1 - Contextualização

A dor abdominal aguda encontra-se entre as 25 causas mais frequentes de

consulta ambulatorial em atenção primária, sendo que estudos de demanda
realizados no Brasil apontam uma prevalência de 1% entre as queixas
apresentadas, segundo Trindade (2012).
Ao realizar o atendimento de um paciente com dor abdominal aguda é essencial
diferenciar se o caso é uma emergência que demande um encaminhamento
urgente para um serviço hospitalar ou se é um caso que pode ser manejado
ambulatorialmente.
Para isto o médico precisa ter competências adequadas para tomar a melhor
decisão frente a demanda apresentada. Recomenda-se a utilização da
classificação de risco e grau de vulnerabilidade apresentada na unidade I.

1.1 - Os Sinais de Sintomas

Uma história detalhada, caracterizando a dor, quanto ao tipo de dor (cólica,
queimação, facada, pontada), localização, irradiação, intensidade, tempo de
aparecimento dos sintomas; fatores de agravação ou alívio da dor; a presença
de sintomas e sintomas tais como vômitos, distensão abdominal, hematêmese
ou melena, icterícia, alterações urinárias e de hábito intestinal, emagrecimento
ou febre.
A causa da dor abdominal pode ser ainda de origem extra-abdominal, em
decorrência de patologias como pneumonias ou infarto agudo do miocárdio ou
em decorrência de alterações metabólicas (por exemplo: cetoacidose diabética).
A dor abdominal pode ter origem visceral, parietal ou ser referida. A dor pode ser
transmitida ao cérebro através de dois tipos de fibras aferentes - a do tipo A delta,
termina no tálamo e faz com que o cérebro reconheça com maior precisão a
localização da dor. Estas fibras estão presentes na pele e peritônio parietal. A
estimulação direta destas estruturas permitem a localização precisa da origem
da dor. Enquanto que as vísceras abdominais recebem inervação de fibras tipo
C, com terminação no tronco cerebral, tornando a percepção da dor no sistema
nervoso mais difícil de se localizar. Portanto as dores são mais profundas, de
caráter lento, de localização mais vaga.
Segundo Trindade (2012), pode-se inferir que dores facilmente localizáveis, de
caráter agudo, indicam que o peritônio está sofrendo algum tipo de estímulo, logo
o evento que está ocasionando as dores se estendeu para fora das vísceras.

Atenção

Quanto a etiologia dos quadros dolorosos pode-se agrupá-los em cinco

diagnósticos sindrômicos:

1. Inflamatório: apendicite, diverticulite, pancreatite, colangite;

2. Obstrutivos: bridas, volvo;
3. Perfurativos: úlcera péptica, divertículos, ferimentos;
4. Isquemicos: isquemia mesentérica, colite isquêmica;
5. Hemorrágico: ruptura de vísceras e de aneurismas, ferimentos.

Pode-se ainda suspeitar da origem das patologias segundo a localização da dor

como pode ser observado abaixo:

1. Quadrante superior direito: doenças da vesícula, hepatite, hepatomegalia;

2. Quadrante superior esquerdo: IAM, pneumonia, crise falcêmica, linfoma,
esplenomegalia, "gastrite".
3. Quadrante inferior direito: apendicite, doença de crohn, doenças
ginecológicas (ruptura de cisto de ovário, gravidez ectópica, DIP), causas
renais (litíase, pielonefrite).
4. Quadrante inferior esquerdo: diverticulite, obstrução intestinal, colite
isquêmica/ulcerativa/ulcerosa, sacroileíte, doenças ginecológicas (ruptura
de cisto de ovário, gravidez ectópica, DIP), causas renais ( litíase,
pielonefrite).
5. Mesogástrio: dispepsia, DRGE, pancreatite, apendicite inicial, doença
ulcerosa péptica.
6. Suprapúbica: cistite, prostatite, retenção urinária aguda, causas
ginecológicas.
7. Difusa ou generalizada: parede abdominal, doença celíaca, constipação,
diarreia crônica, síndrome do intestino irritável, ruptura de aneurisma de
aorta abdominal, traumatismo ( CARTWRIGT e KNUDSON in GUSSO et
al, 2012 )

Trindade (2012) traz no texto a importância de atender a pessoa que está doente,
contextualizar a pessoa no meio em que vive, hábitos de vida, ocupação,
comorbidades, cirurgias prévias, DSTs, uso de Etanol e tabaco. Conhecer os
antecedentes familiares, pesquisar neoplasia intestinal, doença inflamatória
intestinal, história de litíase biliar ou renal, aneurismas, anemia falciforme. A
abordagem deve ser centrada na pessoa, entendida holisticamente. É
importante entender os aspectos emocionais envolvidos no adoecimento da
pessoa, o impacto que a doença irá causar na estrutura familiar e pessoal. Estas
informações, junto à anamnese e exame físico irão guiar o raciocínio clínico e
consequentemente a definição da conduta e o suporte que a equipe precisará
dar à esta pessoa e à sua família.

Atenção

Verificar os sinais de alarme: estes são fatores preditivos de ocorrência de

patologias de maior gravidade e risco de morte. Os sinais de alarme são:

1. Dor que muda de localização;

2. Dor que desperta o sono;
3. Dor que persiste por período maior que 6 h;
4. Dor seguida de vômitos;
5. Emagrecimento involuntário.

1.2 - Exame Físico

O exame físico deve ser geral, com ênfase no abdome. Na dependência da
hipótese diagnóstica deve-se realizar o exame pélvico-ginecológico e retal.
Geral: verificar a presença de sinais de hidratação, anemia, icterícia, fácies de
dor, posição antálgica (ocorrem quando há irritação peritoneal por quadros
inflamatórios); verificar temperatura, pressão arterial, frequência
cardiorrespiratória.
Abdome: orientar o paciente a deitar-se em decúbito dorsal com as pernas
ligeiramente fletidas. Seguir a sequencia já descrita na unidade I, verificar a
presença de sinais que possam colaborar na confirmação da hipótese
diagnóstica.
Inspeção:
Verificar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias (aderências? hérnias
incisionais?); presença de distensão abdominal (abdome agudo obstrutivo);
presença de equimoses (hemoperitônio); presença de circulação colateral
(hepatopatia); abaulamentos assimétricos (tumores?). Observar se há
peristaltismo visível em parede abdominal (oclusão intestinal).
Ausculta:
Palpação:
Percussão:
Exame ginecológico:
Exame retal:
Sinais e manobras
Carnett
Útil para diferenciar a dor abdominal de origem visceral da dor da parede
abdominal. O teste é realizado ao definir-se a área de maior dor à palpação. Em
seguida, o paciente flete a parede abdominal e o ponto é palpado de novo. A dor
que é menos intensa à palpação com o abdome fletido tem alta probabilidade de
ser visceral. E se a dor permanecer igual ou piorar com essa manobra,
provavelmente é proveniente da parede abdominal (teste positivo) ou de causa
não orgânica.
Murphy
Blumberg
Rovsing
Psoas
Obturador
Fonte: Dor Abdominal in:Tratado de Medicina de Família e Comunidade:
princípios, formação e prática, 2012.

Atenção

Essencial a definição se o quadro apresentado pelo paciente é ou não cirúrgico!

Havendo a suspeita diagnóstica de abdome cirúrgico, o paciente deve ser
encaminhado a serviço que tenha recursos diagnósticos e humanos para seu
atendimento!

1.3 - Exames Complementares

Serão indicados na dependência da suspeita clínica. De uma forma geral, os
pacientes que demandem exames subsidiários de urgência serão
encaminhados. Porém, é necessário que o médico saiba solicitar estes exames
ou conhecê-los a fim de orientar os pacientes quanto à rotina propedêutica a qual
será submetido.

1.3.1 - Laboratoriais
Hemograma (quadro infeccioso?), glicemia, ureia, creatinina e eletrólitos. As
transaminases quando houver dor em hipocôndrio direito, amilase e lipase se
houver suspeita clínica de pancreatite (amilase tem maior sensibilidade e lipase
maior especificidade). Exame sumário de urina (cistites? pielonefrites?).
Mulheres em idade fértil, solicitar teste de gravidez.

1.3.2 - Exames de Imagem

Os exames de imagem são necessários para confirmar as patologias que
envolvem decisões cirúrgicas.
a - Radiografia simples (RX) de abdome - frente a quadros abdominais agudos
deve-se solicitar o Rx de abdome. Procurar identificar níveis hidroaéreos,
distensão de alças abdominais (em quadros obstrutivos); presença de ar
subdiafragmático em posição ortostática (quadros perfurativos); perda da
definição do psoas (quadros inflamatórios) e presença de litíase.

1.3.3 - Ultrassonografia Abdominal e Pélvica

Possui maior fidedignidade na avaliação de doenças do sistema biliar e órgãos
pélvicos, quando comparado com o rx simples de abdome e tomografia
computadorizada. Indicada quando os quadros dolorosos se localizarem em
região suprapúbica e aquelas localizadas em quadrante superior direito.

1.3.4 - Tomografia Computadorizada Abdominal e Pélvica

Deve ser solicitada criteriosamente devido ao alto custo e ao risco cumulativo de
exposição à radiação. Tem maior acurácia para as patologias intra-abdominais.
Solicitar quando houver suspeita de apendicite, diverticulite, obstrução intestinal,
pancreatite, aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica.

1.3.5 - Ressonância Magnética

Restringe-se a avaliação das afecções pancreáticas e vias biliares, quando
houver intolerância à utilização de contrastes ou insuficiência renal.

1.4 - Tratamento
Recomenda-se a utilização de opióides para alívio da dor, sem prejuízo para o
diagnóstico ou decisão terapêutica, exceção quando houver suspeita clínica de
pancreatite, pois há possibilidade de agravação dos sintomas pelo espasmo do
esfíncter de Oddi secundário à utilização da morfina.
O tratamento deve ser direcionado à causa basal.

1.5 - Competências do Médico da Atenção

Básica
Cabe ao médico da atenção básica atender a PESSOA que se apresenta à sua
porta com quadros agudos, dando-lhe o suporte necessário para que tenha sua
saúde restabelecida. Importante o estabelecimento de um fluxo de regulação
para outros níveis de atenção à saúde, com presteza e mantendo-se como o
gerenciador dos cuidados prestados ao indivíduo. Pautando-se pelos princípios
da integralidade da atenção, da longitudinalidade do cuidado, pelo acolhimento
às necessidades de sua população, centrado no cuidado à pessoa e sua família,
buscando tecer ações de promoção e prevenção de agravos à saúde, investindo
de forma contínua e resolutiva na construção de hábitos saudáveis em sua
população (Portaria 2488).
Ao realizar o diagnóstico de um quadro de dor abdominal que seja caracterizado
como urgência/emergência, cabe ao médico encaminhar o paciente para outros
níveis de atenção à saúde, antes porém deve implementar medidas terapêuticas
que mantenham a vida do paciente até sua remoção.

Atenção

O caderno de atenção à demanda espontânea, que referenda a necessidade do

encaminhamento do paciente com quadro de abdome cirúrgico, para realização
de exames subsidiários e assistência cirúrgica (BRASIL, 2012), apresenta
o Fluxograma para a organização do processo de trabalho.

Recursos Complementares

Caderno de Atenção à Demanda Espontânea do Ministério da Saúde.

PDF • 9,69mb

Para realizar o atendimento de pacientes com quadros agudos, a unidade básica

de saúde precisa ter condições estruturais e materiais adequadas, além de
dispor de uma equipe sensibilizada e treinada. É recomendado que as unidades
de saúde tenham à sua disposição ambientes próprios para o antendimento de
casos de urgência.
Conheça a lista de materiais e insumos para o atendimento aos pacientes que
se apresentem em situação de urgência/emergência.
Conheça os medicamentos que devem fazer parte do arsenal terapêutico da
unidade básica de saúde.
Ao se identificar a necessidade de realização de exames complementares de
urgência e/ou avaliação por especialista deve-se encaminhar o paciente para
outros níveis de atenção, seguindo os fluxos estabelecidos dentro da rede de
atenção à saúde.
Neste sentido o profissional da atenção básica deverá acionar o número 192,
através da central de regulação de urgências. O SAMU tem por objetivo a
regulação do fluxo assistencial bem como o atendimento rápido e transporte
resolutivo aos usuários em situação de emergência para níveis de maior
complexidade.
A Rede de Urgência e Emergência (RUE) foi reestruturada a partir de julho de
2011, quando da publicação da Portaria nº 1600, pelo Ministério da Saúde,
através da adequação da Política Nacional de Atenção às urgências (2003). Tem
como objetivo fundamental ordenar a atenção à saúde quando for caracterizado
situações de urgências/emergências (BRASIL, 2013).
2 - Abdome Agudo
Quadro de instalação súbita de dor abdominal, geralmente grave, demandando
a realização de rápido diagnóstico a fim de evitar complicações irreversíveis ou
a morte do paciente. Importante observar que nem todos os quadros de abdome
agudo terão desfecho cirúrgico, a exemplo da pancreatite aguda.
Os quadros de abdome agudo podem ser classificados em:
Inflamatório:
Apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite dos cólons,
doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários, peritonites.
Perfurativo:
Obstrutivo:
Hemorrágico:
Isquêmico:

Atenção

A hemorragia digestiva é um quadro que pode ser potencialmente catastrófico à

vida, podendo estar presente em diversos diagnósticos sindrômicos acima
expostos.
É fundamental estabelecer um diagnóstico etiológico de forma rápida e segura,
para isto, deve-se ouvir o paciente, fazer um exame físico detalhado e
encaminhar o paciente para a realização de exames que se façam necessários
de acordo com a suspeita clínica.

Atenção

Nem todos os casos de abdome agudo são cirúrgicos.

O Colégio Brasileiro de cirurgiões propôs este fluxograma quando da suspeita
de abdome agudo.
 Fonte: Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia, 2006.

A seguir iremos abordar os tipos de abdome agudo, caracterizando o quadro e

a conduta a ser adotada, porém é necessário frisar a importância de se fazer o
atendimento centrado na pessoa! Suas necessidades, analisar situações de
vulnerabilidade, o cuidado não deve se restringir à queixa apresentada e sim
deve ser canalizado para a atenção integral do indivíduo!

3 - Abdome Agudo Inflamatório

As causas mais frequentes são a apendicite, colecistite aguda, pancreatite e
diverticulite.

3.1 - Apendicite Aguda

É a causa de maior frequência, provavelmente a doença cirúrgica mais comum
no abdome. Tem maior incidência nas segunda e terceira décadas de vida,
sendo seu agente fisiopatológico a obstrução do lume apendicular por fecalito ou
processo inflamatório.
O quadro clínico caracteriza-se por dor iniciada em epigástrio e região
periumblical e posteriormente em fossa ilíaca direita (FID); dor de caráter
contínuo ou intermitente, agravada pelos movimentos, acompanhada de
náuseas e vômitos, febre. Não há comprometimento do estado geral do paciente.
Deve-se seguir um padrão semiológico de inspeção, ausculta, palpação e
percussão (TRINDADE, 2012). Na palpação do abdome procura-se identificar a
localização da dor, resistência voluntária ou espontânea, ou presença de massas
(plastrão ou tumor inflamatório).
Na inspeção não há sinais característicos da patologia.
Ausculta: pode-se evidenciar a diminuição dos ruídos abdominais.
No exame do abdome procure identificar os sinais classicamente conhecidos:

 Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca em FID;

 Sinal de Rovsing: dor referida em FID ao se realizar a palpação profunda
de fossa ilíaca esquerda (FIE) e flanco esquerdo;
 Sinal de Lapinsky: dor em FID quando realizada a palpação profunda em
ponto de MacBurney com o membro inferior hiperestendido e elevado.

A percussão deve começar em ponto distante do ponto de MacBurney, em

direção à FID, nela ocorrerá dor à percussão, expressão do processo de irritação
peritoneal (TORRES e TRIVINO, 2007).
Exames Complementares
Tratamento
Ao se estabelecer o diagnóstico de apendicite, o tratamento é cirúrgico.
Diagnósticos Diferenciais
Segundo Torrez e Triviano (2007), a patologia tem diversos diagnósticos
diferenciais, algumas com tratamento clínico, outras com desfecho cirúrgico
dentre elas: adenite mesentérica, gastroenterocolites virais ou bacterianas.
Outras doenças do aparelho digestivo tais como: divertículo de Meckel,
diverticulites de ceco e colônica, doença de Crohn, úlcera péptica perfurada,
colecistite aguda. Doenças do aparelho urinário, como infecção urinária,
nefrolitíase, abscesso perirrenal, afecções ginecológicas, tais como infecções
anexiais, cistos ovarianos rotos.

3.2 - Colecistite Aguda

Caracterizada como inflamação química ou bacteriana da vesícula biliar,
geralmente desencadeada por obstrução do ducto cístico. A litíase biliar é a
principal causa desta patologia, sendo que a obstrução é consequente à
impactação do cálculo em região do infundíbulo- colocística, desencadeando
estase, fenômenos vasculares e inflamatórios e consequente proliferação de
bactérias.
Se o cálculo mover-se, o quadro involui. Se tal fato não ocorrer, há evolução do
quadro com formação de empiema, necrose e perfuração da vesícula; esta pode
ser bloqueada ou ser liberada para o peritônio.
Eventualmente, pode ocorrer colecistite alitiásica, com fisiopatologia não
esclarecida.
A colecistite tem maior ocorrência no sexo feminino, podendo ser a primeira
manifestação da litíase biliar.
O quadro clínico é caracterizado por dor, inicialmente tipo cólica, havendo
progressão do quadro a dor assume o padrão contínuo; a dor localiza-se em
hipocôndrio direito, irradiando-se para epigástrio; geralmente acompanhada de
náuseas e vômitos, febre e em 20% dos pacientes icterícia discreta.
Ao exame físico há dor em hipocôndrio direito à palpação profunda, sendo o sinal
de Murphy positivo. A vesícula pode estar palpável em 25 % dos pacientes.
Exames Complementares
Tratamento
Deve-se realizar a colecistectomia, sendo que hoje utiliza-se a videolaparoscopia
para realizar o procedimento.

3.3 - Pancreatite Aguda

Doença desencadeada por processo inflamatório, em decorrência da ativação
incorreta de enzimas pancreáticas, que levam a edema, hemorragia e necrose
pancreática e peripancreática. Tem repercussão sistêmica desde hipovolemia
até a comprometimento de diversos órgãos e sistemas, podendo evoluir para
óbito. A incidência é variável, entre 2 a 50/1000 mil hab/ano. Segundo Ardengh
et al (2009 ), 20 % dos pacientes terão quadros de pancreatite aguda grave,
segundo a classificação de Atlanta. A pancreatite necrotizante é a forma de maior
gravidade, tendo maior mortalidade.
Sendo que 80% dos casos estão relacionados ao Etanol e litíase biliar. Outras
causas estão relacionados à hipertrigliceredemia, hipercalcemia, trauma
abdominal, trauma operatório e reação à fármacos. No estudo de Ardengh
(2009), 10 a 30% dos casos não tiveram etiologia aparente, sendo que 25 a 50%
tiveram recidiva nos dois anos subsequentes, com alta morbimortalidade.
Ardengh et al (2009) cita que Ranson e Miguel evidenciaram que 30% dos casos
podem ser desencadeados por microcálculos de vesícula biliar não
diagnosticados.
Segundo Refinetti e Martinez (2010) os quadros de pancreatite podem ser
classificados em:
Leve: quadros pouco sintomáticos, onde não há necessidade de internação.
Grave: recebe a definição de pancreatite associada à falência orgânica e/ou
surgimento de complicações locais:

 coleções líquidas, formadas a partir da instalação do quadro, não

capsulado;
 pseudocistos com a evolução do quadro há tendência de formação de
pseudo cápsulas, formadas pelas estruturas adjacentes;
  necrose que se estabelece em resultado da digestão do pâncreas e
gordura adjacentes.

Os dois últimos podem se infectar, sendo os agentes infecciosos a Escherichia

coli, Klebsiella sp e Enterococcus sp.
É essencial a correta classificação do quadro para instituição da melhor conduta,
para isto recomenda-se a utilização de critérios como os de Ranson, Glasgow e
Apache II.
O exame físico irá depender da intensidade do quadro. Caracterizada por dor
abdominal intensa, iniciada em epigástrio, com irradiação para região dorsal, em
faixa, acompanhada de náuseas e vômitos e parada de eliminação de fezes e
gases, com sintomas sistêmicos. Nas formas leves (80- 90%) o paciente
encontra-se em regular estado geral, desidratado, taquicárdico e às vezes em
posição antálgica. Apresenta abdome com distensão, difusamente doloroso à
palpação profunda, particularmente em andar superior de abdome. Os ruídos
hidroaéreos estão diminuídos.
Nas formas graves, há comprometimento geral do paciente que está
desidratado, ansioso, hipotenso, taquicárdico e dispneico. Abdome distendido,
doloroso difusamente, com sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos
diminuídos a abolidos. Pode estar presente o sinal de Cullen e o de Grey Turner.
Exames Complementares
Tratamento
O tratamento irá depender da classificação da pancreatite. Nos casos
classificados como leves, o paciente será submetido a analgesia, mantido dieta
oral se aceitar, sonda nasogástrica se o paciente estiver com náuseas e vômitos.
Não havendo melhora após 48 a 72 h, fazer nova estratificação de gravidade.
Nos casos graves o paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva.
Diagnóstico Diferencial
Doença ulcerosa péptica complicada, coleciste aguda, obstrução intestinal,
infarto mesentérico e isquemia miocárdica.

3.4 - Diverticulite dos Cólons

A doença diverticular pode estar presente em todo o cólon, com predominância
em sigmoide e raramente abaixo da reflexão peritoneal. è uma patologia
decorrente de dieta pobre em fibras, sua incidência aumenta com a idade, sendo
estimado que 60% dos pacientes com idade superior a 80 anos tenham doença
diverticular colônica.
Dias et al (2009), relata que 10 a 25% dos pacientes irão evoluir com diverticulite,
de localização em 95% das vezes no sigmoide. As complicações como
perfuração, fístulas, obstrução ou estenose irá acometer 1/4 destes pacientes.
O quadro clínico é variável, sendo que os pacientes poderão referir dor aguda,
geralmente em quadrante inferior esquerdo, porém pode localizar-se em
hipogástrio e quadrante inferior direito de abdome. Apresentando ainda náuseas
e vômitos, febre não muito elevada, alteração de ritmo intestinal- diarreia ou
constipação. ao exame físico há sinais de irritação peritoneal.
A confirmação diagnóstica será dada pela TC que tem valor preditivo de 88% na
inflamação pericólica e 100 nos casos que houver espessamento de parede.
Permite ainda classificar a diverticulite em não complicada e complicada, aliada
à classificação de Hinchey, definindo o tratamento que deverá ser instituído.
Classificação de Hinchey

1. Abscesso pericólico;
2. Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal;
3. Peritonite purulenta;
4. Peritonite fecal;

Exames Complementares
Tratamento
O paciente será submetido a tratamento clínico-hospitalar, exceto nos casos
onde houver complicações em decorrência da doença (TORREZ e TRIVINO,
2007).
Os princípios do tratamento são:

1. Analgesia;
2. Reposição Volêmica;
3. Reposição de Eletrólitos;
4. Tratamento do Íleo adinâmico;
5. Tratamento de falências orgânicas, sendo as mais comuns: insuficiência
renal, cardiocirculatória, respiratória, metabólica. Coagulopatia pode
ocorrer na septicemia.
6. Antibioticoterapia.

3.5 - Colangite
Caracterizada por obstrução do ducto biliar e infecção secundária, podendo
evoluir para septicemia. Pode ser causada por cálculos biliares, seguida de
estenose, neoplasias e raramente parasitas, coledococele e manipulação de via
biliar por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).
Os agentes etiológicos da infecção são a Escherichia coli, Klebsiella sp.,
Enterococcus e Bacterioides.
O quadro clínico é caracterizado pela tríade de Charcot: dor em hipocôndrio
direito, febre e icterícia. Este quadro pode evoluir para a Pentade de Reynalds,
caracterizada por confusão mental e septicemia (BRUNETTI e SCARPELINI,
2007).
Exames Complementares
Tratamento
Cerca de 5% dos casos o tratamento será cirúrgico. Os pacientes deverão ainda
receber antibióticos de largo espectro.

4 - Abdome Agudo Obstrutivo

Nesta seção iremos discutir as causas de abdome agudo obstrutivo e seu
manejo.
Síndrome caracterizada por presença de obstáculo mecânico ou funcional que
leve a interrupção da progressão do conteúdo intestinal.
Pode ser classificado segundo:

 Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou

cólon);
 Fatores desencadeantes: intraluminais ou extraluminais;
 Grau de oclusão: total ou parcial;
 Tempo de instalação: agudo ou crônico;
 Situação de irrigação e vitalidade de alças: simples ou estrangulada;
 Forma de obstrução: alça aberta (obstrução apenas distal) ou
fechada(obstáculo em dois níveis).

De acordo com Francisco et. al. (2008), os quadros de obstrução intestinal são
responsáveis por 20% das internações hospitalares e a mortalidade è menor que
10%. Aderências é a principal causa dos quadros obstrutivos, seguido por hérnia
estrangulada e neoplasia intestinal, segundo Vidal (2005).
A seguir as patologias que podem resultar em obstrução intestinal:

 Intestino delgado: aderências, hérnias inguinais, íleo biliar, bezoar, bolo

de áscaris, estrongiloidíase, tuberculose, massas abdominais tumorais
(linfoma, adenocarcinoma, metástases peritoniais, tumores mesentéricos
e massas abdominais não tumorais tais como apendicite, diverticulite,
invaginação, doença de crohn, pólipos, hematomas intramurais. Pode
haver também obstrução intestinal desencadeada por abscessos,
pseudocistos, aneurismas.
 Cólon: 55% dos pacientes têm adenocarcinoma primário de cólon, torção
de volvo 12% dos casos, diverticulite em 10% dos pacientes.

Os autores (FRANCISCO et. al., 2008) referem que se há comprometimento de

grandes extensões abdominais é importante pensar em : carcinoma, divertculite
e volvo. Em adultos as causas de maior frequência são as aderências, hérnias e
doença de crohn, enquanto nos idosos deve-se pensar em neoplasias,
diverticulites e fecalomas.
Obstruções em alça fechada, embora de menor frequência, apresentam
mortalidade maior, chegando a 35 % dos casos, em consequência da
compressão vascular.
4.1 - Etiopatogenia
A obstrução por causas mecânicas podem ser classificadas segundo a sua
etiologia. Pode ocorrer redução da luz desencadeada por retração e
espessamento de parede por doenças intestinais, obstrução desencadeadas por
causas extrínsecas ao intestino, como nas aderências. Assim como fatores que
podem desencadear alteração da motilidade intestinal levando a íleo paralítico
ou neurogênico.

 Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal; íleo biliar,

impactação por bolo de áscaris, bário ou bezoar.
 Doenças de parede: congênitas (atresias e estenoses, divertículo de
Meckel); traumáticas; inflamatórias (Doença de Crohn, diverticulites);
Neoplasias; endometriose.
 Doenças extrínsecas: aderências, hérnias, massas extrínsecas
(pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasia,
volvo)
 Alterações de motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo
espástico, oclusão vascular.

4.2 - Fisiopatologia
É necessário entender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem na presença
de uma obstrução intestinal, isto será importante para o manejo do paciente.
Obstrução Intestinal Mecânica Simples
As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da área
obstruída e alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e
eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal. O líquido movimenta-se entre
luz intestinal e sangue de duas formas: absorção (líquido da luz intestinal para a
corrente sanguínea) e secreção (movimento do líquido do sangue para a luz
intestinal). Levando a acúmulo de líquidos e eletrólitos no interiro do intestino.
Com a evolução do processo há incremento do processo de secreção, levando
a comprometimento das porções proximais à obstrução intestinal, com
consequente congestão venosa, aumento da distensão de alças e edema de
parede intestinal. O edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos
através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à
hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte se não
forem corrigidas.
A peristalse intestinal estará aumentada na tentativa de se promover a propulsão
do bolo fecal. Os períodos de aumento de persitalse serão intercalados com
momentos de acalmia, estes irão variar conforme a altura da obstrução; variando
de 3 a 4 minutos na obstrução alta e 10 a 15 minutos na obstrução baixa. Os
movimentos peristálticos aumentados poderão agravar o edema de parede por
traumatizá-las.
Obstrução Intestinal com Estrangulamento
Obstrução em Alça Fechada
Íleo Paralítico
4.3 - Quadro Clínico
O quadro clínico é caracterizado por:

 Alteração do estado geral, com desidratação, hipotensão arterial. A febre

pode ocorrer quando há complicação do quadro.
 Dor abdominal: tipo cólica, início brusco, evolui em salvas, de localização
variável, dependendo da etiologia. Quando há mudança do padrão da dor
para continuada, pode-se suspeitar de comprometimento vascular. Os
sítios de localização das dores levam à suspeição do fator que
desencadeou o quadro.
 Dores em região superior de abdome indicam obstrução intestinal alta
(estenose pilórica, tumores duodenais, tumores periampulares).
 Dores em região periumbilical demonstram a ocorrência de obstrução de
intestino delgado (bridas e aderências, hérnias encarceradas, bolo de
áscaris, estenoses inflamatórias, tumores e carcinomatose).
 Dores em hipogástrio sugere obstrução de intestino grosso (hérnias
encarceradas, corpo estranho, intussuscepção, volvo de cólon, fecaloma,
tumores de cólon e reto).
 Náuseas e vômitos: surgem precocemente nas obstruções altas,
eliminando material estagnado e de aspecto biliar. Nos quadros onde há
obstrução baixa, pode não haver vômitos com conteúdo entérico.
 Parada de eliminação de fezes e gases: estes são sintomas tardios e
demonstram a completa obstrução do intestino. Quando há suboclusão
intestinal, o paciente pode continuar a eliminar gases.
 Distensão abdominal simétrica ou assimétrica: surge após poucas horas
da instalação do quadro, sendo discreta ou inexistente nos quadros de
obstrução alta.

O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão alterados somente na

vigência dos sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa de parede à
palpação, presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e
metálicos na vigência das cólicas; tornam-se diminuídos com a evolução do
quadro, podendo tornar-se ausentes.
Com a evolução do quadro há instalação de desidratação e aumento da
distensão abdominal (VIDAL, 2005).
Exames Complementares

4.4 - Tratamento
Reposição de líquidos e eletrólitos, jejum, descompressão do trânsito intestinal
através de instalação de sonda nasogástrica. Os pacientes devem ser
reavaliados entre 24 a 48 h, não tendo resolução espontânea, avalia-se a
necessidade de cirurgia.
Segundo Brunetti e Scarpelini (2007), os quadros de abdome agudo obstrutivo
causados por hérnia estrangulada, volvo de sigmoide, intussuscepçao, neoplasia
intestinal, e isquemia mesentérica devem receber tratamento cirúrgico com
maior brevidade possível.
5 - Abdome Agudo Perfurativo
Dentre as urgências abdominais não traumáticas, o Abdome Agudo Perfurativo
é uma das síndromes mais frequentes. É a terceira causa de abdome agudo,
depois do inflamatório e do obstrutivo. Sua etiologia é variada e podem ser
decorrentes de processos inflamatórios (úlcera péptica e diverticulite),
neoplásicos, infecciosos, ingestão de corpo estranho, traumatismos e
iatrogênicas. A mortalidade pode chegar a 10%.
Uma das principais características desta urgência médica é a dor de início súbito,
intensa e difusa em todo abdome, levando o paciente a procurar rapidamente os
serviços de urgência/emergência. Frequentemente a dor vem acompanhada de
choque e sinais de septicemia (MENEGHELLI, 2003; RASSLAN e MORICZ,
2007). O quadro normalmente exuberante pode ser mascarado pela idade
avançada do paciente e outras entidades que levem à imunossupressão.
Nas perfurações altas, como por exemplo, as causadas pela úlcera péptica, os
sucos digestivos que extravasam, levam a uma peritonite química, seguido de
proliferação bacteriana e consequente processo infeccioso. Nas perfurações
baixas do trato digestivo, a peritonite é infecciosa desde o início, evoluindo
rapidamente de um quadro focal, para um sistêmico. Outro fator que interfere na
localização, intensidade e gravidade do quadro é o grau de distribuição dos
líquidos extravasados na cavidade abdominal. Pode haver um bloqueio parcial
da área lesionada, com consequente localização da dor e dos sinais de
peritonite.
O tempo decorrido do início do quadro até a intervenção médica e a etiologia da
perfuração, também são fatores determinantes da evolução e desfecho do caso.
Tem como fatores etiológicos processos inflamatórios (Úlcera péptica, Crohn),
infecções por salmonella, citomegalovírus, tuberculose intestinal e neoplasia
intestinal e iatrogênicas (procedimentos diagnósticos e terapêuticos)
(MENEGHELLI, 2003; RASSLAN e MORICZ, 2007). O quadro abaixo mostra as
principais causas de abdome perfurativo não traumático.

Estômago e
Esôfago Intestino Delgado Colo
Duodeno

Úlcera Doença
Iatrogenias Divertículo
crônica inflamatória

Sd. Úlcera
Tuberculose Neoplasia
Boerhaave aguda

Corpo Doença
Neoplasia Crohn
estranho inflamatória

Corpo Megacolo
Neoplasia Febre tifóide
estranho tóxico

Enterite Isquemia e
inespecífica necrose

Divertículo de Corpo
Meckel estranho
 Isquemia e Sd. de
necrose Ogilvie

Corpo
estranho

Uma investigação clínica bem dirigida e um exame físico minucioso, além de

enquadrar a urgência como um abdome agudo perfurativo, podem ainda dar
pistas importantes sobre a etiologia, extensão e gravidade do quadro abdominal.
O quadro clínico é caracterizado por dor abdominal súbita, intensa, irradiada para
todo o abdome, agravada pelo movimento, acompanhada por náuseas e
vômitos, febre, alteração de ritmo intestinal. O quadro clínico dependerá do
tamanho da lesão, quantidade de líquido extravasado, comorbidades, situação
de nutrição e tempo de atendimento. Sinais de septicemia, hipotensão ou choque
são frequentes.
No exame físico além da dor à palpação é possível identificar a presença do sinal
de Jobert, caracterizado pela perda da macicez hepática à percussão.
Importante avaliar os seguintes parâmetros:

 Peritonite é química ou bacteriana;

 Nível da perfuração;
 Tempo de evolução do quadro;
 Presença de comprometimento sistêmico;
 Etiologia da perfuração;

Exames Complementares
Tratamento
O tratamento é cirúrgico. Entretanto, as ações do médico da atenção básica
começam na prevenção do evento perfurativo , através do diagnóstico precoce
e tratamento dos agravos que podem evoluir com complicações agudas. Uma
vez que o profissional se depare com um paciente em Abdome Agudo
Perfurativo, realizar o diagnóstico sindrômico, com a identificação dos riscos
imediatos e estabilização do paciente visando à prevenção do choque, com
encaminhamento imediato para os serviços de urgência/emergência.

5.1 - Úlcera Péptica

A perfuração da úlcera péptica é responsável por 5-10% das cirurgias
abdominais de urgência. Caracteriza-se pela ruptura da lesão, com
extravasamento do conteúdo digestivo (alimentos e suco gástrico, etc).
Pode ser decorrente de úlceras agudas (história de Etanol, corticoterapia,
antinflamatórios, aas), ou úlceras de evolução crônica, cujos sintomas habituais
subitamente mudam, com exacerbação da dor, desaparecimento dos
movimentos peristálticos e sinais de peritonite.
A dor é o sintoma preponderante, com as características citadas no início do
capítulo. No exame físico observa-se defesa involuntária, com contratura de todo
abdome. Além disso, existe a diminuição ou paralização dos movimentos
peristálticos, distensão abdominal e com a evolução, sinais de septicemia.
A história clínica é essencial para determinar a etiologia do evento perfurativo.
São pacientes que geralmente tem história arrastada de epigastralgia, pirose
e/ou azia. É necessário também investigar o uso de medicamentos como
corticoides e antinflamatórios não hormonais, além do uso de Etanol. No exame
do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática
(sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos.
Exames Complementares
Tratamento
O tratamento se baseia em uma abordagem cirúrgica de emergência.

5.2 - Divertículos
Conforme vimos anteriormente nesta Unidade, a doença diverticular predomina
no sigmoide, podendo entretanto, surgir em todo cólon, atingindo até 60% dos
pacientes com mais de 80 anos. Destes, até 25% irão evoluir com diverticulite,
sendo que ¼ destes pacientes vão apresentar complicações como a perfuração.
A dor é aguda e intensa, variando entre localizada e generalizada, dependendo
de fatores como extensão da lesão, conteúdo extravasado e bloqueio ou não.
Ainda sinais de septicemia e de irritação peritoneal.
O médico assistente, na suspeita de Abdome Agudo Perfurativo deve pesquisar
a existência de diagnóstico prévio de doença diverticular, principalmente em
pacientes idosos.
Exames Complementares
Tratamento
Na suspeita de abdome agudo o paciente deve ser encaminhado para serviço
de maior complexidade, a fim de resolver o seu problema de saúde.

5.3 - Ferimentos
O trauma abdominal é muito comum em situações de emergência. A dificuldade
em determinar a dinâmica do trauma, lesões em tórax e nádegas que podem
repercutir no abdome e alterações do sensório, devido a traumatismo
cranioencefálico, podem dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma
abdominal.
As manifestações clínicas do traumatismo abdominal, são decorrentes tanto de
manifestações hemorrágicas, quanto das perfurativas. As vísceras ocas podem
ser lesadas em traumas contusos, mas o mais comum, é que as manifestações
relacionadas ao pneumoperitôneo ocorram pela ação de agentes penetrantes.
Nas armas brancas, as lesões são limitadas à trajetória da arma, enquanto nas
lesões por projéteis de arma de fogo, as lesões são variadas, pois o trajeto é
variado, além da ação da força de cavitação.
Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem comprometer
estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem essas
regiões devem ser considerados abdominais, até prova em contrário (SHORR
et. al., 1988).
Tratamento
O médico da atenção básica, caso receba um paciente vítima de trauma, deve
avaliar as condições hemodinâmicas do paciente, estabilizar e encaminhar
imediatamente para unidades de emergência. O tratamento depende muitas
vezes de uma laparatomia exploratória para identificar a extensão das lesões,
especialmente nos pacientes com pneumoperitonio, hipotensão persistente,
sinais de irritação peritoneal e sangramento anal ou oral.
O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia,
trauma encefálico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão, levar
a depressão respiratória e impedir a valorização clínica dos achados.
(FELICIANO et. al., 1988).

6 - Abdome Agudo Isquêmico

O Abdome Agudo Isquêmico é uma síndrome em que uma das principais
características é a dor abdominal intensa, desproporcional às alterações do
exame físico.
A apresentação da doença isquêmica intestinal irá depender da localização,
comprometimento do órgão e acometimento vascular. Recebe a classificação
de: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crônica e isquemia
colônica. Tem como fatores de risco: idade avançada, cardiopatia, doença
vascular, fibrilação arterial, doenças valvares e hipercoagulação (BRUNETTI e
SCARPELINI, 2007). A ocorrência deste tipo de abdome agudo não é frequente,
porém a mortalidade é alta. Tem seus diagnóstico e conduta realizados de forma
tardia.
A fisiopatologia baseia-se em uma redução acentuada do fluxo sanguíneo
mesentérico, que incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, leva
a graus variados de lesão isquêmica (SOUZA-MORAES e BAPTISTA- SILVA,
2007). A extensão e gravidade do episódio dependem da duração e da
intensidade do fenômeno isquêmico e da presença de circulação colateral capaz
de compensar a diminuição do fluxo na área comprometida.

6.1 - Classificação
Os principais tipos de Abdome Agudo Isquêmico são:
6.1.1 - Isquemia Mesentérica Aguda
Tem como fator desencadeador o tromboembolismo que leva a interrupção
súbita do suprimento arterial, comprometendo tronco celíaco, artéria
mesentérica superior ou inferior (principalmente os ramos anteriores emergentes
da aorta) ou ramos menores. Podendo levar a infarto, necrose e morte de
extensas porções do aparelho digestivo (BRUNETTI e SCARPELINI, 2007).
A isquemia mesentérica representa uma das mais devastadoras condições
abdominais em pacientes idosos. Ela pode atingir tanto o intestino delgado
quanto o grosso. Pode ser segmentar ou difusa, parcial ou transmural.
Responde por cerca de 1% dos casos de abdome agudo, com índice de
mortalidade que pode chegar a 90%. As diferentes manifestações clínicas e
patologias associadas determinam um alto grau de complexidade e a
mortalidade elevada depende da causa e da extensão da lesão isquêmica.
O infarto mesentérico ocorre por oclusão arterial ou venosa. As oclusões da
artéria mesentérica superior (AMS) correspondem a 60-70% dos casos, e
frequentemente é resultado de tromboembolismo. A trombose venosa
representa 5-10% e as condições não oclusivas representam aproximadamente
20-30% dos casos.
Várias condições podem causar oclusão dos vasos mesentéricos como a
fibrilação atrial, doença aterosclerótica, diabetes, amiloidose e vasculites. Em
pacientes jovens, as microangiopatias trombóticas são as causas mais comuns.
Em crianças, a displasia fibromuscular é a grande responsável pelos casos de
infarto mesentérico.
As oclusões venosas podem ser primárias ou secundárias e proximais ou distais.
Podem ser causadas por neoplasias, doenças inflamatórias e estados de
hipercoagulabilidade (policitemia , anemia falciforme, carcinomatose, etc). A
trombose distal, comum nos estados de hipercoagulabilidade, provoca infarto
transmural, enquanto a trombose proximal, determina quadros mais amenos
devido à circulação colateral.
Nos casos obstrutivos intestinais, pode ocorrer compressão e estrangulamento
das veias, com ou sem subsequente trombose ou infarto
Além da dor intensa, vômitos, alteração nas características das fezes e distensão
abdominal são sintomas frequentes. A ausculta abdominal varia muito e pode
ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a porção acometida
funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão comprometida
for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. O toque retal pode
ajudar quando se detecta a presença de fezes com aspecto de “geleia de
amoras”, indicativo de necrose da mucosa intestinal.
Uma vez que o médico da atenção básica atenda um caso suspeito de isquemia
mesentérica, devido à gravidade do quadro, alta taxa de mortalidade e ausência
de especificidade dos métodos diagnósticos mais acessíveis, não se deve perder
tempo em confirmar o diagnóstico em nível de atenção básica. O paciente deve
ser imediatamente encaminhado, para que possa ser operado o mais breve
possível.
Nos quadros agudos há instalação de dor abdominal intensa, súbita, em região
periumbilical, logo evoluindo para quadro de abdome agudo.
Exames Complementares
Tratamento
O tratamento, geralmente, é a ressecção do segmento comprometido. O índice
de mortalidade por isquemia mesentérica antes da instalação de necrose é de
90%.

6.1.2 - Colite Isquêmica

A colite isquêmica, como exemplo de lesão parcial ou superficial, é o tipo de
colite mais comum em pacientes acima de 50 anos e é autolimitada. Esta
condição é resultante do baixo fluxo no mesentério, associada a diferentes
fatores como hipotensão, desidratação, hipercoagulabidade e vasculite. O lado
esquerdo do cólon, especialmente o ângulo esplênico é a região mais
frequentemente afetada. Neste caso deve ser feito o diagnóstico diferencial com
o megacólon tóxico da retocolite ulcerativa, que apesar da baixa incidência, tem
alta mortalidade (25% a 30%).
A dor abdominal, associada à diarreia, sangramento intestinal e inflamação no
angulo esplênico do cólon caracteriza a colite isquêmica.
Exames Complementares
Tratamento
O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e antibioticoterapia.
Menos de 20% de pacientes necessitarão de cirurgia.

7 - Abdome Agudo Hemorrágico

A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara. Está presente em
aproximadamente 2% dos pacientes adultos que procuram os serviços de
emergência com dor abdominal. Apesar de rara, pode ser fatal, com taxas de
mortalidade que chegam a 40% nos pacientes não-operados e de 100% nos
operados sem identificação do foco hemorrágico (UTIYAMA e BIROLINI, 2007).
A avaliação dos fatores de risco e das etiologias é essencial em pacientes onde
se suspeita de Abdome Agudo Hemorrágico. As causas são numerosas e
incluem doenças como a ruptura de aneurisma da aorta ou de outras artérias
viscerais, o traumatismo abdominal, as neoplasias malignas de vísceras sólidas,
os processos inflamatórios erosivos (pancreatite, por exemplo) e, nas mulheres,
além dessas mencionadas, as afecções ginecológicas e obstétricas como a
gravidez ectópica rota.
A hemorragia intra-abdominal, que não deve ser confundida com hemorragia
digestiva (intraluminar), é mais frequente após os 50 anos de idade, podendo
ocorrer em qualquer idade. É mais comum em homens na proporção de 2:1. As
causas variam de acordo com o sexo e a idade.
A dor abdominal varia de intensidade e localização de acordo com a causa da
hemorragia. Pode estar associada à manifestações de hipovolemia e choque. A
apresentação clínica varia de acordo com o volume perdido, a velocidade da
perda sanguínea, as condições gerais do paciente e a causa da hemorragia.
Quando a perda sanguínea é lenta e inferior a 15% da volemia, o quadro pode
passar despercebido. Nesta situação observa-se a pele pálida e fria, lentificação
do enchimento capilar, pulso fino e aumento da frequência respiratória. Com a
piora do quadro, os sinais ficam mais evidentes, surgindo a taquicardia,
hipotensão, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação.
Nos casos de hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente
pode evoluir rapidamente para o choque. Nessa situação, deve-se iniciar as
medidas de reanimação e adiar os procedimentos diagnósticos (UTIYAMA e
BIROLINI, 2007).
A intervenção cirúrgica torna-se prioritária.
Através da história e do exame físico pode-se suspeitar da presença do Abdome
Agudo Hemorrágico e de sua possível etiologia, orientando os procedimentos
seguintes.
Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, visceromegalias, massas palpáveis
pulsáteis ou não e de sopros no abdome. Ainda pode-se visualizar o sinal de
Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz umbilical e sugere hemorragia
intraperitoneal, ou o sinal de Gray-Turney, onde as equimoses são visualizadas
na região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial.
Exames Complementares

7.1 - Ruptura de Vísceras

Ruptura espontânea do fígado
A ruptura espontânea do fígado é uma entidade clínica rara e resulta em taxas
de morbidade e mortalidade muito elevadas. Em mais de 50% dos casos, deve-
se a tumores benignos (hemangiomas, adenomas) ou malignos. Ainda são
causas, o cisto hidático, a amiloidose hepática, eclâmpsia, esteatose hepática
aguda e síndrome HELLP, assim como vasculites e doenças do tecido conjuntivo
(lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Ehlers-Danlos).
São exemplos de tumores benignos o adenoma e a hiperplasia nodular focal,
relacionados ao uso de anticoncepcionais orais e ao uso de esteroides
anabolizantes e androgênicos durante longo prazo.
Quanto aos tumores malignos, o carcinoma hepatocelular se destaca, pois é
causa de sangramento em até 14% dos casos. Tumores metastáticos hepáticos
também podem romper-se causando hemorragia.
Ruptura espontânea de baço

7.2 - Ruptura de Aneurismas

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre em 5% a 7% das pessoas acima
de 60 anos de idade e predomina no sexo masculino. A real incidência da ruptura
na população é desconhecida. Entre os pacientes com diagnóstico de AAA, a
ruptura ocorre em 10% a 40% (UTIYAMA e BIROLINI, 2007).
Consideram- se fatores de risco no desenvolvimento do AAA o sexo masculino,
idade superior aos 65 anos, a hipertensão arterial, o tabagismo, a DPOC, a
arteriosclerose, a síndrome de Marfan, a síndrome de Ehlers-Danlos e história
familiar positiva para AAA.
A localização do aneurisma e o local para onde o sangue extravasa determina o
sítio da dor ou desconforto. Podem surgir também náuseas e vômitos. Ao exame
físico, os achados de massa pulsátil (principal característica), são encontrados
em menos da metade dos pacientes. A hipotensão arterial está presente em 25%
dos casos no atendimento inicial.
O grau de instabilidade hemodinâmica define a urgência necessária na avaliação
radiológica e na indicação cirúrgica.
Exames Complementares

7.3 - Hematoma Retroperitoneal Espontâneo

A hemorragia retroperitoneal espontânea pode originar-se em qualquer órgão ou
vaso dessa região. As causas mais frequentes de hematomas retroperitoneais
espontâneos são doenças dos rins, das glândulas suprarrenais, do pâncreas,
além de doenças vasculares e coagulopatias. Embora individualmente as
doenças que podem resultar em hematomas espontâneos do retroperitônio
sejam raras, a possibilidade de sua ocorrência deve ser lembrada quando
existem evidências clínicas compatíveis.
A apresentação pode ser aguda, mimetizando a ruptura do AAA. A diferença é a
ausência da massa pulsátil típica do AAA. A evolução habitual é menos
dramática, com dor abdominal na região dorso-lombar e moderada instabilidade
hemodinâmica.
Em cerca de 60% das hemorragias retroperitoneais espontâneas, as causas são
tumores renais.
O hematoma retroperitoneal é chamado de idiopático quando não se localiza o
foco do sangramento e está relacionado com a disponibilidade local de recursos
diagnósticos. A intervenção cirúrgica imediata está contraindicada.
Exames Complementares

8 - Hemorragia Digestiva
Apresenta-se como uma das causas que levam à internações de urgência.
Portanto, entender os elementos que a caracterizam e a conduta são
fundamentais para reduzir a morbi-mortalidade destes pacientes. A hemorragia
digestiva caracteriza-se por hematêmese e melena (hemorragias por causas
situadas acima do ligamento de Treitz, alta), enterorragias (hemorragias por
causas abaixo do ligamento de Treitz, baixa). Projeto diretrizes. Geralmente as
expressões da hemorragia digestiva alta (HDA) são a hematêmese e a melena,
contudo em HDA com grande volume, pode ocorrer enterorragias, assim como
lesões de cólon direito ou delgado terminal, podem ocasionar melena
(FERREIRA e EISIG,2008).

8.1 - Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

As HDA se dividem em:
a) HDA com varizes esofagianas:
Presentes em pacientes com hepatopatia crônica que apresentam hipertensão
portal.
HDA varicosa tem como fator causal a hipertensão portal, secundária à cirrose;
é tida como a principal causa de morbimortalidade neste grupo de pacientes,
podendo acometer de 50 a 90 % dos pacientes portadores de hipertensão portal.
Moreira et. al. (2009) refere que a cada episódio de sangramento associa-se uma
mortalidade de 30%.
Quando ocorre a HDA deve-se avaliar as fases aguda e tardia. O quadro clínico
inicia-se com sangramento ativo, sendo que cerca de 50% destes pacientes
terão remissão espontânea do sangramento, índice este, menor que nas HDA
não varicosas, onde até 90% dos pacientes tem remissão espontânea do
sangramento.
A recorrência de sangramento no período de 48 a 72 h após o primeiro episódio
de HDA é alto, sendo que 50 % dos sangramentos irão ocorrer no período de
até 10 dias do quadro inicial.

Atenção

São considerados fatores de risco para novos episódios de sangramento:

 Idade > 60 anos.

 Insuficiência renal crônica;
 Presença de varizes de grosso calibre;
 HDA maciça (Hb < 8mg/dl, na admissão).

A fim de adequar o manejo destes pacientes é essencial a estratificação de risco,

que analisam os fatores preditores de ressangramento:

 Localização das varizes- quando localizadas na transição

esofagogástrica, são mais superficiais, tendo maior possibilidade de novo
sangramento.
 Tamanho das varizes;
  Aparência das varizes- presença de vergões vermelhos, manchas de
cereja, hematocistos, eritema difuso.
 Fatores clínicos- grau de disfunção hepática, escore de Child, história de
sangramentos anteriores.
 Pressão nas varizes.

Importante apontar que os cirróticos que sobrevivem ao primeiro episodio de

sangramento deverão receber terapia para prevenção de recorrências de
sangramento.
Moura et. al. (2009) apontam como melhor terapia a combinação de beta-
bloqueadores e ligadura elástica para a profilaxia de novas hemorragias.

b) HDA de etiologia não varicosa:

São causadas geralmente em pacientes com úlcera péptica gastroduodenal,
lesão aguda de mucosa gastroduodenal, laceração aguda da transição
esofagogástrica (Síndrome de Mallory- Weiss), neoplasia gástrica e esofagite. A
etiologia de maior frequência é a úlcera péptica.

Atenção

A mortalidade está associada aos seguintes fatores:

 idade superior a 60 anos;

 comorbidade;
 volume do sangramento;
 estigmas endoscópicos associados a ressangramento.

8.1.1 - Conduta
Todos os pacientes com cirrose hepática deverão ser investigados a fim de
identificar varizes de esôfago, a identificação precoce permite a adoção de
medidas de profilaxia primária de hemorragia varicosa. A HDA é a principal
complicação da hipertensão portal, tem mortalidade ainda elevada apesar do
decréscimo nos últimos ano (15 a 20%), isto em consequência aos tratamentos
endoscópico e farmacológico, junto à profilaxia antibiótica.
Exames Complementares
Tratamento
O objetivo do tratamento da HDA é a correção do choque hipovolêmico,
realização da hemostasia, prevenção do ressangramento e complicações
associadas à HDA.
Frente a um paciente com hemorragia digestiva deve-se avaliar estado
hemodinâmico, existência de palidez cutâneo mucosa, temperatura de
extremidades, enchimento do leito ungueal, sinais clínicos de doença hepática,
pulso e pressão.
A perda sanguínea pode ser avaliada pelos parâmetros de frequência do pulso
e pressão arterial. Clique aqui para conhecer como mensurar a perda sanguínea.
Após avaliação deve-se estabelecer um acesso venoso periférico se os
parâmetros estiverem normais; se os parâmetros estiverem anormais e a PA em
decúbito for normal, puncionar duas veias periféricas. Havendo perdas maciças
o acesso deve ser central (LOURENÇO e OLIVEIRA, 2003).
Deve-se restabelecer a volemia com soro fisiológico ou Ringer lactato.

8.2 - Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

Os quadros de HDB geralmente são autolimitados, podendo ter quadros co
pequenos sangramentos até hemorragias maciças. No adulto as causas de
sangramento de maior frequência são: doença diverticular de cólon,
angiodisplasias e as doenças proctológicas. Em menor frequência temos como
etiologias as neoplasias, colites isquêmicas, doenças inflamatórias intestinais e
utilização de anti-inflamatórios não hormonais.
Doenças Proctológicas
A doença hemorroidária é causa frequente de HDB, sendo caracterizada por
sangramentos de pequeno volume, não se mistura às fezes, apresenta
gotejamento no vaso. A história e exame físico permitem o diagnóstico da
doença, confirmada por exame de retossigmoidoscopia.
Doença Diverticular do cólon
Doença do Intestino Delgado

8.2.1 - Conduta
Nas HDB os sangramentos são de pequeno volume em sua maioria, devendo-
se realizar o tratamento dirigido à causa primária do sangramento.

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