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INTRODUÇÃO
ABORDAGEM GERAL
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Por exemplo, o escore Alvarado ( tabela 1 ) utiliza dados da história, exame físico e
exames laboratoriais para descrever a probabilidade clínica de apendicite aguda. Aqueles
com pontuação baixa de Alvarado são triados para avaliação de diagnósticos alternativos.
Em pacientes com escore de Alvarado mais alto, exames de imagem e exploração cirúrgica
laparoscópica são utilizados para melhorar a especificidade da avaliação e minimizar a
probabilidade de uma laparotomia negativa ( algoritmo 1 ).
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perfuração do apêndice foi a mesma entre os pacientes que foram e não foram examinados
(18,8 versus 15,6 por cento).
As mulheres adultas têm duas vezes mais probabilidade que os homens de fazer uma
apendicectomia não terapêutica por suspeita de apendicite aguda [ 5,11-14 ]. A imagem com
TC pode diminuir o NAR nesta população. Uma revisão retrospectiva unicêntrica de 1.425
pacientes consecutivos descobriu que mulheres adultas avaliadas com TC pré-operatória
tiveram um NAR significativamente menor em comparação com aquelas que não foram
submetidas a TC (21 versus 8 por cento) [5 ] .
A taxa de perfuração em internações hospitalares por apendicite aguda nos Estados Unidos
de 2001 a 2010 foi de 30 por cento [ 16 ], mas taxas de até 80 por cento foram relatadas em
populações específicas de alto risco [ 17 ]. A revisão retrospectiva de 9.048 adultos com
apendicite aguda descobriu que os fatores associados ao aumento do risco de perfuração
são [ 18 ]:
Neste estudo, o tempo médio desde a apresentação até a operação (8,6 horas) não foi
associado ao risco de perfuração [ 18 ].
AVALIAÇÃO INICIAL
dor referida). Outros sinais (por exemplo, sinais do psoas ou do obturador) podem ajudar o
médico a localizar o apêndice inflamado [ 25,26 ]. Isso é discutido com mais detalhes
separadamente. (Ver "Apendicite aguda em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico
diferencial", seção 'Manifestações clínicas' .)
É importante ressaltar que um alto índice de suspeita para o diagnóstico de apendicite deve
ser mantido ao avaliar pacientes idosos e frágeis, que podem apresentar sintomas não
clássicos (por exemplo, dor abdominal generalizada, ausência de leucocitose).
Embora elevações leves na bilirrubina sérica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) tenham sido
consideradas um marcador de perfuração apendicular com sensibilidade de 70 por cento e
especificidade de 86 por cento [ 31 ], o teste não é discriminatório e geralmente não é útil na
avaliação de pacientes com suspeita de apendicite aguda.
Cálculo do escore de Alvarado – O escore de Alvarado pode ser usado para identificar
pacientes com probabilidade muito baixa de apendicite aguda, de modo a triá-los para
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avaliação de outras causas de dor abdominal. Pacientes com pontuação alta de Alvarado
devem ser avaliados posteriormente com exames de imagem antes do tratamento.
Embora vários sistemas de pontuação tenham sido propostos para padronizar a avaliação
clínica e laboratorial da apendicite aguda [ 32–34 ], o escore de Alvarado modificado é o mais
amplamente utilizado [ 35,36 ].
A escala de Alvarado modificada atribui uma pontuação a cada um dos seguintes critérios
diagnósticos ( tabela 1 ):
A pontuação é obtida pela soma dos componentes. Valores mais elevados indicam maior
probabilidade de apendicite. A pontuação total máxima é 9. A pontuação original do
Alvarado incluía o deslocamento à esquerda como um fator adicional, resultando em uma
pontuação total de 10 [ 35 ].
Pontuações <4 e <5 foram avaliadas como um ponto de corte para baixo risco de apendicite
aguda na literatura e resultaram em uma probabilidade geral igualmente baixa de
apendicite aguda com qualquer pontuação de corte [ 37,38 ]. Para fins de triagem, a
pontuação <4 é selecionada por seu potencial para descartar apendicite com maior certeza,
dada a variabilidade relatada na prevalência de apendicite aguda em pacientes com
pontuação 4 [ 37–39 ]. A triagem inicial na investigação diagnóstica de apendicite usando o
escore de Alvarado é a seguinte ( algoritmo 1 ):
Uma pontuação baixa de Alvarado (<4) tem mais utilidade diagnóstica para "descartar"
apendicite do que uma pontuação alta (≥7) para "descartar" o diagnóstico [ 27 ]. A precisão
da pontuação em mulheres em idade reprodutiva é equivalente à de todos os adultos [ 27 ].
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IMAGEM
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● Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] <30 mL/minuto por
1,73 m 2 )
● História de reação de hipersensibilidade ao contraste iodado
O uso de contraste oral ou retal varia muito entre as práticas individuais. A vantagem do
contraste enteral é que ele distende o intestino, melhorando a visualização do apêndice. A
administração de contraste oral atrasa a digitalização em uma a duas horas. O contraste
retal evita esse atraso, mas não é bem tolerado.
Não é aconselhável diagnosticar apendicite com base em um único critério. Por exemplo,
embora o diâmetro do apêndice seja maior em pacientes com apendicite, mais de 20 por
cento dos pacientes sem apendicite têm um diâmetro do apêndice> 7 mm [ 54 ].
Uma revisão Cochrane de 64 estudos de 2019 descobriu que a TC tinha uma sensibilidade
resumida de 95 por cento (IC 95% 93 a 96 por cento) e uma especificidade resumida de 94
por cento (IC 95% 92 a 95 por cento) ao diagnosticar apendicite em adultos [ 44 ] . Na análise
de subgrupos, a sensibilidade sumária foi maior para TC com contraste intravenoso,
contraste retal e contraste intravenoso e oral, mas não apenas com contraste oral, em
comparação com TC sem contraste. A especificidade sumária não melhorou com o realce do
contraste. Em comparação com a TC de dose padrão, a TC de dose baixa não diferiu no
desempenho.
Um resultado positivo na TC indica que o tratamento para apendicite deve ser iniciado,
enquanto um resultado negativo indica que um apêndice normal foi visualizado e a
apendicite é altamente improvável como diagnóstico. Um resultado não diagnóstico não
exclui apendicite, e a avaliação continuada é necessária ( algoritmo 1 ).
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pode ser realizada à beira do leito ( tabela 3 ). No entanto, uma desvantagem importante
é que a ultrassonografia demonstra menor precisão diagnóstica do que a tomografia
computadorizada ou a ressonância magnética ( tabela 2 ). O desempenho do teste é
altamente variável e depende de variáveis específicas do paciente (por exemplo, hábitos
corporais, desconforto e estado de alerta, localização do apêndice em relação ao intestino
sobrejacente) e específicas do operador (por exemplo, experiência). As taxas de exames
indeterminados são altas, com 50 a 85 por cento dos apêndices normais não visualizados [
59,60 ]. Finalmente, a compressão graduada do apêndice, parte integrante do exame
ultrassonográfico, pode causar desconforto significativo ao paciente com apendicite.
Um resultado ultrassonográfico positivo indica que o tratamento para apendicite deve ser
iniciado, enquanto um resultado negativo indica que um apêndice normal foi visualizado e a
apendicite é altamente improvável como diagnóstico. É importante ressaltar que um
resultado não diagnóstico não exclui apendicite, e a avaliação contínua é necessária (
algoritmo 1 ).
Uma vantagem da RM sobre a TC é que ela não expõe o paciente à radiação ionizante ou ao
contraste iodado intravenoso ( tabela 3 ). O contraste intravenoso pode ser administrado
para melhorar a precisão se as imagens sem contraste não forem diagnósticas. A precisão
do diagnóstico é comparável à tomografia computadorizada e melhor que a ultrassonografia
( tabela 2 ). Uma revisão Cochrane de 58 estudos sobre o diagnóstico de apendicite por
ressonância magnética relatou uma sensibilidade resumida de 0,95 por cento (IC 95% 0,94-
0,97) e uma especificidade resumida de 0,96 (IC 95% 0,95-0,97). A sensibilidade e a
especificidade permaneceram altas na análise de subgrupo para mulheres grávidas
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,88-0,99]; especificidade 0,97 [IC 95% 0,95-0,98]); crianças
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,95-0,97]; especificidade 0,96 [IC 95% 0,92-0,98]); e adultos
(sensibilidade 0,96 [IC 95% 0,93-0,97]; especificidade 0,93 [IC 95% 0,80-0,98]),
independentemente das diferentes técnicas e protocolos de varredura [ 66 ].
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
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RESUMO
● O exame físico inicial de pacientes com suspeita de apendicite deve incluir exame de
toque retal. As mulheres também devem ser submetidas a um exame pélvico. (Veja
'Avaliação clínica' acima e "Apendicite aguda em crianças: manifestações clínicas e
diagnóstico" .)
● O escore de Alvarado pode ser utilizado para identificar pacientes com probabilidade
muito baixa de apendicite aguda, de modo a triá-los para avaliação de outras causas de
dor abdominal ( tabela 1 ). (Consulte 'Cálculo da pontuação Alvarado' acima.)
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GRÁFICOS
Recurso Pontos
Anorexia 1
Náusea ou vômito 1
Total 9
A pontuação de 0 a 3 indica que a apendicite é improvável e outros diagnósticos devem ser buscados.
Pontuação ≥4 indica que o paciente deve ser avaliado posteriormente quanto a apendicite.
C: centígrados; F: Fahrenheit.
Modificado de: Alvarado A. Uma pontuação prática para o diagnóstico precoce de apendicite aguda. Ann Emerg Med 1986;
15:557.
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§ Mulheres em idade reprodutiva devem ser submetidas à exploração laparoscópica para procurar
outras causas de dor abdominal. A apendicectomia é realizada no momento da laparoscopia. A
maioria dos outros pacientes pode prosseguir com a apendicectomia diretamente, sem laparoscopia
diagnóstica.
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IC: intervalos de confiança; leucócitos: contagem de leucócitos; PCR: proteína C reativa; TC:
tomografia computadorizada; US: ultrassonografia; RM: ressonância magnética.
Dados de: Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnóstico de dor no quadrante inferior direito e suspeita de apendicite
aguda. Revisão Comparativa de Eficácia Nº 157. (Preparado pelo Brown Evidence-based Practice Center sob o Contrato Nº
290-2012-00012-I.) Publicação AHRQ Nº 15(16)-EHC025-EF. Rockville, MD: Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde;
Dezembro de 2015.
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Vantagens Desvantagens
Referências:
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helicoidal sem contraste. Radiologia 2002; 225:400.
4. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papanicolaou N. O apêndice não visualizado: incidência de apendicite aguda
quando alterações inflamatórias secundárias estão ausentes. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:889.
5. Johnson PT, Horton KM, Kawamoto S, et al. TCMD para suspeita de apendicite: efeito da espessura da seção de
reconstrução na precisão do diagnóstico, taxa de visualização do apêndice e confiança do leitor usando imagens
axiais. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:893.
6. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, et al. Incidência de visualização do apêndice normal em diferentes sequências de
ressonância magnética. Emerg Radiol 2006; 12:223.
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Apêndice normal. Imagens da pelve de uma tomografia computadorizada com contraste intravenoso
e oral mostram um apêndice (seta) cheio de ar com espessura de parede de camada dupla <6 mm.
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Apendicite aguda. Imagens da pelve (A e B) de uma TC com contraste intravenoso e oral mostram um
apêndice espessado (seta) contendo um apendicólito e líquido circundante indicando inflamação.
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Apêndice normal. A imagem de uma ultrassonografia abdominal mostra um apêndice (seta vermelha
grossa) medindo <6 mm em espessura de camada dupla (calibres) originando-se da base do ceco
(seta branca e fina). As estruturas normais circundantes incluem o ceco (COE), intestino delgado (DD)
e vasos ilíacos (VI).
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Apendicite aguda. A imagem de uma ultrassonografia abdominal com Doppler mostra um apêndice
espessado (calibres) com parede hipervascular. O diagnóstico foi confirmado cirurgicamente.
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