Resgatando Evidências

Estratégia de controle glicêmico

no paciente crítico

Rafael Martinelli
Médico Residente - Clínica Médica

Setembro 2014
NICE (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation)
SUGAR (Survival Using Glucose Algorithm Regulation)
 Estudos Anteriores
Resumo dos dados de estudos randomizados de terapia intensiva de insulina em UTI
Meta Nível de
% do desfecho
n° glicêmica glicose
Estudo tipo de UTI Desfecho OR (IC 95%)
pacientes
Int. Conv. Int. Conv. Int. Conv.

Leuven 1 1548 cirurgico 80-110 180-200 103 153 morte na UTI 4,6 8 0,58 (0,38-0,78)

morte no
Leuven 2 1200 clinico 80-110 180-200 111 153
hospital
37,3 40 0,94 (0,84-1,06)

NICE 6107 geral 81-108 144-180 118 145 morte em 90 dias 27,5 24,9 1,14 (1,02-1,28)
SUGAR

ptado de Glucose Control in the ICU — How Tight Is Too Tight - Silvio E. Inzucchi, M.D., and Mark D. Siegel, M.D
 Características Basais dos
Pacientes do Estudo
Variável Controle Intensivo Controle convencional
Idade 60.4±17.2 59.9±17.1
Sexo feminino 1128/3016 (37.4) 1079/3014 (35.8)
IMC 27.9±7.7 28.0±7.2
Motivo de admissão no CTI    
Cirúrgico 1112/3015 (36.9) 1121/3014 (37.2)
Clinico 1903/3015 (63.1) 1893/3014 (62.8)
Escore APACHE II 21.1±7.91 21.1±8.3
Glicemia na admissão 146±52.3 144±49.1
Ventilação Mecânica 2825/3014 (93.7) 2793/3014 (92.7)
Hemodiálise 179/3014 (5.9) 165/3014 (5.5)
HP de diabetes 615/3015 (20.4) 596/3014 (19.8)
DM tipo 1 50/615 (8.1) 42/596 (7.0)
DM tipo 2 565/615 (91.9) 554/596 (93.0)
Tratamento prévio com
insulina 183/615 (29.8) 163/596 (27.3)
Subclassificações    
Sepse grave a admissao 676/3014 (22.4) 626/3014 (20.8)
Trauma 422/3014 (14.0) 466/3014 (15.5)

Adaptado de tabela 1. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The
NICE-SUGAR Study Investigators
 Intervenção Proposta
• Infusão intravenosa de insulina em soro
fisiológico

Tratamento Intensivo Controle Convencional

81 - 108 mg/dL 144 - 180 mg/dL

• Interrompido uma vez que o paciente estava

comendo ou recebeu alta da UTI.
• Duração do acompanhamento: 90 dias

ensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The NICE-SUGAR Study Investigators
 Variável de Eficácia
• Desfecho primário:
o morte até 90 dias após a randomização.

• Desfechos secundários:
Evento Adverso Grave
o sobrevivência em 90 dias
o causa específica da morte
o tempo de ventilação mecânica e terapia de substituição renal
o tempo de permanência na UTI e no hospital.
• Resultados
Nívelterciários:
de glicose no sangue de 40 mg/dL
o morte em 28 dias, local da
oumorte
menos
o insuficiências orgânicas
o hemocultura positiva
o recebimento de transfusão.
 Manejo e níveis de glicemia

Diferença
Variável C. Intensivo C. convencional
absoluta

Dose de insulina - UI/dia 50.2±38.1 16.9±29.0 33.3 (31.6 to 35.0)

Dias em tratamento 4.2 (1.9 to 8.7) 4.3 (2.0 to 9.0) −0.2

Glicemia da manha 118±25 145±26 −27 (−28 to −25)

Glicemia tempo-ponderada 115±18 144±23 −29 (−30 to −28)

daptado de tabela 2. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients.
e NICE-SUGAR Study Investigators
 Resultados
Variável1 C. Intensivo C. convencional Odds Ratio
Morte      
Até 90° dia 829/3010 (27.5) 751/3012 (24.9) 1.14 (1.02 to 1.28)
Até 29° dia 670/3010 (22.3) 627/3012 (20.8) 1.09 (0.96 to 1.23)
Causa da morte      
Cardiovascular - choque distributivo 168/829 (20.3) 140/751 (18.6)  
Outras causas cardiovasculares 177/829 (21.4) 129/751 (17.2)  
Neurologica 180/829 (21.7) 194/751 (25.8)  
Respitatoria 191/829 (23.0) 177/751 (23.6)  
Outras 113/829 (13.6) 111/751 (14.8)  
Local da morte      
CTI 546/829 (65.9) 498/751 (66.3)  
Enfermaria 220/829 (26.5) 197/751 (26.2)  
Após a alta 63/829 (7.6) 56/751 (7.5)  
Hipoglicemia grave 206/3016 (6.8) 15/3014 (0.5) 14.7 (9.0 to 25.9)
Dias no CTI 6 (2 to 11) 6 (2 to 11)  
Dias no Hospital 17 (8 to 35) 17 (8 to 35)  
Bacteremia 387/3014 (12.8) 372/3011 (12.4)  

Adaptado de tabela 3. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The
NICE-SUGAR Study Investigators
 Estratificação do Efeito por Subgrupos

Figura 2. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The NICE-SUGAR Study
Investigators
 Timing

Figura 2. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The NICE-SUGAR Study
Investigators
 Conclusão
Meta de glicose no sangue inferior a 180 mg/dL resultou em
menor mortalidade, após 90 dias de seguimento, do que a
meta de 81-108 mg/dL, em pacientes críticos internados em
UTI, média de idade de 60 anos, recebendo nutrição por
SNE e correção de glicemia por insulina regular IV.

Numero necessário para causar dano = 38

ensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patients. The NICE-SUGAR Study Investigators
 Questões em aberto
• Descoberta de um possível risco de morte por tratamento
intensivo com insulina?
• Teria insulina efeitos diretos deletérios?
• Foi o aumento da mortalidade simplesmente relacionado à
hipoglicemia e neuroglicopenia resultante?
• Será que as complexidades bem reconhecidas de manejo intensivo
da glicose distraiu de outras práticas de gestão, aparentemente
mais importantes na UTI?
• É a hiperglicemia uma resposta de estresse do organismo à
doença, numa tentativa de desviar a energia do músculo
esquelético temporariamente não essencial para os órgãos críticos?
• É necessário fazer todas correções de medidas alteradas nas
perturbações biológicas secundarias a doença?

ucose Control in the ICU — How Tight Is Too Tight - Silvio E. Inzucchi, M.D., and Mark D. Siegel, M.D
 Limitações do Estudo
• Incapacidade de fazer a intervenção de forma a
desconhecer as atribuições de cada grupo.

• Realização de um nível de glicose acima da meta

proposta no grupo de controle intensivo (média de
115±18)

• Não se pode excluir a possibilidade de controle intensivo

de glicemia possa ser benéfica em alguns pacientes.