TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM MIASTENIA GRAVIS:

UMA REVISÃO DE LITERATURA

Physiotherapeutic treatment in patients with Miastenia Gravis: A literature review

Amanda Ferreira da Cunha1, Carolina Lobato de Oliveira Leite2, Daniel da Costa

Torres3
1. Fisioterapeuta, graduada pela Universidade da Amazônia (UNAMA/ Ser
Educacional) Belém – PA. amandinha_ferreira310@hotmail.com
2. Fisioterapeuta, graduada pela Universidade da Amazônia (UNAMA/ Ser
Educacional) Belém – PA. carolinaleitefisio15@gmail.com
3. Fisioterapeuta, Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do
Pará (UEPA), Belém – PA, Brasil. dct.fisio@gmail.com

RESUMO

Introdução: A Miastenia Gravis (MG) é uma doença crônica causada por um

transtorno autoimune, havendo um dano produzido por anticorpos aos receptores de
Acetilcolina (AChR) presentes na membrana pós-sináptica da junção neuromuscular. A
atividade física têm demonstrado resultados benéficos em indivíduos com MG, incluindo
melhora motora e respiratória. Objetivos: Realizar uma revisão de literatura acerca do
tratamento fisioterapêutico da MG, com ênfase na reabilitação motora e respiratória.
Materiais e métodos: Os artigos foram buscados nas bases de dados LILACS, MEDLINE,
PEDro, SciELO e PubMed, sendo selecionados relatos (ensaios clínicos controlados
randomizados, séries de casos e estudos de caso) nos idiomas inglês e português,
publicados entre 2015 e 2019 e que abordassem o tratamento fisioterapêutico respiratório e
motor de indivíduos com MG. Resultados: Foram selecionados 6 estudos que
correspondiam aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Conclusão: Há uma escassez de
estudos acerca do tema, porém os achados, apesar das limitações metodológicas,
apresentaram benefícios da atuação da fisioterapia motora e respiratória em pacientes com
MG, havendo a necessidade de mais pesquisas para certificação de que a atividade física
pode contribuir com o tratamento da MG.

Palavras-chaves: Fisioterapia, Miastenia Gravis, Terapêutica, Junção Neuromuscular.

ABSTRACT

Introduction: Myasthenia Gravis (MG) is a chronic disease caused by an autoimmune

disorder, with antibody damage to the acetylcholine receptors (AChR) present in the
postsynaptic membrane of the neuromuscular junction. Physical activity has shown beneficial
results in individuals with MG, including motor and respiratory improvement. Objectives: To
perform a literature review about the physical therapy treatment of MG, with emphasis on
motor and respiratory rehabilitation. Materials and methods: The articles were searched in
the LILACS, MEDLINE, PEDro, SciELO and PubMed databases, and selected reports
(randomized controlled clinical trials, case series and case studies) in English and
Portuguese, published between 2015 and 2019. and that addressed the respiratory and
motor physical therapy treatment of individuals with MG. Results: Six studies were selected
that met the pre-established inclusion criteria. Conclusion: There is a lack of studies on the
subject, but the findings, despite the methodological limitations, showed benefits of motor
and respiratory physiotherapy in patients with MG, and further research is needed to certify
that physical activity can contribute to the MG treatment.

Keywords: Physical Therapy Specialty, Myasthenia Gravis, Therapeutics, Neuromuscular

Junction.

1 INTRODUÇÃO

A Miastenia Gravis (MG) é uma desordem crônica causada por um transtorno

autoimune, na qual há um dano produzido por anticorpos aos receptores de
Acetilcolina (AChR) presentes na membrana pós-sináptica da junção
neuromuscular1. Esta acomete cerca de 150 a 250 casos por 1 milhão de indivíduos,
sendo sua incidência de 8 a 10 novos casos em 1 milhão de pessoas2.

Apesar da MG ser idiopática, há relatos de que esta pode ser desencadeada

a partir de anormalidades do timo, os quais muitas vezes apresentam hiperplasia ou,
mais especificamente, timoma em 10 a 15% dos casos 3. O mecanismo que envolve
a desregulação da resposta imune das células B e T do timo ainda é desconhecido,
entretanto, esta pode advir de processos infecciosos virais e bacterianos 4 ou
associada com outras patologias autoimunes5.

Sua fisiopatologia fundamenta-se na destruição mediada por anticorpos dos

sítios de ligação de Acetilcolina e contra outras proteínas presentes na membrana
pós-sináptica5, tais como a proteína relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa
intensidade (LRP4), a enzima tirosina quinase músculo-específica (MuSK) e a
agrina, comprometendo a transmissão neuromuscular1.

A MG afeta a qualidade de vida de seus portadores devido à correlação entre

seus fatores de saúde física e mental, podendo ser citados os transtornos
psiquiátricos como ansiedade e depressão6. Os aspectos clínicos predominantes
que afetam a saúde física são fadiga e fraqueza muscular flutuante dos músculos
oculares, bulbares, respiratórios e apendiculares, sendo mais intensos no final do
dia, melhorando com a administração de medicamentos anticolinesterásicos e com o
repouso7.

De acordo com o Ministério da Saúde, na portaria N° 1.169, de 19 de

novembro de 2015, criado com o objetivo de aprovar o protocolo clínico e as
diretrizes terapêuticas para o tratamento da MG, esta pode ser classificada conforme
Osserman e Genkins em quatro grupos apresentados na tabela 18.

TABELA 1: Classificação da MG de acordo com Osserman e Genkins.

GRUPO
Grupo 1: Ocular
Grupo 2a: Generalizada
leve
Grupo 2b: Generalizada
moderada-grave
Grupo 3: Aguda fulminante
Grupo 4: Grave de
instalação tardia
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
PREVALÊNCIA SINAIS
25% Ptose, diplopia.
35% Acometimento ocular e de
extremidades, sem sinais bulbares
proeminentes.
20% Sinais oculares ou bulbares,
acometimento variável da
musculatura apendicular, sem crises.
11% Sinais generalizados com
acometimento bulbar proeminente,
com crises.
9% Generalizada, sinais bulbares
proeminentes, com crises.

O tratamento individualizado inclui a administração de fármacos, tais como

inibidores de acetilcolinesterase e imunoterapia, e terapias não farmacológicas,
como a plasmaférese e timectomia4. Além destas, estudos recentes têm
demonstrado resultados benéficos da atividade física em indivíduos com MG,
incluindo melhora da função muscular, respiratória e da tolerância à fadiga9,10,11.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura
acerca do tratamento fisioterapêutico da MG, dando ênfase na reabilitação motora e
respiratória dos pacientes.

2 METODOLOGIA

Na atual revisão de literatura foram realizadas buscas de artigos científicos

nas bases de dados LILACS, MEDLINE, PEDro, SciELO e PubMed, sendo
selecionados relatos (ensaios clínicos controlados randomizados, séries de casos e
estudos de caso) nos idiomas inglês e português.
 Os critérios de inclusão abrangeram artigos cujo período de publicação
estivesse entre 2015 e 2019, os quais retratassem a atuação da fisioterapia no
tratamento respiratório e motor de indivíduos com diagnóstico de MG, em uso ou
não de medicamentos, abordando as técnicas e métodos utilizados, assim como
seus protocolos e desfechos. Foram exclusos os artigos fora do período de
publicação pré-estabelecido, em idiomas diferentes dos determinados e que não
correspondessem ao tema do estudo.

As buscas foram realizadas nas bases de dados em inglês baseada nos

seguintes descritores: “Physical Therapy Specialty” AND “Myasthenia Gravis”,
“Physical Therapy Specialty” AND “Neuromuscular Junction”, “Therapeutics” AND
“Myasthenia Gravis” e “Therapeutics” AND “Neuromuscular Junction”, enquanto que
para as bases em português foram utilizados os seguintes descritores: “Fisioterapia”
AND “Miastenia Gravis”, “Fisioterapia” AND “junção neuromuscular”, “Terapêutica”
AND “Myasthenia Gravis” e “Terapêutica” AND “junção neuromuscular”.

3 RESULTADOS

O resultado da busca nas bases de dados mencionadas anteriormente

totalizou 757 artigos, sendo 8 na LILACS, 45 na MEDLINE, 3 na SciELO e 701 na
PubMed. Não foram encontrados resultados na base de dados PEDro.

Após o processo de seleção dos artigos, foram selecionados 6 estudos que

correspondiam aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Os artigos selecionados
estão resumidos no quadro 1 apresentados a seguir.
 Quadro 1 – Resumo dos artigos selecionados

AUTOR/ TIPO DE OBJETIVO AMOSTRA METODOLOGIA DURAÇÃO DESFECHO

ESTUDO
ANO

Ambrogi; Estudo Demonstrar a 34 GC: Pacientes 3x na semana, Houve melhora PRÉ-OP do

Mineo9, observacional eficácia de um pacientes submetidos à 30 min, por 3 quadro clínico em geral e
2017 retrospectivo programa de timectomia de 1999- meses PRÉ- redução da morbidade e do
GC: 17
reabilitação em 2004 sem OP e PÓS-OP. tempo de internação no PÓS-
pacientes
pacientes reabilitação PRÉ-OP. OP.
submetidos à GI: 17
GI: Pacientes
timectomia por MG. pacientes
submetidos à
timectomia de 2005-
2010 e inclusos no
programa de
reabilitação motora e
respiratória PRÉ-OP
e PÓS-OP.

Farrugia et Estudo Piloto Investigar se a 9 Programa de Programa de Houve uma pequena melhora
al12, 2018 intervenção com pacientes exercícios e 10 semanas e nos níveis de fadiga após a
fisioterapia e intervenção reavaliação intervenção os quais não
psicologia poderia psicológica em um após 3 meses. foram mantidos após 3 meses.
ajudar os pacientes ambiente de grupo. Os participantes relataram que
no gerenciamento mudaram seus hábitos de
da fadiga. vida, melhorando o estresse e
usando técnicas respiratórias e
motoras aprendidas no
programa.

Freitag et Estudo Investigar os efeitos 24 GC: Não realizaram TI: Houve uma melhora
 al13, 2018 Clínico de um TRMR na pacientes nenhum tipo de 5x na semana, significativa na resistência
Randomizado resistência treinamento. 30 min, 4 muscular respiratória e no
GC: 6
respiratória, semanas alívio dos sintomas
pacientes GI: Programa
sintomas de MG, manifestados da MG.
intensivo e de TM:
função pulmonar e GI: 18
manutenção de 5 sessões em
aptidão física. pacientes
TRMR realizado em 2 semanas, 12
casa. meses

Rahbek et Estudo Avaliar a viabilidade 15 Gprt: Realizou 20 sessões em O Gprt mostrou aumentos na
al14, 2016 clínico e explorar os efeitos pacientes protocolo de 8 semanas força máxima e na capacidade
randomizado na força muscular, treinamento resistido funcional, enquanto que no
Gprt: 7
estratificado potência aeróbica e progressivo Gat não houveram resultados
pacientes
a capacidade benéficos.
Gat: Realizou
funcional de uma Gat: 8
protocolo de treino
intervenção de pacientes
aeróbico.
treino de resistência
progressiva ou
treino aeróbico em
paciente com MG.

Westerberg Estudo piloto Avaliar as 10 Programa de 2x na semana, O exercício físico pode ser
et al10, 2016 prospectivo recomendações pacientes exercícios contendo 75 min, 12 aplicado com segurança na
gerais de exercícios treinamento aeróbico, semanas MG leve bem regulada. Não
que podem ser de resistência houve agravamento da fadiga
aplicados em muscular e equilíbrio. e do quadro clínico. O
segurança em programa de treinamento foi
pacientes com MG. bem tolerado e a função
muscular melhorou.

Westerberg Estudo Avaliar os 11 Treinamento de força 2x na semana, Houve melhora do potencial de

et al11, 2018 prospectivo parâmetros pacientes aeróbica e de 90 min, 12 ação motora, força muscular
 funcionais resistência. semanas. isométrica e aumento da
musculares de espessura muscular pela
pacientes com MG. ultrassonografia.
Legenda: MG = Miastenia Gravis, Min = Minutos, GC= Grupo controle, GI= Grupo intervenção, PRÉ-OP = Pré-operatório,
PÓS-OP = Pós-operatório, TI = Treino Intensivo, TM = Treino de manutenção, TRMR = Treinamento de resistência muscular
respiratória, Gprt = Grupo de treino resistido progressivo, Gat = Grupo de treino aeróbico.
Fonte: Dados da pesquisa
4 DISCUSSÃO

O exercício físico é uma intervenção não farmacológica que propõe a

redução da incapacidade e dos sintomas de condições neurológicas crônicas,
tais com a MG14. Atualmente, ainda encontram-se barreiras para a inclusão
dessa atividade no cotidiano de indivíduos miastênicos, pois se acredita que,
em uma patologia caracterizada pela presença de fadiga, este poderia
agravar a atividade da doença9,10.

Dessa forma, embora existam estudos confirmando os efeitos benéficos do

exercício, o fisioterapeuta é um dos profissionais capacitados a adaptar essas
atividades para pessoas com uma variedade de distúrbios neuromotores 12. Sendo
assim, a atuação da fisioterapia em um programa de reabilitação motora e
respiratória é viável e pode ser realizada com segurança em pacientes com
MG10,12,13.

Ambrogi e Mineo9 realizaram um estudo observacional e prospectivo, no qual

se observou que um programa de reabilitação física e respiratória para o
condicionamento pré-cirúrgico e reabilitação pós-timectomia em pacientes com MG
diminui a morbidade e o tempo de internação, melhorando a função muscular
respiratória e esquelética, além dos músculos oculares, da laringe e da deglutição.

Além de auxiliar no antes e depois da timectomia, um programa de exercícios

físicos, de acordo com Farrugia12, pode promover uma pequena melhora da fadiga.
Em seu estudo, a fisioterapia combinada com a psicologia buscou investigar se um
programa de 10 semanas poderia ajudar os pacientes no gerenciamento do sintoma.
Na reavaliação após 3 meses foi observado que os resultados não foram mantidos,
porém os participantes relataram mudanças no estilo de vida, incluindo redução do
estresse e uso contínuo das técnicas de exercício e respiração aprendidas durante
o período de intervenção.

Um estudo piloto aplicou um protocolo de treinamento aeróbico e resistido

supervisionado, obtendo em seus resultados a melhora da capacidade aeróbica e da
função muscular sem o comprometimento da fadiga e da sintomatologia da MG 10.
Posteriormente, um novo estudo foi realizado a fim de confirmar a resposta muscular
benéfica ao treinamento em MG, realizando novamente o protocolo contendo um
treino aeróbico com bicicleta estacionária, exercícios resistidos e de equilíbrio, no
qual os sujeitos da pesquisa melhoraram sua força muscular isométrica, espessura
muscular, fadigabilidade, potencial de ação motora nos músculos proximais das
pernas e os resultados do teste da cadeira de 30 segundos, o qual consiste em
sentar e levantar no máximo de repetições durante o intervalo de 30 segundos,
visando avaliar a resistência muscular dos membros inferiores11.

A fadiga muscular é uma das características mais perceptíveis na MG,

afetando diretamente a qualidade de vida dessas pessoas. Sendo classificada como
primária quando está diretamente ligada a fraqueza muscular e secundária quando é
multifatorial. Com a terapia, o quadro de fadiga apresenta pequenas melhoras 12.
Entretanto westerberg10,11 afirma que o tratamento fisioterapêutico não piora o
quadro de fadiga quando aplicado na fase leve da doença.

Um dos fatores que agravam a fadiga física é o ganho de peso devido

à administração de corticoesteróides, podendo ocasionar alterações de sono,
de humor e bem-estar12. Um regime de treinamento inclui a alteração da
composição corporal, reduzindo a porcentagem de gordura e aumentando a
massa muscular10, sendo assim, recomendado para pacientes com MG11.

Rahbek14 elaborou um estudo clínico randomizado estratificado para

explorar os efeitos de um treino de resistência progressiva e de um treino
aeróbico em indivíduos com MG. Dentre seus achados, houve a melhora da
força máxima e da capacidade funcional, incluindo a fadiga, dos integrantes
do grupo de resistência muscular, enquanto que no grupo de treino aeróbico
não se obteve benefícios. Foi suposto que o calor gerado durante o treino
aeróbico poderia agravar os sintomas da MG, todavia os participantes do
grupo de treino aeróbico não tiveram alterações adversas do estado clínico,
expondo a carência de embasamento científico acerca dessa modalidade de
intervenção.

O treino de resistência também se aplica aos músculos respiratórios.

Foi investigado se o treinamento de resistência muscular respiratória (TRMR)
oferecia efeitos benéficos à resistência respiratória, sintomas de MG, função
pulmonar e aptidão física. Seu desfecho foi a melhora da resistência dos
músculos respiratórios e da percepção de esforço, alívio dos sintomas
 miastênicos e redução da frequência respiratória, levando à melhora da
aptidão física e diminuição da fadiga, apresentando-se como uma técnica
viável e segura para o manejo da MG13.

As adaptações neurológicas e morfológicas são justificadas pela

atuação dos anticorpos da MG, os quais causam danos aos receptores de
acetilcolina localizados na junção neuromuscular da membrana pós-sináptica,
não afetando as proteínas contráteis ou do tecido nervoso, embasando
possíveis adaptações musculares e neurais induzidas pelo treinamento físico
na MG14.

5 CONCLUSÃO

Na literatura, há uma escassez de artigos abordando a atuação da

fisioterapia motora e respiratória associada ao tratamento medicamentoso
convencional e/ou cirúrgico no manejo da MG. Entretanto, os estudos
encontrados apresentaram métodos e técnicas seguras e toleráveis para
pacientes com grau de leve a moderado de MG.

Todos os relatos tiveram limitações, tais como quantidade de

pacientes, ausência de grupo controle, heterogeneidade entre os
participantes (idade, sexo, grau da MG, entre outros) e falta de inclusão dos
pacientes com graus mais elevados de MG, faltando esclarecimento das
indicações e protocolos para esses casos. Sendo assim, é necessário um
aprofundamento acerca do tema para certificar de que a atividade física pode
contribuir com o tratamento dos sintomas motores e respiratórios, além da
qualidade de vida dos indivíduos afetados pela MG.
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