da DC, sem diferença na resposta ou remissão clínica até a semana 6, mas a DEDC teve
melhores resultados que a NEE na remissão sustentada (p<0,01) na semana 12, quando já havia a
introdução alimentar nos pacientes em NEE.

Pacientes com DEDC Comparando os níveis de calprotectina até a

(76%) semana 12, existe um declínio com maior queda
nos pacientes com DEDC (76%) do que nos com
Pacientes com NEE a NEE (40%). Com isso, podemos concluir que os
(40%) alimentos estão levando à inflamação da mucosa.

Mostrou os tipos de bactérias da microbiota deste mesmo trabalho, com as variações de predomínio
de actinobacteria, clostrídio e proteobacteria em ambos os grupos de pacientes com DEDC ( não seria
CDED?) e os com NEE, muito semelhantes na semana 0 a 6, mas diferentes após a semana 6, quando
o grupo da NEE iniciou a introdução alimentar (0 a 12 semanas).

Comparou essas variações com a PACIENTES COM DEDC

permeabilidade intestinal na semana 0 e 3, MELHORA DE PERMEABILIDADE (69%)

verificando melhora da permeabilidade intestinal
de 46 para 69% no grupo CDES e sem modificação PACIENTES COM NEE

no grupo da NEE (56% mantida). SEM MUDANÇA (40%)

O princípio da DEDC na patogênese baseado na dieta é reduzir a exposição aos elementos que
levam à DC.

DEDC dieta modular com adaptação progressiva:

Fase 1 (6 semanas) Fase 3 (9 meses)

Nenhum alimento que possa ser Reintrodução dos alimentos proibidos,
lesivo; liberando carnes, sobremesas, etc

Fase 2 (6 semanas) Fase 4 (2 a 10 anos)

Reintroduzir um pouco mais de Dieta individualizada, restrições próprias de
carne, frutas, vegetais e pães; cada paciente.

Em outro estudo (Segal Boneth et al. Clin Gastro Hepatol 2020) comparando a DEDC e a NEE, a
porcentagem de pacientes com resposta e remissão clínica na semana 3, além da redução de PCR e
calprotectina, ocorreram rapidamente nos 2 grupos. Usamos esta rápida resposta na melhora da
inflamação para identificar os pacientes fenótipo bons respondedores à dieta de exclusão.
Portanto, não temos marcadores sanguíneos ou fecais para saber se o paciente é um bom
respondedor à dieta, mas sim, sua evolução até a semana 6 de dieta de exclusão, para saber
selecioná-los.
 Mostrou os resultados de estudo
clínico randomizado em adultos comparando
13

pacientes com a DC com a dieta de

exclusão CDED + PEN com grupo CDED sem
PEN por mais de 24 semanas em monoterapia
com dieta de exclusão, sem drogas, com
remissão clínica de 62,5% na semana 6 e
remissão sustentada de 52% na semana 24 e
de 35% de remissão endoscópica na semana
24, por análise de intenção de tratar. Portanto, a
dieta de exclusão mantém a remissão e até a
cicatrização da mucosa.

Nestes pacientes somente a terapia dietética

conseguiu os objetivos do tratamento da
DC em curto prazo (remissão clínica,
diminuição da inflamação e manutenção da
remissão) e em longo prazo de cicatrização
da mucosa, sem efeitos adversos e sem
imunossupressão.
Nova estratégia de dieta com DEDC + NEP

Pacientes com DC não complicada, atividade leve à moderada, que estejam dispostos a aderir à dieta,
começam com DEDC + NEP e observa-se a resposta à dieta com remissão clínica e sem sinais de
inflamação. Então, são divididas em 3 diferentes estratégias:

1ª Estratégia sem droga: dieta DEDC em monoterapia (sem medicação) por 6 semanas e depois
período de manutenção, sem droga também, por 1 ano (nunca tenha usado nenhuma medicação
prévia).

2ª Estratégia de redução de droga, combinação de terapia dietética e medicação: mais

comumente utilizada. No 1º ano remove o fator ambiental com a dieta, que contribui para
inflamação. Utilizada naqueles pacientes que não respondem tão bem aos medicamentos ou com
perda de resposta, usam a dieta DEDC para resgate do uso do tratamento medicamentoso. Se
após 1 ano obtiveram remissão clínica e cicatrização da mucosa, ficam somente com a dieta, com
desescalonamento da droga e sua redução, até que a dieta seja a monoterapia (estratégia de redução
de droga).

3ª Estratégia para os pacientes que estavam somente com drogas: não conseguiram a terapia
dietética, afinal, a terapia dietética não é para todos, mas tiveram reativação da doença, por perda de
resposta ao medicamento. Usam a DEDC como terapia de resgate para o biológico.

Agora detalhando cada uma:

1ª DEDC + NEP monoterapia

População: DC não complicada em atividade leve à moderada, sem envolvimento articular.
Vantagem: sem medicações.
Desvantagem: dependência da dieta.
Decisão feita na semana 6 ou 12 em dieta responsiva e paciente experiente com a dieta.
Motivar o paciente mostrando que a parte mais difícil da dieta já foi superada!
Se ocorrer recorrência da inflamação, regresse para a fase 1 da dieta (sucesso na maioria dos pacientes).
Se a inflamação não controlar, adicionar os medicamentos.

2ª Dieta e droga:
População: DC não grave
Vantagens: comboterapia direcionada para ambos: microbiota e inflamação. Estratégia de
desescalonamento possível, se não tiver complicações ou artrites.
Desvantagem: uso de drogas (MTX ou AntiTNF).
Para doenças não complicadas começam com MTX, pois pode ser descontinuado mais facilmente
que o antiTNF.

Decisão de escalonamento em 1 ano se: ]

1. Houver cicatrização completa da mucosa.
2. Se o paciente estiver disposto a manter a dieta
3. Se as estratégias com antiTNF falharem.

3. Dieta como terapia de resgate

População: DC refratária ou perda de resposta,
antes de mudar para outro tratamento.
Vantagens: comboterapia visando ambos:
microbiota e inflamação.
Pode tratar doença refratária com cicatrização de
mucosa. Permite manter a terapia medicamentosa.
Pode ser a única terapia que funcione se o tipo de
alimentação continuar impulsionando atividade à
doença.
Desvantagem: requer a colaboração do paciente.

Nos pacientes com doença leve à moderada,

mas com alguma complicação (fístulas,
doença perianal) que vão ter que usar o antiTNF,
principalmente se desnutridos, podemos usar
a dieta de exclusão como ponte para a terapia.
DEDC + NEP na fase 1 induz a remissão e depois
decidir se mantém uma terapia combinada de
droga e dieta ou terapia medicamentosa sozinha.
Mas se o paciente com antiTNF operar sua fístula,
por exemplo, pode usar uma outra estratégia de
terapia dietética, mas não a DEDC fase 1, mas sim
manter na fase 2 /3 com algumas restrições de
alimentos, não para induzir a remissão como na fase 1, mas para diminuir a exposição aos alimentos
inflamatórios, com uma dieta personalizada para este paciente.

O Prof. Levine concluiu:

- A DEDC é efetiva para a remissão da DC em crianças e adultos.

 - Capaz de induzir e manter a remissão como monoterapia em mais de 50% dos pacientes adultos
(mais difícil manter em crianças).

- Associada com declínio da calprotectina, PCR e cicatrização da mucosa em 6 meses.

- A Terapia dietética seria um biomarcador para a detecção dos pacientes com doença responsiva
à dieta, conforme evolução clínica (Dietary Responsive Disease, DRD).

- Momento ideal de detectar esse fenótipo é o diagnóstico, antes da introdução de drogas, pois
senão não se saberá o que levou à remissão.

- DEDC fase 1 para identificar a doença responsiva à dieta e indução da remissão.

- DEDC fase 2 ou 3 para redução na estratégia de exposição aos alimentos inflamatórios para os
pacientes com DC complicada ou que não responderam bem ao uso de biológicos.

- Outras dietas poderão levar à redução na exposição, mas precisam ser rigorosamente validadas.

Portanto, a Terapia Nutricional com DEDC demonstra ter um futuro promissor cada vez maior no
tratamento da DC.
Bibliografias: 1.Pariente B, et al. Development of the Crohn’s disease digestive damage score, the Lémann score. In-
flamm Bowel Dis 2011;17:1415–222. 2. Jeuring SFG, et al. Improvements in the Long-Term Outcome of Crohn’s Disease
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