Manual de Citologia Oncótica

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M266 Lopes, Andrezza Vilaça Belo
Manual técnico de citologia./ Andrezza Vilaça Belo Lopes (org.);

Caio Freitas de Lima (org.); Eduardo Batista Cândido (org.). – Belo
Horizonte: FAMINAS, 2021.
77 p.
ISBN 978-65-88341-01-8
1. Citologia. I. Lopes, Andrezza Vilaça Belo (org.). II. Lima, Caio

Freitas de (org.) III. Cândido, Eduardo Batista (org.). IV. Título.
CDD 618.1
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Cristina de Souza Maia- CRB6 2294
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................... 14
RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME ........................................................... 17
PREPARO E RECOMENDAÇÕES QUE ANTECEDEM O EXAME ............................................... 23
TÉCNICA DO EXAME COLPOCITOLÓGICO ............................................................................. 26
PROCEDIMENTOS PÓS-COLETA ............................................................................................ 32
POSSÍVEIS RESULTADOS ........................................................................................................ 40
CONDUTAS APÓS O RESULTADO .......................................................................................... 57
DÚVIDAS FREQUENTES ......................................................................................................... 69
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CAPÍTULO 1
1 Manual Técnico de Citologia
Oncótica
INTRODUÇÃO
O carcinoma cervical (CC) é uma realizaram o exame de citologia oncótica do
neoplasia que se origina a partir de colo uterino (método adotado pelo
alterações intraepiteliais que podem evoluir Ministério da Saúde como padrão de
para um processo invasor. O carcinoma de rastreio e detecção precoce do câncer
células escamosas (CCE) origina-se do cervical e de lesões precursoras). Tal
epitélio escamoso da ectocérvice, já o intervalo de idade coincide com o pico da
adenocarcinoma cervical (ACC) advém do incidência do câncer de colo uterino
epitélio colunar do canal, a endocérvice, e (TSUCHIYA et al., 2017; BRASIL, 2012).
representam cerca de 90% e 10% dos casos Diante disso, deve- se ressaltar a
de CC, respectivamente (TSUCHIYA et al., importância da realização do exame
2017). citopatológico de rastreio como forma de
De acordo a Organização Mundial promoção da saúde e bem-estar das
de Saúde (OMS) a existência de uma mulheres (BRASIL, 2012; FEBRASGO,
infecção pelo papiloma vírus humano 2017).
(HPV), sendo esta persistente ou crônica, O exame citopatológico é, por
enquadra-se como a causa primária da definição, um exame para detectar lesões
neoplasia. As lesões cervicais precursoras pré-malignas e malignas do colo do útero,
do CC têm diferentes graus evolutivos nos sendo também chamado de exame
exames citopatológico (classificados em Papanicolau ou preventivo (BRASIL,
lesões intraepiteliais) e histológico 2012).
(classificados em neoplasias intraepiteliais) É indicado como método de
(TSUCHIYA et al., 2017). rastreamento para mulheres a partir dos 25
O CC representa a terceira neoplasia anos de idade (INCA, 2016). O seu
que mais acomete as mulheres brasileiras e principal objetivo é a detecção precoce de
possui taxa de mortalidade superior a 5/100 alterações cervicais e redução das taxas de
mil mulheres (TSUCHIYA et al., 2017). mortalidade do câncer de colo do útero
Todavia, o diagnóstico precoce dessa (INCA, 2016; BARAD, 2019). Por ser um
patologia leva a um bom prognóstico. exame simples, rápido e bem tolerado, pode
Dados atuais mostraram que no Brasil ser realizado em unidades básicas de saúde
existem mais de seis milhões de mulheres por profissionais capacitados (INCA,
na faixa etária de 35 a 49 anos que nunca 2016). A avaliação e interpretação correta
11
CAPÍTULO 1
Oncótica
do resultado são essenciais para definição Dessa forma, o principal objetivo
do diagnóstico e do seguimento de cada desse manual é informar sobre a realização
paciente, mantendo o fluxograma e do exame citopatológico. Para isso, os
estimulando a continuidade do rastreamento temas foram divididos em capítulos com os
(INCA, 2016; BARAD, 2019). Sendo seguintes títulos: como é realizada a coleta
assim, como método de prevenção e do exame, o preparo e a técnica para sua
promoção da saúde, é dever do Ministério realização, as contraindicações, os
da Saúde disponibilizar e encorajar a procedimentos pós-coleta, os possíveis
realização periódica do exame clínico da resultados, as condutas e os esclarecimentos
mulher e coleta do citopatológico do colo do das principais dúvidas das pacientes.
útero, além dos programas de educação
sexual (INCA, 2016; BARAD, 2019).
12
CAPÍTULO 1
Oncótica
REFERÊNCIAS
BARAD, D.H. Avaliação ginecológica geral. Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de

Manual MSD - Versão para Profissionais. Última colo de útero. São Paulo; 2017.
modificação do conteúdo: maio 2019.
Disponível em: INCA. Diretrizes brasileiras para o rastreamento
<https://www.msdmanuals.com/ptbr/profissiona do câncer do colo do útero. 2. ed. rev. atual.
l/ginecologia-eobstetr%C3%ADcia/abordagem- Ministério da Saúde, Instituto Nacional de
%C3%A0pacienteginecol%C3%B3gica/avalia Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).
%C3%A7%C3%A3oginecol%C3%B3gicageral 2016.
>. Acesso em: 25 abr. 2021.
TSUCHIYA, C.T. et al. O câncer de colo do
BRASIL. Técnico em Citopatologia; Caderno de útero no Brasil: uma retrospectiva sobre as
Referência 1: citopatologia ginecológica. políticas públicas voltadas à saúde da
Ministério da Saúde, Brasília - DF; 2012. mulher. JBES: Brazilian Journal of Health
FEBRASGO. Federação Brasileira das Economics/Jornal Brasileiro de Economia da
Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Saúde, v. 9, n. 1, 2017.
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CAPÍTULO 2
Oncótica
EPIDEMIOLOGIA
São diagnosticados, em todo o que implementaram de forma efetiva o
mundo, cerca de 570 mil novos casos de rastreamento citológico apresentaram uma
câncer de colo de útero, sendo o quarto mais redução de 80% na incidência dos
frequente no planeta e responsável por 311 diagnósticos de câncer de colo uterino
mil óbitos por ano (INCA, 2020). No Brasil, invasor (WHO, 2014).
o câncer de colo uterino ocupa o terceiro Com o intuito de reduzir a
lugar entre as neoplasias malignas incidência e a mortalidade pelo câncer de
diagnosticadas no sexo feminino, com colo de útero, a Atenção Primária faz uso da
15,43 casos por 100.000 mulheres ao ano citopatologia, sendo sua realização de suma
(INCA, 2020). Além disso, estima-se que importância (INCA, 2016). Podemos
para cada ano do triênio 2020-2022, o observar dados de outros países que tiverem
número de novos casos de câncer do colo do grande êxito na redução da mortalidade e
útero esperado para o Brasil seja de 16.590 incidência da doença (INCA, 2016). Em
(FEBRASGO, 2017). países que apresentaram uma cobertura de
O Ministério da Saúde preconiza a exame acima dos 50%, sendo realizado a
realização do exame preventivo em cada 3 a 5 anos, obtêm-se uma taxa de
mulheres que têm ou que já tiveram relação mortalidade inferior a 3 mortes por 100 mil
sexual e que estão na faixa etária entre 25 e mulheres/ano (INCA, 2016). Já em países
64 anos de idade (WHO, 2014). Estas que possuem uma cobertura maior que 70%
mulheres devem realizar o exame de com exames realizados no mesmo período,
citologia oncótica anualmente nos dois há uma taxa de mortalidade de 2 mortes por
primeiros anos e, se apresentarem 100 mil mulheres/ano (INCA, 2016). Um
resultados normais, este exame pode ser exemplo a ser citado é o do Reino Unido,
repetido a cada três anos (WHO, 2014). De onde em 1988 a nação tinha somente 42%
acordo com a Organização Mundial da de cobertura na realização dos exames para
Saúde (OMS), para que ocorra uma redução o rastreamento do câncer de colo de útero,
na incidência do câncer de colo uterino é tendo uma incidência de 14-16 casos novos
necessário que aproximadamente 80% da por 100 mil mulheres/ano (INCA, 2016).
população alvo tenha acesso ao diagnóstico Para melhorar esses números, o Reino
e tratamento adequados e de qualidade Unido implementou um novo sistema de
(WHO, 2014). Vale ressaltar que os países convocação das mulheres do grupo alvo por
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CAPÍTULO 2
Oncótica
meio de cartas-convites (INCA, 2016). Este PAAVONEN et al. (2010) escreveu
novo sistema fez com que a cobertura do sobre a importância da vacina contra o HPV
rastreamento aumentasse chegando a 85% ser administrada antes do início da atividade
do grupo alvo (INCA, 2016). Neste curto sexual, pois ela parece não ter efeito sobre a
período, a incidência dos casos de câncer de infecção pré-existente por este vírus ou nas
colo de útero diminuiu bastante, reduzindo lesões intraepiteliais cervicais já
cerca de 50%, chegando a 10 casos novos estabelecidas. Em contrapartida quando
por 100 mil mulheres (INCA, 2016). administrada na população do sexo
Desse modo, a utilização do sistema feminino que ainda não iniciou a atividade
de cartas-convites no Reino Unido fez com sexual, a eficácia na prevenção de
que acontecesse uma migração do neoplasias intraepiteliais cervicais é de
rastreamento oportuno, em que as mulheres aproximadamente 93% a 100%
descobriram a doença em um atendimento (PAAVONEN et al., 2010). Desde 2014, o
eventual, para um rastreamento totalmente Ministério da Saúde implementou a vacina
organizado em que as mulheres possuem quadrivalente para HPV, que atua na
uma periodicidade do exame, tendo um imunização contra os tipos 6, 11 (baixo
grande controle de pacientes em falta com o risco), 16 e 18 (alto risco) do HPV, estando
exame periódico (INCA, 2016). disponível na rede pública para meninas de
9 a 13 anos; e, a partir de 2017, estendeu
para as meninas de 9 a 14 anos e para os
meninos de 11 a 14 anos (TSUCHIYA et
al., 2017).
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CAPÍTULO 2
Oncótica
REFERÊNCIAS
FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações PAAVONEN J. et al. Efficacy of human

de Ginecologia e Obstetrícia. Rastreio, diagnóstico e papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted
tratamento do câncer de colo de útero. São Paulo; vaccine against cervical infection and precancer
2017. caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final
analysis of a double-blind, randomised study in
INCA. Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar young women. Lancet, v. 374, n. 9686, p. 301-314;
Gomes da Silva. Diretrizes brasileiras para o 2009.
rastreamento do câncer do colo do útero. 2. ed. rev.
atual. Rio de Janeiro, 2016. INCA. Instituto TSUCHIYA, C.T. et al. O câncer de colo do útero
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. no Brasil: uma retrospectiva sobre as políticas
Estimativa: incidência de câncer no Brasil. Rio de públicas voltadas à saúde da mulher. JBES:
Janeiro; 2020. Brazilian Journal of Health Economics/Jornal
Brasileiro de Economia da Saúde, v. 9, n. 1, 2017.
INCA. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação
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Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes Comprehensive cervical cancer control: a guide to
brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do essential practice. 2nd ed. Geneva: WHO; 2014.
útero. 2a ed. rev. atual. Rio de Janeiro: INCA; 2016.
16
CAPÍTULO 3
3 Manual Técnico de Citologia Oncótica
RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME

Decidir em quem e quando deve mulheres a partir dos 30 anos, a
ser feito o exame citopatológico é realização da citologia associada ao teste
complexo e, apesar de ter sido objeto de de detecção do DNA-HPV, fato que
questionamentos, há necessidade de uma confere maior acurácia através do
análise minuciosa do custo-benefício, aumento do valor preditivo negativo,
não havendo, até então, uma resposta possibilitando a essas pacientes com
correta (INCA, 2016). No Brasil o resultados negativos, um maior intervalo
padrão oportunístico é predominante, de coleta, podendo ser realizado a cada 5
sendo 20 a 25% dos exames colhidos em anos (LLANOS et al, 2018). Cabe
faixa etária diferente da recomendada e, ressaltar que o U.S. Preventive Task
cerca de metade deles, com intervalo Force recomenda o início do exame com
menor ou igual a um ano (INCA, 2016). 21 anos (AKINLOTAN, 2017; AL-
O Ministério da Saúde MADANI et al., 2019), mas a American
recomenda que se realize a coleta de Cancer Society recomenda o início do
citologia cérvico-vaginal em mulheres rastreio aos 25 anos de idade de acordo
entre 25 e 64 anos, que já iniciaram com o protocolo de 2020, assim como as
atividade sexual (FEBRASGO, 2017). diretrizes brasileiras (FONTHAM et al.,
Essa idade foi definida em 1988 na 2020). Ademais, há diversos estudos que
Reunião de Consenso que contou com demonstram que o rastreio em mulheres
especialistas internacionais e nacionais, com menos de 25 anos não reduz
além de representantes de sociedades significativamente a incidência ou
científicas e outras instâncias (INCA, mortalidade por câncer de colo uterino,
2016). Além disso, essa era a podendo haver uma redução de apenas
recomendação da Organização Mundial 1% na incidência cumulativa (INCA,
da Saúde naquele período, baseada em 2016). De modo geral, orienta-se evitar o
um estudo de 1986 da International diagnóstico e tratamento de lesões
Research on Cancer (IARC) que percussoras em mulheres assintomáticas
envolveu 8 países (INCA, 2016). com menos de 25 anos (FEBRASGO,
Nos Estados Unidos da América 2017) e há um consenso sobre realizar o
(EUA), desde 2012, a US Food and Drug teste de 3 em 3 anos após dois exames
Administration (FDA) recomenda, para normais consecutivos realizados em
17
CAPÍTULO 3
intervalo de um ano entre eles. Recomendação vigente no Brasil
(FEBRASGO, 2017; AKINLOTAN et O exame deve ser feito a partir
al., 2017; LLANOS et al., 2018). dos 25 anos, em mulheres que já
A presença de fatores de risco iniciaram atividade sexual (evidência
para a infecção pelo papilomavírus nível A) (INCA, 2016). Os dois
humano (HPV) e para o câncer de colo primeiros exames devem ser feitos
uterino é um fator colaborador para o anualmente e, se negativos, os próximos
rastreio (FEBRASGO, 2017), mas não é devem ser realizados de 3 em 3 anos
uma indicação direta pois, a ausência (evidência nível A) (INCA, 2016).
desses fatores não contraindica o exame, Interrupção do exame citopatológico em
apenas deixa o profissional da saúde mulheres com 64 anos que tiveram 2
mais atento para alterações subclínicas exames consecutivos negativos nos
naquela paciente. últimos 5 anos que não tem antecedentes
Apesar de em fases iniciais o de patologia cervical (FEBRASGO,
câncer de colo uterino ser assintomático, 2017), como doença neoplásica pré-
algumas condições podem suscitar a invasiva (nível de evidência B) (INCA,
realização do exame citopatológico, tais 2016). Se mulher com 64 anos de idade
como perda de peso sem causa que nunca realizou o exame
específica, secreção vaginal citopatológico, deve-se realizar 2
inespecífica, purulenta ou serosa em exames consecutivos com intervalo de 1
excesso e sangramento vaginal (AL- a três anos e, se negativos, ela pode
MADANI et al, 2019) irregular ou interromper o rastreio (nível de
volumoso e pós-coito (STUMBAR et al., evidência B) (INCA, 2016).
2019). Se em estádio avançado, são
sintomas que podem estar presentes, Situações especiais
apesar de incomuns, havendo indicação Gestantes
da realização do exame: dor pélvica ou Gestantes apresentam o mesmo
lombar inespecífica, pressão pélvica, risco que não gestantes para câncer de
hematúria, hematoquezia, passagem colo do útero e suas lesões precursoras
vaginal de urina ou fezes (STUMBAR et (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO,
al., 2019). 2019; GOODMAN & HUH, 2021;
KARAM et al., 2014; INCA, 2016).
Assim, as consultas de pré-natal são um
18
CAPÍTULO 3
momento oportuno para realizar o resultados prévios (FEBRASGO, 2017;
rastreamento (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, 2019; GOODMAN &
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & HUH, 2021; INCA, 2016).
HUH, 2021; KARAM et al., 2014; Em mulheres na pós-menopausa
INCA, 2016). há indicação de estrogenização antes da
Durante a gestação há alterações coleta para melhora da qualidade do
que apresentam uma oportunidade de esfregaço e evitar resultados falso-
rastreio pois, apesar da Junção Escamo- positivos pela atrofia secundária ao
Colunar frequentemente se encontrar hipoestrogenismo, situação que pode
exteriorizada durante a gestação, a coleta causar ansiedade e realização de
não aumenta o risco sobre a gestação, se procedimentos desnecessários
técnica adequada (FEBRASGO, 2017; (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO,
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & 2019; GOODMAN & HUH, 2021;
HUH, 2021; KARAM et al., 2014; INCA, 2016). Como a incidência de
INCA, 2016). Sendo assim, gestantes lesões de alto grau aumentam com a
devem seguir o mesmo esquema que as idade, é importante levar em conta o
não-gestantes (FEBRASGO, 2017; histórico de exames da mulher para
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & melhor seguimento (FEBRASGO,
HUH, 2021; KARAM et al., 2014; 2017). Sendo assim, mulheres
INCA, 2016). menopausadas devem seguir as mesmas
orientações das mulheres que não estão
Mulheres Após a Menopausa na menopausa (nível de evidência A)
Pacientes sem história de (FEBRASGO, 2017).
diagnóstico ou tratamento de lesões
precursoras do câncer de colo uterino Histerectomizadas
apresentam baixo risco para Mulheres submetidas a
desenvolvimento de câncer histerectomia total por condições
(FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, benignas apresentam menos de um
2019; GOODMAN & HUH, 2021; exame citopatológico alterado por mil
INCA, 2016). Assim, o seguimento de exames realizados (FEBRASGO, 2017;
mulheres na pós-menopausa deve levar FEBRASGO, 2019; GOODMAN &
em conta seu histórico de exames, tanto HUH, 2021; INCA, 2016). Assim,
na regularidade de coletas como nos indica-se que essas mulheres, sem
19
CAPÍTULO 3
história prévia de alterações citológicas Há recomendações no Brasil e no
ou de lesões cervicais de alto grau, mundo, para pacientes infectadas pelo
podem ser excluídas do rastreamento HIV, do uso de testes de detecção do
(FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, DNA-HPV em mulheres com idade igual
2019; GOODMAN & HUH, 2021; ou superior a 30 anos que, se negativo,
INCA, 2016). Já pacientes submetidas a permite aumento do intervalo das coletas
histerectomia subtotal, sem a retirada do de 3 para 5 anos se exame de citologia e
colo uterino, devem manter o teste de DNA-HPV negativo
rastreamento de rotina, de acordo com o (FEBRASGO, 2017). Quando possível,
histórico de alterações anteriores a detecção do DNA deve ser realizada
(FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, por haver questionamentos sobre a
2019; GOODMAN & HUH, 2021; eficácia do exame citopatológico quando
INCA, 2016). Em casos de mulheres há infecção por HIV (FEBRASGO,
submetidas a histerectomia por lesão 2017). Não sendo possível sua
precursora ou por câncer de colo do útero utilização, alguns autores preconizam a
(histórico de alterações pré-malignas ou complementação da citologia com
malignas), o acompanhamento deve ser colposcopia (FEBRASGO, 2017).
mantido de acordo com a lesão tratada Em suma, preconiza-se que o
(evidência nível A) (FEBRASGO, 2017; exame citopatológico deve ser realizado
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & em mulheres imunossuprimidas a cada 6
HUH, 2021; INCA, 2016). meses e, após 2 coletas com resultados
normais segue-se o espaçamento das
Imunosuprimidas coletas anualmente enquanto houver
Quando imunossupressão, o imunossupressão (nível de evidência B)
exame deve ser feito após início da (FEBRASGO, 2017). Já em pacientes
atividade sexual, em intervalos de 6 em HIV positivas, se contagem de linfócitos
6 meses, devido a maior chance de CD4+ abaixo de 200 células/mm3,
desenvolvimento de neoplasia prioriza-se a correção dos níveis de
(FEBRASGO, 2017). Quando infectada CD4+ e, enquanto manutenção da
pelo HIV, há tendência da lesão contagem, o rastreio é feito a cada 6
precursora provocada pelo vírus HPV meses (nível de evidência B)
progredir de forma mais rápida e ser (FEBRASGO, 2017). Na tabela 1
mais recorrente (FEBRASGO, 2017). podemos ver as indicações para o
20
CAPÍTULO 3
rastreamento. Ademais, as indicações próximo capítulo.
especiais serão melhores explicadas no
Tabela 1: Indicações para o rastreamento

Grupo Indicação
Mulheres que não iniciaram Não há indicação para o exame.

atividade sexual
Mulheres com menos de 25 anos Não há indicação e deve ser evitado.
Mulheres com 30 anos ou mais Citologia associada ao teste de detecção do DNA-HPV

aumentando intervalo de coleta para cada 5 anos, se teste
negativo.
Mulheres na pós-menopausa Realizar estrogenização antes de coletar o exame.
Mulheres com 64 anos que nunca Realizar 2 exames consecutivos com intervalo de 1 a três
realizaram o exame anos e, se negativos, interromper rastreio
Mulheres que realizaram Não há indicação para o exame.

histerectomia total por doenças
benignas
Mulheres imunossuprimidas Realizar exame de 6 em 6 meses, após início de atividade

sexual. Se 2 resultados normais, fazer espaçamento
anualmente enquanto houver imunossupressão.
Mulheres infectadas pelo HIV Citologia associada ao teste de detecção do DNA-HPV

aumentando intervalo de coleta para cada 5 anos, se teste
negativo. Se contagem de linfócitos CD4+ menor que 200
células/mm³ deve ser feita correção dos níveis de CD4+ e
exame citológico a cada 6 meses.
Fonte: INCA, 2016.
21
CAPÍTULO 3
REFERÊNCIAS
AKINLOTAN, M. et al. Cervical Cancer Screening GOODMAN, A. & HUH, W.K. Cervical cytology:
Barriers and Risk Factor Knowledge Among Evaluation of abnormal squamous lesions.
Uninsured Women. Journal of community health, v. UpToDate web site, p. 1-17, 2021.
42, n. 4, p. 770-778, 2017.
INCA. Diretrizes Brasilieras para o Rastreamento do
AL-MADANI, W. et al. Modelling risk assessment Câncer do Colo do útero. 2ª edição revista, ampliada
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Saudi medical journal, v. 40, n. 5, p. 447-451, 2019. 2016.
FEBRASGO. Rastreio, diagnóstico e tratamento do KARAM, A. et al. Cervical cancer in

câncer de colo de útero. Federação Brasileira de pregnancy. UpToDate web site, p. 1-30, 2014.
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1, n. 2, p. 36-38, 2017. high-risk human papillomavirus test utilization and
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FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Federação underinsured women. BMC women's health, v. 18,
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia n. 1, p. 162, 2018.
(FEBRASGO). Elservier, 1. ed., p. 339-365, 2019.
STUMBAR S. E., et al. Cervical Cancer and Its
FONTHAM ETH, et al. Cervical Cancer Screening Precursors: A Preventative Approach to Screening,
Diagnosis, and Management. Primary Care, v. 46,
for Individuals at Average Risk: 2020 Guideline n. 1, p. 117-134, 2019.
Update from the American Cancer Society. CA: A
Cancer Journal for Clinicians, 2020.
22
CAPÍTULO 4
PREPARO E RECOMENDAÇÕES QUE ANTECEDEM O

EXAME
Existem alguns fatores que podem interferir FEBRASGO, 2019; GOODMAN &
na qualidade da amostra colhida durante o HUH, 2021).
exame preventivo, alterando seu resultado. 2. Não usar duchas, medicamentos ou
Por isso, é importante que sejam feitas cremes na parte interna da genitália
orientações de preparo à paciente, a fim de feminina, pelo menos nas 72 horas
garantir um resultado correto do exame. que antecedem à coleta
Entre essas orientações, pode-se citar (FEBRASGO, 2018). Essa
(FEBRASGO, 2018): recomendação se dá diante da
1. Realizar o exame na ausência de possível alteração
sangramentos vaginais. Ou seja, a das características visuais, celulares
coleta do material não deve ser e da microbiota normal e/ou
realizada no período menstrual da patológica deste local (OLIVEIRA
paciente, pois a presença de células & BARBOSA, 2014). A título de
sanguíneas pode interferir no exemplo, se na vagina da paciente
resultado da amostra, sendo o tiver a presença de micro-
melhor período para realização o organismos, como o protozoário
ovulatório (FELDMAN & CRUM, Trichomonas vaginalis ou o fungo
2009; FEBRASGO, 2017; Cândida albicans, ao lavar o local
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & com duchas nos dias que antecedem
HUH, 2021). Em mulheres com o exame, pode ser que haja uma
metrorragia de causa desconhecida, eliminação momentânea desses, o
realiza-se o exame ginecológico de que irá alterar o resultado,
rotina e, eventualmente, a coleta acarretando em um falso-negativo
(FEBRASGO, 2018). A remoção (FEBRASGO, 2018). A remoção
delicada de sangue residual não delicada desses contaminantes não
altera significativamente a coleta da causa efeito significativo na coleta
citologia (FELDMAN & CRUM, da citologia, e estudos não
2009; FEBRASGO, 2017; demonstram impacto significativo
na interpretação do exame pelo uso
23
CAPÍTULO 4
de lubrificantes a menos que estes
contenham carbômeros (Carbopol)
(FELDMAN & CRUM, 2009; 4. Em puérperas, indica-se aguardar
FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, seis a oito semanas para realização
2019; GOODMAN & HUH, 2021). da citologia oncótica (FELDMAN
3. Rotineiramente, recomenda-se & CRUM, 2009; FEBRASGO,
evitar relação sexual, masturbação e 2017; FEBRASGO, 2019;
uso de absorventes internos por 48 a GOODMAN & HUH, 2021).
72 horas antes da coleta da citologia 5. Respeitar o intervalo médio entre as
(FELDMAN & CRUM, 2009; coletas de citologia oncótica de 2
FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, meses, para que ocorra a
2019; GOODMAN & HUH, 2021). regeneração tecidual do colo uterino
Para evitar alterações no exame, a após a remoção das células
paciente deve estar pelo menos 72 superficiais durante o exame.
horas (três dias) sem ter relações Coletas com intervalos mais curtos
sexuais, mesmo com o uso de podem levar a resultados falso-
preservativos, visto que o contato negativos na segunda amostra
com o sêmen, lubrificantes e/ou (FELDMAN & CRUM, 2009;
outros produtos pode atrapalhar na FEBRASGO, 2017; FEBRASGO,
visualização do colo, além de alterar 2019; GOODMAN & HUH, 2021).
o resultado da amostra, já que esses
materias poderão estar acumulados
no colo uterino (FEBRASGO,
2018).
24
CAPÍTULO 4
REFERÊNCIAS
FEBRASGO. Colpocitologia oncológica no FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Federação

rastreamento do câncer de colo uterino. São Paulo. Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Protolocos FEBRASGO, nº12., p. 1-30, 2018. (FEBRASGO). Elservier, 1. ed., p. 339-365, 2019.
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FELDMAN, S. & CRUM, C. P. Cervical cancer
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câncer de colo uterino: Tracking Techniques and
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e recomendações FEBRASGO, vº 1, n. 2., p. 36-38,
2017.
25
CAPÍTULO 5
TÉCNICA DO EXAME COLPOCITOLÓGICO

Previamente ao exame, a paciente relaxamento da musculatura pélvica
deve ser orientada sobre os possíveis fatores (FIOCRUZ, 2019).
que podem ocasionar uma amostra Materiais necessários
inadequada, tais como a presença de É importante verificar antes de
sangramento vaginal, de medicamentos iniciar a coleta se todos os materiais para a
tópicos ou de sêmen (FEBRASGO, 2019). sua realização estão disponíveis e já
Dessa maneira, ela deverá ser instruída preparados para o início do procedimento,
sobre o melhor período para coleta sendo eles (FIOCRUZ, 2019):
(ovulatório), bem como sobre manter ● Avental/camisola;
abstinência sexual e não utilizar ● Mesa ginecológica;
medicamentos intravaginais ou realização ● Foco de luz;
de ducha vaginal por 72 horas antes da ● Luvas;
coleta (FEBRASGO, 2019). Caso alguma ● Espéculos;
destas situações ocorra, o exame deverá ser ● Lâmina de vidro apropriada (com
repetido 6-12 semanas após, seguindo-se as uma extremidade fosca);
recomendações acima (INCA, 2016). ● Lápis para anotação em lâmina;
● Pinça Cheron;
Explicar todo o procedimento para a ● Gaze;
paciente ● Espátula de Ayre;
Para a coleta do exame preventivo, ● Escova endocervical, também
é imprescindível que a paciente esteja ciente chamada de cytobrush;
da finalidade e importância do exame ● Solução fixadora;
(FIOCRUZ, 2019). Mostre o material que ● Frasco porta-lâmina;
será utilizado à paciente, oriente a ● Formulário de solicitação do exame.
finalidade de cada instrumento e a cada
passo do exame, informe a ela o que será Fazer a escolha do espéculo
feito (FIOCRUZ, 2019). Assim, ela sentirá Existem quatro tipos de espéculos, o
maior confiança e tranquilidade de virgem, o pequeno (número 1), o médio
(FIOCRUZ, 2019). Oriente que ela poderá (número 2) e o grande (número 3). A
sentir um desconforto durante o exame, o escolha do tamanho leva em consideração
qual pode ser minimizado com o alguns fatores (FIOCRUZ, 2019):
26
CAPÍTULO 5
1. Espéculo pequeno: é idealmente usado Posicionar a mulher em posição de
em mulheres nulíparas, jovens ou após litotomia
a menopausa. A mulher deve ficar em decúbito
a. Em mulheres jovens, o medo, dorsal horizontal com as pernas fletidas, os
desconforto ou vaginismo podem joelhos afastados e as nádegas o mais perto
fazer com que haja certa resistência possível das bordas da mesa ginecológica,
pela contratura muscular, apesar de para facilitar a visualização do colo e coleta
possuírem boa elasticidade. do exame (FIOCRUZ, 2019).
b. Já em mulheres após a menopausa, a
hipotrofia da região vaginal também Posição do profissional
pode gerar grande desconforto, por O profissional de saúde deve se
vezes, fissuras e pequenos posicionar, de luvas descartáveis, sentado
sangramentos. em frente a paciente e adequar o foco
2. Espéculo médio: geralmente é utilizado luminoso de forma que permita a realização
em mulheres em idade fértil que do exame adequadamente (FIOCRUZ,
tiveram partos vaginais. 2019).
3. Espéculo grande: pode ser utilizado em
mulheres obesas, nas quais a Exame físico
adiposidade da vulva pode prolongar o Deve-se aproveitar o momento da
canal vaginal, não permitindo a coleta para realizar um exame físico
visualização adequada do colo uterino. completo e minucioso, visando fazer
possíveis diagnósticos e um controle
Realizar a identificação correta da adequado de condições preexistentes
lâmina (FIOCRUZ, 2019); observando a presença
A lâmina deve ser identificada de feridas macroscópicas, verrugas, úlceras,
conforme padronização de cada serviço; nevos e áreas de hiperemia ou descamação
sendo o mais comum a identificação com as (FIOCRUZ, 2019).
iniciais do nome da mulher e o número do
prontuário na extremidade fosca. Deve ser Realização da técnica propriamente dita
utilizado um lápis preto número 2, pois o A técnica recomendada pelo SUS é
fixador pode causar deterioração da escrita a citologia convencional pela coleta dupla:
à caneta (FIOCRUZ, 2019). ectocervical e endocervical (FEBRASGO,
2019).
27
CAPÍTULO 5
Introdução do espéculo e análise do canal FIOCRUZ, 2019; INCA, 2016). Dessa
vaginal forma, deve ser realizado um preparo
A introdução do espéculo em vaginal com estrogenização, antes do
mulheres após a menopausa, com atrofia exame (FEBRASGO, 2019; FIOCRUZ,
vaginal, pode ser traumática e causar 2019; INCA, 2016). Ademais, o uso de
complicações como lesões vulvares e lubrificantes deve ser evitado, porque pode
vaginais, as quais podem sangrar e impedir prejudicar o resultado do exame
a análise do material que será obtido, além (FIOCRUZ, 2019).
de serem dolorosas (FEBRASGO, 2019;
Tabela 1. Passo a passo para introdução do espéculo e análise do canal vaginal

Passo a passo
1º Afaste os grandes e pequenos lábios, introduza o espéculo delicadamente no canal
passo vaginal, na posição longitudinal ou oblíqua (FIOCRUZ, 2019).
2º No momento da introdução, gire o espéculo até que ele fique em posição transversa
passo (FIOCRUZ, 2019).
3º Após a percepção do relaxamento pélvico, deve-se abrir o espéculo e localizar o colo
passo manuseando-o delicadamente (FIOCRUZ, 2019). O espéculo deve ser posicionado
de forma que seja possível ter uma boa visualização do colo uterino, das paredes
vaginais laterais e do conteúdo vaginal (FIOCRUZ, 2019).
4º Fazer a análise das paredes vaginais e do colo, verificando possíveis alterações ali
passo presentes (FIOCRUZ, 2019). Ex.: colpite e corrimento patológico, que devem ser
tratados e o esfregaço deverá ser adiado (FIOCRUZ, 2019).
5º Utilizar a gaze montada em uma pinça Cheron para, com delicadeza, remover o
passo conteúdo vaginal em excesso. (FEBRASGO, 2019).
Coleta do esfregaço ectocervical orifício externo do colo e girada em 360°

A coleta do esfregaço ectocervical para que toda a região seja raspada
deve ser feita com a espátula de Ayre na (FEBRASGO, 2019; FIOCRUZ, 2019).
extremidade com duas curvaturas A intensidade do ato deve ser
(FEBRASGO, 2019; FIOCRUZ, 2019; suficiente para a coleta, mas não deve ser
INCA, 2016). A espátula deve ser exagerada, evitando lesões e sangramento
encaixada com a ponta mais longa no (FIOCRUZ, 2019). Em caso de obtenção de
28
CAPÍTULO 5
pouco material, pode-se repetir o saia pequenas quantidades de sangue, esta
procedimento (FIOCRUZ, 2019). Após a informação deve estar contida no
coleta, a extremidade da espátula, com o formulário a ser preenchido e entregue ao
material, deve ser passada, uma única vez, laboratório (FIOCRUZ, 2019).
no sentido transversal, perto da parte fosca
da lâmina, já identificada (FEBRASGO, Fatores que podem atrapalhar a coleta
2019; FIOCRUZ, 2019; INCA, 2016). A dificuldade na visualização do
colo uterino durante o exame pode decorrer
Coleta do esfregaço endocervical de Índice de Massa Corporal (IMC)
Para a coleta do esfregaço elevado, histórico prévio de cesarianas,
endocervical é necessário utilizar a escova útero acentuadamente antevertido ou
de canal (FEBRASGO, 2019; FIOCRUZ, retrovertido, obliteração do fórnice vaginal
2019; INCA, 2016). Antes de introduzí-la, e atrofia decorrente de hipoestrogenismo,
deve-se explicar à mulher que esta parte do histórico de radiação local ou cirurgia
exame poderá causar um pequeno vaginal (como perineoplastia) (FELDMAN
desconforto (cólica) (FEBRASGO, 2019; & CRUM, 2009).
INCA, 2016). Lembre-se de que, para Já os fatores que levam a um difícil
adquirir uma amostra satisfatória, a JEC acesso ao canal endocervical são: atrofia
(junção escamocelular) deve estar presente cervical, hipoestrogenismo, presença de
(FEBRASGO, 2019; INCA, 2016). estenose do canal cervical, bem como
Após inserir a escova na região histórico de realização de conização
endocervical, deve ser feito de forma (FELDMAN & CRUM, 2009).
cuidadosa 3 a 5 giros de 360°, para
conseguir a coleta de uma quantidade Armazenamento do material para o
adequada do material a ser analisado transporte ao laboratório:
(FIOCRUZ, 2019). Após esta etapa do Deve ser realizada a fixação do
procedimento, a parte da lâmina que ainda material coletado pelo acondicionamento da
não possui material coletado deve ser lâmina em um frasco preenchido por álcool
utilizada para o depósito do conteúdo 70% ou com puffs do spray fixador, a cerca
colhido do esfregaço endocervical, que de 10-15 cm da lâmina (FEBRASGO,
deve ser feito utilizando movimentos de 2019) que, após a secagem do conteúdo,
rolamento sobre a lâmina (FIOCRUZ, deve ser guardada no porta-lâmina. No
2019). Caso, durante a manobra da coleta, frasco deve conter os dados de
29
CAPÍTULO 5
identificação, como nome completo e mesma amostra como, por exemplo,
número de prontuário. detecção do DNA-HPV e de outros
Outra forma de se coletar a citologia patógenos (FEBRASGO, 2019).
é através da utilização de citologia em meio
líquido, ainda não disponível pelo SUS. Tal Retirada do espéculo:
coleta é feita de forma diferente e única Após o término da coleta,
utilizando-se uma escova que contém delicadamente, o espéculo deve ser
cerdas de diferentes comprimentos capaz de tracionado concomitante ao fechamento
coletar células da ectocérvice e da deste, para então fazer a retirada por
endocérvice simultaneamente. Após a completo.
coleta, o material não será disposto em
lâmina, mas sim em um meio líquido que, Encaminhamento ao laboratório
além de preservar a morfologia das células O material deve ser encaminhado ao
também tem função fixadora. A citologia laboratório juntamente com a requisição de
em base líquida é de melhor qualidade exame citopatológico.
visual e possibilita outras investigações na
30
CAPÍTULO 5
REFERÊNCIAS
INCA. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do
Câncer do Colo do útero. 2ª edição revista, ampliada FIOCRUZ. Coleta e Indicações para o exame
e atualizada. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, RJ. citopatológico do colo uterino. Portal de boas
2016. práticas, Fiocruz, 2019. Disponível em:
<https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Federação mulher/coleta-e-indicacoes-para-o-exame-
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia citopatologico-do-colo-uterino/> Acesso em: 06 de
(FEBRASGO). Elservier, 1. ed., p. 342-346, 2019. abril de 2021.
FELDMAN, S. & CRUM, C. P. Cervical cancer

screening tests: Techniques for cervical cytology and
human papillomavirus testing. UpToDate web site,
p. 1-21, 2021.
31
CAPÍTULO 6
PROCEDIMENTOS PÓS-COLETA
Após a coleta do material para (EUROCITOLOGY, 2021). Para seu
citologia cervical, há dois métodos que processamento no laboratório, as células
permitem a preparação da amostra: o soltas ficam retidas em um filtro e então
esfregaço de Papanicolaou convencional e aplicadas na lâmina de vidro em uma
a preparação em camada fina em base monocamada (BRASIL, 2012). As etapas
líquida (EUROCITOLOGY, 2021). do processamento devem ser seguidas de
Conforme já explicado acordo com as instruções do fabricante
anteriormente, para a citologia 1. No método SurePath®, a ponta da
convencional, a fixação poderá ser realizada escova de coleta deve ser quebrada e
utilizando-se um fixador pulverizado ou colocada dentro do recipiente fornecido
líquido, em que, usualmente, são álcool para o transporte ao laboratório.
etílico a 95% associado a éter ou água 2. Na metodologia ThinPrep®, a ponta da
(EUROCITOLOGY, 2021). Quando os escova é descartada após obtenção da
fixadores são em spray, deve-se manter amostra (EUROCITOLOGY, 2021).
distância de pelo menos 25 centímetros da O produto final, para ambos os
lâmina para impedir ruptura das células por métodos, é uma camada fina de células em
ação mecânica (BRASIL, 2012). As uma lâmina para avaliação microscópica
lâminas são transportadas para o laboratório (BRASIL, 2012). As vantagens entre os
de citologia em um frasco fechado, o porta- diferentes métodos de coleta e preparação
lâminas, para processamento e análise do material é objeto de debate em alguns
técnica (EUROCITOLOGY, 2021). estudos, não sendo foco de nossa discussão
Na citologia de camada fina em base (BRASIL, 2012).
líquida, o laboratório tem a possibilidade de No laboratório, as lâminas são
produzir seu próprio esfregaço citológico, observadas por citopatologistas, que
assim como armazenar o restante da interpretam as células dispostas no
amostra para realizar testes esfregaço (EUROCITOLOGY, 2021). A
complementares, como o teste de HPV, análise está sujeita à variabilidade
quando indicado (EUROCITOLOGY, interobservador, em especial, quando há
2021). Para este método, a ferramenta de atipias escamosas e glandulares não
coleta é inserida em uma solução fixadora e diagnosticadas, as chamadas células
agitada ou girada dez vezes no líquido escamosas ou células glandulares atípicas
32
CAPÍTULO 6
de significado indeterminado (BRASIL, com os diversos componentes das células,
2012). Em locais com disponibilidade propiciando a proteção de moléculas de
tecnológica, os dispositivos automatizados ácidos nucléicos, polissacarídeos, proteínas,
de interpretação de lâminas realizam leitura lipídeos, dentre outros, evitando a
inicial para detectar as amostras com destruição ou a deterioração dos
características anormais específicas para componentes celulares, prevenindo o
uma posterior avaliação de um dessecamento (que deturpa as células e
citopatologista (BRASIL, 2012). Em alguns modifica as afinidades do corante) e
serviços, para garantir a eficácia e validar a preservando tais detalhes (SILVA et al.,
metodologia, 10% dos esfregaços de 2020).
citologia cervical interpretados como O processo de fixação pode ser
negativos são selecionados de forma realizado imediatamente através da
aleatória e analisados manualmente saturação ou submersão por completo da
(SILVA et al., 2020). lâmina (SILVA et al., 2020). Neste passo,
pode-se aplicar os diversos fixadores à base
Importância da fixação de álcool, como o etanol a 95%, sendo este
Para se realizar uma análise para uma fixação ideal; o isopropanol a
microscópica, sendo esta imediata ou tardia, 80%; álcool desnaturado a 95%, álcool de
é necessário que haja uma adequada fixação grau reagente; deixando o produto agir de
do esfregaço cervical (SILVA et al., 2020). 15 a 20 minutos (SILVA et al., 2020). Logo
Dessa forma, a fixação é um processo após este passo, é possível retirar a lâmina
fundamental, possibilitando, assim, que as do fixador e realizar o processo de
células consigam ser bem coradas e estejam coloração (SILVA et al., 2020). Uma outra
nitidamente visíveis para análise opção para a fixação do esfregaço é utilizar
microscópica do esfregaço (SILVA et al., o spray fixador a base de carbowax e álcool,
2020). promovendo uma camada fina protetora
Depois de coletar a amostra, realiza- sobre a lâmina (SILVA et al., 2020). Antes
se o procedimento de fixação, definido mesmo de realizar a coloração da lâmina,
como um passo primordial e importante deve-se retirar o carbowax por meio da
para efetuar as etapas subsequentes, o que o imersão da lâmina em álcool (SILVA et al.,
torna necessário no que se diz respeito à 2020).
qualidade do exame citopatológico (SILVA Alguns critérios devem ser
et al., 2020). A função do fixador é reagir analisados a fim de considerar o fixador
33
CAPÍTULO 6
ideal no processo de fixação do esfregaço, A obtenção de uma amostra
como: adequada depende diretamente do manejo
1. penetrar rapidamente na célula de do profissional ao coletar as células da
forma que a morfologia celular seja região cérvico-vaginal sem interferência
mantida; (presença) de outras células. Isso torna o
2. reduzir o retraimento e a deformidade esfregaço apropriado e com possibilidade
celular, por meio de troca de água das de observação de células malignas caso
células; existam (CRUM et al., 2021). Algumas
3. conservar a estrutura da célula; interferências como a presença de sangue
4. inibir enzimas autolíticas; (mesmo proveniente da menstruação),
5. ter afinidades específicas para os células inflamatórias e células escamosas
diferentes componentes celulares; atípicas de significado indeterminado
6. alterar a permeabilidade as podem tornar a coleta inadequada gerando
membranas citoplasmáticas aos resultados falsos (INCA, 2011). A
corantes; ocorrência de baixa celularidade (menor
7. propiciar a adesão das células na que 8.000 a 12.000 células) pode ser devida
lâmina de vidro; ao hipoestrogenismo da pós-menopausa por
8. ser adequado à técnica de coloração que resulta em escassez celular devido à
planejada; atrofia do tecido (INCA, 2011).
9. ser bactericida; É importante dar atenção para
10. ser reprodutível (BRASIL, 2012). algumas recomendações durante o exame
como não realizar a coleta menstruada
Adequabilidade da amostra (preferir o período entre 10º e 20º dia do seu
A amostra coletada é, inicialmente, último período menstrual) e evitar relações
classificada em satisfatória e insatisfatória, sexuais dois dias antes da coleta (INCA,
de acordo com a adequabilidade para 2011).
avaliação microscópica (INCA, 2011). Ao Para se classificar uma amostra em
categorizar a amostra em satisfatória, o muito adequada são necessárias,
avaliador determina que há células em aproximadamente, 10 células endocervicais
quantidade representativa, com distribuição ou metaplásicas escamosas bem
homogênea, fixação e coloração efetivas; o preservadas em lâmina, para análise
que possibilita uma conclusão diagnóstica microscópica (BRASIL, 2012).
após análise (SILVA et al., 2020).
34
CAPÍTULO 6
Coloração de Papanicolau coloração do citoplasma e desidratação,
A coloração de Papanicolau é seguida de clarificação e selagem
obtida através da aplicação de corantes para (BRASIL, 2012).
evidenciar a morfologia e os diferentes 1. O primeiro é hidratação, a qual
graus de desenvolvimento celular permite a reposição gradual da água das
(MOLINARO et al., 2010). Utiliza-se células a partir de banhos alcoólicos de
soluções com diferentes pHs para concentrações decrescentes até água
identificação de determinadas estruturas destilada.
(SILVA et al., 2020). A hematoxilina, 2. O segundo é a coloração com
corante nuclear, é um corante ácido; aplicação de hematoxilina, seguido por
enquanto os corantes citoplasmáticos, desidratação para permitir a aplicação
Orange G6 e EA (composto por eosina, de corantes alcoólicos.
verde luz ou brilhante e pardo de Bismarck), 3. O quarto é a coloração do
são, respectivamente, corantes ácido e citoplasma para diferenciá-lo com
policromático (SILVA et al., 2020). diversas tonalidades de acordo com sua
Os corantes possibilitam excelente maturidade e metabolismo.
caracterização das particularidades 4. E, por fim, desidratação, selagem e
morfológicas do núcleo, viabilizam boa clarificação, os quais permitem a
transparência citoplasmática e oferecem montagem da lâmina e armazenamento
diferenciação dos tipos celulares (SILVA et por longo período (BRASIL, 2012).
al., 2020). As etapas da técnica original No Brasil, o Ministério da Saúde
descrita por Papanicolau sofreram apresenta a técnica modificada de
modificações por estudos e os laboratórios Papanicolau, mostrada na Figura 1, a fim de
fazem suas próprias adaptações, de acordo reduzir o custo financeiro e aumentar a
com a rotina técnica (BRASIL, 2012). rapidez em preparar as amostras (BRASIL,
Entretanto, o mais importante é determinar 2012).
o tempo das etapas de coloração e
padronizar as fases da metodologia para
obtenção de resultados reprodutíveis
(SILVA et al., 2020).
São etapas principais em que a
amostra é submetida para coloração: a
hidratação, a coloração, a desidratação, a
35
CAPÍTULO 6
Figura 1. Técnica de Papanicolau corante, que pode tornar o núcleo
modificada. hipercromático ou pálido (SILVA et al.,
2020). Além disso, observa-se núcleos
pálidos em espécimes dessecadas, com
restos de fixadores de cobertura ou
submetidos a tempo prolongado ao ácido
clorídrico ou à água (SILVA et al., 2020).
Já a fixação em álcool com concentração
superior a indicada, uso de corantes mais
concentrados ou novos apresentam núcleos
com cor forte, falsamente interpretados
Fonte: BRASIL, 2012.
como hipercromasia (BRASIL, 2012).
Com o citoplasma das células
Após a aplicação dos corantes é
totalmente descorado, devido ao fato da
realizado banho no solvente de cada um
Hematoxilina não se ligar ao seu conteúdo,
deles, empregando água depois da
aplica-se os corantes Orange G6 e EA para
hematoxilina, que é aquosa, e álcool depois
dar as cores laranja intenso e brilhante e
do Orange G6 e EA, que são corantes
rosa, verde ou azul, respectivamente
alcoólicos (BRASIL, 2012). A
(SILVA et al., 2020). O Orange G6
hematoxilina é o primeiro corante
apresenta finalidade por componentes
empregado, interage com os ácidos
básicos do citoplasma, com capacidade de
nucleicos e confere a cor azul à estrutura
penetrar nas células queratinizadas ou
(BRASIL, 2012). A água tem papel de
precursores de queratina, já o EA oferece
remover o corante que não se ligou ao
tonalidades diferentes ao citoplasma
núcleo (BRASIL, 2012). Com o objetivo de
(BRASIL, 2012). O excesso dos corantes e
alterar a coloração final, pode-se misturar
da água são removidos pelos banhos de
outros agentes, como alúmen de ferro
álcool a seguir, preparando o esfregaço para
(preto), alúmen de potássio (azul) e os sais
o clareamento com xilol, responsável pela
de estanho (vermelho) (SILVA et al.,
transparência celular (SILVA et al., 2020).
2020).
É importante ter noção da técnica de
Há alguns fatores que contribuem
preparação da lâmina para que se tenha o
para alteração na coloração nuclear, como,
entendimento de que há limitações técnicas
por exemplo, o tempo de exposição ao
que podem impactar no resultado obtido
36
CAPÍTULO 6
(lâmina corada que será avaliada). Assim, Montagem da lâmina citológica
como a citologia oncótica é uma ferramenta O material da coleta citológica deve
de triagem para rastreio e detecção precoce ser corado e montado de forma definitiva,
do câncer do colo doe útero, sua com propósito de proteger o material celular
sensibilidade e especificidade diagnóstica contra o dessecamento e a distorção
dependerá de uma série de etapas que morfológica, além de prevenir o
incluem desde a coleta adequada até uma descoramento por ação do oxigênio, agindo
preparação correta da lâmina, o que pode como selador (MOLINARO et al., 2010). O
proporcionar resultados errôneos (SILVA et processo utiliza um líquido de montagem
al., 2020). Os corantes, por exemplo, que conecta a lâmina e lamínula,
podem sofrer alterações em suas reações, aumentando o índice de refração do
por meio da técnica empregada ou por esfregaço, com consequente melhor
componentes da amostra, como o pH da visualização dos detalhes celular (SILVA et
secreção (SILVA et al., 2020). Na técnica, al., 2020). O material é composto por uma
a espessura do material e sua coloração resina sintética dissolvida em um solvente,
contribuem para conclusões falsas sendo o mais comum o xilol (SILVA et al.,
(BRASIL, 2012). Para que a coloração 2020).
citológica seja de qualidade, é necessário Alguns laboratórios de citologia
preservação celular e fixação adequada da aplicam o verniz como técnica de
amostra, além de seguir os protocolos montagem, por apresentar baixo custo e
estabelecidos e preparar, armazenar, simplicidade de execução (SILVA et al.,
estabilizar adequadamente os corantes 2020). Entretanto, a qualidade do esfregaço
(MOLINARO et al., 2010). Os fatores que é prejudicada porque o material pode se
influenciam na reação da coloração também apresentar turvo, embaçado e craquelado
podem prejudicar o resultado emitido (SILVA et al., 2020). Alguns artefatos
(BRASIL, 2012). Entre eles, pode-se citar: técnicos relacionados à montagem podem
tipo do fixador usado, fórmula e interferir na leitura do esfregaço e
concentração dos corantes, duração dos prejudicar a avaliação diagnóstica. Por tal
banhos, característica da água corrente motivo, deve-se protocolar as etapas de
aplicada e a qualidade da preparação das processamento da amostra com a finalidade
amostras (SILVA et al., 2020). de corrigir possíveis falhas que podem
interferir diretamente na qualidade da
análise e liberação dos resultados
37
CAPÍTULO 6
(MOLINARO et al., 2010). Em seguida, as
lâminas devem ser direcionadas para
análise microscópica (BRASIL, 2012).
REFERÊNCIAS
38
CAPÍTULO 6
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39
CAPÍTULO 7
POSSÍVEIS RESULTADOS
Objetivo da citologia campo para avaliação do material (NETO et
O exame de colpocitologia oncótica, al., 2018).
ou Papanicolau, tem como objetivo a
avaliação das células do colo do útero, em Imagem 1. Imagens de lâminas de coleta da
busca de alterações pré-neoplásicas e citologia. A lâmina de cima mostra uma
neoplásicas. O nome do exame é uma citologia com técnica convencional e a de
homenagem a George Papanicolau, médico baixo com coleta em meio líquido.
ginecologista que estudou as alterações
através do esfregaço das células,
proporcionando um avanço no diagnóstico
e na prevenção do câncer de colo de útero
(NETO et al., 2018).
Tipos de amostra
A amostra para o exame pode ser Fonte: Arquivo pessoal do autor.
colhida através de dois métodos: o
convencional ou em meio líquido. A O baixo número de estudos não
segunda técnica vem sendo utilizada desde permite concluir vantagens significativas
1990 no mundo e desde 2000 no Brasil e foi entre as técnicas com relação aos resultados
desenvolvida na busca por aumentar a apresentados, entretanto, estudos apontam
sensibilidade do teste (NETO et al., 2018; que a CML apresenta menor número de
STABILE et al., 2012). esfregaços insatisfatórios, o que evitaria
A Citologia em Meio Líquido uma recoleta. Além disso, pelo campo de
(CML) é colhida de forma semelhante, no avaliação ser mais delimitado, permite aos
entanto, após a coleta, o material é patologistas uma avaliação mais rápida,
adicionado a uma solução líquida a base de quando comparada à lâmina do método
etanol, metanol ou álcool isopropílico, convencional. No entanto, o custo de uma
podendo ser preparada posteriormente pelos CML é maior que o de uma citologia
métodos de centrifugação, vácuo ou convencional (STABILE et al., 2012).
imersão. A forma como a lâmina é
preparada gerará diferentes formatos de
40
CAPÍTULO 7
Adequação da amostra a adequação do espécime, mas deve ser
Após a coleta, já na fase da relatada, sendo definida pela presença de
avaliação, a lâmina pode ser classificada de pelo menos 10 células endocervicais ou
duas formas: insatisfatória para avaliação metaplásicas, isoladas ou em grupos.
ou satisfatória para avaliação. Havia ainda
os termos “amostra rejeitada” ou “amostra Imagem 2. Citologia com presença de zona
processada e avaliada, mas insatisfatória de transformação, caracterizada pela
para avaliação de anormalidade'', que foram presença de células endocervicais.
abolidos nos últimos consensos, pela dúvida Papanicolaou, 100x.
gerada em relação à conduta com a amostra
(NETO et al., 2018; INCA, 2018). CÉLULAS
A amostra insatisfatória para ENDOCERVICAIS
avaliação possui sua leitura prejudicada,

ocorrendo devido a: material acelular ou
hipocelular ocupando menos de 10% do
esfregaço, ou, leitura prejudicada em mais
de 75% do esfregaço devido a presença de
sangue, piócitos, artefatos, materiais Fonte. Arquivo pessoal do autor.
externos contaminantes ou superposição
celular intensa, dificultando a visualização. Resultados
Lâminas recebidas quebradas ou sem Os resultados do exame podem ser
identificação adequada também são agrupados em 2 grandes grupos:
consideradas insatisfatórias. Nestes casos, o 1. Negativo para lesão intraepitelial ou
exame deve ser repetido em 6 a 12 semanas malignidade
(INCA, 2018; INCA, 2016). 2. Anormalidades em células epiteliais
A amostra satisfatória para
avaliação deve conter células em Negativo para lesão intraepitelial ou
quantidade representativa, distribuídas de malignidade
maneira que todas sejam visualizadas, Padrão de normalidade: na
fixadas e coradas, sendo assim, possíveis de avaliação da lâmina, em relação aos
serem avaliadas (INCA, 2016). achados celulares normais, estão presentes
A presença da zona de células do epitélio normal do colo, como
transformação não é necessária para afirmar células escamosas e glandulares. As células
41
CAPÍTULO 7
escamosas podem ser divididas pela
localização em superficiais, intermediárias
e parabasais. As células escamosas
superficiais são poligonais e avermelhadas,
estando mais aparentes na fase proliferativa
e em casos de irritação do colo. As células
escamosas intermediárias também são
poligonais, mas se apresentam na cor verde,
sendo mais aparentes na fase secretora e em
mulheres grávidas. Já as células escamosas
parabasais, que também se apresentam na
cor verde, são arredondadas e estão mais
aparentes em mulheres no pós-parto e pós-
menopausa.
Fonte: Fotos 1, 2 e 3 - Arquivo pessoal do
autor.
Imagem 3. Citologia com presença de
células escamosas superficiais,
As células glandulares são divididas
intermediárias (fotos 1 e 2 - Papanicolaou,
400 e 100 x respectivamente) e parabasais em endocervicais e endometriais. As células
endocervicais são colunares, repletas de
(foto 3, Papanicolaou 400x).
muco e apresentam-se em grupos, com
INTERMEDIÁRIAS
aspecto em favo de mel. As células
endometriais são menores que as
endocervicais, com citoplasma escasso e
podem ser vistas na primeira fase do ciclo.
Se vistas em mulheres acima de 45 anos,
SUPERFICIAIS
principalmente após a menopausa, deve ser
investigado, visto que é um achado
anormal.
42
CAPÍTULO 7
Imagem 4. Citologia com presença de Durante a avaliação do material
células glandulares endocervicais. colhido, podem ser identificados alguns
(Papanicolaou, 400x) organismos, patogênicos ou não. A
microflora normal da mulher recebe o nome
de Doderlein, em homenagem à
pesquisadora que fez a descoberta
(LINHARES et al., 2010).
Em mulheres saudáveis no
menacme, os principais microorganismos
encontrados na flora Doderlein consistem
GLANDULARES
ENDOCERVICAIS nos Lactobacillus acidophilus. No entanto,
estudos vêm demonstrando que existem
Fonte: Arquivo pessoal do autor.
outras espécies de Lactobacillus
frequentemente detectados, como L.
Imagem 5. Citologia com presença de
crispatus, L. inners, L; gasseri, L. jensenii,
células glandulares endometriais. Foto 1:
L. gallinarum e L. vaginalis. A
Papanicolaou, 40x.
predominância varia entre as mulheres,
CÉLULAS podendo ser observadas ainda floras que se
ENDOMETRIAIS
sustentam na ausência de Lactobacillus, às
custas de outras bactérias produtoras de
ácido lático (LINHARES et al., 2010).
Imagem 6. Flora normal do tipo Doderlein:

bacilos gram positivos, Lactobacillus spp.,
anaeróbios facultativos (Papanicolaou, 400x).
LACTOBACILOS
Fonte: Foto 1 - Arquivo pessoal do autor.

Foto 2 – Histopathology training. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
43
CAPÍTULO 7
A composição da flora pode variar Fonte: Fotos 1 e 2 - Arquivo pessoal do autor.
ainda de acordo com as fases do ciclo
menstrual, gestação, uso de contraceptivos, Alterações da normalidade não neoplásicas
frequência de relações sexuais, uso de Organismo Patogênicos: Ao
duchas vaginais, antibióticos ou outras examinarmos uma citologia podemos
medicações (LINHARES et al., 2010). encontrar diversos organismos patogênicos.
Além dos elementos celulares É possível observarmos Trichomonas
normais, podem ser encontrados achados vaginalis, protozoário responsável pela
não neoplásicos, como células escamosas Tricomoníase, uma infecção sexualmente
metaplásicas, indícios de modificações de transmissível que necessita de tratamento,
queratinócitos e atrofia. Esta última como também Candida spp., fungo
geralmente de causa climatérica, mas causador de doenças infecciosas como a
também pode ocorrer no pós-parto. candidíase. Ainda pode-se encontrar
Eventualmente observa-se metaplasia microbiota sugestiva de bacteriose vaginal,
tubária com o encontro de células ciliadas e modificações consistentes com infecção
(NETO et al., 2018, INCA, 2016). por Herpes vírus simples e citomegalovírus
(NETO et al., 2018).
Imagem 7. Citologia compatível com
presença de células metaplásicas (1 e 2: Imagem 8. Trichomonas vaginalis (1 e 2,
Papanicolaou, 40x e 100x respectivamente). Papanicolaou, 400x).
TRICHOMONAS
VAGINALIS
44
CAPÍTULO 7
Fonte: Fotos 1 e 2. Arquivo pessoal do Imagem 11. Citologia compatível com
autor. infecção pelo vírus da Herpes (1 e 2:
Papanicolaou, 200x e 400x
Imagem 9. Candida albicans (1 e 2, respectivamente)
Papanicolaou, 400x).
CANDIDA
ALBICANS
CANDIDA
ALBICANS
HERPES VÍRUS
Fonte: Fotos 1 e 2 – WHO, Cancer

Fonte: Fotos 1 e 2 - Arquivo pessoal do Screening at IARC.
autor.
O uso de Dispositivo Intrauterino
Imagem 10. Alteração da flora compatível (DIU) pode estar associado a algumas
com vaginose (Papanicolaou, 400x). infecções genitais. O microorganismo mais
associado neste caso é o Actinomyces spp.,
um anaeróbio facultativo gram-positivo que
pode estar presente na amostra. A presença
desta bactéria aumenta em 14 vezes o risco
do desenvolvimento de Doença
Inflamatória Pélvica, em relação às
mulheres que não usam DIU. No entanto,
seu achado em paciente assintomática não
constitui indicação para retirada do
45
CAPÍTULO 7
dispositivo. Além disso, pode determinar o
aparecimento de epitélio endocervical e
metaplásico jovem com atipias, gerando
laudos com atipias de significado
indeterminado (NETO et al., 2018;
MARTINS et al., 2016).
Imagem 12. Actinomyces. (Papanicolaou,

Fonte: Histopathology Training.
400x.)
A presença de atrofia pode ser um

fator dificultador na avaliação do esfregaço.
A atrofia se caracteriza pela redução no
volume e função celular, podendo estar
presente no período de menopausa,
puerpério, amamentação, após eventos de
ACTINOMYCES
radiação e em pacientes com Síndrome de
Turner, quando ocorre redução dos níveis
Fonte: Arquivo pessoal do autor. hormonais basais. A queda nos níveis de
estrogênio gera a diminuição da
Outros achados proliferação celular, diminuindo também a
Deve-se atentar a possíveis quantidade de glicogênio celular e muco.
procedimentos realizados pela paciente Com isso, a citologia apresentará
antes da coleta, como Cirurgia de Alta predomínio de células parabasais.
Frequência (CAF), pois nessa paciente as Em pacientes que já realizaram
células podem ser colhidas diretamente do tratamento com radiação, é possível
segmento inferior do útero, tendo encontrar alterações celulares reativas
características próprias. associadas à radiação, como o aumento do
tamanho celular, sem aumento da relação
Imagem 13. Citologia compatível com núcleo/citoplasma, presença de células
células do segmento uterino inferior. bizarras e a binucleação ou multinucleação.
Sem a informação de que a paciente foi
submetida a radioterapia prévia, tais
achados podem ser interpretados como
46
CAPÍTULO 7
displásicos e até mesmo neoplásicos. Existem alguns critérios que incluem os
Portanto é imprescindível que tal informe achados nessa categoria, sendo eles:
seja fornecido ao patologista. ● Aumento nuclear de grau variável;
● Núcleos não sobrepostos;
Imagem 14. Alterações celulares reativas ● Células endocervicais mostrando
associadas a radiação. (1 e 2: Papanicolaou, discreto aumento nuclear;
100x e 400x, respectivamente) ● Binucleação ocasional ou
multinucleação;
● Contornos nucleares suaves,
redondos e uniformes;
● Núcleos podendo parecer
vesiculares e hipocromáticos;
● Pode haver hipercromasia leve;
● Podem estar presentes nucléolo
único ou múltiplo;
● Limites citoplasmáticos bem
definidos;
● Citoplasma pode mostrar
ATIPIA
RADIÓGENA
policromasia, vacuolização ou halos
perinucleares, mas sem reforço
periférico.
Fonte: Fotos 1 e 2 - Arquivo pessoal do

As alterações podem envolver
autor.
células escamosas maduras, metaplásicas
escamosas ou epitélio colunar, sendo
Alterações inflamatórias
importante a estratificação dos limites entre
O esfregaço pode apresentar ainda
normalidade e anormalidade durante a
características não-neoplásicas associadas a
avaliação (NAYAR & WILBUR, 2015).
inflamações, definidas por mudanças
celulares reparativas ou reativas. Essas
mudanças celulares podem estar associadas
à inflamação, trauma, radiações ou
irritações de causas não específicas.
47
CAPÍTULO 7
Imagem 15. Citologia com alterações são um referencial internacional para a
inflamatórias (1 e 2: Papanicolaou 100x). classificação das alterações encontradas na
avaliação citopatológica (NETO et al.,
2018; INCA, 2016; FEBRASGO, 2010).
Anormalidades em células epiteliais

escamosas
As alterações de significado
indeterminado são definidas por ASC (do
inglês “atypical squamous cells” - células
escamosas atípicas), podendo ser:
● ASC-US (“atypical squamous cells
of undeterminated significance”):
células escamosas atípicas de
significado indeterminado, podem
ser células inflamatórias, mas não se
descarta a possibilidade de displasia
autor.
leve.
Todas as alterações encontradas,
● ASC-H (“atypical squamous cells
mesmo as fisiológicas ou decorrentes de
cannot exclude high grade”): células
procedimentos anteriores, devem ser
escamosas atípicas que não
descritas no laudo do exame e cabe ao
permitem excluir uma lesão
profissional a responsabilidade de
intraepitelial escamosa de alto grau.
interpretá-lo. Por isso é importante que o
As alterações displásicas são definidas
médico saiba também as alterações que não
como:
estão associadas à malignidade, para poder
● LSIL (“Low Squamous
explicar e tranquilizar a paciente. Em caso
Intraepitelial Lesion”) ou LIEBG
de dúvidas, a comunicação entre o médico
(Lesão Intraepitelial Escamosa de
assistente e o patologista é imprescindível.
Baixo Grau).
● HSIL (“High Squamous
Anormalidades em células epiteliais
Intraepitelial Lesion”) ou LIEAG
Os critérios de Bethesda, definidos
(Lesão Intraepitelial Escamosa de
em 1988 nos Estados Unidos por uma
Alto Grau).
convenção e atualizados constantemente,
48
CAPÍTULO 7
● Carcinoma escamoso. Imagem 16. Citologia compatível com
classificação ASC-US (1 e 2: Papanicolaou
A classificação de ASC-US foi 400x e 100x respectivamente).
definida pela presença de alterações
celulares que são insuficientes para o
diagnóstico de lesão intraepitelial e mais
significativas que as alterações vistas em
processos inflamatórios simples. Em 2001
houve a inclusão do ASC-H nesta categoria,
devido a exames com a presença de
alterações citológicas que não eram capazes
de serem definidas entre lesões
regenerativas ou neoplásicas. Fatores como
inflamação, dessecamento do esfregaço,
atrofia, efeitos hormonais e outros podem
levar a um diagnóstico de ASC.
ASC-US (Células Escamosas
Atípicas de Significado Indeterminado):
observam-se alterações que sugerem
autor.
LIEBG, mas são insuficientes para seu
diagnóstico. Essa categoria foi criada com o
ASC-H (Células Escamosas
intuito de emitir um laudo indicando uma
Atípicas que Não Permitem Excluir uma
alteração, mas sem a certeza de uma
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto
conclusão, pois outros fatores não
Grau): uma categoria de dúvida, pois faltam
neoplásicos descritos podem interferir na
critérios necessários para um diagnóstico
avaliação. Desses resultados, de 10 a 20%
definitivo. Refere-se a alterações que
dos casos acabam se revelando HSIL.
sugerem HSIL, mas são insuficientes para o
diagnóstico.
49
CAPÍTULO 7
Imagem 17. Citologia compatível com Imagem 18. Citologia compatível com
classificação ASC-H (Papanicolaou 100x.) classificação LSIL / LIEBG. (1, 2, 3 e 4:
Papanicolaou, 400x.)
LSIL ou LIEBG (Lesão

Intraepitelial de Baixo Grau): corresponde a
alterações morfológicas que se apresentam
como hiperplasia das células basais limitada
ao terço inferior do epitélio escamoso.
Apresenta desorganização tecidual e
alterações nucleares e citoplasmáticas
mínimas. Observam-se células isoladas ou
em grupos, grandes, com núcleos
aumentados de tamanho, mas com leve
desproporcionalidade na relação N/C. Além
disso, a binucleação ou multinucleação são
comuns. E ainda pode ser encontrado o halo
claro perinuclear, que é uma característica
citopática viral, porém não é necessário
para o diagnóstico de LSIL.
50
CAPÍTULO 7
médio ou mais da metade do epitélio,
podendo ocupar toda a sua espessura.
Observam-se células isoladas ou em grupos,
com tamanho diminuído, com núcleos
aumentados, irregulares e hipercromáticos,
assim como menos citoplasma e com
grande aumento da relação N/C. Também
estão associadas com perda de
diferenciação epitelial e com atipias
coilocitóticas menos extensas ou não
detectáveis (FEBRASGO, 2010;
WAXMAN et al., 2012).

classificação HSIL / LIEAG. (1 e 2:
Papanicolaou, 100x.)
Fonte: Fotos 1, 2, 3 e 4 - Arquivo pessoal

do autor.
HSIL ou LIEAG (Lesão

Intraepitelial Escamosa de Alto Grau):
corresponde a uma lesão proliferativa de
células epiteliais, que histologicamente, é
caracterizada por proliferação celular
desorganizada, perda de polaridade, atipias
autor.
e atividade mitótica, que acometem o terço
51
CAPÍTULO 7
O carcinoma escamoso apresenta Imagem 20. Citologia compatível com
regiões com densidade celular aumentada e classificação Carcinoma de Células
pode ser classificado em Carcinoma In Situ Escamosas.
(CIS) se restrito ao apenas ao epitelio de
revestimento ou Carcinoma Invasor (CI) se
está infiltrando o estroma adjacente,
podendo acomenter a ecto e a endocérvice
de acordo com cada caso. No CIS, há
substituição do epitélio plano normal, por
células imaturas que lembram as células
basais em toda sua espessura. No CI, há
infiltração do estroma, com regiões de
infiltrado inflamatório e possível reação
desmoplásica.
Em ambos os casos, as células
neoplásicas possuem núcleos grandes,
basófilos, ovalados e com hipercromasia e
citoplasma escasso, como também há
atipias e figuras de mitose. Observam-se
células isoladas ou em agregados sinciciais,
núcleos com cromatina altamente irregular, Fonte: Foto 1 e 2 - WHO, Cancer Screening
nucléolo pode ou não ser proeminente. O at IARC.
fundo da citologia convencional fica “sujo”
devido à diátese tumoral em casos de CI. Anormalidades em células glandulares
(DIZ & MEDEIROS, 2009; LIMA et al., De acordo com o Sistema de
2012). Classificação Bethesda 2001, as
anormalidades de células glandulares
endocervicais incluem as seguintes
categorias:
● Células glandulares endocervicais
atípicas sem outra especificação,
que correspondem a um significado
52
CAPÍTULO 7
indeterminado, provavelmente não adenocarcinoma endocervical corresponde
neoplásicas. a aproximadamente 15% a 25% das
● Células glandulares endocervicais neoplasias malignas do colo uterino e tem
atípicas, provavelmente como principal fator de risco para o seu
neoplásicas, que correspondem a desenvolvimento a infecção pelo HPV,
um significado indeterminado, mas especialmente dos tipos 16 e 18, e pode
com potencial neoplásico. estar associada a cofatores como o uso de
● Adenocarcinoma endocervical in contraceptivos orais. Uma paciente pode
situ. apresentar um carcinoma escamocelular e
● Adenocarcinoma endocervical um adenocarcinoma endocervical ao
invasivo (FEBRASGO, 2010; mesmo tempo, já que ambos estão
LIMA et al., 2012). relacionados ao HPV (LIMA et al., 2012).
Na citologia das células glandulares
De acordo com o Atlas de endocervicais atípicas sem outra
Citopatologia Ginecológica, existem especificação, observam-se células
ocasiões em que não há critérios citológicos agrupadas em placas ou “tiras” com discreto
definitivos de malignidade, considerando as amontoamento nuclear, citoplasma
células endometriais. Nessa situação abundante, núcleos com aumento de três a
descrita utiliza-se a seguinte nomenclatura cinco vezes o tamanho do núcleo de uma
preconizada pelo Sistema Bethesda célula endocervical normal, discreta
2001/Nomenclatura Brasileira para Laudos variação do tamanho e da forma nuclear,
de Colpocitologia Oncótica: células aumento da relação nucleocitoplasmática e
glandulares endometriais atípicas de leve hipercromasia nuclear.
significado indeterminado, sem outra Já as células glandulares
especificação. Com relação às células endocervicais atípicas provavelmente
endometriais, não se aplica a qualificação neoplásicas apresentam células em placas
“provavelmente neoplásica", uma vez que a ou “tiras” com amontoamento e
distinção é extremamente difícil sobreposição, raras “rosetas” ou aspecto de
(FEBRASGO, 2010). “plumagem” (“feathering”), núcleos
O adenocarcinoma endocervical aumentados de volume, com leve ou
invasor é precedido pelo adenocarcinoma in moderada hipercromasia, aumento da
situ, uma condição bem definida dos pontos relação nucleocitoplasmática, menor
de vista histopatológico e citopatológico. O quantidade de citoplasma com bordas
53
CAPÍTULO 7
celulares mal definidas e mitoses configuração glandular, células isoladas ou
ocasionais. em grupos 2D ou 3D, núcleos
hipercromáticos, com cromatina grosseira,
Imagem 21. Citologia compatível com membranas nucleares irregulares,macro
presença de células endocervicais atípicas. nucléolo e diátese tumoral é comum
(1 e 2: Papanicolaou, 40x) (NAYAR & WILBUR, 2015; FEBRASGO,
2010; LIMA et al., 2012).

Adenocarcinoma “in situ” (1 e 2:
Papanicolaou, 400x)

autor.
No Adenocarcinoma “in situ”, é

possível observar células em grupos, “tiras”
com pseudoestratificação, rosetas com
autor.
núcleos superpostos, com perda do padrão
em “favo de mel”, presença de células em
paliçada e aspecto em plumagem, núcleos
grandes, hipercromáticos, nucléolo
pequeno ou inconspícuo.
No Adenocarcinoma invasor temos
a presença de numerosas células atípicas de
54
CAPÍTULO 7
Imagem 23. Citologia compatível com O teste de Papanicolau é preconizado para o
Adenocarcinoma invasor (1 e 2: rastreamento das lesões cervicais e não é
Papanicolau, 40x) considerado o método ideal de investigação
das doenças endometriais. Entretanto, não é
raro o diagnóstico citológico de
adenocarcinomas endometriais,
especialmente aqueles de alto grau. É de
suma importância ressaltar que a citologia
vaginal é um teste de rastreamento para
neoplasia escamosa e a detecção de lesões
glandulares pode ser prejudicada por
problemas de amostragem e interpretação
(FEBRASGO, 2010; LIMA et al., 2012).
Fonte: Foto 1 - WHO, Cancer Screening at

IARC. Foto 2 - Arquivo pessoal do autor.
55
CAPÍTULO 7
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56
CAPÍTULO 8
CONDUTAS APÓS O RESULTADO

Resultado citológico dentro dos limites Diretrizes Brasileiras do MS (INCA, 2016).
da normalidade Recomendações de outras instituições serão
De acordo com as Diretrizes devidamente informadas quando forem
Brasileiras preconizada pelo Ministério citadas.
Saúde do Brasil (INCA, 2016) o
rastreamento do câncer de colo de útero Alterações celulares benignas
deve ser iniciado aos 25 anos de idade com Segue-se a rotina de rastreio como a
a realização de 2 exames anuais descrita para resultados dentro dos limites
consecutivos. Em seguida, preconiza-se o da normalidade, devido à evidência de uma
rastreio trienal (denominado neste capítulo prevalência de apenas 2% de evolução para
de “rotina habitual de rastreio”). Estudos NIC II e NIC III (INCA, 2016).
realizados mostram que após 2 amostras
negativas há uma redução cumulativa de Inflamação sem identificação do agente
câncer de colo de útero de 91 para 84% A rotina de rastreio na presença de
(INCA, 2016). inflamação sem agente identificado
O European Board and College of permanece habitual (trienal após 2
Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) resultados anuais consecutivos normais).
também indica a realização do rastreio Segundo evidências, as alterações
anual por 2 anos e, após 2 exames negativos inflamatórias que persistem mesmo após o
consecutivos segue-se para avaliação trienal tratamento adequado correlacionam-se com
a partir dos 25 anos. um percentual baixo de chance de evolução
O American College of para NIC2+ (6,9%) e um pouco mais
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) elevada de evolução para NIC1 (35,9%); o
juntamente com American Society for que justifica o seguimento de rastreio
Colposcopy and Cervical Pathology habitual para esses casos. Na falta de
(ASCCP) propõem o rastreio trienal a partir manifestação clínica ou queixa de colpite
dos 21 anos de idade e, também aceitam o não é necessário encaminhamento
rastreio pelo teste HPV a cada 5 anos, a ginecológico nem repetição do
partir dos 25 anos. citopatológico (INCA, 2016).
Neste capítulo, serão adotadas como Vale ressaltar que o exame
referências principais as recomendações das citopatológico não é indicado para o
57
CAPÍTULO 8
diagnóstico de infecções ou inflamações do Recomenda-se seguir a rotina de rastreio
trato genital inferior. Para definição de habitual (INCA, 2016).
conduta destes casos, devem-se seguir as
diretrizes para corrimentos vaginais e Achados microbiológicos
infecções sexualmente transmissíveis. Deve-se seguir rotina normal e
realizar a avaliação clínica e tratamento
Metaplasia escamosa imatura adequado para o agente patogênico (e/ou ser
Segue-se a rotina habitual de encaminhado para realização de exames
rastreio (INCA, 2016). específicos que façam a detecção do agente
etiológico) (INCA, 2016).
Citológico indicando reparação
Segue-se a rotina habitual de Células endometriais normais ou fora do
rastreio (INCA, 2016). período menstrual ou após menopausa
Segue-se a rotina de rastreio e
Atrofia com inflamação avalia-se a necessidade de investigação da
Segue a rotina habitual de rastreio cavidade endometrial.
(INCA, 2016). É importante ressaltar que as células
Em parte destes casos há certa endometriais não são habitualmente
dificuldade na realização da coleta do encontradas no citopatológico, assim, sua
exame citopatológico devido a presença de presença deve ser mais bem avaliada
atrofia pelo hipoestrogenismo (como (INCA, 2016).
evidência A) (INCA, 2016). Recomenda-se
a estrogenização via vaginal toda noite por Atipias de Células Escamosas
21 noites, seguida da repetição da citologia Possivelmente Não Neoplásicas (ASC-
entre 5 e 7 dias após finalizar o uso (como US)
evidência B) (INCA, 2016). Diretrizes Brasileiras (INCA)
Na mulher com 30 anos ou mais
Alterações decorrentes da radiação ou realiza-se nova coleta em 6 meses, naquelas
quimioterapia com atrofia a coleta deve ser realizada após
Os procedimentos previamente tratamento com estrogênio tópico (a
realizados devem ser mencionados no recomendação é semelhante para as
pedido do exame para ciência do patologista Diretrizes Européias - EBCOG). Em
no momento da avaliação citológica. mulheres com menos de 30 anos repete-se a
58
CAPÍTULO 8
citologia em 1 ano. Como evidência A tratamento cirúrgico. Já os achados
deve-se repetir 2 vezes a citologia para colposcópicos menores (compatíveis com
depois dar seguimento às condutas. NIC1) dispensam a necessidade de
Particularidade: Nas pacientes realização de biópsia.
com JEC não visível completamente e sem Particularidade: Nas mulheres
achados anormais avalia-se o canal com menos de 25 anos deve-se acompanhar
endocervical. Em caso negativo (canal com citologia oncótica trienalmente, devido
endocervical livre de lesão) e/ou exame a prevalência de 0,02% de alterações
citológico mantendo achado de ASC-US citopatológicas de alto grau nesta faixa
deve-se seguir a rotina de rastreio semestral etária.
(acima de 30 anos) ou anual (< 30 anos) até Podemos ver no Fluxograma 1 as
2 exames consecutivos negativos. condutas a serem feitas pós o diagnóstico de
Em ambos os casos, após resultado ASC-US.
normal, deve-se voltar à rotina de rastreio
habitual.
Diretriz Americana (ACOG)
Caso os achados de 2 resultados
Segue-se a mesma rotina descrita
consecutivos revelem ASC-US deve-se
pela brasileira. Foi evidenciado que a
encaminhar para avaliação colposcópica.
presença de lesão menor que NIC2 gera um
Devido às evidências de baixa
risco de evolução para alterações maiores
incidência de doença pré-invasiva ou câncer
(NIC2+) em 3,2% em 5 anos. Durante o
em pacientes com diagnóstico ASC-US não
acompanhamento, caso no ano seguinte a
é recomendado indicar tratamento apenas
citologia continue evidenciando ASC-US o
com a avaliação colposcópica (“Ver e
risco é de 3,1%. Após uma terceira
tratar”) (INCA, 2016).
repetição da citologia com o mesmo
Dessa forma, diante da avaliação
diagnóstico o risco aumenta de forma mais
colposcópica apresentando achados
significativa, recomendando-se realizar a
maiores (compatíveis com NIC2+)
colposcopia (PERKINS et al.,2020).
apresentam indicação de biópsia para
definição de diagnóstico e indicação de
59
CAPÍTULO 8
Fluxograma 1. Condutas a serem seguidas após o diagnóstico de ASC-US.
Fonte: INCA, 2016.
Diretriz europeia (EBCOG) HPV positivos para alto risco devem ser
Pela diretriz européia, o achado encaminhadas para avaliação colposcópica.
citológico de ASC-US determina avaliação Caso o teste DNA-HPV seja negativo,
complementar (encaminhamento para repete-se a citologia em 1 ano.
especialista em PTGI e testagem de DNA- Caso o resultado da repetição da
HPV) devido à incidência cumulativa de citologia seja ASC-US realiza-se nova
NIC3+ variar entre 8 e 9% e o risco de citologia em 6 a 12 meses. Novo resultado
NIC2+ ser de 10%. consecutivo de ASC-US determina o
Quando se utiliza citologia de base encaminhamento para colposcopia. Caso o
líquida pode-se realizar na mesma amostra resultado de algumas das repetições for
testes de DNA-HPV. Pacientes portadoras maior que ASC-US recomenda-se
de citologia com ASC_US e teste de DNA-
60
CAPÍTULO 8
encaminhar a paciente imediatamente para anormais, repete-se o exame citológico em
realização de colposcopia. 1 ano.
Paciente definidas como em risco de Em caso de diagnóstico de infecção
falta de seguimento (aqueles que concomitante a ASC-US recomenda-se
sabidamente não seguem rotina de rastreio, tratar a infecção previamente à repetição do
dificilmente seguirão o acompanhamento exame.
ou população em situação de risco como Mulheres grávidas devem ser conduzidas da
usuárias de drogas, moradoras de rua etc.) mesma maneira que não grávidas
devem ser encaminhadas para colposcopia (International Agency for Research on
já no primeiro diagnóstico de ASC-US. Na Cancer, 2008).
presença de colposcopia sem achados
Tabela 1. Comparação entre as diretrizes em relação ao diagnósticos ASC-US.

Diretriz Brasileira Diretriz Europeia Diretriz Americana
Diagnóstico necessita de Diagnóstico necessita de Diagnóstico necessita de
avaliação avaliação avaliação
Não faz uso de teste de DNA Faz uso de teste de DNA Faz uso de teste de DNA
Conduta: repete-se citologia Conduta: realiza-se exame de Conduta: não foi
em 6 meses por 2 vezes: DNA: apresentada.
se resultado negativo = rotina se positivo = colposcopia
habitual de rastreio se negativo = repete-se DNA
se o diagnóstico for mantido em 1 ano. Após repetição:
ou superior = colposcopia - se resultado negativo =
Se ela evidenciar rotina trienal
possibilidade de NIC2 ou Se ASC-US = repete-se
NIC3 – biópsia. citologia em 6 a 12 meses.
Permanecendo o diagnóstico
ou se algum deles for maior
que ASC-US = colposcopia.
Células glandulares atípicas (AGC)

Encaminha-se para colposcopia endometrial através da realização de US
logo no primeiro resultado citológico transvaginal. Em caso de alteração
alterado. ultrassonográfica, realiza-se um estudo
Para mulheres acima de 35 anos anatomopatológico do endométrio.
recomenda-se também investigação
61
CAPÍTULO 8
Para pacientes abaixo dos 35 anos citologia colhida no momento da realização
indica-se nova coleta de citologia oncótica da colposcopia for negativa segue-se
em 6 meses. Caso mantenha-se a alteração rastreio semestral. Para todos os casos, após
no segundo exame realizado deve-se 2 anos com exames semestrais normais
proceder à realização de biópsia do canal retorna-se para o rastreio trienal.
endocervical. Neste grupo, o estudo Existe uma grande variação
anatomopatológico é indicado somente se a percentual em relação a prevalência de
citologia oncótica sugerir presença de NIC2 ou NIC3 nos citológicos que mostram
células de origem endometrial ou na AGC. Isso pode ser explicado pela
vigência de sangramento uterino anormal. dificuldade diagnóstica decorrente da não
Na persistência de citologia visualização de achados anormais à
apresentando Células Glandulares Atípicas colposcopia, pela possibilidade de lesões
(ACG) e resultado negativo na investigação multifocais e pela dificuldade de acesso ao
uterina (endometrial) e órgão adjacentes, canal; variando entre 15 a 56% para NIC2
deve-se seguir acompanhamento citológico ou NIC3. Foi evidenciado que em pacientes
e colposcópico semestral até exclusão de acima de 40 anos é mais comuns a presença
doença invasiva ou pré-invasiva. Se a de neoplasias invasivas (INCA, 2016).
Fluxograma 2. Condutas a serem seguidas após o diagnóstico de células glandulares atípicas.
Fonte: INCA, 2016.
62
CAPÍTULO 8
Diretriz europeia Células atípicas de origem indefinida,
Também se recomenda, além da possivelmente não neoplásicas ou células
colposcopia, a avaliação endocervical e atípicas de origem indefinida, quando
endometrial. não se pode afastar lesão de alto grau
De acordo com a diretriz européia o
diagnóstico de ACG está relacionado com a Devem ser imediatamento
alta frequência de câncer de alto grau. encaminhadas para realização de
Estudos comprovam que a prevalência colposcopia. A conduta para tais resultados
deste a curto prazo varia de 1 a 8%, valor irá depender da origem da atipia celular
preditivo maior do que mulheres com ASC- (seja ela escamosa ou glandular) de acordo
US e LSIL. com os resultados citológicos seguintes.
Os dados comparativos das coletas Na colposcopia realizada na unidade
por citologia ou detecção de DNA-HPV são secundária, é recomendado realizar nova
insuficientes para conclusões (International coleta citopatológica e solicitar a revisão da
Agency for Research on Cancer, 2008). lâmina prévia.
Além disso, deve-se solicitar
Diretriz americana exames de imagem para avaliar outros
Pacientes grávidas ou não com órgãos pélvicos e endométrio em pacientes
diagnóstico de ACG e/ou AIS devem ser acima de 35 anos. Para as pacientes mais
encaminhadas para realização de jovens, a avaliação do endométrio só é
colposcopia e coleta de amostra recomendada quando há sangramento
endocervical independente do resultado do uterino anormal ou se a atipia for de origem
DNA-HPV. Esta recomendação não é endometrial.
indicada para mulheres grávidas acima de Caso os resultados apresentem
35 anos. achados colposcópicos anormais, deve-se
Recomenda-se amostra endometrial realizar biópsia para afastar a hipótese de
em pacientes menores de 35 anos com risco câncer ou lesão intraepitelial. Caso
aumentado de neoplasia endometrial: contrário, deve-se repetir a colposcopia
portadoras de sangramento uterino anormal entre 6 e 12 meses.
e condições que sugiram anovulação Para pacientes abaixo de 24 anos,
crônica ou obesidade (PERKINS et gestantes ou imunossuprimidas a conduta se
al.,2020). mantém conforme protocolo.
63
CAPÍTULO 8
Lesão intraepitelial escamosa de baixo – EZT) também está autorizada se for de
grau (LSIL) interesse da paciente em concordância com
Após o primeiro resultado de LSIL, a decisão médica.
as mulheres acima de 25 anos devem repetir
o exame citopatológico dentro de 6 meses. Mulheres até 24 anos
Após obter 2 resultados negativos Realizar nova citologia em 3 anos ou
consecutivos durante o seguimento, a quando completar 25 anos. Caso a alteração
paciente deve voltar a realizar o rastreio se mantenha como LSIL, manter a conduta
habitual trienal. Em caso de alguma algum trienal. Em caso de lesões mais graves,
citológico com alteração, deve-se encaminha para realização de colposcopia.
encaminhar a paciente para realização de
colposcopia. Gestantes
Diante de um resultado anormal da Durante a gestação, a conduta
colposcopia, preconiza-se a realização de adotada deve ser semelhante à de pacientes
biópsia e tratamento subsequente de acordo não grávidas. A biópsia durante a gestação
com o resultado (NIC2/3 ou câncer) ou estará indicada apenas em caso de suspeita
manutenção do acompanhamento de microinvasão.
citológico (NIC1). Realizar as abordagens necessárias
Na ausência de anormalidades, a (biópsia e tratamento de acordo com o
citologia deve ser repetida a cada 6 meses resultado) após 3 meses do parto.
para pacientes acima de 30 anos e a cada 12
meses para pacientes abaixo de 30 anos até Mulheres na pós-menopausa
que sejam obtidos 2 resultados negativos e Tratar colpite atrófica quando
a paciente possa retornar para o rastreio necessário e, posteriormente, realizar
habitual. conduta indiferente das pacientes no
Caso haja persistência da lesão menacme.
(LSIL) por mais de 24 meses, é
recomendada nova realização de Imunossuprimidas
colposcopia, bem como a individualização Após o primeiro diagnóstico de
de cada caso. Nesta situação, a manutenção LSIL, encaminhar para colposcopia.
do acompanhamento semestral pode ser
mantida ou a realização de tratamento
cirúrgico (exérese da zona de transformação
64
CAPÍTULO 8
Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) alterações compatíveis com HSIL) a
O seguimento para mulheres com conduta deve ser a repetição da citologia a
diagnóstico de se dá na atenção secundária cada 6 meses, até que a paciente apresente 2
por meio da realização de colposcopia, não resultados negativos consecutivos e retorne
sendo recomendado o acompanhamento em para o controle trienal.
serviço de atenção primária com realização
de nova coleta citológica. Seguimento pós-tratamento de NIC2/3
Em casos de achados maiores na Mulheres acima de 24 anos
colposcopia, preconiza-se a realização de Após o tratamento excisional de
excisão ou biópsia, de acordo com a NIC2/3 deve-se realizar acompanhamento
relevância do achado. com a coleta citológica 6 e 12 meses após o
A biópsia deve ser realizada sempre procedimento no caso de resultado de
que houver dúvida ou discordância cito- histologia da cirurgia afirmando a presença
colposcópica: na presença de JEC visível e de margens livres de lesão. Após os 2
achados anormais menores ou achados exames, o acompanhamento passa a ser
sugestivos de invasão. anual durante 5 anos. Em caso de margens
Resultado anatomopatológico da comprometidas, deve-se repetir a citologia
biópsia apresentando NIC1 determina e a colposcopia a cada 6 meses durante 2
acompanhamento com repetição da anos e, posteriormente, realizar
citologia oncótica e da colposcopia em 6 acompanhamento anual por 5 anos.
meses. Histologia mostrando lesão A realização de DNA-HPV 6 a 12
displásica de NIC2/3 indica tratamento por meses após o tratamento cirúrgico apresenta
excisão da zona de transformação (EZT). correlação com pior prognóstico
Na presença de câncer a paciente deve ser relacionado à recidiva ou recorrência na
encaminhada para a atenção terciária. persistência do vírus.
Quando não forem encontradas
alterações na colposcopia, deve-se solicitar Mulheres até 24 anos
revisão da lâmina de citologia que mostrou Encaminhar para colposcopia. Na
HSIL. Mantendo-se o diagnóstico de lesão presença apenas de achados menores deve-
intraepitelial de alto grau com JEC visível, se repetir a citologia a cada 2 anos. Na
a conduta é a excisão por EZT. Se o presença de achados colposcópicos maiores
diagnóstico for descartado (revisão de a conduta é realizar biópsia. Caso a biópsia
lâmina de citologia oncótica sem evidenciar apresente histologia compatível com NIC1
65
CAPÍTULO 8
o recomendado é repetir o citopatológico Imunossuprimidas
em 6 meses; caso seja NIC2/3 acompanhar Manter a rotina habitual de rastreio.
a citologia anualmente por 2 anos ou Em casos de NIC2/3 o seguimento pós-
realizar tratamento cirúrgico. Em casos de tratamento deve ser realizado anualmente
persistência da lesão com evidência de para o resto da vida da paciente.
câncer deve-se encaminhar a paciente para
a atenção terciária. Histerectomizadas
Na presença de citologia com HSIL Pacientes que realizaram excisão
e ausência de alterações colposcópicas, a após NIC2/3 com margens livres devem
solicitação de revisão de lâmina ou realizar coleta citopatológica 6 e 12 meses
realização de nova coleta citopatológica é após a histerectomia e, caso o resultado seja
mandatória a fim de confirmar ou descartar negativo o acompanhamento é trienal. Já
o diagnóstico de HSIL. Em caso de para margens comprometidas, o
confirmação o seguimento é realizado citopatológico e a colposcopia devem ser
conforme descrito anteriormente para repetidos semestralmente por 2 anos e
NIC2/3. Caso contrário deve-se realizar citologia anual pelos 5 anos seguintes.
acompanhamento citológico a cada 6 meses
até que o resultado seja negativo, quando a Lesão intraepitelial de alto grau que não
paciente deverá retornar ao rastreio após os se pode excluir microinvasão ou
25 anos. carcinoma epidermoide invasor
Nos casos de HSIL em que não é
Gestantes possível excluir microinvasão ou câncer a
Realizar colposcopia e biópsia em paciente será encaminhada para avaliação
casos de suspeita de invasão. Confirmada a por colposcopia e realização de biópsia.
invasão, encaminhar para atenção terciária; Os casos confirmados de carcinoma
confirmado NIC2/3 reavaliar paciente 90 microinvasor devem ser encaminhados para
dias após o parto; NIC1 ou biópsia negativa, a atenção terciária. Já nos casos de exclusão
realizar recomendação específica. do diagnóstico o seguimento se dará
conforme os resultados abordados
Mulheres na pós-menopausa anteriormente.
Manter a rotina habitual de rastreio. Pacientes com prole não definida e
desejo de gravidez podem optar por
tratamento excisional (EZT) como
66
CAPÍTULO 8
alternativa que permita a gestação anos, realizar investigação endometrial.
(tratamento conservador). Após avaliação colposcópica e endometrial,
os diagnósticos de adenocarcinoma in situ
Seguimento após tratamento serão tratados cirurgicamente. Nos casos de
conservador de carcinoma microinvasor suspeita de invasão, deve-se realizar
do colo uterino biópsia. Diante da confirmação do
O seguimento destes casos se dá por diagnóstico de invasão, a paciente deverá
meio de exame citopatológico e ser encaminhada para a atenção terciária.
colposcópico a cada 6 meses por 2 anos e, Confirmado o diagnóstico de AIS o
em seguida, citologia anual pelos 5 anos tratamento indicado é a cirurgia de
seguintes. Na ausência de lesão residual histerectomia para pacientes com a prole
deve-se retornar para o rastreio habitual. completa ou conização do colo uterino para
Caso contrário o seguimento é semelhante pacientes com a prole incompleta.
ao de lesão inicial. Nos casos de conização, caso a
paciente apresente margens livres ou
Gestantes comprometidas apenas por NIC1 o
Realizar biópsia somente em caso de seguimento se dará por coleta citológica 6 e
suspeita de invasão. Os demais casos devem 12 meses após a excisão. Em casos de lesão
ser investigados 90 dias após o parto. residual ela deverá ser conduzida como
lesão inicial ou seja, indicada para
Adenocarcinoma in situ e invasor realização de histerectomia.
Mediante a suspeita de Para pacientes abaixo de 24 anos,
adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor, a gestantes ou imunossuprimidas a conduta se
conduta é encaminhar a paciente para a mantém, com exceção da avaliação
colposcopia e, para pacientes acima de 35 endometrial em gestantes.
67
CAPÍTULO 8
REFERÊNCIAS
INCA. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do PERKINS, R.B.; GUIDO, R.S.; CASTLE, P.E.C.;
Câncer do Colo do útero. 2ª edição revista, ampliada CHELMOW, D.; EINSTEIN, M.H.; GARCIA, F.; et
e atualizada. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, RJ. al. ASCCP Risk-Based Management Consensus
2016. Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening
Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower
International Agency for Research on Cancer. Genital Tract Disease, v.24, p.102-131, 2020.
European Guidelines for Quality Assurance in
Cervical Cancer Screening. 2ª edição revista.
Luxemburg, 2008.
68
CAPÍTULO 9
DÚVIDAS FREQUENTES
O que é o exame preventivo? podem sugerir a presença de inflamações ou
Trata-se de um exame capaz de infecções genitais (ANDRADE et al.,
detectar alterações celulares no colo 2014).
uterino. Quando realizado de forma
periódica, de acordo com as recomendações Posso fazer o exame antes dos 24 anos?
estabelecidas pelo protocolo vigente, Nesta faixa etária há uma baixa
possibilita o reconhecimento precoce das incidência de câncer, com alta incidência de
lesões precursoras do câncer de colo de infecção por HPV com remissão espontânea
útero, antes mesmo da mulher apresentar (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, 2019;
alguma sintomatologia. Dessa forma, o GOODMAN & HUH, 2021). As infecções
exame preventivo é a principal estratégia transitórias são mais comuns em pacientes
para a detecção e para o tratamento precoce jovens, fato comprovado comparando-se a
dessas lesões precursoras do câncer, persistência de alterações em pacientes
contribuindo muito para o prognóstico da maiores que 55 anos, que chega a ser de
doença (IGLESIAS et al., 2019). 50%, e a persistência em pacientes menores
que 25 anos, de 20% (FEBRASGO, 2017;
O exame preventivo é capaz de detectar FEBRASGO, 2019; GOODMAN & HUH,
outras doenças? 2021).
Além de detectar alterações No Brasil, entre 2007 e 2011, a
celulares, o exame preventivo, apesar de incidência de câncer invasor de colo uterino
não ter tal finalidade, pode auxiliar na em pacientes até 24 anos foi de 0,99%, com
identificação de processos infecciosos e uma taxa de mortalidade de 0,56%
inflamatórios. Dessa forma, o exame (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, 2019;
preventivo é capaz de detectar a presença de GOODMAN & HUH, 2021). Assim, como
células inflamatórias e/ou alguns estas pacientes apresentam alto índice de
micororganismos (Candida spp., regressão espontânea das lesões cervicais
Gardnerella vaginalis, Trichomonas pré-malignas e um baixo risco de
vaginalis, Leptotrhix vaginalis e progressão para câncer, não é recomendada
Actinomyces spp., por exemplo) no meio a realização de exame citopatológico
vaginal que, juntamente com critérios (FEBRASGO, 2017; FEBRASGO, 2019;
clínicos e outros exames complementares GOODMAN & HUH, 2021). Além disso,
69
CAPÍTULO 9
há uma menor eficácia do exame de A partir de qual idade a prevenção deve
rastreamento nesta faixa etária, uma vez que ser iniciada?
quando acometidas por infecções De acordo com as diretrizes atuais
persistentes, normalmente esta ocorre por do Ministério da Saúde, o Papanicolau deve
tipos histológicos raros e de maior ser realizado a partir dos 25 anos para as
agressividade (FEBRASGO, 2017; mulheres que já iniciaram a atividade
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & HUH, sexual, devendo ser realizado
2021). periodicamente até os 64 anos de idade. O
intervalo entre os exames é anual nos dois
Mulheres sem histórico de atividade primeiros anos de realização. Na presença
sexual devem fazer o exame? de resultados negativos estende-se o
Como a infecção pelo HPV ocorre intervalo para cada três anos. Após os 64
por transmissão sexual, o risco de uma anos, não é mais necessário a realização do
mulher que não tenha iniciado atividade preventivo, desde que a paciente tenha dois
sexual desenvolver essa neoplasia é exames negativos nos últimos 5 anos e não
desprezível (FEBRASGO, 2017; apresente história prévia de lesão de alto
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & HUH, grau ou câncer cervical. É importante
2021; BRASIL, 2016). Assim, recomenda- ressaltar que, como a infecção pelo HPV
se que mulheres virgens não devem ser está fortemente associada ao
submetidas ao rastreamento do câncer do desenvolvimento de câncer de colo de
colo do útero (FEBRASGO, 2017; útero, pacientes que não iniciaram a vida
FEBRASGO, 2019; GOODMAN & HUH, sexual não possuem indicação de realizar o
2021; BRASIL, 2016). rastreamento citológico (INCA, 2016).
Existem algumas situações especiais
Já tive relação sexual, mas estou inativa. em relação ao intervalo entre os exames,
Preciso fazer o exame? dentre elas:
Mulheres sexualmente inativas, ● Desde que apresentem exames
mesmo que por longos períodos, devem anteriores sem alterações, mulheres
manter o rastreamento, bem como mulheres que foram submetidas a
em relação homoafetiva e homens trans histerectomia total devido a lesões
não-histerectomizados (FEBRASGO, benignas do útero, podem ser
2017; FEBRASGO, 2019; GOODMAN & dispensadas do rastreamento
HUH, 2021; BRASIL, 2016). (INCA, 2016);
70
CAPÍTULO 9
● Mulheres imunossuprimidas devem Por que é tão importante realizar o
realizar o exame em intervalos exame periodicamente?
semestrais no primeiro ano e, caso Quando detectado de forma precoce,
não detecte alterações, poderá ser o câncer de colo do útero tem altas chances
feito anualmente (INCA, 2016); de cura, tornando imprescindível que a
● Pacientes HIV positivas com mulher realize o exame de forma
contagem de linfócitos CD4+ preventiva. O rastreamento tem como
abaixo de 200 células/mm3 devem objetivo a prevenção do desenvolvimento
realizar o rastreamento do câncer ao identificar lesões precursoras e
semestralmente enquanto os níveis impedir a progressão da doença quando ela
de linfócitos não forem corrigidos é detectada em estágios iniciais. Dessa
(INCA, 2016). forma, torna-se necessário sempre orientar
as mulheres em relação a importância da
O exame pode ser realizado durante o realização do exame e, além disso, realizar
período menstrual? o rastreamento de forma oportuna, ou seja,
É aconselhável não realizar a coleta convencer a paciente a fazer a prevenção
da amostra citopatológica quando a quando ela procurar atendimento de saúde
paciente estiver no período menstrual, uma por razões diversas, desde que indicada
vez que a presença de células sanguíneas segundo as diretrizes vigentes. Quanto mais
pode interferir na qualidade da amostra. O abrangente for o rastreamento, menor será a
ideal é que o exame seja realizado cinco a incidência e a mortalidade das mulheres por
sete dias após o término do fluxo menstrual. câncer de colo uterino, uma vez que a
Entretanto, como já foi dito, o rastreamento detecção precoce está intimamente
deve ser realizado de forma oportuna, ou relacionada ao prognóstico da doença
seja, caso a paciente esteja menstruada no (INCA, 2016).
dia da consulta, o médico deverá orientar a
paciente a retornar quando o sangramento A coleta do exame citopatológico é
cessar, ressaltando sempre a importância da dolorosa?
realização do exame, estabelecendo uma O exame de Papanicolau é
relação de confiança com o paciente considerado um exame rápido e indolor.
(SOUZA, 2017). Entretanto, vale ressaltar, que muitas
mulheres podem se sentir desconfortáveis
durante o exame, sendo um fator muito
71
CAPÍTULO 9
relacionado à baixa adesão à realização do interpretação do resultado do exame. O erro
preventivo. Dessa forma, é fundamental de coleta é responsável por 20% a 39% dos
uma boa relação médico-paciente, devendo resultados falso-negativos e ocorre devido à
o profissional explicar todos os passos do não-representatividade da amostra ou
exame, tirar todas as dúvidas e procurar escassez de células neoplásicas no material
deixar a paciente segura e acolhida durante coletado. O erro de escrutínio varia de 10%
a coleta (PROSZEK et al., 2017). a 67% e ocorre quando as células
neoplásicas estão representadas no
Pode ter relação sexual antes da esfregaço, porém não são reconhecidas ou
realização do exame? identificadas pelo escrutinador. O erro de
Não. É necessário para a realização interpretação e, consequente, resultado
do exame se abster de relações sexuais, falso-negativo, é causado quando células
mesmo com uso de camisinha, dois dias cancerígenas são identificadas, todavia
antes do exame (INCA, 2007). classificadas como benignas, ou mesmo
subavaliadas e classificadas erroneamente
É possível ter HPV e o resultado da (DO NASCIMENTO et al., 2007).
minha citologia ser normal?
Sim. Em primeiro lugar a presença Meu resultado veio alterado. O que
do vírus não pode ser detectada pelo exame fazer?
preventivo (conforme já explicado na É necessário fazer um acompanhamento
segunda pergunta). Desta forma, o resultado com um médico, de preferência, um
citológico só será capaz de detectar ginecologista, uma vez que, existem vários
alteração se o vírus for capaz de penetrar tipos de resultados possíveis, o que gera
nas células e induzir modificações celulares orientações e condutas diversas, como
(DO NASCIMENTO et al., 2007). representado na tabela 1. Ademais, temos
Em segundo lugar, os resultados um capítulo voltado para as condutas após o
falsos-negativos podem ocorrer por erros resultado.
em várias etapas, desde a coleta até a
72
CAPÍTULO 9
Tabela 1. Recomendações iniciais após resultado de exame citopatológico anormal
Grau de
Resultados Conduta
suspeição
Repetição da citologia
Provavelmente
Menor em 6 meses ou 12
não neoplásica
Em células meses (< 30 anos)
escamosas Não se pode
afastar lesão de
alto grau
Provavelmente
Atipias de
não neoplásica
significado Em células
Não se pode
indeterminado glandulares Maior Encaminhamento para
afastar lesão de
colposcopia
alto grau
Provavelmente
não neoplásica
De origem
Não se pode
indefinida
afastar lesão de
alto grau
Repetição da citologia
Lesão intraepitelial de baixo grau Menor
em seis meses
Atipias em Lesão intraepitelial de alto grau
células Lesão intraepitelial de alto grau,
escamosas não podendo excluir
microinvasão Encaminhamento para
Maior
Carcinoma epidermoide invasor colposcopia
Atipias em Adenocarcinoma in situ
células
glandulares Adenocarcinoma invasor
Fonte: BRASIL, 2013.
Devo fazer algum preparo para o dia do Em situações de sangramento vaginal

exame? anormal é recomendado procurar um
O exame não deve ser feito durante serviço de saúde e se houver indicação de
o período menstrual, uma vez que, a investigação de causas cervicais para o
presença de sangue pode diminuir a sangramento, o exame pode ser realizado
acurácia do diagnóstico citopatológico. (neste caso a citologia em meio líquido é a
Dessa forma, é recomendado aguardar o mais indicada por não sofrer influência das
quinto dia após o término da menstruação. células sanguíneas presentes). Também não
73
CAPÍTULO 9
é recomendada a utilização de lubrificantes, idade. A ANVISA recomenda a
medicamentos vaginais e espermicidas 48 administração da vacina quadrivalente para
horas antes da coleta, uma vez que estes mulheres entre 9 e 26 anos e para homens
podem prejudicar a qualidade da amostra. A entre 9 e 26 anos de idade. Já a vacina
ultrassonografia transvaginal também deve bivalente pode ser administrada para
ser evitada 48 horas antes da coleta, pois o mulheres entre 10 e 25 anos de idade.
uso de gel lubrificante diminui a qualidade (INCA, 2016). Vale ressaltar que, para
da amostra (BRASIL, 2012). mulheres acima de 15 anos há a necessidade
Recomenda-se abstinência sexual de administração de 3 doses da vacina para
prévia ao exame de 36 a 48 horas (BRASIL, correta imunização (BRASIL, 2014).
2012).
Pacientes sexualmente ativas devem ser
Pacientes acima de 26 anos de idade vacinadas? Qual a eficácia da vacinação
podem receber a vacina? para essas pacientes?
Sim. Porém vale ressaltar, que a Sim. Apesar da sugestão do
vacinação é ofertada pelo Sistema de Saúde Ministério da Saúde para que a vacinação
(SUS) para meninas na faixa etária dos 9 a seja iniciada antes do início da atividade
14 anos e para meninos dos 11 a 14 anos, sexual, as pacientes têm o direito e
sendo necessárias 2 doses para garantir a indicação de receber a vacina na rede
imunização nessa faixa etária. Os casos pública e privada (observando-se a restrição
específicos de indivíduos portadores do de idade para cada serviço),
vírus do HIV, transplantados e/ou pacientes independentemente do “status” sexual. As
oncológicos podem receber a vacinação mulheres sexualmente ativas podem não ter
pelo SUS dos 9 aos 26 anos de idade para tido nenhum contato com o HPV e, dessa
homens e até os 45 anos para mulheres, forma, a vacinação irá auxiliar na prevenção
desde que apresentem prescrição/relatório dos tipos oncogênicos e, consequentemente,
médico. (BRASIL, 2021). O Ministério da na prevenção do câncer de colo de útero,
Saúde entende que a vacinação é mais mesmo que a imunização possa ser menos
eficaz para os pacientes que recebem a efetiva por alguns fatores, dentre eles a
vacina antes do início da atividade sexual, menor resposta imunológica de mulheres
ou seja, antes de ter qualquer contato prévio mais velhas quando comparadas à faixa
com o vírus, porém, a paciente tem etária recomendada pelo Ministério da
indicação para ser vacinada com qualquer Saúde, além de uma possível exposição ao
74
CAPÍTULO 9
vírus (BRASIL, 2014). Um estudo vacinação apresenta eficácia em impedir a
realizado por Future II Study Group (2007), reinfecção e/ou a reativação do vírus sendo,
mostrou que a vacina quadrivalente dessa forma, essencial para a prevenção. É
apresentou 98% de eficácia na prevenção de importante ressaltar que nem sempre a
casos de NIC 2, NIC 3, adenocarcinoma in infecção pelo vírus leva à imunização e,
situ ou câncer de colo de útero em pacientes além disso, o poder imunogênico da vacina
com idades entre 15 e 26 anos (MILLER et é de 100 a 200 vezes mais potente do que a
al., 2007). própria infecção pelo vírus, o que justifica a
vacinação em pacientes previamente
Pacientes que já tiveram ou possuem infectadas pelo HPV (mesmo sendo a
alguma alteração citológica pelo vírus infecção pelos subtipos 16 e 18) (BRASIL,
hpv devem receber a vacina? Há algum 2014).
benefício?
Sim. A classificação dos tipos de Quando a paciente atrasa uma dose, qual
HPV está relacionada ao alto e ao baixo conduta deve ser tomada?
risco de desenvolvimento de lesões pré- Caso a paciente atrase uma dose,
cancerígenas. Atualmente, são identificados não é necessário que ela reinicie o esquema
12 tipos considerados de alto risco, sendo vacinal, devendo apenas procurar a unidade
eles: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, de saúde para administração da próxima
58 e 59, sendo os tipos 16 e 18 os mais dose. Deve-se sempre orientar a paciente
prevalentes. O Sistema Único de Saúde sobre a importância de receber todas as
(SUS) fornece a vacina quadrivalente doses previstas, uma vez que só assim a
papilomavírus humano (recombinante), eficácia da vacina é garantida (BRASIL,
sendo eficazes para os tipos 6, 11, 16 e 18 2014)
conferindo proteção para os tipos
oncogênicos (16 e 18) e para os que causam É necessário manter o controle do
verrugas genitais (6 e 11). Sendo assim, as rastreio citológico mesmo após a
pacientes que já tiveram ou que possuem vacinação?
alguma alteração citológica por um subtipo Sim. O exame preventivo
de HPV, não estão protegidas de todos os (citopatológico) é extremamente importante
outros subtipos que também são para detectar precocemente lesões
considerados de alto risco oncogênico. precursoras no colo do útero, sendo capaz
Além disso, estudos indicam que a de reduzir o avanço da doença e,
75
CAPÍTULO 9
consequentemente, a mortalidade, quando únicos responsáveis pelo desenvolvimento
realizado de forma periódica. É importante do câncer cervical. Dessa forma, é
ressaltar que a vacinação atual disponível imprescindível que a mulher mantenha o
(Vacina Bivalente ou Quadrivalente) rastreio citológico após a vacinação
protege apenas contra dois subtipos conforme protocolo vigente (BRASIL,
oncogênicos (HPV 16 e 18) que, apesar de 2014).
serem os mais prevalentes, não são os
76
CAPÍTULO 9
REFERÊNCIAS
ANDRADE, S. C. et al. Agentes IGLESIAS, G. A. et al. Conhecimento e

microbiológicos de vulvovaginites adesão ao Papanicolau de mulheres de uma
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Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Gomes da Silva (INCA). Ministério da Saúde.
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BRASIL. Guia Prático Contra o HPV: Guia de Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio
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com-ate-45- família. Revista de Saúde-RSF, v. 3, n. 2,
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%20para%20mulheres%20imunossuprimidas%
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A%20imunossupress%C3%A3o%20%C3%A9
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FEBRASGO. Rastreio, diagnóstico e

tratamento do câncer de colo de útero. Série
Orientações e Recomendações FEBRASGO,
n.1. São Paulo, 2017.
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia

FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
77

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Manual técnico de citologia./ Andrezza Vilaça Belo Lopes (org.);

1. Citologia. I. Lopes, Andrezza Vilaça Belo (org.). II. Lima, Caio

BARAD, D.H. Avaliação ginecológica geral. Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de

FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações PAAVONEN J. et al. Efficacy of human

RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME

Tabela 1: Indicações para o rastreamento

Mulheres que não iniciaram Não há indicação para o exame.

Mulheres com menos de 25 anos Não há indicação e deve ser evitado.

Mulheres com 30 anos ou mais Citologia associada ao teste de detecção do DNA-HPV

Mulheres na pós-menopausa Realizar estrogenização antes de coletar o exame.

Mulheres que realizaram Não há indicação para o exame.

Mulheres imunossuprimidas Realizar exame de 6 em 6 meses, após início de atividade

Mulheres infectadas pelo HIV Citologia associada ao teste de detecção do DNA-HPV

Fonte: INCA, 2016.

FEBRASGO. Rastreio, diagnóstico e tratamento do KARAM, A. et al. Cervical cancer in

PREPARO E RECOMENDAÇÕES QUE ANTECEDEM O

FEBRASGO. Colpocitologia oncológica no FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Federação

OLIVEIRA, C. C. E. & BARBOSA, A. M. R. B.

GOODMAN, A. & HUH, W.K. Cervical cytology:

TÉCNICA DO EXAME COLPOCITOLÓGICO

Tabela 1. Passo a passo para introdução do espéculo e análise do canal vaginal

Coleta do esfregaço ectocervical orifício externo do colo e girada em 360°

FELDMAN, S. & CRUM, C. P. Cervical cancer

avaliação possui sua leitura prejudicada,

Imagem 6. Flora normal do tipo Doderlein:

Fonte: Foto 1 - Arquivo pessoal do autor.

Fonte: Fotos 1 e 2 – WHO, Cancer

Imagem 12. Actinomyces. (Papanicolaou,

A presença de atrofia pode ser um

Fonte: Fotos 1 e 2 - Arquivo pessoal do

Anormalidades em células epiteliais

Fonte: Arquivo pessoal do autor.

LSIL ou LIEBG (Lesão

Imagem 19. Citologia compatível com

Fonte: Fotos 1, 2, 3 e 4 - Arquivo pessoal

HSIL ou LIEAG (Lesão

Imagem 22. Citologia compatível com

Fonte: Fotos 1 e 2 - Arquivo pessoal do

No Adenocarcinoma “in situ”, é

Fonte: Foto 1 - WHO, Cancer Screening at

DIZ, M. D. P. E.; DE MEDEIROS, R. B. Câncer de vaginal. Revista da Associação Médica Brasileira, v.

Histopathology training. NETO, J. B. L. Capítulo 5: Colpocitologia Oncótica

CONDUTAS APÓS O RESULTADO

Fonte: INCA, 2016.

Tabela 1. Comparação entre as diretrizes em relação ao diagnósticos ASC-US.

Células glandulares atípicas (AGC)

Fluxograma 2. Condutas a serem seguidas após o diagnóstico de células glandulares atípicas.

Fonte: INCA, 2016.

Fonte: BRASIL, 2013.

Devo fazer algum preparo para o dia do Em situações de sangramento vaginal

ANDRADE, S. C. et al. Agentes IGLESIAS, G. A. et al. Conhecimento e

FEBRASGO. Rastreio, diagnóstico e

FEBRASGO. Tratado de Ginecologia

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