Cuidado de Enfermagem em Oncologia Peditrica

Enfa. Gisele Pereira de Carvalho, Enfa. Luciane Pons Di Leone, Prof. Dr. Algemir Lunardi
Brunetto
O diagnstico e o manejo do cncer infantil so um desafio para a equipe de cuidado
multidisciplinar. Particularmente, com crianas menores, este desafio ainda maior,
devido excepcional vulnerabilidade delas a complicaes agudas, decorrentes de
terapias multimodais agressivas e ao potencial de seqelas dos tratamentos
antineoplsicos no seu crescimento e desenvolvimento, a longo prazo.
O cncer infantil considerado uma doena rara e portanto pouco freqente. Os tipos
de cncer mais comuns em Pediatria esto descritos na Tabela 1. No Rio Grande do Sul,
estima-se que ocorra cerca de 300 casos novos de cncer por ano, em crianas e
adolescentes entre 0 e 19 anos. Os tumores peditricos diferem dos tumores adultos
quanto sua biologia e tratamento. Das neoplasias da infncia cerca de 70 % tm
cura.

NEOPLASIA

INCIDNCIA ANUAL

Leucemias

33 %

Tumores do SNC

22 %

Linfomas

13 %

Tumor de Wilms

6%

Neuroblastoma

8%

Retinoblastoma

3%

Osteossarcoma

5%

Sarcoma de Ewing

7%

Rabdomiossarcoma

4%

Tabela 1 Incidncia anual de doena maligna na infncia e

adolescncia por milho de crianas.

Na Oncologia Peditrica, o enfermeiro deve ter conhecimento sobre a fisiopatologia dos

diferentes tipos de cncer e suas opes de tratamento, bem como compreender o
processo de crescimento e desenvolvimento normal da criana, para que seja
competente ao assistir a criana com cncer e possa discutir junto equipe mdica as
diferentes abordagens no tratamento deste paciente.
O cuidado de enfermagem em Oncologia Peditrica vem se especializando e
modificando com o passar do tempo. Hoje aprendemos a cuidar da criana
compreendendo, em primeiro lugar, seu mundo particular em cada etapa evolutiva de
vida; focalizando tambm este cuidado em uma viso holstica no que tange a dade
criana-famlia, buscando satisfazer suas necessidades independentemente de seu
problema imediato. Baseado nessa busca pela excelncia do cuidar, iniciamos o grande
desafio da Oncologia Peditrica, onde um cuidado especializado confere competncia
tcnica a sensibilidade necessria promoo do cuidado humanizado.
A enfermagem, com os demais profissionais da equipe multidisciplinar, desenvolve
atividades junto criana e famlia, buscando a manuteno do bem-estar, uma vez
que entendemos ser a famlia integrante fundamental para a promoo da sade.
Ainda enfrentamos, no cotidiano, algumas questes vinculadas representao social
do cncer. Percebemos que, apesar dos avanos tecnolgicos no diagnstico e
tratamento das mais variadas patologias, ainda nos vemos presos idia de
terminalidade ao ouvirmos o diagnstico cncer. Contudo, estamos certos de que,
somente com uma equipe multidisciplinar especializada no cuidado criana, teremos
condies de minimizar e auxiliar a transposio dessa representao e buscar o
vnculo e adeso que possibilita criana fazer parte desse cuidado nessa etapa inicial,
Uma vez vinculadas a criana e famlia no processo de cuidar, essa trajetria torna-se
mais humana e menos traumatizante, possibilitando um restabelecimento mais seguro,
inclusive no que se refere aos aspectos emocionais da criana.
Alm do entendimento dos diversos efeitos adversos agudos decorrentes dos
tratamentos oncolgicos, a assistncia em Oncologia Peditrica visa a compreenso
dos efeitos colaterais (fsicos e emocionais) tardios, pois atualmente o nmero de
sobreviventes do cncer infantil vem aumentando significativamente. A assistncia de
enfermagem em oncologia peditrica se define por aes especializadas nos diversos
momentos do tratamento da criana:

Admisso: Momento no qual se expe famlia estratgias do processo de cuidar,

apresentando as caractersticas da unidade e fazendo entender o quanto algumas
rotinas so importantes para a o bem-estar da criana. Um dos elementos
fundamentais, quando do ingresso da criana e f amlia no hospital, estabelecer com
a equipe multidisciplinar um relacionamento seguro, tranqilo e de empatia. Quando
clara, essa comunicao facilitar e promover auxlio para minimizar os efeitos
nocivos causados pela comunicao do diagnstico. Deve ser de fcil entendimento e
abordar no somente o diagnstico mas tambm as possibilidades de tratamento.
Quanto maior o conhecimento da famlia acerca do diagnstico e das possibilidades de
tratamento, melhor ser a contribuio para o cuidado prestado.
Com o passar dos dias e evoluo do tratamento, a criana, que no incio apresentava
dificuldades de interao e participao no processo de cuidado, torna-se mais
acessvel e participativa, uma vez que se perceba como igual s demais crianas,
iniciando-se a um processo de identificao. O reconhecimento do ambiente como
parte do seu dia-a-dia, sendo o mesmo acolhedor, possibilita maiores condies de
enfrentamento. medida em que se define o tratamento, internaes sucessivas

fazem parte da rotina da criana e entendemos que, tambm como parte do

tratamento, ela precise de um momento disponvel para recreao. O ldico
fundamental para que a criana elabore as dificuldades encontradas e compreenda a
importncia do tratamento para o seu restabelecimento.

Manejo de Sinais e Sintomas Causados pela Quimioterapia : No

processo e evoluo naturais do tratamento do cncer, o uso de quimioterpicos
necessrio na maioria dos pacientes. de fundamental importncia que o enfermeiro
tenha conhecimento sobre as drogas utilizadas, seus efeitos adversos, classificao e
ao dos agentes e interaes entre as drogas. Ele deve atentar para o tipo de
tratamento, evoluo clnica (estgio da doena) e ainda para a histria da criana
quanto tolerncia aos ciclos anteriores de quimioterapia. Estes dados so coletados
atravs da anamnese e exame fsico no momento da internao, para que o enfermeiro
focalize sua assistncia na preveno e interveno precoce dos efeitos adversos.

Neutropenia: Segundo Bonassa6, "pacientes que recebem quimioterpicos

devem ser cuidadosamente monitorados para determinar a ocorrncia e a durao da
mielossupresso. O tempo transcorrido entre a aplicao da droga e a ocorrncia do
menor valor de contagem hematolgica chamado de NADIR. A recuperao medular
se segue a esse perodo, at atingir valores prximos ao normal". O grau de
mielossupresso varia segundo o esquema quimioterpico utilizado; por isso, cuidados
especiais so necessrios nesse perodo, como por exemplo: dieta de cozidos e
fervidos, evitar esportes ou atividades que possam causar traumas e no usar
medicaes como Ibuprofeno e Aspirina, entre outros.
A maioria dos pacientes tratados com drogas antineoplsicas desenvolvem
neutropenia, em geral do stimo ao dcimo-quarto dia aps a administrao. Os
esquemas mais agressivos (altas doses) causam neutropenia severa, usualmente
associada infeco. A flora endgena aumenta o risco de infeces, quando a criana
apresenta a contagem de clulas diminuda, devendo introduzir-se dieta especial e,
quando possvel, evitar locais com grande nmero de pessoas. Outro recurso, a
administrao de fatores estimuladores hematopoiticos, conhecidos como CSF
(Colony Stimulation Factors), que solucionam distrbios na produo de neutrlfilos
secundrios1. CSFs so utilizados para reduzir o perodo de neutropenia e portanto, os
riscos de morbi-mortalidade e perodo de internao. Crianas tratadas com drogas
quimioterpicas que produzem toxicidade hematolgica moderada ou pequena,
parecem no se beneficiar do uso profiltico CSFs.
A neutropenia limita a dose de vrias drogas utilizadas no tratamento oncolgico. A
alterao da quimioterapia, devido neutropenia, poder atrasar o ciclo seguinte e/ou
impor a reduo da dose, podendo comprometer o resultado do tratamento. A
administrao dos CSFs pode ser via subcutnea (SC) ou endovenosa, permanecendo
estveis por 24 horas aps reconstitudos em soluo glicosada para infuso. Os locais
preferenciais para infuso SC so: abdmen, deltoide e vasto lateral da coxa. A
reduo do tempo de hospitalizao permitir criana e famlia ficarem mais tempo
em casa, recebendo o apoio e encorajamento necessrios para um restabelecimento
rpido.

Nuseas e Vmitos: A incidncia e intensidade de nuseas e vmitos so

variveis nas crianas tratadas com quimioterpicos. No entanto, este evento faz parte
do tratamento oncolgico, visto que o uso de drogas emetognicas necessrio.
Nuseas e vmitos (N/V) podem definir-se por: a) N/V antecipatrios: so aqueles que
ocorrem antes de iniciar novo ciclo de quimioterapia; b) N/V agudos: nas primeiras

24hs aps administrao do quimioterpico; c) N/V tardios: ocorrem durante um

perodo superior 24hs aps a quimioterapia e normalmente associa-se ao uso de
drogas como: cisplatina, ciclofosfamida, etc., administradas em altas doses ou em 2 ou
mais dias consecutivos; d) N/V crnicos: associados a uma variedade de potenciais
etiolgicos. Embora no se conhea perfeitamente a causa, sabemos que fatores
gastrointestinais, metablicos, quimioterapia citotxica e causas neurolgicas podem
ser responsveis por nuseas e vmitos crnicos. Segundo Marrow (1995), quanto ao
manejo das nuseas e vmitos, "o tratamento bem sucedido destes efeitos colaterais
melhora significativamente o grau de aceitao do regime quimioterpico prescrito".
Assim, importante minimizar esses efeitos, dentro do possvel, para que haja maior
tolerncia s drogas emticas. Alguns recursos utilizados so: escolha de dieta de
preferncia da criana, mas dentro da recomendada na prescrio mdica; dar
preferncia ingesta de alimentos slidos frios ou temperatura ambiente e de fcil
digesto e, de preferncia, em refeies fracionadas; no forar a aceitao da via oral
e valorizar a queixa da criana sobre sensaes semelhantes nusea, administrando
os anti-emticos prescritos, se necessrio.

Mucosites e Estomatites: So termos utilizados indiscriminadamente para

descrever o mesmo fenmeno. Estomatite refere-se qualquer reao inflamatria que
afete a mucosa oral, provocando ou no ulcerao e poder ser causada por fatores
locais. Mucosite define-se por reao txica inflamatria que afeta todo o trato
gastrointestinal, causando leses ulcerativas e eritema. A mucosite oral pode
complicar-se na presena de infeces, principalmente em crianas
imunocomprometidas e sob antibioticoterapia por um perodo prolongado, pois a flora
da cavidade oral se alterar, propiciando a colonizao por fungos. Para aquelas
crianas com histria de mucosite severa ps quimioterapia, o enfermeiro dever ficar
atento ao regime quimioterpico a que sero submetidas, intensificando os cuidados
preventivos dessas complicaes e inspecionando a cada turno a cavidade oral
detalhadamente. Para tanto, a higiene oral dever ser de no mnimo uma vez por
turno, desde o incio da quimioterapia, realizada de forma delicada e sem traumatizar a
mucosa oral; com escova dental macia ou gaze para crianas menores, soluo de
clorexidine e bochechos com ch de malva; enquanto a mucosa permanecer ntegra. A
ingesto de alimentos leves e no cidos recomendada, evitando alimentos duros,
quentes e condimentados. Deve-se manter os lbios lubrificados, evitando assim
rachaduras e monitorando a hidratao e ingesto de maior quantidade de lquidos.

Avaliao e Manejo da Dor: O enfermeiro deve ter conhecimento

adequado sobre a fisiopatologia da dor relacionada ao cncer e seu tratamento, sendo
de extrema relevncia o conhecimento sobre utilizao de analgsicos e opiides no
manejo da dor em Pediatria. Faz parte desse processo utilizar meios adequados de
avaliao da dor, nunca subestimando a dor em Pediatria e lembrando-se que a criana
tem capacidade de perceber e localizar a dor e de referir intensidade. Porm, a
habilidade de expressar dor em crianas ainda em perodo pr-verbal torna-se um
pouco limitada. Neste caso, o enfermeiro deve atentar para sinais de dor, tais como
choro, irritabilidade, recusa de contato com a parte do corpo afetada, taquicardia,
aumento da presso arterial, hiperglicemia por estresse e diminuio da saturao de
oxignio. Devido natureza relativamente subjetiva da dor, a avaliao deve ser feita
de forma sistemtica, preferencialmente utilizando-se escalas especficas.

Manejo de quimioterpicos e precauo com drogas

vesicantes: A administrao e descarte das drogas quimioterpicas
funo exclusiva do enfermeiro, pois esses agentes representam um risco em potencial
para a sade2. A administrao de alguns quimioterpicos, como asparaginase,

bleomicina e epipodofilotoxinas, podem causar reaes alrgicas que variam de leve a

severa. O fato da criana no ter apresentado reao alrgica na administrao prvia
dessas drogas, no exclui a possibilidade de reao ou choque anafiltico nas
administraes subsequentes.
As substncias vesicantes so aquelas que causam grave destruio tecidual quando
infiltradas. Sendo assim, essas drogas devem ser administradas pelo enfermeiro de
forma bastante cautelosa. Na administrao em acesso venoso perifrico, o refluxo
deve ser testado durante a infuso, observando-se tambm o aparecimento de reaes
do tipo hiperemia e edema no stio de puno e atentando para queixa de dor ou choro
persistente para crianas menores. Nos casos de extravazamento de drogas
vesicantes, tentar aspirar a droga residual, evitar compresso direta no stio de
extravazamento, aplicar compressas frias para a maioria das drogas - com exceo da
vincristina e vimblastina - por 20 minutos de 6/6 horas, nas primeiras 24 hs e, se
possvel, elevar o membro nesse perodo, observando o local quanto a eritema,
endurecimento, edema e necrose. Os sinais e sintomas de extravazamento podero
surgir at mesmo dias aps a administrao da droga. Por isso, o registro detalhado do
incidente se faz necessrio, bem como a monitorizao da regio afetada 3.

Manuseio de Cateter: Como o tratamento oncolgico prolongado, a

infuso endovenosa de quimioterpicos atravs de cateteres venosos centrais de longa
permanncia necessria. Atualmente, existem dois tipos principais de cateteres de
longa permanncia: os totalmente implantados e os semi-implantados. Ambos tem
suas vantagens e a seleo determinada com base nas indicaes mdicas,
preferncia do paciente e rotina de cada instituio. Alguns detalhes tcnicos devem
ser observados durante a manipulao dos cateteres de longa permanncia:

Todo e qualquer manuseio do cateter exige lavagem prvia de mos e utilizao

de tcnica assptica.
Lavar o catter antes e aps cada uso com pelo menos 50 ml de soro fisiolgico.
Na puno, utilizar agulha Huber (para cateter totalmente implantado),
observando sempre tcnica assptica. Localizar o centro do reservatrio atravs
da palpao de seus bordos e introduzir a agulha at perceber contato com o
fundo.
Em caso de dificuldades ou ausncia de fluxo, comunicar a equipe mdica.
Evitar o uso desses cateteres para infuso de hemoderivados. Quando no h
escolha e o uso para este fim for necessrio, aps a transfuso lavar o cateter
com soluo fisiolgica.
Nunca infundir drogas incompatveis simultaneamente, pelo risco de
precipitao no interior do cateter - e tampouco infundir contrastes para
exames como cintilografias ou tomografias, que requerem o uso desse tipo de
soluo, pelo risco de obstruo e comprometimento do bom funcionamento do
mesmo.
As coletas de sangue, quando feitas pelo cateter, so realizadas pela
enfermeira.
No retorno da criana para casa com o cateter semi-implantado, importante
que um responsvel fique encarregado de fazer o curativo. O enfermeiro o
responsvel em ensinar o familiar do paciente a fazer esse procedimento. Em
unidade de internao, deve-se trocar os curativos a cada 7 dias ou quando
necessrio (para cateter totalmente implantado), inspecionando-se o local de
insero do cateter ou da agulha, conforme o caso e registrando em pronturio
toda e qualquer alterao, como possveis reaes ou at mesmo incio de
processo infeccioso.

No uso do cateter semi-implantado, o curativo deve ser trocado diariamente,

observando-se os tens mencionados acima.
Heparinizar regularmente quando no utilizados. Duas vezes por semana nos
semi-implantveis e a cada 30 dias nos totalmente implantveis.

Radioterapia: A radioterapia uma importante modalidade teraputica para

muitas crianas e adolescentes com cncer. Devido ao seu potencial para efeitos
colaterais agudos e crnicos, sua indicao deve ser muito criteriosa. A severidade dos
efeitos adversos tem relao direta com a intensidade de dose e relao inversa com a
idade. O enfermeiro deve ser capaz de reconhecer as reaes adversas, tais como
distrbios gastrointestinais, mielossupresso e reaes de pele devidos radioterapia.
Normalmente, estes efeitos so reversveis. Entre os efeitos tardios, muitas vezes
irreversveis, esto os distrbios de crescimento com possibilidade de deformidade dos
ossos e tecidos moles, retardo mental devido imaturidade do sistema neurolgico,
esterilidade e a possibilidade de dano em rgos irradiados. A dose total diria e a
durao do tratamento radioterpico em recm-nascidos e crianas depende da
histria natural especfica de cada neoplasia. A rea irradiada deve ser a menor
possvel para reduzir ao mximo os possveis efeitos colaterais.

Cirurgia: A cirurgia para bipsia ou resseco tumoral utilizada com freqncia

para pacientes com tumores slidos, associada ou no quimio e radioterapia. O
enfermeiro participa de todo processo que envolve a cirurgia prestando cuidados pr e
ps operatrios, bem como orientando os familiares. Para uma melhor assistncia, o
enfermeiro deve compreender o tipo e a extenso do procedimento cirrgico a que a
criana foi submetida e intervir com cuidados de enfermagem especficos.

Cuidados paliativos: Embora hoje tenhamos um nmero significativo de

sobreviventes ao cncer infantil, ainda enfrentamos situaes onde a cura no mais
possvel e sim o cuidado paliativo. Este se define por um conjunto de medidas e
cuidados ao paciente, quando ele se encontra fora de possibilidades de cura. Nessa
fase, todas as chances de cura foram esgotadas e parece que no temos mais nada a
oferecer. Na verdade, para este paciente temos muito a fazer. A promoo do conforto,
dentro das condies em que a criana se encontra, uma tarefa bastante
especializada e requer da equipe de enfermagem mais ateno e habilidades prprias.
A assistncia de enfermagem em medidas paliativas se define pelas aes de: contato
fsico atravs do toque, que traz segurana e conforto para a criana; possibilitar
me e familiares que segurem a criana no colo, diminuindo o sofrimento, muitas
vezes causado pela dor; deixar a criana em posio confortvel, observando regies
potenciais para formao de escaras; aquecer e deixar a temperatura ambiente
favorvel; utilizar linguagem e tom de voz adequados; evitar manuseio desnecessrio;
permitir criana expressar sentimentos de perda e separao atravs de brinquedos;
manter sempre uma analgesia adequada contra a dor e, para tanto, usar tcnicas
adequadas para avaliao da dor - como as escalas de faces por exemplo.

Grupo de Pais: A preocupao de enfermeiras oncolgicas com a criana e famlia

como focos do cuidado, levou criao de um grupo de pais na Unidade de Oncologia
Peditrica do Servio de Oncologia Peditrica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
com objetivos de resgatar a capacidade de aprendizado e reforar as orientaes feitas
sobre a dinmica da Unidade, alm da troca de experincias com os outros pais.
Segundo Dudgeon (1995), "um grupo de pessoas que est passando (ou j passou) por
experincias anlogas, pode proporcionar apoio e sugerir solues criativas para
inmeras situaes difceis".

Quando a famlia (pai e/ou me) permanece junto criana hospitalizada, torna-se
importante a participao no cuidado e, portanto, a vivncia de programas educativos
atravs de grupos de pais auxilia e favorece esse processo.
Segundo Whaley e Wong 7 "a compreenso, a reao e o mecanismo para enfrentar e
superar doena e/ou hospitalizao de crianas so influenciados pela importncia
atribuda aos fatores estressantes individuais (eventos que produzem estresse) em
cada fase do desenvolvimento. Os principais fatores so: a separao, a perda do
controle e a leso corporal". Sabendo que cada criana responde de forma diferente a
fatores ou situaes estressantes, a enfermagem tem como maior desafio no s
compreender mas auxiliar nesse enfrentamento, buscando uma assistncia mais
humanizada, resgatando o lado sadio da criana hospitalizada. Na medida em que
recriamos o cuidar em enfermagem Oncolgica Peditrica, assistindo criana e
famlia, entendendo sua trajetria e auxiliando nas dificuldades, atravs de atividades
especializadas e principalmente do desejo real de restabelecimento ao tocarmos a
criana, que podemos dizer que transcendemos os limites entre sade e doena.