Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 3

Diretório A P R E S E N T A Ç Ã O
Nacional
Biênio 2006 / 2007
Presidente
TCBC José Reinan Ramos (RJ)

1º Vice-Presidente
TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)

2º Vice-Presidente
ECBC Dario Birolini (SP)

Vice-Presidente do Núcleo Central

TCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ)

2º Vice-Presidente do Núcleo Central

TCBC Renam Catharina Tinoco (RJ)

Vice-Presidente Setor I
TCBC Geraldo Ishak (PA)

Vice-Presidente Setor II
TCBC Francisco Ney Lemos (CE)

Vice-Presidente Setor III

TCBC Edmundo Machado Ferraz (PE)

Vice-Presidente Setor IV
TCBC Edvaldo Fahel (BA)

Vice-Presidente Setor V
TCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT)

Vice-Presidente Setor VI
TCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS)

Secretário-Geral
TCBC Dayse Coutinho Valente (RJ)

1º Secretário
TCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ)

2º Secretário
TCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ)

3º Secretário
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)

Tesoureiro-Geral
TCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ)

Tesoureiro-Adjunto
TCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)

Diretor de Publicações
TCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)
Diretor de Biblioteca e Museu
TCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ)
Diretor de Patrimônio e Sede
TCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ)
E X P E D I E N T E
Boletim Informativo do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Rua Visconde Silva, 52 – 3º andar - Botafogo – Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090
Tel.: (21) 2537-9164 www.cbc.org.br cbc@cbc.org.br
Tiragem: 8.000

Diretor de Defesa Profissional Produção editorial e Projeto Gráfico

TCBC Fernando Cordeiro (SP) News Comunicação
Tel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136 www.newson.com.br news@newson.com.br
Ex-Presidente do exercício 2004/2005 Editor: João Maurício Rodrigues (Registro 18.552);
TCBC Roberto Saad Jr. (SP) Coordenador de Produção: Marcelo Vitorino;
Programação Visual: Alexandre Maia
4 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

S U M Á R I O

Consenso 1
Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5

Consenso 3
Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8

Consenso 4
Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14

Consenso 5
Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22

Consenso 6
Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28

Consenso 7
Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31

Consenso 8
Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34

Consenso 9
Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 1
Consenso Interativo Tratamento do
Câncer Gástrico Precoce
PAINEL INTERATIVO
Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses
• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.
• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdo-
minal – ndn.
1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão?
SIM 79 %
NÃO 21 %
2. Qual informação deve ser esperada do exame
ecoendoscópico?
• Estadio linfonodal - 0
• Profundidade da invasão parietal - 100 %
• Metástases peritoneais - 0
• Derrames cavitários de pequeno volume - 0
• Identificação de fibrose na camada submucosa - 0
A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesão
intramucosa.
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 5
Coordenador
TCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP)
Integrantes
ACBC Alemar R. Salomão (RJ)
ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)
TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)
TCBC Eduardo Linhares (RJ)
Dr. Fause Maluf (SP)
TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)
TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)
TCBC José Carlos Del Grande (SP)
TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)
ACBC Shoiti Kobayasi (SP)
TCBC Richard R. Gurski (RS)
3. Qual o risco de metástase para linfonodo, em
adenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de
20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?
•< 0,5% __________________________ 25 %
•0,5 – 1% _________________________ 18 %
•1 - 5% ___________________________ 36 %
•5 – 10% _________________________ 11 %
•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %
6 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 1
4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgico
convencional e que apresente boas condições clínicas,
você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico?
SIM 71 %
NÃO 29 %
5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo para
os exames endoscópicos de controle?
1. Anual ____________________________ 0 %
2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 %
3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral
2o. Ano/ Anual ___________________ 76 %
4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 %
5. O controle deve ser feito
com exames de ecoendoscopia ________ 0 %
6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que:
• Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 %
• Cujo tamanho é inferior a 2 cm _________ 0 %
• Não apresenta metástase à distância ____ 0 %
• Invade somente mucosa ou
a submucosa gástrica _______________ 92 %
• Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 %
7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoce
no Brasil em relação ao câncer avançado é:
• < 5% ___________________________ 48 %
• 5 a 10% _________________________ 19 %
• 10 a 15% ________________________ 24 %
• 15 a 20% _________________________ 0 %
• > 20% __________________________ 10 %
8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamento
câncer gástrico precoce a assertiva correta é:
• Com finalidade radical pode ser empregada
em casos em que a linfadenectomia é dispen-
sável. ________________________ 58 %
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
• É um procedim. mais radical que a ressecção
em cunha. _______________________ 8 %
• É somente indicada para tumores localizados
na face anterior do estômago. _______ 0 %
• Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %
• Somente está indicada em pacientes sem
condição clínica para a gastrectomia D2
radical. _________________________ 0 %
9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para o
tratamento do câncer gástrico precoce pode-se afir-
mar:
• Não há vantagens no seu emprego
pois a morbidade é semelhante à da
gastrectomia. ____________________ 0 %
• Pode ser empregado para tumores
na face anterior e grande curvatura do
estômago. _____________________ 67 %
• Como neste tipo de ressecção todas as cama-
das da parede gástrica são incluídas, pode-se
empregá-la em câncer gástrico precoce com
invasão da camada submucosa. ____ 33 %
10. O tratamento radical dos diferentes tipos de
adenocarcinoma gástrico precoce admite a alternati-
va; assinale a correta:
• Mucosectomia _________________ 13 %
• ressecção em cunha _______________ 0 %
• Endogastrocirurgia _______________ 0 %
• gastrectomia D1 assistida __________ 6 %
• todas as alternativas anteriores podem ser
adequadas ____________________ 81 %
11. Qual o método pré-operatório que pode estabele-
cer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentes
camadas da parede do estômago?
• Endoscópico ____________________ 0 %
• Ecoendoscópico _______________ 73 %
• Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 %
• Nenhum dos anteriores ____________ 5 %
12. No tratamento radical do câncer gástrico preco-
ce, a extensão da linfadenectomia é dependente das
seguintes alternativas:
• Tipo histológico __________________5 %
• Nível de invasão da parede gástrica ___ 5 %
• Dimensão do tumor _______________ 0 %
• Tipo macroscópico do tumor _______ 0 %
• Todas as anteriores _____________ 89 %
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 7

C O N S E N S O 1

13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico pre-
coce adequados para tratamento radical endoscópico?
• < 10% ______________________ 78 %
• 10 a 20% ______________________ 6 %
• 20 % ________________________ 17 %
14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomia
por câncer gástrico precoce?
• < 1% ________________________ 12 %
• 1 a 2 % ______________________ 59 %
• 2 a 4 % ______________________ 29 %
• 4 a 6 % ________________________ 0 %
• > 6 % _________________________ 0 %
15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecção
gástrica e linfadenectomia radical no câncer gástrico
precoce?
• < 50 % ________________________ 5 %
• 50 a 70 % ______________________ 5 %
• 70 a 80 % ______________________ 0 %
• > 80 % ______________________ 89 %
16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástri-
co precoce pode haver indicação para:
• Pancreatectomia parcial _________ 29 %
• esplenectomia _________________ 12 %
• omentectomia total _____________ 59 %

Quesito Resultado

Freqüência do diagnóstico Média = 12%

Usa ecoendoscopia Sim 40% Não 60%
Ressecção limitada Sim 77% Não 23%
Mucosectomia endoscópica Sim 82% Não 18%
Mucosectomia por endogastro Sim 54% Não 46%
Ressecção cunha Sim 77% Não 23%
Gastrectomia laparoscópica Sim 84% Não 16%
Gastre subtotal Y de Roux 66,66%
Gastre total Y de Roux 91,6%
Há indicação de pancreatectomia Sim 0% Não 100%
Há indicação de esplenectomia Sim 16% Não 84%

Mortalidade gastrectomia - subtotal Média = 1,5%

Mortalidade gastrectomia - total Média = 4,0%
Sobrevivência 5 anos > 90%

CONCLUSÕES

Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que:

1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade da
lesão gástrica.
2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para o
tratamento do câncer gástrico precoce e que o segui-
mento após ressecção endoscópica deve ser trimes-
tral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual.
3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção em
cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op-
ções válidas para o tratamento radical do câncer gás-
trico precoce.
4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gás-
trica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico do
tumor são parâmetros importantes na definição do
risco de metástase linfonodal.
5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dos
pacientes com câncer gástrico precoce devem ser tra-
tados por métodos minimamente invasivos.
6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástri-
co precoce é superior a 80%.
8 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 3
Videolaparoscopia na
Doença Diverticular
Introdução
Este é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na
Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de
Cirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há mui-
tos pontos controversos cuja resposta dependerá do anda-
mento das evidências científicas. Nessas situações, a comis-
são não chegou a um consenso, razão porque nesses casos se
omitiu um posicionamento absoluto.
Para todas as questões selecionadas pela comissão, uma
pesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Pro-
curou-se basear as recomendações segundo um Consenso,
porém a partir do achado da melhor evidência científica dis-
ponível acerca da questão. Toda evidência científica encon-
trada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto
Diretrizes elaborado em parceria pela Associação Médica
Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1).
QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E
FORÇA DE EVIDÊNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
C: Relatos ou séries de casos
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões
de especialistas
Definições e Epidemiologia
A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença
de divertículos no cólon.
A diverticulite significa a presença de inflamação e de in-
fecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, os
de localização no cólon sigmóide.
A doença diverticular corresponde ao conjunto de mani-
festações associáveis a diverticulose desde dor abdominal
incaracterística até a diverticulite complicada 1(D). A
diverticulite não-complicada representa aquela com
peridiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite compli-
cada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formação
de abscesso, peritonite ou fístula 1(D).
A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática
o que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Coordenador
ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)
Integrantes
TCBC Fernando Cordeiro (SP)
TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)
TCBC Hélio Moreira (GO)
TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)
TCBC Juvenal Góes (SP)
TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)
TCBC Rubens Valarini (PR)
Dr. Sérgio Araújo (SP)
TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)
da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferi-
or a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge um
terço da população acima dos 45 anos e está estimada entre
50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos poden-
do atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evi-
dente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e
25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com
diverticulite 2(D).
Diagnóstico da crise de diverticulite aguda
A avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite
deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal agu-
da e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal e
toque digital do reto 2(D).
Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticulite
ocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólon
sigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo
o cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre mais
freqüentemente em orientais asiáticos e segue mais
freqüentemente curso mais benigno 3(C).
O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente pode
ser realizado com base na anamnese e exame físico bem con-
duzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixar
poucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).
Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar in-
correto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 3
comprovação diagnóstica e documentação de uma crise de
diverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e da
proposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser condu-
zidos por outro especialista. Embora freqüentemente reali-
zado na prática clínica diária e vantajoso economicamente,
não há evidência suficiente para recomendar a realização do
diagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamente
na anamnese e no exame físico.
Face à possibilidade de se oferecer tratamento por
videolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamos
verificar se a investigação diagnóstica de uma crise de
diverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel que
o diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mes-
mos moldes indepedentemente da via de acesso para trata-
mento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgência
da diverticulite aguda do sigmóide
Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da con-
taminação determinam a apresentação clínica e o prognósti-
co. Microperfurações podem permanecer restritas à gordu-
ra pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóide
originando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfu-
rações maiores podem resultar na formação de abscessos
que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo
o bloqueio pelo grande omento ou outros órgãos
intraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga)
originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfurações
em peritônio livre são mais raras porém podem dar causa a
peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem
pneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdo-
me, situações graves e associadas a variável letalidade.
Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para a
intensidade do processo inflamatório e infeccioso na
diverticulite aguda (Quadro 2).
QUADRO 2.
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C)
Estágio I - abscesso pericólico
Estágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou
pélvico)
Estágio III - peritonite purulenta difusa
Estágio IV - peritonite fecal difusa
A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda com
peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa gra-
ve ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O trata-
mento cirúrgico de urgência deve ser realizado através da
ressecção do segmento perfurado e colostomia (operação
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 9
em dois tempos) em contraponto às operações em três tem-
pos como resultado de menor sépsis residual, menor número
de reoperações e menor internação hospitalar associados à
primeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudo
prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com
peritonite purulenta difusa [estágio III da classificação de
Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes
submetidos a operações em três tempos quando compara-
dos aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).
É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior
morbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).
No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibi-
lidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na
urgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem para
os casos complicados vem sendo testada em experiências
iniciais 10 (C).
Não há ainda no entanto evidência suficiente para se re-
comendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite com-
plicada. No entanto, diante dessas evidências recentemente
publicadas na literatura, é opinião desse consenso que a via
de acesso por vídeo pode ser empregada na diverticulite
aguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5
em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).
Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúr-
gico eletivo da diverticulite do sigmóide
As vantagens potencialmente associadas ao bom pre-
paro intestinal mecânico de interesse para a videocirurgia
colorretal resultam da ausência de carga fecal sólida ou
líquida no interior do cólon o que poderia levar a maior
facilitação da manipulação intestinal no intraoperatório
e menor repercussão infecciosa resultante de lesão inad-
vertida de alça colônica. O menor risco de infecção da
ferida operatória, de deiscência de anastomose e a pos-
sível menor gravidade das repercussões infecciosas após
a deiscência estão associados ao bom preparo intesti-
nal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase um
dogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer van-
tagem resultante do emprego do preparo intestinal me-
cânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a
preferência da maioria dos cirurgiões colorretais no
mundo e em nosso meio, provavelmente como resulta-
do da baixa morbidade associada ao preparo
modernamente sendo sua realização nas situações
eletivas a rotina para todos os especialistas participan-
tes desse painel.
Não se pôde no entanto encontrar evidência científi-
ca para recomendar um tipo de preparo intestinal me-
cânico do cólon sobre outro para as operações por
vídeo realizáveis para o tratamento da doença
diverticular.
10 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 3
Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da
diverticulite aguda do sigmóide
Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de esco-
lha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com
anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deve
ser removido2(D).
As operações eletivas são mais frequentemente realiza-
das após a realização de preparo intestinal completo e sob
antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a
sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose
colorretal manual ou mecânica.
A operação pode ser realizada pela via de acesso
videolaparoscópica com segurança o que pode trazer menor
dor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais
curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técni-
ca associada a maior custo e dependente da experiência do
cirurgião, experiências consistentemente demonstraram a
segurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamento
cirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor
duração do íleo pós-operatório e da duração da internação
hospitalar já foram demonstrados por estudos retrospecti-
vos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso
convencional com a videolaparoscópica.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemor-
ragia por doença diverticular
O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando a
hemorragia não houver cessado espontaneamente e após o
insucesso do tratamento endoscópico. As colectomias seg-
mentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico da
origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento
persistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ou
arteriográfico, a colectomia total deve ser realizada.
A operação de colectomia total vídeo-assistida está asso-
ciada a resultados similares à realizada por via convencional
exceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modo
que é recomendação desse consenso que a colectomia total
vídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e com
indicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia di-
gestiva por doença diverticular.
Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecção
intestinal durante a colectomia laparoscópica por
diverticulite
Há evidências que apontam para risco de recidiva de
crises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10%
sendo que pode haver necessidade de reoperação em cerca
de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser
o principal determinante da recidiva de diverticulite após o
tratamento cirúrguco eletivo28(C).
Os membros desse painel recomendam a realização da
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a
recorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verifi-
car a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas
no local a servir de margem distal da furuta anastomose ma-
nual ou mecânica.
Indicações de conversão
Atualmente, não há consenso em relação à definição de
conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o
que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efei-
tos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados
e sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se
28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes sub-
metidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e dois
dos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).
Os índices de conversão em operações colorretais
laparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicações
para conversão à laparotomia podem ser enquadradas em
duas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com a
operação por laparoscopia, ou de complicação
intraoperatória 31(B).
A maior importância em avaliar as indicações de conver-
são reside no fato de que há evidências acerca da maior
morbidade resultante da conversão quando comparada aos
pacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)
ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela
via convencional33(B). Em que pese isto possa representar
um viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença que
motivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes e
decidir rapidamente pela conversão parece medida associa-
da a menor morbidade.
Representam indicações de conversão: necessidade
de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande
vaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesão
de víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,
peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento
anatômico ou de exposição de estruturas.
QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:
PARA A APRESENTAÇÃO
1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda
do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mu-
dou, não mudou)
2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-
cia da diverticulite aguda estágio II da classifica-
ção de Hinchey: é possível realizar por
videolaparoscopia?
3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente com bom estado
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 3
geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente em mau estado
geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-
cia da hemorragia digestiva por doença
diverticular
6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo
da diverticulite do sigmóide
7. Uso do enema opaco no pré-operatório do trata-
mento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite:
sim ou não?
8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico por
vídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não?
Qual?
9. Quais as referências anatômicas utilizadas para de-
terminar o nível distal de ressecção durante o tra-
tamento cirúrgico eletivo da diverticulite do
sigmóide por videolaparoscopia?
Referências bibliográficas
1. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC. Origin of symptoms
in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908.
2. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, 3rd, Burnstein
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treatment of sigmoid diverticulitis—supporting
documentation. The Standards Task Force. The American
Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum
2000;43(3):290-7.
3. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon—
experience from Hong Kong. Gut 1992;33(4):547-9.
4. Reifferscheid M. Diverticulosis and diverticulitis of the
sigmoid colon. A contribution to the pathogenesis of the
sclerosis of the sigmoid colon. Digestion 1968;1(3):129-
39.
5. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of
perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg
1978;12:85-109.
6. Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Kettlewell MG.
Emergency surgery for complicated diverticular disease.
A five-year experience. Dis Colon Rectum
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C O N S E N S O 3
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CONSENSO
Grau de Recomendação e Força de Evidência*
• Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
• Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
• Relatos ou série de casos
• Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas
* Conforme Associação Médica Brasileira
e Conselho Federal de Medicina
Condições básicas
• Condições clínicas do paciente
• Equipes cirúrgica e anestésica treinadas
• Material e equipamento adequados
Classificação Clínica (D)
• Doença não complicada sintomática
• Doença sintomática recorrente
• Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão,
perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de in-
testino delgado por aderências inflamatórias, neoplasia
maligna que não pode ser descartada)
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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Diverticulite (D)
Classificação de Hinchey:
• Hinchey I - abscesso pericólico
• Hinchey II - abscesso à distância
• Hinchey III - peritonite purulenta
• Hinchey IV - peritonite fecal
Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D)
• A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos
padrões independentemente da via de acesso para
tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Tratamento da Diverticulite Aguda (C)
• A drenagem de abscesso por videolaparoscopia,
nas situações em que a drenagem percutânea gui-
ada por método de imagem não se encontra dis-
ponível ou não resultou em esvaziamento da cole-
ção, deve ser considerada.
• A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos de
Hinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou sem
anastomose primária ou com ou sem estomia, deverá
ser considerado independentemente da via de acesso.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 3
• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os paci-
entes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III)
com o objetivo de realizar, preferencialmente, a
ressecção do segmento perfurado, colostomia e lava-
gem da cavidade peritoneal.
Tratamento da Diverticulite Aguda (D)
• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey
IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deve
ser a laparotomia.
Preparo mecânico para tratamento cirúrgico
eletivo da diverticulite do sigmóide (A)
• Ainda há recomendação para a realização de prepa-
ro intestinal de boa qualidade, muito embora não te-
nha havido consenso quanto ao tipo de preparo intes-
tinal a ser utilizado.
Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B)
• A videolaparoscopia deve ser considerada uma op-
ção para o tratamento cirúrgico eletivo da doença
diverticular.
Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemor-
ragia por doença diverticular (B)
• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes
estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.
13
Nível proximal de ressecção intestinal no trata-
mento cirúrgico da diverticulite (C)
• É importante que seja ressecado o segmento do-
ente, espástico ou inflamado, e não todos os
divertículos ressaltando-se por isso a importância
da avaliação radiológica pré-operatória nos ca-
sos eletivos.
Nível distal de ressecção intestinal no tratamen-
to cirúrgico da diverticulite (C)
• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto
recomenda-se verificar a ausência dos apêndices
epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de
margem distal da futura anastomose.
Indicações de conversão (B)
• Dificuldade técnica para prosseguir com a opera-
ção videolaparoscópica;
• Complicações intraoperatórias.
Não Houve Consenso
• Número e posição dos trocartes
• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico
• Abordagem do mesocólon para mobilização e
ligadura vascular
• Localização da incisão auxiliar
14 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 4
Linfonodo Sentinela
em Câncer
Metodologia utilizada para elaboração do consenso
As evidências da literatura atual indicam que o estabeleci-
mento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em
oncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncer
de mama. Baseados nessa premissa, um documento prelimi-
nar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado por
e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas
no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de
linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, proposto
pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A
utilização dessa metodologia foi facilitada porque três inte-
grantes do consenso atual fizeram parte da elaboração do
consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os inte-
grantes foram acrescentando suas contribuições, confrontan-
do a experiência pessoal com os dados de publicações
selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento
preliminar foi construído e enviado a todos os integrantes
para reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir da
reunião pré-congresso, modificações finais foram realizadas
e as conclusões apresentadas em plenário no congresso do
CBC.
Histórico
No final do século XIX, desapontado com os resultados
obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doença
locorregional, William Stuart Halsted introduziu a
mastectomia radical como tratamento padrão para o câncer
de mama, preconizando a remoção da mama em monobloco
com os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas de
recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e
Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande
diferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Es-
cola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia de
Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, pre-
conizando-se a remoção do tumor primário com margem
adequada, associada ao máximo possível de drenagem linfá-
tica loco regional.
A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a ser
entendido como doença loco regional e sistêmica, fato esse
que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar,
deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, a
partir da década de 70, fundamentando-se basicamente na
quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o ris-
co de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Coordenador
TCBC Ademar Lopes (SP)
Integrantes
TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)
TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)
TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)
ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)
TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)
ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)
TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)
TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)
TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)
TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)
no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente
dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abor-
dagem dos linfáticos da axila até os anos 90.
Paralelamente, altas taxas de morbidade também eram
observadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,
realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carci-
noma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 o
primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,
com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessárias
e reduzir sua morbidade. O método de estadiamento pro-
posto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em va-
sos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação da
área de drenagem através de estudo radiográfico. Com essa
metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava
para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante
súpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos su-
perficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo
sentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodal
e estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.
O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunida-
de urológica, e foi considerado por algum tempo um bom
método de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstra-
ram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañas
estava associada a altos índices de resultados falsos negati-
vos, talvez por ser este um método estático de estudo da
drenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da dre-
nagem linfática peniana.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 4
A partir de 1992, através de metodologia dinâmica
conseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton)
e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmeros
trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento
da doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer de
mama, tornando possível o estabelecimento de um consenso
para a abordagem dos linfonodos através da pesquisa do
linfonodo sentinela.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Melanoma Cutâneo
Indicações
A pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo
está indicada quando se constata espessura de Breslow mai-
or ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mm
mas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou Clark
IV/V, o método também é indicado.
A proposta acima deriva de estudos que apontaram fato-
res de risco para metástases linfonodais, a saber:
a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessu-
ra de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento da
taxa quando a técnica do PCR é empregada para
detecção de micrometástases);
b) melanomas espessos que regrediram e apresentam
espessura fina;
c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%;
d) presença de mitoses na derme, particularmente em
contagens maiores que 3 por mm2.
A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos
de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de
4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm.
Dado relevante a ser considerado é que em estudos com
análise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológico
foi significativamente associado com o envolvimento do LS
em pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos pro-
põem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/ou
taxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candi-
datos à pesquisa de linfonodo sentinela.
Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomia
seletiva em pacientes com espessura de Breslow entre
0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástases
linfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve ser
valorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamento
biológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerar
que para 2005 a incidência esperada de melanomas finos
(abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa do
linfonodo sentinela não for realizada em situações como esta,
o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prog-
nóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna o
estadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico.
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 15
Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhados
para terapia adjuvante mais precocemente.
LNS em melanona
Indicações
- Breslow >= 0,76 mm
- Breslow < 0,76, associado a:
• Ulceração e/ou
• Regressão e/ou
• Clark IV/V
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma
Linfocintigrafia
A linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas
antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24
horas antes. É fundamental que exista a integração e comunica-
ção do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para que
sejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática.
Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagem
linfonodal são identificadas em relação aos padrões
anatômicos clássicos, com grande número de drenagens am-
bíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâ-
mico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem do
sítio primário do melanoma é fundamental para uma correta
identificação do linfonodo sentinela.
Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles si-
tuados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o local
do melanoma primário e uma base linfática conhecida) foram
encontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados atra-
vés de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo,
micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodos
de intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodos
localizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes o
linfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido por
metástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidos
junto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais,
pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva esta-
rá completa e evitar-se-á o resultado falso negativo.
A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomas
de extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de
10% das metástases linfonodais podem estar presentes so-
mente no linfonodo de intervalo.
Radiotraçador
Para a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente
16 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 4
utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nu-
clear por apresentar energia ideal para a detecção através de
câmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta
(6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para o
paciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Reco-
menda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500
ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em fil-
mes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achados
de cada exame.
LNS em melanona
- Linfocintigrafia
• Até 24hs pré-cirurgia
- Corante Vital
• 10 minutos antes da incisão
- “Gamma probe”
Corante vital
Recomenda-se a utilização do Azul Patente como corante
vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intra-
dérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos carde-
ais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ou
da cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesões
maiores e mais distantes da base linfonodal podem receber um
volume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml.
O local deve ser massageado suavemente e o membro
elevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quando
a localização é no tronco, a mesa de operação pode ser
inclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravi-
dade na direção da cadeia linfonodal regional possa ser
facilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes
de realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodo
sentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítio
de injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia de
acordo com a região anatômica do corpo, porém, é em
média de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a
1 hora).
O azul patente é eliminado em 24-48 horas através de
excreção biliar e urinária, justificando a mudança na colo-
ração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacien-
tes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, mas
pode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), com
necessidade de tratamento imediato.
“Gamma probe”
O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma
probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada a
pesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente o
corante vital ou somente o “gamma probe”.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Encerramento da pesquisa
A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada ape-
nas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo for
menor que 10% do valor da contagem inicial ou quando se
observa taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomen-
da-se que todos os linfonodos com contagem =10% que a
observada no linfonodo ex-vivo sejam removidos.
O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, de-
monstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, o
que reafirma a necessidade da associação do “gamma probe”
ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodos
corados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”.
Anestesia/ Internação
O uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios.
Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pes-
quisa do linfonodo sentinela na região inguinal.
A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser reali-
zado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospi-
talar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimen-
to cirúrgico.
Comentários adicionais
A pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é
mais complexa, havendo maior dificuldade para a identifica-
ção em função da proximidade de estruturas nobres e da
variação da drenagem linfática. No entanto, a técnica pode
ser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de asso-
ciar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxa
de identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade de
tatuagem persistente quando a lesão primária já houver sido
previamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocu-
par localização intra-parotídea, é discutível a indicação da
parotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser re-
alizado por cirurgião com experiência na anatomia da região
para minimizar o risco de lesão de nervo facial.
No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagem
ambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em
49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso),
presença de linfonodo de intervalo em topografia
intramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária inter-
na em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens dire-
tas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso.
Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfática
inguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20%
das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocor-
reram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanoma
do antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeia
supra clavicular.
Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de conge-
lação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 4
sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da
biópsia de congelação em identificar metástases no linfonodo
sentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela
podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos
(7,5%).
O estudo anatomopatológico deve seguir a recomenda-
ção da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderá
ser utilizado nos casos de suspeita clínica de doença
macroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%.
LNS em melanona
Anatomopatologia
- Não usar congelação
“Imprint” se suspeita macroscópica
- Cortes seriados
- Marcadores IMH (se HE Negativo)
S-100, HMB-45, Melan A
Curva de aprendizado
Morton e colaboradores analisaram a acurácia do
mapeamento linfático em predizer a metástase para o
linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e a
biópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico,
comparando com dados de um serviço já organizado (John
Wayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnica
da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso
e aplicada como um protocolo em vários centros, sendo im-
portantes componentes para o sucesso da técnica, a aborda-
gem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos
30 casos consecutivos e a associação de azul patente e
radiocolóide.
Outros autores concluíram que a fase de aprendizado é
de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positi-
vos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro
fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimen-
tos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos
de linfonodos positivos e analisando os valores da não identi-
ficação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Câncer de Mama
Indicações
A pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama
está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente
negativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádios
clínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 17
clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.
No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,
no entanto, quando se constata a presença de micrometástases
> 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e con-
seqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástase
no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnósti-
co é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destes
achados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcino-
ma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade de
focos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,
há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodo
sentinela.
É consenso que o linfonodo sentinela representa a primei-
ra estação de drenagem linfática dos tumores da mama. O
seu acometimento por células neoplásicas define o status axi-
lar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia ma-
mária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina es-
teja ainda em fase de avaliação.
LNS em mama
Indicações
- Tu < 3,0 cm, axila (-)
- Carcinoma intraductal de alto grau
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
câncer de mama
Linfocintigrafia
A maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realiza-
ção de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcação
cutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identifica
drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o
método onera o procedimento e deve ser opcional. Quando
o identificador é o corante, a técnica não se justifica. Nos
casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a
linfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibili-
dade de identificação de drenagem para a cadeia da mamária
interna.
De maneira análoga ao descrito para o melanoma, a
linfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes do
ato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horas
antes.
Existem alternativas diversas quanto ao local de injeção
do radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicados
na derme que recobre o tumor, na região periareolar, no
local da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar parece
ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distância
adequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Este
aspecto adquire maior relevância mediante injeção do
18 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 4
radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na con-
tagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Para
os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente
negativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e a
cintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação da
cadeia mamária interna.
Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante,
alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação de
mais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqü-
ência da formação de vias alternativas secundárias à esclerose
do linfonodo previamente acometido pelo tumor.
Radiotraçador
O radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto
ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utili-
zação do sulfito coloidal em função do tamanho da partícula
e da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob a
forma de macro-partícula quando se deseja maior tempo de
permanência da substância radioativa no local da injeção. As
partículas de tamanho médio também permitem a identifica-
ção de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais uti-
lizado é o fitato coloidal (Labcex).
Corante vital
O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado.
Comparativamente, o uso do radiofármaco é mais
dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores
defendem o do azul patente como técnica isolada segura para
identificação do linfonodo sentinela, questionando-se a ne-
cessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-opera-
tória com probe. Estudos experimentais confirmam a acurácia
semelhante dos dois métodos.
LNS em mama
Metodologia
- Linfocintigrafia
- Corante Vital - Azul Patente
- “Gamma pobre”
Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinela
O Consenso do Colégio Americano de Patologistas defi-
ne que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela deva
ser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estu-
do de cortes por congelação, uma porção significativa de
tecido linfonodal é perdida.
Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todos
os linfonodos são estudados com apenas dois cortes na re-
gião do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo
identificado passa a ser melhor estudado. Todo material é
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que
aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de célu-
las neoplásicas.
Giuliano et al. demonstraram a correlação entre o
linfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE e
imunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60
pacientes portadores de câncer de mama, comparando o
linfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,
confirmando correlação segura entre o status do linfonodo
sentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa de
erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, não
há consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodo
sentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,
não havendo razão para a realização rotineira de
imunoistoquímica na prática clínica
LNS em mama
Anatomopatologia
- “Imprint” é aceito
- Congelação não deve ser usada
- IMH se HE (-)
Comentários adicionais
Curva de aprendizado
A média de falsos negativos nas publicações avalia-
das foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencial
para controle da curva de aprendizado, aceitando-se
como habilitado para executar a técnica o profissional
que obtém um índice de falso negativo = 10%, com o
linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axi-
lar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso ne-
gativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais de
dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos
de dez práticas. O percentual de falsos negativos foi
ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes
internos (30%) (injeção peri-tumoral).
O American College of Surgeons Oncology Group e
a American Society of Breast Surgeons recomendam um
mínimo de 30 procedimentos. McMasters e colabora-
dores, numa análise de 2.148 procedimentos realiza-
dos por 226 cirurgiões relatam como ponto de corte
para um número aceitável de falsos negativos a realiza-
ção de 20 casos. Outros autores relataram que com um
corte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferior
a 10%.
Pela análise dos dados, pode-se inferir que são ne-
cessários 20 procedimentos para o treinamento do ci-
rurgião e familiarização com a técnica.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 4
Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Apa-
relho Digestivo
A PLS também tem sido realizada sob a forma de proto-
colo em diversos centros de tratamento oncológico para
tumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é al-
terar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação de
linfonodos que devem ser selecionados para estudo
anatomopatológico detalhado, o que poderá implicar em
mudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais,
no entanto, não é possível estabelecer consenso para as
indicações.
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22 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 5
Carcinoma bem diferenciado
de tireóide
Introdução
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que
apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgica
e cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças de
sobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado de
tireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecer
condutas para o CBDT e implementar protocolos que levariam
melhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida desses
pacientes com no Brasil.
É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece con-
trovertido, mesmo entre os estudiosos que participaram deste
consenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto de
diretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões para
que no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos dar
continuidade aprimorando dando maiores contibuições princi-
palmente no campo dos marcadores moleculares chegando a
resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definiti-
vamente a questão.
A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são as
células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg).
Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seri-
am necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacien-
tes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscu-
tível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia total
ou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta,
isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos.
A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principal-
mente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver um
nódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagens
mais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódu-
lo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novos
casos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nos
Estados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncer
de tireóide é rara.
O mais importante é que a maioria desses pacientes são
curáveis com tratamento e seguimento apropiados, o que de-
monstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevi-
vendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos de
sobrevida após o diagnóstico.
Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensão
da ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual a
extensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar dose
ablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Coordenador
TCBC Jorge Pinho(PE)
Integrantes
ECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP)
TCBC Fernando Dias (RJ)
TCBC Jacob Kligerman (RJ)
TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS)
TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ)
TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG)
TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP)
TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ)
TCBC Roberto Souza Camargo (SP)
TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)
Com este consenso , CBC espera contribuir publicamente
para iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade e
aumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 paci-
entes que em potencial possuem nódulo de tireóide.
Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custo
benefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos,
em pacientes com excelente prognóstico, assim como, trata-
mento inadequado para pacientes com alto risco de
recorrência e mortalidade.
OS ELEMENTOS QUE AUMENTAM
AS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO:
• IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos aci-
ma de 50 anos tem a maior incidência de câncer
de tireóide em nódulos palpáveis.
• SEXO – a proporção de nódulos malignos em ho-
mens é duas vezes maior do que em mulheres.
• Nódulo mais rouquidão ou disfagia.
• História de radioterapia no pescoço durante a in-
fância ou adolescênçia.
• Nódulo duro, irregular e fixo.
• Linfonodos cervicais palpáveis.
• História de câncer de tireóide prévia.
• Acometimento de planos superficiais do pescoço.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 5
Carcinomas bem diferenciados da tireóide
O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcino-
ma folicular, sendo que esse tem uma variante histológica
importante que é o carcinoma de células de Hürthle, em
que predominam as células de mesmo nome, ou células
oxifílicas.
O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente,
responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer de
tireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em
10% das necrópsias.
Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que em
homens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida.
Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos e
ocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Já
as metástases à distância ocorrem principalmente para pul-
mões e ossos entre 1-15%.
Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comporta-
mento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto ín-
dice de metástases regionais (60-80%) e à distância (10-
20%).
É importante salientar que neste grupo etário, cerca de
30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e
à distância, mais a mortalidade é baixa.
O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dos
pacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidência
etária é elevada sendo mais comum em mulheres.
Metástases regionais são raras, e à distância, para pul-
mões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, princi-
palmente nos carcinomas de células de Hürthle e em paci-
entes com mais de 40 anos (34%).
Aspectos Diagnósticos
Geralmente a maioria dos pacientes apresentam quei-
xas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tu-
mor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, o
tumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoração
impalpável pode ter sido reconhecida através de imagem
de alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presu-
mindo se tratar de doença benigna da tireóide.
O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diag-
nóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos po-
dendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes o
nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entan-
to, seus achados são muito inespecíficos para caracteriza-
ção do nódulo, quanto à sua natureza.
Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados,
através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de pre-
ferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente no
diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e
especificidade muito elevadas 95%) e muito pouco especí-
fica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan-
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 23
do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão de
Células de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial com
bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultados
são considerados suspeitos para malignidade e o tratamen-
to freqüentemente é cirúrgico.
É sem duvida o método de melhor custo benefício efeti-
vo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-ope-
ratoriamente.
Fatores Prognósticos
Os resultados dos pacientes tratados efetivamente para
o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. A
sobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45
anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem reci-
divas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástases
à distancia.
A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide é
de cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e de
mortalidade devem ser identificados durante o diagnóstico
procurando estabelecer os fatores prognósticos.
São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimo
prognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumor
histologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinico
avançado.
A presença de linfonodos metastáticos no exame inicial
não aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco de
recidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não são
comumente encontrados no Carcinoma Bem Diferenciado
Folicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicar
um pior prognóstico.
O carcinoma folicular com invasão capsular mínima ra-
ramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é um
pouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando o
carcinoma folicular tem uma invasão vascular extensa
demosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente de-
monstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.O
carcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempre
invasivo e associado a prognóstico reservado.
IDADE
A idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico
mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morte
aumenta com a idade, particularmente após os 40 anos de
idade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ou
GAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença.
Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco de
recurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes.
SEXO
Em alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado
ser fator de risco para um pior prognóstico.
24 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 5
HISTOLOGIA
O prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que
o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos da
idade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são compará-
veis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognósti-
co desfavorável é associado a tipos histológicos específicos,
grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular e
vascular, são aspectos de carcinoma folicular associado a
prognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenci-
ado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle são
associados a resultados desfavoráveis.
EXTENSÃO TUMORAL
O risco de recidiva e mortalidade está correlacionado
com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana,
metástases para linfonodos, e metástases à distância são fato-
res prognósticos importantes.
Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande nú-
mero de pacientes com um seguimento a longo prazo, reve-
lou significantes fatores prognósticos em relação ao câncer
de tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenci-
ação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e pre-
sença de metástases à distância. Baseado neste estudo, os
fatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacio-
nados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relaci-
onados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, ex-
tensão extratireoideana do tumor primário, e a presença de
metástases à distância). Baseadas nestas duas categorias de
fatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer dife-
renciado de tireóide podem ser divididos em grupos de bai-
xo, intermediário e alto risco.
Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez,
dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. A
mortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e a
mortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente
46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva inte-
ressante em relação aos grupos de risco. Os autores dividi-
ram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de alto
risco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacien-
tes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; o
grupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idade
e tumores de alto risco. Os autores classificaram também
seus pacientes em um grupo de risco intermediário que inclui
pacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes de
idade avançada com tumores menos agressivos. Quando os
pacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, exis-
tia claramente uma diferença estatística na sobrevida basea-
da em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomas
diferenciados de tireóide sejam geralmente considerados ter
um prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci-
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobre-
vivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado na
análise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abor-
dagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo de
alto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacien-
tes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo de
risco intermediário devem levar em consideração a
agressividade do tumor.
PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA
• Deverá obter o consentimento de todos pacientes
após a explanação sobre a cirurgia.
• Complicação específica da cirurgia da tIreóide
deve ser informada para todos pacientes.
• A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe
das pregas vocais deve ser realizado antes da ci-
rurgia.
Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento mais importante no CBDT é o tratamento
cirúrgico.
A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais
istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros em-
preguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos os
lobos, istmo e lobo piramidal.
Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade,
seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame de
congelação, classicamente é recomendado a tireoidectomia
total. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realiza-
do pelo exame histopatológico com parafina no pós-opera-
tório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção para
complementação da tireoidectomia, sendo essa realizada o
mais breve possível, em até sete dias, para que o índice de
complicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferí-
vel realizar congelaçao intra-operatório inclusive para dife-
renciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têm
recomendado a lobectomia + istmectomia para tumores de
baixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que
40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que
1,5cm, não-invasivos e sem metástases.
Há estudos retrospectivos de grande casuística que ofe-
recem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equi-
valentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favor
da tireoidectomia parcial como ser um procedimento de
menores complicações como lesão definitiva do nervo
laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, com
resultados parecidos.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 5
Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorar
cuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV e
VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecção
para exame histopatológico de prefeência com congelação,
que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervical
onde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais con-
servador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento
do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da
cadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devem
ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não é
necessário.
O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preser-
vado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferi-
or estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10
do achado das lesões citadas acima.
Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo ex-
terno do nervo laríngeo superior por que esta morbidade
atinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão pode
ser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferior
e por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopia
do Laringe no pós-operatório.
Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - Seguimento
Após a tireoidectomia total, o paciente deverá ser sub-
metido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse
procedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, aci-
ma de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico de
metástases tanto regionais como à distância. Em muitos ca-
sos, há captação residual cervical. Nessa situação há diver-
gências quanto à quantidade de captação que deve ser reali-
zada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmen-
te é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas
cervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem ser
tratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autores
não concordam com o benefício do I131, alegando que não
há, em muitos casos, vantagem comprovada.
Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a repo-
sição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias,
evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolonga-
do. A reposição normal para adulto é como protocolo de
meia dose que deve ser interrompido três semanas antes da
pesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa do
tecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).
Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a tera-
pêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi para
ossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outra
opção para o tratamento de metástases, principalmente em
casos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetria
interna para administrar doses altas evitando assim compli-
cações como toxicidade para a medula óssea ou pneumonite
actínica.
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 25
A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o au-
mento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüente-
mente usada para monitorar doença recorrente. O seu au-
mento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução é
um bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente
indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..
Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode
neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensi-
bilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.
Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o
paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a
tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o
TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)
com a intenção de se evitar o crescimento de metástases
microscópicas não detectadas pela PCI.
O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e se
encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.
A maioria das recidivas ocorre na primeira década após
a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do
paciente.
TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina
alfa injetável)
A administração de tirotrofina alfa injetável estimula o
tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realiza-
ção de PCI e a liberar tireoglobulina para realização de
sua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue reali-
zando a reposição hormonal. Esta é sua principal vanta-
gem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: dimi-
nuição da freqüência cardíaca, diminuição das funções
neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,
depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância ao
frio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva e
possíveis interrupções das atividades profissionais e soci-
ais dos pacientes.
A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a
cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de
tireoglobulina (Tg) e PCI.
Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apro-
priadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,
no tratamento assim como no seu seguimento.
AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:
• Pacientes com hipopituitarismo;
• Metástase funcionante causando supressão do TSH;
• Paciente com isquemia cardíaca severa;
• Paciente com história de doença psiquiátrica pre-
cipitada pelo hipotireoidismo;
• Paciente com doença avançada.
26 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 5
RADIOTERAPIA EXTERNA
A radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmen-
te reduz a recorrência local em pacientes de alto risco de
recidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é re-
comendada. A radioterapia deve ser bem planejada para pre-
venir mielopatia.
PRINCIPAL INDICAÇÃO:
• Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹.
• Evidência macroscópica de invasão durante a ci-
rurgia com doença residual macro-ou microscópi-
ca, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹.
• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia ou
a radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada.
• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis com
metástase para ossos, mediastino, cérebro, colu-
na vertebral ou outras áreas.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
A quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do
CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não con-
trolado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radiotera-
pia externa. Os agentes usados são a doxorubicina e
cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor
resultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser só
empregada em pacientes com doença progressiva e sintomá-
tica.
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Diretrizes AMB-CFM 2001.
28 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 6
Metástases Hepáticas do Câncer
do Aparelho Digestivo
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indi-
cação de ressecção hepática?
Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos.
Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, apro-
vados pelas comissões científicas de hospitais com experiência
em cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nos
tumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários,
do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a ci-
rurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa , não se deixando doença
residual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário em
que poderá ser indicada a ressecção quando a doença resi-
dual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primá-
rio à do tumor metastático em fígado) .
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando ope-
rar?
Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática ou
das metastases, sempre que possível e Quimioterapia
sistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis,
com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3
meses), indicando-se a ressecção assim que a doença
metastática torne-se ressecavel.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quan-
do operar?
Existem basicamente dois cenários :
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório ou em dois tempos?
Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se
os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geral
entre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário,
sempre dependendo da experiência do grupo.
Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas com
capacitaçao comprovada em sua área de ação.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente
eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , de-
verá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentro
de 6 a 8 semanas.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Coordenador
TCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP)
Integrantes
TCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR)
TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ)
TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS)
TCBC Agnaldo Soares Lima (MG)
ACBC Alexandre Prado de Resende (MG)
ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDO
TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ)
TCBC Paulo Herman (SP)
Dr. Artthur Malziner
Realiza-se reavaliação utilizando-se de
métodos de imagem, de preferência tomografia
computadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica.
Quando não estiver disponível esquema de QTS
eficaz,indica-se ressecção, assim que possível clini-
camente, no prazo acima definido.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação
de hepatectomia quando existe doença extra-he-
pática?
Se após estadiamento rigoroso,com métodos de
imagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivel
a realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se exis-
tir somente a metástase pulmonar ressecável ou a re-
cidiva local ressecável o paciente deverá ser opera-
do.
Restante de situações clinicas restrito a protoco-
los específicos.
Reforça-se o principio de somente operar-se quan-
do ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumores
metastáticos, não sendo considerado ético deixar-se
doença residual ou realizar-se cirurgia com finalida-
de de citoredução
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-
monares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada ou existe maior
probabilidade de irressecabilidade .
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 29

C O N S E N S O 6

7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na PAINEL INTERATIVO

metástase do CA colo-retal?
Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC de 1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
tórax. operatório?
A – Papel do PET SCAN: Sim ou não
É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN,
sempre que possivel. 2- Se em dois tempos, quando realizar a
hepatectomia?
8 – Estadiamento intra -operatório mínimo? A – 1 mês
Inventário completo e minucioso da cavidade, com pes- B – 2meses
quisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo de C – 3 meses
doença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória.
Julgamos altamente recomendavel a realização da 3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomia
ultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática Sim ou não

9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de 4 – Reavaliar após quantos meses

parênquima, extenção de margens. A–2
A preservação de parênquima hepático deve ser objetivo B–3
primordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de C–6
1,0 cm.
Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm, 5 – US intra operatório é obrigatório
deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem mi- Sim ou não
croscópica livre de doença.
6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a com acometimento linfonodal do pedículo (N1)
radiofrequência? Quando está contra-indicada? Sim ou não
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepá- 7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
tica. com metástase pulmonar
Existe contra-indicação relativa em pacientes com Sim ou não
anastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maio-
res que 3,0 cm.
Existe contra-indicação absoluta na presença de doença
extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-
mas à via biliar principal
Não existe indicação alguma com finalidade citoredutora
ou nas lesões que excedam os limites acima recomendados.
A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curati-
vo das metastases hepáticas de cancer colorretal

11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento

de metástases colo-retais?
Somente dentro de protocolos experimentais .

12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTS

após ressecção é obrigatória?
Sim é obrigatória.

13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais

ressecáveis?
Não.
30 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 6
CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com
indicação de ressecção hepática?
Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos seleci-
onados ou dentro de protocolos, tumores de mama,
genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal e
estômago.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a
cirurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovário
quando a doença residual for inferior a 1 cm.
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?
Cirurgia imediata quando possível e QT quando
irressecável, com avaliação periódica.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS?
quando operar?
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório?
Qualquer das opções é válida, dependendo da experiên-
cia do grupo.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamente
eficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8
semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz não
disponível, ressecção quando possível.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação de
hepatectomia quando existe doença extra-hepática?
Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonar
ressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito a
protocolos específicos.
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-
monares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na
metástase do CA colo-retal?
TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax.
A – Papel do PET SCAN:
É desejável a realização do PET SCAN quando disponí-
vel.
8 – Estadiamento pré-operatório mínimo?
Inventário da cavidade e US intra-operatório.
9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de
parênquima, extenção de margens.
Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendo
recomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quando
não for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-se
obter uma margem microscópica livre de doença.
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a
radiofrequência? Quando está contra-indicada?
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção.
Está contra-indicação relativa em pacientes com
anastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm.
Contra-indicação absoluta na presença de doença extra-
hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-
mas à via biliar principal.
11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no trata-
mento de metástases colo-retais?
Dentro de protocolos.
12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pós
ressecção é obrigatória?
Sim.
13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais
ressecáveis?
Não.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 31

C O N S E N S O 7

Tratamento de complicações na
colecistectomia laparoscópica
Coordenador Integrantes
ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS) TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)
TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)
ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)
TCBC Luiz Pereira Lima (RS)
TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)
TCBC Tarcisio Trivino (SP)
TCBC Telesforo Bacchella (SP)

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção

parcial, diagnosticada no intra-operatório.
• Conversão para laparotomia.
• Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado
em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico.

Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia,

conforme experiência do cirurgião.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção

completa, diagnosticada no intra-operatório, sem per-
da de substância
• Conversão para laparotomia.
• Anastomose término-terminal com colocação de dreno
de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção

completa, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5
cm de perda de substância.
• Conversão para laparotomia.
• Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de
jejuno exclusa em Y de Roux.

Não houve consenso em relação ao uso de drenos

transanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunal
ou transepático.
32 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 7

Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa,

diagnosticada no intra-operatório, com perda de subs-
tância. Impossibilidade de tratamento com intenção
resolutiva. Paciente será referenciado
• Conversão para laparotomia.
• Drenagem da via biliar para o exterior
• Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível.
• Drenagem da cavidade

No pós-operatório precoce a paciente apresenta qua-

dro (clínica e exames) compatível com coleção biliar
localizada.
• Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER).
• Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade.

A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadas

ao achado da CER

Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames de

imagem compativeis com peritonite biliar generaliza-
da. Paciente estável.
• Colangiografia endoscópica retrógrada (CER)
diagnóstica.
• Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagem
da cavidade.
• A conduta é dependente do grau e da natureza da
lesão.

A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dos

participantes.

Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâ-

metro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de exten-
são
• 80 % dos participantes optam pela cirurgia.
• 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese
endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favo-
rável ao tratamento endoscópico
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 33

C O N S E N S O 7

Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / Strasberg

E 3).
Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferência
para a técnica de Hepp-Couineaud.

Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva no

tratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em que
situações?
O duodeno não é utilizado.

Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizados

à B II.

PAINEL INTERATIVO
Estuda a vascularização da via biliar principal estenosada
antes da derivação biliodigestiva?
Não

Um dos participantes estuda a vascularização na presença de

atrofia de lobo hepático associada

Direciona o jejuno (bengala da alça) para a parede

abdominal nas vias biliares finas e altas com a finalida-
de de facilitar acesso endoscópico para eventual poste-
rior dilatação?
Não.........................50 %
Sim ........................50 %

Qual o fio que utiliza para as anastomoses

biliodigestivas?
Características do fio:
• Sintético
• Monofilamentar
• Absorvível
• Menor diâmetro (5,0 – 4-0)

Recomendações para realização de anastomose

biliodigestiva
• Boa aposição de mucosa
• Sem tensão
• Não comprometer a vascularização
• Anastomose em via biliar sadia
• Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm
• Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino
• Evitar cauterização próximo a anastomose
34 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 8

Tratamento Adjuvante e
Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal
Objetivo do Consenso
Definição de qual a melhor conduta a ser adotada em Coordenador
virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais so- ECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)
bre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do que
não DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originar Integrantes
um protocolo que possa servir de base na terapêutica atual TCBC Angelita Habr-Gama (SP)
do Câncer Colorretal. TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)
ASCBC Frederico Costa (CE)
Conceituação TCBC José Reinan Ramos (RJ)
TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)
Neo adjuvância: tratamento oncológico que prece- TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)
de o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia e Dr. Miguel Guizzardi
quimioterapia). TCBC Raul Cutait (SP)
Dr. Roberto Almeida Gil
Adjuvância: tratamento oncológico realizado após a TCBC Sérgio Brenner (PR)
realização da cirurgia (inclui, atualmente, radiotera-
pia e quimioterapia); Secretário
TCBC Joaquim Simões Neto (SP)

Anatomia As definições a serem consideradas são similares quanto

Para avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neo-
adjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante consi-
derar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras
1 e 2).
Muito embora existam algumas variações entre
anatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmen-
te no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se vira
para a existência de um reto superior (intraperitoneal) e um
reto inferior (extraperitoneal).
Desta forma, neste consenso, serão considerados dois
grupos distintos:
• Cólon e reto superior: não existe experiência
mundial suficiente sobre neo adjuvância em cân-
cer do cólon e do reto superior;
• Reto Inferior: existe consenso mundial para neo
adjuvância.
É importante, portanto, definir o que se considera como
reto inferior.
aos limites anatômicos:
• Bacon & Recio
a. superior - intraperitoneal
b. inferior – extraperitoneal
• Laurence, ª
a. superior: da terceira peça sacra até segunda
valva retal (Kohlrausch)
b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva
retal (Kohlrausch).
Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campi-
nas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em
7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com uma
variação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centíme-
tros.
Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considera-
do como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado
por um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 35

C O N S E N S O 8

pelo seu limite infe- mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento
rior – borda distal da enfermidade, tanto local como geral:
do tumor). Isto 1. toque retal
corresponde a uma 2. colonoscopia
distância máxima 3. ultra-sonografia endorretal 360 graus
(média) de 8 cm, a 4. ressonância magnética abdominal e pélvica
partir da linha 5. radiografia simples de tórax,
pectínea.
Para o especia- Na impossibilidade da realização destes exames (ultra-
lista, no entanto, o som endorretal e ressonância magnética) para a definição
limite a ser conside- exata do estádio de um tumor realizar os seguintes exames
rado é a altura do como alternativa:
fundo de saco de 1. toque retal
Douglas ou a segun- 2. colonoscopia
da valva retal 3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves
(Bacon& Recio; 4. radiografia simples de tórax
Gorsch).
Figura 1: altura média alcançada por um toque retal. O toque retal é, portanto, obrigatório na definição do
estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior
do reto.

Câncer do reto inferior

Com base no conceito de divisão do reto admitido no
consenso e do ponto de vista prático, deve ser considerado
como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado por
um toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser consi-
derado como tumor do reto inferior todo aquele localizado
abaixo da reflexão peritonial (figura 2).
Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, a
partir da linha pectínea.

Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo de
saco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).
Estadiamento do tumor
A classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá
como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüente
terapêutica a ser adotada.
Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0
Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0
Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0
Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0
Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +)
Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0
Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +)
Estádio IV __________________________ qqT qqN M1
Exames a serem realizados para configurar o
estadiamento do tumor
Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-
Neo adjuvância
A neo adjuvância é considerada padrão para o tratamen-
to de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia posi-
tiva, localizadas neste segmento de reto.
O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumores
diagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/
b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes carac-
terísticas clínicas presentes e determinadas ao toque retal, o
que determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mes-
mo III:
1. infiltração,
2. invasão,
3. fixação,
4. ulceração,
5. linfoadenopatia positiva.
Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamento
entre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,
ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuar
o tratamento neo-adjuvante.
36 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 8
Para os tumores estádio I, porém classificados como
T2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumores
que invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomen-
dada a neo-adjuvância.
Tratamento neo-adjuvante recomendado
1. radioterapia conformacional, com intensidade modu-
lada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em doses
fracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelera-
dor Linear.
2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracil
e leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos pri-
meiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nos
últimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderão
ser utilizadas, desde que devidamente acompanha-
dos os seus resultados (existem várias opções, dentre
elas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidade
de administração oral ou FOLFOX, acreditando em
melhor resultado terapêutico).
Cirurgia
O tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os
pacientes como complementação à neo adjuvância.
A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento
obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regres-
são do tumor.
A avaliação para definir o grau de regressão (involução)
do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro,
seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendan-
do-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomada
somente após a avaliação de 8 semanas.
Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obe-
decido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia,
biópsias e ecografia endorretal.
Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomenda-
da a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto).
OBSERVAÇÃO
Diante dos resultados cada vez melhores obtidos através
da neo adjuvância, alguns autores tem buscado considerar
o grau de resposta do tumor na avaliação do tratamento
cirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma:
1. regressão incompleta: quando existe uma varia-
ção negativa do estadiamento, com diminuição do
volume, da penetração parietal e da celularidade
do tumor, porém, persistindo um tumor residual.
Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50%
do estadiamento inicial.
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
2. regressão completa do tumor, quando os sucessi-
vos exames complementares de imagem,
endoscópicos e microscópicos, negativos, suge-
rem um desaparecimento do tumor. Consideran-
do-se a possibilidade de doença residual micros-
cópica não detectável e a inexistência de uma massa
crítica de estudos demonstrando a radicalidade
de cura somente com a neo adjuvância, prevalece
o consenso de que tais pacientes devam ser sub-
metidos ao tratamento cirúrgico.
Embora realizada por alguns serviços dentro
de rígidos protocolos de seguimento e com am-
plo conhecimento do paciente e de seus familiares
sobre a possibilidade de recidivas, a conduta
expectante em casos de regressão completa
tumoral permanece em fase de avaliação, não po-
dendo ser considerada como um procedimento
de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveria ser tomada em proto-
colos de pesquisa, aprovados por Comissão de
Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com
consentimento informado assinado pelo paciente.
Adjuvância em câncer do reto inferior
O tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado
nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados após
a cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécime
retirado.
Em caso de dúvidas, principalmente em relação ao
estadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento esta-
belecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar a
adjuvância.
Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-
mente acompanhados os seus resultados ou desde que as
mesmas tenham sido as administradas anteriormente no tra-
tamento neo-adjuvante.
Câncer do cólon e do reto superior
Neo adjuvância
Como a radioterapia da cavidade abdominal tem limita-
ções pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdo-
minais à irradiação e pela falta de estudos que determinem
uma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neo
adjuvância não é tratamento atualmente recomenda-
do para os tumores tanto de origem do cólon quanto para os
de reto superior.
Apenas os tumores considerados como de estádio IV
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 37

C O N S E N S O 8

devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo
muito provável que este seja o único a ser realizado se as
metástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neo
adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica).
Adjuvância
A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e
leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e
considerados pelo exame anatomopatológico da peça
ressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádios
III.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-
mente acompanhados os seus resultados.
Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de es-
tádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamento
adjuvante quimioterápico.

* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.

* somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres.

** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consenti-
mento informado assinado pelo paciente.
38 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O 8
* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente
deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado
pelo paciente.
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40 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 9

Algoritmo no Diagnóstico
do Abdome Agudo
Coordenador
TCBC Hamilton Petry de Souza (RS)

Integrantes
TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)
TCBC José Ivan de Andrade (SP)
TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)
TCBC José César Assef (SP)
TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)
TCBC Ricardo Breigeiron (RS)
TCBC Rogério Saad Hossne (SP)

1. Anamnese
• Tempo de evolução
• Características da dor
• Sintomas associados
• Idade
• Doenças associadas
• Uso de medicações
• Cirurgias prévias
Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 41

C O N S E N S O 9

2. Exames complementares básicos

• RX abdome agudo
• Hemograma
• EQU
• Amilase
• Lipase
• β-HCG *

PAINEL INTERATIVO

1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 78%
• Ultrassom – 22%
• Tomografia computadorizada
2. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo inflama-
tório?
• RX abdome agudo
• Ultrassom – 76%
• Tomografia computadorizada – 24%
4. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo
perfurativo?
• RX abdome agudo – 3%
• Ultrassom – 25%
• Tomografia computadorizada – 72%
5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exa-
me de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 94%
• Ultrassom
• Tomografia computadorizada – 6%

3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 97%
• Ultrassom – 3%
• Tomografia computadorizada
6. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?
• RX abdome agudo – 6%
• Ultrassom – 9%
• Tomografia computadorizada – 84%
42 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 9

7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o pri- 14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
meiro exame de imagem a ser solicitado? do perfurativo?
• RX abdome agudo – 63% Sim – 50%
• Ultrassom – 13% Não – 50%
• Tomografia computadorizada – 23%

10. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus- 15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação do obstrutivo?
aos exames de imagem no abdome agudo vascular/ Sim – 34%
isquêmico? Não – 66%
• RX abdome agudo – 7%
• Ultrassom – 20%
• Tomografia computadorizada – 73% 16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
do vascular/isquêmico?
11. No abdome agudo hemorrágico qual o primei- Sim – 83%
ro exame de imagem a ser solicitado? Não – 17%
• RX abdome agudo – 24%
• Ultrassom – 70% 17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-
• Tomografia computadorizada – 6% do hemorrágico?
Sim – 69%
12. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus- Não – 31%
peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo 18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, sem
hemorrágico? que haja evidência inequívoca de indicação cirúrgi-
• RX abdome agudo – 3% ca, qual o exame de imagem que deve ser solicita-
• Ultrassom – 24% do?
• Tomografia computadorizada – 73% • Ultrassom com doppler – 27%
• Angiografia – 38%
13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu- • Angio-Tomografia – 23%
do inflamatório? • Angio-Ressonância – 12%
Sim – 90%
Não – 10%
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
C O N S E N S O 9
Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais lei-
tores quando da publicação do “consenso”, apreciaria se
pudesse haver as colocações abaixo referidas:
Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmo
no Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o que
segue:
1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrando
qualquer aspecto terapêutico.
2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polê-
mico, controverso e diversas peculiariedades regio-
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 43
nais e institucionais deverão ser respeitadas para sua
implementação prática, tendo em vista a extensa vari-
abilidade de condutas. Sua visão é geral, devendo
servir como um guia básico.
3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento es-
pecífico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a
“tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventual-
mente, há casos abdominais agudos que não têm indi-
cação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite
aguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.
4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se às
respostas dos presentes na sessão interativa.