DEPARTAMENTO DE

GINECOLOGIA ONCOLGICA

GINECOLOGIA
ONCOLGICA
MANUAL DE CONDUTAS - 2014
 FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundao Antnio Prudente

Manual de Condutas em Ginecologia Oncolgica / A.C.Camargo Cancer Center,

Departamento de Ginecologia. 2 ed.- So Paulo: FAP; 2014.

68p.

Vrios colaboradores
Descritores: 1. Cncer - diagnstico. 2. Cncer - tratamento.
3.Oncologia-diagnstico. 4. Fundao Antnio Prudente

ISBN (ON-LINE) 978-85-88433-09-0

ISBN 978-85-88433-10-6

..............................NLM QZ 200
 EDITOR
Dr. Glauco Baiocchi Neto - CRM 97.051

REVISO
Departamento de Ginecologia Oncolgica
Dr. Ademir Narciso de Oliveira Menezes CRM 87.027
Dra. Anglica Bogatzky Ribeiro CRM 80.995
Dr. Carlos Chaves Faloppa -CRM 96.341
Dra. Elza Mieko Fukazawa - CRM 78.984
Dr. Glauco Baiocchi Neto - CRM 97.051
Dr. Henrique Mantoan CRM 134.176
Dr. Levon Badiglian Filho - CRM 94.536
Dra. Lillian Yuri Kumagai - CRM 117.991
Dra. Priscila de Paulo Giacon - CRM 115.575

Departamento de Oncologia Clnica

Dr. Alexandre Andr Balieiro Anastcio da Costa - CRM 94.131
Dra. Andra Paiva Gadelha Guimares - CRM 84.947
Dra. Solange Moraes Sanches - CRM 66.744

Departamento de Anatomia Patolgica

Dra Louise de Brot Andrade CRM 126.897
Dra Mariana Petaccia de Macedo CRM 128.350

Departamento de Radioterapia
Dr. Antnio Cssio Assis Pellizzon - CRM 59.714
Dr. Michael Jenwei Chen - CRM 97.448

Departamento de Oncogentica
Dra. Maria Isabel A. de S. Waddington Achatz - CRM 105.322

Projeto grfico, diagramao e capa

Leoart Design e Comunicao

03
 INTRODUO

O A.C.Camargo Cancer Center uma Instituio privada sem fins lucrativos que,
desde a sua fundao em 1953, atua com base em quatro pilares: preveno,
tratamento, ensino e pesquisa do cncer.

Primeiro a assinar como Cancer Center fora dos Estados Unidos e Europa, o
A.C.Camargo est entre os maiores centros de tratamento do cncer no mundo. De
forma integrada e interdisciplinar, atende pacientes vindos de diversas partes do pas e
exterior. Seu corpo clnico conta com mais de 500 especialistas, sendo cerca de 200
oncologistas, divididos em 44 especialidades mdicas. No A.C.Camargo o paciente
encontra em um s lugar assistncia em todas as fases da doena, desde o
diagnstico, consultas, tratamento cirrgico, quimioterpico e radioterpico,
reabilitao e grupos de apoio.

Na rea educacional, criou o primeiro Programa de Residncia Mdica em Oncologia

do pas. J o Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu, iniciado em 1997, foi o
primeiro do Brasil na rea de Oncologia a ser mantido por uma instituio privada e
tem uma das melhores avaliaes entre as ps-graduaes em Medicina do pas,
segundo o Ministrio da Educao / CAPES.

No mbito da pesquisa, a vocao do A.C.Camargo teve incio ainda na dcada de

1980, com a parceria com o Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o cncer. A estrutura
do Centro Internacional de Pesquisa (CIPE) do A.C.Camargo conta com seis grupos
que participam ativamente do desenvolvimento de projetos cientficos em oncologia.
O A.C.Camargo atualmente a instituio do Setor de Sade com maior impacto em
pesquisa cientfica no pas. Tambm detentor do maior banco de tumores da
Amrica Latina.

Alm do edifcio sede localizado no bairro da Liberdade, em So Paulo, o

A.C.Camargo conta tambm com outras duas unidades, no Morumbi e na cidade de
Santo Andr, destinadas exclusivamente ao tratamento quimioterpico.

04
 APRESENTAO

com imensa satisfao que apresento o Manual de Condutas de Ginecologia

Oncolgica - 2014. O Manual de Condutas de 2010 foi atualizado tambm em
formato de aplicativo com inteno de facilitar a difuso do conhecimento e o acesso
informao atualizada no diagnstico e tratamento do cncer ginecolgico.

O Manual de Condutas visa nortear o tratamento do cncer ginecolgico baseado na

melhor evidncia da literatura mdica e resultado do esforo de uma equipe
multidisciplinar especializada e dedicada ao tratamento do cncer ginecolgico. O
A.C.Camargo Cancer Center um dos maiores centros do mundo integrados no
diagnstico, tratamento, ensino e pesquisa do cncer.

O Departamento de Ginecologia Oncolgica est inserido nesse contexto onde o

ensino e a difuso do conhecimento um dos pilares de sua atuao. O fcil acesso
informao objetiva e atualizada tem a finalidade de auxiliar na assistncia adequada
das pacientes com cncer ginecolgico.

Dr. Glauco Baiocchi Neto

Diretor do Departamento de Ginecologia Oncolgica

05
 NDICE

CNCER DO COLO DO TERO...................................................................................06

CNCER DE ENDOMTRIO.........................................................................................33

SARCOMAS DO CORPO UTERINO ..............................................................................45

CNCER DE OVRIO..................................................................................................49
Leses Ovarianas Benignas.................................................................................51
Cncer de Ovrio Epitelial...................................................................................52
Tumores Ovarianos de Baixo Potencial de Malignidade - Tumores Borderline.......60
Tumores Malignos de Clulas Germinativas.........................................................61
Tumores Derivados do Cordo Sexual - Estroma..................................................64

CNCER DE TUBA UTERINA .......................................................................................68

CNCER DE VULVA....................................................................................................70

CNCER DE VAGINA .................................................................................................79

06
 CNCER DO COLO DO TERO

EPIDEMIOLOGIA

a mais frequente neoplasia genital feminina em pases subdesenvolvidos. A fase precursora para a
doena invasiva tem durao mdia de 10 anos.

* FATORES DE RISCO
- infeco pelo HPV oncognico ( fator causal )
- incio precoce da vida sexual e mltiplos parceiros
- multiparidade
-tabagismo

ANATOMIA E PATOLOGIA CERVICAL

A superfcie interna do canal cervical (endocrvice) revestida por epitlio cilndrico simples (colunar)
que contem glndulas produtoras do muco cervical.
A superfcie externa (ectocrvice) revestida por epitlio pavimentoso estratificado no
queratinizante (escamoso). A regio de transio entre estes dois epitlios denominada JEC :
Juno Escamo-Colunar

A JEC pode ficar exteriorizada nos processos inflamatrios e durante uso de estrgenos
A JEC fica interiorizada na menopausa.

METAPLASIA ESCAMOSA: a metaplasia, por definio, uma alterao reversvel em que um tipo de
clula madura substituda por outro tipo de clula madura. Este processo ocorre como um
mecanismo adaptativo celular. Clulas sensveis ao ambiente adverso so substitudas por clulas
capazes de sobreviver ao estresse. Sendo assim, no colo uterino o epitlio da endocervice(colunar) se
transforma no epitlio da ectocrvice(escamoso) , avanando a partir da JEC original em direo ao
stio externo do colo, formando uma nova JEC. Este processo forma uma rea entre a JEC original e a
JEC mais externa: A ZONA DE TRANSFORMAO.

CISTO DE NABOTH: glndulas de epitlio cilndrico original permanecem no local e so recobertas

por epitlio escamoso e ainda secretam muco. Formam-se cistos de reteno de muco.

LESO INTRAEPITELIAL CERVICAL:

As leses pr-neoplsicas do colo uterino so denominadas leses intraepiteliais cervicais e

representam uma doena comum nas mulheres em idade reprodutiva. Parte da espessura do epitlio
substituda por clulas que mostram graus variados de atipia. Geralmente se origina na zona de
transformao.

07
 Leso intraepitelial cervical de baixo grau (antigamente chamado de NIC I ou Displasia leve) =
quando as atipias so encontradas no 1/3 inferior do epitlio.

CARACTERSTICAS HISTOLGICAS DA LESO INTRAEPITELIAL CERVICAL

Distrbio na maturao celular

Desorganizao celular
Anormalidades nucleares
Presena de efeito citoptico viral
Aumento da atividade mittica nas pores superficiais de epitlio

HPV E LESO INTRAEPITELIAL CERVICAL:

HPV est relacionado a >90 % das Leses intraepiteliais cervicais

HPV indivduos sexualmente ativos podero ser infectados durante a sua vida.
Alto risco tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68
Baixo risco tipos 6,11,42,43,44,54 e outros (verrugas genitais)

Histria natural: 70% das infeces pelo HPV se resolvem espontaneamente em 1 ano e 90% em
2 anos. Cerca 10% das infeces persistem aps 2 anos.

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER LESO INTRAEPITELIAL CERVICAL APS

INFECO PELO HPV

Tabagismo / DST
Imunodeficincia (ex. infeco pelo HIV e drogas imunossupressoras) / Uso de
contraceptivos orais / Desnutrio.

HISTRIA NATURAL DA LESO INTRAEPITELIAL CERVICAL

(adaptado de Ostor, 1993)

TIPO REGRESSO PERSISTNCIA PROGRESSO INVASO

LESO % % NICIII (%) (%)
NIC I 60 30 10 1
NIC II 40 40 20 5
NIC III 33 >12

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (2001):

NIC I: regresso - 57%
NIC I: progresso - 11%
NIC I: progresso para cncer 0,3%

08
 VACINA (PREVENO PRIMRIA)

Disponvel no mercado vacina bivalente (Cervarix Glaxo) - tipos 16, 18 (70% casos do cncer
do
colo ) e vacina quadrivalente (Gardasil Merck) tipos 16, 18 e tipos 6 e 11 (90% casos verrugas
genitais).

No Brasil iniciada campanha pblica (Ministrio da Sade SUS) com vacina quadrivalente
produzida pelo Instituto Butant em parceria com a Merck. Em 2014 vacinao meninas idade 11
- 13 anos, 2015 idade 9 - 11 anos e a partir 2016 para idade 9 anos.

Indicao vacina quadrivalente: idade 9 aos 26 anos (ideal antes da exposio ao vrus pacientes
sem contato sexual). Porm a vacina tambm mostrou-se eficaz at 45 anos idade. Posologia 3
doses: segunda aps 2 meses da primeira e terceira aps 6 meses da primeira .

LESES PRECURSORAS DO CNCER DE COLO UTERINO DIAGNSTICO PRECOCE

COLPOCITOPATOLOGIA ONCTICA (EXAME DE PAPANICOLAOU)

Exame de Rastreamento / Preveno secundria do cncer cervical

RECOMENDAES:
Abstinncia sexual por 2 dias;
No usar cremes ou duchas vaginais por 2 dias;
No estar menstruada;
Avaliar presena de infeces vaginais (alteraes falso positivas decorrente de processo
inflamatrio / infeccioso);

RECOMENDAES DE RASTREAMENTO:

Ministrio da Sade (2012):

O rastreamento populacional recomendado para mulheres de 25 a 64 anos, atravs do exame

de citologia onctica, com periodicidade de trs anos, aps dois exames consecutivos normais,
no intervalo de um ano.

ACS - American Cancer Society / ASCCP American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology / ASCP American Society for Clinical Pathology (2012):

Incio aos 21 anos de idade;

Citologia onctica a cada 3 anos entre 21-29 anos;
Entre 30-65 anos, co-teste citologia onctica + HPV-DNA a cada 5 anos (preferido) ou
citologia onctica a cada 3 anos.
Trmino rastreamento aos 65 anos se rastreamento prvio adequado (3 citologias
consecutivas negativas ou 2 HPV-DNA consecutivos negativos / 10 anos). Caso histria de =
NICII, rastreamento por 20 anos.
Aps histerectomia total: trmino rastreamento. Exceto se histria de =NICII.
Mulheres vacinadas HPV 16-18 rastreamento semelhante.

09
 CLASSIFICAO DE BETHESDA PARA O EXAME DE PAPANICOLAU
(2001) ALTERAES PATOLGICAS

TIPO DE AMOSTRA
Esfregao convencional (Papanicolaou)
Citologia em meio lquido
Outros

ADEQUAO DA AMOSTRA
Satisfatria para avaliao
Insatisfatrio para avaliao (especificar o motivo)
Amostra rejeitada/no processada (especificar o motivo)
Amostra processada e avaliada, mas insatisfatria para avaliao de anormalidade epitelial
porque (especificar o motivo)

INTERPRETAO/RESULTADO

NEGATIVO PARA LESO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE,

- ORGANISMOS:
Trichomonas vaginalis
Organismos fngicos morfologicamente consistentes com Candida spp.
Substituio na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Bactrias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp.
Alteraes celulares consistentes com o vrus herpes simples

- OUTROS ACHADOS NO-NEOPLSICOS (descrio opcional; relao no inclusiva):

Alteraes celulares reativas associadas
- inflamao (incluindo reparo tpico)
- radiao
- dispositivo intra-uterino (DIU)
Estado das clulas glandulares ps-histerectomia
Atrofia

OUTROS
Clulas endometriais (em mulher acima 40 anos de idade)

ALTERAES DAS CLULAS EPITELIAIS

CLULAS ESCAMOSAS
Clulas escamosas atpicas
- de significado indeterminado (ASCUS)
- no possvel excluir leso intra-epitelial escamosa de alto grau (ASCH)
Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (abrangendo HPV/displasia leve/NIC 1)
Leso intraepitelial escamosa de alto grau (abrangendo: displasia moderada e acentuada,
CIS; NIC 2 e NIC 3)
- com caractersticas suspeitas de invaso (se houver suspeita de invaso)
Carcinoma de clulas escamosas

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 CLULAS GLANDULARES
Atpicas (AGUS)
- clulas endocervicais (sem outras especificaes (SOE) ou especificar nos comentrios),
- clulas endometriais (SOE ou especificar nos comentrios),
- clulas glandulares (SOE ou especificar nos comentrios)
Atpicas (AGH)
- clulas endocervicais, possivelmente neoplsicas,
- clulas glandulares, possivelmente neoplsicas
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma:
- endocervical
- endometrial
- extra-uterino
- sem outras especificaes (SOE)

COLPOSCOPIA

Objetivo de obter diagnstico histopatolgico.

O cido actico interage com protenas e tornam o epitlio mais claro quanto maior for o seu
teor protico.
Lugol ( Schiller ) cora o glicognio das clulas, tornando-as mais escuras quanto maior for a
concentrao de glicognio.
reas de intensa atividade celular so ricas em protenas e pobres em glicognio.
Em pacientes menopausadas pode ser necessrio estrogenioterapia tpica para realizao de
colposcopia adequada.

ACHADOS NORMAIS
Epitlio escamoso, epitlio colunar, JEC, metaplasia escamosa e zona de transformao.

ACHADOS ANORMAIS
Epitlio AcetoBranco / Mosaico / Pontilhado / Iodo parcialmente positivo / Iodo negativo /
Vasos atpicos.

EPITLIO ACETOBRANCO: reflete imaturidade celular pois as clulas so mais ricas em protenas.
1. PONTILHADO: pontos vermelhos finos ou grosseiros encontrados em reas acetobrancas.
Extremidade de vasos capilares. Sugestivo de NIC. Quanto mais fino e regular indica leses de
baixo grau. Quanto mais grosseiros indica leses de alto grau.
2. MOSAICO: padro anormal de pequenos vasos com confluncia em tijolos ou mosaicos.
Mesmo significado do pontilhado. Quanto mais finos e regulares indicam leses de baixo grau.

PADRO VASCULAR ATPICO: vasos anormais (saca-rolhas, ala, J , etc). Suspeito de cncer
invasivo.

IODO NEGATIVO (Teste de Schiller Positivo): podem representar metaplasia imatura, NIC, ou
baixa taxa de estrognio.

COLPOSCOPIA INSATISFATRIA
JEC no visvel / Inflamao severa / Atrofia severa / Trauma / Colo no visvel.

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 MISCELNIA
Condiloma / Queratose ou Leucoplasia / Eroso / Inflamao / Atrofia / Deciduose / Plipo.

LEUCOPLASIA: vista antes do cido actico. Camada de queratina sobre o epitlio.

Principal causa: HPV.

ZONA DE TRANSFORMAO
Pode ser normal ou atpica
rea entre o epitlio escamoso original e colunar onde se identifica diferentes estgios de
maturidade.

Componentes normais: ilhas de epitlio colunar cercadas por epitlio escamoso metaplsico,
orifcios glandulares e cisto de Naboth.

Classificao de Barcelona 2002:

Tipo 1: completamente ectocervical e completamente visvel.
Tipo 2: componente endocervical completamente visvel e pode ter componente ectocervical.
Tipo 3: componente endocervical no completamente visvel e pode ter componente ectocervical.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas

Superfcie lisa com vasos de calibre uniforme.
Alteraes acetobrancas tnues.
Iodo negativo ou parcialmente positivo.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de doena de baixo grau (alteraes menores)

Superfcie lisa com uma borda externa irregular.
Alterao acetobranca leve que aparece tardiamente e desaparece rpido.
Positividade parcial do iodo.
Pontilhado fino e mosaico regular fino.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de doena de alto grau (alteraes maiores)

Superficie lisa (homognea) com borda externa abrupta e bem marcada.
Alterao acetobranca densa que aparece precocemente e desaparece lentamente (branco nacarado
que lembra ostra).

Negatividade ao iodo, colorao amarelo-mostarda em epitlio densamente branco prvio.

Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes.

Acetobranco denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

Superfcie irregular, eroso ou ulcerao.
Acetobranqueamento denso.
Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro.
Vasos atpicos.

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 ORGANOGRAMAS DE ATENDIMENTO PARA CITOLOGIA ONCTICA ALTERADA
ADAPTADO DO: 2012 Consensus Guidelines for the Management
of Women With Abnormal Cervical Screening Tests - ASCCP

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22
 ASC-US na menopausa: Avaliar estrogenioterapia tpica.

Presena de exsudato infecioso: Repetir citologia aps tratamento.

Achado de metaplasia escamosa: Processo reparativo que no requer tratamento.

Em mdia 4,7% dos exames citopatolgicos so ASC-US e 0,4% ASC-H.

O diagnstico citopatolgico de ASC o menos reprodutvel.

Prevalncia de ca invasor no ASC baixa: 0,2%.

Prevalncia de NIC 2,3 no ASC: 7-12%.

Prevalncia de NIC 2,3 no ASC-H: 26-68%.

Prevalncia de HPV-DNA+ no ASC-US: 40-51% e ASC-H: 74-88%.

CONIZAO

Objetivos: diagnstico e teraputico.

Indicaes:

1. Confirmao histolgica NIC II/III/ carcinoma in situ.

2. Colposcopia insatisfatria (individualizar).

3. Discordncia entre citopatolgico e histologia.

Em pacientes menopausadas pode ser necessrio estrognioterapia tpica para realizao de

colposcopia adequada.

No submeter uma paciente com leso intraepitelial de alto grau (NIC II/III) a Histerectomia Total
sem Conizao prvia devido a possibilidade de sub-tratamento de leso invasora.

Conizao clssica preferida caso JEC no totalmente visvel, suspeita de leso endocervical ou
leso glandular.

23
 NEOPLASIAS MALGNAS DO COLO UTERINO

PRINCIPAIS TIPOS HISTOLGICOS (OMS)

NEOPLASIAS EPITELIAIS:

Carcinoma de clulas escamosas: 85-90%

Ceratinizante
No ceratinizante
Basalide
Verrucoso
Warty
Papilar
Linfoepitelioma-like
Transicional

Adenocarcinoma: 10-15%
Adenocarcinoma mucinoso
.Endocervical
.Intestinal
.Clulas em anel de sinete
.Desvio mnimo
Viloglandular

Adenocarcinoma endomtrioide
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma mesonfrico

Outras neoplasias epiteliais:

Carcinoma adenoescamoso
Variante glassy cell
Carcinoma adenoide cstico
Carcinoma adenoide basal
Carcinoma indiferenciado

NEOPLASIAS MESENQUIMAIS:

Leiomiossarcoma
Sarcoma botriide
Sarcoma alveolar de partes moles

TUMORES MISTOS EPITELIAIS E MESENQUIMAIS:

.Carcinosarcoma (tumor mulleriano misto maligno)

-Adenosarcoma

MELANOMA
LINFOMAS

24
 O valor prognstico do tipo histolgico adenocarcinoma quando comparado ao carcinoma
epidermide ainda controverso. No estdio I e quando no h fator de risco intermedirio ou alto
risco, os 2 tipos histolgicos apresentam prognstico semelhante. Porm para os estdios mais
avanados, o adenocarcinoma parece apresentar pior prognstico, e esta diferena maior quanto
mais avanada a doena.

MANIFESTAES CLNICAS DO CARCINOMA INVASOR

Sangramento vaginal intermitente, indolor / sinusorragia: mais comum, Corrimento

vaginal de odor ftido.

Formas avanadas: dor retal e plvica profunda, lombalgia, clica ureteral e edema de
membros inferiores.

ESTADIAMENTO FIGO 2009

O estadiamento preconizado pela FIGO clnico:

1. EXAME GINECOLGICO E FSICO COMPLETO (inclui obrigatoriamente toques vaginal e retal;

avaliao linfonodal supraclavicular e inguinal);

2. ESTUDOS RADIOLGICOS sugerido pela FIGO ( Enema baritado; Urografia Excretora; Rx de

Trax);

3. PROCEDIMENTOS ( Bipsia; Conizao; Cistoscopia; Retossigmoidoscopia).

ESTUDOS DE IMAGEM OPCIONAIS: Tomografia Computadorizada; Ressonncia Magntica;

Ultrassonografia; Cintilografia; Laparoscopia

Proposta:

Estdio Ib1: Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonncia Magntica de Abdome Total + Rx

trax ou TC de trax
Estdio =Ib2: Ressonncia Magntica de Abdome total + TC de trax
PET-CT a partir da disponibilidade para ECIb2.
Estdio Ib2: Cistoscopia e Retossigmoidoscopia a critrio clnico.

Encontram-se em andamento 2 estudos fase III com objetivo de avaliar o papel (impacto em
sobrevida) do estadiamento cirrgico de linfonodos retroperitoneais por laparoscopia. Pacientes
ECIB2-IV com PET-CT negativo para linfonodos plvicos (LNP) e retroperitoneais (LNRP) apresentam
aps linfadenectomia estadiadora 12% LNRP comprometidos e no caso de LNP com PET-CT positivo e
LNRP com PET negativo, 22% apresentaram LNRP comprometidos aps a linfadenectomia. (Ramirez,
2011)

25
 Estdio I:

Ia O cncer invasor identificado somente microscopicamente. Todas as leses macroscpicas,

ainda que com invaso superficial, so do estdio Ib.

Ia1 A invaso do estroma em profundidade no excede 3 mm e no maior que 7 mm de extenso.

Ia2 A invaso do estroma mede entre 3 a 5 mm de profundidade e no excede os 7 mm de

extenso.

Ib Leses clnicas limitadas ao clo do tero ou leses pr-clnicas maiores que o estdio clnico Ia.

Ib1 Leses clnicas at 4 cm de tamanho.

Ib2 Leses clnicas maiores que 4 cm de tamanho.

Estdio II

Carcinoma estende-se alm da crvice, mas no atinge a parede plvica. O carcinoma pode envolver
a vagina, mas no at o seu tero inferior.

IIa Envolvimento no evidente do paramtrio. No invade tero inferior da vagina.

IIa1 Leses clnicas at 4 cm de tamanho.

IIa2 Leses clnicas maiores que 4 cm de tamanho.

IIb Envolvimento do paramtrio evidente, porm no atingindo a parede plvica.

Estdio III

Carcinoma estende-se parede plvica. Ao toque retal no h espao livre entre o tumor e a parede
plvica. O tumor pode envolver o tero inferior da vagina. Todos os carcinomas com hidronefrose ou
excluso renal se incluem nesse estdio.

IIIa No h extenso parede plvica, porm envolve o tero inferior da vagina.

IIIb Extenso parede plvica e/ou hidronefrose ou excluso renal.

Obs.: Deve ser considerado IIIb se o paramtrio for nodular/tumoral at a parede plvica ou se
houver extenso direta tumoral.

Estdio IV

O carcinoma estende-se alm da pelve verdadeira ou clinicamente, envolve a mucosa da bexiga ou

reto. O edema bolhoso (mucosa vesical) no permite classificar o caso de estdio IV.

IVa O tumor estende-se aos rgos adjacentes (bexiga ou reto).

IVb Metstases a distncia (inclui linfonodos inguinais e periaorticos).

26
 COMPROMETIMENTO LINFONODAL (Disaia, 2007)

ESTDIO CLNICO LIFONODOS PLVICOS (%) LIFONDOS RETROPERITONIAIS (%)

I 15,4 6,3
II 28,6 16,5
III 47

Comprometimento Linfonodal no Estadio I:

Estdio I a 1 = 0 a 1 %

Estdio I a 2 = 3 a 8 %

Estdio I b 1 = 15 a 20 %

Estdio I b 2 = 25 a 30 %

Apesar de no fazer parte do estadiamento, a presena e metstase linfonodal importante fator

prognstico.

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE COLO UTERINO

ESTADIO Ia 1

HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL TIPO I DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE A DE QUERLEU.

Incidncia de metstases para linfonodos plvicos: 0,5-1 % (relacionado presena de invaso

vascular linftica IVL: 4% dos casos Ia1).

CASOS ESPECIAIS:

1. Desejo de fertilidade: Amputao cnica (Recomendado caso margens livres e IVL ausente no
anatomopatolgico da conizao).

2. Prolapso genital: Opo de histerectomia vaginal.

3. Caso IVL presente necessrio avaliao linfonodal (linfadenectomia plvica).

ESTADIO Ia 2

HISTERECTOMIA TIPO II DE PIVER E RUTLEDGE OU CLASSE B DE QUERLEU.

A linfadenectomia plvica necessria.

Incidncia de metstases para linfonodos plvicos: at 6-8%.

Pacientes que apresentam alto risco cirrgico: radioterapia exclusiva.

27
 ESTDIO Ib 1

HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE (CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS)

OU CLASSE C1 DE QUERLEU So candidatas ideais pacientes com baixo risco operatrio e que no
necessitaro de tratamento radioterpico adjuvante pela presena de fatores de risco de recorrncia
aps a cirurgia.
Linfadenectomia incluindo ilacas comuns NVEL 2 DE QUERLEU.
Pacientes que apresentam alto risco cirrgico: tratamento baseado em radioterapia
Em caso de presena de linfonodos tumorais (bulky) no transoperatrio, procede-se a
resseco dos mesmos. Nesses casos, o benefcio da histerectomia radical questionvel.

ESTDIO Ib 2

Opes
1. RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA (Tratamento padro atual).
2. HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE
(CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) OU CLASSE C1 DE QUERLEU

Deve-se levar em conta na deciso do tratamento inicial que cerca de 85% das pacientes EC
Ib2 (Landoni, 1997) devero ser submetidas a radioterapia adjuvante aps a cirurgia pela
presena de fatores de risco de recorrncia.
Quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de diminuio do volume tumoral, no tem
benefcio em sobrevida global. (GOG141)
Histerectomia extrafascial aps radioterapia no mostrou impacto em sobrevida, apesar da
presena de doena residual. (GOG71, GOG123)
Encontra-se em andamento estudo fase III que compara tratamento com RxT + QT versus QT
neoadjuvante + cirurgia nos estdio Ib2 e II.

ESTDIO IIa 1

Opes
1. HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III DE PIVER E RUTLEDGE
(CIRURGIA DE WERTHEIM MEIGS) OU CLASSE C1 DE QUERLEU (casos selecionados e com
tumores <4cm)
2. RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA

ESTDIO IIa2 / IIb / IIIa / IIIb / Iva

Tratamento de escolha RADIOTERAPIA ASSOCIADO A QUIMIOTERAPIA.

Quimiossensiblizacao cisplatina com radioterapia concomitante (quimioterapia com
cisplatina - CDDP 40 mg/m2/semanal por 06 semanas concomitante radioterapia externa,
comeando preferencialmente no D1 da radioterapia).
Considerar quimioterapia de consolidao com 2 a 3 ciclos de combinao de com outra
droga (gencitabina, 5FU ou paclitaxel) nas pacientes com risco elevado de recidiva a
distncia (estdio III e IV, adenocarcinoma ou linfonodo comprometido por exame de
imagem)
Exenterao Plvica Primria - pacientes estdio IVa em caso de associao com fstula vesico
ou retovaginal e que apresentam condies clnicas para a interveno.

28
 TRATAMENTO DO CNCER DE COLO UTERINO RECIDIVADO

das recorrncias ocorrem nos primeiros 2-3 anos de seguimento.

85% dos bitos aps tratamento ocorrem at o terceiro ano de seguimento (50% no 1 ano,
25% no 2 ano, 10% no 3 ano).

Locais mais comuns de recidiva: vagina, paramtrios e linfonodos retroperitoneais.

Aps a histerectomia radical das recorrncias ocorrem no fundo vaginal.

Quando as recidivas plvicas foram inicialmente tratadas com cirurgia radical exclusiva:
resgate com radioterapia associado a quimioterapia.

Quando o tratamento inicial foi a radioterapia e a recidiva for central e com comprovada
ausncia de outras leses a distancia indica-se exenterao plvica. Quando a recidiva ocorre em
parede plvica deve ser considerada exenterao plvica com extenso lateral LEER (Lateral
Extended Endopelvic Resection) (Hockel-1994).

Caso haja persistncia ou recidiva aps radioterapia restrita ao utero/vagina: Histerectomia

Tipo II ou III de Piver Rutledge.

O PET-CT est indicado e superior aos demais exames de imagem para reestadiamento e
avaliao de doena extra-plvica previamente exenterao plvica.

Pacientes portadores de recidivas plvicas consideradas irressecveis e/ou associadas a doena

distncia e com boa performance status (KPS= 70%) so candidatas a tratamento
quimioterpico paliativo.

Primeira linha de quimioterapia baseada em Carboplatina AUC 5 a 7 D1 + Paclitaxel 175

mg/m2 D1 cada 21 dias.

A colostomia mida em ala a derivao concomitante preferida. (DBWC-Double-Barrelled

wet Colostomy)

CNCER DE COLO UTERINO E GRAVIDEZ

Em caso de citopatolgico anormal: realizar colposcopia com bipsia.

Caso leso intraepitelial de alto grau = tratamento aps o parto.
Microinvaso = tratamento aps o parto.
Discusso multidisciplinar para deciso do tratamento no diagnstico de cncer.

29
 Idade gestacional at 20 semanas

Estdio I/IIa:
Opes: 1. Histerectomia radical de princpio com ou sem tero cheio.
2. Traquelectomia radical com preservao da gestao.

Estdio IIb/IIIb:

Radioterapia externa 45Gy se abortamento espontneo seguida de braquiterapia. Radioterapia

externa 45Gy caso no ocorra abortamento espontneo evacuao do feto seguida de
braquiterapia

Idade gestacional aps 20 semanas

Quimioterapia at atingir maturidade fetal (baseada em platina).

Estdio I/IIa: Cesareana aps maturidade fetal seguida de Histerectomia radical.
Estdio IIb/IIIb: Cesareana aps maturidade fetal seguida de radioterapia com quimioterapia.

TRAQUELECTOMIA RADICAL

Pode ser realizada por via vaginal (com tempo laparoscpico para linfadenectomia plvica), via
abdominal ou via minimamente invasiva.

Indicao:
1.Confirmao histolgica de carcinoma invasor (epidermide, adenocarcinoma ou
adenoescamoso). Excluso de neuroendcrino pequenas clulas.
2. Estdio Ia2-Ib1, com at 2,0 cm de tamanho.
3. Ausncia de doena extra-uterina ou comprometimento linfonodal.
4. Presena de invaso vascular linftica no contra-indicao.
5. Prole no constituda e desejo importante de preservao de fertilidade.

Apresenta taxa de recidiva (4%) e sobrevida global semelhante cirurgia radical convencional.
Taxa de gravidez 60% aps tentativa e parto a termo em uma mdia de 47% das pacientes.

LINFONODO SENTINELA (LNS) NO CNCER DO COLO DO TERO

Taxa de deteco global (pelo menos unilateral) varia 90-98% e bilateral 75-92% (Cormier -
MSKCC, 2011; Lecuru SENTICOL, 2011, Eiriksson, 2011 reviso).

Presena de micrometstase parece ter mesmo prognstico que macrometstase. Presena de

clulas tumorais isoladas parece no ter papel prognstico. (Cibula, 2012)

Sensibilidade de 97% e taxa de falso negativo de 1,3% quando linfonodo sentinela detectado
bilateralmente e analisado por imunoistoqumica com ultrastaging. O ultrastaging capaz de
detectar 11% LNS+ no possvel por corte convencional de hematoxilina-eosina. (Cilbula, 2012)

A congelao do LNS ou imprint parece no ter valor, devido a falha na deteco de

micrometstase. (Bats, 2012 SENTICOL)

30
 CLASSIFICAO DE PIVER - RUTLEDGE SMITH PARA HISTERECTOMIAS (1974)

Classe I = remoo do tecido cervical, sem disseco do ureter. Tambm denominada de

Histerectomia extra-facial.

Classe II = radicalidade moderada. Remove-se o tecido paracervical medialmente ao ureter, sem

desvascularizar o seu 1/3 distal, mantendo-o preso ao ligamento pubocervical e a arteria uterina
ligada medialmente ao ureter. Os ligamentos uterosacrais so ligados no ponto mdio entre sua
insero na parede plvica e o tero. Remove-se o 1/3 superior da vagina.

Classe III = remove-se todo o paramtrio e tecido paracervical. Artria uterina ligada na sua
origem junto a artria hipogstrica. Ureter dissecado at o ligamento pubovesical (entrada na
bexiga). Remove-se a superior da vagina. Cirurgia de Wertheim-Meigs.

Classe IV = completa resseco de todo tecido peri-ureteral e peri-cervical. O ureter liberado

totalmente do ligamento pubocervical. A artria vesical superior ligada. Remove-se da vagina
(em desuso).

Classe V = classe IV acrescido de resseco do 1/3 distal ureteral e/ou da bexiga com posterior
reimplante ureteral (em desuso).

CLASSIFICAO DE QUERLEU ET AL. PARA HISTERECTOMIAS E LINFADENECTOMIAS

(2007)

HISTERECTOMIAS:

CLASSE A: o paracervice seccionado medialmente ao ureter, mas lateralmente ao colo (ponto

mdio). Histerectomia extrafascial onde a posio do ureter determinada pela sua palpao ou
pela disseco no paramtrio, mas sem solt-lo de seu leito. Os pilares vesical e retal so
seccionados junto ao tero. Objetivo: garantir resseco completa do colo.

CLASSE B: o ureter dissecado e lateralizado, permitindo a retirada de todo tecido paracervical

medial ao tunel ureteral. O componente neural do paracervice no seccionado. Os pilares vesical e
retal so seccionados distncia do tero. B1: descrito acima.

B2: disseco linfonodal lateral paracervical adicional.

CLASSE C: o ureter totalmente mobilizado. Resseco do pilar vesical junto bexiga e o pilar
retal junto ao reto.

C1: resseco dos componentes medial e lateral do pilar vesical, cranial e caudal dos componentes
do paracrvice e o pilar retal com tcnica de preservao neural (nerve sparing).

C2: sem preservao autonmica.

CLASSE D: associado a procedimentos exenterativos.

D1: remoo do sistema vascular parietal.

D2: remoo da fascia ou musculatura da parede plvica.

31
 LINFADENECTOMIAS:

NVEL 1: Linfadenectomia ilaco-obturatria (at bifurcao ilaca externa e hipogstrica).

NVEL 2: Nvel 1 incluindo linfadenectomia de ilaca comum e pr-sacral.
NVEL 3: Nvel 2 incluindo linfadenectomia retroperitoneal abaixo da artria mesentrica inferior.
NVEL 4: Nvel 3 incluindo linfadenectomia retroperitoneal infra-renal.

RADIOTERAPIA NO CNCER DE COLO UTERINO

Radioterapia associada Quimioterapia:

tratamento padro na doena inicial localmente avanada. (Nvel 1 de evidncia).
Baseado em estudos fase III, h benefcio na associao de radioterapia quimioterapia (baseada
em derivados da platina) tanto para o tratamento da doena primria quanto para tratamento
adjuvante de doena de alto risco para recorrncia. Treze estudos prospectivos e randomizados
compararam a associao de RXT e quimioterapia versus RXT isolada, evidenciando 6% absoluto de
aumento nas taxas de sobrevida aos 5 anos (hazard ratio [HR] = 0,81.P< .001) (JCO;2008)

O uso da quimioterapia tambm reduziu as taxas de recorrncia local e distancia, bem como as
taxas de sobrevida livre de doena. E deve-se observar que as complicaes hematolgicas e gastro-
intestinais tambm aumentaram, mas no de forma proibitiva.

INDICAES DE RADIOTERAPIA PS-OPERATRIA:

- Presena de 1 fator de alto risco: radioterapia adjuvante associada a quimioterapia

- Presena de 2 fatores de risco intermedirio: radioterapia adjuvante

Fatores de alto risco:

1. Linfonodos comprometidos;

2. Margens exguas ou comprometidas;

3. Paramtrios comprometidos;

Fatores de risco intermedirio:

1. Tumores maiores que 4 cm;

2. Invaso estromal profunda;

3. Presena de invaso vascular linftica.

A histologia adenocarcinoma associado a presena de fator de risco tem maior benefcio e impacto
em sobrevida com o tratamento adjuvante. (Gien, 2010 artigo de reviso)

Histologia desfavorvel (clulas claras e neuroendcrino) deve ser avaliada pontualmente quanto
indicao de tratamento adjuvante.

32
 A resseco de linfonodos volumosos melhora o controle da doena linfonodal por radioterapia e
tem influncia na sobrevida.

A Radioterapia radical ou adjuvante utiliza a combinao de Radioterapia Externa e Braquiterapia

intracavitria.

Radioterapia Externa realizada com Aceleradores Lineares, preferencialmente com tcnicas

tridimensional (3D-CRT), sendo aceitvel a tcnica bidimensional (convencional), em campos
dirigidos pelve, na dose de 45Gy em 25 fraes, combinada a platina semanal.

Radioterapia Externa com tcnica de modulao de intensidade do feixe (IMRT) possibilita reduo
de risco de toxicidade gastrointestinal, se comparado a 3D-CRT e radioterapia convencional.

Braquiterapia intracavitria, na modalidade de alta taxa de dose (BATD) se inicia aps a

radioterapia externa quando do uso de quimioterapia, ou durante a radioterapia externa na sua
ausncia, para reduo do tempo total de tratamento. So realizadas quatro inseres, uma ou duas
vezes por semana. A prescrio se faz nos clssicos pontos A, nas doses de 6Gy (estdios Ib e Iib
pequenos) e 7Gy (IIb volumosos, IIIb e IVA).

O uso ferramentas que auxiliem a localizao precisa dos alvos de tratamento, como a Radioterapia
Guiada por Imagem (IGRT) e Braquiterapia Guiada por Imagem (IGBT) uma realidade e dever ser
incorporada na teraputica clnica muito em breve.

Complementao de dose nos paramtrios pode ser indicada nos tumores IIb (a depender da
resposta clnica) e obrigatria nos tumores IIIb, com dose de 9Gy em campos reduzidos.

Nos tratamentos adjuvantes, braquiterapia intracavitria realizada com cilindros ou colpostatos,

isoladamente ou em combinaes radioterapia plvica. So utilizadas quatro inseres, com
intervalos semanais ou bi-semanais, na dose de 6Gy/insero. A prescrio de dose rotineiramente se
faz na superfcie da mucosa vaginal ou a 5mm de profundidade desta, nos casos de margens
comprometidas.

PROGNSTICO E SEGUIMENTO DO CNCER DO COLO DO TERO

SEGUIMENTO:

Reavaliaes clnicas e colpocitolgicas a cada 3-4 meses nos primeiros 2 anos. Intervalos de 6
meses do terceiro ao quinto ano do seguimento.
Retorno anual aps 5 anos. Individualizar exames de imagem.

PROGNSTICO:

Sobrevida em 5 anos.
Linfonodos negativos = sobrevida em 5 anos: 85 90 %
Linfonodos comprometidos= sobrevida em 5 anos: 25 % 66%
Estdio I = 80-95 %
Estdio IIa = 64-83 %
Estdio IIb = 58-66%
Estdio IIIa = 45%
Estdio IIIb = 36%
Estdio IV = 14 %.

33
 CNCER DE ENDOMTRIO

A idade mediana de 61 anos.

dos cnceres de endomtrio ocorrem em pacientes com idade > 50 anos; 20% idade 40-50; 5%
idade < 40 anos.

DIVISO CLINICOPATOLGICA (Bokhman, 1983)

Tipo 1 Tipo 2
Status Menopausal Pr ou Peri-menopausa Ps-menopausa
Associao a Estrgeno Sim No
Caracterstica Endomtrio Hiperplasia Atpica Atrofia
Obesidade Sim No
Paridade Nulipara -------
Grau Baixo Alto
Subtipo Histolgico Endometriide Seroso / Clulas Claras
Comportamento Geral Indolente Agressivo
Genmica Mutao do PTEN Mutao do p53

FATORES DE RISCO

Relao direta com a exposio a estrognios sem a antagonizaao por progestgenos;

2
Obesidade (Aumento do IMC em 5 kg/m aumenta RR 1,59).
Menopausa tardia e menarca precoce.
Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus associados a obesidade.
Nuliparidade.
Infertilidade Anovulao Crnica.
Uso de Tamoxifeno.
Risco relativo 7,5x para desenvolver cncer de endomtrio quando comparado a controles,
apesar do risco absoluto baixo (1,6/1000 versus 0,2/1000).
Hiperplasia ou plipo endometrial prvios.
Sndrome de Lynch.
10% dos casos de cncer de endomtrio tm componente hereditrio. A sndrome gentica
mais frequente o HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) ou sndrome de Lynch.
autossmica dominante e est geralmente relacionada com a mutao herdada dos genes de
reparo do DNA: MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2. O cncer de endomtrio na sndrome de Lynch
ocorre em mulheres em idade mais jovem e o risco estimado de desenvolver cncer de
endomtrio durante a vida de 40-60%. H indicao de histerectomia redutora de risco.
Tumores ovarianos produtores de estrgeno.
PACIENTE TPICA : diabtica, hipertensa e obesa com sangramento ps-menopausa.

HIPERPLASIA DO ENDOMTRIO
Pode preceder e constituir fator de risco para o Cncer de Endomtrio.

A Classificao baseada em alteraes citolgicas e arquiteturais do epitlio glandular.

34
 TIPO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL RISCO DE PROGRESSO PARA
Kurman - 1985 CNCER DE ENDOMTRIO
Hiperplasia Simples sem Atipia 1%
Hiperplasia Complexa sem Atipia 3%
Hiperplasia Simples com Atipia 8%
Hiperplasia Complexa com Atipia 29%

Tratamento das hiperplasias com atipia = Histerectomia (achado de at 40% de cncer de

endomtrio na pea cirrgica).
Pacientes desejosas de fertilidade portadoras de hiperplasias com atipia = uso de progestgenos
(taxa resposta completa 80%) e seguimento rigoroso que inclui histeroscopia trimestral. Aps
constituio da prole, indicado histerectomia.

MANIFESTAOES CLNICAS
>95 % - SANGRAMENTO GENITAL OU CORRIMENTO PURULENTO como SINTOMA INICIAL.
Citologia: sensibilidade baixa (<50% tem citologia positiva).
Presena de clulas endometriais na citologia valor preditivo positivo de 30% na ps-menopausa
e < 10% no menacme.

DIAGNSTICO DO CNCER DE CORPO UTERINO

EM PACIENTES COM SANGRAMENTO NA PS-MENOPAUSA
IDADE %
50 - 59 9,3
60 - 69 16,3
70 - 79 27,9
>80 60,0

PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIAS GENITAIS

NA PS-MENOPAUSA
ETIOLOGIA %
Estrgeno Exgeno 30
Atrofia 30
Cncer de Endomtrio 15
Plipo 10
Hiperplasia 5
Outros 10

35
 DIAGNSTICO
O diagnstico de cncer realizado atravs da avaliao histolgica do endomtrio aps suspeita
clnica.

INVESTIGAO:
Bipsia por aspirao do endomtrio ambulatorial: apresenta melhor acurcia em tumores
avanados.
Histeroscopia com bipsia endometrial.
Curetagem uterina semitica (caso histeroscopia no disponvel).
Ultrassom Transvaginal: empregado para avaliao de espessura do endomtrio atravs do eco
endometrial.
Normal at 5 mm = mulheres menopausadas sem uso de terapia hormonal ou tamoxifeno.
Normal at 10 mm = mulheres em terapia hormonal.

TIPOS HISTOLGICOS (OMS)

CARCINOMA:
Adenocarcinoma Endometriide
Adenocarcinoma Mucinoso
Adenocarcinoma Seroso
Adenocarcinoma De Clulas Claras
Carcinoma Misto
Carcinoma de Clulas Escamosas
Carcinoma de Clulas Transicionais
Carcinoma de Pequenas Clulas
Carcinoma Indiferenciado

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIIDE
- Representa a maior parte dos adenocarcinomas endometriais (80%)
- Histologicamente pode apresentar morfologias:
Clssica (sem outras especificaes)
Variantes (diferenciao escamosa , viloglandular e secretor e clulas ciliadas)

A graduao feita segundo critrios da FIGO e se baseia primeiramente em critrios arquiteturais, e

secundariamente em critrios nucleares:
Grau 1: Quando existe menos que 5% de componente slido (no escamoso) na neoplasia
Grau 2: Componente slido (no escamoso) constituindo 6-50% da neoplasia
Grau 3: Componente slido (no escamoso) constituindo mais que 50% da neoplasia

Atipia citolgica intensa eleva a graduao final da leso para o grupo acima arquitetural (ex:
adenocarcinoma endometriide grau arquitetural 1 e nuclear 3, grau final da FIGO 2.

Achados histolgicos: Diferenciao escamosa (sem significado prognstico)

36
 ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Representa menos que 1% dos carcinomas endometriais, e apresenta bom prognstico.
Classificado quando mais de 90% do tumor constitudo por clulas mucinosas
Deve ser graduado segundo critrios da FIGO (semelhante ao endometriide)
A apresentao como carcinoma misto com componente mucinoso mais comum que os carcinomas
mucinosos puramente.

ADENOCARCINOMA SEROSO-PAPILFERO
Representa 5-10% dos carcinomas endometriais
Associado a endomtrio de padro atrfico.
Neoplasia de alto grau com intensa atipias nuclear e formaes papilares complexas. Podem ser encontrados
corpos de psamomatosos.
So considerados como tumores de alto grau, e no graduados segundo critrios da FIGO.

ADENOCARCINOMA DE CLULAS CLARAS

Menos que 5 % dos casos.

Comportamento muito agressivo.

So considerados como tumores de alto grau, e no graduados segundo critrios da FIGO.
Pode apresentar dificuldade de diferenciao morfolgica em relao aos carcinomas serosos papilferos.
Critrios morfolgicos que ajudam so a presena de papilas hialinizadas e o padro tbulo cstico encontrado
nos clulas claras.

CARCINOMA ESCAMOSO
Raro; associado a piomtrio, inflamao crnica e a estenose cervical no momento do diagnstico.

Comportamento agressivo .
Para se estabelecer este diagnstico deve ser excludo coexistncia de adenocarcinoma, ausncia de
continuidade de tumor e epitlio escamoso, e concomitncia com carcinoma escamoso cervical.

CARCINOMAS MISTOS
Termo utilizado para os casos em que apresente 2 ou mais subtipos de carcinoma, sendo que cada um deve
representar pelo menos 10% da neoplasia. O laudo final deve ser de carcinoma misto, especificando os
subtipos encontrados e as porcentagens de cada subtipo. Estudos mostram que tumores mistos em que haja
mais de 25% de componente seroso se comporte agressivamente como um tumor seroso puro.

PAPEL DO ESTUDO IMUNOISTOQUMICO NOS CARCINOMAS ENDOMETRIAIS:

Valor Diagnstico:
Em casos de diferenciao entre hiperplasia complexa com atipias e adenocarcinoma
endometriide pode ser utilizado a imunoistoqumica para Pten, cuja perda de expresso
(negatividade) favorece o carcinoma.

Em casos de diferenciao entre adenocarcinomas endometriide endometrial versus

endocervical:

Endometrial: Positivo para vimentina, receptor de estrgeno (RE), receptor de progesterona

(RP).

Endocervical: Positividade para CEA e p16. Negatividade para vimentina e marcao fraca e
focal para RE

Em casos de dificuldade diagnstica de diferenciao entre carcinomas endomtrioides de

alto grau e carcinoma seroso:
- Favorece o carcinoma seroso: positividade para p53, p16, PTEN, e negatividade para RP.

37
 Valor Prognstico:

Perda da expresso de protenas dos genes de reparo de DNA (MH2 e MSH6; MLH1 e PMS2)
relacionadas a melhor prognstico e alerta para associao com sndrome de Lynch nos
endometriides.

Valor do Estudo molecular nos carcinomas endometriais:

Nenhum fator molecular relacionado a predio de resposta a tratamento com molculas alvo.

ESTADIAMENTO

O ESTADIAMENTO E TRATAMENTO SO CIRRGICOS.

GOG 33: Aps o estadiamento cirurgico completo, 30% dos pacientes inicialmente Estdio I tem
doena extra-uterina:

5% Envolvimento de anexo (IIIa).

6% Linf. para-aortico comprometido (IIIc).

9% Linf. pelvico comprometido (IIIc).

12% Citologia no lavado plvico positivo.

6% Envolvimento cervical (II) ou doena abdominal (IV).

METSTASE LINFONODAL NO CNCER DE ENDOMTRIO

A prevalncia gira em torno de 10% e correlaciona-se com fatores de risco uterino como tipo
histolgico/grau, invaso miometrial profunda, invaso do espao linfovascular e invaso do colo
uterino

O CA 125 um marcador tumoral que pode ajudar a determinar a extenso da doena extra-tero.
Nveis elevados correlacionam-se em 85 % dos casos com doena avanada.

RNM (Kinkel et al, 1999) meta-anlise:

Avaliao da invaso miometrial: sensibilidade 80-100% ; Especificidade 70-100%. Avaliao da

invaso do colo uterino: sensibilidade 56-100% ; Especificidade 93-100%.

ESTADIAMENTO FIGO 1988

Estdio I (73% dos casos): Doena confinada ao corpo uterino.

Ia Tumor limitado ao endomtrio grau 1, 2 e 3 de diferenciao histolgica (G1, G2 e G3
respectivamente).
Ib Invaso at a metade da espessura do miomtrio (G1, G2 e G3).
Ic Invaso maior que a metade da espessura do miomtrio (G1, G2 e G3).

38
 Estdio II (11% dos casos): O carcinoma acomete corpo e colo uterino
IIa Envolvimento endocervical somente glandular (G1, G2 e G3).
IIb Invaso do estroma cervical (G1, G2 e G3).

Estdio III (13% dos casos)

IIIa Tumor invadindo serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva (G1, G2 e G3).
IIIb Comprometimento vaginal por extenso direta ou metstase (G1, G2 e G3).
IIIc Metstase plvis e/ou linfonodos plvicos ou retroperitoneais (G1, G2 e G3).

Estdio IV (3% dos casos)

IVa Tumor invade mucosa vesical e/ou mucosa intestinal (G1, G2 e G3).
IVb Metstases distncia incluindo intra-abdominal e/ou linfonodos inguinais.

Obs: A presena de atipia celular intensa adiciona 1 grau ao G1 e G2 histolgico.

ESTADIAMENTO FIGO 2009

Principais modificaes foram:

1) a doena restrita ao endomtrio e com invaso miometrial superficial foram agrupadas no mesmo
estdio (IA) ;
2) considerado estdio II apenas se houver invaso do estroma cervical;
3) a citologia peritoneal foi excluda;
4) o comprometimento linfonodal foi estratificado em plvica e retroperitoneal;
5) invaso de paramtrio foi includa no estdio III.

Estdio I: o carcinoma est confinado ao corpo uterino.

Ia - Tumor limitado ao endomtrio ou invaso menor que a metade da espessura do miomtrio (G1,
G2 e G3 ).
Ib - Invaso igual ou maior que a metade da espessura do miomtrio (G1, G2 e G3). Invaso
glandular do colo deve ser considerado Estdio I.

Estdio II: o carcinoma invade do estroma cervical (G1, G2 e G3), mas ainda est limitado ao tero.

EstdioIII: carcinoma com infiltrao local ou regional.

IIIa- Tumor invadindo serosa e/ou anexos (G1, G2 e G3).
IIIb - Envolvimento vaginal e/ou parametrial (G1, G2 e G3).
IIIc - Metstase para linfonodos plvicos e/ou retroperitoneais (G1, G2 e G3).
IIIc1 - Linfonodos plvicos comprometidos.
IIIc2 - Linfonodos retroperitoneais comprometidos.

Lavado peritoneal deve ser reportado, porm sem alterar o estadiamento.

Estdio IV: invaso de rgos adjacentes ou a distncia.

IVa - Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa intestinal (G1, G2 e G3).
Ivb - Metstases distncia, incluindo as intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais.

39
 TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER DE ENDOMTRIO

A histerectomia total com salpingo-oforectomia bilateral o tratamento fundamental do cncer de

endomtrio.

Tradicionalmente a histerectomia realizada via abdominal, porm a via de sua realizao mudou
substancialmente na ltima dcada com o advento da laparoscopia e posteriormente da cirurgia
robtica.

Laparoscopia: menor morbidade e sem diferena em sobrevida (GOG-LAP2). Portanto a cirurgia

minimamente invasiva (laparoscopia ou robtica) pode ser considerada como novo padro para
tratamento / estadiamento do cncer de endomtrio inicial.

Cirurgia robtica = Vantagens: viso tridimensional, maior mobilidade das pinas e movimentos,
menor curva de aprendizado e tornar factvel a cirurgia completa minimamente invasiva com
linfadenectomia em pacientes muito obesas. Desvantagem: custo na aquisio e manuteno dessa
tecnologia

A citorreduo da doena primria peritoneal assim como resseco de linfonodos bulky no

cncer de endomtrio tm benefcio potencial em sobrevida.

EXAME DE CONGELAO PERI-OPERATRIA

O procedimento de congelao deve ser executado para avaliao do tamanho do tumor, do grau
histolgico, presena de invaso cervical e profundidade da invaso miometrial.

Dificuldades da congelao:
15-20% dos graus histolgicos so sub-avaliados no pr-operatrio.

Acurcia da congelao para diferenciar invaso miometrial profunda: 85% (Franchi, 2000).

Acurcia de determinar profundidade de invaso pelo grau histolgico: 87,3% G1, 64,9% G2,
30,8% G3 (Daniel, 1988; Goff, 1990).

PREVALNCIA DE METSTASE LINFONODAL

Sensibilidade de palpao linfonodal = 72% (Arango, 2000).
Acometimento linfonodal: (GOG 33 - Creasman,1987).
Invaso miometrial < 50% + G1/G2 = 5%
Invaso miometrial > 50% G2 = 19%
Invaso miometrial > 50% G3 = 34%

No necessitam de avaliao linfonodal sistemtica (Mayo Clinic - Mariani, 2000):

Tipo endometriide sem invaso miometrial G1/G2 ou
Invaso miometrial < 50% G1/G2 com tamanho < 2cm.

40
 Prevalncia de metstase linfonodal para pacientes submetidas a linfadenectomia segundo
critrios Mayo Clinic: (Mariani, 2008)
Tipo endometriide = 16% / No endometriide = 40%
Das pacientes com LN+, 44% linfonodos plvicos (LNP) positivos e 19%
LNP e linfonodos retroperitoneais (LNRP) positivos.
Do total, 3,2% de LN retroperitoneal positivo sem LN plvico positivo

Fatores de risco para metstase LNRP no tipo endometriide (Kumar, 2013)

- 4% LNRP+ (36/946 casos)
- LNP+ / Invaso miometrial > 50% / Invaso linfovascular (IVL)
- Caso LNP negativo + Invaso < 50% + IVL- ; Prevalncia de LNRP+ 0,6%
- Caso Invaso miometrial < 50%; Prevalncia de LNRP+ 1,1%

PAPEL DA LINFADENECTOMIA

Papel no estadiamento pouco questionado, porm o impacto em sobrevida ainda motivo de

grande controvrsia.

O sub-estadiamento pode levar ao tratamento inicial inadequado. Por outro lado, importante
identificar as pacientes de baixo risco que potencialmente no teriam benefcio da linfadenectomia.

O estadiamento cirrgico completo incluindo a linfadenectomia pode:

1) identificar pacientes na doena extrauterina e com alto risco de recidiva.
Comprometimento linfonodal tem impacto negativo na sobrevida e importante fator prognstico
2) adequar o melhor tratamento adjuvante;
3) potencialmente reduzir a adio de tratamento adjuvante desnecessrio.

Dois estudos fase III avaliaram o papel teraputico da realizao da linfadenectomia e ambos no
mostraram impacto em sobrevida.
O estudo ASTEC (2009) teve delineamento inadequado, segunda randomizao e violaes de
protocolo que tornam difcil a interpretao dos resultados.
O estudo italiano (Benedetti-Panici, 2008) tem como crtica a incluso de pacientes com baixo risco
de doena linfonodal (67% G1,G2 / 35% IC) e o tratamento adjuvante ter sido feito a critrio do
mdico assistente (grupo controle recebeu mais radioterapia adjuvante).

INDICAO DA LINFADENECTOMIA
Omitir linfadenectomia no tipo endometriide caso ausncia de doena extra-uterina,
ausncia de invaso miometrial G1/G2, ou invaso miometrial de at 50% da espessura e grau
de diferenciao G1/G2 e tumor com maior dimetro at 2cm.
Linfadenectomia plvica e retroperitoneal sistemticas para demais endometriide e para tipos
histolgicos no-endometriides

41
 LINFONODO SENTINELA NO CNCER DE ENDOMTRIO
Local de injeo do marcador controverso. Apenas em colo uterino parece ser suficiente.
(MSKCC)
Estudo SENTI-ENDO (n=133): Uso Tecncio + azul patente em colo, deteco 88,8%; 17%
LN+ (47% por IHQ); 3 falsos negativos (2 contralateral + 1 para-artico)
MSKCC (n= 498 - Barlin, 2012): Taxa deteco 81% (51% bilateral); 15% falso negativo, porm
2% falso negativo aps uso de algoritmo proposto.

PRESERVAO DE FERTILIDADE NO CNCER DE ENDOMTRIO

25% das pacientes com cncer de endomtrio esto na pr-menopausa. 5% < 40 anos de
idade.
A preservao de fertilidade (tero) para um grupo selecionado de pacientes (estdio IaG1/G2,
sem invaso miometrial) atravs do uso de progestgenos pode ser considerada.
Estudos observacionais sugeriram que at dos casos com tumores bem diferenciados tem
resposta completa a terapia baseada em progestgenos aps mediana de tratamento de 12
semanas. (Ramirez, 2004; Chiva, 2008)
O seguimento rigoroso mandatrio e a recorrncia comum, sendo que apenas 51% tm
resposta persistente. Em estudo fase II com uso medroxiprogesterona, a taxa de resposta
completa foi de 55%. (Ushijima, 2007).
O agente progestgeno ideal (medroxiprogesterona, megestrol, DIU de levonorgestrel) e
durao do tratamento ainda no est estabelecido.

42
 RADIOTERAPIA NO CNCER DE ENDOMTRIO
Utilizada no ps-operatrio da paciente de risco para recorrncia.
Opo como tratamento paliativo da doena metasttica e no resgate de recidivas vaginais e
plvicas.
Fatores adversos potenciais (pior prognstico): idade >60 anos, invaso vascular linftica,
envolvimento segmento uterino inferior, tamanho do tumor (>2cm).

TCNICA DA RADIOTERAPIA
A radioterapia adjuvante utiliza a combinao de Radioterapia Externa e/ou Braquiterapia
intracavitria.
Radioterapia Externa realizada com Aceleradores Lineares, preferencialmente com tcnicas
tridimensional (3D-CRT), sendo aceitvel a tcnica bidimensional (convencional), em campos
dirigidos pelve, na dose de 45Gy em 25 fraes.
Radioterapia Externa com tcnica de modulao de intensidade do feixe (IMRT) possibilita reduo
de risco de toxicidade gastrointestinal, se comparado a 3D-CRT e radioterapia convencional.
Braquiterapia intracavitria realizada com cilindros ou colpostatos, isoladamente ou em
combinaes radioterapia plvica. So utilizadas quatro inseres, com intervalos semanais ou bi-
semanais, na dose de 6Gy/insero. A prescrio de dose rotineiramente se faz na superfcie da
mucosa vaginal ou a 5mm de profundidade desta, nos casos de tratamento exclusivo com
braquiterapia ou margens comprometidas.O uso ferramentas que auxiliem a localizao precisa dos
alvos de tratamento, como a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) e Braquiterapia Guiada por
Imagem (IGBT) uma realidade e dever ser incorporada na teraputica clnica muito em breve.

RADIOTERAPIA ADJUVANTE - ESTDIO I (FIGO 2009)

RISCO BAIXO DE RECORRNCIA (2-4%) - ESTDIO Ia G1 e G2

Tratamento ps-operatrio desnecessrio na maioria dos pacientes.
Avaliar braquiterapia de fundo vaginal em estdio Ia G2 (4 x 6Gy a 5mm da mucosa
2x/semana) na presena de fatores fatores associados de risco (idade > 60 anos,
volume tumoral, presena de invaso vascular linftica).

RISCO INTERMEDIRIO DE RECORRNCIA - ESTDIO Ia G3 / Ib G1 e G2

Braquiterapia de fundo vaginal (4 x 6Gy a 5mm da mucosa 2x/semana).
Avaliar radioterapia plvica em funo da realizao ou no de linfadenectomia e da
presena de eventuais fatores associados de risco (idade > 60 anos, volume tumoral,
presena de invaso vascular linftica).

RISCO ALTO DE RECORRNCIA (20-23%) - ESTDIO Ib G3 / Histologia desfavorvel

Radioterapia plvica (45Gy) e braquiterapia do fundo vaginal (4 x 6Gy mucosa
vaginal).

RADIOTERAPIA ADJUVANTE - ESTDIO II (FIGO 2009)

Radioterapia plvica (45Gy) e braquiterapia do fundo vaginal (4 x 6Gy mucosa vaginal).
Em algumas situaes (ausncia de invaso estromal, linfadenectomia negativa, invaso
menor que a metade da espessura do miomtrio) a radioterapia plvica pode ser omitida nos estdio
II G1 e G2.

43
 RADIOTERAPIA ADJUVANTE - ESTDIO III
A radioterapia realizada atravs da irradiao de pelve (45Gy) e da Braquiterapia do fundo
vaginal (4 x 6Gy mucosa vaginal) aps o trmino da quimioterapia.
Na presena de linfonodos retroperitoneais comprometidos, a radioterapia em campo
extendido (para-artico) deve ser realizada (45Gy) associada a complemento de dose em reas
demarcadas (5,4 a 9Gy).

RADIOTERAPIA ADJUVANTE - ESTDIO IV

Pacientes submetidos a citorreduo: Radioterapia aps a Quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA NO CNCER DE ENDOMTRIO

TERAPIA ADJUVANTE
HORMONIOTERAPIA: no h papel na terapia adjuvante.
QUIMIOTERAPIA: evidncia de benefcio em paciente com estdio III e IV. Principais agentes
: Cisplatina / Carboplatina / Doxorrubicina / Paclitaxel Opes: 1) Cisplatina 50 mg/m2 em 01 hora e
Doxorrubicina 60 mg/m2 em bolus no D1 a cada 21 dias por 7 ciclos seguido de 1 ciclo de
Cisplatina isolado; 2) Taxol 175 mg/m2 em 03 horas seguido de Carboplatina AUC 5 a 7 em 1 hora D1
a cada 21 dias por 6 ciclos (preferencial na instituio e em consensos de especialistas pela menor
toxicidade e resposta comparvel em doena avanada / recidivada).
Considerar quimioterapia em pacientes com doena inicial se invaso = 50% do miomtrio e
G3 ou se outra histologia (clulas claras ou seroso papilfero)

DOENA AVANADA OU RECIDIVA

HORMONIOTERAPIA:
Taxa de resposta varivel (10-30 %).
As melhores respostas so obtidas com tumores bem diferenciados (grau 1 e 2) e
com receptor de estrgeno/progesterona positivos.
Medroxiprogesterona 150-200 mg/dia ou Megestrol 160 mg/dia.
Raramente primeira opo de tratamento.
QUIMIOTERAPIA:
2
Carboplatina AUC5 + paclitaxel 175 mg/m se mostrou no inferior ao esquema
triplo com Cisplatina + Paclitaxel + Adriamicina

SEGUIMENTO
Reavaliaes clnicas a cada 3-4 meses nos primeiros 2 anos.
Intervalos de 6 meses do terceiro ao quinto ano do seguimento.
Retorno anual aps 5 anos.
Individualizar exames de imagem.

44
 SOBREVIDA

ESTDIO (FIGO 1988) SOBREVIDA (%)

IA 91
IB 88
IC 81
IIA 77
IIB 67
IIIA 60
IIIB 41
IIIC 32
IVA 20
IVB 5

GRAU SOBREVIDA (%)

1 92
2 87
3 74

45
 SARCOMAS DO CORPO UTERINO

Grupo heterogneo de tumores que tm em comum a linhagem mesenquimal.

Corresponde a 2 a 5 % dos casos de cncer do corpo uterino.
0,2% dos pacientes submetidas a histerectomia por suspeita de miomatose uterina tm como
histologia final leiomiossarcoma.
Morcelamento fator de mau prognstico para leiomiossarcoma e sarcoma do estroma
endometrial. (Park, 2011; Oduyebo, 2014)

EPIDEMIOLOGIA
H correlao entre radiao ionizante e o desenvolvimento de sarcomas plvicos (10-25% dos
casos) com o intervalo de 5 a 25 anos aps a exposio; tipo histolgico mais associado:
carcinossarcoma.

SINTOMATOLOGIA
Sangramento vaginal anormal o mais freqente (77-95%).
Dor plvica (1/3), aumento do volume uterino e massa plvica.
No h marcadores tumorais especficos.

TIPOS HISTOLGICOS NEOPLASIAS MESENQUIMAIS (WHO - 2003)

TUMORES DO ESTROMA ENDOMETRIAL

1) Ndulo do Estroma Endometrial (benigno)

2) Sarcomas do Estroma Endometrial
Tumores de baixo grau.
Expressam receptores de estrgeno e progesterona e portanto respondem ao uso de
progestgenos.
3) Sarcoma Endometrial Indiferenciado
(antigo Sarcoma de Estroma Endometrial de Alto Grau)

TUMORES DA MUSCULATURA LISA

Leiomiossarcoma
Quadro clnico de aumento de volume uterino e massa plvica.
Disseminao hematognica preferencial (pulmes).
Metstase linfonodal pouco frequente sem doena disseminada.
Sobrevida aps toracotomia e metastasectomia em casos selecionados: 33% em 5
anos.

46
 NEOPLASIAS BIFSICAS MESENQUIMAIS E EPITELIAIS

Carcinossarcoma (tumores Mullerianos Mistos Malgnos)

Componentes epitelial e mesenquimal malignos.
Ainda so classificados como mistos, porm h crescente evidncia cientfica de que se trata de um
tipo de carcinoma endometrial com desdiferenciao sarcomatosa.
Quadro clnico de sangramento genital.
Sinnimos : tumor mesodrmico misto maligno e tumor mulleriano misto maligno.
a neoplasia mais frequente entre os tumores uterinos mistos.
Mulheres na ps-menopausa.
Pode haver elevao do CA- 125
Histria natural e vias de disseminao semelhantes do adenocarcinoma de endomtrio pouco
diferenciado.

Adenossarcoma
Componente mesenquimal maligno e epitelial benigno.
Menos frequente.
Mais frequente em mulheres jovens.
Em geral de baixo grau e apresenta bom prognstico.
Possui um componente epitelial benigno e um no-epitelial maligno.
Invaso do miomtrio profunda infrequente.

ESTADIAMENTO
Leiomiossarcomas e sarcoma do Estroma Endometrial - FIGO - 2009

I Tumor limitado ao tero

Ia Maior dimetro at 5 cm
Ib Dimetro superior a 5 cm
II Tumor com extenso pelve
IIa Acometimento dos anexos
IIb Acometimento do tecido plvico extra-uterino
III Tumor invade tecidos abdominais
IIIa Um stio de acometimento
IIIb Dois ou mais stios
IIIc Metstase aos lifonodos plvicos e/ou retroperitoneais
IV
IVa Invaso de bexiga e/ou reto
IVb Metstase distncia

47
 ESTADIAMENTO
Adenossarcomas - FIGO - 2009

I Tumor limitado ao tero

Ia Limitado ao endomtrio / endocrvice sem invaso do miomtrio
Ib Invaso at metade do miomtrio
Ib Invaso alm da metade do miomtrio
II Tumor com extenso pelve
IIa Acometimento dos anexos
IIb Acometimento do tecido plvico extra-uterino
III Tumor com extenso ao abdome extra-plvico
IIIa Leso nica
IIIb Dois ou mais acometimentos
IIIc Metstase aos lifonodos plvicos e/ou retroperitoneais
IV
IVa Invaso de bexiga e/ou reto
IVb Metstase extra-abdominal

O estadiamento do Carcinosarcoma deve ser semelhante ao do carcinoma de endomtrio.

TRATAMENTO
CIRURGIA = PRINCIPAL MTODO TERAPUTICO

Tumores confinados ao tero: Histerectomia total abdominal + Salpingooforectomia bilateral.

Carcinossarcomas: subestadiamento no pr-operatrio em 12-40%; Estadiamento similar ao do
cncer de endomtrio pouco diferenciado incluindo linfadenectomia plvica e retroperitoneal
sistemticas. Linfonodos comprometidos em 17% casos.
Sarcomas do Estroma Endometrial: indicado a anexectomia bilateral em todos os casos. A
manuteno dos ovrios fator de risco independente para recidiva no Sarcoma do Estroma
Endometrial (Bai, 2014). O papel da linfadenectomia controverso, com prevalncia de 0-37%.
Grande srie recente sugere 2,7% LN+. (Bai, 2014).

Leiomiossarcomas:
Os ovrios podem ser preservados em pacientes jovens portadoras de leiomiosarcoma.
(Giuntoli, 2003; Leitao, 2003)
A linfadenectomia sistemtica tem pouca utilidade clnica se no houver suspeita clnica de
metstase linfonodal. (Giuntoli, 2003; Leitao, 2003)

Tumores localmente avanados e sem doena distncia: Avaliar exenterao plvica.

48
 RADIOTERAPIA NOS SARCOMAS UTERINOS

empregada em carter adjuvante.

Embora no haja impacto na sobrevida, promove reduo das taxas de recidiva plvica, quando
utilizada no ps-operatrio nos Carcinossarcomas, Sarcomas Indiferenciados e Leiomiossarcomas.
O valor da braquiterapia tambm discutvel, podendo ser realizado nos mesmos moldes
descritos para o cncer de endomtrio.
O esquema usual utiliza radioterapia plvica (45Gy) e braquiterapia de alta taxa de dose do
fundo vaginal (4 x 6Gy mucosa vaginal).

QUIMIOTERAPIA NOS SARCOMAS UTERINOS

Sem papel definitivo e estabelecido no tratamento adjuvante.

Carcinosarcoma: opo de adjuvncia em todos os estgios (devido alta taxa de recidiva mesmo
estgios iniciais) com Cisplatina + Ifosfamida + Mesna a cada 21 dias por 3 ciclos (Wolfson, 2007
estudo fase III: tendncia de ganho em sobrevida da quimioterapia em relao radioterapia de
abdome total) ou Carboplatina + Paclitaxel por estudo de fase II em doena metasttica com taxa
de resposta de 54%
Carcinossarcoma: Doena Metasttica: tratar como tumor epitelial
Leiomiossarcoma: opo de adjuvncia com Gencitabina + Docetaxel (estudo fase II com
potencial benefcio) e em primeira linha para doena metasttica
Demais principais drogas ativas: doxorrubicina, ifosfamida e cisplatina
Ifosfamida: resposta 32% nos carcinossarcomas e 17% nos leiomiossarcomas
Ifosfamida associada a cisplatina ou adriamicina: maior taxa de resposta.

HORMONIOTERAPIA NOS SARCOMAS UTERINOS

Sarcoma do estroma endometrial apresenta altos nveis de receptores de progesterona e

parecem responder ao tratamento com progestgenos (medroxiprogesterona 150-200mg/d ou
megestrol 160mg/dia) e inibidores de aromatase (letrozol 2mg/dia ou anastrozol 1mg/dia), com
remisses completas ou parciais das recidivas locais ou metstases.
Utilizada como terapia adjuvante nos sarcomas de estromas endometriais por 5 anos.

49
 CNCER DE OVRIO

70-75% dos casos de cncer de ovrio tem diagnstico tardio.

6-7% mulheres so portadoras de massas anexiais assintomticas.
80-85% das massas anexiais so benignas:
Idade > 65 anos: >1/3 casos de cncer de ovrio. Idade < 45 anos: 1/15 casos de massa
anexial cncer.

Caractersticas da Massa Anexial

Tumores benignos: Massas unilaterais, cisticas, moveis e lisas.
Tumores malignos: Massas bilaterais (risco 2,6x), projees papilares, slidas, fixas, irregulares,
associada a ascite, sinais de carcinomatose e rpida velocidade de crescimento.

DIAGNSTICO E CONDUTA

No h valor de corte para o ndice de Resistncia ao USG Doppler (clssico < 0,4 = malignidade).
Papel controverso e encontra-se em desuso.

RMN: comparado ao USG e TC, maior acurcia em diagnstico de malignidade (91%).

Associao do USG com RMN diminui os falsos positivos do USG isolado.

Idade < 50 anos: aumento do CA-125 associado com tumores malignos < 25% casos.

Idade > 50 anos: aumento do CA-125 associado com tumores malignos 80% casos.

CA-125 > 300 u/ml: associado a cncer mesmo em pacientes jovens.

CA-125 no especfico de cncer e pode estar elevados nas doenas inflamatrias plvicas, leiomiomas,
gravidez e endometriose.

CA-125 = elevado de acordo com o estdio clnico do carcinoma ovariano (tumores epiteliais).
EC I = 50 % / EC II = 90 % / EC III = 92 % / EC IV = 94 %.
No tem acurria suficiente para ser utilizado em programas de preveno secundria. Utilizado
no raciocnio diagnstico e seguimento.

HE4 (Human Epididymis Protein 4) (Reviso Wu, 2012; n = 1807)

Sensibilidade 83% / Especifidade 90% (controle saudvel)
Sensibilidade 74% / Especifidade 90% (controle massa benigna).

50
 ESCORES PREDITIVOS DE MALIGNIDADE
Achados USG + Status menopausal + Valor CA 125 / HE4

1. Risk of Malignancy Index (RMI)

RMI = U x M x CA125
Escore USG: 1 ponto cada (cisto multilocular; reas slidas; presena de metstase; presena de
ascite; leso bilateral)
U = 0 (score USG = 0)
= 1 (score USG =1)
= 3 (score USG =2)
M = 1 (pr-menopausa)
3 (ps-menopausa)
RMI > 200 : Sensibilidade 78% / Especificidade 90% (predizer malignidade)
(Geomini, 2009)

2. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

Modelo matemtico HE4 e CA125 (Moore, 2009)
11 estudos (Li, 2012) - ROMA ajuda distinguir massa benigna X cncer
Sensibilidade 89% / Especifidade 83%

51
 Indicaes de abordagem cirrgica relacionadas tumorao:
Cistos simples >7cm sem regresso aps 6-8 semanas (com ou sem contraceptivo oral).
Leso ovariana slida.
Leso cstica com vegetao ou tumorao em parede.
Ascite.
Massa anexial palpvel ou sintomtica.
Suspeita de toro ou rotura.

LESES OVARIANAS BENIGNAS

LESES OVARIANAS BENIGNAS NO NEOPLSICAS

CISTOS OVARIANOS FOLICULARES

Faixa etria reprodutiva.
Geralmente assintomticos.
Regresso espontnea a regra em 4 a 6 semanas.
Mais comuns. Originados de folculos ovarianos que no se romperam durante o ciclo
menstrual.
Podem ser bilaterais e mltiplos.
Raramente so maiores que 7 cm.

CISTOS DO CORPO LTEO

Geralmente unilaterais.
Podem romper ocasionalmente levar ao quadro de hemoperitneo.

CISTOS TECA - LUTEINICOS

Menos comuns. Geralmente bilaterais, mltiplos.
Podem atingir grandes propores. Regresso espontnea.
Relacionado com doena trofoblstica e gravidez.

NEOPLASIAS BENIGNAS DERIVADAS DAS CLULAS GERMINATIVAS

TERATOMA MADURO
Sinnimos: cistos dermides.
Podem slidos ou csticos (mais comum)
So compostos exclusivamente por tecidos maduro
Tumor ovariano mais frequente na menacme.
Neoplasias derivadas de clulas germinativas.
Transformao maligna (carcinoma epidermide) < 1%.
Principal complicao: toro.
So bilaterais em cerca de 10% dos casos.

STRUMA OVARII
Presena de tecido tireoidiano.

52
 NEOPLASIAS BENIGNAS DERIVADAS DO EPITLIO DE REVESTIMENTO DA SUPERFCIE

CISTOADENOMA

Neoplasias epiteliais benignas derivadas da superfcie ovariana

SEROSO
Mais comum do ovrio.
Bilateral em at 25 % dos casos.
Tumores compostos por epitlio que lembra o epitlio da tuba uterina e/ou epitlio de
revestimento ovariano.
Leses menores que 1 cm considerados como cistos de incluso epitelial.
MUCINOSO
Maiores dimenses / multisseptado
Bilateral em at 10 % dos casos. Contedo mucide.
Tumores compostos por epitlio mucinoso que relembram epitlio endocervical ou
gastrointestinal.
Pode estar associado formao de adenomucinose (pseudomixoma peritonei)

TUMOR DE BRENNER

Possuem epitlio de revestimento constitudo por de clulas transicionais semelhante ao

urotlio.
Rara malignizao.

NEOPLASIAS OVARIANAS MALIGNAS

Maior taxa de letalidade dentre as neoplasias ginecolgicas.

Corresponde a 3 % dos tumores malignos em mulheres e 6% dos bitos por cncer (NCI,
2011).
Risco de desenvolver cncer de ovrio durante a vida: 1/70 mulheres (NCI,2011).
Risco de desenvolver cncer de ovrio durante a vida 5% se tiver 1 parente de primeiro grau
(SEER). 3 ou mais parentes: risco de 40 %.

CNCER DE OVRIO - EPITELIAL

Representam 85-90 % das neoplasias ovarianas.

Clulas epiteliais de superfcie do ovrio (epitlio celmico ou mesotelio).
TRATAMENTO PADRO CIRURGIA SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA BASEADA EM PLATINA

53
 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO:

Em 80 % dos casos ocorre em pacientes na ps-menopausa. A incidncia crescente com a

idade.
H relao com nuliparidade e infertilidade. Uso de indutores da ovulao como citrato de
clomifeno no tm correlao pelos dados atuais.
Gravidez e maior paridade reduz o risco. Risco da nulipara 2,45 vezes maior.
Uso de contraceptivos orais: fator protetor estabelecido.
5 anos de uso reduz risco em nuliparas: risco semelhante a mulheres com paridade e sem uso
de contraceptivo.
10 anos de uso em pacientes com histria familiar: risco menor que mulheres sem histria
familiar e sem uso de contraceptivo. (Cancer and Steroid Hormon Study).

PATOLOGIA - TUMORES DA SUPERFCIE EPITELIAL MALIGNOS

.Serosos
.Mucinosos
.Endometriides
Clulas claras
Clulas transicionais
Clulas escamosas
Tumores epiteliais mistos: neoplasia composta por dois ou mais tipos histolgicos, sendo que o
segundo subtipo deve corresponder ao menos 10% da neoplasia.

CNCER DE OVRIO HEREDITRIO

Cerca 10% dos casos.

Relacionado ao Gene BRCA 1 (90% casos cncer mama/ovrio NCCN 2009) descrito em 1990 e
BRCA 2.
Mutao BRCA1: 1/800 mulheres (populao Ashkenazi: 1/50).
Mutao BRCA1: risco estimado de cncer de ovrio - 35-60%.
Mutao BRCA2: risco estimado de cncer de ovrio - 10-27%.
Sndrome de Lynch II (HNPCC): Cncer de ovrio faz parte do espectro tumoral. Associado a
mutao nos genes de reparo do DNA. Tumores primrios que fazem parte dos Critrios de
Amsterdam II para diagnstico clnico: colorretal, endomtrio, pelve renal e intestino delgado.

Parmetros Clnicos de Referenciamento para Geneticista

1. Histria pessoal de Cncer de Ovrio epitelial em qualquer idade.

2. Historia pessoal de Cncer de Mama ocorridos em:
mulheres =45 anos;
mulheres com cncer de mama bilateral, sendo o primeiro ocorrido antes dos 50 anos;
mulheres 50 anos com um familiar (at 3o grau) com Cncer de Mama idade 50 anos;
mulheres 50 anos com um familiar (at 3o grau) com Cncer de Ovrio;
mulheres com qualquer idade, com 2 familiares com Cncer de Mama ou Ovrio;
mulheres com qualquer idade de etnia associada a maior risco (ex. origem Judia Ashkenazi);
3. Histria pessoal de cncer de mama masculino;
4. Membro de uma Famlia com mutao nos genes BRCA1 ou BRCA2;

54
 MANIFESTAES CLNICAS

Queixas inespecficas (dor abdominal e plvica incaracterstica, dispepsia, sintomas urinrios).

Doena avanada - ascite, massa abdomino-plvica, subocluso intestinal, derrame pleural.

PREVENO SECUNDRIA (RASTREAMENTO)

No h evidncia de literatura que ultrassom transvaginal e CA125 como rastreamento so eficazes

na reduo de morbidade e mortalidade no cncer de ovrio.
Estimado reduo de mortalidade 1/2500 mulheres submetidas ao screening, menor que o risco de
complicaes relacionadas aos falsos positivos.
2,5-15 procedimentos cirrgicos realizados por falso positivo para cada caso de cncer detectado.
A prevalncia de malignidade no estudo de rastreamento de Kentucky nas mulheres ps-
menopausa variou de 0,09-0,18% e a prevalncia de tumores benignos de 0,08-1,3%.
Estudo Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), 39.105 mulheres
foram submetidas rastreamento para cncer de ovrio utilizando-se ultra-som transvaginal
associado ao CA125 e 39.111 controle. No houve diferena entre os dois grupos em relao
mortalidade por cncer de ovrio aps 13 anos. Utilizou valor corte fixo de CA125 =35kU/L.
O maior estudo de rastreamento para cncer de ovrio at o momento o United Kingdom
Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Foram randomizadas 202.638 pacientes
para rastreamento, utilizando USTV ou CA125. O CA125 foi interpretado pelo Risk of Ovarian Cancer
Algorithm ROCA, com posterior referncia para USTV como teste multimodal (TMM). ROCA um
algoritmo Bayesiano que compara os resultados do CA125 com aquele de mulheres saudveis e
incorpora incidncia idade-especfica de cncer com posterior clculo de risco. Ambas estratgias
(USTV ou TMM) tiveram sensibilidade encorajadora (75% e 89,5%). A prevalncia de casos
detectados em estdios I e II no UKCTOCS foi de 47,1% e 50% para as estratgias de TMM e USTV,
respectivamente. O rastreamento finalizou em dezembro de 2011 e os resultados de mortalidade so
aguardados para 2015.

CIRURGIA REDUTORA DE RISCO

Em portadores de mutaes patognicas em BRCA1 ou BRCA2, h recomendao para a

salpingooforectomia bilateral redutora de risco a ser realizada entre os 35 e 40 anos, aps prole
constituda, ou baseado no tumor de ovrio mais precoce ocorrido na famlia.

ESTADIAMENTO / FATORES PROGNSTICOS

O DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO DO CNCER DE OVRIO SO CIRRGICOS.

PROCEDIMENTO PADRO DO ESTADIAMENTO CIRRGICO

Citologia onctica do lquido asctico ou lavado peritoneal.

Inspeo cuidadosa de toda superfcie peritoneal (parietal e visceral).
Biopsias ou resseco das aderncias.
Omentectomia infraclica.
Caso no sejam visualizados implantes: bipsia aleatria do peritneo vesical, fundo de saco,
goteiras parieto-clicas e infra-diafragmtico bilateral.
Histerectomia total e salpingooforectomia bilateral (tumor deve ser removido sem rompimento
de cpsula).
Resseco das reas suspeitas.
Linfadenectomia plvica e retroperitoneal sistemticas.

55
 LINFADENECTOMIA NO CNCER DE OVRIO

A prevalncia de metstase linfonodal alta e relacionada histologia e extenso da doena

peritoneal.
Mandatria no estadiamento da doena inicial.
Prevalncia de LN+ no estdio aparente I e II: 14,2% (20,3% somente plvico; 49,7% somente
retroperitoneal).
Prevalncia de LN+ no estdio III: 47,4%.
Prevalncia de LN+ no estdio aparente I e II: Seroso 25,5%; Mucinoso 2,3%; Endometriide 5,4%;
Clulas Claras 12,8%.
O debulking linfonodal cirurgia mnima nos estdios avanados.
Estudo fase III (LN sistemtica X LN debulking) para ECIIIC submetido a citorreduo peritoneal
tima (doena residual < 1cm - 37% citorreduo peritoneal complete), com impacto em sobrevida
livre de doena, porm sem impacto em sobrevida global. (Benedetti-Panici, 2005).
Linfadenectomia sistemtica na doena avanada parece ter papel prognstico aps citorreduo
peritoneal completa (du Bois, 2010). Estudo fase III (LION trial) em curso.

PRESERVAO DE FERTILIDADE NO CNCER DE OVRIO

12% casos cncer epitelial ovrio idade < 45 anos. (Rassol e Rose, 2010)
42% doena localizada
Oferecer:
- Estdio IA; histologia baixo grau (G1/G2) ou clulas claras
- Estdio IC; histologia baixo grau (G1/G2)
- Deve ser evitado em estdio IC + histologia alto grau (G3) ou clulas claras (Satoh, 2010)
Estadiamento completo deve ser realizado incluindo linfadenectomia plvica e retroperitoneal,
exceto tero e anexo contralateral.
Preservao de fertilidade (tero e anexo contralateral)
- Risco global recidiva: 11,6%
- Risco recidiva ovrio contralateral: 4,2%
- Taxa global de bito: 5,6%
- Taxa global de gestao aps cirurgia: 30,3%

ESTADIAMENTO - 1988

Estdio I - Tumor limitado aos ovrios.

Ia - Tumor limitado a um ovrio, cpsula intacta, sem tumor na superfcie externa.
Ib - Tumor limitado aos dois ovrios, cpsula intacta, sem tumor na superficie externa.
Ic - Tumor de ovrio nos Estdio Ia, ou Ib mas com tumor na superficie ou cpsula rota de um ou
ambos os ovrios; ou com ascite ou lavado peritoneal com clulas neoplsicas presentes.

Estdio II - Tumor com extenso plvis.

IIa - Extenso e/ou metstases para o tero e/ou trompa.
IIb - Extenso para outros tecidos plvicos
IIc - Tumor no Estdio IIa ou IIb, mas com tumor na superfcie de um ou ambos os ovrios ou com
cpsula rota, ou com ascite ou lavado peritoneal com clulas malgnas presentes.

56
 Estdio III - Tumor com implantes alm da plvis e/ou linfonodos inguinais, plvicos e/ou
retroperitoneais positivos. A ocorrncia de metstases na superfcie heptica corresponde ao Estdio
III. Tambm considerar como tumor limitado plvis verdadeira mas com extenso ao intestino
delgado ou omento.
IIIa - Tumor macroscopicamente limitado plvis verdadeira com linfonodos negativos mas com
disseminao peritoneal comprovada histologicamente.
IIIb - Tumor em um ou ambos ovrios com confirmao histolgica de implante peritoneal e este no
excedendo 2cm de dimetro. Linfonodos negativos.
IIIc - Implantes peritoneais maiores que 2cm de dimetro e/ou linfonodos inguinais ou
plvicos/retroperitoneais positivos.

Estdio IV - Tumor com metstases distncia. Havendo derrame pleural deve ser pesquisada
presena de clulas neoplsicas. Metstases parenquimatosas hepticas correspondem ao Estdio IV.

ESTADIAMENTO ATUALIZADO - FIGO-2013

ESTDIO I - Tumor limitado aos ovrios.

Ia- Tumor limitado a um ovrio, cpsula intacta, sem tumor na superfcie externa.
Ib- Tumor envolve os dois ovrios, cpsula intacta, sem tumor na superfcie externa.
Ic- Tumor restrito a um ou ambos ovrios e:
Ic1: Rutura da cpsula durante a cirurgia;
Ic2: Cpsula rota antes da cirurgia ou tumors na superfcie ovariana;
Ic3: Ascite ou lavado peritoneal com clulas neoplsicas presentes.

ESTDIO II - Tumor com extenso plvis verdadeira ou primrio do peritnio.

IIa- Extenso e/ou metstases para o tero e/ou tuba uterina.
IIb- Extenso para outros tecidos plvicos
(IIc foi excludo do estadiamento)

ESTDIO III - Tumor com implantes alm da plvis e/ou linfonodos intra-abdominais comprometidos.
Tambm considerar como tumor limitado plvis verdadeira mas com extenso direta ao intestino
delgado ou omento.
IIIa- Linfonodos comprometidos e/ou disseminao peritoneal microscpica alm da plvis
IIIa1- Linfonodos plvicos e/ou retroperitoneais comprometidos
IIIa1(I)- Metstase =1cm
IIIa1(II)- Metstase >1cm
IIIa2- Disseminao peritoneal microscpica alm da plvis verdadeira
IIIb - Presena de implante peritoneal extra-plvico de tamanho = 2cm no maior dimetro. Inclui
extenso para superfcies heptica e/ou esplnica.
IIIc - Presena de implante peritoneal extra-plvico de tamanho >2cm no maior dimetro. Inclui
extenso para superfcies heptica e/ou esplnica.

ESTDIO IV - Presena de metstases distncia.

IVa - Derrame pleural com citologia positiva
IVb - Metstases para parnquima heptico ou esplnico. Metstase para rgos extra-abdominais,
inclui linfonodos inguinais e linfonodos fora da cavidade abdominal.

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 Recomendaes:
Tipo e grau histolgico deve ser descrito junto com estadiamento
Sitio primrio deve ser descrito se possvel (ovrio, tuba, peritnio)
Tumores estdio I com aderncias densas deve ser considerado estdio II caso presena de
clulas tumorais nas aderncias.

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER EPITELIAL DE OVRIO

Os 2 principais fatores prognsticos no cncer de ovrio so: volume da massa tumoral residual
aps o tratamento cirrgico e grau histolgico.

TRATAMENTO CIRRGICO DO CNCER EPITELIAL DE OVRIO

GCIG (Gynecologic Cancer Inter Group) Consensus Conference - 2010
Termo citorreduo tima reservado a pacientes sem doena residual
Citorreduo completa deve ser o objetivo da cirurgia
Diversas evidncias de literatura mostram melhor sobrevida em doena residual
microscopica (no visvel) em relao a doena residual de at 1cm. (Hoskins, 1994; GOG
182; du Bois AGO-OVAR, 2009)

TRATAMENTO CIRRGICO PADRO ATUAL - RESUMO

1. Mximo esforo para citorreduo
2. Objetivo citorreduo: doena residual no mensurvel
3. QT neoadjuvante reservada para:
Pacientes que no tolerariam o procedimento cirrgico
Citorreduo primria no factvel mesmo se realizada por equipe habilitada

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Reviso sistemtica (Bristow, 2007) no mostrou benefcio em detrimento da citorreduo
primria. Cada ciclo administrado no pr-operatrio levaria a perda de 4,1 meses em sobrevida
mediana.

Importante estudo fase III (Vergote et al. - EORTC 55971 - NEJM, 2010) no mostrou diferena
em sobrevida livre de doena e global em pacientes ECIII IV e houve menor morbi-mortalidade
no grupo da neoadjuvncia. Citorreduo tima ainda como principal fator prognstico. Possvel
benefcio para pacientes com grandes volumes tumorais, idosas e com baixo performance status.
Principais crticas:
1. Taxa citorreduo primria de apenas 42%
2. Sobrevida global mediana ruim (29 meses para cirurgia primria e 30 meses para QT
neoadjuvante)
3. Mesmo com taxa citorreduo 42%: esperado sobrevida mediana > 30 meses
4. Grupo QT neo + citorreduo completa: SG 38 meses Similar coortes citorreduo
subtima - GOG111

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 QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE EM DETRIMENTO DA CITORREDUO PRIMRIA

Indicao #1: Paciente no toleraria cirurgia extensa

Comorbidades associadas
Alto risco de morbidade associada no aceitvel

Podem ser observados na deciso:

1. Idade > 75 anos e/ou SCS (Surgical Complexity Score) =8 (Aletti, 2007)
2. Desnutrio severa
3. Performance status ruim e/ou ASA 4
4. Indice de comorbidade de Charlson =6

Indicao #2: Doena considerada irressecvel (Cirurgio dependente)

Mltiplas metstases hepticas
Encarceramento do hilo heptico
Infiltrao da raiz do mesentrio
Necessidade de resseco intestinal que implicaria em limitao e disfuncionalidade
intestinal

REABORDAGEM CIRRGICA OU SECOND-LOOK

Pacientes que aps a quimioterapia mostram resposta clnica completa e todos os exames
propeduticos so negativos.

No mais utilizado.

>50% dos pacientes mesmo com second-look negativo evolui com recidiva.

CITORREDUO DE INTERVALO

Doena inicial extensa e no passvel de citorreduo (doena residual =1cm). Aps 3 ciclos
de quimioterapia realizada reabordagem cirrgica.

Estudos fase III (EORTC, 1995 e GOG, 2004) com resultados opostos em relao a ganho em
sobrevida. Nesses estudos foi tentado esforo cirrgico mximo na cirurgia primria. No
estudo EORTC a cirurgia inicial no foi realizada por cirurgio especializado e houve
beneficio na cirurgia de intervalo. Houve menor resduo tumoral na cirurgia primria aps
esforo mximo e especializado no estudo GOG que no mostrou benefcio.

CITORREDUO SECUNDRIA

Opo para pacientes com intervalo livre de doena > 6 meses (platina sensveis)
Apesar de haver potencial benefcio em sobrevida, estudos fase III ainda esto em curso
(GOG 213 e DESKTOP 3).
Objetivo da citorreduo secundria deve ser citorreduo completa. (DESKTOP-OVAR I)
Escores preditivos para identificar candidatos citorreduo secundria (preditores de
citorreduo secundria completa): AGO Score (DESKTOP-OVAR I) e International
Collaborative Cohort Score (Tian, 2012)
AGO Score = ausncia de ascite + bom performance status (ECOG 0) + citorreduo
primria sem doena residual = 76% citorreduo secundria completa (DESKTOP-OVAR II).

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 Candidatos ruins a citorreduo secundria:
- Resposta incompleta ao tratamento 1o
- Pacientes que receberam QT resgate 1o
- Intervalo livre de doena < 6 meses
- Presena de doena disseminada
- Doena residual aps citorreduo 2a

RADIOTERAPIA NO CNCER EPITELIAL DE OVRIO

Alguns estudos antigos demonstraram o valor da radioterapia abdomino-plvica quando o
resduo tumoral aps a cirurgia microscpico ou menor que 2 cm, mas uma modalidade
abandonada a favor do tratamento quimioterpico.
Limitaes: radiossensibilidade varivel, volume de irradiao usualmente grande e de difcil
delimitao, baixa tolerncia de intestino delgado, fgado e rins.
Radioterapia paliativa pode oferecer bons resultados na remisso sintomtica de massas
residuais ou recidivas aps quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA NO CNCER EPITELIAL DE OVRIO

Atualmente a recomendao para tratamento inicial adjuvante mais aceita a combinao
de PACLITAXEL + CARBOPLATINA para pacientes com estdios IAG3 ; IBG2 ou G3 ; IC ; II ; III ;
histologia clulas claras.
Paclitaxel 175 mg/m2 em 03 horas seguido de Carboplatina AUC 5 a 7 em 1 hora D1 a cada
21 dias por 6 ciclos.
Nas pacientes com neuropatia perifrica, considerar o uso de Docetaxel 75mg/m2 em
substituio ao paclitaxel.

DOENA AVANADA (EXTRA PLVICA) - EC III / IV

A QUIMIOTERAPIA TEM PAPEL DE DESTAQUE.
70% dos pacientes com doena avanada recidivam em 5 anos, sendo 15% platina
resistentes (intervalo livre de doena < 6meses)
Carboplatina = maior mielotoxicidade e menor neuro e nefrotoxicidade que a Cisplatina.
Mesma taxa de sobrevida.
Docetaxel = maior mielotoxicidade e menor neurotoxicidade perifrica que o Paclitaxel.
PLATINA + TAXANOS = melhor sobrevida global, livre de progresso e maior taxa de
resposta. Indicadas por 6 a 9 ciclos na doena avanada.
O uso de bevacizumabe (15mg/kg a cada 21 dias) associado a quimioterapia prolonga
sobrevida global em tumores EC III e IV.

QUIMIOTERAPIA PARA DOENA RECIDIVADA

A recorrncia tumoral aps terapia inicial o pior fator prognstico adverso com pouca
chance de cura e pior taxa de resposta.
A resposta quimioterapia de resgaste dependente da resposta inicial platina e do
intervalo livre de doena (quanto maior o intervalo livre de doena, maior a resposta terapia de
resgaste).

60
 SENSIBILIDADE PLATINA
So considerados sensveis a platina pacientes que recorreram aps 6 meses do trmino da
quimioterapia inicial.
As pacientes com tumor platina sensvel so candidatos a receber novamente esquemas de
combinao de quimioterapia baseados em platina (com paclitaxel, docetaxel, gencitabina ou
doxorrubicina lipossomal) com taxas de resposta de at 70 %.
As pacientes com tumor platina resistente devem receber esquema de monoterapia, Opes
com benefcio por estudos de fase III: gencitabina, doxorrubicina lipossomal, topotecano.

ANTIGIOGNICOS
Bevacizumabe, um anticorpo anti-VEGF, foi testado em estudos fase III em primeira linha
aps citorreduo com benefcio em sobrevida global para as pacientes ECIII e IV sem citorreduo
tima.
Nas pacientes com tumores recidivados platina sensveis e platina refratrios, o acrscimo do
bevacizumabe aumenta a taxa de resposta e sobrevida livre de progresso, porm no foi
demonstrado aumento de sobrevida global.

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
Pacientes ECIII e submetidas a Citorreduo tima: Estudos Fase III; mais recente GOG172 =
uso de Quimioterapia Intraperitoneal com cateter usando cisplatina mostrou benefcio em
sobrevida.
Uso Quimioterapia Intraperitoneal Hipertrmica (Estudos Fase II) Principais candidatas:
portadoras de doena peritoneal exclusiva recidivada e passvel de citorreduo secundria tima.
H 4 estudos fase III em curso, sendo 2 no tratamento da doena primria e 2 aps recidiva.

TUMORES OVARIANOS DE BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE

TUMORES BORDERLINE

Correspondem de 10 a 15 % de todos os tumores epiteliais do ovrio.

Idade mdia de diagnstico 10 anos antes do tumor epitelial invasor.
1/3 dos casos idade < 40 anos.
80% dos tumores borderline de ovrio so ECI e 10% ECIII (du Bois, 2013)
Recidiva tardia pode ocorrer (>10 anos).
7,8% recorrncia global, sendo 30% como invasor (2,3% do total de casos) (du Bois, 2013)
Sobrevida global em 10 anos: 80-85%.
Em alguns casos reside a hiptese da doena extra-ovariana ser proliferao multifocal
celmica e no doena metasttica.
Comprometimento linfonodal em estdios iniciais incomum, porm sem significado
prognstico.
CA-125: elevado 40% ECI e 91% ECIII.

PATOLOGIA
Os mais comuns so os serosos e mucinosos. Variante micropapilar tem pior prognstico.
Outros subtipos : transicional e endometriide.
So caracterizados pela ausncia de infiltrao estromal.

61
 TRATAMENTO
A cirurgia o tratamento de eleio para todos os pacientes, estadiadora e com objetivo de
citorreduo no caso de disseminao peritoneal.
A presena de tumor borderline em linfonodo no tem impacto prognostico e portanto a
realizao de linfadenectomia plvica e retroperitoneal deve se restringir a pacientes que
apresentam doena invasora associada.
No h benefcio da quimioterapia como tratamento complementar.
Cirurgia com preservao de fertilidade deve ser oferecida s pacientes jovens sem prole
constituda.
ECI com preservao de fertilidade: recorrncia de 15% (2,5% na cirurgia radical) sem
impacto na sobrevida global.
Cistectomia: pode ser realizada na presena de tumor bilateral (associada a anexectomia
contralateral) ou em pacientes com ovrio nico (cirurgia prvia) - recidiva em 12-58%.

TUMORES MALGNOS DE CLULAS GERMINATIVAS

60 75 % diagnosticado no EC I.
Derivam das clulas germinativas primordiais ovarianas
A maioria dos tumores germinativos ocorrem na segunda e terceira dcadas de vida.
Massa abdominal e dor podem ser os principais sintomas devido a crescimento rpido,
distenso da cpsula ovariana, hemorragia e necrose.
Devido prevalncia em idade jovem, a manuteno da fertilidade (tero e anexo
contralateral) a regra.
Em pacientes jovens, a dosagem do -hCG e da alfa-fetoproteina devem sempre ser
realizadas.
Podem se apresentar com histologia mista.

Histologia Incidncia Bilateralidade -hCG FP DHL

Disgerminoma 40% 10 - 15% +/- +
Tumor do Seio
22% Raro + +/-
Endodrmico
Teratoma Raro, teratoma
20% benigno comum +/- +/-
Imaturo no outro ovrio
Carcinoma
Raro Raro + + +/-
Embrionrio
Coriocarcinoma Raro Raro +
Poliembrioma Raro Raro +/- +/- +/-
Tumores Mistos 10 - 15%

62
 PAPEL DO ESTUDO IMUNOISTOQUMICO NAS NEOPLASIAS GERMINATIVAS OVARIANAS
Disgerminoma: PLAP, OCT-4 e KIT
Carcinoma embrionrio: Citoceratinas e Cd30
Tumor do seio endodrmico: Alfa-FP, citoceratinas
Coriocarcinoma: hCG

DISGERMINOMAS
Tumor germinativo maligno mais comum (40%).
Pode estar associado a disgenesia gonadal e ao gonadoblastoma.
Podem chegar a grandes volumes.
Podem estar associados a outros tumores germinativos formando os tumores mistos.

TRATAMENTO
Estadiamento e tratamento inicial cirrgico e inclui linfadenectomia plvica e retroperitoneal
sistemticas.
Deve-se preservar a fertilidade em pacientes jovens.
So bastante sensveis quimioterapia e radioterapia.
Aps a cirurgia a maioria dos pacientes deve ser submetida a poli-quimioterapia com 3
agentes BEP (Bleomicina, Etoposide, Cisplatina), exceto casos com estdio Ia.
A radioterapia encontra-se em desuso devido a sensibilidade quimioterapia.
No caso da paciente ter sido submetida apenas a anexectomia em doena aparentemente
estdio Ia, dever ser discutido riscos e benefcios da reabordagem cirrgica para estadiamento
linfonodal. A tendncia atual seguimento pelo fato do resgate com quimioterapia ser eficaz no
caso de recidiva.

PROGNSTICO
O prognstico geralmente bom, mesmo nos casos de recidiva.
Estdio Ia - 95 % em 5 anos
Estdio avanado - 85-90 % em 5 anos.
90% das recorrncias ocorrem nos 2 primeiros anos de seguimento.
O tamanho do tumor primrio no tem implicao prognstica.

TERATOMAS IMATUROS
1% dos teratomas.
Incide principalmente nas duas primeiras dcadas de vida.
Apresentam tecidos embrionrios e fetais pouco diferenciados. Podem conter elementos
neurais imaturos.
Marcadores tumorais geralmente so negativos a no ser nos casos de tumores mistos.
Bilateralidade muito rara
Graduao histolgica baseada na imaturidade celular (devem ser graduados o implante e o
primrio).

TRATAMENTO
Mulheres na pr-menopausa = ooforectomia unilateral, estadiamento cirrgico com resseco dos
implantes. Papel da linfadenectomia no estabelecido.
Apenas no estdio IaG1 no h indicao de quimioterapia adjuvante.

PROGNSTICO
Fatores prognsticos: grau de maturidade da leso e estadiamento.
Possveis massas residuais de teratoma maduro aps tratamento quimioterpico.

63
 TUMORES DO SEIO ENDODRMICO
Derivados do saco vitelino. Acomete mulheres jovens ( idade mdia de 20 anos ).
Segundo mais frequente entre os tumores de clulas germinativas (22%).
Bilateralidade muito rara.
2/3 dos casos se apresentam com dor e massa abdomino-plvica.
Achado histolgico caracterstico: corpsculo de Schiller Duval ou do seio endodrmico.
Marcador tumoral: -fetoproteina (til para estratificar a extenso da doena e acompanhar
resposta ao tratamento).

TRATAMENTO
Salpingooforectomia unilateral. Devem ser ressecadas as leses macroscpicas. A histerectomia e
anexectomia contralateral no alteram a sobrevida.
Todos pacientes so submetidas a quimioterapia adjuvante com BEP.

CARCINOMA EMBRIONRIO
Extremamente raro (4% tumores tumores germinativos).
Pacientes jovens (idade mdia de 15 anos).
Pode secretar estrognio e levar a um quadro de pseudopuberdade precoce e hemorragia
genital (50% dos casos).
Geralmente so unilaterais.
Secretam -fetoproteina e -hCG.

TRATAMENTO
Salpingooforectomia unilateral e quimioterapia adjuvante com BEP. Prognstico ruim.

CORIOCARCINOMA
O Coriocarcinoma no gestacional raro.
50% ocorrem na pr-puberdade.
Normalmente associado a outros tipos histolgicos.
Marcador tumoral: valores altos de -hCG.

TRATAMENTO
Salpingooforectomia unilateral e quimioterapia com BEP ou MAC (metotrexato, actinomicina D e
ciclofosfamida).

RADIOTERAPIA NO CNCER GERMINATIVO DE OVRIO

Embora o disgerminoma seja um tumor radiossensvel, a quimioterapia tem substitudo
a radioterapia como tratamento de escolha.
Reservada para tratamento de resgate em pacientes com tumor persistente, progressivo
ou recorrente aps quimioterapia.

64
 RADIOTERAPIA NO CNCER GERMINATIVO DE OVRIO
Embora o disgerminoma seja um tumor radiossensvel, a quimioterapia tem substitudo
a radioterapia como tratamento de escolha.
Reservada para tratamento de resgate em pacientes com tumor persistente, progressivo
ou recorrente aps quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA NO TUMOR GERMINATIVO MALIGNO DE OVRIO

Cerca de 60 a 70 % so diagnosticados no estdio I e 25 a 30 % em estdio III
Para avaliao da necessidade de quimioterapia so divididos em Disgerminomas e No-
Disgerminomas, alm da extenso de doena (estdio) e da extenso da resseco cirrgica .

PACIENTES EM ESTDIO IV OU DOENA INCOMPLETA RESSECADA

BEP por 4 ciclos; Taxa de resposta acima de 90 % ; Resposta completa em 70 %.

PACIENTES COM RESSECO COMPLETA

BEP por 3 ciclos.
Pacientes com teratoma imaturo estdio Ia G 1 e disgerminoma estdio Ia devem ser
apenas observados. No necessitam de quimioterapia adjuvante.
Quimioterapia combinada com platina (BEP X3) deve ser oferecida a todos os
pacientes com tumores do seio endodrmico, carcinoma embrionrio e coriocarcinoma,
independente do estdio ou tipo de cirurgia.
Tumores germinativos malignos mistos (2 ou 3 elementos) podem apresentar qualquer
combinao de marcadores prognstico relacionado a quantidade e a representao do
componente maligno mais agressivo.

DOENA RECORRENTE
Pacientes platino sensveis = recorrncia ou progresso: quimioterapia baseada em
platina. Podem ser tratados com Cisplatina e Ifosfamida associados a Vinblastina ( VeIP ) ou
Etoposide ( VIP ) ou Taxol (TIP).
Pacientes platino resistentes = apresentam prognstico ruim.

TUMORES DERIVADOS DO CORDO SEXUAL - ESTROMA

5-10 % das neoplasias ovarianas, sendo 70% tumores das clulas da granulosa.
Correspondem a 90% dos tumores ovarianos produtores de hormnios.

TUMORES DE CLULAS DA GRANULOSA

1-2% de todos tumores ovarianos.
Bilateralidade em at 10% dos casos.
Geralmente tem bom prognstico.
Histologia: corpsculos de Call-Exner.
Marcador tumoral: Inibina B

O SUBTIPO ADULTO
Corresponde a 95% dos casos.
Caracterizam-se por produo de estrognio.
Tumores de baixo potencial de malignidade.
5-10% ECI recorrem e normalmente aps 5 anos de seguimento.

65
 O SUBTIPO JUVENIL
Corresponde a 5 % dos tumores de clulas granulosa.
Relacionado a puberdade precoce e sangramento uterino.
Normalmente limitado a um ovrio.
Moderadamente diferenciado.
Tumores de clulas granulosa produzem estrognio.
Sempre investigar o endomtrio associados a hiperplasia endometrial (55%) e
adenocarcinoma endometrial (5 - 10%) - geralmente bem diferenciado.
Fatores prognsticos: estdio clnico, rutura, massa tumoral volumosa e atividade mittica
(> 10/10 CGA: pior prognstico).

TUMORES DAS CLULLAS DA TECA (TECOMAS)

Consiste em clulas neoplsicas do estroma ovariano com acmulo de lipdeos. A
designao Tecoma deve se restringir a tumores constitudos totalmente de clulas da teca
benignas.
Bilateralidade incomum: 2 %. Rara malignidade.
Sintomas de sangramento uterino anormal e massa plvica.
Os Tecomas so produtores de estrognio. Associado a hiperplasia endometrial (15-37%) e
cncer endometrial (25%).

FIBROMAS
So os mais comuns tumores ovarianos derivados do cordo sexual-estroma. Ocorre
principalmente na ps menopausa.
So tumores benignos.
10% destes tumores so bilaterais.
Sndrome de Meigs: ascite + hidrotrax + fibroma ovariano.
Sndrome de Gorlin: carcinoma basocelular + fibromas.
No so produtores de estrognio.

TUMORES DAS CLULLAS DE SERTOLI - LEYDIG

Podem acometer qualquer idade (mais comum 20-30 anos) (75% idade < 40 anos).
Sinnimos: Androblastoma e Arrenoblastoma.
Podem ocorrer manifestaes endcrinas virilizantes e feminilizantes.
Bilateral em 2% dos casos.
Virilizao em 70-85% casos.
70 % dos tumores de clulas de Sertoli produzem estrognios e andrognios, enquanto 20
% produzem andrognios apenas.
80% dos tumores de clulas de Leydig produzem andrognios, 10 % produzem estrognios
e 10 % so inertes.
Sintomas incluem virilizao e amenorria secundria.
Quimioterapia adjuvante em tumores pouco diferenciados, presena de elementos
heterlogos, estdio avanado e leses recorrentes.

GINANDROBLASTOMAS
So unilaterais.
Tumores mistos caracterizados por conter clulas da granulosa e componentes de clulas de
Sertoli-Leydig.
Podem produzir estrognio. Sintomas esto relacionados aos efeitos estrognicos ou de
virilizao secundria.

66
 TUMORES DO CORDO SEXUAL COM FORMAO TUBULAR
nicos histologicamente. Intermedirio entre tumores da Granulosa e de Sertoli-Leydig.
Quando associado sndrome de Peutz-Jeghers tm geralmente de comportamento
benigno. 2/3 dos tumores associados so bilaterais.
Quando no associado sndrome de Peutz-Jeghers: taxa de malignidade 20%.
Adenocarcinoma endocervical: presente em 15% dos casos relacionados com Sndrome

TRATAMENTO CIRRGICO NOS TUMORES DERIVADOS DO CORDO SEXUAL

De maneira geral a cirurgia inicial pode ser realizada com salpingo-ooforectomia unilateral
em estdios iniciais se desejo de manuteno da fertilidade.
Caso no haja desejo de preservao de fertilidade, realiza-se Histerectomia com
Anexectomia Bilateral.
A disseminao linfonodal pouco freqente e no h indicao como estadiamento em
linfonodos clinicamente negativos. (Brown, 2009; Thrall, 2011).
Devido a associao com carcinoma de endomtrio, no caso de tumores produtores de
estrognio em que o tero ser preservado, deve-se realizar curetagem uterina ou histeroscopia para
excluir patologia associada ao estmulo hormonal.

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE NOS TUMORES DERIVADOS DO CORDO SEXUAL ESTOMA

Tumores de clulas da granulosa ou de Sertoli-Leydig so geralmente de baixo potencial de
malignidade, recorrem tardiamente e raramente evoluem com metstase distncia.
No h estudos fase III referente adjuvncia pela raridade.
Tumores de Sertoli-Leydig ECI pouco diferenciados e/ou com componentes heterlogos:
deve ser oferecida quimioterapia adjuvante baseada em platina (BEP ou platina/taxano).
Tumores de Sertoli-Leydig EC>I: deve ser realizada quimioterapia adjuvante baseada em
platina (BEP ou platina/taxano).
Tumores de Clulas da Granulosa EC I com rutura no pr-operatrio, lquido asctico positivo
e alto ndice mittico: deve ser oferecida quimioterapia adjuvante baseada em platina (BEP ou
platina/taxano).
Tumores de Clulas da Granulosa EC>I: deve ser realizada quimioterapia adjuvante baseada
em platina (BEP ou platina/taxano).
O papel prognstico do tamanho nos Tumores de Clulas da Granulosa permanece
controverso.

LESES OVARIANAS MALIGNAS - SEGUIMENTO / SOBREVIDA

SEGUIMENTO
Exame ginecolgico trimestral no primeiro ano, quadrimestral at o terceiro ano, semestral
at o quinto ano e anual aps.
Dosagem de marcadores a cada retorno.
Anlise individual para exames de imagem.

67
 SOBREVIDA

CARCINOMAS EPITELIAIS DO OVRIO

ESTDIO I I A 85% / IB 70 % / IC 60%
ESTDIO II II A 60% / IIB 50 % / IIC 45%
ESTDIO III III A 30% / IIIB 40 % / IIIC 20%
ESTDIO IV 8%

Doena residual Sobrevida (%)

Microscpica 40 - 60%
Macroscpica (citorreduo tima) 30 - 35%
Macroscpica (citorreduo subtima) 5%

CARCINOMAS COM BAIXO GRAU DE MALIGNIDADE - TUMOR BORDERLINE

ESTDIO I 95%
ESTDIO II 75 - 80%
ESTDIO III 65 - 70%

TUMORES DERIVADOS DO CORDO SEXIAL-ESTROMA

Sobrevida em 5 anos (por tipo tumoral)

Tumores de clulas granulosa Sobrevida (%)
Neoplasia confinada ao ovrio 85 - 90%
Neoplasia com extenso extra-ovariana 55 - 60%

Tumores de clulas de Sertoli e Leydig pouco diferenciados tem pior prognstico

TUMORES GERMINATIVOS DO OVRIO

Taxa de Sobrevida (por tipo de tumor e intervalo de tempo)

Disgerminomas (5 anos) Sobrevida (%)

Estgio I 90 - 95%
Outros estgios 60 - 90%
Tumores do Seio Endodrmico (2 anos) Sobrevida (%)
Estgios I e II 90%
Estgios III e IV 50%
Teratomas Imaturos (5 anos) Sobrevida (%)
Estgio I 90 - 95%
Todos os estgios 70 - 80%
Grau 1 80%
Grau 2 60%
Grau 3 30%
Carcinoma Embrionrio (5 anos) Sobrevida (%)
Todos os estgios 40%

68
 CNCER DE TUBA UTERINA

As neoplasias malignas de tuba uterina representam 0,1 a 0,5 % dos cnceres ginecolgicos.
A mdia de idade ao diagnstico de 55 anos
A maioria dos tumores da tuba uterina so leses metastticas de outros stios.

PATOLOGIA
Os carcinomas tubrios podem ser in-situ ou invasivos. Os tipos invasivos mais frequentes so os
adenocarcinomas serosos (80 % dos casos); endometriides, de clulas transicionais; misto e de
clulas claras.
bilateral em 30 % dos casos.
Importante identificar a regio de transio entre epitlio tubrio normal e neoplsico para correta
confirmao diagnstica.

Pode ser classificado em 3 tipos:

Grau I (bem diferenciado): transio entre epitlio normal e maligno bem identificada.
Grau II (moderadamente diferenciado): padro papilifero predomina com invaso precoce
da parede da tuba.
Grau III (indiferenciado): pouca diferenciao papilfera, invaso vascular precoce e muitas
figuras de mitose.

Para confirmao de um diagnsticos de cncer de tuba uterina necessrio a confirmao dos

critrios de Hu:
o tumor principal ser macroscopicamente da tuba.
a mucosa deve estar envolvida microscopicamente e exibir um crescimento papilar.
a transio entre epitlio benigno e maligno da tuba deve ser demonstrado na parede
tubria.
a leso tubria deve estar em grau mais avanado que qualquer outro tumor.

As vias de disseminao tumoral obedecem a sistemtica das neoplasias ovarianas

ACHADOS CLNICOS E DIAGNSTICOS

A clssica trade do cncer tubrio encontrado em menos que 15 % das pacientes.
Incluem: corrimento / sangramento vaginal, dor plvica e massa plvica.
Quando h desaparecimento ou reduo do tumor durante um toque bimanual associado
a fluxo hidrorrico pelos genitais aumenta a suspeita de tumor de tuba uterina (muito raro).
Constitui suspeita: Citologia anormal persistente, discrepante de outros exames (
histeroscopia, curetagens uterinas e colposcopias com bipsias do colo uterino normais ) com
hidrorria ou sangramento genital anormal.

ESTADIAMENTO
Os critrios de estadiamento usados obedecem o do carcinoma epitelial de ovrio.

TRATAMENTO
O tratamento do cncer tubrio anlogo ao do carcinoma epitelial de ovrio.

69
 PROGNSTICO
A definio de fatores prognsticos no cncer de tuba uterina no so to claros devido a
raridade.
Como obedecem o estadiamento e as definies teraputicas do carcinoma epitelial de
ovrio, os fatores prognsticos so tambm similares.
Fatores prognsticos: volume tumoral residual, estdio e grau de infiltrada tnica muscular.

70
 CNCER DE VULVA

O cncer de vulva mais frequente em mulheres a partir dos 60 anos.

88% das pacientes tem histria de inicio de sintomas > 6 meses.

LESES BENIGNAS DA VULVA

1. DISTROFIAS VULVARES
Distrbios epiteliais no neoplsicos da pele e da mucosa.
O potencial de malignidade baixo ( <5% ).

2. LIQUEN ESCLEROSO
Mais freqente.
Mais comum em mulheres aps a menopausa.
Principal sintoma : prurido, dispareunia e ardor.
Aspecto clnico de atrofia tecidual.
Em alguns casos o carcinoma invasivo pode estar associado.
TRATAMENTO: Clobetasol 0,05% tpico; Propionato de testosterona 2 % tpico; ndice alto de
recidiva.

3. HIPERTROFIA ESCAMOSA
Mulheres menopausadas.
Sintoma: Prurido vulvar.
Leses brancas ou rseas, espessadas e hiperceratoticas. Pode haver escoriao.
TRATAMENTO: Tpico com glicocorticide.

Resoluo em 6 semanas a regra.

LESES INTRA-EPITELIAL VULVAR (NIV)

Leses precursoras do carcinoma escamoso vulvar.
As leses pr-invasoras ocorrem em 75 % das pacientes na pr-menopausa (idade mdia de
40 anos).
Alteraes caracterizadas por imaturidade de clulas do epitlio de revestimento da vulva.

DOIS TIPOS DE NIV

1. Usual, clssico, indiferenciado ou Bowenide (incluindo padres basalides e verrucosos):
Associado a infeco pelo HPV. principalmente o tipo 16 (80 %).
2. Diferenciado (simples): Corresponde a 2-10% dos NIV. Tem como percussor o liquen
escleroso e atrfico. considerado como um NIV grau III (carcinoma epidermide in situ).

Classificao:
NIV I Displasia leve (baixo grau).
NIV II Displasia moderada (alto grau).
NIV III Displasia acentuada ou carcinoma in situ (alto grau).
OBS: Sugesto de ISSVD recomenta o uso do termo NIV apenas para leses de alto grau (NIV II e
NIV III).

xx
71
 DOENA DE PAGET VULVAR
Principal stio de Paget extra-mamrio.
Adenocarcinoma in situ da vulva.
Prurido e lcera vulvar.
Diagnstico diferencial: melanoma extensivo superficial.
Estudo imunoistoqumico evidencia positividade para Citoceratina 7, CEA, CAM 5.2, e
GCDFP15, e negatividade para marcadores melanocticos tais como HMB45, MelanA e protena
S100.
A leso macroscpica costuma subestimar a extenso microscpica da leso, sendo grande
a taxa de recidiva aps resseco.
As excises devem ser amplas. Margem de resseco mnima: 2cm. A congelao
transoperatria de margens controversa. A derme subjacente deve ser includa na resseco para
avaliao de adenocarcinoma invasivo subjacente.
Associao com adenocarcinoma invasor em 5-10%. Caso confirmado adenocarcinoma
invasor deve-se proceder o tratamento radical adequado.
Em caso de leso no passvel de resseco devido extenso: uso de Imiquimod (Baiocchi,
2011)

CARCINOMA DE VULVA

FATORES DE RISCO PARA O CNCER DE VULVA

Idade
Distrofia vulvar crnica
Radioterapia vulvar ou plvica prvia
Doenas imunossupressoras
Cerca 33% das leses invasoras contm HPV-DNA; 50% HPV+ so tipo 16 (Lavorato-Rocha,
2012)

EPIDEMIOLOGIA
4-5 % das neoplasias malignas do trato genital feminino.
Mulheres com baixo nvel scio-econmico.
A leso invasora incide em mulheres a partir da sexta dcada de vida (90 % idade acima
dos 50 anos).

TIPOS HISTOLGICOS

Carcinomas
Carcinoma epidermide: 90% das neoplasias vulvares
Subtipos:
-Ceratinizante: Representa 65-80% dos casos. Graus variados de ceratinizao. No
apresenta coilcitos. Geralmente bem a moderadamente diferenciados.
- No ceratinizante
- Basalide (pacientes mais jovens, leses em geral multifocais)
- Condilomatoso
- Verrucoso : condiloma gigante de Buschke Lowenstein ( HPV 6 e 11 ) =
metstase linfonodal rara.
- Ceratoacantoma simili
- Com clulas gigantes

Carcinoma basocelular

72
 Outros
Melanoma: 5-7%
Adenocarcinoma: 2 %
Sarcomas: 1-2 %
Carcinoma da glndula de Bartholin: 1%.

MANIFESTAES CLNICAS E DISSEMINAO

Principais sintomas: prurido vulvar crnico (45%), tumor (45%), dor (23%) e sangramento
(14%).
A disseminao principal locorregional para estruturas adjacentes e linfonodos.
A disseminao linftica em geral precoce.
Costuma respeitar a seqncia: linfonodos inguinais superficiais, inguinais profundos ou
femorais, plvicos ilaco-obturatrios.
A disseminao hematognica incomum e geralmente evento tardio.
Localizao:
60 % dos carcinomas localizam-se no lbio maior da vulva,
20 % no lbio menor ou vestbulo vulvar propriamente dito,
12 % esto prximos do clitris e
6 % na regio perineal.

Pode-se classificar neoplasia vulvar em dois subtipos

Tipo 1:
Idade > 60 anos; baixa associao com carcinoma de colo uterino, unifocal. Co-fator : atipia
vulvar.
So queratinizados ; Carcinomas epidermides bem diferenciados. DNA do HPV raro (<
15%).
Possveis leses precursoras: distrofia vulvar, lquen escleroso, hiperplasia celular escamosa.
No associada a condiloma, DST e tabagismo.

Tipo 2:
Idade < 60 anos; alta associao com carcinoma de colo uterino, multifocal. Co-fator: estado
imunolgico.
Histopatolgico com tumores intra-epiteliais (basaloides ), pouco diferenciados. DNA do HPV
freqente ( > 60 % ), NIV pr-existente.
Forte associao com condiloma , DST e tabagismo.

73
 INCIDNCIA DE METSTASE LINFONODAL

PROFUNDIDADE DE INVASO (mm) LINFONODO POSITIVO (%)

- Hacker, 1990
<1 0
1.1-2 7,7
2.1-3 8,3
3.1-5 26,7
>5 34,2
TAMANHO DO TUMOR (cm) LINFONODO POSITIVO (%)
- Homesley, 1993
<1 18
1.1-2 19,4
2.1-3 31,4
3.1-4 54,3
4.1-5 39,6
>5 51,8
GRAU LINFONODO POSITIVO (%)
- Sedlis, 1987
1 15,3
2 20,3
3 45,2
INVASO VASCULAR LINFTICA LINFONODO POSITIVO (%)
- Sedlis, 1987
Ausente 17,5
Presente 65

DIAGNSTICO
TODAS AS LESES SUSPEITAS DEVEM SER BIOPSIADAS

ESTADIAMENTO DO CARCINOMA DA VULVA (FIGO - 1994)

Estdio 0: Tis (carcinoma in situ ou intra-epitelial).

Estdio I: Tumor confinado vulva e/ou perneo com 2cm ou menos na sua maior dimenso,
linfonodos no palpveis:
Ia: Leses com 2cm ou menos confinados a vulva ou perneo com invaso de estroma de
1mm ou menos.
(Carcinoma Epidermoide Superficialmente Invasivo ou Micro Invasivo)
Ib: Ib Leses com 2cm ou menores confinadas vulva ou ao perneo com invaso do estroma
maior que 1mm.
Estdio II: Tumor confinado vulva e/ou perneo com mais de 2cm na sua maior dimenso e
linfonodos no palpveis.

74
 Estdio III: Tumor de qualquer tamanho com:
invaso adjacente para a uretra inferior e/ou vagina e/ou nus;
linfonodos metastticos inguinais unilaterais.
Estdio IVa: Tumor invadindo qualquer estrutura de que se segue:
uretra superior, mucosa vesical, mucosa retal, osso plvico;
linfonodos metastticos inguinais bilaterais.
Estdio Ivb: qualquer metstase distncia incluindo linfonodos plvicos.

ESTADIAMENTO DO CARCINOMA DA VULVA (FIGO - 2009)

Estdio I: Tumor confinado vulva e/ou perneo, linfonodos negativos:

Ia: lees com 2 cm ou menos confinados a vulva ou perneo com invaso de estroma de 1 mm
ou menos. (Carcinoma epidermide superficialmente invasivo/ microinvasivo);
Ib: leses maiores que 2 cm ou com invaso do estroma maior que 1 mm, confinadas vulva
ou ao perneo.
Estdio II: Tumor com extenso para estruturas perineais (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina,
nus) com qualquer tamanho e linfonodos negativos.
Estdio III: Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso para estruturas perineais (1/3 inferior
uretra, 1/3 inferior vagina, nus) e linfonodos inguino-femorais positivos:
IIIa: (I) 1 metstase linfonodal (=5mm), ou
(II)1-2 metstases linfonodais (<5mm);
IIIb: (I) 2 ou mais metstases linfonodais ( 5mm), ou
(II) 3 ou mais metstases linfonodais (<5mm)
IIIc: Presena de extravasamento capsular.
Estdio IVa: Tumor invadindo qualquer estrutura de que se segue:
(I): 2/3 superior de uretra, 2/3 superior de vagina, mucosa vesical, mucosa retal, fixo ao
osso plvico
(II): linfonodos inguino-femorais fixos ou ulcerados
Estdio IVb: qualquer metstase distncia, incluindo linfonodos plvicos.

TRATAMENTO DO CNCER DE VULVA

Estdio 0: (Ca in situ, NIV 3)

Depende da extenso, localizao, nmero de leses e idade da paciente (individualizar):
Resseco ampla das leses / Vulvectomia simples / Vulvectomia superficial (skinning
vulvectomy) / Vaporizao com laser de Co2.
: Melanoma in situ: resseco com margem adequada semelhante ao melanoma cutneo.

TRATAMENTO DA DOENA PRIMRIA INVASORA

A BASE A CIRURGIA

Classificao:
Resseco Ampla Da Leso - resseco do tumor com margens de segurana lateral e profunda.
Aceita-se margem adequada de macroscpica (cirrgica) de 2 cm e com limite inferior/profundo a
fscia profunda. A margem microscpica (patolgica) =8mm correlacionou-se com recidiva local em
22-50% dos casos (Heaps, 1990; Hullu, 2002; Chan, 2007).

75
 Vulvectomia Radical - resseco dos grandes e pequenos lbios, regio clitoriana e parte interna
da regio vestibular. Deve ser includo na pea o coxim gorduroso at o nvel da aponeurose
adjacente.

Vulvectomia Radical Clssica- vulvectomia ampliada mais linfadenectomia inguino-femoral em

monobloco (inciso em asa de borboleta ou em long-horn).
Tratamento atual preferencial da leso primria no mais a Vulvectomia Radical Clssica e
sim a cirurgia por 2 ou 3 incises (resseco do tumor primrio com vulvectomia ou resseco ampla
associada a linfadenectomia realizada por outras incises inguinais). Apresenta menor morbidade da
deiscncia inguinal e melhor efeito esttico/funcional.
Se linfonodos inguinais no comprometidos, a incidncia de recidiva na skin bridge: <1%
(Cochrane review).
Vulvectomia radical (asa de borboleta e long horn) baseada em princpios
Halstedianos: alto ndice de complicaes.
Radioterapia adjuvante (50Gy) est indicada na presena de fatores de risco para
recorrncia local: margens comprometidas ou margens de resseco < 8mm.
A radioterapia externa feita atravs de um campo perineal direto, que engloba todo leito
operatrio e a drenagem linftica no deve ser irradiada profilaticamente.

TRATAMENTO DA DOENA LINFONODAL - LINFONODO NEGATIVO - cT1N0/cT2N0 - ECI/II

Classificao:
Linfadenectomia Inguinal Superficial
Resseco 8-10 linfonodos.
Acima Fscia Cribiforme / Junto Ramos Safena.
Limites:
- Superior Ligamento Inguinal
- Lateral Sartrio
- Medial Adutor Longo
- Superficial Fscia de Camper
- Profundo Fscia Cribiforme

Linfadenectomia Inguinal Profunda (Femoral)

Resseco 3-5 linfonodos.
Abaixo Fscia Cribiforme / Medial Veia Femoral.
Preservao fscia cribiforme lateral veia femoral e safena magna:
linfedema (Rouzier et al J Am Coll Surg 2003).
T1a (ECIa): Linfadenectomia desnecessria.
T1b / T2N0 (ECIb/II): Linfadenectomia Inguinofemoral Bilateral = padro ouro.
Pacientes submetidos a Linfadenectomia Inguinofemoral (cN0) apresentaram maior
intervalo livre de doena e sobrevida comparados com pacientes submetidos apenas a Radioterapia
Inguinal (Stehman, 1992 GOG Fase III).
Realizao apenas da Linfadenectomia Inguinal Superficial: mdia de 6% de recidiva
inguinal. No mais realizada.
Indicao de Linfadenectomia Unilateral: T1b/T2 com leso unilateral distante > 1cm da
linha mdia. Caso linfonodo unilateral positivo e/ou tumor maior que 2 cm e profundidade de
invaso >5mm, realizar linfadenectomia do lado contralateral (5% de doena linfonodal
contralateral) (Bosquet, 2007; AC Camargo, 2013).

76
 Linfonodo sentinela LNS (azul patente + tecncio-Tc99):
Sensibilidade 91-100% e especificidade 98-100%.
LNS somente em caso de cN0. Caso linfonodo inguinal suspeito por exame de imagem,
realizar biopsia por fragmento (trucut).
Grande acurcia como mtodo de avaliao do status linfonodal da respectiva cadeia
linfonodal desde que realizado por equipe habilitada e com associao do azul patente + tecncio-
Tc99.
Estudo GROINSS-V (Van der Zee, 2008): estudo prospectivo que incluiu 403 pacientes com
tumores de at 4cm. Caso LNS negativo (ultrastaging), as pacientes foram acompanhadas.
Tumores unifocais tiveram recidiva inguinal aps seguimento de linfonodo sentinela negativo =
2,3% (falso negativo).
GOG 173 (Levenback, 2012) : incluiu 452 pacientes com tumores de at 6cm que foram
submetidas a LNS seguido de linfadenectomia. Falso negativo global 3,7%, porm falso negativo de
2% para tumores at 4cm.
A realizao do LNS aps biopsia excisional (em cicatriz) factvel e reflete o status
linfonodal (GOG 173; Woelber, 2013; Ennik, 2011)
Risco metstase no LNS proporcional aos tamanho metstase no LNS = clc isoladas:
4,1%; <2mm: 10,5%; 2-5mm: 13,3%; >5mm: 47% (Oonk, 2010 GROINSS-V)

Proposta atual: Realizao de Linfonodo Sentinela em leses unifocais, menores que 4cm e linfonodo
inguinal clinicamente negativo.

RESUMO DO TRATAMENTO CIRRGICO

1. Cirurgia a base do estadiamento e tratamento do cncer de vulva;
2. O tratamento do tumor primrio pode ser feito com segurana atravs da resseco
local com margens adequadas;
3. Pacientes com doena unifocal, tamanho < 4cm e linfonodos inguinais clinicamente
negativos so candidatos a pesquisa do linfonodo sentinela;
4. No caso de linfonodos clinicamente comprometidos ou sentinela comprometido, deve
ser realizada a linfadenectomia inguinofemoral sistemtica.

TRATAMENTO DA DOENA LINFONODAL - Linfonodo Positivo - cN1 / ECIII

O tratamento primrio do linfonodo clinicamente comprometido cirrgico com linfadenectomia

inguinofemoral.

Caso linfonodo inguinal comprometido, o tratamento dos linfonodos plvicos clinicamente

negativos deve ser realizado com radioterapia, baseado em estudo fase III que randomizou pacientes
para . (Homesley, 1986).
Caso haja LN plvico bulky, h benefcio do debulking prvio radioterapia. (Homesley,
1986)
Indicaes de Radioterapia Ps-Operatria (FIGO):
1) 1 macrometstase (=5mm);
2) Extravazamento capsular;
3) 2 ou mais micrometstases (menores que 5mm).

A radioterapia adjuvante realizada atravs da irradiao de pelve e de regio inguinal bilateral

(45Gy)

77
 A radioterapia adjuvante utiliza a combinao de Radioterapia Externa e/ou Braquiterapia
intracavitria.
Radioterapia Externa realizada com Aceleradores Lineares, preferencialmente com
tcnicas tridimensional (3D-CRT), sendo aceitvel a tcnica bidimensional (convencional).
Radioterapia Externa com tcnica de modulao de intensidade do feixe (IMRT) possibilita
reduo de risco de toxicidade gastrointestinal, se comparado a 3D-CRT e radioterapia convencional.
O uso ferramentas que auxiliem a localizao precisa dos alvos de tratamento, como a
Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT) e Braquiterapia Guiada por Imagem (IGBT) uma realidade e
dever ser incorporada na teraputica clnica muito em breve.

Obs: Alguns autores sugerem no haver benefcio de radioterapia adjuvante no caso de 1 linfonodo
comprometido sem invaso extracapsular.

TRATAMENTO DA DOENA LOCALMENTE AVANADA - T3/T4/Linfonodo Bulky

Tratamento multimodal.
Linfonodo clnico ausente: Linfadenectomia inguinofemoral.
Linfonodo clnico presente: Tomografia computadorizada de pelve.
Linfonodomegalia inguinal ou plvica Bulky RESSECVEL: Debulking inguinal e plvico
seguido de RxT.
Linfonodomegalia inguinal ou plvica Bulky Fixa ou Ulcerada NO RESSECVEL: QT
(cisplatina 40mg/m2 semanal) + RxT seguido de Cirurgia.
QT+RxT neoadjuvante tem resposta objetiva de 85-90% e ressecabilidade de at 96%
(Montana, 2000).

TUMOR PRIMRIO AVANADO

RESSECVEL

Sem estomia Com estomia

Resseco radical RxT + QT

78
 MELANOMA DA VULVA

5-7% das neoplasias malignas da vulva.

Prognstico geralmente pobre com alta incidncia de recidiva local e distncia.
Fatores prognsticos: comprometimento linfonodal, profundidade de invaso e presena
de ulcerao.
Tratamento tradicional: Vulvectomia Radical e Linfadenectomia Inguinofemoral Bilateral.
Tratamento preconizado atual: segue os mesmos princpios do tratamento do melanoma
cutneo. (Baiocchi, 2010)
Os princpios de realizao da tcnica do linfonodo sentinela respeitam as indicaes do
melanoma cutneo.

SARCOMA DE VULVA

Raro.
Leiomiossarcoma (37%); Schwannoma maligno (15%); Rabdomiossarcoma (11%);
Fibrossarcoma (7%); Fibro-Histiocitoma Maligno (7%).
Tratamento segue os mesmos princpios do tratamento dos sarcomas de extremidades.

CARCINOMA DE GLNDULA DE BARTHOLIN

Tipos Histolgicos: adenocarcinoma, carcinoma espinocelular, carcinoma de clulas

transicionais, adenocstico e adenoescamoso.
Adenocstico (melhor prognstico): tendncia a disseminao local via bainha neural, altas
taxas de recidiva local e raramente metastatiza distncia.

FATORES PROGNSTICOS E SOBREVIDA

O principal fator prognstico em cncer de vulva o status linfonodal.

Positividade unilateral 60 % de sobrevida em 5 anos.
Positividade bilateral 20 a 30 % de sobrevida em 5 anos.
Ausncia de linfonodos comprometidos 90 % de sobrevida em 5 anos.
Estdio I 95 % / Estdio II 75 a 85 % / Estdio III 57-65 % / Estdio IV 15 %.

79
 CNCER DE VAGINA

A forma primria extremamente rara.

Corresponde 1 a 2 % das neoplasias malignas do aparelho genital feminino.
Quando h leso em colo/vulva com extenso para vagina, o primrio considerado como
de colo/vulva.
As leses podem ser a primeira manifestao de uma neoplasia de endomtrio, colo uterino
ou vulva.
Idade: mulheres entre 50 a 70 anos.
Tipo histolgico mais comum o carcinoma epidermide (85 %) seguido pelo
adenocarcinoma (10 %).

ETIOLOGIA

Existe relao causal entre HPV e cncer de vagina em at 70 % dos casos.

Radioterapia pode predispor ao primrio de vagina a longo prazo.
Evidncias apontam a adenose como leso precursora do adenocarcinoma de clulas
claras da vagina.
Exposio na gravidez a dietilestilbestrol (DES) no mais encontrado hoje.

HISTOLOGIA

Leso Intra-Epitelial Vaginal (NIVA): HPV o principal agente etiolgico.

Dividido em trs graus
NIVA 1: Baixo grau
NIVA 2 e 3: Alto grau

Neoplasias malignas:
Carcinoma epidermide,
- Representa 90% das neoplasias malignas primrias da vagina.
- Maioria aparece no tero superior da vagina, e podem ser ulcerados ou polipoides
- Microscopicamente semelhante ao carcinoma epidermide do colo uterino, podendo ser
ceratinizante ou no ceratinizante. Pode apresentar variantes menos comuns como
verrucoso, condilomatoso, papilfero, sarcomatide e linfoepitelioma-like.
Adenocarcinoma (clulas claras, endomtrioides, mucinoso, meosnefrico)
Outros: carcinomas adenoescamosos, carcinomas adenoide cstico, carcinoide,
carcinoma de pequenas clulas, carcinoma indiferenciado, melanoma, sarcoma e tumor
do seio endodrmico.
Tumor do seio endodrmico: rara neoplasia de vagina da infncia
Rabdomiosarcoma embrionrio (sarcoma botriide): neoplasias malignas vaginais mais
comuns em crianas. Aspecto macroscpico de tumorao vaginal amolecida, edematosa,
nodular, papilfera ou polipoide (cachos de uva), com protuso para o introito.
Quimioterapia e radioterapia so o tratamento de escolha.
O adenocarcinoma de clulas claras de vagina em mulheres jovens classicamente esteve
relacionado com administrao de dietilestilbestrol (DES) na gestao.
Radioterapia prvia e imunossupresso tambm esto relacionados ao risco.

80
 DIAGNSTICO

Doena inicial no apresenta sintomas caractersticos.

A citologia onctica pode levantar suspeita de uma leso no visvel.
Sintomas: corrimento com mau odor e/ou sangramento vaginal.
A maioria das neoplasias de vagina ocorrem no seu tero superior.
A drenagem linftica do 1/3 superior da vagina preferencial para linfonodos
plvicos, 1/3 mdio para linfonodos plvicos e inguinais e 1/3 inferior para linfonodos
inguinais.
Se a bipsia da vagina for positiva para adenocarcinoma: endomtrio e outros stios devem
ser descartados.

ESTADIAMENTO

Estdio 0: CA in situ.
Estdio I: Limitado parede vaginal.
Estadio II: Envolve tecido sub-vaginal, mas no estende parede plvica.
Estdio III: Estende parede plvica.
Estadio IV: Estende pelve verdadeira ou envolve a mucosa da bexiga ou do reto.
IV a: rgos adjacentes
IVb: rgos distncia

TRATAMENTO

Individualizado pela localizao, volume e profundidade da leso.

LESES PRECURSORAS (NIVA II/III)

Leses so multifocais. Deve-se estudar toda a vagina, em especial o tero superior.

Fulgurao com laser de CO2, ou exrese das leses propriamente ditas.

TRATAMENTO

Estdio I:
1/3 superior: Histerectomia radical + Colpectomia + Linfadenectomia plvica
2
1/3 mdio e inferior: Radioterapia + Quimioterapia. (cisplatina 40mg/m semanal)
2
Estdios II: Radioterapia + Quimioterapia. (cisplatina 40mg/m semanal)
2
Estdios III e IV: Radioterapia + Quimioterapia. (cisplatina 40mg/m semanal)

RADIOTERAPIA

Utiliza a combinao de radioterapia externa e braquiterapia vaginal.

Radioterapia plvica realizada nos mesmos moldes da irradiao para o cncer de colo
uterino. Especial ateno deve ser tomada com o desenho dos campos que devem incluir
margem vaginal de 2cm alm da extremidade mais distal da leso.
Braquiterapia vaginal indicada aps o trmino da irradiao externa.

81
 Para pacientes com remisso completa da doena, opta-se por braquiterapia intra-cavitria
com cilindros vaginais, em carter ambulatorial. So realizadas 4 inseres de 6Gy, duas vezes por
semana, calculados no ponto A e a 5mm da mucosa vaginal.
Para os casos em que persiste doena vaginal residual, a modalidade preferencial emprega
implantes intersticiais, em regime de internao hospitalar.
A tcnica utiliza a insero de agulhas sob anestesia, atravs de um Template Perineal,
sendo administrado dose de 18 a 24Gy, em seis inseres de 3 a 4Gy, duas vezes ao dia durante trs
dias.
A dose administrada no volume de leso residual, com margem de 1 a 2cm, a partir de
imagem tomogrfica obtida aps a realizao do implante.
Em funo dos resultados favorveis da associao de quimioterapia a radioterapia externa
para os tumores de colo uterino, a mesma combinao vem sendo utilizada nas leses avanadas
de vagina, com resultados iniciais promissores.

QUIMIOTERAPIA

Uso restrito ao tratamento paliativo de doena recorrente ou radiossensibilizante no

tratamento inicial.

SOBREVIDA

Estdio Clnico I Sobrevida em 5 anos de 75 a 100 %.

Estdio Clnico I I Sobrevida em 5 anos de 49 a 75 %.

Estdio Clnico I I I Sobrevida em 5 anos de 0 a 45 %.

Estdio Clnico I V Sobrevida em 5 anos de 0 a 30 %.

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Dr. Jarbas J. Salto Jr.
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